第一篇：醫院等級創建：員工如何應對評審檢查匯總材料

太和縣人民醫院

三級創建工作安排

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三級醫院創建領導小組辦公室 二0一三年六月四日

員工如何應對評審專家的檢查

一、如何應對檢查者的提問

1、始終保持自信、鎮靜、友善的態度，請保持微笑。如恰在行走時，應停下來面對檢查者，認真接受檢查。

2、回答問題前應謹慎思考，如不清楚或不理解檢查者提出的問題，可請檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，可以說“我查一下再回復您，好嗎？”。

3、只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100%確定時，更不要顧左右而言他。

4、不必記憶也很難記憶所有的東西，必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、院內網、宣傳欄等來幫助回答問題，因而，必須明確相關資料的查閱位置和方法。

5、回答評審專家的問題時可以參照政策：盡可能以相應制度或流程來支持你的答案。避免使用含糊之詞，要自信，并回答“這是我們遵守的標準”，“我們就是這樣按標準做的”。

6、在評審專家面前應盡量和科內同事的答案統一，不要強調個人的不同意見或作業方式，也不要就專家們的意見展開所謂的“探討”。

7、對專家們的任何提問，即使是面對咄咄逼人的提問，都要有正面的態度，即：評審專家是在幫助我們，我們應該虛心接受并樂意將意見或建議用在改進工作上。

8、本次檢查注重的是持續改進和制度規范的層層落實，檢查人員會有意識地抽查臨床一線醫務人員，科主任在非必要時不要搶先回答問題，應引導員工向正確的方向回答。

二、如何應對評審專家的文件審查

1、科室內的備查文件資料要定點放置，全科室人員均應知曉。

2、全科室人員均應掌握備查文件資料夾中的內容。

3、檢查時要快速、準確的向檢查人員提供相關文件資料，并通知文件資料的解釋人到場。

4、在文件資料審查中會有很多申辯的機會，當評審專家遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，不要憑空臆想“大概”、“可能”，也不要說滿口話，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄在筆記本上，同時表示謝意。

三、模擬案例考核的應對

1、模擬案例考核是一種全新的考核方式，要注意的是：模擬案例考核不是比賽速度，而是在規定的時間內進行規范化、有序的操作。

2、模擬案例考核時各部門都有可能參與其中。因此，各相關部門應在平時演練的基礎上再進行互相配合性的演練，明確各自的職責和要求，熟練掌握各項應急預案。

3、危重病人搶救時，應熟悉搶救程序及搶救人員站位，明確指揮者，記錄者。模擬案例中如使用模擬人，一定要把模擬人當成真人對待，嚴格遵循治療規范和院感的相關規定，注重人文關懷。護士執行口頭醫囑要復述，操作完成要報告“***醫生，***已執行完畢”。

4、被考者需要對常見急危重疾病的診斷與鑒別診斷、并發癥、治療措施及相關的檢查結果有全面而深入的了解，診治措施、步驟要針對評審專家發出的指令步步深入，環環相扣。

5、被考者對評審專家發出的任何指令均要作出迅即反應，例如：評審專家說呼吸機故障時絕對不能答說“呼吸機正常”，而應隨即作出呼吸機故障時應該采取的措施和發出相應指令。又如檢查出患者“血壓異常”，一定要有所反應，采取積極的措施。

6、要尊重病人知情權，注重病人的安全，注意與病人（如果病人是清醒的）和家屬的溝通和交流，任何需要知情同意的環節必須簽署知情同意書。

7、案例中可能還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工們需要學會如何處理。

8、模擬案例考核中因糾紛、費用及需要多方協調等，院總值班應及時趕到現場。各后勤保障部門，包括設備、水電、網絡中心等相關部門都應做好準備，急診科及各科應備有總值班和各相關科室的值班表，所有值班手機保持正常運行。檢查時被抽到的工作人員必須備齊與自己專業相符的工作用器具、著裝，在規定的時間內到達指定地點。到達現場后，要大聲說“我是××科會診醫生，我已到達”，并迅速與急診科醫務人員進行醫療搶救信息對接，投入搶救工作。

