第一篇：精神癥住院協議書

心理醫學科患者住院知情同意書

為了使患者在住院期間，得到更好的治療和護理，現特向患者及其承擔看護職責的監護人（以下簡稱監護人）作以下說明。

1、精神疾病患者住院期間，可能出現擅自離院情況。監護人應參與尋找，發現后立即通知醫院并協助將其送回。住院期間，擅自離院的，視作自動出院，但應承擔已發生的醫療費。

2、醫護人員可根據病情需要采取必要的約束、隔離、陪護等保護性措施，但在其過程中會發生一些損害情況。

3、精神疾病患者住院期間，其監護人的法定監護責任并未轉移。患者若傷害他人，損壞公私財物，其監護人應承擔相應的賠償責任。

4、醫師根據病情需要提出陪護或轉院建議時，監護人應配合做好患者的陪護或轉院。

5、患者及家屬，探望者不得將傷害性物品，如：利器、繩帶、火種等帶入病室。擅自帶入而導致意外情況發生的，要承擔相應責任。

6、監護人在陪護、會客時若發現患者病情變化，應及時向醫師或護士反映，以便及時采取對應的治療措施。

7、精神疾病患者因受到精神癥狀影響，有突發的消極自殺、沖動傷人的危險時，當醫生下達陪護時，病人需要有24小時陪護，在住院期間，因種種原因病人會出現無法預見的逃離醫院，甚至出現摔傷、墜床、跌倒、自傷、傷害他人或其他難以預見的嚴重后果。

以上內容，本人作為患者或承擔醫療看護職責的監護人已了解清楚，對上述因素而出現的問題，本院難以承擔責任，同意醫院按此進行各項診療工作，簽字后具備法律效應，并愿履行各項要求。

患者或監護人（簽名）：

手印：

年月日

第二篇：住院規培協議書

正陽縣中醫院

“住院醫師規范化培訓”協議書

為進一步加強和與規范臨床醫師的培養，逐步實現住院醫師規范化培訓與國際先進水平接軌，根據國家衛計委及河南省衛計委有關住院醫師規范化培訓工作要求，甲方同意乙方在駐馬店市中心醫院參加為期二年的住院醫師規范化培訓。為保證培訓質量，明確雙方在培訓期間的權利和義務，在甲、乙雙方平等、自愿、友好協商的基礎上達成如下協議：

甲方：正陽縣中醫院

乙方：

1、乙方在委培期間必須認真刻苦學習，遵守培訓醫院的一切規章制度，因不遵守培訓醫院規章制度而造成的一切后果概由乙方自行負責承擔。

2、乙方不得無故自行中斷學習，如自行中斷學習，甲方為該次學習所開支的一切經費由乙方退賠甲方，發生的車船費、委培期間的生活補助等差旅費甲方不予報銷，并在三年內不能得提出委培申請。

3、培訓期間，因乙方個人原因而引起醫療差錯或事故，造成醫療事故，概由其個人負責。

4、乙方委培期間，工作時間以外或工作時間內不在工作崗位出現的安全問題概由其個人負責。

5、乙方回單位后，到科教科報到，并交一份委培學習總結，應向單位領導匯報。

6、乙方委培學習期滿結業后，從結業之日起五年內不得提出調離本院，否則由乙方退賠委培期間所產生的一切經費和結業五年的全部工資（包括委培學習期間工資）。

7、乙方委培期間的待遇依照國家有關規定執行。

8、協議執行過程中遇到新的問題或未盡事宜，雙方應協商解決。

9、本協議自簽字之日起生效，在協議規定的期限內雙方不得擅自變更或解除。

10、本協議一式二份，簽字雙方各執一份。

甲方：正陽縣中醫院

乙方：

2017年 10 月 9日

第三篇：先住院后付費協議書

“先住院，后付費”住院治療結算協議書

甲方：中衛市沙坡頭區鎮羅中心衛生院 乙方（患者）：

為進一步推進醫藥衛生人體制改革，有效解決群眾看病難就醫問題，更好地向群眾提供優質﹑高效﹑安全﹑價廉的醫療衛生服務。經甲﹑乙雙方同意簽訂本協議。

一、乙方患者必須是參加城鎮職工或城鄉居民醫保的人員，非參保人員不得享受此項政策。

二、以防范住院治療時，甲方不再向乙方收取住院押金。住院期間甲方不再向乙方催繳住院押金。但乙方在辦理住院手續時須向甲方提供其社會保障卡（醫保卡）原件、戶口本或身份證復印件。

