第一篇：三級質(zhì)控職責(zé)

科室護(hù)理三級質(zhì)控職責(zé)

[一級質(zhì)控] 責(zé)任人：責(zé)任護(hù)士/高級責(zé)任護(hù)士

工作重點(diǎn)：遵循患者安全目標(biāo)，嚴(yán)格遵守技術(shù)規(guī)范及指引去執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)核心制度，保障病人安全，保值保量完成病人的護(hù)理工作。

質(zhì)控職能：

1、檢查上一班基礎(chǔ)護(hù)理完成的情況，病人口服藥服用情況，各種管道是否固定通暢，臥床病人皮膚護(hù)理，環(huán)境安全衛(wèi)士等。

2、根據(jù)護(hù)士長/護(hù)理組長分工分管病人，完成各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)士工作，自我檢查護(hù)理質(zhì)量，如病人床鋪、皮膚、口腔、傷口是否清潔，管道是否通暢固定良好，臥位是否正確，飲食、排泄是否正常，使用的儀器是否運(yùn)轉(zhuǎn)良好等。

3、規(guī)范執(zhí)行查對制度，自我質(zhì)控執(zhí)行單，輸液卡的簽名，下班前再檢查醫(yī)囑執(zhí)行的情況，各種執(zhí)行單，電腦的醫(yī)囑是否按時(shí)簽名齊全。

4、加強(qiáng)巡視病人，掌握病人病情，有疑難問題，及時(shí)向護(hù)理組長匯報(bào)，跟進(jìn)護(hù)理措施落實(shí)的效果。

5、對外檢查的病人，質(zhì)控病人對檢查前準(zhǔn)備的曉知度，質(zhì)控輸送交接病人的身份識別，送檢查項(xiàng)目的準(zhǔn)確性。

6、質(zhì)控口服藥正確發(fā)放，做到按時(shí)并發(fā)藥到口，對有特殊不能馬上服藥者，放置相應(yīng)提示的標(biāo)識，或及時(shí)向醫(yī)生反饋，做好交班。

7、按要求完成病情觀察及時(shí)護(hù)理記錄，下班前檢查護(hù)理記錄書寫有無遺漏及書寫的質(zhì)量。

8、質(zhì)控病人安全護(hù)理情況，根據(jù)病情使用安全溫馨提示牌，并正確宣教。

9、質(zhì)控護(hù)理用品，治療物品、藥品、儀器等的質(zhì)量，確保在有效期內(nèi)使用，基數(shù)相符，性能良好。

10、做好學(xué)生帶教，質(zhì)控學(xué)生的護(hù)理質(zhì)量。

[二級質(zhì)控] 責(zé)任護(hù)士/專科護(hù)士

工作重點(diǎn)：在關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過評估，檢查護(hù)理工作的落實(shí)情況，指導(dǎo)護(hù)士的護(hù)理工作，對專科的指引及標(biāo)準(zhǔn)提出的建議。

質(zhì)控職能：

1、質(zhì)控本組責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行的情況。

2、質(zhì)控本組責(zé)任護(hù)士治療執(zhí)行的情況，重點(diǎn)檢查查對制度和輸液安全制度落實(shí)及病人服藥依從性。

3、質(zhì)控新入院病人入院宣教，手術(shù)病人術(shù)前宣教完成的情況。

4、通過業(yè)務(wù)查房重點(diǎn)質(zhì)控術(shù)后病人，危重病人的病情觀察，各項(xiàng)治療執(zhí)行，健康宣教和實(shí)時(shí)護(hù)理記錄情況。

5、質(zhì)控新收病人醫(yī)囑執(zhí)行和本組各級護(hù)士電腦醫(yī)囑執(zhí)行情況。

6、每天重點(diǎn)質(zhì)控上一次護(hù)理質(zhì)量分析會及整改措施的落實(shí)情況，對當(dāng)事人重點(diǎn)指導(dǎo)、監(jiān)督。