四、迎檢準備中對全院職工的要求

1、儀表端正、服裝整齊、掛牌規范、文明用語、準時開診、開窗。

2、牢記本人崗位職責和崗位相關制度；熟知本崗位質量標準和改進方法。

3、熟知醫院各個應急預案流程及主要環節。

4、知曉等級醫院評審中本崗位的主要內容和要求。

5、參加總值班者做好應急考核和處理問題能力考核的準備；各科值班人員做好應急傳呼、電話咨詢和模擬案例考核的準備。

6、接受對領導、醫院現狀及食堂的滿意度調查以及評審專家們的隨機抽查提問。

7、任何號碼的電話，尤其是投訴電話或是向社會、患者公開的電話，接到投訴或是咨詢，盡可能的回答對方，實在因為忙或其他特殊情況，向對方表示歉意并告訴對方合適的受理部門的電話。

8、每一位員工應掌握所在工作區域內滅火器位置、疏散路線及逃生出口位置，并會正確使用滅火器。

9、注重醫患互動，很多內容不僅要求醫務人員知曉，而且要求患者也能了解，因此要把相應的內容告知自己所負責的患者，取得患者的支持和配合。

10、規范書寫門診、住院病歷及各項檢驗檢查申請單，在完成本崗位診療工作后應主動指導患者進入下一個環節。

五、評審工作中對全院職工的十點要求

1、牢記本人崗位職責。

2、牢記本人崗位相關制度。

3、知曉等級醫院檢查本崗位的主要內容和要求。

4、了解突發事件處置和應急預案的內容。

5、儀表端正、掛牌規范、文明用語、準時上班、保持通訊暢通。

6、全部醫護人員熟悉三基知識、正確掌握心肺復蘇技術。

7、全體員工正確掌握滅火器的使用。

8、全部醫護人員正確掌握六步洗手法。

9、全部醫護人員應掌握相關核心制度。

10、熟悉三級創建應知應會題集并記憶相關內容

第二篇：等級醫院評審修改版

北京市衛生局關于印發《北京市醫院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛生局網站日期：2012-01-31大

中

小】京衛醫字〔2011〕193號

各區縣衛生局、海淀區公共委，各三級、二級醫院：

現將《北京市醫院評審方案》印發給你們，請各有關單位結合實際，統籌安排，積極準備，認真落實有關要求，做好醫院評審相關工作。

聯系人：齊士明，姜鳳梅

聯系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫院評審方案

根據《醫療機構管理條例》(1994年2月26日國務院令第149號)、《衛生部關于印發〈醫院評審暫行辦法〉的通知》(衛醫管發〔2011〕75號)要求，結合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構

(一)成立北京市醫院評審委員會

1、北京市醫院評審委員會的組成主任委員：

市衛生局黨委書記、局長 方來英

常務副主任委員：

市衛生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發

市衛生局紀委書記 何群

市中醫管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負責人擔任：

(1)市衛生局：醫政處、辦公室、應急辦、疾病控制處、法制監督處、監察處、科教處、基層衛生處、婦幼與精神衛生處、藥械處、發展計劃處、安全保衛處、組織處、宣傳處、財務處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫管理局醫政處。

(3)市發展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區縣衛生局成立本轄區的醫院評審委員會。

2、北京市醫院評審委員會主要職能

(1)北京市醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理工作。

(2)審定北京市醫院評審標準及實施細則。

(3)審定北京市醫院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫院評審專家庫管理辦法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫院的醫院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價；被評審醫院的總分和評審結論建議；被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；應當說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫院評審的紀律檢查工作。

各區縣醫院評審委員會負責轄區醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理；審定轄區醫院評審專家委員會專家組成，審定轄區內二級乙等、一級醫院評審工作報告。

(二)成立北京市醫院評審工作辦公室

1、市醫院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責北京市綜合醫院、專科醫院的評審。

辦公室設在市衛生局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

第二辦公室：負責北京市中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院的評審。

辦公室設在市中醫管理局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

2、醫院評審工作辦公室主要職能

(1)負責貫徹執行市衛生局和市醫院評審委員會部署的各項工作任務。

(2)負責北京市醫院評審工作的組織協調、統籌安排、指導實施。

(3)負責組織制定北京市醫院評審有關工作制度。

(4)負責研究確定被評審醫院提交的醫院評審申請書內容。

(5)負責研究制定北京市醫院評審工作流程。

(6)負責組建北京市醫院評審專家組。

(7)負責審查、核實、修改北京市醫院評審工作報告，并報市衛生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業專家：由各三級醫院按照醫院管理、醫務管理、醫療管理、醫技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(2)醫療保險機構專家。由醫療保險機構的行政管理部門推薦，市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關管理部門推薦，市衛生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業組組長由該專業組專家全體成員選舉產生。

