第一篇：等級醫院復審匯報材料

婦產醫院

等級醫院復審匯報材料

#####各位領導、各位專家：

首先，我代表醫院領導和全體職工對復審組各位領導和專家來我院檢查指導工作表示最熱烈的歡迎，同時也對各位專家長期以來對我院工作的指導與幫助表示最衷心的感謝!

根據《河南省醫院評審辦法》的文件精神，我院按照《河南省二級綜合醫院評審標準實施細則》的標準要求，結合河南省《醫療機構管理條例》，認真對各項工作進行了自測自評。現就醫院被評審為“二級”醫院以來特別是近三年來的工作做一簡要匯報。

一、洛陽牡丹婦產醫院簡介

洛陽#####是由#####管理，經衛生廳批準成立的一所集醫療、科研、預防、保健、咨詢等為一體的婦產專科醫院。醫院環境優雅，設備完善，醫資力量雄厚，總投資億元，建筑面平方米，開放床位張。內設微創婦科、家化產科、新生兒科、新生兒重癥監護室、婦科門診、中醫科、心理咨詢等

個科室?，F有職工

名，其中副高以上職稱

名，中級職稱

名，博士生

名

。建院 年來，醫院一直秉承“為社會服務、替患者著想、讓群眾滿意”的醫療宗旨，憑借權威的婦產科專家團隊、精湛的醫療技術、完善的醫療服務設施、舒適的就醫環境以及全新的人性化服務理念，著力為女性提供了一個“溫馨、舒適、便捷”的現代化醫療環境！醫院是“洛陽市母嬰保健定點醫院”、“洛陽市醫保、新農合定點醫院”。曾先后榮獲“省行風建設先進單位”“洛陽市衛生系統先進單位”等多項榮譽認證。

二、依法執業、加強醫院管理 提高運行績效

一）規范執業，醫療安全風險在可控范圍內。醫院完全按照上級批準的執業范圍設置科室，無超范圍執業情況發生。更無對外承包、承租合作等醫療項目，這些都為患者提供信賴、滿意的服務，樹立醫院的服務品牌提供了有力保障。

二）各項藥物指標符合各項工作標準。

醫院有較完善的基本藥物制度及月檢測表和考核資料。有較完善的基本藥物管理制度，抗菌藥物分級管理目錄。成立有以業務院長為組長的藥事委員會，確定有各級醫師使用抗菌藥物權限，下發有基本藥物實施及考核方案。此外藥事委員會還定期對臨床和各科室用藥情況進行檢測，以確保基本藥物制度的貫徹落實。醫務科、藥劑科加強對處方的檢查，加強處方點評工作，這些舉措有效控制和降低了我院“藥占比”比例，規范了臨床用藥，目前我院藥占比為 %，抗菌藥物占藥品收入比例控制在 %以內，基本藥物使用比例為 %，均達到了省、市下達的醫院“十大指標”的標準要求。

三）醫院感染防治工作扎實。我院責控感的韓優勤主任在不斷完善醫院感染管理制度、控感知識培訓制度的同時，認真開展控感知識培訓及醫院感染監測工作。每季度進行相關人員控感知識培訓，每日深入科室督導檢查，及時發現臨床科室在感染管理中存在問題，指導改進。每月進行總結、分析。這些措施極大地提高了醫務人員嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術操作意識。為有效預防和控制醫院感染，杜絕醫源性感染暴發提供了有力保障。我院自建院至今，無發生醫院感染暴發事件。我院的醫療廢物由專收人員按時到各科室對醫療廢物進行分類、收集、登記，然后安全轉運到醫療廢物暫存處。

五）醫療機構內部價格管理落實到位

嚴格執行《醫療機構內部價格管理暫行規定》等國家物價政策，建立由機構領導、價格管理部門和有關藥物采供部門組成的管理體系，建立健全醫藥價格調價管理制度、醫療服務成本核算和成本控制管理制度，新增醫療服務項目價格申報制度、價格公示制度、費用清單制度、醫藥價格自查制度、價格投訴管理制度、價格管理獎懲制度以及醫藥價格政策文件檔案管理制度，科學管理、合理控制醫療服務成本。

六）建立適合我院實際情況的患者投訴及處理制度。我們在醫院醒目位置設立投訴舉報電話，自覺接受群眾監督。設立醫患糾紛調解辦公室，成立醫患糾紛調解領導小組。一年來，我院醫患溝通辦公室、專家組、醫院三種級別的醫療糾紛處理方式共化解各種醫療矛盾20例，全年患者滿意度達到 %以上。

三、多措并舉，確保醫療質量不斷提升，力爭讓百姓多些滿意

一）抓質量，注重醫院規章制度的落實。

多年來，我們一直努力全面落實醫院各項管理制度，規范醫院醫療活動，提高醫院管理水平。具體做法是：實行每周三業務院長查房制度，堅持醫護質量督導制度，每月一次院內專家的督查工作2.堅持一年 次業務培訓，以提高醫務人員防范意識，降低醫療投訴和醫療差錯發生率，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故的發生；3.加強病歷書寫制度，加強病歷首頁的書寫培訓工作，使其臨床醫護人員更好的掌握和應用首頁的相關內容和要求；4.加大五個專業《醫療安全、控感、藥事、護理、輸血》委員會的管理制度，定期組織委員會成員召開會議，及時通報、反饋相關信息，進一步提升執行力力度。

二）抓素質教育，提高員工的職業素質和業務素質水平。（1）每年安排 次員工素質教育培訓，內容包括《做最優秀的員工》《醫療安全和風險》、《人文精神》、《護理人員素質》、《為自己工作》等等，涉及職工生活、工作、學習方方面面。為落實培訓的效果，醫院還把素質教育培訓與評先選優掛鉤。以提高全院職工的自身修養、綜合素質，提高了分析、解決問題及做人做事的能力，從而打造了一支全心全意為人民服務的、高素質員工隊伍。（2）繼續抓好業務學習工作，進一步提高我院醫務人員整體素質。我院的繼續教育內容劃分為自我教育+院內教育+專家教育三部分，自我教育是鼓勵員工多看書、多自學，倡導以科室為單位做好員工繼續教育；院內教育包括院內優秀專家（副高以上職稱）講課及國內優秀專家網絡視頻教育。專家教育包括請國內省內知名的專家到我院講課等。通過這三種方式，用更新的內容與形式，吸引更多人員加入，達到激勵與教育的更好效果。

三）抓服務細節，繼續提升優質服務品質。

（1）醫院每季度召開一次各個專業委員會的相關會議；各行政職能科室將定期與不定期深入臨床，傾聽他們的意見建議，努力改進工作方式方法，為臨床科室更好地服務患者提供強有力的后勤服務保障。

（2）適合我院實際情況的醫療機構群眾滿意度第三方評估機制----經營部持續堅持患者就診后各個科室回訪的管理，以進一步鞏固醫院形象。

（4）每年結合各科室專業特點組織實施，創新服務舉措，主動服務，持續促使護理服務質量提高，為增收創效營造好環境。進一步落實“五主動”（主動介紹、主動宣傳、主動宣教、主動解疑、主動溝通），推動護理服務升級。

（5）幾年來，我院保持每月進行出院患者滿意度服務調查問卷。及時了解患者對優質護理服務的評價，對患者提出的意見和建議給出滿意的答復。每月對優質護理工作開展情況進行檢查，及時分析總結整改。

四、加強醫德醫風行風建設，做救死扶傷的白衣天使

一）思想是行動的指南，有什么樣的思想就有什么樣的行動。醫院注重積極宣傳醫德醫風的政策法規和典型案例；同時下發文件和召開全院大會組織廣大職工學習了《八榮八恥》，開展了治理商業賄賂專項整治活動。使廣大職工在思想上樹立起正確的人生觀、價值觀、榮辱觀。要求廣大醫護人員服務礦工的熱情，從行為儀表、言談舉止上規范了職工的行為。其次大力建設醫院文化，形成了醫院全體職工的共同價值觀，如醫院精神是“救死扶傷、愛心奉獻”，醫院服務理念是“患者至上、誠信第一”，醫院道德理念是“敬業誠信、博愛奉獻”，同時也加強了廉潔文化建設，這樣從企業文化上規范了醫務人員的道德行為；同時各科利用交班會和政治學習會重溫學習衛生部下發的《八不準》和省衛生廳下發的《十不準》以及《醫院各類人員醫德規范》；醫德醫風辦對新分配人員和實習生也進行系統的醫德醫風教育，這樣使我院的醫德醫風教育達100%。

二）完善制度，使行風建設有了切實的制度保證

為促進醫務人員對醫療法規的學習有效預防醫療事故的發生，醫院制定了全年學習活動方案。為進一步明確工作職責，先后制定和完善了首診醫生負責制、服務承諾制。為加大社會對我院行風建設的監督力度，我們制定了與有關部門聯系制度，并聘請了行風建設監督員；為及時正確解決患者上訪投訴，我們制定了醫療糾紛、差錯、事故處理工作方法；為提高醫療護理質量，我們制定了各病種的醫療護理常規、各種醫療護理質量管理制度、各項急診急救工作制度。通過努力，使管理從過去經驗化管理步入了制度化管理的軌道，在行風建設工作上人人有職責，處處有人抓。

三）大力宣教，營造氛圍，使行風建設成為醫務人員的自覺行動

為使全社會對衛生院的工作能夠給予大力支持和有效的監督，為給我院行風建設營造出一個良好的氛圍，我們十分注重宣傳輿論作用。每年都要通過在公開宣傳欄、網站、LED顯示屏向全社會公開承諾我們的優質服務、無偽劣假藥等，爭得全社會的廣泛監督指導。為加強全社會對醫院的有效監督，我們聘請了醫德醫風監督員定期爭征求他們對我院行風建設的意見，不斷改進我們的工作。向部分出院的患者發放征求意見卡對我院的行風建設進行問卷調查，來了解我院行風建設情況，加強我院的行風建設。我們還設立了舉報箱、舉報電話。在醫療服務上實行了患者選擇醫生制度，為方便患者自由選擇醫生，我們在門診設立了醫院專家榜。通過大力宣傳，組織學習和采取各項便民措施，在我院營造了一個良好的行風建設氛圍。為患者熱情服務現在已經成為了每個醫務人員的自覺行動。

四）突出重點，強化措施，糾正行業不正之風工作再收成效

在行風建設上我院始終以整治群眾反應強烈的問題為重點，以解決收紅包、吃請、收禮、生冷、硬、頂等熱點為重點，建全制度，強化措施認真加以解決，并以此帶動全院糾正行業不正之風工作全面展開，并取得了成效。

匯報完畢，謝謝

2013年9月12日

第二篇：二級醫院等級復審匯報材料（精選）

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二級醫院等級復審匯報材料

尊敬的各位領導、各位專家、同志們：

今天我們有幸迎來了二級綜合醫院等級復審評審專家組的各位領導和專家來我院檢查和指導工作。我代表全院干部職工對來我院檢查評審的各位領導和各位專家表示最熱烈的歡迎，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示最衷心的感謝。

我院是縣級二級甲等綜合性醫院，集醫療、教研、預防、保健、康復為一體，肩負著全縣及鄰近轄區近百萬人口的醫療重任及基層的轉診任務。醫院診療科目設有內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、傳染科、腫瘤科、急診醫學科、康復醫學科、麻醉科、醫學檢驗科、中醫科、醫學影像科。醫院位于定遠縣城東新區幸福東路，新區占地168畝，總投資3.12億元，現有在職職工1048人，其中高級職稱29人、中級職稱243人?？傇洪_設門診部4個、住院部1個，開放病區26個，總建筑面積10.05萬平方米；醫院編制床位650張。我院環境優雅，園林式裝修；綠化率達到了50%以上，給病人在診療后的休養創造了一個優良環境。