[三級質(zhì)控] 責(zé)任人：病區(qū)護(hù)士長/護(hù)理質(zhì)量管理委員會

工作重點(diǎn)：制定質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)，建立有效的質(zhì)控體系，通過查房及病例討論，對本科室存在的共性、突出、重要問題及不良事件進(jìn)行分析、改進(jìn)。

質(zhì)控職能：

1、在護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，建立科室的護(hù)理質(zhì)量控制架構(gòu)，根據(jù)專科特點(diǎn)制定年度護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃，制定各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、各項(xiàng)護(hù)理人員崗位職責(zé)。制定責(zé)任護(hù)士、組長、護(hù)士長三級責(zé)任質(zhì)控職責(zé)，制定專科護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)、護(hù)理安全防范措施，應(yīng)急預(yù)案等。

2、對護(hù)士進(jìn)行質(zhì)量意識教育，樹立對病人高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，自覺依照標(biāo)準(zhǔn)和制度，對自身行為進(jìn)行約束和控制，實(shí)行全員參與質(zhì)量控制。

3、根據(jù)科室各項(xiàng)常規(guī)制度，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和職責(zé)對護(hù)理人員的護(hù)理行為進(jìn)行全面、正規(guī)、系統(tǒng)的規(guī)范培訓(xùn)和管理。

4、護(hù)士長將質(zhì)量管理的環(huán)節(jié)落實(shí)到小組。個(gè)人。對護(hù)士考核評價(jià)，將護(hù)士各個(gè)崗位質(zhì)量同科室目標(biāo)管理掛鉤，從管理的層面落實(shí)獎罰分配原則。

5、引用前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理方法，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，質(zhì)控好高危環(huán)節(jié)（搶救病人、使用特殊用藥，更換床位）、高危人群（危重人群、年老體弱、小兒、新上崗護(hù)士）、高危時(shí)間（交接班、節(jié)假日、夜間工作人員少時(shí)），把好病人入院、治療、護(hù)理、出院重點(diǎn)環(huán)節(jié)關(guān)，確保護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量的落實(shí)。

6、做好每日護(hù)理質(zhì)量的檢查評價(jià)，護(hù)士長不在的時(shí)候，指定組長負(fù)責(zé)日質(zhì)控

7、每周進(jìn)行質(zhì)量點(diǎn)評，每月召開護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)分析會議，對日質(zhì)控護(hù)理部行政查房及護(hù)理質(zhì)量監(jiān)察結(jié)果進(jìn)行討論、分析提出改進(jìn)措施，跟進(jìn)改進(jìn)效果，確定下月監(jiān)控重點(diǎn)。

8、及時(shí)執(zhí)行護(hù)理部下達(dá)的保證護(hù)理質(zhì)量的措施，保證護(hù)士人人知曉應(yīng)用。

9、定期組織科室的護(hù)理骨干商討護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法，與兄弟科室交流護(hù)理質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，引進(jìn)先進(jìn)方法。

第二篇：《病歷三級質(zhì)控制度》

病歷書寫質(zhì)量三級質(zhì)控制度

一、科內(nèi)病歷質(zhì)量一級質(zhì)控

科主任和病歷質(zhì)量控制員（責(zé)任主治醫(yī)師）負(fù)責(zé)對科內(nèi)病歷質(zhì)量的一級檢查考核。科內(nèi)實(shí)行逐級檢查制度，住院醫(yī)師或帶教老師對實(shí)習(xí)（進(jìn)修）醫(yī)師書寫的病案及時(shí)進(jìn)行審查、修正；經(jīng)治、主治醫(yī)師、科主任對住院醫(yī)師書寫的病案及時(shí)進(jìn)行審查、修正、簽字；科室病歷質(zhì)量控制員負(fù)責(zé)對每份病案按《病歷書寫基本規(guī)范》中的有關(guān)病案書寫規(guī)范的要求，逐項(xiàng)檢查。