各區縣衛生局成立轄區相應的醫院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據衛生部各級各類醫院評審標準，結合北京市醫療衛生工作重點、醫院管理實際和特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，進行適當調整，制定北京市醫院評審標準及實施細則。

(2)按照醫院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫院評審工作。

(3)完成市衛生局、市醫院評審委員會交辦的其他任務。

二、醫院評審組織

市衛生局委托第三方作為北京市醫院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫院協會。

(二)醫院評審組織主要職責

1、在市衛生局和市醫院評審委員會領導下，具體負責北京市醫院評審的技術性工作，提出醫院評審結論建議。

2、在市衛生局領導下，參與組建醫院評審專家庫，參與制定醫院評審專家庫辦法，參與組織醫院評審專家的培訓工作。

3、審核醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告，必要時可提出對醫院評審中的某些內容進行重新審議或評審的意見，報送市醫院評審辦公室。

4、完成市衛生局、北京市醫院評審委員會交辦的其他任務。

三、總體安排

(一)準備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛生局制定印發北京市醫院評審方案。

2、市衛生局根據衛生部《醫院評審暫行辦法》，制定《北京市醫院評審辦法》。

3、根據衛生部統一制定的各級各類醫院評審標準和實施細則，結合本市實際，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫院評審標準。

4、建立醫院評審專家庫。請各二級甲等及以上醫院按照《北京市醫院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫院評審專家名單一覽表》，加蓋醫院公章，于2012年1月20日前報送市衛生局醫政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫院評審文件匯編及相關材料。

7、開發研制北京市醫院評審管理軟件。

8、召開有關會議部署北京市醫院評審工作。

9、培訓醫院評審專家。培訓主要內容為醫院評審標準和實施細則、醫院評審申請書、醫院評審方法和相關要求。市醫院評審工作辦公室確認培訓、考核合格名單，由市衛生局統一頒發醫院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心根據市衛生局印發的醫院評審標準和醫院評審申請書的要求，準備相關文檔材料，開展醫院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫院評審的各項準備工作。其他醫院自評工作時間另行安排。

2、上報醫院評審材料。各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心應向市衛生局提出醫院評審申請，具體上報時間和醫院評審申請書內容另行通知。

3、各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心在提交醫院評審申請書前，應當開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫院評審工作辦公室組織醫院評審專家對1-3家三級綜合醫院先行評審。

2、統一評審。在總結先行醫院評審基礎上，進一步完善醫院評審流程，優化醫院評審方式，改進醫院評審工作。市衛生局統一下達當進行醫院評審的醫院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫院評審基本順序先為三級醫院(含專科醫院)，后為規劃設置的區域醫療中心，再為二級甲等綜合和專科醫院。遇有情況變化時，以市衛生局的安排為準。各區縣衛生局負責轄區內二級乙等、一級醫院的評審工作安排。

(四)醫院評審結論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫院協會對醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫院評審辦公室。

2、確定評審結論。市醫院評審辦公室將被評審醫院的評審工作報告提交市醫院評審委員會討論同意后，報市衛生局局長辦公會審議。

3、評審結論公示。市衛生局局長辦公會審議通過被評審醫院工作報告后，由市衛生局向社會公示醫院評審結論15天。

4、發放等級證書及標識。根據醫院評審結論，由市衛生局向被評審的醫院頒發衛生部統一格式的等級證書及標識。

5、各區縣衛生局參照市衛生局的上述方式公布轄區內醫院評審的結論。

第三篇：2015等級醫院評審匯總

檢驗科

訪問科主任：

1.本我院細菌耐藥檢測出的前五位醫院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫院控感辦季刊有體現。

2.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫療設備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫療設備上崗證人員。

3.急診化驗單多長時間出報告？平診多長時間出報告？細菌耐藥監測多久出報告？

答：急診30分鐘；平診2小時；細菌耐藥監測3-4天左右出報告。4.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現場，對相關人員進行醫學檢查，進行現場消毒等。科室有標本溢灑應急箱。

6.微生物室有無標本拒收記錄本。

答：無單獨記錄本，全部統一記在檢驗科。訪問科室人員：

1.職業暴露洗眼器的使用：李婷婷現場操作，程序基本正確。2.職業暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲血室停電應急預案？

答：有，停電時立即轉移血液到附近醫療機構(如縣保健院、縣中醫院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設備有無遠程監控？ 答：2-8℃，暫無遠程監控。7.發現危急值怎么處理？

答：核對結果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內容、時間等，回答基本完整。

8.發生火災怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現象路線及報警程序。現場使用滅火器方法基本正確。

