第一篇：大病醫療保險制度“托底”刻不容緩

大病醫療保險制度“托底”刻不容緩

——學習《讓老百姓過上好日子》有感

改革開放三十多來，隨著我黨在經濟、政治、文化體制上的改革，我國的的社會主義現代化建設取得了極大的進步，人們從過去穿著鑲著補丁的粗制棉織品到如今服飾豐富多彩時尚個性，從食物匱乏、營養不足到如今食品豐富、科學飲食，從過去低矮的土磚茅房到紅磚瓦房再到現在的高樓大廈和小洋樓，從過去的步行到單車到摩托車再到現在的小汽車代步，從過去的忍痛不醫到現在全民醫保，城鄉人民生活發生了翻天覆地的變化。人民生活殷實，開始全面建設小康。然而，我們也看到，很多老百姓家庭因病致貧、因病返貧的現象還時有發生，尤其是重大疾病導致原本幸福的家庭頃刻之間債臺高筑，亟待加強國家的醫療機制改革，切實讓老百姓享受改革的成果。

一、大病導致了老百姓的貧困

近年來，我國已經初步形成了基本醫保覆蓋、民政救助托底、慈 善和商業保險補充的大病保障體系。但是，由于地區差異、籌資水平限制，整體保障水平較低等客觀原因，很多家庭在家庭成員的大病面前依然不堪一擊。

據某媒體報道，2014年2月，11歲的幼子黃好被確診患非霍奇金淋巴瘤，陳真連就再也不肯去醫院了。焦灼和絕望中，陳真連想到了自殺，將盡可能多的救命錢留給兒子。4月6日凌晨，她在房前的小河里結束了自己的生命。烏蘭察布市的王海全去年6月份被醫院診斷患有白血病，先后花去20萬元。之后病情有所好轉，不料現在病又復發了。現在家里已經負債13萬元，愛人已經和自己離婚，帶著兩個孩子走了，只剩下年邁的父母照看著自己，3個人目前沒有任何經濟來源。王海全早在2006年因女兒患有嚴重的腎病曾向記者求助，家里拼盡全力治好了女兒的病，如今還在還債。

二、大病不僅讓老百姓“越病越窮，越窮越病”，還影響到了社會的和諧穩定

2012年，北京市民廖某為救身患尿毒癥的妻子，在4年時間里，私自偽造醫院收費單據，騙取某醫院透析費17萬余元，而在其未私刻醫院公章之前，已全力救治病妻，落得家徒四壁。事發后，他因詐騙罪被捕。

王祥是個手藝人，做得一手好木工活，他在鎮上開的木匠鋪子曾經生意紅火到他連找了四個伙計還忙不過來，年收入達到三四萬元，小日子過得有滋有味。可是妻子突然病倒，隨后便癱瘓在床，每年僅醫藥費用就高達萬元，還有營養費用，吃喝拉撒，照顧妻子也讓王祥不能象以前一樣專心于鋪子里的生意，他的收入不如從前了，而支出卻一年比一年高起來。最終，王祥選擇了殺死妻子，“她活著累，我也累，不如殺了她，我再自殺。”可是，王祥殺妻之后沒有自殺，而是焚尸滅跡。

三、建立“托底”的政策滿足老百姓基本的生存和發展需要 2012年，總書記在新一屆中央政治局常委同中外記者見面時，指出“群眾對生活的期待是不斷提升的，需求是多樣化、多層次的，而我們的國力財力是有限的。因此，政府保障和改善民生，主要是發揮好保基本、兜底線的作用。也就是說，要在義務教育、醫療、養老等方面提供基本保障，滿足人們基本的生存和發展需要，同時對特殊困難人群進行特殊扶持和救助，守住他們生活的底線。”因此，需要深刻理解習總書記的講話精神，立足于我國實際積極探索建立能滿足人民群眾的大病醫療需求。

（一）籌措資金，建立資金保障。中央政府和地方政府要充分發 揮財政的作用，根據國家財力狀況向大病醫保傾斜，同時籌措社會資金參與大病醫療救助，提高居民醫保個人繳費比例。特別指出，目前各地居民醫保個人繳費一般在每人每年100元左右，根據目前我國城鄉居民的收入狀況實質上還可以提高到一個較高檔次。或者根據居民承擔能力，實行多交多報的原則，著力解決大病醫保問題。

