第一篇：安寧療護(hù)住院協(xié)議書

****社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

舒緩療護(hù)/安寧療護(hù)病房住院協(xié)議書

患者/家屬（監(jiān)護(hù)人）

與患者關(guān)系

您在我們?cè)敿?xì)解釋說(shuō)明后，已充分了解并同意，承諾執(zhí)行下列項(xiàng)目：

一、舒緩療護(hù)是緩和醫(yī)療措施及護(hù)理方法，盡可能緩解患者的身心痛苦，并提高患者的生存質(zhì)量。

二、舒緩療護(hù)以完整的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，如醫(yī)師、護(hù)士、社區(qū)、宗教人員及義工等，提供患者及家屬所需要的照顧。

三、為避免增加患者臨終時(shí)的折磨及痛苦，因此您同意放棄：

□胸外心臟按壓 □強(qiáng)心藥物 □呼吸興奮劑 □靜脈補(bǔ)液 □升血壓藥物 □使用喂食管

四、為了使舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)能夠給患者及家屬提供更完善的醫(yī)療和照顧，請(qǐng)患者和家屬務(wù)必做到：

1、患者確定知道：

□診斷

□病情嚴(yán)重程度：□是

□否

2、患者接受臨終關(guān)懷舒緩療護(hù)模式

□

3、家屬接受臨終關(guān)懷舒緩療護(hù)模式

□

4、在患者住院期間，家屬和親友應(yīng)共同參與照顧、關(guān)心患者。

五、作為舒緩療護(hù)病房，我們主要收治預(yù)期生存期為三個(gè)月以內(nèi)的臨終患者。若住院時(shí)間超過(guò)三個(gè)月的患者病情又相對(duì)穩(wěn)定，則患者須配合出院，我們將聯(lián)系或提供社區(qū)居家舒緩療護(hù)服務(wù)。

六、在患者住院期間，由于醫(yī)院管理或患者病情發(fā)生變化而進(jìn)行床位變動(dòng)，患者及家屬須配合。

患者/家屬（監(jiān)護(hù)人）簽字：

身份證號(hào)碼：

聯(lián)系電話：手機(jī)

座機(jī)

聯(lián)系地址：

醫(yī)生：

年 月 日

第二篇：安寧療護(hù)課程

「安寧療護(hù)系列課程〈四〉」內(nèi)容摘要

時(shí)間：96年10月14日

地點(diǎn)：法鼓山安和分院

主講：許禮安醫(yī)師

本次課程許醫(yī)師對(duì)于安寧療護(hù)的基本人性關(guān)懷、本土化模式、病人如何帶病生活等主題做更進(jìn)一步的探討與介紹，內(nèi)容摘要整理如下：

第一部份:安寧療護(hù)的基本人性關(guān)懷

根據(jù)許醫(yī)師在安寧療護(hù)工作逾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，安寧療護(hù)的基本精神，總括而言其實(shí)只有兩句話：「尊重病人的自主決定權(quán)，尊重病人的個(gè)別差異」。許醫(yī)師把這兩句話當(dāng)成，人類所應(yīng)具備的「基本人道精神」或是「基本人性關(guān)懷」，安寧療護(hù)其它相關(guān)的定義都可由此二者而去延伸。這有如佛教常勸人行善的名言：「諸惡莫作，眾善奉行，利益眾生」一樣簡(jiǎn)單，但事實(shí)上卻是：「三歲小兒說(shuō)得，八十老翁行不得」，仔細(xì)從「心態(tài)」、「行為」及「語(yǔ)言」各方面來(lái)探究，可謂疑云、困難重重。

廣義的來(lái)看，理應(yīng)被尊重的不僅是病人，而是所有人的自主決定權(quán)與個(gè)別差異都應(yīng)被尊重。怎么說(shuō)呢？一般人總以為自己是正常的標(biāo)準(zhǔn)，但等到自己生病時(shí)，才發(fā)現(xiàn)自己其實(shí)本來(lái)就不正常。換言之，「不應(yīng)該把自己的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)加到對(duì)方的身上，不管自己是如何的專業(yè)與權(quán)威，更無(wú)論對(duì)方是如何的脆弱與臣服」。這話說(shuō)的簡(jiǎn)單，要執(zhí)行時(shí)才知，遇到的問(wèn)題點(diǎn)在那兒，有些問(wèn)題點(diǎn)就錯(cuò)在起始之初心態(tài)上的基本設(shè)定。

現(xiàn)實(shí)的情況中，即使是安寧療護(hù)領(lǐng)域的前輩、資深的安寧工作者，外在的言語(yǔ)行為舉止或內(nèi)在的基本心態(tài)上，極可能已經(jīng)直接抵觸了安寧的基本精神，更何況在非安寧的領(lǐng)域情況下，恐怕更容易不自主違反了基本人道精神，在此許醫(yī)師概舉了6個(gè)實(shí)例：

一、稽核每天要洗澡？

許醫(yī)師以自己參加安寧護(hù)理師資訓(xùn)練時(shí)為例，曾有資深的安寧護(hù)理督導(dǎo)演講時(shí)，提到護(hù)理質(zhì)量稽核的舉例說(shuō)：假設(shè)規(guī)定病人必須每天洗澡，如果病人沒(méi)有每天洗澡而導(dǎo)致病人身上有異味，那就代表護(hù)理質(zhì)量不夠好。許醫(yī)師持反對(duì)的看法，反問(wèn)：「如果我在安寧病房遇到一位病人，他家鄉(xiāng)的習(xí)俗是一輩子只能洗三次澡的（出生、結(jié)婚與死亡，其中有兩次還是別人幫他洗的），或是原住民老人認(rèn)為洗澡會(huì)洗掉精力和運(yùn)氣的，我們還要訂出這樣的洗澡標(biāo)準(zhǔn)來(lái)嚴(yán)格執(zhí)行嗎？」

有些醫(yī)院規(guī)定早上九點(diǎn)固定要量血壓，但在安寧病房就不應(yīng)該有這樣的規(guī)定，病人若外出、睡覺(jué)、拒絕時(shí)，可以不量血壓，但可以不量并不表示，病人可以常用這些理由，偷懶拒量血壓，任何醫(yī)療教科書并未規(guī)定一定要九點(diǎn)量血壓，可以早上、中午量或晚上量，醫(yī)院只是方便統(tǒng)一作業(yè)。在醫(yī)院最容易失去 人性的本質(zhì)，大多數(shù)的醫(yī)護(hù)人員都是叫病人床號(hào)不記名字，這和監(jiān)獄、軍隊(duì)是一樣的，叫病人床號(hào)，病人長(zhǎng)的圓或扁的、年輕或老人、男的或女的，完全不知道，但當(dāng)你說(shuō)出病人名字，醫(yī)師就會(huì)知道病人是男或女的、年輕或老人家..，所以醫(yī)療有很多奇怪的規(guī)定，是我們可以來(lái)探討。，安寧療護(hù)所強(qiáng)調(diào)的是：尊重病人的自主權(quán)與個(gè)別差異，規(guī)定必須每天洗澡就違反了個(gè)別差異，強(qiáng)迫洗澡則破壞了自主權(quán)。許醫(yī)師在82年時(shí)在花蓮慈院急診或病房值班時(shí)，常因擔(dān)心病人有狀況而自己正在洗澡該怎么辦？所以值班時(shí)就不洗澡，經(jīng)常兩天才洗一次澡。因?yàn)檫@樣的因緣讓許醫(yī)師有了深刻的生命體驗(yàn)---并不是每天都要洗澡才正常。如果依照健康醫(yī)護(hù)人所替病人設(shè)想的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，那么這些生命無(wú)可退轉(zhuǎn)而不得已住進(jìn)安寧病房的末期病人，恐怕會(huì)在被迫失去個(gè)人尊嚴(yán)與自主權(quán)的情況下任由安寧醫(yī)療工作人員了。

許醫(yī)師提醒大家：「安寧病房若有些特別統(tǒng)一的規(guī)定都會(huì)破壞了安寧療護(hù)的基本精神」。醫(yī)療本來(lái)是人性化的照顧，但現(xiàn)今醫(yī)院科技化、計(jì)算機(jī)化的發(fā)展，將來(lái)小心遇到的醫(yī)生未必是正牌的。許醫(yī)師曾問(wèn)過(guò)衛(wèi)生署，醫(yī)師在醫(yī)院看診必須在醫(yī)院的卡片閱讀機(jī)先插上”醫(yī)事人員憑證IC卡，再插上病人的健保卡，但萬(wàn)一醫(yī)師卡遺失了就不能看診，或者醫(yī)師把卡借人代看診。衛(wèi)生署認(rèn)為，認(rèn)卡不認(rèn)人，這就是計(jì)算機(jī)化的盲點(diǎn)可怕之處。洗澡只是日常瑣事，執(zhí)行都有疑慮違反安寧療護(hù)的基本精神，恐怕我們還必須更小心謹(jǐn)慎的去看待安寧療護(hù)的各種執(zhí)行層面，以免出現(xiàn)自相矛盾的情況。

大人的世界常有很多框框，大家也都習(xí)慣在框框中生活著；而小孩則不喜愛(ài)框框，一味的想逃走。在大人與小孩兩者之間誰(shuí)才是人的本性？外界也常加諸于我們一些框框（例如：管理規(guī)定..等等），但必要時(shí)我們還是得要逃走。

二、規(guī)定穿制服打領(lǐng)帶？

許醫(yī)師提到自己曾和一位安寧界的前輩餐敘時(shí)，前輩覺(jué)得：穿白襯衫與打領(lǐng)帶是好習(xí)慣，可以顯出整潔、專業(yè)、表示對(duì)病人與家屬尊重。許醫(yī)師不認(rèn)為如此。為此還曾頂撞慈院的上人：「我希望醫(yī)學(xué)生學(xué)到的是真正用心的照顧與陪伴病人，而不是只會(huì)做表面工夫」。

站在醫(yī)管者的立場(chǎng)，規(guī)定醫(yī)師的穿著是為了統(tǒng)一、整齊、專業(yè)形象（許醫(yī)師則質(zhì)疑，臺(tái)鐵和某些葬儀社，也是一樣的制服，不知所謂的醫(yī)師專業(yè)何在？）。以許醫(yī)師站在「尊重個(gè)別差異與自主權(quán)」的安寧醫(yī)師立場(chǎng)而言，這是屬于「侵犯人身自由」的不人道規(guī)定。

「烏托邦」書中說(shuō)：「穿著講究的人可能犯下雙重錯(cuò)誤：第一，容易產(chǎn)生自己的服裝比別人高級(jí)的錯(cuò)覺(jué)。第二，因?yàn)樽约旱囊路茫驼`以為自己比別人偉大」。又十九世紀(jì)的旅行冒險(xiǎn)家薇佛夫人，每當(dāng)游歷返回歐洲時(shí)，總是說(shuō)：「唉！又要回到以衣著來(lái)判斷個(gè)人價(jià)值的愚蠢文明中了」。許醫(yī)師覺(jué)得自己正是身受其害，也深有同感呢！

接著，許醫(yī)師自述如果打上領(lǐng)帶，他就會(huì)變的無(wú)法思考，腦袋空空。何況領(lǐng)帶一則不符合衛(wèi)生觀念：炎炎夏日悶熱易中暑，脖子流汗潮濕，皮膚易長(zhǎng)痱 子或濕疹。再則不符合環(huán)保概念：夏日打領(lǐng)帶，辦公室冷氣就要開(kāi)很強(qiáng)，熱氣排放后氣溫升高，更浪費(fèi)電力！。（英國(guó)有統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，細(xì)菌數(shù)最高的，第一是醫(yī)師袍，第二是領(lǐng)帶。護(hù)士服是每天換洗，醫(yī)師袍可能是一周洗一次，領(lǐng)帶則是很少人常洗的。）

三、鈕扣扣起來(lái)才莊嚴(yán)？

許醫(yī)師曾應(yīng)邀某佛教團(tuán)體高雄分會(huì)對(duì)教師聯(lián)誼會(huì)演講安寧療護(hù)與臨終關(guān)懷，上臺(tái)前被一位師姐提醒：「許醫(yī)師，你把扣子扣起來(lái)，會(huì)比較莊嚴(yán)」。（許醫(yī)師自述通常外出去演講他都用個(gè)人休假，穿著也都是隨性，可能是牛仔褲、T恤外加不扣鈕扣的襯衫，因?yàn)槭抢眯菁偃パ葜v，他覺(jué)得自己當(dāng)然有自行決定服裝的自由。）許醫(yī)師認(rèn)為莊不莊嚴(yán)是師姐自行的認(rèn)定，不可因而要求別人得打上領(lǐng)帶、扣上扣子，甚至還覺(jué)得不配合是不合群、桀傲不馴或強(qiáng)詞奪理的表現(xiàn)。真正的莊嚴(yán)其實(shí)是應(yīng)該從內(nèi)心散發(fā)出來(lái)，不是從外在來(lái)評(píng)量的。這是一個(gè)講究外表的社會(huì)，現(xiàn)今社會(huì)也是笑貧不笑貪。許醫(yī)師說(shuō)從來(lái)也沒(méi)有長(zhǎng)官問(wèn)他為何不愛(ài)打領(lǐng)帶、不愛(ài)扣扣子。而真實(shí)的情況其實(shí)是襯衫的領(lǐng)圍大多制作的太小，扣上扣子脖子會(huì)勒很緊，呼吸困難，做衣服的人并未考慮各人個(gè)別差異。

若以上述這些的公式化的邏輯心態(tài)去延伸，是不是看到乞丐與游民覺(jué)得妨礙市容觀瞻，就會(huì)想將他們逮補(bǔ)監(jiān)禁，讓大家眼不見(jiàn)為凈？但到底誰(shuí)是臟亂的制造者，我們可能制造的垃圾都比游民還多呢！又如希特勒覺(jué)得猶太人破壞德國(guó)亞利安人的純正血統(tǒng)，所以就可以決定屠殺猶太人？許醫(yī)師說(shuō)大家也許覺(jué)得他比喻太過(guò)火，但古人說(shuō)：「防微杜漸」，美國(guó)人也說(shuō)：「滑坡效應(yīng)」。一個(gè)關(guān)卡守不住，敵軍就會(huì)排山倒海而來(lái)，明朝的吳三桂的山海關(guān)就是這樣投降清軍的。許醫(yī)師強(qiáng)調(diào)安寧的界線就是：「不得侵犯人身自由」。

四、讓病人接受死亡？

許醫(yī)師說(shuō)到曾參加花蓮某大學(xué)心理治療研討會(huì)，有位安寧前輩專家指稱：「安寧療護(hù)最重要的工作，是讓病人可以接受死亡」。許醫(yī)師也不贊同這樣的看法。安寧療護(hù)不是要讓所有的病人都接受死亡，若病人選擇奮斗到最后，我們也應(yīng)該尊重病人自主權(quán)的抉擇。前輩的話隱約中似乎透漏者一種妄想，以為我們自己是專家，便可以來(lái)指導(dǎo)病人如何去接受死亡。許醫(yī)師質(zhì)疑這觀念的問(wèn)題點(diǎn)如下： 1.壓迫感。2.刺耳，試問(wèn)我們自身是否已經(jīng)接受死亡？已經(jīng)有一套技術(shù)來(lái)指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)接受死亡嗎？好像我們?cè)谒劳觥赶刃姓摺姑媲埃瑪[明我們是比他們還高段，其實(shí)不然。3.而我們這些「后死者」是否有資格、有權(quán)力去強(qiáng)迫病人應(yīng)面對(duì)且接受死亡？

安寧療護(hù)的基本原則是尊重病人的自主權(quán)與個(gè)別差異，那么如何才算是病人已接受死亡，如果只有一套「善終評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)」，是否違反了尊重個(gè)別差異的原則？若我們同意病人有自主權(quán)，卻又努力讓病人接受死亡，這就違反了安寧療護(hù)的基本精神。

某醫(yī)學(xué)中心有所謂「善終評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)」（此是在病人往生后，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員幫病人打分?jǐn)?shù)，看病人是否善終，來(lái)做為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)改善進(jìn)步的參考依據(jù)），某大醫(yī)院也有所謂「靈性評(píng)分量表」，試問(wèn)靈性評(píng)分的對(duì)象如果是宗教師、神父、牧師、修女或乩童，那又該如何為他們?cè)u(píng)分？只有一套「善終評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)」與「靈性評(píng)分量表」是不能適用于所有人的，這種「只此一家，別無(wú)分號(hào)」的評(píng)估模式，就直接破壞了安寧療護(hù)「尊重病人個(gè)別差異」的基本精神。

五、游民住進(jìn)收容所？

日常生活中有些我們以為是善意處置的，也會(huì)不小心就違反了「基本人權(quán)精神」或「基本人性關(guān)懷」。例如：我們看游民居無(wú)定所，在外游蕩，就準(zhǔn)備游民收容所，強(qiáng)制關(guān)他們進(jìn)收容所，我們是以「住民」的標(biāo)準(zhǔn)（住民：即人該居有定所、該謀生工作、該豐衣足食、該衣衫清潔），去強(qiáng)迫游民。若反過(guò)來(lái)站在游民的標(biāo)準(zhǔn)或許他們還覺(jué)得我們這些「住民」很怪，為什么都住在盒子框架里，而他們可自在了，天地都是他們的家。所以游民收容所的管理也應(yīng)「尊重個(gè)別差異與自主權(quán)」。

同理，對(duì)于各種身心障礙的弱勢(shì)者，我們也都以健康者的標(biāo)準(zhǔn)去定下管理及優(yōu)惠的辦法，而這真的是他們所需要的嗎？我們是否有本著寬容的心態(tài)，更切合去尊重對(duì)待他們？.六、過(guò)動(dòng)兒嚴(yán)加管教？