檢驗科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。3.微生物室無單獨的標本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫療設備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫療設備上崗證。

2.報告審核制度？

答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設備清潔保養？

答：每天一次。5.科室有無實習生？

答：無實習生，有一進修生。

6.CT增強開展情況，腹部CT增強做些什么？

答：有開展，空腹CT當晚不進食等。訪問科室人員：

1.患者發生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個人防護措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護服藥等。

3.造影劑導致的不良反應有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應。皮試由護理完成。

4.什么是藥物不良反應？藥物不良反應上報原則是什么？有無獎勵措施

答：不良反應概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。5.急救車的放置點？

答：有2套，由護士日常管理。

放射科存在問題：1.報告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫院抗菌素使用強度有無達標？

答：近三個月都達標。2.有無定期召開藥事會？

答：有，但未做到一個季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉。5.中藥倉庫多長時間盤點一次？

答：2個月。

6.倉庫相對濕度范圍？濕度超標怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當易造成嚴重不良后果的藥品。8.盤點時有無計算周轉率？

答：未計算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對。

答：核對杜冷丁數量200支，瑞芬太尼數量300支，批號正確。10.冰箱的正常養護？

答：由設備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：分責任管理。近效期的標識等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應？怎么上報？上報原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。4.核對毒麻藥品與賬目數量

答：核對數量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。5.麻醉藥品單張處方劑量？

答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。6.什么是四查十對？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現場洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長時間盤點一次？答：1個月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長時間算近效期藥品？在自己責任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個月算近效期，自己責任柜上過期藥品自己買單。6.有無發錯藥規定？發藥差錯登記本？

答：有規定。有執行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。9.麻醉藥品審核處方時，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張處方有效期限？

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長時間養護一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應急預案。

答：無。5.網癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發生火災怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實際數量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達標；3.藥品不良反應上報率太低，建議發現藥品不良反應提醒臨床科室上報或者幫報。4.沒有嚴格做到定期召開藥事會，需一個季度召開一次。5.建議醫院明確制定臨床科室退藥的規定，制定制度。6.中藥倉庫合格區只有劃線，未用文字標識。7.盤點時未計算周轉率，建議以后盤點都計算周轉率。6.醫生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內部發藥差錯登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調劑、發藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點不認真，毒藥品雄黃庫存數量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應急預案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責任狀？

答：有，但責任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補回流程？

答：應從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護士長：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？

答：開門通風、拖地等。采取措施后有時能下降。2.發藥給病人有無登記批號？

答：有登記，因批號是統一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領取藥物時再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護士長一人能開門。4.查看核對庫存藥物實際量與賬目數據。

答:庫存實際量有100000ml結余，賬目上只有90000ml結余，數據不符合，因日常工作中出現少量剩余數量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監局只需取后面六位數。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導致藥品丟失等嚴重后果。2.日常工作中剩余藥品結余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號未填寫完整（取后面六位數），要求登記藥品批號時完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，標識外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護士長未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現象。2.冰箱溫度計建議醫院統一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。3.酒精等危險品統一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內三科

查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫院有無規定?

答：使用期限為7天，醫院有口頭規定，但無具體的書面規定。5.什么是高危藥品，分級？

護士長答：不良反應重，使用不當會導致嚴重后果等，回答不完整。問其他四個護士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？發生藥品不良反應怎么辦，涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：護士長回答藥品不良反應概念基本完整，上報原則為嚴重才報等，回答不完整。問其他四個護士均未能回答。7.發生藥品不良反應科室有無上報？

答：去年報過一例，今年暫無。

內三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發生藥物不良反應上報率低；3.酒精等危險品管理不規范；4.胰島素開封后使用時間無書面規定，建議晚上書面規定。4..冰箱溫度計建議醫院統一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。

內二科

訪問科主任：

1.科室內左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達標。3.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫院有無管理規定及簽訂知情同意書。

答：有規定，有簽字。具體內容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面備案。6.本本院病原菌檢測排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內有無藥品不良反應發生，有無上報？

答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。

內二科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面備案；3.抗結核藥物使用后出現的肝損傷也屬于藥物不良反應，建議上報藥劑科。4.發現冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險品沒有危險品標識。

康復科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫務科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達標。4.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護士長： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。