（二）降低費用，減少居民就醫成本。目前，我國普遍實行以藥養醫的政策，導致很多醫藥器材價格虛高。國家應積極采取措施，建立醫藥分離機制，降低醫療費用，切實減少居民就醫成本。

（三）棄小病醫大病，實行大病醫保能報盡報。目前大眾家庭看小病問題不大，忌怕罹患大病，往往一個家庭成員罹患大病全家陷入窮困潦倒，群眾也因此很難守住生活的底線。建議減少小病報銷的比例甚至不報，切實將費用轉接到大病醫保中來,使大病醫保做到應保盡保。

（四）使收入分配更合理、更有序。收入分配是民生之源，是改 善民生、實現發展成果由人民共享最重要最直接的方式。要深化收入分配制度改革，努力實現勞動報酬增長和勞動生產率提高同步，完善以稅收、社會保障、轉移支付為主要手段的再分配調節機制，完善收入分配調控體制機制和政策體系。保護合法收入，調節過高收入，清理規范隱性收入，取締非法收入，增加低收入者收入，擴大中等收入者比重，努力縮小城鄉、區域、行業收入分配差距，逐步形成橄欖型分配格局。

（五）引導生活，普及健康生活常識。國家和社會利用各種形式引導群眾健康生活，普及健康生活常識，愛護環境、愛護身體，使群眾遠離疾病的侵擾。群眾健康了，醫保費用自然而然就下降了。

習總書記指出，人民身體健康是全面建成小康社會的重要內涵，是每一個人成長和實現幸福生活的重要基礎。要把維護人民健康權益放在重要位置，按照保基本、強基層、建機制的要求，統籌安排、突出重點、循序漸進，進一步深化醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革，探索醫改這一世界性難題的中國式解決辦法，著力解決人民群眾看病難、看病貴，基本醫療衛生資源均衡配置等問題，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。

第二篇：關于我國城鄉居民大病醫療保險制度的研究(論文)

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摘 要

一個國家的醫療保障體系是否健全是衡量一個國家綜合國力的重要標準，在改革開放至今的三十余年中，我國的醫療從城鎮到鄉村，從保基本到注重大病，從試點到全方位覆蓋，一步步發展。本文就去年八月頒布的大病保險新政為基礎，窺探大病保險的冰山一角，對我國現行的大病保險進行初步了解，找出其中的缺點，從自己的視角提出一些建議，明確大病保險的發展方向。

關鍵詞：大病醫療保險；問題；展望

ABSTRACT

A country's health care system soundness is an important criterion for measuring a country's comprehensive national strength, more than thirty years since reform and opening up, China's medical from urban to rural, from basic security to pay attention to a serious illness, from pilot to full coverage, a step-by-step development.Promulgated in August last year, serious illness insurance Deal spy on the tip of the iceberg of serious illness insurance, a preliminary understanding of the current serious illness insurance, find out the shortcomings and put forward some suggestions from their own perspective, a clear direction of development of serious illness insurance.Keywords: catastrophic health care insurance;Problem;Outlook

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目 錄

1城鄉居民大病醫療保險的相關概念及必要性分析..................1 1.1城鄉居民大病醫療保險的概念及主要內容.....................1 1.2城鄉居民大病醫療保險的必要性分析.........................1 2 城鄉居民大病醫療保險的政策背景及執行情況...................2 2.1城鄉居民大病醫療保險的政策背景...........................2 2.2城鄉居民大病醫療保險的實施概況...........................3 3 城鄉居民大病醫療保險實際操作中存在的問題...................3 3.1資金來源可持續性差.......................................3 3.2管理碎片化...............................................4 3.3保險公司動力不足，賠付質量可能降低.......................4 3.4醫療費用不好控制.........................................5 3.5統籌層次低，異地就醫困難.................................5 4城鄉居民大病保險的經驗借鑒.................................6 4.1太倉模式的探索與實踐.....................................6 4.2湛江模式的探索與實踐.....................................6 5城鄉居民大病醫療保險制度的展望.............................7 5.1城鄉統籌發展，統籌層次提高...............................7 5.1.1新農合與城鎮居民醫保合二為一...........................7 5.1.2有朝一日實現省級統籌...................................7 5.2籌資模式多渠道、可持續...................................7 5.2.1增加財政投入...........................................8 5.2.1按貧富地區劃分個人繳費增加程度.........................8 5.2.3社會捐款...............................................8 5.3專業化的客戶服務體系.....................................8 5.3.1 “一站式”即時結算.....................................8 5.3.2異地結算服務...........................................8 5.4建設“基本+大病醫療保險+醫療救助”模式...................8 結論.........................................................9 致 謝......................................................10 參考文獻....................................................11