有南部醫(yī)學(xué)中心有提出過(guò)動(dòng)兒的研究報(bào)告，認(rèn)為：早期診斷出過(guò)動(dòng)兒，施予嚴(yán)格的管教，可以讓他們?cè)缛杖谌胝５慕逃w制與社會(huì)生活。許醫(yī)師不贊同這種說(shuō)法，過(guò)動(dòng)兒因?yàn)閯?dòng)作速度太快，正常的成年人無(wú)法趕上他的速度，所以，只好想盡辦法讓他們慢下來(lái)，但過(guò)動(dòng)兒卻可能從此就再也無(wú)法進(jìn)步了。名人中愛(ài)迪生是過(guò)動(dòng)兒、微軟的比爾蓋茲是中輟生、蘋果計(jì)算機(jī)的賈伯斯也是中輟生等。可見(jiàn)得對(duì)于過(guò)動(dòng)兒、中輟生不能適應(yīng)現(xiàn)代教育體制與社會(huì)之規(guī)范，我們所想到的不應(yīng)該是早期發(fā)現(xiàn)加以管教，而是應(yīng)該檢討改進(jìn)現(xiàn)行的體制規(guī)范，設(shè)計(jì)適用的教育體制與社會(huì)規(guī)范，讓過(guò)動(dòng)兒有發(fā)展的空間，是「因材施教」，而不是「削足適履」。

七、結(jié)論

許醫(yī)師一直都認(rèn)為：「安寧療護(hù)最迷人的地方在于他沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的答案，因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)答案在病人身上」。他用了以上所舉的6個(gè)實(shí)例來(lái)強(qiáng)調(diào)說(shuō)明安寧療護(hù)的基本精神。這不僅探討安寧療護(hù)領(lǐng)域內(nèi)的問(wèn)題，還用不同角度延伸到安寧之外，更貼切來(lái)思考現(xiàn)行的管理模式或理念。第二部份:安寧療護(hù)的本土模式

什么是安寧緩和醫(yī)療的本土模式？應(yīng)如何打造？如何打破西醫(yī)「崇洋媚外」的移植或殖民模式？在安寧療護(hù)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的答案。在本篇許醫(yī)師依次區(qū)分為四個(gè)部份：身體照顧、心理照顧、靈性陪伴、基本人性。希望藉由安寧醫(yī)療臨床的反醒與檢討，祈愿讓初發(fā)萌芽的本土安寧模式，與西方醫(yī)學(xué)相互交織融合，發(fā)展成一套剪裁合身的服務(wù)。壹、身體照顧

一、癥狀控制的本土化

安寧療護(hù)第一步是癥狀控制，安寧療護(hù)大都用西醫(yī)的藥物做癥狀的控制，但我們要如何癥狀控制本土化？我們西醫(yī)也可以用傳統(tǒng)的中醫(yī)結(jié)合，例如：中醫(yī)的中藥針灸（可協(xié)助癥狀控制，可止痛及下肢水腫消水氣，扎針扎穴位對(duì)膀胱筋有幫助）、艾條熏蒸、穴位按摩、中藥「通便茶包」通便（病人吃麻啡或止痛藥會(huì)便秘，常灌腸也不是辦法，就用中藥泡茶當(dāng)水喝。后來(lái)中藥茶包很暢銷，因?yàn)槎际亲o(hù)士小姐當(dāng)成減肥茶包喝。）、腫瘤外敷藥膏、紫云膏紗布等（對(duì)腫瘤的傷口，我們用很多西醫(yī)的方式去照顧。中醫(yī)也有外敷的藥膏，西醫(yī)還有跟中醫(yī)合作發(fā)展出紫云膏的紗布，敷在傷口上，西醫(yī)的外敷藥膏是優(yōu)碘紗布。）。在安寧病房，有些醫(yī)學(xué)中心有中醫(yī)科，有些醫(yī)學(xué)中心沒(méi)有中醫(yī)科，對(duì)于這些安寧的病人，當(dāng)西醫(yī)已無(wú)能為力時(shí)，對(duì)癥狀控制的本土化，我們應(yīng)該法展出更多方法，讓病人有更多選擇。

在國(guó)外也有所謂另類的療法，自英國(guó)引進(jìn)淋巴水腫治療、芳香治療與按摩，發(fā)展護(hù)理第二專長(zhǎng)，讓病人得到舒適的身體照顧。護(hù)理長(zhǎng)學(xué)習(xí)「靈氣（Reiki）護(hù)理」與「治療接觸（Healing Touch）；護(hù)理人員學(xué)習(xí)音樂(lè)治療、藝術(shù)治療、腳底按摩等；志工學(xué)習(xí)長(zhǎng)生學(xué)、法輪功、大愛(ài)手等多種學(xué)習(xí)。對(duì)于西方引進(jìn)的另類療法，我們并非是照單全收，而是讓病人有更多適用他們的選擇。（電視上常有式范的腳底按摩，按壓下去讓人痛的大叫，癌末病人是不適用的。所以各種方法的使用，必須是適用于病人才是重要的。）

二、另類醫(yī)療的迷思

中醫(yī)原為中國(guó)人的正統(tǒng)醫(yī)療，但在西醫(yī)引進(jìn)后，中醫(yī)反成為西方醫(yī)學(xué)的「另類醫(yī)療（Alternative Medicine）」教科書中之一章，歐洲的正統(tǒng)芳香治療亦同樣是列為另類醫(yī)療。但不論正統(tǒng)或另類醫(yī)療，對(duì)病人能有效癥狀控制、舒緩?fù)纯嗟牟攀呛玫尼t(yī)療。

安寧醫(yī)療的服務(wù)對(duì)象是末期的病人（先是癌癥末期，現(xiàn)在增加漸凍人末期），這群被西醫(yī)宣告無(wú)效的癌末病人與家屬們憑什么要相信西醫(yī)？有些學(xué)西醫(yī)的人有很主觀的本位主義，病人只要拿出傳統(tǒng)醫(yī)療的東西，他們都不以為然，試問(wèn)西醫(yī)又憑什么否決病人覺(jué)得有效的中醫(yī)與民俗偏方秘方？如果我們是真的懂了中醫(yī)或我們是中醫(yī)的專家，我們才能真正去宣告中醫(yī)有效或無(wú)效。中西醫(yī)的理論架構(gòu)完全不同，不能把全世界的醫(yī)學(xué)方法全納入西醫(yī)研究才稱得上是科學(xué)。

所以，特別是在末期病人身上，西醫(yī)已放棄了，傳統(tǒng)中醫(yī)與民俗醫(yī)療反而是病人及家屬眼中唯一可依靠的。在美國(guó)有統(tǒng)計(jì)，另類醫(yī)療中醫(yī)的總費(fèi)用比西醫(yī)的總費(fèi)用還用高。病人相信什么？西醫(yī)無(wú)效時(shí)，自然相信中醫(yī)及傳統(tǒng)民俗療法，這是病人的選擇權(quán)，我們無(wú)法強(qiáng)迫。

三、音樂(lè)治療的真相

許醫(yī)師自述：「百萬(wàn)音響和一萬(wàn)音響在我聽(tīng)起來(lái)差不多！」自己不懂貝多芬與莫扎特，也不會(huì)附庸風(fēng)雅假裝喜歡聽(tīng)，也許臺(tái)灣本土的伍佰、霹靂布袋戲….等，會(huì)更適合自己。

有人老遠(yuǎn)從國(guó)外學(xué)音樂(lè)療法回國(guó)，想把國(guó)外的音樂(lè)療法用在我們的癌末病人身上，但我們的病人也許不需要?dú)W美有研究成果的音樂(lè)治療，而是本土的鄧麗君、梁祝、歌仔戲、客家山歌、原住民的豐年祭等。這并不是說(shuō)音樂(lè)真的有治療癌癥的效果，而是當(dāng)病人聽(tīng)著熟悉或喜愛(ài)的音樂(lè)，眼神中露出光芒、嘴角展現(xiàn)笑容、身體得到放松、忘記病痛、心靈回歸到自在，這樣就夠了。

許醫(yī)師并未反對(duì)、也未推廣另類及音樂(lè)療法，他想反對(duì)的是那些想要藉此斂財(cái)、不道德或博得宣傳名聲的人（例如：有些病人還可以治療，卻勸人不必治療..等），更反對(duì)有些去國(guó)外學(xué)點(diǎn)皮毛回來(lái)就自以為是的專家學(xué)者，別忘了我們的病人并不是外國(guó)人。

四、茶或咖啡

安寧療護(hù)既然尊重病人的個(gè)別差異，我們當(dāng)然要先問(wèn)病人：「茶或咖啡？我們必須顧及病人身體的照顧需要，而不是單一標(biāo)準(zhǔn)，更不是完全根據(jù)老外怎么說(shuō)！」。

有些癥狀的（例如：疼痛）是極主觀的感覺(jué)。當(dāng)人心情沮喪時(shí)自人就會(huì)食欲不振，心理焦慮絕對(duì)會(huì)影響身體的痛苦，身體的痛苦更會(huì)影響心情。在「身體的照顧」中「癥狀控制」還是必須列在第一順序，因?yàn)檫@是最基礎(chǔ)的，否則病人痛起來(lái)，什么事也就都沒(méi)辦法做了。然而「身體照顧」也是有其極限，如許醫(yī)師所說(shuō)：「癥狀控制做得再好，病人最終的命運(yùn)依就無(wú)法改變！」

貳、心理照顧

一、本土化的心理治療

外國(guó)有精神科、心理醫(yī)師，在做心理治療時(shí)是病人躺在躺椅上，講自己的過(guò)去、自己的歷史。臺(tái)灣的不是這樣，許醫(yī)師舉兩個(gè)案例：

＜ 例一＞：曾有一個(gè)乳癌末期的病人，腫瘤科主治醫(yī)師和我們都一致

判斷不會(huì)超過(guò)七天，家屬去幫病人改名，后來(lái)病人逐漸好轉(zhuǎn)出院，又過(guò)兩年半四處云游的日子，才又回到安寧終于死亡。

＜ 例二＞：另一位舌癌末期的病人，同樣也去改名，希望能度過(guò)農(nóng)歷

七月，可以遇見(jiàn)貴人，卻不幸在農(nóng)歷七月中就往生。

算命的說(shuō)改名字有效，改名成功或失敗的例子也都有，也許一萬(wàn)

個(gè)失敗例子，只有一個(gè)成功的例子。但改名字為什么有效？這就是本土化的心理治療，有安頓了病人的心，覺(jué)得換了一個(gè)新名字，會(huì)變成另外的一個(gè)新的命運(yùn)，也安頓了家屬的心。

所以卜卦、算命、改名、改運(yùn)等，當(dāng)事不關(guān)己我們都說(shuō)迷信，但等到自己遇到了，現(xiàn)實(shí)無(wú)路可走時(shí)，自己照樣會(huì)去朝向這些民俗療法，當(dāng)成指引的明燈。這也讓病人及家屬的心理有落實(shí)、有所期待、有所作為。（當(dāng)算命說(shuō)病人殺業(yè)太重，家屬除了每天煮偏方秘方外，還要去菜市場(chǎng)買活的動(dòng)物去放生，家屬不會(huì)沒(méi)事做，每天都很充實(shí)。）

二、本土化的悲傷治療

有些家屬在病人死后，有喪葬禮儀，會(huì)去牽亡或觀落陰，以解決未了的家務(wù)事或心愿，這都是本土化的悲傷治療的一種。醫(yī)護(hù)人員總以為科學(xué)及國(guó)外的「悲傷輔導(dǎo)及悲傷治療」才是高尚，但卻未曾貼近家屬悲傷的心思，當(dāng)有一天自己遇到了，也照樣會(huì)去找本土化的悲傷治療。所以許醫(yī)師比較贊成本土化的悲傷治療。

三、接納民俗療法

一般都曾覺(jué)得，有些父母帶著高燒不退的小孩去收驚是迷信與無(wú)知的行為，等到自己遇到一樣會(huì)帶去收驚。（許醫(yī)師開(kāi)玩笑說(shuō)：收驚不是收小孩，是收大人，因?yàn)槭谴笕耸荏@）有位護(hù)士對(duì)許醫(yī)師說(shuō)：收驚真的有效，他的小孩發(fā)燒帶去收驚之后一星期就退燒了，但她卻不知：大多數(shù)的發(fā)燒都會(huì)在一周內(nèi)自然痊愈。

收驚、斬皮蛇、求藥簽、吃香灰、帶香符、過(guò)火、蓋紅印、祭解、放生等，這些我們以為是無(wú)知的或迷信的民俗療法，卻曾經(jīng)安慰過(guò)多少父母的焦慮的心。何時(shí)我們才能放下身段去了解、去接納這些民俗。等到我們自己真正需要，在別人身上是迷信，在我們身上照樣去做，因?yàn)檫@是心理照顧，安慰家屬的憂慮心情，這是我們的文化成長(zhǎng)背景。

四、信心治療法

有位舌癌末期的病人，江湖郎中對(duì)他太太說(shuō)：「你先生的舌頭爛掉表示快好了，因?yàn)榕f的爛了，新的會(huì)長(zhǎng)出來(lái)」。可是誰(shuí)都知道這是不可能，但他太太卻深信不移，她也只能相信這是她唯一的希望，這不是在治療疾病而是心理照顧。

所有的心理照顧都只是「信心治療法」，因?yàn)?/p>

國(guó)父孫中山先生說(shuō)過(guò)：「吾心信其可行，則移山倒海之難，亦如反掌折枝之易。」

參、靈性陪伴

一、注定是要下地獄

臺(tái)灣老百姓的信仰中，大多是民俗信仰，一位深信民俗的阿公，住進(jìn)安寧病房時(shí)，志工對(duì)他說(shuō)：「你臨終時(shí)會(huì)看到菩薩來(lái)接引」。阿公很篤定的說(shuō)：「哪有可能菩薩來(lái)接引？像我這種人注定是會(huì)有牛頭馬面來(lái)帶路」。民俗讓他相信注定要下地獄，自然要有牛頭馬面，因?yàn)樯c死亡的劇本是這樣寫的，所以阿公沒(méi)有害怕與擔(dān)憂，神情比誰(shuí)都自在。

可見(jiàn)得深入了解民俗信仰是必要的，像這位深信民俗的阿公，跟他說(shuō)的不見(jiàn)得是他的信仰，因人而異。

二、深入了解民俗信仰

有位混黑白兩道的病人，他深信關(guān)圣帝君，也一直在廟中服務(wù)信眾，為人海派不拘小節(jié)，得了癌癥末期很不甘愿，后來(lái)廟祝扶鸞傳關(guān)圣帝君旨說(shuō)：「這是我的好弟子，所以我要收回來(lái)身邊隨侍」。這位大哥從此心情篤定，因?yàn)樗捞烀豢蛇`令。

誰(shuí)可以算是宗教師？誰(shuí)可以做靈性的陪伴？這個(gè)例子，關(guān)老爺降旨大哥就信，代言的乩童就是大哥的宗教師，他就是對(duì)大哥做靈性的陪伴。不要把宗教師想的太狹隘，只要對(duì)病人的靈性有幫助的，就可以是宗教師。

三、隨病人病情而位移

阿昌班長(zhǎng)是口腔癌末期的病人，曾有一次疑似病危臨終時(shí)，念佛機(jī)助念聲不斷，后來(lái)神奇又醒來(lái)，當(dāng)時(shí)他只記得他睡得很好，唯一不滿意的是念佛聲太吵了！乳癌末期的君姐原是基督徒，住院常有教友來(lái)探視并一起禱告，病情變化后，她開(kāi)始不要教友來(lái)看，來(lái)的人會(huì)被她質(zhì)問(wèn)：你們的信仰到底是什么？

當(dāng)病人在「社會(huì)期」時(shí)，病人心里盤算著某些宗教儀式是可以抓取 做為保護(hù)及交換條件的（例如：相信念佛越虔誠(chéng)保證去西方極樂(lè)世界）。當(dāng)病人落入「病沈期」或真正病危時(shí)，才發(fā)現(xiàn)念佛太吵（像阿昌班長(zhǎng)）、虔誠(chéng)的基督徒質(zhì)疑問(wèn)教友你們的信仰是什么（像君姐）。隨著病人病情的變化，宗教有不同的呈現(xiàn)方式，我們安寧的「靈性陪伴」當(dāng)然必須跟著位移。

四、自以為是「靈性照顧」

許醫(yī)師提到有些專業(yè)人士自以為自己在做靈性照顧，用自己以為本具高尚的靈性，來(lái)照顧被他們誤以為是靈性較為低下的病人。事實(shí)上恰好相反，病人的靈性層次通常高深莫測(cè)，身體的崩壞正好是靈性的開(kāi)顯時(shí)機(jī)。健康的人在社會(huì)打滾，一般人很少有靈性的時(shí)刻，有時(shí)甚至連人性都沒(méi)有呢！我們自己若不檢討修練，就不能去想要對(duì)病人做靈性的照顧。

肆、基本人性

一、生病以后都成凡人

任何人不管健康時(shí)是有多崇高的社會(huì)地位、階級(jí)與身份、多少功名利祿…等，一旦生病后，都會(huì)變成凡人，基本的人性都會(huì)出現(xiàn)，需要的親情與照顧都是必然的，絕望失落的心情與期待奇跡的想法也都一樣。

在臺(tái)灣「病情告知」的程序是有問(wèn)題的（先告知家屬再由家屬?zèng)Q定能不能告訴病人）。美國(guó)則相反，先告訴病人再由病人決定要不要告知家屬。這兩極化的差異都不宜。

許醫(yī)師在安寧療護(hù)雜志曾寫過(guò)一篇「病情世界分析之二：人活在關(guān)系之中」，談?wù)摫就粱母嬷Ｊ健ＴS醫(yī)師覺(jué)得：「?jìng)€(gè)人是被包含在家庭之中，個(gè)人的醫(yī)療決定被當(dāng)成家庭事務(wù)，所以不是單獨(dú)個(gè)人可以決定，必須調(diào)適各種家庭互動(dòng)模式，以家庭為單位來(lái)進(jìn)行病情的溝通。」

二、科技始終來(lái)自人性

SARS期間，視訊電話被政府當(dāng)成居家隔離者的監(jiān)視器，而家屬見(jiàn)不到死于SARS的病人最后一面，如果當(dāng)時(shí)可以被病房拿來(lái)借給家屬，就不會(huì)有這樣的遺憾了。所以，高科技想要有高度人性化的使用，必須看使用者有沒(méi)有人性。