康復科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2危險品擺放不規范。

手術室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預防性應用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進手術室使用，產科斷臍后用。6.復蘇室的使用情況.答：因人員關系，復蘇室暫時未做起來，復蘇基本在手術臺上完成。7.發生火災怎么辦？怎么報警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術室存在問題：1.復蘇室未能開展起來；2.危險品管理不規范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：30DDD，使用率：50%。基本達標。2.科室內有無藥物不良反應發生？有無上報？

答：有，但是少，未上報。

3.本院本細菌耐藥監測前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護士長： 1.使用急救箱藥品后多長時間補充？

答：白天使用快速補充，晚上使用第二天補充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發藥？

答：規定時間內讓病人自己到護士站領取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應上報率太低。

產科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：35DDD，使用率：65%。基本達標。2.預防性用藥一般用多長時間？

答：24小時 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。4.科室內有無藥物不良反應發生？有無上報？

答：有，但是少。只要發現即上報。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因為醫院規定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。

產科存在問題：1.高錳酸鉀管理規范；核查不認真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護士長及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥。回答錯誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學科會診，有無邀請藥劑科成員參與？

答：有多學科會診，但未邀請藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：110DDD，使用率：90%。基本都未超標。3.ICU標本送檢率是多少？

答：100%。

4.細菌耐藥監測前五位病原菌

答：大腸埃希菌等。回答完整

5.醫院特殊使用級藥物有幾種？平時有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級抗菌藥物有無管理規定？

答：有，需要由指定的具有高級技術職務任職資格的醫師進行會診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內藥物擺放太亂，建議分類規范擺放。2.藥品使用不規范，尼可剎米針劑有效期近的應放右邊先使用。3.重癥患者多學科會診應邀請藥師參與。4.建議特殊使用級抗菌藥物審批表專家意見一欄應有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請藥劑師幫調劑量。6.危險品擺放應有標識及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：62DDD,使用率為78%。有幾個月未達標。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫生：

1.Ⅰ類切口有無選用預防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發癥、手術時間長、失血量大的病人。2.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。3.假設頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？

答：回答基本完整，上報原則未答出。訪問科室護士長及其他護士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應，發生不良反應怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數盡量控制。3.藥物不良反應上報率低。

外二科

訪問護士長及其他護士： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發藥？

答：規定時間內讓病人自己到護士站領取。4.本科室責任藥師是誰？

答：李進梅。

5.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標，今年超標。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發癥、手術時間長、失血量大的病人。3.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。4.鋼板植入有無預防性用藥？

答：偶有。

5.一般預防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標本留取時間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應上報率較低。

2.預防 內一科

訪問科室護士：

1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個月內。7.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節偶超標，平均達標。3.抗菌藥物分幾級？

答：非限制級、限制級及特殊使用級。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應，發生不良反應怎么處置？

答：進修生未答出，主任補充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應上報率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：52DDD,使用率為80%。有時達標。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面備案。3.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應發生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應？發生藥物不良反應怎么辦?涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實不到位。3.急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應上報率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護士長：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長時間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長時間算藥物近效期

答：三個月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險品管理不規范；

3.冰箱溫度計使用需要標識有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應上報率太低； 5.超說明書用藥情況落實不到位；

6.預防性使用抗菌藥物無實際根據；

第四篇：等級醫院評審護理組檢查流程

八、護理組工作流程

一、護理評審組承擔的任務及負責檢查的條款

1．負責對第五章護理管理與質量持續改進中的條款； 2．對第三章患者安全中的部分條款進行評審評價； 3．參加人力資源的評審評價；

4．參加醫院感染管理的管理系統追蹤； 5．參加危重癥管理的故那里系統追蹤； 6．參加個案追蹤；

第五章：護理管理與質量持續改進：5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共計53個條款，其中核心條款1條

第三章：患者安全：3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共計14個條款其中核心條款2條

第四章：醫療質量安全管理與持續改進：4.10.2.3共計1個條款 共計68個條款

核心條款：3個：5.3.3.1，3.1.2.1,3.3.3.1。

二、檢查步驟

? 查看部門文件、材料等

? 依據標準及文件抽查臨床科室 ? 特殊科室檢查 ? 進一步檢查核實 ? 匯總檢查結果

三、檢查方法

傳統法、訪談法、追蹤法

（一）提問、訪談對象 1．醫院領導 2．科主任、醫生

3．護理部主任、科護士長、護士長、護士 4．護理員、清潔工 5．病人、家屬

（二）各級人員訪談詢問主要內容

1．護理部主任：人力資源配置、質量控制方法、績效考核方案垂直管理方案、護士分層培訓等。

2．各級護士長：規劃、計劃內容，管理目標、質控標準、資質認定、調配方案、培訓等

3．各能級護士：分管病人情況（七知道、護理措施、專科護理、心理護理、健康教育）崗位職責、分層管理、核心制度、設備儀器管理、健康教育內容及方法、病歷書寫相關規定、病案培訓演練情況、不良事件如何上報與處理、危急值報告與處理、壓瘡、墜床得倒等管理、護理常規、輸血流程、藥品管理、優護等。