為了提高診療水平，醫院配備功能齊全的臨床輔助科室，擁有德國西門子螺旋CT、美國GE高頻胃腸X光機、意大利全自動生化分析儀、日本富士能電子胃鏡、麥迪遜彩超診斷儀、500毫--

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安X光機、奧地利酶標儀、腦彩超、呼吸機、四遙測心電監護儀、超聲波組織快速處理儀、磁共振、CT、彩超、CR、醫學影像、生化檢驗、電生理檢測、生命體征監護、醫用光學、手術麻醉、急救、康復理療等醫療設備及其它?？茖Ｓ迷O備共160多臺（套）。目前我院投入三千多萬元購置的醫用直線加速器、64排螺旋CT、數字減影血管造影機（DSA）、直線數字化X線攝影系統（CR）、5臺彩色超聲診斷系統，已陸續投入使用。開展了各類腹腔鏡手術、胸外、腦外各種復雜肝膽外科手術、脊柱側彎矯治術、各類癌腫根治術、介入治療、體外碎石、白內障超聲乳化加人工晶體植入術、鼻內鏡手術、顱內血腫微創清除術、心臟起搏器植入、血液透析等一系列高難度手術及治療項目。

2012年門（急）診40.55萬人次，住院3.8萬人次，各類手術共9372臺次，全年業務收入2.46億元，全年共接診職工醫保住院患者3528人次，新農合住院患者23521人次，發放新農合補償金6687.01萬元，圓滿完成社會效益及經濟效益指標。

今年以來，我院對照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》的要求，全方位地開展了創建二級甲等醫院各項工作，取得了較好的成績。預計今年門診量達到44萬人次，住院4.2萬人次，手術臺次突破萬人大關，全年總業務收入超過3億元，入出院診斷符合率達到98%，病床使用率達到95.12%，甲級病歷率達到92%，法定傳染病報告率達到100%，患者對醫院服務滿意度達到95%，--

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無任何一項否決指標情況，準入指標全部通過，現將我院開展二級綜合醫院等級評審情況匯報如下：

一、鞏固成果，開展“二甲復審”，領導重視，穩步推進。為確保我院申報二級甲等醫院評審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。

（一）組織準備。首先成立了創建“二甲”醫院工作領導小組。由院長任組長，各職能科室負責人及科主任、護士長任組員，負責領導醫院等級創建工作，并設立“二甲評審”辦公室，負責評審的具體工作。明確院長是創建工作的第一責任人，科主任、護士長是第二責任人，使醫院創建工作在組織上得到了保證和落實。

（二）思想準備?？傇憾啻握匍_“二甲評審”動員大會和專題部署會，讓全院職工了解和認識“二甲評審”對醫院的重大意義，并部署落實創建工作計劃和安排，全院動員，人人參與，要求每一個職工在達標工作中做好每一項工作，形成“全院上下一盤棋”的良好氛圍，使全院職工的思想上有一個良好的準備。

（三）分解、落實標準。參照評審標準七大部分（醫院功能任務、醫院服務、患者安全、醫療質量安全管理與持續改進、護理管理與質量持續改進、醫院管理、日常統計學評價）中的每一條細則進行逐條分解，落實到科室（部門），通過培訓和學習熟悉掌握標準要求，制訂工作意見，分析對比標準，找出差距，制--

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訂措施為下一步工作做出準備。

通過扎實的準備工作，醫院“二甲評審”領導小組對全院達標的工作進行了三次自查。自查工作分專業進行，對自查的情況進行通報，對存在問題的科室、部門提出了限期整改的意見。改進補充過后再次進行檢查。通過反復自查、改進使醫院達標工作逐漸趨于完善和達到標準。

二、健全各項制度，完善考核標準，創先觀念，制度管人。針對我院與二級甲等醫院標準有差距的現狀，采取了“請進來、走出去”的學習方法。以等級醫院評審為契機，進一步補充、完善了醫院各項規章制度。嚴字當頭，嚴格執業資格，嚴格規范財務管理，嚴格規范藥品管理，嚴格落實醫療核心制度。堅持院務公開制度，堅持醫院總值班制度。修訂了常見病診療常規及操作規程和質量考核標準，如醫務股、護理部分別制定了醫療質量、護理質量、醫技質量、病歷質量、醫療護理日常工作管理、中間終末質控、患者安全目標管理等10余項考核標準。大力推行院科兩級管理規章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定。各職能科室根據工作職責認真履行職能督導檢查，認真落實各項規章制度，形成人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系。在管理方面做到規范化、標準化、制度化、科學化，各項工作進入良性循環，工作效率進一步提高。

三、加強醫療管理，定期監督檢查，關注質量，確保安全。

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醫療服務質量是醫院生存和發展的核心內容，多年來，醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合，促進醫療質量、醫療安全管理，提高服務質量確保醫療安全。

1.建立健全院科二級醫療質量管理組織，定期開展督導檢查。我院成立醫療質量、醫療安全管理委員會，全面負責醫療質量管理，各科室成立了醫療質量管理小組、質控小組，科主任作為科室第一責任人，使醫療質量管理組織人員結構合理，分工明確，協作機制健全。醫務股、護理部分別制定相關質量考核標準。成立了質量考核小組，行使指導、檢查考核、評價和督導職能，每季度開展1-2次醫療、護理質量考核，并將考核結果及時進行反饋、通報，對存在的問題要求責任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。

2.加強基礎質量管理，落實醫療核心制度。為加強基礎醫療質量管理，各臨床科室建有醫療質量質控本，會診、疑難病例討論、業務培訓學習、交接班、醫療缺陷等幾個必備記錄本，及時作好相關的登記或活動記錄。醫療技術水平、醫療設備是基礎質量的根本，為此每年醫院組織學術講座20余次，各科室每月開展業務學習1-2次。通過培訓學習使衛生技術人會員醫療技術不斷提高。

嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，重點是落實首診--

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負責制、三級醫師查房制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、手術分級管理制度、病歷書寫基本規范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫療質量安全責任制和責任追究制，規范科主任查房，著眼查房內容：病人診斷、診斷依據、治療原則、診斷和治療措施、知情同意、合理用藥、合理檢查、關注醫療安全、護理質量、病人對科室醫療質量管理意見等。

規范醫療文書：重點是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規范》，注重質量的評定，即診斷、診療計劃是否適宜、及時有效，病程記錄能否及時反映病人病情變化及上級醫師查房情況。

醫院將醫療質量、醫療安全制度編印成冊，臨床每位醫務人員人手一冊，定期組織醫務人員尤其是新上崗的醫務人員學習醫療核心制度，做到人人知曉、落實到位，保證醫療質量和醫療安全有效性。

3.全面推行患者安全目標管理。推行患者安全目標管理是確保醫療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實施了患者安全目標管理，并納入醫療質量、安全考核指標，納入了責任追究，與科室及個人績效工資掛鉤。醫務股制定20余項患者安全目標管理制度與流程下發到各科室，并有考核評分標準。各臨床科室嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，建立--

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危急值報告制度、醫囑制度與執行流程。手術科室實施手術安全核查與手術風險評估，建有患者墜床與跌倒報告制度與傷情認定制度程序，有防范制度與防范措施。近兩年來我院未發生一起患者墜床與跌倒事件。未發生一例手術部位識別錯誤。

4.加強醫療技術臨床應用管理，依法執業。為了做到依法執業、依法行醫，貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》和相關醫療技術臨床應用管理規范。建立了醫療技術準入管理制度、手術分級管理制度、人員資格準入制度，有手術分級目錄。每級醫師只能作相應級別的手術。開展新技術新業務，嚴把申請、論證關，逐級審批后方可開展。

5、加強重點科室的監督與管理，規范重點科室建設。急診科獨立設置，急診科醫師隊伍建設不斷加強。今年更進一步充實了急診醫師和護士，制定了規范化的急診科管理方案，使急診科人員相對固定，急救藥品、急救設備基本到位，醫護人員能夠熟練正確使用，較好的滿足急診工作需要。建立了急診入院、手術“綠色通道”、孕產婦急診“綠色通道”，急診服務能及時、安全、便捷、有效，開展了“三基三嚴”、急診知識培訓、院內急診演練，值班醫生能勝任急診搶救工作。

手術科室管理得到重視。手術科室是醫療安全的重點科室，患者病情評估制度、手術資格準入制度、手術分級管理制度、重大手術報告審批制度得到較好落實。手術科室住院患者有合理的--

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診療計劃、診斷及時準確，檢查合理適宜、治療規范恰當、藥物使用基本合理安全；手術指征明確、手術方式正確，手術安全有效，圍手術期質量控制、管理措施到位，麻醉工作程序規范；手術、麻醉、有創檢查均向患者告知，讓患者知情同意。嚴格執行衛生行政部門規定的單病種質量控制。

加強輸血管理，規范臨床用血。醫院設有單獨的輸血科，有專人從事輸血工作。為規范臨床用血的管理，保證臨床合理用血、科學用血、輸血安全，我院嚴格執行《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》，并在日常工作中嚴格按照《臨床輸血技術規范》進行操作，防止臨床輸血差錯事故的發生。

6、夯實護理基礎，規范院感管理。

強化護理管理工作，積極開展了“優質護理服務示范工程”創建活動，2011年開展優質護理示范病房9個，2012年增加到11個。在護理工作中堅持做到：班班床邊交接班，落實了入院護理、基礎護理、?？谱o理、健康教育和康復指導等工作。定期召開護士長例會，分析護理工作并提出改進措施?；A護理平均得分98.77分，病人滿意度超過95%，堅持開展護士崗前培訓及在職繼續教育培訓工作。實行護士長夜查房制度，達到與科室、護士間相互學習、相互交流、相互監督、相互促進的目的。強化院感各項規章制度。每月派專人對重點科室和醫療器械進行細菌監測。規范醫療廢物管理，科室進行分類回收，每天由專人下到科室分--

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類收集處理。加強了重點科室管理，如對供應室的工作流程、物品供應方法進行了優化，通過在科室張貼手衛生的宣傳標語、警示語、洗手方法等，提高了院感控制質量。定期組織院內院感知識講座，對全體相關人員進行院感知識培訓及崗前培訓，有效地防止了院內感染的發生。

四、積極開展新技術新業務，提高服務功能，加強重點?？平ㄔO。

一是注重院級重點專科建設，近五年來增設了新生兒病房、血透室、ICU、感染性疾病科、體檢中心，耳鼻喉科與眼科分開設置，目前醫院各專業科室設置較齊，標志著醫院服務不斷向?？茖I方向深化發展。

二是積極開展臨床重點?？平ㄔO，醫院制定了中長期臨床重點專科建設與發展規劃，按照“學科建設是龍頭、人才培養是核心、學科技術是關鍵”的建設思路，通過幾年的努力，我院普外科、神經內科、骨科、腫瘤內科等臨床專科診療能力大幅提升，從而帶動了全縣醫療技術的整體提高，推動了學術和科研的進步。

三是注重人才培養和引進，主要采取“請進來、送出去”的辦法積極培訓人才。一是通過邀請上級專家開展學術講座、手術示范、醫療管理指導等，有效地拓寬了服務項目，提升了服務功能，促進我院診療水平不斷提高。二是加大投入，醫院每年投資--