癥狀控制不一定要吃藥打針，只要病人覺(jué)得有效，針灸、按摩、音樂(lè)、書法、畫畫…皆可，即便這些方法僅是轉(zhuǎn)移病人的注意力。照顧人其實(shí)不一定要高科技的裝備，有些家屬照顧病人的一些巧思，算是本土創(chuàng)意，就可以讓病人過(guò)的更有質(zhì)量。

三、活著必然會(huì)有痛苦

許醫(yī)師說(shuō)：「身體的痛苦正是治療靈性的開(kāi)端！如果身體無(wú)恙，人通常會(huì)如行尸走肉，忘記靈性的所在。因?yàn)樯眢w有無(wú)法解除的痛苦，于是靈性有了起點(diǎn)，生命有了新的出路」。

四、死亡才是必然命運(yùn)

死亡是必然的命運(yùn)，而且是必須單獨(dú)面對(duì)的，沒(méi)有人會(huì)陪我們一起走上黃泉之路。當(dāng)我們照顧病人的同時(shí)，應(yīng)該想想我們自己，如果現(xiàn)在我們不能提供病人想要的服務(wù)，將來(lái)我們可能也得不到。

人生在世但求問(wèn)心無(wú)愧，榮辱皆忘，身體衰敗、事業(yè)垮了都能自在于心。許醫(yī)師提醒大家如果想當(dāng)志工，請(qǐng)大家記得不要錦上添花，一定要雪中送炭與濟(jì)弱扶傾。

第三部份:病人如何帶病生活〈一〉---病情世界分析：人活著真是苦

「人活是很辛苦！但能活著是一件好事！」這是一位癌癥病友，真正體驗(yàn)過(guò)生命危脆、走過(guò)瀕臨處境，發(fā)自內(nèi)心說(shuō)出來(lái)的生病心得。對(duì)活在日常生活中的健康者而言，是無(wú)法真正體會(huì)的。所以，如果不是有生命真正體驗(yàn)的人，是不能輕易對(duì)人說(shuō)出這句話的。

許醫(yī)師希望藉由安寧病房臨終照顧的田園筆記、病人書（即：病人生病的自傳與各類書籍中有關(guān)疾病與死亡的書寫）作為分析的文本，意圖揭露末期病人的各種「病情世界」，希望讓大家能更貼近臨終的病人，對(duì)他們臨終的處境得到更深入與深刻的理解，而更能獲得良好質(zhì)量的臨終陪伴。

一、換了位置就會(huì)換腦袋

健康者的世界和臨終病人是有天差地別的，站立和躺下后的世界究竟有何不同？這恐怕得等我們真正完全躺下時(shí)，而且所躺下的是病床而不是睡床時(shí)，才能夠真正體會(huì)。

醫(yī)生和病人之間的距離，除了站立與躺下的實(shí)體位置不同之外，還是站在不同的觀看位置，然后朝向不同的方向與角度。透視進(jìn)入身體內(nèi)部的眼光，當(dāng)然和朝外看往生活世界的視野有著極大的距離，甚至還是漸行漸遠(yuǎn)。

許醫(yī)師身為安寧醫(yī)生，所從事的是連至親都不想聽(tīng)到內(nèi)容的安寧療護(hù)的工作（今天誰(shuí)又往生、誰(shuí)又病危），醫(yī)生在醫(yī)療世界的處境，終究不是一般人或親人可以理解的。這如同病人在「病情的世界」也不是我們健康人所能體會(huì)的。總之，「換了位置就會(huì)換腦袋！」

二、為何把語(yǔ)言當(dāng)作實(shí)在

有時(shí)候，志工來(lái)探視病人，病人久久沉默不語(yǔ)，志工卻絮絮叨叨不止息。狀況外的志工說(shuō)了一大堆安慰的話，而狀況內(nèi)的人都只保持沉默。畢竟臨終病人的「病情世界」中的一切種種，真的只能說(shuō)是「點(diǎn)滴在心頭」。

經(jīng)驗(yàn)比語(yǔ)言本身還重要，但是要小心語(yǔ)言的勾引，因?yàn)檎Z(yǔ)言可能會(huì)建構(gòu)經(jīng)驗(yàn)的假象。有時(shí)病人無(wú)法描述真實(shí)生病的經(jīng)驗(yàn)只能找到曾有過(guò)類似的語(yǔ)言做表達(dá)，聽(tīng)者誤以為與自身經(jīng)驗(yàn)相吻合，其實(shí)卻截然不同。

在我們生命中有許多美妙的時(shí)刻，只能任由語(yǔ)言留白，但經(jīng)驗(yàn)卻十分豐富，通常我們稱之為「此時(shí)無(wú)聲勝有聲」。生命當(dāng)中有許多片刻，語(yǔ)言完全無(wú)用武之地，唯一擁有的只是「不需語(yǔ)言的沉默」，那是語(yǔ)言無(wú)法抵達(dá)之處，此時(shí)全憑經(jīng)驗(yàn)與感覺(jué)。雖然，語(yǔ)言有時(shí)候可以暫時(shí)給出一種想象或期待，但生命的「難挨」當(dāng)中有如一片汪洋大海，特別是像這樣大起大落的生命。

「醫(yī)學(xué)技術(shù)制造一種假象：醫(yī)師不僅能預(yù)防老化或死亡，還能起死回生；醫(yī)院是充滿希望的圣地，在那里，控制是希望的代名詞，無(wú)助則不在授課范圍內(nèi)。」「藥物往往奪走慢性病人的權(quán)力與尊嚴(yán)，使得原以贏弱不堪的病人，在飽受驚嚇之余更無(wú)助。」「醫(yī)療往往是血水、汗水與淚水的結(jié)合---即病人的血水，加上醫(yī)師的汗水與家人淚水。」--＜保羅.布雷納，2003＞

醫(yī)療世界里的語(yǔ)言假像與「病情世界」的真實(shí)經(jīng)驗(yàn)，很可能找不交會(huì)的所在，或是相會(huì)擦身而過(guò)卻永不相交的時(shí)空并行線，在旁邊陪伴的我們，為何總是堅(jiān)持要把語(yǔ)言當(dāng)作實(shí)在？

三、「宗教師」或「訓(xùn)誡師」

＜實(shí)例＞：

君姐是一位篤信基督徒的癌末病人，教友們來(lái)看她，她叫他們到床前：「妳們過(guò)來(lái)。」師母和教友一人坐一邊，握著君姐的手。君姐慢慢一字一字的說(shuō)：「為什么我不想聽(tīng)圣經(jīng)？我現(xiàn)在已經(jīng)不需要什么圣經(jīng)了。你們不了解生病的人，你們知道生病的人需要什么嗎？妳們真的知道嗎？我現(xiàn)在有的時(shí)候昏睡有時(shí)候清醒，當(dāng)我清醒的時(shí)候，我全身的不舒服，那種難受，不是你們健康的人能夠體會(huì)的。我根本就沒(méi)有心情再去聽(tīng)什么圣經(jīng)，我需要的是---」，師母接著說(shuō)：「舒服？」君姐堅(jiān)定的說(shuō)：「對(duì)！就是舒服！」

接著君姐有說(shuō)：「但是舒服在我們教會(huì)是被視為不好的。不要這樣子，舒服沒(méi)有什么不對(duì)，人有權(quán)力去追求他自己的舒服。主說(shuō)要按照人原原本本的樣子呈現(xiàn)，妳們真懂主的意思嗎？對(duì)我而言，上帝的手已經(jīng)快伸到我面前了，我感受到的是上帝的手，你們是看不到的。所以我才說(shuō)我不需要什么圣經(jīng)了。」---------（摘自：蔣鵬田園筆記）

看了君姐的個(gè)案，許醫(yī)師有感而發(fā)，病人都已經(jīng)感覺(jué)到上帝的手了，而我們卻還在拿著圣經(jīng)讀圣經(jīng)，臨終的病人偶而會(huì)有如此這般的驚人之語(yǔ)，讓敏銳的健康陪伴者，感到如雷貫耳、其聲震天有如神諭。從臨終病人的話語(yǔ)之中，我們隱約可以聽(tīng)到那絲絲的控訴：健康者以其宗教信仰作為規(guī)范，而其實(shí)病人卻是親「身」「體」會(huì)，宗教語(yǔ)言早就轉(zhuǎn)為「臨在」與「靈在」。

生命的火花飄搖，身在「病情世界」的臨終病人，無(wú)法承受我們這些健康者的狂風(fēng)吹襲。在安寧病房有某些時(shí)候，臨終病人用身體展示或話語(yǔ)開(kāi)示，他們反而成為我們這些健康者與所謂專家的「宗教師」。許醫(yī)師期盼，安寧界所謂的「宗教師」，千萬(wàn)不要變質(zhì)成為宗教教義的口頭禪「訓(xùn)誡師」。

四、強(qiáng)勢(shì)立意助人？脆弱向來(lái)屬自己

大家可曾想象過(guò)當(dāng)身體有「動(dòng)彈不得」的恐怖感覺(jué)嗎？除非我們?cè)?jīng)親身經(jīng)歷過(guò)。我們真的可以用政治人物的口頭禪「感同身受」或心理學(xué)界的「同理心」就呼攏過(guò)去嗎？或是我們光用嘴說(shuō)「我懂你的感覺(jué)」、「我能體會(huì)你的感受」？這種不同的情境我們是無(wú)法模擬想象的。

＜實(shí)例＞：

有位旅居美國(guó)的癌癥病友曹奶奶分享她自身的生病經(jīng)驗(yàn)：「我跟醫(yī)生講『Don’t worry！』因?yàn)獒t(yī)生很擔(dān)心手術(shù)沒(méi)割好。」….「我的心情和身體是無(wú)關(guān)的，身體不好，但心情一定要好。」「癌癥病人要達(dá)到一個(gè)境界：『不怕死』，那就萬(wàn)事ok啦！」「不只看開(kāi)了，還要把它給看『化』了，一化了，什么事情就都沒(méi)了。」

＜實(shí)例＞：

有兩位癌癥病友分享自身的生命體驗(yàn)說(shuō)：

「你就像手上（握拳，掌背向上，關(guān)節(jié)骨間形成山谷）這樣，每天一關(guān)又一關(guān)，一關(guān)一的過(guò)。」

「要改變心念，就像『青蛙王子』的故事：你要把癌癥當(dāng)青蛙，要親它，才有可能變王子。」

說(shuō)這些話看起來(lái)似乎很簡(jiǎn)單，但那可是病人歷經(jīng)千辛萬(wàn)苦，受多少折磨，才能夠如此淡然的說(shuō)出一句生命體驗(yàn)的話。當(dāng)我們勸病人「看開(kāi)放下」時(shí)，若有一天這一切發(fā)生在自己身上時(shí)，才會(huì)知道自己應(yīng)該會(huì)有多么的脆弱啊！

有時(shí)家屬覺(jué)得自己有權(quán)力或責(zé)任替病人做決定、或帶著想要幫助病人的強(qiáng)勢(shì)心態(tài)，在旁的人只能眼看病人身心受苦，健康的一方強(qiáng)勢(shì)，病弱的一方就會(huì)相對(duì)更加痛苦。

有些家屬說(shuō)他們保護(hù)自己的方式是：「不去回想，不去多想」。但這并不能得到更好的結(jié)果，只能算是暫時(shí)的保護(hù)傘，反而很容易讓心靈感受變得粗魯與遲鈍，因而無(wú)法貼近病人的真正需要。許醫(yī)師覺(jué)得比較有效的方法是：承認(rèn)自己的脆弱與無(wú)力感。因?yàn)楫?dāng)我們?cè)噲D以強(qiáng)勢(shì)立意助人時(shí)，生命的脆弱其實(shí)向來(lái)屬己！

五、逃離終極處境具有真理性

＜實(shí)例＞：

「萍姐因?yàn)榈貌〉慕?jīng)驗(yàn)，看見(jiàn)自己面臨的有限生命的處境，在十字路口上，由檢查結(jié)果來(lái)決定：是繼續(xù)對(duì)死亡轉(zhuǎn)過(guò)身，像過(guò)去一樣把人都會(huì)死的恐懼隱藏，或是必須以有限的未來(lái)活著，面對(duì)死亡而改變生活規(guī)劃的次序。醫(yī)師的話給萍姐一個(gè)決斷，她就開(kāi)始依著醫(yī)師的建議，將想做的是列出來(lái)，不再等待，一項(xiàng)一項(xiàng)去完成，并且開(kāi)始積極安排自己的告別式。」

人生的三個(gè)階段過(guò)程，進(jìn)入世界→在世界之中→退出世界。一旦我 們進(jìn)入世界之際，因?yàn)橐恢碧幵谑澜缰卸闪?xí)慣，即使在將退出世界之際，看見(jiàn)自己面臨有限的生命處境，仍不免要逃離這終極的處境，于是習(xí)性又回到在世界之中，開(kāi)始積極安排自己仍在世的告別式。

生命的真相對(duì)每個(gè)人來(lái)說(shuō)，可能都是理智所無(wú)法接受的事實(shí)。雖知道自己終將一無(wú)所有、失去一切才是唯一的真理。但知道自己生命的終極處境是一回事，真正面臨時(shí)還是不免要逃離，因?yàn)樘与x生命的終極處境才是我們現(xiàn)實(shí)的真理。

知識(shí)與智能無(wú)法相提并論，就好像糖與甜一般，若想知道糖是甜的，除非自己親自品嘗過(guò)，才能體會(huì)糖的甜是怎么一回事。臨終病人的「病情世界」，無(wú)論我們?nèi)绾渭?xì)述，也都只剩下有限的文本和殘留的想象世界。因?yàn)閰⒖急静灰?jiàn)了（最終是往生的病人是無(wú)法重返人生的舞臺(tái)）。

「治療者與被治療者必得接受某種程度的絕望，畢竟，生活大不易，并不是每件事情都有解決之道，有時(shí)承認(rèn)自己無(wú)助，反而是讓內(nèi)心寧?kù)o的安慰劑。」「治療者與被治療者想獲得內(nèi)心寧?kù)o，一定要承認(rèn)生命中也有不完美與死亡。」「承認(rèn)無(wú)助不盡然是宣示失敗，也不代表放棄掌控欲望。無(wú)條件的放棄或無(wú)助感，或許是邁向信心的第一部；承認(rèn)自己無(wú)助，或許是 通往健康、療愈與自由的康莊大道。」--＜保羅.布雷納，2003＞

六、倫理可以安頓人的存在

我們要問(wèn)：「是知識(shí)還是倫理，可以安頓人的存在？」許醫(yī)師的回答是：「?jìng)惱聿趴梢园差D人的存在。」醫(yī)護(hù)人員除了是「專業(yè)人」角色身分外，還有一種看不見(jiàn)的「?jìng)惱砣恕沟幕救诵浴！競(jìng)惱砣恕沟谋憩F(xiàn)出不來(lái)，是因?yàn)樗弧笇I(yè)人」過(guò)度侵犯。例如：「醫(yī)師不可以坐在病人床上」「不準(zhǔn)護(hù)士在病人旁邊哭」等醫(yī)療護(hù)理規(guī)則，就是強(qiáng)迫取消醫(yī)師護(hù)士作為「?jìng)惱砣恕沟纳矸荩袛噌t(yī)護(hù)人員與病人本有的人際關(guān)系。

醫(yī)師護(hù)士或許暫時(shí)可以維持自己的專業(yè)形象，長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)卻是會(huì)遺忘掉自己本有的東西（倫理人的角色），甚至抹滅了本具的「?jìng)惱黻P(guān)系」。醫(yī)護(hù)人原具有「現(xiàn)場(chǎng)（在場(chǎng)）的神圣性」，就像宗教師代表著角色信仰的神圣性，他的出現(xiàn)靈性就充滿。例如：護(hù)理人員的出現(xiàn)，常常讓病人感到不可言喻的舒服及安全感。有些病人一見(jiàn)到主治醫(yī)師出現(xiàn)，身體的痛苦頓時(shí)消失無(wú)蹤，都忘記要跟醫(yī)師說(shuō)癥狀，等到醫(yī)師離開(kāi)才又出現(xiàn)不適。

堅(jiān)持「專業(yè)人」的高姿態(tài)或端著「專業(yè)人」的架子，是絕對(duì)無(wú)法貼近病人的身心。唯有脫掉我們披著賴以自保或隔離的那「專業(yè)」的外套，重拾回在倫理關(guān)系中脆弱的本心，才有可能讓我們逐漸靠近病人。所以，許醫(yī)師說(shuō)：「?jìng)惱砜梢园差D人的存在！」

七、臨終陪伴是自我修行

不管醫(yī)學(xué)如何發(fā)展與進(jìn)步，不論經(jīng)歷多少痛苦的治療過(guò)程，許多癌 癥的病人終究要走到的分岔口上。在這時(shí)刻，如果沒(méi)有他人的陪伴，當(dāng)在脆弱無(wú)依、孤單寂寞時(shí)，只能漂流在堅(jiān)持與放棄之間，浮浮沉沉在大海之中。而陪伴者如果沒(méi)有幾分功力，就會(huì)讓病人在人聲鼎沸中黯然體驗(yàn)到人海茫茫的感覺(jué)，在歌舞升平里當(dāng)下就品嘗到人去樓空的滋味。

每一個(gè)生命，都有其存在的價(jià)值，像植物人若他注定要以植物的型態(tài)繼續(xù)活著，我們?cè)跄軇儕Z他的權(quán)利。所以，許醫(yī)師反對(duì)安樂(lè)死，比起只有身體日夜忙碌、心智庸庸碌碌、靈性苯重如巨石、泰半時(shí)還行尸走肉的我們，誰(shuí)才需要被安樂(lè)死？許醫(yī)師自己也承認(rèn)并懇切的說(shuō)：「自己的脆弱與無(wú)能為力，正因?yàn)樽约褐澜^對(duì)不可能幫助病人，原因是：走在前面的才知道路！我們這些「專業(yè)人、健康者、后死者」，病人相對(duì)而言是「?jìng)惱砣恕⑴R終者、先行者」，也只有病人才是真正帶領(lǐng)著我們走在修行之路的導(dǎo)師。