4．科主任及醫生：優質護理工作、對護理工作的滿意度等。5．病人、家屬：滿意度、感受、陪護等。

第五篇：等級醫院評審臨床科室檢查大綱

等級醫院評審中臨床科室醫療組檢查大綱

一、現場提問內容：

（一）現場問詢患者

1.知情同意。可選擇的診療方案。

2.對患者或其近親屬核實落實“查對制度”和患者身份確認的制度、方法和核對程序情況。

3.手術患者，手術標記。

4.患者或近親屬能知曉和理解出院后醫療、護理和康復措施（電話了解）。5.向患者介紹基本醫療保障支付項目供患者選擇，優先推薦基本醫療、基本藥物和適宜技術。

6.詢問患者及其近親屬對醫務人員關于病情、診斷、醫療措施和醫療風險等的告知情況是否能充分理解。

7.實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應由主診醫師履行書面知情同意手續，詢問患者及其近親屬。

8.現場詢問當天擬出院患者，了解經治醫師告知和咨詢情況。9.現場詢問擬行介入手術的病人對知情告知的了解情況。

（二）現場詢問工作人員

1.臨床工作人員崗位職責與技能要求。2.十四項核心制度。

3.相關應預案和流程，如醫療技術風險與損害處置預案、突發公共衛生事件處置預案、醫院感染暴發報告流程和處置預案等。

4.手術醫師為何級授權，可做何類手術，抗菌藥物處方權限等。5.科主任如何動態管理手術授權。

6.患者病情評估管理制度、操作規范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。

7.如何保證診療計劃的適宜性（指南規范、科室核查、上級檢查、患者參與）？

8．如何執行口頭醫囑和模糊醫囑（流程）？ 9.輸液反應應急預案，化療藥物等不良反應及處置。

10.毒麻精放及化療藥、高濃度電解質的存放區域、標識等，包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放的“警示標識”

11.手術部位標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確規定，患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位

12.實施“三步安全核查”，并正確記錄。

第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。

13.轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。

14.尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。尊重患者的合法權益相關內容。

15.手衛生（六步洗手法）

16.醫療安全（不良）事件上報。醫療安全（不良）事件包括哪些，不良事件與不良反應區別，以及上報流程。

17.科室醫療質量管理。強調患者安全目標、質量安全指標運用。18.患者參與醫療安全。

針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。

宣傳并鼓勵患者參與醫療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。

患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案。

邀請患者主動參與醫療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。

19.具有執業資格的研究生、進修人員經過醫院授權在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。

20.醫院對國內、外來訪者直接從事臨床診療工作所發生的醫療不良事件的 2

處理與后果承擔責任。國內、外來訪者直接從事病人臨床各種有創診療時，事先取得病人書面知情同意。

21、危急值報告制度及流程知曉度。

22、醫療技術管理要求。

23、臨床路徑工作流程。

24、重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。

25、預防多重耐藥感染措施對相關知識（包括手衛生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環境消毒的制度等），手術預防性抗菌藥物臨床應用的要求，手術醫師對Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規范知曉及執行情況（包括品種選擇、用藥時機、術后應用時間等）。

26、重點部門醫師，了解前五位病原微生物名稱及耐藥率。

27、本科室的人員緊急替代程序和方案。

28、醫院感染管理臨床監控小組成員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。

29、質量管理知識與技能。

30、住院醫師對病歷書寫規范的掌握。

31、相關管理人員與醫師對縮短平均住院日要求的知曉率及措施落實情況。

二、查看文檔資料

1.科室組織架構圖。體現三級管理：科主任、各診療小組、醫師。2.交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術前病例討論記錄本、業務學習與培訓記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本、科務會記錄。