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30-50萬元，近三年先后派出60余名技術骨干分別到上級醫院進修深造，積極參加國家、省市有關部門組織的學術活動和培訓班，使我院醫務人員業務水平、專業知識不斷提高。三是狠抓學習，開展“三基三嚴”培訓、考試，要求所有醫技藥護人員參加，不定期舉辦醫療知識和護理知識講座，落實技術練兵活動。四抓人才招聘，近幾年來，我院招聘臨床本科畢業生30余人、護士60余人，這些招聘人員通過臨床學習、輪轉培訓，絕大多數取得執業醫師資格證書，護士全部取得護士執業證書。以上招聘的人才不僅緩解了當前醫院專業技術人員的不足，而且為今后醫院的發展儲備了人才，使專科人才梯隊初步形成。

四是依法開展新技術新業務，繼我院開展腹腔鏡、腦出血微創術、血透、ICU等新技術新業務之后，我院通過請省立、安醫附院教授來院手術示范指導、南京胸科醫院醫師支援、選派人員到上級醫院進修深造等途徑，自2008年以來，我院又相繼開展了各類癌腫根治術、介入治療、體外碎石、白內障超聲乳化加人工晶體植入術、鼻內鏡手術、顱內血腫微創清除術、心臟起搏器植入等新技術新業務，取得了較好的社會效益和經濟效益。

五、開展創優爭先，推進文明建設，重視醫德，狠抓醫風。我院始終把精神文明建設、醫德醫風教育、行風建設納入工作目標。自2008年以來，相繼開展了行風評議、創先爭優、三好一滿意、廉政風險防控，采取多種形式組織實施。1.嚴格執--

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行衛生部八不準規定，把八不準內容在縣電視臺向社會公示，全方位接受群眾監督；2.定期召開行風評議座談會，聘請行風監督員長期進行監督評議，收集意見，對存在的問題限期整改。3.狠抓以職業道德建設為主要內容的精神文明建設，開展醫德醫風考評，住院醫師規范化培訓，落實醫師定期考核制度，建立科室和個人醫德醫風檔案，開展“做好身邊每一件事”活動。簽名上交“拒收紅包及商業賄賂、倡導廉潔行醫”承諾書，在職工的思想上牢固樹立了“以病人為中心”的服務理念，強化了行風建設、精神文明建設。

六、舉辦多種文體活動，促進醫院文化建設，外塑形象，增加活力。

醫院文化是醫院精神凝聚的載體。醫院文化的核心是醫院的觀念、宗旨與定位。共同的醫院理念能使不同經歷、不同背景、不同性格的員工達成共識，產生榮譽感、責任感、使命感，形成合力。醫院領導高度重視醫院文化建設，先后組建了醫院籃球隊、禮儀隊、文娛活動隊等。幾年來先后多次成功舉辦迎春晚會、慶“5.12”護士節文藝演出、新進職工聯歡會、籃球賽、演講比賽等各類活動，展現了我院醫務工作者的“愛心、耐心、細心、責任心”和積極向上的精神風貌，激勵鞭策了我院醫務工作者愛崗敬業、求實創先、無私奉獻，找到了醫院聯系、團結職工的紐帶，是外塑醫院形象、倡導醫院文化、弘揚主旋律的輿論工具，加強--

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了醫患溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了總院職工的風采。

七、推行院務公開，創建平安醫院，綜合治理，堅持維穩。根據省衛生廳《關于全面推行醫院院務公開工作的通知》文件要求，推進和規范院務公開工作，建立和諧醫患關系，不斷滿足群眾的就醫需求。

1.向社會和患者公開：醫院投資15萬元，在開設“定遠縣總醫院”網站，介紹醫院的基本情況、各科醫務人員、設備、醫療技術、診療范圍等情況。通過設立專欄、電子顯示屏、電話、投訴信箱等形式，向社會公開醫院基本信息，醫療服務信息，行業作風建設情況。通過價格上墻、專家值班上墻、主要醫務人員上墻、醫院布局圖、流程圖上墻為患者提供更為滿意的服務。

2.向內部職工公開，通過院務公開欄、召開會議、工會職工座談會、發放各類資料等形式，向院內部職工公開醫院的重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用情況、業務管理、廉政建設等職工關注的事項。

3.通過醫療系統內網、電子郵件、傳真等方式向各級衛生行政部門提供所需信息，嚴格使用統一醫療服務上報軟件，統一統計口徑，由醫務股、信息科、財務股等科室及時做好醫療服務上報工作。如：醫療服務信息綜合指標、單病種指標、惠民醫院醫療業務統計、職工醫保城鎮醫保和新農合結算、醫療應急月報、城鄉醫院對口支援情況等。

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積極開展平安醫院創建活動，創建平安醫院，事關醫療執業環境，醫務人員的人身安全，醫院財產安全，醫患和諧關系，醫療可持續發展。我院在綜治部門指導下，全院職工共同努力為創建平安醫院譜寫新篇章。醫院主要從以下幾個方面推進平安醫院的創建。

1.成立創建活動領導小組，制定了具體的工作方案。與醫院周邊社區建立聯防關系，共建保安隊伍，自聯防隊伍組建以來，保安堅持24小時值班，加強院內巡邏守護，使院內盜竊活動減少、車輛亂停亂放規范、醫鬧等現象遏制，保障了正常的醫療秩序。

2.開展醫療安全教育，舉辦經驗交流會，我院每年舉辦一次注意醫療安全，防范醫療糾紛經驗交流會，會上醫務股對全年醫院發生賠償醫療糾紛進行總結分析，由醫療安全、醫療糾紛做得較好的科室、個人在會上進行經驗交流，提高了臨床科室處理醫療糾紛的能力。

3.完善醫療糾紛協調處理機制。醫患糾紛處置組織體系完整，有接待投訴和處理的專門場所，投訴處理及時，程序到位，記錄完善。制定醫療糾紛防范和應急處理預案，及時報告和處置醫療糾紛。

4.投資80余萬元，安裝電子監控系統。在全院各醫療科室、重點科室、醫院進出口、大門、通道安裝攝像鏡頭共計258個，及時發現、監控違法犯罪、盜竊活動，為確保醫院平安打下良好--

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基礎。

5.加強安全管理，排查安全隱患。加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備的日常管理及維護保養，保障安全運行，防止漏氣、漏水，經常性開展放射科、消防、氧氣供應，危險品倉庫、配電房、電梯等重要部門的安全檢查和指導，及時排查安全隱患。

九、存在的問題與整改措施：

我院在醫院管理年、創建二級甲等醫院活動中取得了一定的成績，這些成績是在各級領導重視指導下、全院干部職工共同努力所取得的。同時我們對照二級甲等醫院評審標準，還有諸多問題與不足，主要表現在：管理的制度職責執行有缺陷，科室的設置、醫療水平不夠高，人員的配備與臨床的需求還有一定的差距，開展的技術項目還不能滿足病人的需求，醫院新區啟用時間不長，管理人員經驗不足，對醫院的駕馭能力有限，設備硬件需繼續提高，醫院內涵建設與員工素質還需進一步提高，部分考核指標不達標，存在扣分的地方。

我們深信通過這次二級綜合醫院等級評審，經過評審專家的認真檢查和指導，必將對我院今后的工作起到極大的推進作用。我們將認真聽取各位領導和專家的意見和建議，針對我們存在的問題再加力度、再添舉措，查漏補缺，拿出具體整改措施，整改工作中的不足，不斷提高醫療質量、服務質量、管理水平，更好的為人民群眾服務，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，使醫院各--

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項工作躍上一個新臺階，使我院成為一所名符其實的二級甲等醫院。

最后，我代表全體干部職工，以誠摯的敬意感謝各位領導、專家長期以來對我院的關心、支持和幫助，并衷心祝愿您們身體健康、工作順利、萬事如意！由于我院新區投入使用不長，磨合有限，在工作和接待中難免存在很多不足，在此我也向各位領導專家深表歉意，并敬請各位海涵。謝謝！

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第三篇：二級醫院等級復審匯報材料2016版（本站推薦）

二級醫院等級復審匯報材料

尊敬的各位領導、各位專家、同志們：

今天我們有幸迎來了二級綜合醫院等級復審評審專家組的各位領導和專家來我院檢查和指導工作。我代表全院干部職工對來我院檢查評審的各位領導和各位專家表示最熱烈的歡迎，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示最衷心的感謝。

我院是縣級二級甲等綜合性醫院，集醫療、教研、預防、保健、康復為一體，肩負著全縣及鄰近轄區近百萬人口的醫療重任及基層的轉診任務。醫院診療科目設有內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、傳染科、腫瘤科、急診醫學科、康復醫學科、麻醉科、醫學檢驗科、中醫科、醫學影像科。醫院位于定遠縣城東新區幸福東路，新區占地168畝，總投資3.12億元，現有在職職工1048人，其中高級職稱29人、中級職稱243人。總院開設門診部4個、住院部1個，開放病區26個，總建筑面積10.05萬平方米；醫院編制床位650張。我院環境優雅，園林式裝修；綠化率達到了50%以上，給病人在診療后的休養創造了一個優良環境。

為了提高診療水平，醫院配備功能齊全的臨床輔助科室，擁有德國西門子螺旋CT、美國GE高頻胃腸X光機、意大利全自動生化分析儀、日本富士能電子胃鏡、麥迪遜彩超診斷儀、500毫安X光機、奧地利酶標儀、腦彩超、呼吸機、四遙測心電監護儀、超聲波組織快速處理儀、磁共振、CT、彩超、CR、醫學影像、生化檢驗、電生理檢測、生命體征監護、醫用光學、手術麻醉、急救、康復理療等醫療設備及其它專科專用設備共160多臺（套）。目前我院投入三千多萬元購置的醫用直線加速器、64排螺旋CT、數字減影血管造影機（DSA）、直線數字化X線攝影系統（CR）、5臺彩色超聲診斷系統，已陸續投入使用。開展了各類腹腔鏡手術、胸外、腦外各種復雜肝膽外科手術、脊柱側彎矯治術、各類癌腫根治術、介入治療、體外碎石、白內障超聲乳化加人工晶體植入術、鼻內鏡手術、顱內血腫微創清除術、心臟起搏器植入、血液透析等一系列高難度手術及治療項目。

2015年門（急）診140.55萬人次，住院13.8萬人次，各類手術共19372臺次，全年業務收入12.46億元，全年共接診職工醫保住院患者13528人次，新農合住院患者123521人次，發放新農合補償金16687.01萬元，圓滿完成社會效益及經濟效益指標。

今年以來，我院對照《二級綜合醫院評審標準（2015年版）》的要求，全方位地開展了創建二級甲等醫院各項工作，取得了較好的成績。預計今年門診量達到144萬人次，住院14.2萬人次，手術臺次突破2萬人大關，全年總業務收入超過2億元，入出院診斷符合率達到98%，病床使用率達到95.12%，甲級病歷率達到95%，法定傳染病報告率達到100%，患者對醫院服務滿意度達到97%，無任何一項否決指標情況，準入指標全部通過，現將我院開展二級綜合醫院等級評審情況匯報如下：