三、乙方住院期間，甲方每天須向乙方提供一日費用清單。

四、甲方須在乙方出院前2-3天內向乙方或乙方家屬告知其住院期間的大體費用和個人應承擔的大致費用，以備乙方籌措住院費用。

五、乙方出院時應據實向甲方一次性交清住院期間個人承擔的醫藥費用，否則甲方有權暫時保存乙方或家屬提供的相關證件，不提供診斷證明、病歷資料等相關服務，并將其及家人列入不良誠信記錄中，并保留向人民法院起訴的權力。

六、本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，自簽訂之日起生效。

甲方（蓋章）： 乙方簽字: 年 月 日 年 月 日

第四篇：住院患者外出協議書

住院患者外出協議書

1、住院患者外出協議書

尊敬的病友：您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫院。醫患關系屬于醫療服務合同關系，自病人辦理住院手續交納住院治療費押金后，該醫療服務合同關系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產生的一切后果將由住院病人自己承擔。

甲方：

乙方：xx床號：xx住院號：xx聯系電話：

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫療服務合同履行期間，乙方離開醫院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據具體病情進行診療活動，醫療服務合同的最終目的無法實現，一般情況下按規定乙方不能離開醫院。

甲方現得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。

乙方已知道醫生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。

鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協議：

1、乙方離開醫院時間從xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時xx分,離院期間醫療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫院向值班人員報告并簽字之時，醫療服務合同自動恢復履行。

2、離院期間如發生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時向甲方報告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同。

4、甲方根據乙方離院前的病情發放相應的藥物并下醫囑，乙方保證遵甲方醫囑和按時服藥。

5、乙方因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監護人）承擔。

6、此協議自雙方簽字后發生法律效力。

甲方：xx醫生簽名：

年xx月xx日xx時xx分

乙方（病人或監護人簽名）：xx與患者關系：xx年xx月xx日xx時xx分xx

病人返回時間：xx年xx月xx日xx時xx分

值班醫生或護士簽名：xx年xx月xx日xx時xx分

病人或監護人簽名：xx年xx月xx日xx時xx分

2、住院病人請假外出協議書

患者姓名： 科室： 床號： 住院號：

患者因原因向我院提出離院外出請假。經我院住院科室醫師審核患者病情后認為不宜離院外出。如果患者外出，可能會出現以下風險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響：

1、病情加重或出現嚴重甚至危及生命的情況。

2、原治療已經取得的效果可能會喪失，導致病程延長，治療難度加大費用增加。

3、病情出現變化而不能得到及時的診治或搶救，可能危及生命。

4、可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機。

5、可能出現醫療以外的其他無法預計的意外。

我院得到患者外出請假要求，再次向患者告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。患者已知道我院醫生的建議，仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。鑒此，本著自愿、合法的原則，雙方達成以下協議：