面對(duì)臨終與死亡，應(yīng)該是我們從生下來(lái)之后就注定的共命，既然如此，當(dāng)我們面對(duì)這樣不可改變的事情，究竟要如何去超越呢？曾有家屬說(shuō)：「這是一定要接受的！」；也曾有癌癥病友說(shuō)：「得到癌癥并不代表你會(huì)死，只是代表一件事：你必須要改變！」。如果說(shuō)：「認(rèn)真陪伴可以算是一種修行，那么，臨終陪伴應(yīng)該更是一種追求高標(biāo)準(zhǔn)而永無(wú)止境的自我修行吧！」

第四部份: 病人如何帶病生活〈二〉---病情世界分析：靈性陪伴的真諦

這個(gè)章節(jié)是許醫(yī)師演講四堂課的總結(jié)，把安寧療護(hù)廣大擴(kuò)展的由各方面去延伸討論。

一、臨終階段是多重現(xiàn)實(shí)的存在

「癌癥突然間宰制我的生命，并使我跌入一條勢(shì)必產(chǎn)生無(wú)可言狀的痛苦與磨難的可怕道路。只要一想到必須面對(duì)緩慢而令人無(wú)法承受的死亡，我就混身顫抖。這些可怕的念頭很快就使我變得無(wú)能為力」「在這一刻，我所熟悉的世界徹底崩潰。我的頭突然變得沉重而疲倦，垂在胸前。我盯著地板，絲毫無(wú)法移動(dòng)。癌癥，我心想，我怎么會(huì)罹患癌癥？」---＜保羅.史托了勒《癌癥的異鄉(xiāng)人》＞

這是當(dāng)病人面對(duì)癌癥診斷確定時(shí)，各種「病人書」（病人書：指病人自傳與各類書籍當(dāng)中有關(guān)疾病與死亡的書寫。）都會(huì)提到類似的破滅與恍神的處境，我們暫且稱之為「瀕臨處境」，那是一種現(xiàn)實(shí)世界突然崩解而茫然無(wú)法適從的精神狀態(tài)，外在的環(huán)境未改變而是內(nèi)在精神世界的崩潰，嚴(yán)重者甚至?xí)掷m(xù)數(shù)天到數(shù)周之久。

末期病人與家屬，在面對(duì)「瀕臨處境」的狀況下，必須發(fā)展出可以繼續(xù)過(guò)生活，而不會(huì)矛盾的「實(shí)在」之中，他們有「特殊且獨(dú)立的存在風(fēng)格」，雖然這都是很主觀的認(rèn)定。與臨終病人及家屬切身相關(guān)，所有狀況就是真實(shí)的「實(shí)在」，我們必須直接肯定病人與家屬的所有設(shè)想，并且認(rèn)清他們所存在的「病情世界」有著特定的生活秩序，那里的秩序可能不是我們這些「健康世界」的人所能想象的。

目前就我們現(xiàn)有的知識(shí)而言，真正的「臨終處境」卻是一個(gè)我們?nèi)魏稳硕紵o(wú)法事先前往的禁地，即使前輩曾有此經(jīng)驗(yàn)，但卻也已離世；即使想要把它整理當(dāng)成一個(gè)有組織的世界來(lái)經(jīng)驗(yàn)、解釋，卻是越接近臨終的部份就越不可能被流傳下來(lái)，因?yàn)榕R終病人多半以經(jīng)處于意識(shí)模糊、語(yǔ)言喪失的狀態(tài)。

許醫(yī)師并不打算努力設(shè)定一套「病情世界」經(jīng)驗(yàn)與解釋、秩序與規(guī)則，讓所有的病人的「病情世界」，都照這個(gè)給定的理論來(lái)運(yùn)作。許醫(yī)師只想展開(kāi)「病情世界」的多重現(xiàn)象，讓我們能更努力去貼近并理解「病情世界」的多重現(xiàn)象，為陪伴者找到一條可能出路的起點(diǎn)。

醫(yī)療世界里的監(jiān)控與看管，可能會(huì)看不清日常生的情緒與情感..等，若我們想要尋找或發(fā)展更細(xì)致異質(zhì)空間的交會(huì)點(diǎn)，首先必須不排斥日常生活的處境、不要試圖去掌控日常生活的秩序，然后才會(huì)有逐步滲透進(jìn)入異質(zhì)空間的可能性存在。

如何更進(jìn)一步讓醫(yī)療人員看到病人的生活世界，或是讓病人看到醫(yī)生的醫(yī)療世界，進(jìn)行「心」的交互作用，讓健康者與臨終病人產(chǎn)生新的融合或鍵結(jié)，讓那虛實(shí)交錯(cuò)的多重實(shí)在得到更清楚的影像，這是未來(lái)必須努力進(jìn)行的研究方向。

二、朝向死亡是一種變動(dòng)的過(guò)程

人類學(xué)家說(shuō)：「多數(shù)的桑海人（非洲的一個(gè)族群）認(rèn)為，災(zāi)禍有如十字路口。在西非人民的想法中，它們是危險(xiǎn)的空間。---在度過(guò)人生之路的過(guò)程中，你一定會(huì)來(lái)到交叉路口，也就是惡靈與世俗世界交會(huì)的空間，惡靈世界的力量『突襲一個(gè)特定的目標(biāo)』的空間。一旦來(lái)到災(zāi)禍的點(diǎn)，你必須決定走哪一條路。錯(cuò)誤的決定可能產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。---你的生命已經(jīng)徹底敢變。你痛苦地回頭看，卻看不到回去的路。許多事情迫使你決定選擇哪一條步入疾病世界的路。此外，你也知道，你必須單獨(dú)承受這決定的后果。」

醫(yī)師告訴你，你已經(jīng)罹患癌癥。這是不幸的交叉路口。當(dāng)你來(lái)到這交叉路口時(shí)，你會(huì)根據(jù)法國(guó)戲劇家翁托南.阿鐸所說(shuō)『痛苦』的誠(chéng)實(shí)態(tài)度，重新思索個(gè)人生命的意義。你已經(jīng)來(lái)到一條道路的盡頭----道路的交叉路口，這時(shí)候你會(huì)明白，你再也無(wú)法回到健康世界。得到癌癥朝向死亡確實(shí)是生命重要關(guān)鍵的交叉路口，沒(méi)有人可以幫你承擔(dān)，是惡靈降下災(zāi)禍與世俗世界的十字路口，然后我們的生命就從此走上不同的道 路，我們必須誠(chéng)實(shí)的面對(duì)自己，雖然非常痛苦而且再也回不去原來(lái)的路

健康者透過(guò)自己所在的『實(shí)在』，遇到「病情世界」本來(lái)就具有的多重現(xiàn)象，理所當(dāng)產(chǎn)生許多無(wú)法預(yù)測(cè)的時(shí)空現(xiàn)實(shí)的扭曲。整體而言，「生命是分段的，現(xiàn)實(shí)也是分層的」。「我們堅(jiān)信以為世界是連續(xù)不斷的。但是，我們站立時(shí)與躺下后的世界并不相同」---（德瓦，2003）。健康者所在的世界與在臨終處境下的「病情世界」當(dāng)然也是截然不同的。

「癌癥病人，這一次的主角是我本人，必須單獨(dú)面對(duì)身體出現(xiàn)的疾病。我知道，這是與當(dāng)事人之間的孤獨(dú)關(guān)系，這種關(guān)系會(huì)使我們和日常生活中的其它人更加疏離，使我們?cè)谶@個(gè)世界更加孤獨(dú)。」

「癌癥病人病情緩和與進(jìn)入無(wú)風(fēng)帶相當(dāng)類似。你處于一種介于舊生命的舒適與新生命的不確定感而產(chǎn)生不自在的狀態(tài)之間。你離開(kāi)健康的世界已有很長(zhǎng)的一段時(shí)間。在這個(gè)世界里，疾病是對(duì)健康的暫離。---在病情緩和的狀態(tài)下，你可以離開(kāi)疾病的領(lǐng)域，走一小段路就可以進(jìn)入健康的領(lǐng)域。---不過(guò)你很快就會(huì)發(fā)現(xiàn)，你跌入疾病世界，卻又傷感地知道，你屬于另一個(gè)不同的世界。」

「然而，即使你自認(rèn)正常，你還是會(huì)天天想到癌癥，即使只有一剎那也是。---你會(huì)明白，癌癥是一個(gè)隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)在你大門前的旅人。你應(yīng)該如何面對(duì)因?yàn)榘┌Y而變得比較復(fù)雜，甚至比較短促的生命？」---＜保羅.史托勒《癌癥的異鄉(xiāng)人》＞

因?yàn)榈玫桨┌Y，不論治愈、「暫時(shí)」緩解（病情緩和）、終于惡化或是進(jìn)入末期與臨終，那個(gè)心頭的陰影永遠(yuǎn)不會(huì)消散，甚至無(wú)時(shí)無(wú)刻都如影隨形，像是懷著一個(gè)不可告人的秘密般，因?yàn)闊o(wú)人可以理解而終日惶惶心不安，「無(wú)風(fēng)帶」彷佛一股令人沮喪的低氣壓，而且還不知會(huì)持續(xù)多久。

＜實(shí)例＞：

在按摩的過(guò)程，伯伯不停的說(shuō)話，但似乎是自己在和自己說(shuō)話，也不知道是不在和我們說(shuō)話。大部分說(shuō)的都聽(tīng)不清楚，聲音是含混的，也是講臺(tái)語(yǔ)，有時(shí)有像講國(guó)語(yǔ)。講的時(shí)候，眼睛并沒(méi)有落在任何人身上，時(shí)常看見(jiàn)伯伯的眼睛似乎沒(méi)有焦距的在看前方，即使是將臉朝向你，但其實(shí)并沒(méi)有在看著你，而我們就這樣和伯伯有一搭沒(méi)一搭的應(yīng)和著！---（蔣鵬田園筆記：振興伯伯）

我們?cè)撘溃涸诓∪说谩概R終階段」與朝向死亡的變動(dòng)過(guò)程中，看著病人這樣的變化，我們通常是心虛而且極端的無(wú)能為力！和病人之間沒(méi)有交集，甚至有著遙遠(yuǎn)的距離，沒(méi)有任何溝通的管道，不論是語(yǔ)言文字、肢體動(dòng)作、眼神交會(huì)，在在都已毫無(wú)用武之地。所以許醫(yī)師才說(shuō)，「不能光用『講』的方式去陪伴病人」，特別是遇到「病沉期」病人，更是如此。我們要問(wèn)末期與臨終的病人到底需要什么呢？錢、權(quán)、時(shí)間、生理滿足、榮譽(yù)感..等，這些僅是「社會(huì)期」的基本需求，一旦病人進(jìn)入「病沉期」恐怕這些需求都會(huì)化為烏有。因?yàn)榇藭r(shí)當(dāng)身體漸失去操弄語(yǔ)言文字的能力或能量、心智無(wú)法運(yùn)作，于是「靈性」才有機(jī)會(huì)出頭。

德雷莎修女曾說(shuō)：「死亡可以是一件很美的事，就像回家一樣。」而許醫(yī)師在安寧服務(wù)的臨床經(jīng)驗(yàn)覺(jué)得：「朝向死亡就像是走上那條回家的路，路上可能有許多變化與危險(xiǎn)。而且，朝向死亡是一種變動(dòng)的過(guò)程，是我們必須隨著病人變動(dòng)，而無(wú)法強(qiáng)迫要病人逆向回轉(zhuǎn)到正常的『健康世界』里面，也無(wú)法要病人一路直走下去的。」

三、祈請(qǐng)常住在最真實(shí)的悲哀中

「大多數(shù)的美國(guó)人不喜歡想太多有關(guān)死亡的問(wèn)題，許多人甚至無(wú)法坦然接受身體逐漸老化的必然變化，無(wú)法接受生命有限的事實(shí)，遑論坦然面對(duì)死亡。然而在巫術(shù)（即醫(yī)術(shù)的意思）的世界里，疾病是始終存在的生命現(xiàn)象。在這個(gè)世界，疾病是深入體會(huì)生命意義的必經(jīng)途徑。死亡是如影隨行的生命伴侶。」真實(shí)的世界是「....認(rèn)為不確定的因素主宰著他們的生命。....診斷充滿矛盾，無(wú)形中會(huì)迫使一個(gè)人承認(rèn)，原來(lái)生命充滿各種不確定的變量。我們?cè)撊绾蚊鎸?duì)這些不確定的診斷變量？我希望能夠向桑海人看齊，..為什么不可以任由命運(yùn)把我?guī)У讲豢芍哪康牡兀繛槭裁床豢梢詭е：牟淮_定態(tài)度活下去？」---＜保羅.史托勒《癌癥世界的異鄉(xiāng)人》P55＞

現(xiàn)代人很想要掌控生命的感覺(jué)，但大多數(shù)的桑海人的世界觀認(rèn)為：真實(shí)的世界，無(wú)法掌控身上的每一件事，認(rèn)為不確定的因素主宰著他們的生命。在安寧療護(hù)的服務(wù)中，我們都可能會(huì)被病人的「?jìng)凇顾鸷叮ㄟ@里指的傷口并不是眼中可見(jiàn)的病人身體上的傷口，而是「臨終處境」里那種「生死共命」的「靈性」傷口。），雖然「旁觀他人之痛苦」，我們卻都只是無(wú)能為力的「受傷的療愈者（wounded healer）」，但也因此而發(fā)現(xiàn)自己的傷口，而且愿意承認(rèn)自己無(wú)能為力，于是我們才有機(jī)會(huì)獲得真正的療愈。

「如果可能，我們都愿意代替親愛(ài)的人受苦受難。然而生命苦難終究只能獨(dú)自承擔(dān)。」----＜二魚文化《臺(tái)灣醫(yī)療文選》＞

一位護(hù)持許醫(yī)師走安寧療護(hù)的師兄，擔(dān)心許醫(yī)師無(wú)法承受挫折，親往花蓮告訴許醫(yī)師：「佛教密宗有一種修行方法是：祈請(qǐng)常住在永恒的悲哀之中！」許醫(yī)師回答：「我就是一直都活在最真實(shí)的悲哀之中，根本就不需要祈請(qǐng)！」因?yàn)楸П緛?lái)就是不請(qǐng)自來(lái)的，「我的傷口已然先于我存在」。人存在世間就是因?yàn)橛胁煌昝馈⒂袀凇?/p>

四、靈性卻是那個(gè)無(wú)可名狀之境

蒙莫尼（罹癌癥的一位人類學(xué)家去非洲學(xué)巫術(shù)的老師）站起來(lái)，搖搖頭說(shuō)：「我已經(jīng)解放那名店鋪主人的靈魂。」老師看到人類學(xué)家困惑的表情，指著我說(shuō)「你看到了，但并未觀察到。你聽(tīng)到了，但并未聽(tīng)進(jìn)去。你觸摸到了，但并未感覺(jué)到。」老師停了一會(huì)兒，「你必須幾年以后才能真正看到、聽(tīng)到、感覺(jué)到。」

蒙莫尼的這番話使我困惑。他曾經(jīng)談到意象、聲音，以及并未存在于「真實(shí)世界」中的各種基本組織，至少是我知道的這個(gè)世界。我怎能看到無(wú)形的東西？如何聽(tīng)到無(wú)聲的聲音？如何感覺(jué)到?jīng)]有可觸摸表面的東西？我的確幾年后才明白，蒙莫尼的話概括桑海巫術(shù)的核心理念，學(xué)習(xí)如何「看到」、「聽(tīng)到」、「感覺(jué)到」這個(gè)世界是要花一輩子的時(shí)間的。---＜保羅.史托勒：《癌癥的異鄉(xiāng)人》＞

許醫(yī)師說(shuō)：「你我都看不到無(wú)形的東西，可是有人看得到，你就不能承認(rèn)它是無(wú)形。」

人一出生之前就已經(jīng)受制于「以語(yǔ)言為媒介」的象征，如拉岡所言，人誕生之前即已欠下「象征的債務(wù)」，「象征并非在人之中，而是在人之外」。正因?yàn)檫@樣的象征范疇是以語(yǔ)言為媒介，就拉岡而言，「無(wú)意識(shí)像是一種語(yǔ)言般被結(jié)構(gòu)」。「想象受制于象征，真實(shí)卻逃逸于象征。」--＜林耀盛教授之課堂講義，許醫(yī)師演繹改寫＞

許醫(yī)師為這段話舉了一個(gè)例子：就像人做夢(mèng)時(shí)，夢(mèng)境很復(fù)雜，若有人問(wèn)你夢(mèng)境是什么？你只能簡(jiǎn)單回答，我夢(mèng)到魔鬼，再問(wèn)你魔鬼長(zhǎng)的如何？你會(huì)說(shuō)，「不知道，說(shuō)不出來(lái)」，這就是想象，無(wú)法語(yǔ)言表達(dá)。

桑海巫師（醫(yī)生的意思）能夠看到、聽(tīng)到、感覺(jué)到的東西，對(duì)西方文明社會(huì)的專家而言，卻是不存在于「真實(shí)世界」的。所以，臨終病人所散發(fā)出來(lái)的「靈性」，真的會(huì)像是這些安寧專家所描述或體會(huì)到模樣嗎？許醫(yī)師的回答是否定的，而且許醫(yī)師也依稀感覺(jué)：「靈性」當(dāng)中有一種非現(xiàn)實(shí)的存在！而此語(yǔ)言根本不足以勝任我傳達(dá)的媒介（靈性是無(wú)話可說(shuō)，語(yǔ)言無(wú)法表達(dá)，若有話語(yǔ)可表達(dá)就脫離靈性，且只是一個(gè)假象），于是只能說(shuō)「靈性卻是那個(gè)無(wú)可名狀之境！」。