II

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關于我國城鄉居民大病醫療保險制度的研究

中國的醫療安全系統，經過10年的改革和發展，特別是2009年黨中央和國務院頒布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》進行新醫改以來，金字塔形的醫療保障體系雛形已經顯現出來，即基本醫療保險為最基礎的部分、其他形式的補充醫療保險（如企業補充醫療保險）和商業健康保險為中上部分，這樣，所有的城鄉居民都被覆蓋了，醫療保障程度大大增強。據統計，到2011年底時，中國已經有13.5億人參與了基本醫療保險，參保率達到了95%，跟其他國家相比，我國的基本醫療保障網是最大的。但是其中也存在著問題，以新農合、城鎮居民醫保為主的城鄉居民醫療保險只保障基本疾病，當參保人發生大病時，基本醫保是無能為力的，這在很大程度上影響了城鄉居民的生活質量。那么，怎樣改善這一情況呢？這就需要建立一個專門針對大病治療的醫保機制。

1城鄉居民大病醫療保險的相概念及必要關性分析

根據眾多學者的經驗與實際情況，一個社會問題的存在會推動一項社會政策的產生。上面已經說到，我國現行的醫療保障制度是存在著一定的問題的，伴隨著基本醫療保險的飽和以及重大疾病的多發，建立大病保障制度勢在必行。

1.1城鄉居民大病醫療保險的概念及主要內容

城鄉居民大病保險是在基本醫保的基礎上對高額醫療費用進一步報銷的制度性安排，屬于二次報銷，它有效的彌補了新農合、城鎮居民醫療保險保障水平較低的缺陷，有助于構建我國的多層次醫療保障體系。

2012年8月，經國務院同意，六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，提出要開展大病保險，并對大病保險的保障對象、資金來源、保障標準、保障水平、承辦方式等方面做出了規定。主要內容如下 ：一是它的保障對象為新農合及城鎮居民基本醫保的參保者；二是它的資金來源主要是從城鎮居民基本醫保和新農合基金中劃撥，有結余的利用結余購買大病保險，沒有結余的地區在第二年收取醫保費時統籌解決；三是保障標準，它以當地的農村居民年人均純收入和城鎮居民年人均可支配收入為基準，超過這一部分即為高額醫療費用，具體的額度由當地的政府來決定；四是它要求實際支付比例不得低于50%，原則上醫療費用越高報銷比例越高，其中報銷范圍比基本醫療報銷范圍要寬；五是它的承辦方式是通過招標選擇合適的商業保險機構，把大病保險業務交給它們承辦。

1.2城鄉居民大病醫療保險的必要性分析

古書《大道之行也》曾對社會做出過美好的暢想：老有所養，病有所醫。可見，擁有一套完整的醫療體系，得病時沒有后顧之憂，是從古至今每個人的愿望。作為醫保體系中很重要部分的城鄉大病醫療，它的推出與實施更是非常有必要的。

首先，減輕了群眾大病醫療費用，解決因病致貧問題。按照《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》的規定，城鄉居民大病保險的資金來源以集中部分基本醫保基金為

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基礎，盡可能不增加城鄉居民繳費負擔，科學確定并逐步提高醫療費用的補償范圍和報銷比例。據有關人員分析，大病保險報銷后，個人實際負擔比例將減少至25%，基本低于居民可支配收入，即發生災難性支出1的風險基本消化。重點解決高額醫療費用的補償問題，理論上說，這些規定將明顯提高我國城鄉居民的醫療保障水平，解決因病致貧、因病返貧的問題，促進社會公平正義。