一、鞏固成果，開展“二甲復審”，領導重視，穩步推進。

為確保我院申報二級甲等醫院評審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。

（一）組織準備。首先成立了創建“二甲”醫院工作領導小組。由院長任組長，各職能科室負責人及科主任、護士長任組員，負責領導醫院等級創建工作，并設立“二甲評審”辦公室，負責評審的具體工作。明確院長是創建工作的第一責任人，科主任、護士長是第二責任人，使醫院創建工作在組織上得到了保證和落實。

（二）思想準備?？傇憾啻握匍_“二甲評審”動員大會和專題部署會，讓全院職工了解和認識“二甲評審”對醫院的重大意義，并部署落實創建工作計劃和安排，全院動員，人人參與，要求每一個職工在達標工作中做好每一項工作，形成“全院上下一盤棋”的良好氛圍，使全院職工的思想上有一個良好的準備。

（三）分解、落實標準。參照評審標準七大部分（醫院功能任務、醫院服務、患者安全、醫療質量安全管理與持續改進、護理管理與質量持續改進、醫院管理、日常統計學評價）中的每一條細則進行逐條分解，落實到科室（部門），通過培訓和學習熟悉掌握標準要求，制訂工作意見，分析對比標準，找出差距，制訂措施為下一步工作做出準備。

通過扎實的準備工作，醫院“二甲評審”領導小組對全院達標的工作進行了三次自查。自查工作分專業進行，對自查的情況進行通報，對存在問題的科室、部門提出了限期整改的意見。改進補充過后再次進行檢查。通過反復自查、改進使醫院達標工作

逐漸趨于完善和達到標準。

二、健全各項制度，完善考核標準，創先觀念，制度管人。針對我院與二級甲等醫院標準有差距的現狀，采取了“請進來、走出去”的學習方法。以等級醫院評審為契機，進一步補充、完善了醫院各項規章制度。嚴字當頭，嚴格執業資格，嚴格規范財務管理，嚴格規范藥品管理，嚴格落實醫療核心制度。堅持院務公開制度，堅持醫院總值班制度。修訂了常見病診療常規及操作規程和質量考核標準，如醫務股、護理部分別制定了醫療質量、護理質量、醫技質量、病歷質量、醫療護理日常工作管理、中間終末質控、患者安全目標管理等10余項考核標準。大力推行院科兩級管理規章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定。各職能科室根據工作職責認真履行職能督導檢查，認真落實各項規章制度，形成人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系。在管理方面做到規范化、標準化、制度化、科學化，各項工作進入良性循環，工作效率進一步提高。

三、加強醫療管理，定期監督檢查，關注質量，確保安全。醫療服務質量是醫院生存和發展的核心內容，多年來，醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合，促進醫療質量、醫療安全管理，提高服務質量確保醫療安全。

1.建立健全院科二級醫療質量管理組織，定期開展督導檢查。我院成立醫療質量、醫療安全管理委員會，全面負責醫療質量管理，各科室成立了醫療質量管理小組、質控小組，科主任作

為科室第一責任人，使醫療質量管理組織人員結構合理，分工明確，協作機制健全。醫務股、護理部分別制定相關質量考核標準。成立了質量考核小組，行使指導、檢查考核、評價和督導職能，每季度開展1-2次醫療、護理質量考核，并將考核結果及時進行反饋、通報，對存在的問題要求責任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。

2.加強基礎質量管理，落實醫療核心制度。為加強基礎醫療質量管理，各臨床科室建有醫療質量質控本，會診、疑難病例討論、業務培訓學習、交接班、醫療缺陷等幾個必備記錄本，及時作好相關的登記或活動記錄。醫療技術水平、醫療設備是基礎質量的根本，為此每年醫院組織學術講座20余次，各科室每月開展業務學習1-2次。通過培訓學習使衛生技術人會員醫療技術不斷提高。

嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，重點是落實首診負責制、三級醫師查房制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、手術分級管理制度、病歷書寫基本規范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫療質量安全責任制和責任追究制，規范科主任查房，著眼查房內容：病人診斷、診斷依據、治療原則、診斷和治療措施、知情同意、合理用藥、合理檢查、關注醫療安全、護理質量、病人對科室醫療質量管理意見等。

規范醫療文書：重點是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規范》，注重質量的評定，即診斷、診療計劃是否適宜、及

時有效，病程記錄能否及時反映病人病情變化及上級醫師查房情況。

醫院將醫療質量、醫療安全制度編印成冊，臨床每位醫務人員人手一冊，定期組織醫務人員尤其是新上崗的醫務人員學習醫療核心制度，做到人人知曉、落實到位，保證醫療質量和醫療安全有效性。

3.全面推行患者安全目標管理。推行患者安全目標管理是確保醫療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實施了患者安全目標管理，并納入醫療質量、安全考核指標，納入了責任追究，與科室及個人績效工資掛鉤。醫務股制定20余項患者安全目標管理制度與流程下發到各科室，并有考核評分標準。各臨床科室嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，建立危急值報告制度、醫囑制度與執行流程。手術科室實施手術安全核查與手術風險評估，建有患者墜床與跌倒報告制度與傷情認定制度程序，有防范制度與防范措施。近兩年來我院未發生一起患者墜床與跌倒事件。未發生一例手術部位識別錯誤。

4.加強醫療技術臨床應用管理，依法執業。為了做到依法執業、依法行醫，貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》和相關醫療技術臨床應用管理規范。建立了醫療技術準入管理制度、手術分級管理制度、人員資格準入制度，有手術分級目錄。每級醫師只能作相應級別的手術。開展新技術新業務，嚴把申請、論證關，逐級審批后方可開展。

5、加強重點科室的監督與管理，規范重點科室建設。

急診科獨立設置，急診科醫師隊伍建設不斷加強。今年更進一步充實了急診醫師和護士，制定了規范化的急診科管理方案，使急診科人員相對固定，急救藥品、急救設備基本到位，醫護人員能夠熟練正確使用，較好的滿足急診工作需要。建立了急診入院、手術“綠色通道”、孕產婦急診“綠色通道”，急診服務能及時、安全、便捷、有效，開展了“三基三嚴”、急診知識培訓、院內急診演練，值班醫生能勝任急診搶救工作。

手術科室管理得到重視。手術科室是醫療安全的重點科室，患者病情評估制度、手術資格準入制度、手術分級管理制度、重大手術報告審批制度得到較好落實。手術科室住院患者有合理的診療計劃、診斷及時準確，檢查合理適宜、治療規范恰當、藥物使用基本合理安全；手術指征明確、手術方式正確，手術安全有效，圍手術期質量控制、管理措施到位，麻醉工作程序規范；手術、麻醉、有創檢查均向患者告知，讓患者知情同意。嚴格執行衛生行政部門規定的單病種質量控制。

加強輸血管理，規范臨床用血。醫院設有單獨的輸血科，有專人從事輸血工作。為規范臨床用血的管理，保證臨床合理用血、科學用血、輸血安全，我院嚴格執行《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》，并在日常工作中嚴格按照《臨床輸血技術規范》進行操作，防止臨床輸血差錯事故的發生。

6、夯實護理基礎，規范院感管理。

強化護理管理工作，積極開展了“優質護理服務示范工程”創建活動，2011年開展優質護理示范病房9個，2012年增加到11

個。在護理工作中堅持做到：班班床邊交接班，落實了入院護理、基礎護理、?？谱o理、健康教育和康復指導等工作。定期召開護士長例會，分析護理工作并提出改進措施。基礎護理平均得分98.77分，病人滿意度超過95%，堅持開展護士崗前培訓及在職繼續教育培訓工作。實行護士長夜查房制度，達到與科室、護士間相互學習、相互交流、相互監督、相互促進的目的。強化院感各項規章制度。每月派專人對重點科室和醫療器械進行細菌監測。規范醫療廢物管理，科室進行分類回收，每天由專人下到科室分類收集處理。加強了重點科室管理，如對供應室的工作流程、物品供應方法進行了優化，通過在科室張貼手衛生的宣傳標語、警示語、洗手方法等，提高了院感控制質量。定期組織院內院感知識講座，對全體相關人員進行院感知識培訓及崗前培訓，有效地防止了院內感染的發生。

四、積極開展新技術新業務，提高服務功能，加強重點?？平ㄔO。

一是注重院級重點專科建設，近五年來增設了新生兒病房、血透室、ICU、感染性疾病科、體檢中心，耳鼻喉科與眼科分開設置，目前醫院各專業科室設置較齊，標志著醫院服務不斷向?？茖I方向深化發展。

二是積極開展臨床重點專科建設，醫院制定了中長期臨床重點專科建設與發展規劃，按照“學科建設是龍頭、人才培養是核心、學科技術是關鍵”的建設思路，通過幾年的努力，我院普外科、神經內科、骨科、腫瘤內科等臨床?？圃\療能力大幅提升，從而帶動了全縣醫療技術的整體提高，推動了學術和科研的進步。

三是注重人才培養和引進，主要采取“請進來、送出去”的辦法積極培訓人才。一是通過邀請上級專家開展學術講座、手術示范、醫療管理指導等，有效地拓寬了服務項目，提升了服務功能，促進我院診療水平不斷提高。二是加大投入，醫院每年投資30-50萬元，近三年先后派出60余名技術骨干分別到上級醫院進修深造，積極參加國家、省市有關部門組織的學術活動和培訓班，使我院醫務人員業務水平、專業知識不斷提高。三是狠抓學習，開展“三基三嚴”培訓、考試，要求所有醫技藥護人員參加，不定期舉辦醫療知識和護理知識講座，落實技術練兵活動。四抓人才招聘，近幾年來，我院招聘臨床本科畢業生30余人、護士60余人，這些招聘人員通過臨床學習、輪轉培訓，絕大多數取得執業醫師資格證書，護士全部取得護士執業證書。以上招聘的人才不僅緩解了當前醫院專業技術人員的不足，而且為今后醫院的發展儲備了人才，使?？迫瞬盘蓐牫醪叫纬?。

四是依法開展新技術新業務，繼我院開展腹腔鏡、腦出血微創術、血透、ICU等新技術新業務之后，我院通過請省立、安醫附院教授來院手術示范指導、南京胸科醫院醫師支援、選派人員到上級醫院進修深造等途徑，自2008年以來，我院又相繼開展了各類癌腫根治術、介入治療、體外碎石、白內障超聲乳化加人工晶體植入術、鼻內鏡手術、顱內血腫微創清除術、心臟起搏器植入等新技術新業務，取得了較好的社會效益和經濟效益。

五、開展創優爭先，推進文明建設，重視醫德，狠抓醫風。我院始終把精神文明建設、醫德醫風教育、行風建設納入工作目標。自2008年以來，相繼開展了行風評議、創先爭優、三好一滿意、廉政風險防控，采取多種形式組織實施。1.嚴格執行衛生部八不準規定，把八不準內容在縣電視臺向社會公示，全方位接受群眾監督；2.定期召開行風評議座談會，聘請行風監督員長期進行監督評議，收集意見，對存在的問題限期整改。3.狠抓以職業道德建設為主要內容的精神文明建設，開展醫德醫風考評，住院醫師規范化培訓，落實醫師定期考核制度，建立科室和個人醫德醫風檔案，開展“做好身邊每一件事”活動。簽名上交“拒收紅包及商業賄賂、倡導廉潔行醫”承諾書，在職工的思想上牢固樹立了“以病人為中心”的服務理念，強化了行風建設、精神文明建設。