二、病案室負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的二級監(jiān)控考核

病案室人員，分別對每份出院病案書寫質(zhì)量按《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷，隨時(shí)通告臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行填補(bǔ)和糾正。每月末將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總，在科主任會議上進(jìn)行反饋，同時(shí)報(bào)病案管理辦公室。

三、病案管理辦公室負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的三級考核

（一）病案管理辦公室組織人員對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行不定期檢查。

（二）病案管理辦公室負(fù)責(zé)對運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行定期檢查，并將檢查情況及時(shí)反饋到臨床科室，同時(shí)將檢查結(jié)果與科室質(zhì)量考核掛鉤。

—

END

—

第三篇：護(hù)理三級質(zhì)控實(shí)施方案

護(hù)理三級質(zhì)控實(shí)施方案

護(hù)理質(zhì)量管理是醫(yī)院護(hù)理管理的主題，也是護(hù)理管理重要的職能之一，護(hù)理質(zhì)量直接反映護(hù)理工作的職業(yè)特色和工作內(nèi)涵，護(hù)理質(zhì)量的高低不僅取決于護(hù)理人員的素質(zhì)和技術(shù)質(zhì)量，還取決于護(hù)理管理方法的優(yōu)劣及護(hù)理管理水平的高低，為提高醫(yī)院護(hù)理管理水平，保證護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全，因此，經(jīng)護(hù)理管理委員會通過，制訂醫(yī)院護(hù)理管理質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理質(zhì)控實(shí)施方案。

一、護(hù)理質(zhì)控組織及管理形式：

1、個(gè)人質(zhì)量護(hù)理：全體護(hù)士是護(hù)理質(zhì)量的操作者，是自我管理責(zé)任人，必須樹立正確的質(zhì)量管理理念，明確個(gè)人崗位職責(zé)，確保護(hù)理質(zhì)量是整體質(zhì)量基礎(chǔ)。

主要職責(zé)：按照醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度的要求，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守護(hù)理常規(guī)和操作流程，按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)做好自我管理，自查、自糾，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，使各項(xiàng)工作符合質(zhì)量要求。

2、各科成立護(hù)理質(zhì)控組：由護(hù)士長任組長，科內(nèi)主管護(hù)師或護(hù)師以上為成員的質(zhì)控護(hù)士組成（3-5人）

主要職責(zé)：根據(jù)護(hù)理管理總體要求，結(jié)合本科實(shí)際，制定切實(shí)可行的病區(qū)管理制度，措施，工作指引，對本科的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行自查，并做好日常檢查和全面質(zhì)量管理，每次質(zhì)量督查有分析記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，改進(jìn)護(hù)理流程，每月匯總在護(hù)士長手冊上交護(hù)理部

3、成立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控組：由護(hù)理部主任及各專科護(hù)理質(zhì)控成員擔(dān)任，由主管護(hù)理工作的副院長任組長，護(hù)理部主任任副組長。主要職責(zé)：主要負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)修訂和完善，全院護(hù)理質(zhì)量檢查及護(hù)理質(zhì)量控制，并追蹤監(jiān)督實(shí)施效果，促進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量提高。

二、護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)：1、2、3、4、5、6、7、8、9、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95% 特級、一級護(hù)理合格率≥95% 護(hù)理文書合格率≥95% 急救物品完好率100% 住院患者滿意率≥95% 護(hù)理人員培訓(xùn)覆蓋率≥90% 護(hù)理理論考試合格率≥100%（合格分≥85）健康教育覆蓋率≥98% 病人知曉率≥95%