3.有科級有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯絡方式。

4.臨床診療工作的指南/規范，有無定期修訂，有無培訓（業務學習）、檢查。對臨床技術操作規范和臨床診療指南執行情況的督導檢查記錄與整改措施。

5.質量與安全管理記錄。病歷書寫質控（病歷首頁完整性臨床科室自查及主管職能部門督查記錄及整改措施。臨床科室對本科室醫師書寫的病程記錄進行評價記錄，各科定期對病歷質量進行檢查與評價等記錄、對反饋的整改記錄等資料），處方管理質控。定期分析醫療質量與安全信息相關資料、記錄、整改措施、持續改進定期開展手術質量評價。將手術并發癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。科室根據醫院相關指標制定的本科室質量與安全指標并定期分析、改進資料，各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。對相關人員進行質量與安全管理培訓與教育的資料，科室質量管理小組人員接受質量 3

管理培訓的記錄。

6.臨床路徑實施記錄。有科室臨床路徑實施小組名冊并履行相應的職責、活動記錄。有臨床路徑實施科室和實施病種，有臨床路徑文本。臨床、醫技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷的記錄資料。每季度對監測信息進行匯總與分析，提出持續改進措施。應用“臨床路徑”控制患者平均住院日的資料及統計。

7.單病種上報登記記錄。專人負責上報單病種質量信息。由臨床副主任醫師或專職質量控制人員負責信息最后確認。

8.重癥與疑難患者實施多學科聯合會診記錄。

9.健康教育隨訪登記記錄。健康教育資料、出院后隨訪和指導流程以及隨訪資料，查看隨訪工作記錄，對隨訪工作有追蹤資料，定期對隨訪有效性進行總結和評估，對問題與缺陷有改進意見，出院后隨訪和指導工作持續改進有成效。

10.報告審批的手術目錄。

11.非計劃再次手術記錄。有效控制非計劃再次手術的資料，體現持續改進。12.落實轉診、轉科患者病情和病歷等資料交接制度的資料。

13.重點科室對重點患者的身份識別和交接流程落實執行及持續改進的資料。

14.危急值報告和接收處置記錄、反饋、持續改進的資料。15.術前準備制度落實，持續改進有成效的資料。

16.涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執行率100%，手術部位識別標示相關制度流程持續改進的資料。

17.醫療安全（不良）事件的報告分析、統計、整改措施，不良事件報告制度的教育和培訓資料。

18.嚴格執行《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度》的資料、記錄。重大手術并發癥的案例分析報告，持續改進術后質量管理，術后并發癥預防有效，并發癥降低。

19.醫療質量管理制度，重點是核心制度的培訓資料。

20.醫療質量管理制度執行情況、檢查記錄、整改措施并體現持續改進資料。21.根據對超過30天住院患者的分析持續改進住院管理質量的材料。22.手術科室分級授權管理檔案（結合晉升、醫療糾紛等），手術醫師定期業務能力評價與再授權的檔案資料。

23.手術科室質量數據庫的建立：（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數；（2）手術后并發癥例數；（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）；（4）圍術期預防性抗菌藥的使用；（5）單病 4

種過程（核心）質量管理的病種。根據數據分析，采取有針對性的改進措施，并體現持續改進。

24.輸血治療病程記錄質量的督導檢查和改進措施。

25.科室對圍術期抗菌藥物的預防性使用存在問題的改進措施資料。26.對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育的計劃和落實資料。27．抗菌藥物分線管理資料。

28.科室感染監控小組工作記錄；臨床科室醫院感染相關會議記錄，對感染管理現狀進行分析、對存在問題的反饋及改進措施、改進效果評估資料；臨床科室工作或督查整改反饋記錄。

29.藥品不良反應報告工作記錄。

三、制度與流程

1.患者入院、出院、轉科服務管理工作制度、標準和流程。

2．轉診或轉科制度、規定、流程、知情同意，病情和病歷等資料交接制度。3.出院患者健康教育相關制度、措施。4.出院患者隨訪、預約管理相關制度。

5.保護患者隱私權的相關制度和具體措施。保障患者合法權益的相關制度。6.尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。7.查對制度和患者身份確認的制度、方法和核對程序。

8.患者身份識別方式的制度、方法和流程（至少有2種識別方法）。9.科室之間轉接時患者身份識別的制度和流程。10.重點患者的身份識別和交接流程的制度。11.無名患者的身份標識的方法和核對流程。12.開具醫囑相關制度與規范。

13.醫務人員對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。14.口頭醫囑制度與流程。15.臨床危急值報告制度及流程。16.圍手術期管理制度。

17.手術部位識別標示相關制度與流程。18.手術安全核查與手術風險評估制度與流程。19.藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。