其次，進一步健全了多層次醫療保障體系。城鄉居民大病保險，是在基本醫療報銷不高的基礎上，對大額醫療費用進行的二次報銷。因此，大病保險與新農合、城鎮居民醫保、城鎮職工醫保、大病醫保救助制度共同構成了對我國普通患病人群、大病人群和困難人群等全體城鄉居民的保障，使我國的城鄉居民多層次醫療保障體系與以往相比得到進一步的健全。

最后，促進政府與市場機制相結合，提高效率。在大病醫療新政的運行過程中，政府主要負責保障內容的制定、運行機制的建立以及對保險機構的監管。商業機構則負責大病保險的具體承辦。這種運行模式結合了中國的國情，是對我國當前公共服務的管理所做的大膽創新和探索，改變了政府既是“裁判員”又是“運動員”的不合理角色，有利于發揮市場機制在提高效率和優化資源配置方面的積極作用，充分利用了商業保險機構專業、低成本、高效率的優點，提高了大病保險服務水平。城鄉居民大病醫療保險的政策背景及執行情況

1978年改革開放后，我國的經濟持續快速增長，1978年到2008年的30年間，GDP年均增長率達9.82%，30年內國內生產總值增長近14倍，創造了經濟增長的“中國奇跡”。為了讓廣大人民群眾分享經濟發展的成果，中央政府不斷的加大財政投入，將改善民生和社會建設放在重要的位置，其中的重點就是不斷擴大社會保障的覆蓋面，不斷增加保障程度。尤為突出的是2008年國際金融危機的爆發后，為應對金融危機帶來的負面作用，我國實施了擴大內需、促進經濟發展方式轉變的一系列計劃，做出了進一步改善民生、加快完善社會保障體系建設的重大決策。

2.1城鄉居民大病醫療保險的政策背景

2009年，我國啟動了醫藥衛生體制改革，到2011年末，經過三年的努力，規定的五項重點改革基本完成，我國基本醫療保障制度框架全面建成。

但是，成效明顯的同時也存在著一系列問題。就全國來看，我國的醫療保障尤其是新農合和城鎮居民醫保，保障水平很低，一直局限于基本醫療保障水平。綜合起來，實際補償比例2僅為50%,仍有超過一半的診療費用由群眾自己負擔。尤其是對于大病患者而言，由于治療病情的需要，對社保報銷目錄以外的診療項目、藥物等需求量很大，實際補償比例更低，因病致貧、因病返貧現象時有發生。

為了使我國的醫療保障現狀的得到改善，2012年8月，六部委聯合發布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，明確提出要對我國城鄉居民的大病進行保障，報銷 1 WHO對家庭災難性支出的定義是：一個家庭的醫療支出占家庭支付能力的比重等于或超過40%。其中，家庭支付能力指出去食品支出之外的有效收入。2 實際補償比例：指基本醫保報銷的醫療費用占患者總醫療費用（包括基本報銷政策范圍外的藥品、診療等費用）的比例。

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高額醫療費用。同年12月，在中國共產黨第十八次全國代表大會中，胡錦濤發表了講話，他強調，加強社會建設，必須以保障和改善民生為重點，統籌推進城鄉社會保障體系建設，堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續方針，全面建成覆蓋城鄉居民的社會保障體系。

2.2城鄉居民大病醫療保險的實施概況

《指導意見》推出后，最先落實的是青海省。該省在實施過程中主要分為兩個階段。第一個階段：2012年10月1日之前，在頒布實施細則之前，該省一直按之前3月份頒布的《青海省城鄉居民重特大疾病醫療保障辦法(試行)》來管理大病工作，以人均30元為標準統籌大病基金，以市級統籌為主對21種大病如胃癌、乳腺癌進行保障。最高支付額為20萬元，報銷比例達70%。第二個階段：2012年10月1日至今，在此階段初期，省政府頒布了《青海省擴大城鄉居民大病醫療保險實施方案(暫行)》，規定實行省級統籌，并以每人每年50元為標準來統籌基金，并明確指出不予報銷的部分（如非必需的特殊檢查項目、應由工傷保險等第三方承擔的醫療費用等），并規定除去基本醫療報銷后個人自負部分達到5000元時會進行二次報銷，在選擇合作機構時，中國人壽青海分公司中標。