六、舉辦多種文體活動，促進醫院文化建設，外塑形象，增加活力。

醫院文化是醫院精神凝聚的載體。醫院文化的核心是醫院的觀念、宗旨與定位。共同的醫院理念能使不同經歷、不同背景、不同性格的員工達成共識，產生榮譽感、責任感、使命感，形成合力。醫院領導高度重視醫院文化建設，先后組建了醫院籃球隊、禮儀隊、文娛活動隊等。幾年來先后多次成功舉辦迎春晚會、慶“5.12”護士節文藝演出、新進職工聯歡會、籃球賽、演講比賽等各類活動，展現了我院醫務工作者的“愛心、耐心、細心、責任心”和積極向上的精神風貌，激勵鞭策了我院醫務工作者愛崗

敬業、求實創先、無私奉獻，找到了醫院聯系、團結職工的紐帶，是外塑醫院形象、倡導醫院文化、弘揚主旋律的輿論工具，加強了醫患溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了總院職工的風采。

七、推行院務公開，創建平安醫院，綜合治理，堅持維穩。根據省衛生廳《關于全面推行醫院院務公開工作的通知》文件要求，推進和規范院務公開工作，建立和諧醫患關系，不斷滿足群眾的就醫需求。

1.向社會和患者公開：醫院投資15萬元，在開設“定遠縣總醫院”網站，介紹醫院的基本情況、各科醫務人員、設備、醫療技術、診療范圍等情況。通過設立專欄、電子顯示屏、電話、投訴信箱等形式，向社會公開醫院基本信息，醫療服務信息，行業作風建設情況。通過價格上墻、專家值班上墻、主要醫務人員上墻、醫院布局圖、流程圖上墻為患者提供更為滿意的服務。

2.向內部職工公開，通過院務公開欄、召開會議、工會職工座談會、發放各類資料等形式，向院內部職工公開醫院的重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用情況、業務管理、廉政建設等職工關注的事項。

3.通過醫療系統內網、電子郵件、傳真等方式向各級衛生行政部門提供所需信息，嚴格使用統一醫療服務上報軟件，統一統計口徑，由醫務股、信息科、財務股等科室及時做好醫療服務上報工作。如：醫療服務信息綜合指標、單病種指標、惠民醫院醫療業務統計、職工醫保城鎮醫保和新農合結算、醫療應急月報、城鄉醫院對口支援情況等。

積極開展平安醫院創建活動，創建平安醫院，事關醫療執業環境，醫務人員的人身安全，醫院財產安全，醫患和諧關系，醫療可持續發展。我院在綜治部門指導下，全院職工共同努力為創建平安醫院譜寫新篇章。醫院主要從以下幾個方面推進平安醫院的創建。

1.成立創建活動領導小組，制定了具體的工作方案。與醫院周邊社區建立聯防關系，共建保安隊伍，自聯防隊伍組建以來，保安堅持24小時值班，加強院內巡邏守護，使院內盜竊活動減少、車輛亂停亂放規范、醫鬧等現象遏制，保障了正常的醫療秩序。

2.開展醫療安全教育，舉辦經驗交流會，我院每年舉辦一次注意醫療安全，防范醫療糾紛經驗交流會，會上醫務股對全年醫院發生賠償醫療糾紛進行總結分析，由醫療安全、醫療糾紛做得較好的科室、個人在會上進行經驗交流，提高了臨床科室處理醫療糾紛的能力。

3.完善醫療糾紛協調處理機制。醫患糾紛處置組織體系完整，有接待投訴和處理的專門場所，投訴處理及時，程序到位，記錄完善。制定醫療糾紛防范和應急處理預案，及時報告和處置醫療糾紛。

4.投資80余萬元，安裝電子監控系統。在全院各醫療科室、重點科室、醫院進出口、大門、通道安裝攝像鏡頭共計258個，及時發現、監控違法犯罪、盜竊活動，為確保醫院平安打下良好基礎。

5.加強安全管理，排查安全隱患。加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備的日常管理及維護保養，保障安全運行，防止漏氣、漏水，經常性開展放射科、消防、氧氣供應，危險品倉庫、配電房、電梯等重要部門的安全檢查和指導，及時排查安全隱患。

九、存在的問題與整改措施：

我院在醫院管理年、創建二級甲等醫院活動中取得了一定的成績，這些成績是在各級領導重視指導下、全院干部職工共同努力所取得的。同時我們對照二級甲等醫院評審標準，還有諸多問題與不足，主要表現在：管理的制度職責執行有缺陷，科室的設置、醫療水平不夠高，人員的配備與臨床的需求還有一定的差距，開展的技術項目還不能滿足病人的需求，醫院新區啟用時間不長，管理人員經驗不足，對醫院的駕馭能力有限，設備硬件需繼續提高，醫院內涵建設與員工素質還需進一步提高，部分考核指標不達標，存在扣分的地方。

我們深信通過這次二級綜合醫院等級評審，經過評審專家的認真檢查和指導，必將對我院今后的工作起到極大的推進作用。我們將認真聽取各位領導和專家的意見和建議，針對我們存在的問題再加力度、再添舉措，查漏補缺，拿出具體整改措施，整改工作中的不足，不斷提高醫療質量、服務質量、管理水平，更好的為人民群眾服務，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，使醫院各項工作躍上一個新臺階，使我院成為一所名符其實的二級甲等醫院。

最后，我代表全體干部職工，以誠摯的敬意感謝各位領導、專家長期以來對我院的關心、支持和幫助，并衷心祝愿您們身體

健康、工作順利、萬事如意！由于我院新區投入使用不長，磨合有限，在工作和接待中難免存在很多不足，在此我也向各位領導專家深表歉意，并敬請各位海涵。謝謝！

第四篇：三甲醫院等級復審心得體會

財務處三甲醫院等級復審心得體會

2017年11月4日，我院三甲醫院的復審工作順利結束。迎接復審檢查過程中，財務處上下一心，團結一致，作為財務處的一名普通工作人員，在這次評審中我感觸很深。

財務處作為醫院評審的重點，評審項目多，工作任務重，從這次“三甲”復審的準備過程，我深深體會到 “不積硅步，無以致千里”。醫院相關制度、職責、工作流程都比較全面，關鍵在于細節是否落實。只要我們每個人都充分認識自己工作的性質與責任，在日常工作過程中踏實，嚴格要求自己，對每一項規定都按高標準、嚴要求地去落實，從小事做起，從點滴養良好的工作習慣，那么對任何檢查都能應負自如。

其次，“不積小流，無以成江?！?。評審成功的每一步，對一個崗位來講需要認真遵守制度，熟練掌握流程；對于一個集體來講，需要大家共同的責任感和主人翁的精神。眾人拾柴火焰高，只有完美的團隊，沒有完美的個人，所以要靠全體員工的通力協作來共同維護集體利益和榮譽。這次檢查中，在領導的統一部署下，大家統一思想，認識到檢查都是為了進一步提高醫院管理水平，通過“三甲復評”能全面提高醫院的內涵質量，確保醫院事業健康持續發展，我們必將以積極的、健康的和向上的心態來接受檢查，充分發揮了團隊協作精神，相互支持，相互溝通，團結協作。

結算科全體同事利用每周的科室晨會，在科長和聯絡員的帶領下，共同學習背誦等級評審應知應會內容，從醫院院訓到消防知識，鞏固強化。在工作之余，同事們在聊天中相互考察。只有做好充分準備，我們才能以最好的狀態迎接檢查。

財務處預算工作是本次等級評審的重點，如何在繁忙的工作同時，高效的完成評審的準備工作，既是壓力，也是動力。醫院的全面預算從2016年開始正式實施，等級評審對我們的預算工作無疑是一種挑戰，對預算工作的方方面面提出了全面深入的考核要求，同時評審對預算工作也是難得的機遇，借此機會能夠提高了醫院全體職工對預算重要性的認識，指明預算工作發展的目標和方向。我通過評審條款的梳理和資料的準備，歸檔整理了預算工作文件，從預算的制度、流程到崗位職責，從預算審批、調整到分析反饋，評審資料的準備和一次次的督導也是對自己的工作一次全面回顧與檢驗，認識到了我們的差距與不足。通過數月的努力，經過大家緊鑼密鼓的資料準備，熱火朝天的持續改進，三甲醫院復審順利完成了，通過本次評審，大家工作明確了工作目標，健全了管理制度，規范了工作流程，回首這半年，準備評審的過程歷歷在目，忙碌的日子是緊張也是充實的。通過評審的過程，我們認識到評審不僅僅存在于這兩天，更應該貫徹在我們日常工作的365天。如果每一天我們都像對待評審一樣的標準來對待我們的工作，我們才會真正從評審這項工作中得到持續改善與提高。因為我們相信：醫院的明天也就是我們的未來，醫院與我們的前途已緊密聯系在一起。只要通過大家的共同努力，用我們的雙手一定會創造醫院更輝煌的明天。以上是本人本次評審工作的一點心得，與大家分享。謝謝。

第五篇：等級醫院匯報材料

靖江市第四人民醫院

等級醫院復核評審工作情況匯報

各位領導、各位評審專家： 首先，熱烈歡迎各位領導和專家來我院進行等級醫院復核評審！

我院是一所具有較高醫技水平和一定的?？铺厣木C合性醫院，城鎮職工基本醫療保險定點醫院、新型農村合作醫療保險定點醫院、紅十字急救定點醫院，是目前鄉鎮醫院中規模最大、人員最多、設備最全的一所醫院。

醫院現有職工179 人，其中衛生技術人員149人，占總人數的82.68%，其中高級職稱6 人，中級職稱33人，初級職稱110人。開設床位120張，年接待門診人次近10萬人，固定資產2400萬元，占地面積約25畝，建筑面積18000平方米。醫院設有內科、外科、婦產科、骨科、關節科、眼科等六大病區，醫院門診科室齊全，檢測設備先進，擁有美國ge公司全身高速螺旋ct機、日本島津1000ma、800ma電視遙控x光機、美國ge彩色b 超機、意大利全自動生化分析儀、日本富士通電子胃鏡等先進診療設備。

我院是1993年衛生部首批命名的 “一級甲等”綜合醫院，多年來，嚴格以“一甲”標準，狠抓內涵建設與管理，各項工作得到穩步提升。今年，自泰州市衛生局召開了等級醫院復核評審工作會議后，醫院建立了專門的工作班子，多次召開專題會議，進行了動員、學習、部署，嚴格對照《泰州市一級綜合醫院評價標準與細則》，查漏補缺，認真組織，精心準備，并進行了自查自

評，基本達到了一級綜合醫院的評審要求，現將有關情況匯報如下：

一、預防保健和公共衛生工作

建立并完善了突發公共衛生事件、傳染病疫情、食物中毒、農藥中毒報告制度，依法強化疫情的報告，網絡直報率100%，制定了疫情防控方案和疾控措施，認真做好傳染病的流調和疫點處理工作。積極開展計劃免疫接種工作，計免門診達到泰州市規范化門診的標準，全面使用兒童計劃免疫信息管理系統，實施擴大免疫規劃，兒童一類疫苗全部實行免費接種，每周一次的計免門診能正常開展，嚴格掌握接種禁忌癥，認真及時處理好接種后的異常反應。加強流動兒童和暫住兒童的管理，兒童建卡率100％，單苗接種率均達98%以上，“五苗”覆蓋率達98%。積極開展食品衛生、公共場所衛生、職業衛生、飲用水衛生監督監測工作，依法進行衛生執法檢查，進一步加強對從業人員的健康檢查，體檢率100%。認真做好《衛生許可證》發放的審核工作。積極開展健康教育工作，經常性向群眾發放健康教育資料，通過黑板報、健教專欄等形式廣泛普及衛生知識，提高廣大農民的自我保健能力。定期到中、小學校檢查指導學校健康教育工作，及時完成結核病的治管、血地寄防治、麻風病防治等工作。建立健全孕產婦、嬰幼兒死亡報告制度，兒童建卡率100%，0-5歲兒童系統管理率90%，孕產婦系統管理率96%，住院分娩率達100%。積極做好新生兒疾病篩查、產前篩查、婦女病普查普治、“六一”體檢等工作，規范發放出生醫學證明。大力實施母乳喂養，鞏固愛嬰醫院的創建成果。