10、護(hù)理事故發(fā)生率為0

11、護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率≤0.5/100

12、年壓瘡發(fā)生率為0

13、護(hù)理計(jì)劃實(shí)施率100%

14、一人一針一管執(zhí)行率100%

15、常規(guī)器械消毒滅菌率100%

三、質(zhì)控內(nèi)容：病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、服務(wù)品質(zhì)、護(hù)理安全、病歷文書、危重病人護(hù)理、靜脈輸液、消毒隔離、急救物品、藥品管理、護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、技術(shù)操作

四、質(zhì)控方法：

構(gòu)建三級質(zhì)控體系，明確各級質(zhì)控的職責(zé)，按照護(hù)士分層級使用原則，各科室護(hù)士分為高級責(zé)任護(hù)士、初級責(zé)任護(hù)士和助理護(hù)士三個(gè)層級

1、一級質(zhì)控：各責(zé)任護(hù)士自我檢查各項(xiàng)護(hù)理工作制度，各種治療、護(hù)理的執(zhí)行情況以及病人的護(hù)理效果。

2、二級質(zhì)控：護(hù)理組長每班定時(shí)按需巡視病房，檢查同組下級護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量，對存在問題及時(shí)反饋當(dāng)事人，及時(shí)指出不足及指導(dǎo)加以改正。護(hù)士長每天深入臨床一線，隨時(shí)聽取患者的意見反饋，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，消除隱患，不定期抽查護(hù)理過程的各個(gè)環(huán)節(jié)，每月定期對各專項(xiàng)小組的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查督導(dǎo)，科室每月進(jìn)行質(zhì)量分析，隨時(shí)修正科室護(hù)理流程，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn).3、三級質(zhì)控：

（1）、過程質(zhì)控：護(hù)理部成立質(zhì)量督查小組：病房管理（護(hù)理安全、服務(wù)品質(zhì)）小組、護(hù)理文書小組、消毒隔離質(zhì)控小組，護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)小組、危重病護(hù)理小組、靜脈輸液小組，要求各小組按職能、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及《病人十大安全目標(biāo)》進(jìn)行不定期、有重點(diǎn)的過程專項(xiàng)督導(dǎo)，有督導(dǎo)記錄，對存在問題及時(shí)告知護(hù)士長及反饋?zhàn)o(hù)理部，組長每季度總結(jié)存在問題。

(2)、護(hù)理部專項(xiàng)督查：每季度護(hù)理部根椐實(shí)際情況，固定與隨機(jī)結(jié)合，安排各小組對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行專項(xiàng)督查，每季度組織系統(tǒng)病歷文書點(diǎn)評、每季度進(jìn)行技術(shù)操作考核。

(3)、護(hù)士長夜查房：每天由一位護(hù)長進(jìn)行全院查房，注意督查病房管理、病區(qū)環(huán)境、執(zhí)行護(hù)理核心制度及護(hù)理安全情況，每季度進(jìn)行匯總反饋。

五、質(zhì)控分析反饋

1、每月由各專項(xiàng)小組完成質(zhì)控后針對存在問題逐條提出整改措施.2、護(hù)理部與各專項(xiàng)小組意見每季度匯總，形成全院護(hù)理質(zhì)量情況小結(jié)，對普遍存在問題針對性的指導(dǎo)及整改并跟蹤效果.3、每季度將各科質(zhì)量情況進(jìn)行分析，提出整改意見，并交主管院長。

六：獎罰、評優(yōu)評先

1、科室每月對護(hù)理人員工作質(zhì)量評價(jià)進(jìn)行匯總，成績低于90分者或操作不合格者科室作出扣罰。

2、科室季度成績低于90分者，每低1分扣當(dāng)月管理基金10%，由護(hù)理部報(bào)財(cái)務(wù)科扣除。每半年醫(yī)院辦公室進(jìn)行管理人員滿意度測評，不合格者按醫(yī)院相關(guān)處理。