20.醫療安全（不良）事件的報告制度與流程及報告程序。21.重大醫療過失行為和醫療事故報告制度。

22.醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任和義務的相關規定。23.主動邀請患者參與醫療安全活動的措施及流程。

24.患者病情評估管理制度、操作規范與程序。25.院內會診管理相關制度與流程。

26.特定患者（根據臨床/科研需要）定期隨訪制度。

27.科室各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。28.介入診療科室與相關科室共同制定的介入診療應急預案與工作流程。29.有高危操作項目（含手術與介入）授權制度與程序。30.醫院感染管理的預防與控制制度及相關制度。31.住院超30天患者管理規定。32.非計劃再次手術管理制度。33.藥品與器械不良反應上報制度。34.醫療核心制度等。35.抗菌藥物分線管理辦法。36.臨床路徑管理制度。

37.單病種質量控制指標管理制度。38.科級有人員緊急替代程序與替代方案。39.科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度。40.各臨床科室出院患者平均住院日管理制度。41.患者知情同意管理的相關制度與程序。42.急診手術管理的相關制度與流程。43.危急重病例的急救流程。等等。

四、應急預案

（一）非醫源性應急預案 1.火災的應急預案 2.停電的應急預案 3.停水的應急預案

4.消防緊急疏散患者應急預案 5.失竊的應急預案 6.遭遇暴徒的應急預案 7.地震的應急預案

（二）醫源性應急預案 1.危重病人搶救應急預案 2.手術室突發事件應急預案 3.處理醫療投訴及糾紛的應急預案

4.緊急封存患者病歷及反應標本的應急預案

5.常用儀器、設備使用中出現意外情況處理預案 6.醫用中心供氧裝置突發故障時的應急預案 7.醫護人員發生針刺傷時的應急預案 8.患者突發呼吸心跳驟停的應急預案 9.患者突然發生猝死應急預案 10.輸血反應的處理預案 11.用藥不良反應應急預案 12.輸液反應的應急預案

13.醫療技術風險處置與損害處置預案 14.醫院感染暴發處置預案

15.重大突發事件或成批病員醫療搶救預案 16.信息系統應急處理預案

五、查看運行病歷（5份）1.體現三級醫師查房。

2.每份病歷均有診療計劃，上級醫師核查100%，是否向患者說明。3.檢查結果病歷中體現分析評價，按程序調整診療方案。

4.應用鎮靜后，有無向患者家屬及護理告知放跌倒墜床。病歷中記錄 5.住院超過30天的患者管理。

6.術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可下達手術醫囑。7.手術主刀醫師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術后24小時內完成手術記錄。參加手術醫師在術后即時完成首次病程記錄。

8.手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具。9.對骨關節與脊柱等大型、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規。

10.高值耗材病歷中有記錄。

11.知情同意：知情同意書，手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。

六、現場追蹤

1.查危急值登記本→病歷中相關記錄→檢驗科記錄（時間、人員、處置）2.不良事件上報。從不良事件登記本調取一例病人→調閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫護人員相關制度的知曉率→追查職能部門的相關登記與上報記錄→查之職能部門相關制度→查相關知識培訓記錄→查職能部門的監管記錄。

3．抗菌素的合理使用。選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫師相關知 7

識→了解有無培訓制度及落實情況→醫師有無培訓→是否考核合格和授權→有無監管記錄。

4．手術病人安全管理。在手術室選取當日手術病例，檢查查對制度的落實，手術風險檢查者的填寫、主刀醫師和麻醉醫師的資格→術前小結和術前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術醫師對術中可能出現的意外和并發癥的了解及預案→醫院有無相應的制度和培訓。

5．臨床路徑管理。隨機選取納入路徑管理的1例病例→調閱病歷、檢查路徑落實情況→詢問相關醫護人員對臨床路徑管理知識的掌握情況→查科室登記本和定期總結分析材料→查全院臨床路徑管理領導組、專家組名單及活動記錄→現場從HIS系統中調閱該病種前1年出院病例數，統計入徑率。

6.醫患糾紛處置。從財務科電腦調閱評審前一醫患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→醫務處醫患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關知識→調閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公示點評情況。

七、現場查看

急救設備及其完好情況、急救藥品及其有效期、科室診療環境、消毒隔離制度執行情況、病區醫師配置結構和值班安排情況、手術分級管理和特殊診療授權制度落實情況、醫師的職業資格和注冊情況、抽查2名醫師現場考核診療操作等。八、三基考試

現場抽調20名醫師進行三基能力理論考試，60分為合格，合格率100%。