「其實(shí)皺折比界線讓我更感興趣。我比較想了解事物如何折迭，又有哪些古老的話語(yǔ)偶爾會(huì)包含事物的皺折。對(duì)于每件事物，最好都能將它內(nèi)含的密實(shí)的、緊壓的、通常無(wú)法辦識(shí)的字詞攤開(kāi)來(lái)」。--＜德瓦＞ 許醫(yī)師這樣詮釋這段話：「表面上的語(yǔ)言中，有許多的皺折才是事物的本質(zhì)。」，當(dāng)下「臉對(duì)臉」，不經(jīng)意我們就被對(duì)方的脆弱（易毀性）所傷，于是心思出現(xiàn)轉(zhuǎn)彎與折迭。在「臨終處境」里，「療愈時(shí)刻」瞬間發(fā)生，不是因?yàn)檫M(jìn)入真理之中，而是因?yàn)檫M(jìn)入了非現(xiàn)實(shí)的時(shí)空。臨終是一趟心靈的旅程。病人是領(lǐng)先者，我們只是追隨者。即使我們身在臨終 現(xiàn)場(chǎng)，陪伴在臨終病人身邊，經(jīng)常仍是無(wú)法綜觀全局。因?yàn)椤刚诒巍雇ǔ＞驮诂F(xiàn)場(chǎng)發(fā)生，而「臨在（presence）」反而出現(xiàn)再他處。（許醫(yī)師解釋這段話：就好比我們聽(tīng)許醫(yī)師的課，現(xiàn)場(chǎng)我們聽(tīng)不懂，這就是「遮蔽」；回去后若與同學(xué)討論，那天許醫(yī)師說(shuō)安寧如何如何…，這就是「臨在（presence）」。）

醫(yī)院是潛在「?jìng)惱怼沟臍⑹郑驗(yàn)椤羔t(yī)療倫理」會(huì)不小心或甚至蓄意越軌而取代「家庭倫理」。安寧志工在醫(yī)院的服務(wù)紀(jì)律或規(guī)定（order）之下，也會(huì)受限于「在場(chǎng)倫理」而延緩或阻擋良心的召喚，要阻止這種演變，唯有設(shè)法取消醫(yī)療的場(chǎng)景、抹去志工的身分、破壞行事規(guī)則，回到最出我們身而為人，愿意與他人狹路相遇而「臉對(duì)臉」遭逢的那個(gè)「靈性」境地。（許醫(yī)師解釋--病人跟志工說(shuō)：你可否幫我找我的初戀情人，但不可給我太太知道。這就是「?jìng)惱淼恼系K」，所以這就是我們需要有志工的理由。）

臨終階段是一種「反常」的關(guān)鍵時(shí)刻，是「反常」提供「反省」的可能，才得以顯露出本我的「愿有良知」，也才有可能傾聽(tīng)到「靈性」的「空谷回響」。靈感說(shuō)：「是目光創(chuàng)造了世界！」是的，正是以著不同的觀看角度，造就了萬(wàn)物的尺度，也成就了各自的世界。到底什么樣的感覺(jué)讓我們可以稍微靠近所謂「靈性」的境地？許醫(yī)師舉了吉本芭娜娜的描述來(lái)稍做體會(huì)。

「盡管我沒(méi)發(fā)出聲音，可是他那超的直覺(jué)早就發(fā)現(xiàn)我的悲傷心情，大浪已經(jīng)淹沒(méi)整個(gè)房間。」…「那樣的一個(gè)地方，讓我們能夠坦然接受將來(lái)有一天所有的人都會(huì)在時(shí)間的洪流里會(huì)合。」。--＜摘自：王國(guó)＞

這樣的短句描述，只有瞬間悸動(dòng)的靈感，卻可以讓我們瞬間掉入一種非現(xiàn)實(shí)的時(shí)空，不因描述的真實(shí)性，當(dāng)中絕沒(méi)有不變的真理，但瞬間卻發(fā)生了「療愈的時(shí)刻」。「靈性一旦可以被定義，它就變成死的靈性！」「以手指月，其意在月，而非其指。」許醫(yī)師接著舉例，有個(gè)廣告行容很貼切：「就是那個(gè)光！」，光是什么？有人說(shuō)七彩，但未必是，結(jié)論是----無(wú)法表達(dá)。所以，許醫(yī)師說(shuō)：「所謂『靈性』就是那個(gè)無(wú)可名狀的境地」，說(shuō)不出那質(zhì)地到底是什么，只能暫時(shí)先抓一個(gè)現(xiàn)成的語(yǔ)言文字來(lái)代替。

五、評(píng)估對(duì)于靈性有如一場(chǎng)喪禮

「靈性」，透過(guò)語(yǔ)言文字，都純屬心造作，早已非「本來(lái)面目」與「本地風(fēng)光」了。有人說(shuō)：「書寫是一場(chǎng)葬禮」，用文字來(lái)書寫，對(duì)于「靈性」而言，真的就是一場(chǎng)置「靈性」于死地的喪禮。

「靈性評(píng)估」，又何嘗不是一場(chǎng)喪禮，表面上行禮如儀，或許場(chǎng)面可以備極哀榮，但終究只因?yàn)槟鞘且粓?chǎng)喪禮罷了。你真的相信在告別式當(dāng)中被眾人稱頌不已的，真的就是躺在棺材里的人嗎？

六、心理支持與靈性陪伴和稀泥

「最終一切都安靜下來(lái)。所有的人都希望聽(tīng)到逝世者最后的話，似乎這些話能夠傳達(dá)一種來(lái)自冥土的訊息---臨終之人就站在冥界的邊界上。天國(guó)之門或地獄之門，微微開(kāi)啟。」

「教士們畏懼死亡，俗教徒們則更甚之，人們害怕說(shuō)出這個(gè)字眼。言語(yǔ)上的忌諱過(guò)早地確定了下來(lái)，自十三世紀(jì)起，每當(dāng)人們提到死亡時(shí)，所使用的都已是委婉的說(shuō)法，那是因?yàn)楹ε滤鼤?huì)突然發(fā)生。」

「我們已經(jīng)將死亡排除了日常生活。在中世紀(jì)，死人們是活人社會(huì)不可分割（不可說(shuō)、不可見(jiàn)）的一部分，…」。---＜達(dá)尼埃爾.亞歷山大-比東，2005＞

許醫(yī)生解說(shuō)，死亡雖然是先從肉體的變化開(kāi)始顯現(xiàn)，但卻會(huì)連帶出現(xiàn)心理、情緒與靈性的各種變化。當(dāng)我們害怕談?wù)撍劳觯桓疑钊胩骄坎∪嗽捳Z(yǔ)的內(nèi)在義涵，于是到底人是需用心理支持還是靈性陪伴就變成一團(tuán)混亂。安寧團(tuán)隊(duì)遠(yuǎn)距試視訊會(huì)議中，有不同醫(yī)院安寧團(tuán)隊(duì)的社工師及宗教師，把「心理支持」與「靈性陪伴」混為一談。我們不能更深入去體會(huì)病人的內(nèi)心困擾，就貼上標(biāo)簽說(shuō)：「病人有『靈性問(wèn)題』」，「那便是我所謂的『和稀泥』，是在爛泥中打一場(chǎng)混仗吧！」。

七、臨終陪伴是觸媒引生」自發(fā)功

「癌癥往往會(huì)迫使一個(gè)人面對(duì)死亡。---癌癥使我們?cè)诩膊∈澜缰型∠鄳z。…我終于明白，勝利并不是日常生活的最終目標(biāo)。無(wú)論男女老幼，許多癌癥病人通長(zhǎng)都會(huì)學(xué)習(xí)如何接受自己生病，以及死亡是生命的事實(shí)。這些人生的經(jīng)驗(yàn)使他們得以維持個(gè)人的尊嚴(yán)，同時(shí)改善生活的質(zhì)量。」

「和桑海巫師一樣，癌癥病人也是孤獨(dú)的一群人，疾病會(huì)使一個(gè)人成為家庭生活和諧寧?kù)o與疾病產(chǎn)生的絕對(duì)破壞力之間的媒介。你活在疾病世界的邊緣，可以見(jiàn)到活在健康世界中的家人和朋友。雖然你可以時(shí)時(shí)見(jiàn)到他們，你卻屬于另一個(gè)空間。生命處于邊緣使你成為這個(gè)世界的孤獨(dú)者。」

「和桑海巫師一樣，你也可以利用各種精神與實(shí)際的儀式創(chuàng)造個(gè)人世界的和諧、可以試著看清事物，培養(yǎng)堅(jiān)定的謙卑態(tài)度。和巫師一樣，你會(huì)赫然發(fā)限，俗世時(shí)間是借來(lái)的，終有償還的一天。」---＜保羅.史托勒：《癌癥的異鄉(xiāng)人》＞

許醫(yī)師覺(jué)得，真正把「臨終陪伴」做的最好的，其實(shí)就只有「臨終病人」，因?yàn)榕R終并人透過(guò)病體、帶著病中的經(jīng)驗(yàn)，前去與病友見(jiàn)面，是這當(dāng)下的直接性，而非健康者或「癌癥幸存者」去探望病人的那般虛假。唯有處于世界邊緣的孤獨(dú)者，才會(huì)了解體會(huì)孤獨(dú)者的感受。在安寧病房中躺在病床上的每個(gè)病人都像是一尊臥佛，請(qǐng)問(wèn)是誰(shuí)在做「臨終陪伴」啊？！是病人產(chǎn)生了自發(fā)的功力。

第五部份 綜合討論及結(jié)語(yǔ) ◎討論與結(jié)語(yǔ) ＊補(bǔ)充教材：

上午課程中許醫(yī)師分享的尼泊爾與西藏的喇嘛于2001年2月在美國(guó) 的畫廊所啟建的藥師佛檀城的過(guò)程，所拍下的短片：【密宗的檀城—繁華只不過(guò)是一捧沙】 ＊結(jié)語(yǔ)：

○聚沙成塔；滴水成海。但世間的繁華，瞬間只不過(guò)是一捧沙。○「人生下來(lái)活著就是痛苦！人生不可能沒(méi)有痛苦，因?yàn)闆](méi)有痛苦來(lái)做對(duì)比，你就不會(huì)懂得什么叫做快樂(lè)。」 ○「安寧療護(hù)最迷人的地方就是在于沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的答案，因?yàn)檎嬲臉?biāo)準(zhǔn)答案就在病人身上」。「要尊重病人的自主權(quán)、獨(dú)特性、個(gè)別差異」。

第三篇：安寧緩和療護(hù)讀書筆記

安寧緩和療護(hù)讀書筆記

作為兒科監(jiān)護(hù)室的一名醫(yī)護(hù)人員，我們是時(shí)刻會(huì)面臨危重病人死亡的人，當(dāng)化驗(yàn)與檢查結(jié)果提示我們?cè)诰o張的搶救后，剛剛感受到空氣和光的小生命將再次去感受黑暗孤獨(dú)和冰冷時(shí)，您有沒(méi)有感受他的恐懼；同時(shí)，在監(jiān)護(hù)室外，還有兩個(gè)人，他們剛剛感受到初為人父母的喜悅，又瞬間鎖起皺紋，情緒的急速轉(zhuǎn)變，是因?yàn)樗麄儙讉€(gè)月甚至幾年的希望化為了灰燼，他們的痛苦，您能體會(huì)到嗎？白衣天使們能做的僅僅是喂藥打針嗎？對(duì)于這些已經(jīng)讓人無(wú)力回天的患者，我們是不是為他們做些什么，您有思考過(guò)嗎？

當(dāng)您聽(tīng)到安寧緩和療護(hù) 時(shí)心中浮現(xiàn)的是什么場(chǎng)景呢？是生死垂危的急救場(chǎng)面，或是溫馨感人的生前告別會(huì)？是家屬焦急與不知所措的模樣，或是臨終者安詳?shù)拿嫒荩课覀円黄鹑チ私庖幌隆?/p>

安寧緩和療護(hù)是什么？

為什么樣的人去安寧緩和療護(hù)？

安寧療護(hù)的意義？

安寧療護(hù)的內(nèi)涵與精神？

安寧療護(hù)強(qiáng)調(diào)安樂(lè)活。

世界安寧療護(hù)的歷史？

在兒監(jiān)安寧緩和療護(hù)有什么特點(diǎn)？（一種搶救后死亡

亡？）

在兒監(jiān)我們能做些什？

另一種瀕死時(shí)家屬放棄：自然死

第四篇：安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)[定稿]

安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）

安寧療護(hù)中心是為疾病終末期患者在臨終前通過(guò)控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷等服務(wù)，以提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)離世的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

一、床位

應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際需求和資金情況，并兼顧發(fā)展等設(shè)置床位數(shù)，床位總數(shù)應(yīng)在50張以上。

二、科室設(shè)置

（一）臨床科室：至少設(shè)內(nèi)科、疼痛科、臨終關(guān)懷科。

安寧療護(hù)住院病區(qū)應(yīng)當(dāng)劃分病房、護(hù)士站、治療室、處置室、談心室（評(píng)估室）、關(guān)懷室（告別室）、醫(yī)務(wù)人員辦公室、配膳室、沐浴室和日常活動(dòng)場(chǎng)所等功能區(qū)域。

（二）醫(yī)技和相關(guān)職能科室：至少設(shè)藥劑科、醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理部門。

醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)及消毒供應(yīng)服務(wù)等，可以由簽訂協(xié)議的其他具備合法資質(zhì)機(jī)構(gòu)提供。

三、人員

（一）安寧療護(hù)中心至少有1名具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。每10張床位至少配備1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師。根 據(jù)收治對(duì)象的疾病情況，可以聘請(qǐng)相關(guān)專科的兼職醫(yī)師進(jìn)行定期巡診，處理各專科醫(yī)療問(wèn)題。

（二）安寧療護(hù)中心至少配備1名具有主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊(cè)護(hù)士。每10張床至少配備4名護(hù)士，并按照與護(hù)士1:3的比例配備護(hù)理員。

（三）可以根據(jù)實(shí)際需要配備適宜的藥師、技師、臨床營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢（治療）師、康復(fù)治療師、中醫(yī)藥、行政管理、后勤、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者及志愿服務(wù)等人員。

四、建筑要求

（一）安寧療護(hù)中心的建筑設(shè)計(jì)布局應(yīng)當(dāng)滿足消防安全、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和無(wú)障礙要求。

（二）病房每床凈使用面積不少于5平方米，每床間距不少于1.5米。兩人以上房間，每床間應(yīng)當(dāng)設(shè)有帷幕或隔簾，以利于保護(hù)患者隱私。每床應(yīng)配備床旁柜和呼叫裝置，并配備床擋和調(diào)節(jié)高度的裝置，（三）每個(gè)病房應(yīng)當(dāng)設(shè)置衛(wèi)生間，衛(wèi)生間地面應(yīng)當(dāng)滿足無(wú)障礙和防滑的要求。

（四）病區(qū)設(shè)有獨(dú)立洗澡間，配備扶手、緊急呼叫裝置。充分考慮臨終患者的特殊性，配備相適應(yīng)的洗澡設(shè)施、移動(dòng)患者設(shè)施和防滑倒等安全防護(hù)措施。

（五）設(shè)有室內(nèi)、室外活動(dòng)等區(qū)域，且應(yīng)當(dāng)符合無(wú)障礙設(shè)計(jì)要求。患者活動(dòng)區(qū)域和走廊兩側(cè)應(yīng)當(dāng)設(shè)扶手，房門應(yīng)當(dāng)方便 輪椅、平車進(jìn)出；功能檢查用房、理療用房應(yīng)當(dāng)設(shè)無(wú)障礙通道。

（六）設(shè)有關(guān)懷室（告別室），考慮民俗、傳統(tǒng)文化需要，尊重民族習(xí)慣，體現(xiàn)人性、人道、關(guān)愛(ài)的特點(diǎn)，配備滿足家屬告別亡者需要的設(shè)施。

五、設(shè)備

（一）基本設(shè)備。至少配備聽(tīng)診器、血壓計(jì)、溫度計(jì)、身高體重測(cè)量設(shè)備、呼叫裝置、給氧裝置、電動(dòng)吸引器或吸痰裝置、氣墊床或具有防治壓瘡功能的床墊、治療車、晨晚間護(hù)理車、病歷車、藥品柜、心電圖機(jī)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、超聲霧化機(jī)、血糖檢測(cè)儀、患者轉(zhuǎn)運(yùn)車等。

臨床檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)與其他合法機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)服務(wù)合同，由其他機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的，可不配備檢驗(yàn)和消毒供應(yīng)設(shè)備。

（二）病房每床單元基本裝備。應(yīng)當(dāng)與二級(jí)綜合醫(yī)院相同。

（三）其他。應(yīng)當(dāng)有與開(kāi)展的診療業(yè)務(wù)相應(yīng)的其他設(shè)備。

安寧療護(hù)中心管理規(guī)范（試行）

為加強(qiáng)對(duì)安寧療護(hù)中心的管理工作，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于獨(dú)立設(shè)置的開(kāi)展安寧療護(hù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其他開(kāi)展安寧療護(hù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。

一、機(jī)構(gòu)管理

（一）安寧療護(hù)中心應(yīng)當(dāng)制定并落實(shí)管理規(guī)章制度，執(zhí)行國(guó)家制定公布或者認(rèn)可的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗位職責(zé)，落實(shí)各項(xiàng)安全管理和醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

（二）應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立醫(yī)療質(zhì)量安全管理部門或配備專職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與控制工作，履行以下職責(zé)：

1.對(duì)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查；

2.對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、器械和設(shè)備管理、一次性醫(yī)療器具管理等方面進(jìn)行檢查；

3.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響患者安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，提出控制措施；

4.監(jiān)督、指導(dǎo)安寧療護(hù)中心的醫(yī)院感染預(yù)防與控制，包括 手衛(wèi)生、消毒、一次性使用物品的管理和醫(yī)療廢物的管理等，并提出質(zhì)量控制改進(jìn)意見(jiàn)和措施。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理人員應(yīng)當(dāng)由具有中級(jí)以上職稱的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任，具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)。

（四）財(cái)務(wù)部門要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算進(jìn)行檢查，并提出控制措施。

（五）后勤管理部門負(fù)責(zé)防火、防盜、醫(yī)療糾紛等安全工作。

二、質(zhì)量管理

安寧療護(hù)中心應(yīng)當(dāng)按照以下要求開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作：