3、科室出現(xiàn)嚴(yán)重護(hù)理缺陷，由管理委員會討論按情節(jié)輕重對科室作出處罰。

4、年終各科考評成績報(bào)醫(yī)院辦公室，作為年終評比依據(jù)，也作為護(hù)士長評優(yōu)評先依據(jù)。

第四篇：病歷三級質(zhì)控制度

病歷書寫質(zhì)量三級質(zhì)控制度

一、科內(nèi)病歷質(zhì)量一級質(zhì)控

科主任和病歷質(zhì)量控制員（責(zé)任主治醫(yī)師）負(fù)責(zé)對科內(nèi)病歷質(zhì)量的一級檢查考核。科內(nèi)實(shí)行逐級檢查制度，住院醫(yī)師或帶教老師對實(shí)習(xí)（進(jìn)修）醫(yī)師書寫的病案及時(shí)進(jìn)行審查、修正；經(jīng)治、主治醫(yī)師、科主任對住院醫(yī)師書寫的病案及時(shí)進(jìn)行審查、修正、簽字；科室病歷質(zhì)量控制員負(fù)責(zé)對每份病案按《病歷書寫基本規(guī)范》中的有關(guān)病案書寫規(guī)范的要求，逐項(xiàng)檢查。

二、病案室負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的二級監(jiān)控考核

病案室人員，分別對每份出院病案書寫質(zhì)量按《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷，隨時(shí)通告臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行填補(bǔ)和糾正。每月末將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總，在科主任會議上進(jìn)行反饋，同時(shí)報(bào)病案管理辦公室。

三、病案管理辦公室負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的三級考核

（一）病案管理辦公室組織人員對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行不定期檢查。

（二）病案管理辦公室負(fù)責(zé)對運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行定期檢查，并將檢查情況及時(shí)反饋到臨床科室，同時(shí)將檢查結(jié)果與科室質(zhì)量考核掛鉤。

第五篇：質(zhì)控科主任職責(zé)

質(zhì)控科主任職責(zé)

一、在院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染、醫(yī)技等方面質(zhì)量管理的監(jiān)督和考評工作。

二、結(jié)合本院各科專業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)療工作實(shí)際情況和具體條件，制訂全院臨床、護(hù)理、醫(yī)技醫(yī)療質(zhì)量控制方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果、評價(jià)及信息反饋。

三、配合相關(guān)職能部門對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀點(diǎn)。指導(dǎo)和檢查科室質(zhì)量控制小組的工作。

四、帶領(lǐng)全科同志定期對各科醫(yī)療文件的書寫和醫(yī)療環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查(病歷、處方、申請單、報(bào)告單等文書)，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，并向有關(guān)部門反饋。

五、做好質(zhì)量管理書面材料記錄及匯總，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報(bào)工作。

六、與醫(yī)務(wù)科、感染科、護(hù)理部、臨床、醫(yī)技科室密切配合，團(tuán)結(jié)協(xié)作，把醫(yī)療質(zhì)量管理工作落到實(shí)處。

七、團(tuán)結(jié)全科同志努力工作，堅(jiān)持不斷學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會辦公室職責(zé)：

一、負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃的起草工作。

二、收集全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中有關(guān)的質(zhì)量信息資料，并加以記錄歸類。

三、負(fù)責(zé)召集醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議，提供會議討論資料。

四、起草會議決議和會議討論的有關(guān)處理意見。

科室質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室質(zhì)量控制小組是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

2、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)控科的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。

3、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。

4、定期組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

5、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查(病歷、處方、申請單、報(bào)告單、護(hù)理等)，并做好質(zhì)量檢查記錄。

6、對執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查。對各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

7、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見。

8、定期分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。

9、定期向院質(zhì)控科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。

10、對住院病歷進(jìn)行歸檔前自查，各病區(qū)在不影響病歷按時(shí)歸檔的前提下，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和《景德鎮(zhèn)市人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》中的項(xiàng)目內(nèi)容進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)補(bǔ)充糾正。

11、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施并組織實(shí)施。

昌江醫(yī)院

2017-8