1、患者離院時間從日時分開始至返回醫院時或辦理自動出院時止醫療服務合同履行中止，在患者約定時間內返回醫院向值班人員報告并簽字之時，醫療服務合同自動恢復履行。

2、雙方約定離院及返回時間，未按約定返回，我院有權按規定辦理患者自動出院。具體約定時間見下。

3、患者保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同，承擔患者離院期間應盡的照顧義務。

4、離院期間如發生病情變化，患者應按就近搶救原則向120或醫院求救，同時通知我院。

5、我院根據患者離院前的病情發放相應的藥物，患者保證遵患者醫囑和按時服藥。

6、患者因離開醫院后出現病情變化導致不良后果和意外事故等法律責任由患者承擔。

7、雙方約定緊急情況時的指定聯系人和聯系電話： 雙方一旦簽字就意味著對上述內容的全面閱讀并知曉，并承諾愿意履行雙方約定之義務和各自承擔應盡之法律責任。

患者簽署意見：（是否同意以上內容？）

患者簽名： 時間： 年 月 日 時 分

醫生簽名：

時間： 年 月 日 時 分

患者返院時間： 年 月 日 時 分

患者簽名：

注：此協議一式兩份，病人留存一份，醫院存檔一份。

3、住院患者請求外出協議書

1、患者姓名，年齡，住院號因xx正在我院住院治療。現因其自身因素要求暫時離開醫院。患者明知：在離院期間有可能發生因病情變化迅速、不能及時救治以及非醫療性的風險如意外傷害而導致的嚴重后果。

2、在離院期間，患者仍應嚴格按照醫囑服用藥物，在患者發生不利事件的第一時間，監護人或其家屬應該本著就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構救治，同時及時向醫院報告。

3、鑒于患者或其監護人、被委托人具有完全民事能力，能對以上提及的風險及另外諸多不能一一列舉的風險做出合理的判斷，經醫院再三勸阻無效，并履行相關程序后，接受患者離院的請求。患者應在本協議約定的時間內返院，否則視為患者同意自動出院，逾期仍需在我院救治的，需另行辦理入院手續。患者在離院期間的醫療服務合同暫時中止。

4、本人（家屬/監護人）已認真閱讀并完全理解本協議書所包涵的正確含義。本人（家屬/監護人）已知悉本患者離院可能導致的不良后果。本人（家屬/監護人）仍然要求于xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時期間離院，并明確表示離開醫院期間可能產生的一切不良后果與醫院無關，一切責任由本人（家屬/監護人）自愿、完全承擔。

5、本協議書一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。

醫務人員簽字：xx患者簽字：

聯系電話：xx或監護人/被委托人簽字：xx與患者關系：xx聯系電話1：

聯系電話2：

協議時間：xx年xx月xx日xx時xx分

4、衛生院住院病人外出請假協議書

甲方：（患者及其家屬【或監護人】）乙方：（醫院名稱）***衛生院

甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫院檢查。經乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩定，但離院后由于脫離醫院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經向甲方及家屬反復解釋并說明后，甲方及家屬（或監護人）堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達成如下協議并履行以下提醒義務：

1、再次向患者口頭全面告知病情及相關注意事項；

2、雙方約定請假離院期間醫療服務合同履行終止。

3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監護人陪同，如甲方出現病情不穩定時及時回院或送醫院急診救治，甲方及家屬或監護人承諾承擔甲方離院期間應盡的照顧義務。

4、雙方約定緊急情況時的指定聯系人及聯系方式；

5、甲方因離開醫院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由甲方及其家屬（或監護人）承擔。

6、雙方一旦簽章就意味著對上述內容已全面閱讀并知曉。此協議自雙方簽字后發生法律效應。

甲方簽署意見（是否同意上述內容）：

甲方簽名：

乙方簽名：***衛生院 甲方指定聯系人簽名：

乙方醫生（或護士）簽名：

聯系方式：聯系方式：

時間：年月日時分

時間：年月日時分

第五篇：住院患者請假離院協議書

住院患者請假離院協議書

尊敬的病友：

您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫院，確因有事需離開時，須經主管醫生與科主任批準后方可離開，離院期間所發生的意外與醫院無關，責任自負。在約定時間返院時需向值班醫護人員報告，離院期間請您按醫囑按時服藥，如病情突變請立即撥打“120”或到就近醫院救治，同事及時向醫院報告。如您未按約定時間返回醫院，醫院將視為自動出院，并結清病歷手續。如同意請您簽字，并遵守協議。謝謝合作！祝您早日康復！請假時間：年月 日時——年月 日時

甲方：科室主任：主管醫生：

乙方（請假人）：

二○一年月日

本協議一式二份