（一）建立質(zhì)量管理體系，保證質(zhì)量管理體系運(yùn)行有效，健全并執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)質(zhì)量控制措施、診療護(hù)理相關(guān)指南和技術(shù)操作規(guī)程，體現(xiàn)人文關(guān)懷。

（二）嚴(yán)格按照診療護(hù)理操作規(guī)范開(kāi)展相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的診療護(hù)理服務(wù)流程，施行患者實(shí)名制管理。

（三）建立日常工作中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題逐級(jí)報(bào)告的機(jī)制，出現(xiàn)較多或明顯的質(zhì)量問(wèn)題時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織集體分析研究、協(xié)調(diào)解決。

（四）科室負(fù)責(zé)人直接負(fù)責(zé)質(zhì)量管理和控制，定期組織質(zhì)量評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析并提出持續(xù)改進(jìn)措施。

（五）按照規(guī)定使用和管理醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、消毒藥械和醫(yī)療用品等。對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證設(shè)備正常運(yùn)行。

（六）建立患者登記及醫(yī)療文書管理制度，醫(yī)療文書書寫及管理應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。

（七）建立良好的與患者溝通機(jī)制，按照規(guī)定對(duì)患者及家屬進(jìn)行告知，加強(qiáng)溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益，保護(hù)患者隱私。

三、感染防控與安全管理

（一）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，建立并落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，科學(xué)設(shè)置工作流程，降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）建筑布局應(yīng)當(dāng)遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、潔污分開(kāi)、標(biāo)識(shí)清楚等基本要求。

（三）應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：

1.進(jìn)入患者組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。

2.接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。

3.使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

（四）醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生應(yīng)當(dāng)遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

（五）應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類和處理。

（六）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者安全管理，制定各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處理流程，并定期進(jìn)行應(yīng)急處理能力培訓(xùn)和演練，提高防范風(fēng)險(xiǎn)能力。

（七）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確識(shí)別患者身份。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)定，保障用藥安全。

（九）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)有跌倒、墜床、自殺、壓瘡等風(fēng)險(xiǎn)的高危患者的評(píng)估，建立跌倒、墜床、自殺、壓瘡等報(bào)告制度、處理預(yù)案等，防范并減少患者意外傷害。

（十）應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)法規(guī)加強(qiáng)消防安全管理。

四、人員培訓(xùn)

（一）應(yīng)當(dāng)制定并落實(shí)工作人員崗前培訓(xùn)和在崗培訓(xùn)計(jì)劃，使工作人員具備與本職工作相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，落實(shí)相關(guān)管理制度和工作規(guī)范。

（二）應(yīng)當(dāng)定期組織工作人員參加培訓(xùn)，及時(shí)掌握和更新專業(yè)知識(shí)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

五、監(jiān)督與管理

（一）各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)安寧療護(hù)中心的監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問(wèn)題或者安全隱患時(shí),應(yīng)當(dāng)責(zé)令其立即整改。

（二）各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門履行監(jiān)督檢查職責(zé)時(shí)，有權(quán)采取下列措施：

1.對(duì)安寧療護(hù)中心進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，了解情況，調(diào)查取證；

2.查閱或者復(fù)制質(zhì)量和安全管理的有關(guān)資料；

3.責(zé)令違反本規(guī)范及有關(guān)規(guī)定的安寧療護(hù)中心停止違法違規(guī)行為；

4.對(duì)違反本規(guī)范及有關(guān)規(guī)定的行為進(jìn)行處理。

（三）安寧療護(hù)中心出現(xiàn)以下情形的，衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)視情節(jié)依法依規(guī)從嚴(yán)從重處理：

1.使用不具備合法資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員從事診療護(hù)理相關(guān)活動(dòng)的；

2.質(zhì)量管理和安全管理存在重大紕漏，造成嚴(yán)重后果的；

3.其他違反有關(guān)法律法規(guī)的情形。

第五篇：國(guó)家《安寧療護(hù)實(shí)踐指南》試行

安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）

安寧療護(hù)實(shí)踐以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護(hù)，心理、精神及社會(huì)支持等。

一、癥狀控制

(一)疼痛。

1.評(píng)估和觀察

評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應(yīng)；根據(jù)患者的認(rèn)知能力和疼痛評(píng)估的目的，選擇合適的疼痛評(píng)估工具，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的連續(xù)評(píng)估并記錄疼痛控制情況。

2.治療原則

(1)根據(jù)世界衛(wèi)生組織癌痛三階梯止痛治療指南，藥物止痛治療五項(xiàng)基本原則如下。1）口服給藥。2）按階梯用藥。3）按時(shí)用藥。4）個(gè)體化給藥。5）注意具體細(xì)節(jié)。

(2)阿片類藥物是急性重度癌痛及需要長(zhǎng)期治療的中、重度癌痛治療的首選藥物。長(zhǎng)期使用時(shí)，首選口服給藥，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射給藥，必要時(shí)患者自控鎮(zhèn)痛泵給藥。

(3)鎮(zhèn)痛藥物使用后，要注意預(yù)防藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。結(jié)合病情給予必要的其他藥物和或非藥物治療，確保臨床安全及鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)要避免突然中斷阿片類藥物引發(fā)戒斷綜合征。

3.護(hù)理要點(diǎn)

(1)根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。

(2)給予患者安靜、舒適環(huán)境。

(3)遵醫(yī)囑給予止痛藥，緩解疼痛癥狀時(shí)應(yīng)當(dāng)注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。

(4)有針對(duì)性地開(kāi)展多種形式的疼痛教育，鼓勵(lì)患者主動(dòng)講述疼痛，教會(huì)患者疼痛自評(píng)方法，告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的其他方法,包括音樂(lè)療法、注意力分散法、自我暗示法等放松技巧。

4.注意事項(xiàng)

止痛治療是安寧療護(hù)治療的重要部分，患者應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律用藥，不宜自行調(diào)整劑量和方案。

（二）呼吸困難。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。

(2)評(píng)估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、外周血氧飽和度、血壓、心率、心律等。

2.治療原則

(1)尋找誘因的同時(shí)應(yīng)努力控制癥狀，無(wú)明顯低氧血癥的終末期患者給氧也會(huì)有助于減輕呼吸困難。

(2)呼吸困難最佳的治療措施為治療原發(fā)疾病，保持氣道通暢，保證機(jī)體氧氣供應(yīng)。

(3)但在不可能做到的情況下，阿片類藥物是使用最為廣泛的具有中樞活性的治療此類呼吸困難的藥物，應(yīng)明確告知呼吸抑制、鎮(zhèn)靜的作用機(jī)制。

3.護(hù)理要點(diǎn)

(1)提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。

(2)每日攝入適度的熱量，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持方式做好口腔和穿刺部位護(hù)理。

(3)保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。

(4)根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺(jué)舒適為原則。

(5)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療。

(6)指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。

(7)指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)。

4.注意事項(xiàng)

(1)呼吸困難通常會(huì)引發(fā)患者及照護(hù)者的煩躁、焦慮、緊張，要注意安撫和鼓勵(lì)。

(2)呼吸困難時(shí)口服給藥方式可能會(huì)加重患者的癥狀或嗆咳，可考慮其他途徑的給藥方式。

（三）咳嗽、咳痰。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。

(2)評(píng)估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無(wú)肉眼可見(jiàn)的異常物質(zhì)等。

(3)必要時(shí)評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評(píng)估有無(wú)發(fā)紺。

2.治療原則

(1)尋找咳嗽的病因并進(jìn)行治療，如激素及支氣管擴(kuò)張劑治療哮喘，利尿劑治療心力衰竭，抗生素治療感染，質(zhì)子泵抑制劑及促動(dòng)劑治療胃食管反流，抗膽堿藥物治療唾液過(guò)多誤吸，調(diào)整血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。

(2)在原發(fā)病不能控制的情況下，阿片類藥物治療有效，需告知呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘等副作用。

(3)對(duì)于局部刺激或腫瘤所致咳嗽患者，可予以霧化麻醉劑治療。

(4)給予高熱量、高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持方式，囑患者多次少量飲水。

3.護(hù)理要點(diǎn)

(1)提供整潔、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境，減少不良刺激。

(2)保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。

(3)對(duì)于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，多次少量飲水。

(4)促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法，如無(wú)禁忌，可予以胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等。

(5)記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。

(6)指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法，正確配合霧化吸入。

4.注意事項(xiàng)

(1)根據(jù)具體情況決定祛痰還是適度鎮(zhèn)咳為主，避免因?yàn)閯】纫痼w力過(guò)度消耗影響休息或氣胸、咯血等并發(fā)癥。

(2)教育患者及照護(hù)者呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、拍背及深咳。咯血、氣胸、心臟病風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎拍背、吸痰。

(四）咯血。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。

(2)評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情等。

(3)了解血常規(guī)、出凝血時(shí)間等檢查結(jié)果。

2.治療原則

(1)安寧療護(hù)原則以積極控制少量咯血，預(yù)防再次咯血。

(2)盡力緩解大咯血引發(fā)的呼吸困難和窒息癥狀，避免刻意延長(zhǎng)生命的搶救 措施，如輸血、氣管插管，介入、手術(shù)等治療措施。

3.護(hù)理要點(diǎn)

(1)大咯血患者絕對(duì)臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取平臥位，頭偏向一側(cè)。

(2)及時(shí)清理患者口鼻腔血液，安慰患者。

(3)吸氧。

(4)觀察、記錄咯血量和性狀。

(5)床旁備好吸引器等。

(6)保持排便通暢，避免用力。

4.注意事項(xiàng)

(1)避免用力拍背、頻繁吸痰，注意言語(yǔ)及動(dòng)作安撫，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜類藥物。

(2)對(duì)有咯血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防性宣教及溝通，使其有一定的思想準(zhǔn)備。

(3)咯血期間避免口服藥物，可予以其他用藥方式。

（五）惡心、嘔吐。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。

(2)評(píng)估患者生命體征、神志、營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)脫水表現(xiàn)，腹部體征。

(3)了解患者嘔吐物或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。

(4)注意有無(wú)水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。

2.治療原則

尋找引發(fā)癥狀的誘因及病因，如消化、代謝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物不良反應(yīng)等，有針對(duì)性的治療。

3.護(hù)理要點(diǎn)

(1)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸、嘔血。

(2)清理嘔吐物，更換清潔床單。

(3)必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。

(4)記錄每日出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。

(5)劇烈嘔吐時(shí)暫禁飲食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。

4.注意事項(xiàng)

適度的言語(yǔ)或非言語(yǔ)安撫，協(xié)助清理嘔吐物及患者肢體活動(dòng)，盡早糾正誘因及使用對(duì)癥處理藥物，預(yù)防誤吸、消化道出血、心臟事件等。

（六）嘔血、便血。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。

(2)評(píng)估患者生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、周圍循環(huán)狀況、腹部體征等。

(3)了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血等檢查結(jié)果。

2.治療原則

(1)尋找可能的誘因或病因，酌情停止可疑藥物、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免誤吸、窒息。

(2)避免大量出血時(shí)輸血及有創(chuàng)搶救措施。

(3)可予以適度鎮(zhèn)靜處理。

3.護(hù)理要點(diǎn)

(1)臥床，嘔血患者床頭抬高10°～15°或頭偏向一側(cè)。

(2)及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。

(3)監(jiān)測(cè)患者神志及生命體征變化，記錄出入量。

(4)判斷有無(wú)再次出血的癥狀與體征，注意安撫。

4.注意事項(xiàng)

(1)嘔血、便血期間絕對(duì)禁止飲食，注意向患者及家屬解釋及安撫，使其有一定的思想準(zhǔn)備和心理預(yù)期。

(2)避免胃鏡、血管造影等有創(chuàng)性檢查。

（七）腹脹。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。

(2)了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。

2.治療原則

(1)尋找可能的誘因及可實(shí)施的干預(yù)措施如調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類、溫度、可疑藥物。

(2)必要時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方式，予以胃腸減壓、通便及灌腸處理。

3.護(hù)理要點(diǎn)

(1)根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。

(2)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。

(3)合理飲食，適當(dāng)活動(dòng)。

(4)做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。

4.注意事項(xiàng)

非藥物治療如熱敷、針灸、適度按摩，指導(dǎo)患者、家屬及照護(hù)者觀察反饋。

（八）水腫。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估水腫的部位、時(shí)間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個(gè)人史。

(2)觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無(wú)胸水征、腹水征，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化等。

(3)了解相關(guān)檢查結(jié)果。

2.治療原則

(1)針對(duì)誘因及病因，調(diào)整藥物及液體入量。

(2)避免安寧療護(hù)的終末期腎病患者進(jìn)行腎臟替代治療及相關(guān)操作。

3.護(hù)理要點(diǎn)

(1)輕度水腫患者限制活動(dòng)，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床休息。

(2)監(jiān)測(cè)體重和病情變化，必要時(shí)記錄每日液體出入量。

(3)限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。

(4)遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。

(5)預(yù)防水腫部位出現(xiàn)壓瘡，保持皮膚完整性。

4.注意事項(xiàng)

(1)對(duì)患者、照護(hù)者進(jìn)行飲食、活動(dòng)指導(dǎo)。

(2)準(zhǔn)確記錄入量、尿量。

(3)注意皮膚護(hù)理。

（九）發(fā)熱。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者發(fā)熱的時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀等。

(2)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征的變化。

(3)了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。

2.治療原則

控制原發(fā)疾病，以物理降溫為主，謹(jǐn)慎使用退熱藥物，注意補(bǔ)充水分、熱量及保持電解質(zhì)平衡。

3.護(hù)理要點(diǎn)

(1)監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察熱型。

(2)臥床休息。

(3)高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。

(4)降溫過(guò)程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。

(5)降溫處理30分鐘后復(fù)測(cè)體溫。

(6)做好口腔、皮膚護(hù)理。

4.注意事項(xiàng)

(1)低熱情況以擦浴等物理降溫方式為主，中高熱情況下適度使用退熱藥物，注意皮膚失水及電解質(zhì)紊亂的糾正。

(2)高熱或超高熱可考慮冰帽、冰毯和/或冬眠療法。

（十）厭食/惡病質(zhì)。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者進(jìn)食、牙齒、口腔黏膜情況。

(2)評(píng)估患者有無(wú)貧血、低蛋白血癥、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病表現(xiàn)。

(3)評(píng)估患者皮膚完整性。

(4)評(píng)估有無(wú)影響患者進(jìn)食的藥物及環(huán)境因素。

2.治療原則

(1)根據(jù)具體病情及患者、家屬意見(jiàn)選擇喂養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)支持方式，如經(jīng)口、鼻飼、胃空腸造瘺管飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)。

(2)可給予改善食欲的藥物治療。

(3)患口腔疾病且可干預(yù)的患者可考慮治療口腔疾病。

3.操作要點(diǎn)

(1)每天或每餐提供不同的食物，增加食欲，在進(jìn)餐時(shí)減少任何可能導(dǎo)致情緒緊張的因素。

(2)少量多餐，在患者需要時(shí)提供食物，將食物放在患者易拿到的位臵。

(3)提供患者喜愛(ài)的食物，提供一些不需太過(guò)咀嚼的食物。

(4)遵醫(yī)囑予以營(yíng)養(yǎng)支持。

4.注意事項(xiàng)

(1)注意照顧患者的情緒，循序漸進(jìn)。

(2)充分與照護(hù)者及家屬溝通，取得信任和配合。

(3)必要時(shí)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)逐步向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)口進(jìn)食過(guò)渡。注意食物的搭配與口感。

（十一）口干。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者口腔黏膜完整性及潤(rùn)滑情況，有無(wú)口腔燒灼感。

(2)評(píng)估患者有無(wú)咀嚼、吞咽困難或疼痛以及有無(wú)味覺(jué)改變。

(3)評(píng)估有無(wú)引起患者口干的藥物及治療因素。

2.治療原則

(1)調(diào)整居住環(huán)境。

(2)口腔局部治療。

(3)藥物改善癥狀。

3.護(hù)理要點(diǎn)

(1)飲食方面鼓勵(lì)患者少量多次飲水。

(2)增加病房中空氣的濕度。

(3)口腔護(hù)理。

(4)必要時(shí)常規(guī)使用漱口劑。

4.注意事項(xiàng)

避免粗暴的口腔護(hù)理操作，強(qiáng)行剝脫血痂、表面覆膜、警惕潤(rùn)滑液誤吸情況。

（十二）睡眠/覺(jué)醒障礙（失眠）。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者性別、年齡、既往失眠史。

(2)評(píng)估患者失眠發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。

(3)評(píng)估患者有無(wú)不良的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣及生活方式。

(4)有無(wú)譫妄、抑郁或焦慮狀態(tài)等精神障礙。

2.治療原則

了解患者睡眠節(jié)律，可能的誘因和病因，必要時(shí)行睡眠監(jiān)測(cè)，行為心理治療，避免使用非處方催眠藥物。

3.護(hù)理要點(diǎn)

(1)改善睡眠環(huán)境，減少夜間強(qiáng)光及噪聲刺激。

(2)對(duì)于軀體癥狀如疼痛、呼吸困難等引發(fā)的失眠應(yīng)積極控制癥狀。

(3)采取促進(jìn)患者睡眠的措施，如：增加日間活動(dòng)、聽(tīng)音樂(lè)、按摩雙手或足部。

(4)定期進(jìn)行失眠癥防治的健康教育。

4.注意事項(xiàng)

(1)注意觀察、評(píng)估和溝通環(huán)節(jié)，貫穿治療整個(gè)過(guò)程。如睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間改善，不必強(qiáng)行糾正已有的睡眠規(guī)律。

(2)警惕意識(shí)障礙發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)。

(3)在使用處方類鎮(zhèn)靜催眠藥物時(shí)應(yīng)告知并注意預(yù)防跌倒、低血壓等副作用。

（十三）譫妄。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者意識(shí)水平、注意力、思維、認(rèn)知、記憶、精神行為、情感和覺(jué)醒規(guī)律的改變。

(2)評(píng)估患者譫妄發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。

2.治療原則

(1)尋找病因并改變可能的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要，如感覺(jué)損害、藥物等，監(jiān)測(cè)并處理尿潴留、便秘、跌倒外傷等并發(fā)癥。