全面落實農村基本公共衛生服務，認真執行35歲以上內科病人實行首診測血壓制度，首診測血壓率100%，積極開展社區60 歲以上老人、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病建檔與隨訪工作。認真做好新型合作醫療補償結報工作，做到補償程序規范、補償準確、及時、足額，并嚴格把關，不弄虛作假，做到即發即報。

狠抓以藥品管理為重點的村衛生室內涵建設，統一藥品代購途徑，同時嚴格執行村衛生室管理的各項規章制度，實行“五統一”管理，并加大了對村衛生室平時工作的檢查力度，促使了衛生室的各項工作步入制度化、規范化的管理軌道。加強對鄉村醫生的管理，轄區內有鄉村醫生20名，全部取得鄉村醫生執業證書，其中1名也取得執業醫生證書，18名取得全科醫學培訓合格證書，有4名鄉村醫生正在進行中專學歷補償教育。加強對鄉村醫生的業務培訓，并定期進行考核。

制定了初保工作規劃和計劃，并能夠認真組織實施。加強信息管理，掌握了轄區內的人口、出生、死亡、疾病動態資料，并及時進行了分析，提出了對策和建議。協助政府部門開展愛國衛生工作，認真做好農村改廁的指導工作。

二、醫療管理與醫療技術

力得到加強。門診處方合格率98.3%，住院病歷書寫甲級率98.75%。加強門診、急診管理，嚴格執行首診首問負責制。加強醫技科室管理，保證檢驗、檢查質量。高度重視醫療安全，制定了醫療安全管理方案、醫療糾紛、醫療事故處理程序，對發生的重大醫療差錯事故及時討論，汲取教訓；醫教科制定了《醫患溝通制度》，組織全員職工進行學習，規范醫患溝通制度，減少醫療糾紛的發生。加強三基三嚴業務培訓，我院制定了三基三嚴培訓考核計劃、三基三嚴培訓制度及三基三嚴考核獎罰制度及措施，每月組織一次三基業務培訓，每季度組織一次三基考試，每位醫務人員掌握了徒手心肺復蘇術。嚴格執行“三合理”原則，合理檢查、合理用藥、合理治療，按照《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規范》使用抗菌素。認真貫徹執行《藥品管理辦法》，以“誠信藥房”的標準，不斷加強藥劑工作的管理，嚴格履行各種手續，執行各項藥劑工作制度，嚴格把好藥品購進關，做到無假藥、劣藥、三無藥品進入醫院，規范開展藥品不良反應的監測，規范執行《麻醉藥品、第一類精神藥品管理條例》，并嚴格加強管理。加強臨床用血管理規范，成份輸血率達到100%，無輸血安全事故發生。

三、護理管理

護理工作能認真制定工作計劃，完善各項規章制度，制定了各項護理質量標準，成立護理質量監控小組，認真實施兩級網絡管理，職責明確，以監控護理規范落實情況，促進護理質量持續改進，每月組織護理質量檢查，每月召開護士長會議，及時發現相關護理問題，并通報，提出改進措施，使各項護理工作逐步規范化，標準化。激勵護士長工作熱情，提升護士長的管理能力。規范病房管理，以人為本，以患為善，落實崗位責任制，按分級護理標準護理病人，加強基礎護理及危重患者的護理，強化 細節服務，為患者營造舒適的住院環境。加強三基培訓，強化護士技術培訓與考核，“三基”考核合格率100%，組織學習各科疾病的護理常規及操作規程，重點學習急救知識，并對《護士條例》解讀，強化主動學習，提高了護理人員整體素質。加強院內感染管理力度，加強一次性醫療用品的規范管理，醫療垃圾的處理符合要求，嚴格執行消毒隔離制度，對重點科室（供應室、手術室、口腔科、婦產科）重點管理，進行生物學監測，防止院內感染，院內感染率＜7%。

四、醫院管理與醫療服務

我們狠抓醫院管理工作，貫徹“勤儉辦院”的方針，注重增收節支，兩個效益取得明顯成效。嚴格執行國家的有關財政制度，加強財經紀律，財會人員均持有“上崗證”，財務制度健全，加強憑證管理，做到合法有效，會計檔案資料完整。嚴格執行收費標準，主要服務項目、常用藥品價格均進行公示。加強對全院的固定資產管理，貴重設備建立了檔案，并專人管理，認真落實院務公開制和執行招標采購制度，我們按照程序招標采購了彩色b超機和全自動生化分析儀等大型設備。加強安全管理，由專人負責醫院的安全管理，健全了完全保衛制度，制定了完全管理方案，并經常性地進行檢查，發現安全隱患，及時解決。不斷改善服務條件，為患者提供了十項便民措施，滿足患者的需求。加強對醫務人員醫德醫風教育，積極開展糾正行業不正之風，認真規范行業行為，嚴禁向患者收受“紅包”、“回扣”和其他不正當的醫療行為，一經發現，嚴格按照上級的規定嚴肅處理，通過全院職工的共同努力，我院首批獲得了“無紅包醫院”稱號。

我院在等級醫院創建工作中雖然取得了一定的成績，但還存在著一些不足之處，農村公共衛生服務水平和質量、社區衛生管篇二：創建等級醫院匯報材料

鹽都區中西醫結合醫院

創建工作匯報材料

各位領導、專家：

今天，醫院等級評審專家組蒞臨我院，對我院創建二級中西醫結合醫院進行考核評審。在此，我代表全院干部職工向各位領導、專家的到來表示熱烈的歡迎！

我院始建于1951年，占地面積26600平方米，業務用房面積11334平方米，核定病床100張，實際開放病床100張；現有職工158人，高級專業技術人員19人，中級專業技術人員30人。

醫院設有急診、內、外、婦產、肛腸、疼痛、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、治未病等臨床科室；有放射（ct）、b超、檢驗、藥劑、消毒供應等醫技科室；有黨辦室、院辦室、醫務科、護理部、防保科、財務科、后勤科、信息科、設備科等職能科室；疼痛科為市重點扶持特色專科；肛腸科、糖尿病科為區級中醫重點專病專科。專業技術人員139人，執業醫師57人（其中中醫9人，西學中24人，占執業醫師57.9%），注冊護士41人，床護比1：0.4，中藥人員5人，占藥劑人員50%。

醫院擁有西門子ct機、800max光機、數字胃腸、dr、c型臂、電子胃鏡、腸鏡、全自動生化分析儀、五分類血細胞分析儀、全自動化學發光分析儀、彩超、中藥熏蒸儀、電腦

牽引床等大中型醫療設備40多臺（件），固定資產2100多萬元。

自國家啟動新一輪等級中醫醫院評審工作以來，我院嚴格對照《二級中西醫結合醫院評審標準》，積極開展等級醫院創建的各項工作，力求通過創建，使醫院的管理能力、醫療技術、服務水平、功能設施、中醫藥特色優勢發揮等方面提升至新的高度。現將我院等級醫院創建情況作簡要匯報：

一、領導重視，組織落實

區委區政府高度重視中醫藥事業發展與等級醫院迎評工作，區領導蒞臨醫院調研指導，區衛生局將我院等級醫院迎評工作列為2013年全區衛生工作的重點之一，在政策上給與了很大的扶持。醫院更是高度重視，成立了以院長掛帥、班子成員組成的迎評工作領導小組，制定了二級中西醫結合醫院迎評工作實施方案、工作職責，將各項目、任務進行層層分解，明確到人，責任人限時限點完成并移交相關資料；還成立以業務院長為首，醫務科、護理部及部分科主任為成員的迎評專家工作組，深入科室全面指導，督查評審工作。

二、宣傳發動，全員參與

醫院提出了“以特色迎評審，以評審促發展，以發展強醫院”的迎評口號，采取多種形式廣泛宣傳，積極營造濃厚的迎評氛圍。分別召開了全院創建動員大會、創建工作推進會。創建工作領導小組和專家工作組定期召開專題會，研究解決創建工作中存在的問題和困難。自等級醫院創建工作啟

動以來，職工創建熱情高漲，上下聯動、個個參與，確保各項工作有序開展。

三、把握標準，制定方案

按照《二級中西醫結合醫院評審標準實施細則》要求，制定了《鹽都區中西醫結合醫院二級中西醫結合醫院創建實施方案》，印發了《迎評工作職責任務分解表》、《專家手冊》與《統計指標》，對迎評任務進行層層分解，落實責任領導、責任科室、責任人員，做到內容明確、標準統一、目標一致。

四、參觀學習、把握方向 2012年7月，院長和業務院長到北京參加了國家中醫藥管理局舉辦的“等級中醫醫院評審培訓班”；今年，迎評工作領導小組成員多次到市衛生局參加培訓班、電視電話會議，回來后，立即將會議精神傳達到各科室；今年4月、5月、6月、8月、9月，醫院組織80多人次分赴鹽城、東臺、射陽、建湖中醫院參觀學習，借鑒先進醫院的成功經驗。

五、真抓實干，務求實效

院領導班子將日常督導和持續改進作為創建工作的重要手段并貫穿于始終，倡導“四不漏”（不漏項目、不漏措施、不漏督查、不漏整改），努力提高復評工作效率。采取看、聽、查、問、評、比等多種方式對全院科室建設、醫療護理質量、病歷處方書寫質量、中醫藥文化建設、迎評資料等進行全程跟蹤督導，不定期召開創建分析會議，認真剖析

創建工作存在的問題，提出具體措施與要求。

六、正視問題，全面整改

今年8月21日我們還邀請鹽城市中醫院專家組來院指導工作，針對醫院迎評工作中存在的問題和薄弱環節，對照評審標準，提出具體明確的整改目標，堅持重在整改、重在落實的原則，下大決心、花大力氣，堅持整改到位。9月24、25日，市衛生局組織專家組一行10人對我院創建二級中西醫結合醫院進行了認真細致的評審檢查，并作出了客觀真實的評價。針對專家提出的意見，我院于9月28日下午召開了院長辦公會。會議決定以評審檢查為契機，認真學習、認真思考，針對存在的問題積極進行整改，使我院創建工作更加完善，使醫院管理工作再上新臺階。創建辦將專家提出的問題作了匯總、梳理。將問題分成四類，按不同類型落實到人限期整改。一是暫時不能解決的問題，如中藥房面積不足；短時間內無法解決，我們將其列入發展規劃，在未來五年內分期解決。二是需院部解決的問題，如保護患者隱私的設施；院部立即組織落實。三是科室完善的問題，如對口支援人員名單；要求科室于10月15日前整改到位。四是因為疏忽大意發生的問題，如證件過期，未及時更換，要求10月4日前整改到位。會后立即將所有問題全部分解落實到人。10月6日創建小組對整改情況進行了第一次檢查，10月18日對整改情況再次進行檢查，確保整改到位。