(2)使用合適的約束，充分向患者家屬告知病情。

(3)必要時(shí)小劑量使用苯二氮卓類或氟哌啶醇類鎮(zhèn)靜藥物。

3.護(hù)理要點(diǎn)

(1)保持環(huán)境安靜，避免刺激。盡可能提供單獨(dú)的房間，降低說(shuō)話的聲音，降低照明，應(yīng)用夜視燈，使用日歷和熟悉的物品，較少的改變房間擺設(shè)，以免引起不必要的注意力轉(zhuǎn)移。

(2)安撫患者，對(duì)患者的訴說(shuō)作出反應(yīng)，幫助患者適應(yīng)環(huán)境，減少恐懼。

4.注意事項(xiàng)

(1)在誘因病因無(wú)法去除的情況下，應(yīng)與家屬及照護(hù)者溝通譫妄發(fā)作的反復(fù)性和持續(xù)性，爭(zhēng)取理解、配合,保護(hù)患者避免外傷。

(2)約束保護(hù)的基礎(chǔ)上可予以藥物干預(yù)。

二、舒適照護(hù)

（一）病室環(huán)境管理。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生。

(2)評(píng)估病室的安全保障設(shè)施。

2.操作要點(diǎn)

(1)室內(nèi)溫度、濕度適宜。

(2)保持空氣清新、光線適宜。

(3)病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標(biāo)識(shí)醒目。

(4)保持病室安靜。

3.指導(dǎo)要點(diǎn)

(1)告知患者及家屬遵守病室管理制度。

(2)指導(dǎo)患者了解防跌倒、防墜床、防燙傷等安全措施。

4.注意事項(xiàng)

(1)病室布局合理，溫馨。

(2)通風(fēng)時(shí)注意保暖。

(3)工作人員應(yīng)做到說(shuō)話語(yǔ)氣溫和、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。

（二）床單位管理。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、自理程度、皮膚情況等。

(2)評(píng)估床單位安全、方便、整潔程度。

2.臥床患者更換被單操作要點(diǎn)

(1)與患者溝通，取得配合。

(2)移開(kāi)床旁桌、椅。

(3)將枕頭及患者移向?qū)?cè)，使患者側(cè)臥。

(4)松開(kāi)近側(cè)各層床單，將其上卷于中線處塞于患者身下，清掃整理近側(cè)床褥；依次鋪近側(cè)各層床單。

(5)將患者及枕頭移至近側(cè)，患者側(cè)臥。

(6)松開(kāi)對(duì)側(cè)各層床單，將其內(nèi)卷后取出，同法清掃和鋪單。

(7)患者平臥，更換清潔被套及枕套。

(8)移回床旁桌、椅。

(9)根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。

(10)處理用物。

3.指導(dǎo)要點(diǎn)

(1)告知患者床單位管理的目的及配合方法。

(2)指導(dǎo)患者及家屬正確使用床單位輔助設(shè)施。

4.注意事項(xiàng)

(1)評(píng)估操作難易程度，運(yùn)用人體力學(xué)原理，防止職業(yè)損傷。

(2)操作過(guò)程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保護(hù)患者隱私。

(3)操作中合理使用床擋保護(hù)患者，避免墜床。

(4)使用橡膠單或防水布時(shí)，避免其直接接觸患者皮膚。

（三）口腔護(hù)理。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者的病情、意識(shí)、配合程度。

(2)觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無(wú)異常；口腔有無(wú)異味；牙齒有無(wú)松動(dòng)，有無(wú)活動(dòng)性義齒。

2.操作要點(diǎn)

(1)核對(duì)患者，向患者解釋口腔護(hù)理的目的、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備用物。

(2)選擇口腔護(hù)理液，必要時(shí)遵醫(yī)囑選擇藥物。

(3)協(xié)助患者取舒適恰當(dāng)?shù)捏w位。

(4)頜下墊治療巾，放臵彎盤。

(5)擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。

(6)操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球，溫水漱口。

(7)協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。

3.指導(dǎo)要點(diǎn)

(1)告知患者口腔護(hù)理的目的和配合方法。

(2)指導(dǎo)患者正確的漱口方法。

4.注意事項(xiàng)

(1)操作時(shí)避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。

(2)昏迷或意識(shí)模糊的患者棉球不能過(guò)濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。

(3)有活動(dòng)性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。

(4)使用開(kāi)口器時(shí)從磨牙處放入。

（四）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、合作程度。

(2)評(píng)估管飼通路情況、輸注方式，有無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

2.操作要點(diǎn)

(1)核對(duì)患者，準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜。

(2)病情允許，協(xié)助患者取半臥位，避免搬動(dòng)患者或可能引起誤吸的操作。

(3)輸注前，檢查并確認(rèn)喂養(yǎng)管位臵，抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，如有異常及時(shí)報(bào)告。

(4)輸注前、后用約30毫升溫水沖洗喂養(yǎng)管。

(5)輸注速度均勻，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整速度。

(6)輸注完畢包裹、固定喂養(yǎng)管。

(7)觀察并記錄輸注量以及輸注中、輸注后的反應(yīng)。

3.指導(dǎo)要點(diǎn)

(1)攜帶喂養(yǎng)管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，輸注營(yíng)養(yǎng)液或特殊用藥前后，應(yīng)用溫開(kāi)水沖洗喂養(yǎng)管。

(2)告知患者喂養(yǎng)管應(yīng)定期更換。

4.注意事項(xiàng)

(1)營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑應(yīng)攪拌均勻，配制后的營(yíng)養(yǎng)液密閉放臵在冰箱冷藏，24小時(shí)內(nèi)用完，避免反復(fù)加熱。

(2)長(zhǎng)期留臵鼻胃管或鼻腸管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)鼻胃管或鼻腸管，每日進(jìn)行口腔護(hù)理，定期（或按照說(shuō)明書）更換喂養(yǎng)管，對(duì)胃造口、空腸造口者，保持造口周圍皮膚干燥、清潔，定期更換。

(3)特殊用藥前后用約30毫升溫水沖洗喂養(yǎng)管，藥片或藥丸經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。

(4)避免空氣輸注入胃，引起脹氣。

(5)注意放臵恰當(dāng)?shù)墓苈窐?biāo)識(shí)。

（五）腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理。

1.評(píng)估和觀察要點(diǎn)

(1)評(píng)估患者病情、意識(shí)、合作程度、營(yíng)養(yǎng)狀況。

(2)評(píng)估輸液通路情況、穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚狀況。

2.操作要點(diǎn)

(1)核對(duì)患者，準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)液。

(2)輸注時(shí)建議使用輸液泵，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)勻速輸完。

(3)固定管道，避免過(guò)度牽拉。

(4)巡視、觀察患者輸注過(guò)程中的反應(yīng)。

(5)記錄營(yíng)養(yǎng)液使用的時(shí)間、量、滴速及輸注過(guò)程中的反應(yīng)。

3.指導(dǎo)要點(diǎn)

(1)告知患者及照護(hù)者輸注過(guò)程中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。

(2)告知患者翻身、活動(dòng)時(shí)保護(hù)管路及穿刺點(diǎn)局部清潔干燥的方法。

4.注意事項(xiàng)

(1)營(yíng)養(yǎng)液配制后若暫時(shí)不輸注，密閉冰箱冷藏，輸注前室溫下復(fù)溫后再輸，保存時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

(2)等滲或稍高滲溶液可經(jīng)周圍靜脈輸入，高滲溶液應(yīng)從中心靜脈輸入，明確標(biāo)識(shí)。

(3)如果選擇中心靜脈導(dǎo)管輸注，參照靜脈導(dǎo)管的維護(hù)（PICC/CVC）。

(4)不宜從營(yíng)養(yǎng)液輸入的靜脈管路輸血、采血。

（六）靜脈導(dǎo)管的維護(hù)（PICC/CVC）。

1.評(píng)估和觀察要點(diǎn)

(1)評(píng)估患者靜脈導(dǎo)管的固定情況，導(dǎo)管是否通暢。

(2)評(píng)估穿刺點(diǎn)局部及周圍皮膚情況；查看敷料更換時(shí)間、臵管時(shí)間。

(3)PICC維護(hù)時(shí)應(yīng)每日測(cè)量記錄雙側(cè)上臂臂圍并與臵管前對(duì)照。

2.操作要點(diǎn)

(1)暴露穿刺部位，由導(dǎo)管遠(yuǎn)心端向近心端除去無(wú)菌透明敷料。

(2)打開(kāi)換藥包，戴無(wú)菌手套，消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心擦拭至少2遍，消毒面積應(yīng)大于敷料面積。

(3)使用無(wú)菌透明敷料無(wú)張力粘貼固定導(dǎo)管；敷料外應(yīng)注明的臵管及更換日期、時(shí)間和操作者簽名。

(4)沖、封管遵循A-C-L原則：A導(dǎo)管功能評(píng)估；C沖管；L封管。每次輸液前抽回血，確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，給藥前后生理鹽水脈沖式?jīng)_管，保持導(dǎo)管的通暢。輸液完畢使用生理鹽水或肝素鹽水正壓封管，封管液量應(yīng)2倍于導(dǎo)管+附加裝臵容積。

(5)輸液接頭至少每7天更換1次，如接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換。

3.指導(dǎo)要點(diǎn)

(1)告知患者及照護(hù)者保持穿刺部位的清潔干燥，如敷料有卷曲、松動(dòng)或敷料下有汗液、滲血及時(shí)通知護(hù)士。

(2)告知患者妥善保護(hù)體外導(dǎo)管部分。

4.注意事項(xiàng)

(1)靜脈導(dǎo)管的維護(hù)應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。

(2)出現(xiàn)液體流速不暢，使用10毫升及以上注射器抽吸回血，不可強(qiáng)行推注液體。

(3)無(wú)菌透明敷料應(yīng)至少每7天更換1次，如穿刺部位出現(xiàn)滲血、滲液等導(dǎo)致的敷料潮濕、卷曲、松脫或破損時(shí)應(yīng)立即更換。

(4)經(jīng)輸液接頭進(jìn)行輸液或給藥前，應(yīng)使用消毒劑用力擦拭接頭至少15秒。

(5)注意觀察中心靜脈導(dǎo)管體外長(zhǎng)度的變化，防止導(dǎo)管脫出。

（七）留置導(dǎo)尿管的護(hù)理。

1.評(píng)估和觀察要點(diǎn)

(1)評(píng)估患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、心理狀況、自理能力、合作程度及耐受力。

(2)評(píng)估尿道口及會(huì)陰部皮膚黏膜狀況。

2.操作要點(diǎn)

(1)固定引流管及尿袋，尿袋的位臵低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)識(shí)并注明臵管日期。

(2)保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等。

(3)保持尿道口清潔，女性患者每日消毒擦拭外陰及尿道口，男性患者消毒擦拭尿道口、龜頭及包皮，每天1—2次。排便后及時(shí)清洗肛門及會(huì)陰部皮膚。

(4)及時(shí)傾倒尿液，觀察尿液的顏色、性狀、量等并記錄，遵醫(yī)囑送檢。

(5)定期更換引流裝臵、更換尿管。

(6)拔管前采用間歇式夾閉引流管方式。

(7)拔管后注意觀察小便自解情況。

3.指導(dǎo)要點(diǎn)

(1)告知患者及家屬留臵導(dǎo)尿管的目的、護(hù)理方法及配合注意事項(xiàng)。

(2)告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項(xiàng)。

(3)告知患者離床活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。

4.注意事項(xiàng)

(1)注意患者的主訴并觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時(shí)，應(yīng) 及時(shí)處理。

(2)避免頻繁更換集尿袋，以免破壞其密閉性。

（八）會(huì)陰護(hù)理。

1.評(píng)估和觀察

(1)了解患者的病情、意識(shí)、配合程度，有無(wú)失禁及留臵導(dǎo)尿管。

(2)評(píng)估病室溫度及遮蔽程度。

(3)評(píng)估患者會(huì)陰清潔程度，會(huì)陰皮膚黏膜情況，會(huì)陰部有無(wú)傷口，陰道流血、流液情況。

2.操作要點(diǎn)

(1)向患者解釋會(huì)陰護(hù)理的目的和配合要點(diǎn)，準(zhǔn)備用物。

(2)協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。

(3)臀下墊防水單。

(4)用棉球由內(nèi)向外、自上而下外擦洗會(huì)陰，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門。

(5)留臵尿管者，由尿道口處向遠(yuǎn)端依次用消毒棉球擦洗。

(6)擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時(shí)需及時(shí)給予特殊處理。

(7)協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處理用物。

3.指導(dǎo)要點(diǎn)

(1)告知患者會(huì)陰護(hù)理的目的及配合方法。

(2)告知女性患者觀察陰道分泌物的性狀和有無(wú)異味等。

4.注意事項(xiàng)

(1)水溫適宜。

(2)女性患者月經(jīng)期宜采用會(huì)陰沖洗。

(3)為患者保暖，保護(hù)隱私。

(4)避免牽拉引流管、尿管。

（九）協(xié)助沐浴和床上擦浴。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者的病情、自理能力、沐浴習(xí)慣及合作程度。

(2)評(píng)估病室或浴室環(huán)境。

(3)評(píng)估患者皮膚狀況。

2.操作要點(diǎn)

(1)協(xié)助沐浴。

1)向患者解釋沐浴的目的及注意事項(xiàng)，取得配合。

2)調(diào)節(jié)室溫和水溫。

3)必要時(shí)護(hù)理人員護(hù)送進(jìn)入浴室，協(xié)助穿脫衣褲。

4)觀察并記錄患者在沐浴中及沐浴后病情變化及沐浴時(shí)間。

(2)床上擦浴。

1)向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點(diǎn)。

2)調(diào)節(jié)室溫和水溫。

3)保護(hù)患者隱私，給予遮蔽。

4)由上至下，由前到后順序擦洗。

5)協(xié)助患者更換清潔衣服。

6)整理床單位，整理用物。

3.指導(dǎo)要點(diǎn)

(1)協(xié)助沐浴時(shí)，指導(dǎo)患者及照護(hù)者使用浴室的呼叫器。

(2)告知患者及照護(hù)者沐浴時(shí)不應(yīng)用濕手接觸電源開(kāi)關(guān)，不要反鎖浴室門。

(3)告知患者及照護(hù)者沐浴時(shí)預(yù)防意外跌倒和暈厥的方法。

4.注意事項(xiàng)

(1)浴室內(nèi)應(yīng)配備防跌倒設(shè)施（防滑墊、浴凳、扶手等）。

(2)床上擦浴時(shí)隨時(shí)觀察病情，注意與患者溝通。

(3)床上擦浴時(shí)注意保暖，保護(hù)隱私。

(4)保護(hù)傷口和管路，避免浸濕、污染及傷口受壓、管路打折扭曲。

（十）床上洗頭。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者病情、配合程度、頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。

(2)評(píng)估操作環(huán)境。

(3)觀察患者在操作中、操作后有無(wú)病情變化。

2.操作要點(diǎn)

(1)調(diào)節(jié)適宜的室溫、水溫。

(2)協(xié)助患者取舒適、方便的體位。

(3)患者頸下墊毛巾，放臵馬蹄形防水布?jí)|或洗頭設(shè)施，開(kāi)始清洗。

(4)洗發(fā)后用溫水沖洗。

(5)擦干面部及頭發(fā)。

(6)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物。

3.指導(dǎo)要點(diǎn)

(1)告知患者床上洗頭目的和配合要點(diǎn)。

(2)告知患者操作中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。

4.注意事項(xiàng)

(1)為患者保暖，觀察患者病情變化，有異常情況應(yīng)及時(shí)處理。

(2)操作中保持患者體位舒適，保護(hù)傷口及各種管路，防止水流入耳、眼。

(3)應(yīng)用洗頭車時(shí)，按使用說(shuō)明書或指導(dǎo)手冊(cè)操作。

（十一）協(xié)助進(jìn)食和飲水。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度。

(2)評(píng)估患者飲食類型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營(yíng)養(yǎng)狀況、進(jìn)食情況。

(3)了解有無(wú)餐前、餐中用藥，有無(wú)特殊治療或檢查。

2.操作要點(diǎn)

(1)協(xié)助患者洗手，對(duì)視力障礙、行動(dòng)不便的患者，協(xié)助將食物、餐具等臵于容易取放的位臵，必要時(shí)協(xié)助進(jìn)餐。

(2)注意食物溫度、軟硬度。

(3)進(jìn)餐完畢，協(xié)助患者漱口，整理用物及床單位。

(4)觀察進(jìn)食中和進(jìn)食后的反應(yīng)，做好記錄。

(5)需要記錄出入量的患者，記錄進(jìn)食和飲水時(shí)間、種類、食物含水量和飲水量等。

3.指導(dǎo)要點(diǎn)

根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)，對(duì)患者或照護(hù)者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。

4.注意事項(xiàng)

(1)特殊飲食的患者，應(yīng)制定相應(yīng)的食譜。

(2)與患者及照護(hù)者溝通，給予飲食指導(dǎo)。

(3)患者進(jìn)食和飲水延遲時(shí)，做好交接班。

（十二）排尿異常的護(hù)理。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度，了解患者治療及用藥情況。

(2)了解患者飲水習(xí)慣、飲水量，評(píng)估排尿次數(shù)、量、伴隨癥狀，觀察尿液的性狀、顏色、透明度等。

(3)評(píng)估膀胱充盈度、有無(wú)腹痛、腹脹及會(huì)陰部皮膚情況；了解患者有無(wú)尿管、尿路造口等。

(4)了解尿常規(guī)、血電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果等。

2.操作要點(diǎn)

(1)尿量異常的護(hù)理。

1)記錄24小時(shí)出入液量和尿比重，監(jiān)測(cè)酸堿平衡和電解質(zhì)變化，監(jiān)測(cè)體重變化。

2)根據(jù)尿量異常的情況監(jiān)測(cè)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

(2)尿失禁的護(hù)理。

1)保持床單清潔、平整、干燥。

2)及時(shí)清潔會(huì)陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)膜。

3)根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護(hù)措施，可采用紙尿褲、尿套、尿墊、集尿器或留臵尿管。