各位領導、專家：

我院在上級組織關懷和支持下，經過全院職工三百多個日日夜夜的不懈努力，做了大量的工作，醫院環境得到優化、基礎設施逐漸完善，人員結構漸趨合理，各項規章制度日臻健全，中醫藥文化氛圍濃郁，醫院管理水平、專業技術水平、醫療服務質量不斷提高，中醫藥特色優勢進一步得到發揮。但我們清醒地看到：我們工作中的許多不足，與標準要求，與先進醫院相比還有差距。希望通過各位專家的評審，給予我們熱情的幫助和指導?，F在的不足是激勵我們繼續前進的動力，我院將不斷強化醫院管理、提升醫療質量、提高醫療服務水平，鞏固和深化評審成果。努力把醫院建設成中醫特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級中西醫結合醫院。

最后，衷心祝愿各位領導和專家身體健康、工作順利！2013年10月29日篇三：創建等級醫院匯報材料

凝心聚力 奮發進取

努力爭創二級中西醫結合醫院 ——鹽都區中西醫結合醫院創建工作匯報

尊敬的各位領導、專家：

在這個收獲的金秋季節，各位領導、專家蒞臨我院評審并指導工作，謹此，我代表醫院領導班子及全體員工表示熱烈的歡迎，并對你們長期以來對我院的關心表示衷心的感謝！下面，我將醫院的基本概況和創建工作情況向各位領導、專家進行匯報。

一、醫院基本概況

我院始建于1951年，2007年8月在秦南中心衛生院的基礎上增掛“鹽都區中西醫結合醫院”的牌子，并于2009年經省專家組評審通過，為二級中西醫結合醫院。醫院占地面積26600平方米，業務用房面積11334平方米，核定病床100張，實際開放病床100張；現有職工158人，高級專業技術人員19人，中級專業技術人員45人。醫院設有急診、內、外、婦產、疼痛、肛腸、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、預防保健科等臨床科室；有放射（ct）、b超、檢驗、藥劑、消毒供應等醫技科室；有黨辦室、院辦室、醫務科、護理部、財務科、后勤科、信息科、設備科等職能科

室；疼痛科為市重點扶持特色專科；肛腸科、糖尿病科為區級中醫重點專病?？啤I技術人員139人，占總人數88%，執業醫師57人（其中中醫9人，西學中24人，占執業醫師57.9%），注冊護士41人，床護比1：0.4，中藥人員5人，占藥劑人員50%。

醫院擁有西門子ct機、800max光機、數字胃腸、dr、c型臂、電子胃鏡、腸鏡、全自動生化分析儀、五分類血細胞分析儀、化學發光分析儀、全自動凝血儀、彩超、中藥熏蒸艙、電腦牽引床等大中型醫療設備40多臺（件），固定資產2565多萬元。

二、創建工作情況

根據區域衛生規劃，在市、區兩級政府和各級衛生主管部門的正確領導和關心支持下，我院從2008年10月開始創建二級中西醫結合醫院。并于2009年10月通過市衛生局組織的二級中西醫結合醫院基本標準的評審驗收，11月5日鹽城市衛生局[2009]84號文正式確認我院為二級中西醫結合醫院、納入二級醫院管理。此后，經過四年的努力，醫院的規模、技術力量都有了很大的提高，在全區衛生系統所處的位置穩步上升，特別是中醫醫療服務體系不斷完善，中醫治未病服務取得新的進展，中醫藥人才隊伍建設進一步提高，中醫藥文化建設得到重視。在鹽都區中醫藥事業發展中發揮著越來越重要的作用。我們希望通過創建二級等級醫院為醫 院的發展提供更高更好的平臺，激勵全體員工不斷追求卓越，開拓創新，提升醫院核心競爭力。進一步實現從鄉鎮中心衛生院向區級二級醫院的跨越發展。為此，全院上下同心同德、凝心聚力，奮發進取，特別是從2012年7月國家中醫藥管理局啟動新一輪等級中醫醫院評審以來，我院以國家《二級中西醫結合醫院評審標準》為目標，以創建為抓手，堅持改革與發展同步、服務與管理并舉，鎖定目標，抓重點、攻難關，針對標準中我院薄弱環節訂計劃，抓落實，推動了醫院工作的全面發展。

（一）提高認識，健全組織

創建二級中西醫結合醫院是醫院發展的目標、努力的方向、先進的標志、競爭的品牌，更是全面提升醫院技術水平、管理水平、醫療質量、服務能力、可持續發展的需要，是我院發展史上難得的機遇。自創建工作開展以來，多次召開全院職工大會進行動員，進一步統一思想、提高認識，形成共識。組織中層干部研讀創建標準、外出參觀學習。醫院成立由江漢秦院長任組長的院創建領導小組，并成立創建辦公室，具體負責協調全院創建工作，明確各科室負責人為創建工作第一責任人，各科室有專人負責創建工作，形成一個完整的創建網絡。創建領導小組每月召開例會，督促檢查科室各項創建工作進展情況，使創建工作健康有序進行。

（二）明確目標，職責分明

創建工作正式啟動后，創建辦制定了切實可行的創建規劃、實施方案和具體計劃，將整個創建過程分為四個階段，即學習動員階段、創建達標階段、自查自評再整改階段、迎接調研、評審階段。把創建任務層層分解，明確各科室的目標、任務、責任、要求，同時各科室又將目標任務分解落實到個人，做到人人有任務、個個有目標，保證創建工作積極穩妥開展。

（三）緊扣標準，整體推進

我們對照標準，全面創建，重點突破，軟硬件建設并重。一是加大硬件投入和基礎設施建設力度；二是注重人才隊伍培養和醫療技術創新；三是規范醫療技術管理，嚴格執行各種規范，依法執業、依法行醫，健全規章制度和考核獎懲體系；四是加強基礎內涵建設，強化“三基三嚴”訓練和質量管理，完善醫療安全監控體系，保證醫療安全；五是加大臺帳資料的收集整理，反復自查自糾；六是注重持續改進，對歷次調研評估、現場驗收、明察暗訪等各種檢查考核中存在的問題，能夠做到認真分析總結，積極創造條件，及時落實整改。各科室對照創建標準，將各項工作做細、做實，確保創建與醫院正常工作兩不誤，做到以創促管、以評促建，使醫院管理進一步規范，醫療服務進一步完善，醫療質量進一步提高。

（四）創新服務，拓展內涵

我院確立“以人為本”的服務理念，全面提升服務能力和服務水平。將開展“三好一滿意”、“作風效能建設提升年”等活動與創建等級醫院緊密結合起來。通過人性化的服務，樹立滿足患者需求的服務目標，營造溫馨宜人的服務氛圍，建立快捷、安全的服務流程，提供精湛完美的服務技術，努力為病人打造一個方便、舒適、快捷、滿意、安全的診療環境，將服務延伸至診療過程的各個環節，讓每位患者切身感受到服務的貼心，進一步拓展服務的內涵。

（五）、多措并舉，突出特色

醫院“十二五”規劃和每年工作計劃中，都有明確突出發揮中醫藥特色優勢的指導思想和具體措施。每年和省中醫藥學會、南京中醫藥大學等合作開展“中醫中藥中國行”、“中醫江蘇行、健康你我他”、“中醫進社區、進鄉村、進家庭”、“中醫適宜技術推廣”等活動。醫院對口支援中興、北蔣等鄉鎮衛生院，以專家門診、定期查房、學術講座等形式，構建中醫對口支援關系。推行中醫績效考核，自2010年以來，醫院逐年完善績效考核方案，將中藥飲片使用率、中醫治療率、中醫優勢病種治療率納入科室綜合考核目標。培育中醫臨床優勢病種，力推中醫臨床路徑，每個臨床科室至少2個常見病及優勢病種的中醫診療方案和臨床路徑。加快中醫人才引進培養，將全院所有青年中醫類別臨床執業醫師納入青苗工程培養，中醫師承有聲有色，2010年、2011年分別舉篇四：等級醫院復審匯報材料 婦產醫院

等級醫院復審匯報材料 ##### 各位領導、各位專家：

首先，我代表醫院領導和全體職工對復審組各位領導和專家來我院檢查指導工作表示最熱烈的歡迎，同時也對各位專家長期以來對我院工作的指導與幫助表示最衷心的感謝!根據《河南省醫院評審辦法》的文件精神，我院按照《河南省二級綜合醫院評審標準實施細則》的標準要求，結合河南省《醫療機構管理條例》，認真對各項工作進行了自測自評?，F就醫院被評審為“二級”醫院以來特別是近三年來的工作做一簡要匯報。

一、洛陽牡丹婦產醫院簡介

“洛陽市衛生系統先進單位”等多項榮譽認證。

二、依法執業、加強醫院管理 提高運行績效

一）規范執業，醫療安全風險在可控范圍內。醫院完全按照上級批準的執業范圍設置科室，無超范圍執業情況發生。更無對外承包、承租合作等醫療項目，這些都為患者提供信賴、滿意的服務，樹立醫院的服務品牌提供了有力保障。

二）各項藥物指標符合各項工作標準。

醫院有較完善的基本藥物制度及月檢測表和考核資料。有較完善的基本藥物管理制度，抗菌藥物分級管理目錄。成立有以業務院長為組長的藥事委員會，確定有各級醫師使用抗菌藥物權限，下發有基本藥物實施及考核方案。此外藥事委員會還定期對臨床和各科室用藥情況進行檢測，以確?；舅幬镏贫鹊呢瀼芈鋵?。醫務科、藥劑科加強對處方的檢查，加強處方點評工作，這些舉措有效控制和降低了我院“藥占比”比例，規范了臨床用藥，目前我院藥占比為 %，抗菌藥物占藥品收入比例控制在 %以內，基本藥物使用比例為 %，均達到了省、市下達的醫院“十大指標”的標準要求。

三）醫院感染防治工作扎實。我院責控感的韓優勤主任在不斷完善醫院感染管理制度、控感知識培訓制度的同時，認真開展控感知識培訓及醫院感染監測工作。每季度進行相關人員控感知識培訓，每日深入科室督導檢查，及時發現臨床科室在感染管理中存在問題，指導改進。每月進行總結、分析。這些措施極大地提高了醫務人員嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術操作意識。為有效預防和控制醫院感染，杜絕醫源性感染暴發提供了有力保障。我院自建院至今，無發生醫院感染暴發事件。我院的醫療廢物由專收人員按時到各科室對醫療廢物進行分類、收集、登記，然后安全轉運到醫療廢物暫存處。

五）醫療機構內部價格管理落實到位

嚴格執行《醫療機構內部價格管理暫行規定》等國家物價政策，建立由機構領導、價格管理部門和有關藥物采供部門組成的管理體系，建立健全醫藥價格調價管理制度、醫療服務成本核算和成本控制管理制度，新增醫療服務項目價格申報制度、價格公示制度、費用清單制度、醫藥價格自查制度、價格投訴管理制度、價格管理獎懲制度以及醫藥價格政策文件檔案管理制度，科學管理、合理控制醫療服務成本。

六）建立適合我院實際情況的患者投訴及處理制度。我們在醫院醒目位置設立投訴舉報電話，自覺接受群眾監督。設立醫患糾紛調解辦公室，成立醫患糾紛調解領導小組。一年來，我院醫患溝通辦公室、專家組、醫院三種級別的醫療糾紛處理方式共化解各種醫療矛盾20例，全年患者滿意度達到 %以上。