(3)尿潴留的護(hù)理。

1)誘導(dǎo)排尿，如調(diào)整體位、聽(tīng)流水聲、溫水沖洗會(huì)陰部、按摩或熱敷恥骨上區(qū)等，保護(hù)隱私。

2)留臵導(dǎo)尿管定時(shí)開(kāi)放，定期更換。

3.指導(dǎo)要點(diǎn)

(1)告知患者尿管夾閉訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練的意義和方法。

(2)指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣。

4.注意事項(xiàng)

(1)留臵尿管期間，注意尿道口清潔。

(2)尿失禁時(shí)注意局部皮膚的護(hù)理。

（十三）排便異常的護(hù)理。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者心腦血管、消化系統(tǒng)病情。

(2)了解患者排便習(xí)慣、次數(shù)、量，糞便的顏色、性狀，有無(wú)排便費(fèi)力、便意不盡等。

(3)了解患者飲食習(xí)慣、治療和檢查、用藥情況。

2.操作要點(diǎn)

(1)便秘的護(hù)理。

1)指導(dǎo)患者增加纖維食物攝入，適當(dāng)增加飲水量。

2)指導(dǎo)患者按摩腹部，鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

3)指導(dǎo)患者每天訓(xùn)練定時(shí)排便。

4)指導(dǎo)照護(hù)者正確使用通便藥物，必要時(shí)灌腸處理。

(2)腹瀉的護(hù)理。

1)觀察記錄生命體征、出入量等。

2)保持會(huì)陰部及肛周皮膚清潔干燥，評(píng)估肛周皮膚有無(wú)破潰、濕疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。

3)合理飲食，協(xié)助患者餐前、便前、便后洗手。

4)記錄排便的次數(shù)和糞便性狀，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。

(3)大便失禁的護(hù)理。

1)評(píng)估大便失禁的原因，觀察并記錄糞便的性狀、排便次數(shù)。

2)必要時(shí)觀察記錄生命體征、出入量等。

3)做好會(huì)陰及肛周皮膚護(hù)理，評(píng)估肛周皮膚有無(wú)破潰、濕疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。

4)遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者及照護(hù)者合理膳食。

5)指導(dǎo)患者根據(jù)病情和以往排便習(xí)慣，定時(shí)排便，進(jìn)行肛門括約肌及盆底肌肉收縮訓(xùn)練。

3.指導(dǎo)要點(diǎn)

(1)指導(dǎo)患者合理膳食。

(2)指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

4.注意事項(xiàng)

(1)大便失禁、腹瀉患者，應(yīng)注意觀察并護(hù)理肛周皮膚情況。

(2)腹瀉者注意觀察有無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。

（十四）臥位護(hù)理。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度。

(2)了解診斷、治療和護(hù)理要求，選擇體位。

(3)評(píng)估自主活動(dòng)能力、臥位習(xí)慣。

2.操作要點(diǎn)

(1)平臥位。

1)墊薄枕，頭偏向一側(cè)。

2)昏迷患者注意觀察神志變化，譫妄患者應(yīng)預(yù)防發(fā)生墜床，必要時(shí)使用約束帶。

3)做好嘔吐患者的護(hù)理，防止窒息，保持舒適。

4)注意觀察皮膚、壓瘡。

(2)半坐臥位。

1)仰臥，床頭支架或靠背架抬高30°～60°，下肢屈曲。

2)放平時(shí)，先放平下肢，后放床頭。注意觀察皮膚、壓瘡。

(3)端坐臥位。

1)坐起，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者伏桌休息；必要時(shí)可使用軟枕、靠背架等支持物輔助坐姿。

2)防止墜床，必要時(shí)加床擋，做好背部保暖。注意觀察皮膚、壓瘡。

3.指導(dǎo)要點(diǎn)

(1)協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求采用不同體位，掌握更換體位時(shí)保護(hù)各種管路的方法。

(2)告知患者調(diào)整體位的意義和方法，注意適時(shí)調(diào)整和更換體位，如局部感覺(jué)不適，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。

4.注意事項(xiàng)

(1)注意各種體位承重處的皮膚情況，預(yù)防壓瘡。

(2)注意各種體位的舒適度，及時(shí)調(diào)整。

(3)注意各種體位的安全，必要時(shí)使用床擋或約束帶。

（十五）體位轉(zhuǎn)換。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估病情、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況，活動(dòng)耐力及配合程度。

(2)評(píng)估患者體位是否舒適。

(3)翻身或體位改變后，檢查各導(dǎo)管是否扭曲、受壓、牽拉。

2.操作要點(diǎn)

(1)協(xié)助患者翻身。

1)檢查并確認(rèn)病床處于固定狀態(tài)。

2)妥善安臵各種管路，翻身后檢查管路是否通暢。

3)軸線翻身時(shí)，保持整個(gè)脊椎平直，翻身角度不可超過(guò)60°，有頸椎損傷時(shí)，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保護(hù)頸部。

4)記錄翻身時(shí)間。

(2)協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換。

1)臥位到坐位的轉(zhuǎn)換，長(zhǎng)期臥床患者注意循序漸進(jìn)，先半坐臥位，再延長(zhǎng)時(shí)間逐步改為坐位。

2)協(xié)助患者從床尾移向床頭時(shí)，根據(jù)患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動(dòng)患者。

3.指導(dǎo)要點(diǎn)

(1)告知患者及照護(hù)者體位轉(zhuǎn)換的目的、過(guò)程及配合方法。

(2)告知患者及照護(hù)者體位轉(zhuǎn)換時(shí)和轉(zhuǎn)換后的注意事項(xiàng)。

4.注意事項(xiàng)

(1)注意各種體位轉(zhuǎn)換間的患者安全，保護(hù)管路。

(2)注意體位轉(zhuǎn)換后患者的舒適；觀察病情、生命體征的變化，記錄體位調(diào)整時(shí)間。

(3)協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換時(shí)，不可拖拉。

(4)注意各種體位受壓處的皮膚情況，做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理。

（十六）輪椅與平車使用。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者生命體征、病情變化、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)耐力及合作程度。

(2)評(píng)估自理能力、治療以及各種管路情況等。

2.操作要點(diǎn)

(1)輪椅。

1)患者與輪椅間的移動(dòng)：①使用前，檢查輪椅性能，從床上向輪椅移動(dòng)時(shí)，在床尾處備輪椅，輪椅應(yīng)放在患者健側(cè)，固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者下床、轉(zhuǎn)身，坐入輪椅后，放好足踏板;②從輪椅向床上移動(dòng)時(shí)，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐至床邊，選擇正確臥位;③從輪椅向座便器移動(dòng)時(shí)，輪椅斜放，使患者的健側(cè)靠近座便器，固定輪椅。協(xié)助患者足部離開(kāi)足踏板，健側(cè)手按到輪椅的扶手，護(hù)士協(xié)助其站立、轉(zhuǎn)身，坐在座便器上;④從座便器上轉(zhuǎn)移到輪椅上時(shí)，按從輪椅向座便器移動(dòng)的程序反向進(jìn)行。

2)輪椅的使用：①患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時(shí)，用束腰帶保護(hù)患者；②下坡時(shí)，倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應(yīng)向后靠；③如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕。

(2)平車。

1)患者與平車間的移動(dòng)：①能在床上配合移動(dòng)者采用挪動(dòng)法；兒童或體重較輕者可采用1人搬運(yùn)法；不能自行活動(dòng)或體重較重者采用2～3人搬運(yùn)法；病情危重或頸、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬運(yùn)法；②使用前，檢查平車性能，清潔平車；③借助搬運(yùn)器具進(jìn)行搬運(yùn)；④挪動(dòng)時(shí)，將平車推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車，將蓋被平鋪于平車上，協(xié)助患者移動(dòng)到平車上，注意安全和保暖；⑤搬運(yùn)時(shí)，應(yīng)先將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車，1人或以上人員將患者搬運(yùn)至平車上，注意安全和保暖；⑥拉起護(hù)欄。

2)平車的使用：①頭部臵于平車的大輪端；②推車時(shí)小輪在前，車速適宜，拉起護(hù)欄，護(hù)士站于患者頭側(cè)，上下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部在高處一端；③在運(yùn)送過(guò)程中保證輸液和引流的通暢，特殊引流管可先行夾閉，防止?fàn)坷摮觥?/p>

3.指導(dǎo)要點(diǎn)

(1)告知患者在使用輪椅或平車時(shí)的安全要點(diǎn)以及配合方法。

(2)告知患者感覺(jué)不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。

4.注意事項(xiàng)

(1)使用前應(yīng)先檢查輪椅和平車，保證完好無(wú)損方可使用；輪椅、平車放臵位臵合理，移動(dòng)前應(yīng)先固定。

(2)輪椅、平車使用中注意觀察病情變化，確保安全。

(3)保護(hù)患者安全、舒適，注意保暖。

(4)遵循節(jié)力原則，速度適宜。

(5)搬運(yùn)過(guò)程中，妥善安臵各種管路和監(jiān)護(hù)設(shè)備，避免牽拉。

三、心理支持和人文關(guān)懷

心理支持的目的是恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧與患者建立信任關(guān)系，引導(dǎo)患者面對(duì)和接受疾病狀況，幫助患者應(yīng)對(duì)情緒反應(yīng)，鼓勵(lì)患者和家屬參與，尊重患者的意愿做出決策，讓其保持樂(lè)觀順應(yīng)的態(tài)度度過(guò)生命終期，從而舒適、安詳、有尊嚴(yán)離世。

（一）心理社會(huì)評(píng)估。

1.評(píng)估和觀察

評(píng)估患者的病情、意識(shí)情況，理解能力和表達(dá)能力。

2.操作要點(diǎn)

(1)收集患者的一般資料。包括年齡、性別、民族、文化程度、信仰、婚姻狀況、職業(yè)環(huán)境、生活習(xí)慣、嗜好等。

(2)收集患者的主觀資料。包括患者的認(rèn)知能力、情緒狀況及行為能力，社會(huì)支持系統(tǒng)及其利用；對(duì)疾病的主觀理解和態(tài)度以及應(yīng)對(duì)能力。

(3)收集患者的客觀資料。通過(guò)體檢評(píng)估患者生理狀況，患者的睡眠、飲食方面有無(wú)改變等。

(4)記錄有關(guān)資料。

3.注意事項(xiàng)

(1)與患者交談時(shí)確立明確的目標(biāo)，獲取有效信息。

(2)溝通時(shí)多采用開(kāi)放式提問(wèn)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)敘述，交談后簡(jiǎn)單小結(jié)，核對(duì)或再確認(rèn)交談的主要信息。

(3)交談時(shí)與患者保持適度的目光接觸，注意傾聽(tīng)。

(4)保護(hù)患者的隱私權(quán)與知情權(quán)。

(5)用通俗易懂的語(yǔ)言解釋與疾病相關(guān)的專業(yè)名詞。

（二）醫(yī)患溝通。

1.評(píng)估和觀察

(1)患者的意識(shí)狀態(tài)和溝通能力。

(2)患者和家屬對(duì)溝通的心理需求程度。

2.操作要點(diǎn)

(1)傾聽(tīng)并注視對(duì)方眼睛，身體微微前傾，適當(dāng)給予語(yǔ)言回應(yīng)，必要時(shí)可重復(fù)患者語(yǔ)言。

(2)適時(shí)使用共情技術(shù)，盡量理解患者情緒和感受，并用語(yǔ)言和行為表達(dá)對(duì)患者情感的理解和愿意幫助患者。

(3)陪伴時(shí)，對(duì)患者運(yùn)用耐心、鼓勵(lì)性和指導(dǎo)性的話語(yǔ)，適時(shí)使用治療性撫觸。

3.注意事項(xiàng)

(1)言語(yǔ)溝通時(shí)，語(yǔ)速緩慢清晰，用詞簡(jiǎn)單易理解，信息告知清晰簡(jiǎn)短，注意交流時(shí)機(jī)得當(dāng)。

(2)非言語(yǔ)溝通時(shí)，表情親切、態(tài)度誠(chéng)懇。

（三）幫助患者應(yīng)對(duì)情緒反應(yīng)。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者的心理狀況和情緒反應(yīng)。

(2)應(yīng)用恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具篩查和評(píng)估患者的焦慮、抑郁程度及有無(wú)自殺傾向。

2.操作要點(diǎn)

(1)鼓勵(lì)患者充分表達(dá)感受。

(2)恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧表達(dá)對(duì)患者的理解和關(guān)懷（如：傾聽(tīng)、沉默、觸摸等）。

(3)鼓勵(lì)家屬陪伴，促進(jìn)家屬和患者的有效溝通。

(4)指導(dǎo)患者使用放松技術(shù)減輕焦慮，如深呼吸、放松訓(xùn)練、聽(tīng)音樂(lè)等。

(5)幫助患者尋找團(tuán)體和社會(huì)的支持。

(6)指導(dǎo)患者制定現(xiàn)實(shí)可及的目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的計(jì)劃。

(7)如患者出現(xiàn)憤怒情緒，幫助查找引起憤怒的原因，給予有針對(duì)性的個(gè)體化輔導(dǎo)。

(8)如患者有明顯抑郁狀態(tài)，請(qǐng)心理咨詢或治療師進(jìn)行專業(yè)干預(yù)。

(9)如患者出現(xiàn)自殺傾向，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，做好防范，預(yù)防意外發(fā)生。

3.注意事項(xiàng)

(1)提供安寧、隱私的環(huán)境，減少外界對(duì)情緒的影響。

(2)尊重患者的權(quán)利，維護(hù)其尊嚴(yán)。

(3)正確識(shí)別患者的焦慮、抑郁、恐懼和憤怒的情緒，幫助其有效應(yīng)對(duì)。

（四）尊重患者權(quán)利。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者是否由于種族、文化和信仰的差異而存在特殊的習(xí)俗。

(2)評(píng)估患者知情權(quán)和隱私權(quán)是否得到尊重。

2.操作要點(diǎn)

(1)對(duì)入院患者進(jìn)行入院須知的宣教。

(2)為患者提供醫(yī)療護(hù)理信息，包括治療護(hù)理計(jì)劃，允許患者及其家屬參與醫(yī)療護(hù)理決策、醫(yī)療護(hù)理過(guò)程。

(3)尊重患者的價(jià)值觀與信仰。

(4)診療過(guò)程中保護(hù)患者隱私。

3.注意事項(xiàng)

(1)尊重患者的權(quán)利和意愿。

(2)在診療護(hù)理過(guò)程中能平等地對(duì)待患者。

（五）社會(huì)支持系統(tǒng)。

1.評(píng)估和觀察

(1)觀察患者在醫(yī)院的適應(yīng)情況。

(2)評(píng)估患者的人際關(guān)系狀況，家屬的支持情況。

2.操作要點(diǎn)

(1)對(duì)患者家屬進(jìn)行教育，讓家屬了解治療過(guò)程，參與其中部分心理護(hù)理。

(2)鼓勵(lì)患者親朋好友多陪在患者身邊，予以鼓勵(lì)。

3.注意事項(xiàng)

(1)根據(jù)患者疾病的不同階段選擇不同的社會(huì)支持方式。

(2)指導(dǎo)患者要積極地尋求社會(huì)支持，充分發(fā)揮社會(huì)支持的作用。

（六）死亡教育。

1.評(píng)估和觀察

(1)評(píng)估患者對(duì)死亡的態(tài)度

(2)評(píng)估患者的性別、年齡、受教育程度、疾病狀況、應(yīng)對(duì)能力、家庭關(guān)系等影響死亡態(tài)度的個(gè)體和社會(huì)因素。

2.操作要點(diǎn)

(1)尊重患者的知情權(quán)利，引導(dǎo)患者面對(duì)和接受當(dāng)前疾病狀況。

(2)幫助患者獲得有關(guān)死亡、瀕死相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)死亡。

(3)評(píng)估患者對(duì)死亡的顧慮和擔(dān)憂，給予針對(duì)性的解答和輔導(dǎo)。

(4)引導(dǎo)患者回顧人生，肯定生命的意義。

(5)鼓勵(lì)患者制定現(xiàn)實(shí)可及的目標(biāo)，并協(xié)助其完成心愿。

(6)鼓勵(lì)家屬陪伴和坦誠(chéng)溝通，適時(shí)表達(dá)關(guān)懷和愛(ài)。

(7)允許家屬陪伴，與親人告別。

3.注意事項(xiàng)

(1)建立相互信任的治療性關(guān)系是進(jìn)行死亡教育的前提。

(2)坦誠(chéng)溝通關(guān)于死亡的話題，不敷衍不回避。

(3)患者對(duì)死亡的態(tài)度受到多種因素影響，應(yīng)尊重。

（七）哀傷輔導(dǎo)。

1.評(píng)估和觀察

(1)觀察家屬的悲傷情緒反應(yīng)及表現(xiàn)。

(2)評(píng)估患者家屬心理狀態(tài)及意識(shí)情況，理解能力和表達(dá)能力和支持系統(tǒng)。

2.操作要點(diǎn)

(1)提供安靜、隱私的環(huán)境。

(2)在尸體料理過(guò)程中，尊重逝者和家屬的習(xí)俗，允許家屬參與，滿足家屬 的需求。

(3)陪伴、傾聽(tīng)，鼓勵(lì)家屬充分表達(dá)悲傷情緒。

(4)采用適合的悼念儀式讓家屬接受現(xiàn)實(shí)，與逝者真正告別。

(5)鼓勵(lì)家屬參與社會(huì)活動(dòng)，順利度過(guò)悲傷期，開(kāi)始新的生活。

(6)采用電話、信件、網(wǎng)絡(luò)等形式提供居喪期隨訪支持，表達(dá)對(duì)居喪者的慰問(wèn)和關(guān)懷。

(7)充分發(fā)揮志愿者或社會(huì)支持系統(tǒng)在居喪期隨訪和支持中的作用。

3.注意事項(xiàng)

(1)悲傷具有個(gè)體化的特征，其表現(xiàn)因人而異，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)能夠識(shí)別正常的悲傷反應(yīng)。

(2)重視對(duì)特殊人群如喪親父母和兒童居喪者的支持。