三、多措并舉，確保醫療質量不斷提升，力爭讓百姓多些滿意

一）抓質量，注重醫院規章制度的落實。

多年來，我們一直努力全面落實醫院各項管理制度，規范醫院醫療活動，提高醫院管理水平。具體做法是：實行每周三業務院長查房制度，堅持醫護質量督導制度，每月一次院內專家的督查工作2.堅持一年 次業務培訓，以提高醫務人員防范意識，降低醫療投訴和醫療差錯發生率，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故的發生；3.加強病歷書寫制度，加強病歷首頁的書寫培訓工作，使其臨床醫護人員更好的掌握和應用首頁的相關內容和要求；4.加大五個專業《醫療安全、控感、藥事、護理、輸血》委員會的管理制度，定期組織委員會成員召開會議，及時通報、反饋相關信息，進一步提升執行力力度。

二）抓素質教育，提高員工的職業素質和業務素質水平。

（1）每年安排 次員工素質教育培訓，內容包括《做最優秀的員工》《醫療安全和風險》、《人文精神》、《護理人員素質》、《為自己工作》等等，涉及職工生活、工作、學習方方面面。為落實培訓的效果，醫院還把素質教育培訓與評先選優掛鉤。以提高全院職工的自身修養、綜合素質，提高了分析、解決問題及做人做事的能力，從而打造了一支全心全意為人民服務的、高素質員工隊伍。

（2）繼續抓好業務學習工作，進一步提高我院醫務人員整體素質。我院的繼續教育內容劃分為自我教育+院內教育+專家教育三部分，自我教育是鼓勵員工多看書、多自學，倡導以科室為單位做好員工繼續教育；院內教育包括院內優秀專家（副高以上職稱）講課及國內優秀專家網絡視頻教育。專家教育包括請國內省內知名的專家到我院講課等。通過這三種方式，用更新的內容與形式，吸引更多人員加入，達到激勵與教育的更好效果。

三）抓服務細節，繼續提升優質服務品質。

（1）醫院每季度召開一次各個專業委員會的相關會議；各行政職能科室將定期與不定期深入臨床，傾聽他們的意見建議，努力改進工作方式方法，為臨床科室更好地服務患者提供強有力的后勤服務保障。

（2）適合我院實際情況的醫療機構群眾滿意度第三方評估機制----經營部持續堅持患者就診后各個科室回訪的管理，以進一步鞏固醫院形象。

（4）每年結合各科室專業特點組織實施，創新服務舉措，主動服務，持續促使護理服務質量提高，為增收創效營造好環境。進一步落實“五主動”（主動介紹、主動宣傳、主動宣教、主動解疑、主動溝通），推動護理服務升級。（5）幾年來，我院保持每月進行出院患者滿意度服務調查問卷。及時了解患者對優質護理服務的評價，對患者提出的意見和建議給出滿意的答復。每月對優質護理工作開展情況進行檢查，及時分析總結整改。

四、加強醫德醫風行風建設，做救死扶傷的白衣天使

一）思想是行動的指南，有什么樣的思想就有什么樣的行動。醫院注重積極宣傳醫德醫風的政策法規和典型案例；同時下發文件和召開全院大會組織廣大職工學習了《八榮八恥》，開展了治理商業賄賂專項整治活動。使廣大職工在思想上樹立起正確的人生觀、價值觀、二）完善制度，使行風建設有了切實的制度保證

為促進醫務人員對醫療法規的學習有效預防醫療事故的發生，醫院制定了全年學習活動方案。為進一步明確工作職責，先后制定和完善了首診醫生負責制、服務承諾制。為加大社會對我院行風建設的監督力度，我們制定了與有關部門聯系制度，并聘請了行風建設監督員；為及時正確解決患者上訪投訴，我們制定了醫療糾紛、差錯、事故處理工作方法；為提高醫療護理質量，我們制定了各病種的醫療護理常規、各種醫療護理質量管理制度、各項急診急救工作制度。通過努力，使管理從過去經驗化管理步入了制度化管理的軌道，在行風建設工作上人人有職責，處處有人抓。

三）大力宣教，營造氛圍，使行風建設成為醫務人員的自覺行動 為使全社會對衛生院的工作能夠給予大力支持和有效的監督，為給我院行風建設營造出一個良好的氛圍，我們十分注重宣傳輿論作篇五：二級醫院等級復審匯報材料

二級醫院等級復審匯報材料

尊敬的各位領導、各位專家、同志們：

今天我們有幸迎來了二級綜合醫院等級復審評審專家組的各位領導和專家來我院檢查和指導工作。我代表全院干部職工對來我院檢查評審的各位領導和各位專家表示最熱烈的歡迎，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示最衷心的感謝。

我院是縣級二級甲等綜合性醫院，集醫療、教研、預防、保健、康復為一體，肩負著全縣及鄰近轄區近百萬人口的醫療重任及基層的轉診任務。醫院診療科目設有內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、傳染科、腫瘤科、急診醫學科、康復醫學科、麻醉科、醫學檢驗科、中醫科、醫學影像科。醫院位于定遠縣城東新區幸福東路，新區占地168畝，總投資3.12億元，現有在職職工1048人，其中高級職稱29人、中級職稱243人?？傇洪_設門診部4個、住院部1個，開放病區26個，總建筑面積10.05萬平方米；醫院編制床位650張。我院環境優雅，園林式裝修；綠化率達到了50%以上，給病人在診療后的休養創造了一個優良環境。

為了提高診療水平，醫院配備功能齊全的臨床輔助科室，擁有德國西門子螺旋ct、美國ge高頻胃腸x光機、意大利全自動生化分析儀、日本富士能電子胃鏡、麥迪遜彩超診斷儀、500毫安x光機、奧地利酶標儀、腦彩超、呼吸機、四遙測心電監護儀、1 超聲波組織快速處理儀、磁共振、ct、彩超、cr、醫學影像、生化檢驗、電生理檢測、生命體征監護、醫用光學、手術麻醉、急救、康復理療等醫療設備及其它?？茖Ｓ迷O備共160多臺（套）。目前我院投入三千多萬元購置的醫用直線加速器、64排螺旋ct、數字減影血管造影機（dsa）、直線數字化x線攝影系統（cr）、5臺彩色超聲診斷系統，已陸續投入使用。開展了各類腹腔鏡手術、胸外、腦外各種復雜肝膽外科手術、脊柱側彎矯治術、各類癌腫根治術、介入治療、體外碎石、白內障超聲乳化加人工晶體植入術、鼻內鏡手術、顱內血腫微創清除術、心臟起搏器植入、血液透析等一系列高難度手術及治療項目。2012年門（急）診40.55萬人次，住院3.8萬人次，各類手術共9372臺次，全年業務收入2.46億元，全年共接診職工醫保住院患者3528人次，新農合住院患者23521人次，發放新農合補償金6687.01萬元，圓滿完成社會效益及經濟效益指標。

今年以來，我院對照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》的要求，全方位地開展了創建二級甲等醫院各項工作，取得了較好的成績。預計今年門診量達到44萬人次，住院4.2萬人次，手術臺次突破萬人大關，全年總業務收入超過3億元，入出院診斷符合率達到98%，病床使用率達到95.12%，甲級病歷率達到92%，法定傳染病報告率達到100%，患者對醫院服務滿意度達到95%，無任何一項否決指標情況，準入指標全部通過，現將我院開展二級綜合醫院等級評審情況匯報如下：

一、鞏固成果，開展“二甲復審”，領導重視，穩步推進。2 為確保我院申報二級甲等醫院評審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。

（一）組織準備。首先成立了創建“二甲”醫院工作領導小組。由院長任組長，各職能科室負責人及科主任、護士長任組員，負責領導醫院等級創建工作，并設立“二甲評審”辦公室，負責評審的具體工作。明確院長是創建工作的第一責任人，科主任、護士長是第二責任人，使醫院創建工作在組織上得到了保證和落實。

（二）思想準備?？傇憾啻握匍_“二甲評審”動員大會和專題部署會，讓全院職工了解和認識“二甲評審”對醫院的重大意義，并部署落實創建工作計劃和安排，全院動員，人人參與，要求每一個職工在達標工作中做好每一項工作，形成“全院上下一盤棋”的良好氛圍，使全院職工的思想上有一個良好的準備。

（三）分解、落實標準。參照評審標準七大部分（醫院功能任務、醫院服務、患者安全、醫療質量安全管理與持續改進、護理管理與質量持續改進、醫院管理、日常統計學評價）中的每一條細則進行逐條分解，落實到科室（部門），通過培訓和學習熟悉掌握標準要求，制訂工作意見，分析對比標準，找出差距，制訂措施為下一步工作做出準備。

通過扎實的準備工作，醫院“二甲評審”領導小組對全院達標的工作進行了三次自查。自查工作分專業進行，對自查的情況進行通報，對存在問題的科室、部門提出了限期整改的意見。改進補充過后再次進行檢查。通過反復自查、改進使醫院達標工作 3 逐漸趨于完善和達到標準。

二、健全各項制度，完善考核標準，創先觀念，制度管人。針對我院與二級甲等醫院標準有差距的現狀，采取了“請進來、走出去”的學習方法。以等級醫院評審為契機，進一步補充、完善了醫院各項規章制度。嚴字當頭，嚴格執業資格，嚴格規范財務管理，嚴格規范藥品管理，嚴格落實醫療核心制度。堅持院務公開制度，堅持醫院總值班制度。修訂了常見病診療常規及操作規程和質量考核標準，如醫務股、護理部分別制定了醫療質量、護理質量、醫技質量、病歷質量、醫療護理日常工作管理、中間終末質控、患者安全目標管理等10余項考核標準。大力推行院科兩級管理規章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定。各職能科室根據工作職責認真履行職能督導檢查，認真落實各項規章制度，形成人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系。在管理方面做到規范化、標準化、制度化、科學化，各項工作進入良性循環，工作效率進一步提高。

三、加強醫療管理，定期監督檢查，關注質量，確保安全。醫療服務質量是醫院生存和發展的核心內容，多年來，醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合，促進醫療質量、醫療安全管理，提高服務質量確保醫療安全。

1.建立健全院科二級醫療質量管理組織，定期開展督導檢

查。我院成立醫療質量、醫療安全管理委員會，全面負責醫療質量管理，各科室成立了醫療質量管理小組、質控小組，科主任作 4 為科室第一責任人，使醫療質量管理組織人員結構合理，分工明確，協作機制健全。醫務股、護理部分別制定相關質量考核標準。成立了質量考核小組，行使指導、檢查考核、評價和督導職能，每季度開展1-2次醫療、護理質量考核，并將考核結果及時進行反饋、通報，對存在的問題要求責任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。2.加強基礎質量管理，落實醫療核心制度。為加強基礎醫療質量管理，各臨床科室建有醫療質量質控本，會診、疑難病例討論、業務培訓學習、交接班、醫療缺陷等幾個必備記錄本，及時作好相關的登記或活動記錄。醫療技術水平、醫療設備是基礎質量的根本，為此每年醫院組織學術講座20余次，各科室每月開展業務學習1-2次。通過培訓學習使衛生技術人會員醫療技術不斷提高。嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，重點是落實首診負責制、三級醫師查房制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、手術分級管理制度、病歷書寫基本規范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。制定醫療質量安全責任制和責任追究制，規范科主任查房，著眼查房內容：病人診斷、診斷依據、治療原則、診斷和治療措施、知情同意、合理用藥、合理檢查、關注醫療安全、護理質量、病人對科室醫療質量管理意見等。