河北省在今年1月中旬頒布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》，把石家莊、唐山兩市列為我省的試點城市，并規定我省以市為單位進行城鄉居民大病保險的一系列工作，要于6月1日前正式啟動實施大病保險。除此之外，該文件希望日后可以建立覆蓋職工、城鄉居民的統一的大病保險制度。唐山繼續實行之前效果良好的大額補充醫療保險。石家莊則在3月出臺《石家莊市開展城鄉居民大病保險工作實施方案》，其中，城鎮居民暫定報銷起付額為2.3萬元，分段按比例增加報銷額度，最高可報銷18萬元。新農合大病保險則以每人每年20元為標準從新農合基金中劃出來作為大病保險基金，2013年起付標準為8500元，每人每年的最高報銷額度為16萬元。

除此之外，山東、浙江等省市也積極的探索屬于自己的城鄉居民大病醫療發展模式。在報銷的過程中，并沒有拘泥于一套固定的形式，比如“大病”的范圍，雖然規定了肺癌、胃癌、尿毒癥等20種病癥為大病，但也沒有說除此之外的就沒有大病了，比如今年發生的H7N9病癥，廣東等一些省市就把它列入了大病報銷的范圍內。并且國家衛計委也下發了《關于加強人感染H7N9禽流感疫情防控工作的通知》，要求把禽流感納入到城鄉居民大病醫療保險體系中。城鄉居民大病醫療保險實際操作中存在的問題

遵循著《指導意見》的規定，從2012年10月1日開始，已經有部分省市陸續實行大病保險。對于大部分地區的老百姓來說，2013年才能真正地享受城鄉居民大病醫療保險。據醫改辦主任孫志剛介紹，由于我國區域差異較大，《指導意見》對大病保險工作的資金籌集、承辦方式、保障水平、統籌層次等只是提出了框架性要求，具體的工作形式和內容則由地方政府自己操縱，預留了很大的空間，各地制定的政策不同，產生的問題也就形形色色。

3.1資金來源可持續性差

從2012年大病保險新政推出到今年部分省市開始因地制宜的執行，我們可以看到，****學校本科生畢業論文

絕大部分的執行地區在籌集大病保障基金時，都是按照《指導意見》的要求，即從新農合基金、城鎮居民醫保基金中劃出一定比例或額度。基金有結余的地區，利用結余來構成大病基金購買商業保險；結余不足或沒有結余的地區，在提高籌資時統籌解決。審計署關于醫療保險的審計報告說，在2011年，城鎮居民醫保、新農合基金當年結余566億元，相當于人均55元；累計結余1364億元，相當于人均133元。從當期看，這部分結余從總量上可以保障大病保險順利啟動。可是，在貌似完美的表面下也存在著幾個漏洞。

首先，醫保基金出現大量結余本身就是可持續性差的表現，在正常的情況下，在每個支付，醫療保險應該是收支平衡、略有結余，基金結余太多說明它沒有得到合理的利用，而且基金大量結余會出現很多問題，例如怎樣去避免貶值，怎樣避免基金的挪用（如2006年寧夏石嘴山市醫保基金被挪用3200萬）等。而且，近年我國的醫保報銷目錄持續擴張，老齡化程度不斷提高，現在還有結余的醫保基金在將來未必還能持續，例如廣州市，它的居民醫保基金不斷虧損，4年來虧損額累計達2.8億，所以說，醫保基金作為大病保險的資金來源從長期來看是不現實的。

其次，對那些結余不足或者是沒有結余的地區，如何來籌集大病保障基金也是個問題。一方面，新政開始時承諾過不會增加個人繳費，以免增加負擔，如果這樣，就要靠行政撥款；但是另一方面，基金結余不足的地區往往比較貧困，財政基礎相對薄弱。那么，沒有結余時到底該從哪里籌集？籌集多少？就是一個很難解決的問題。

3.2管理碎片化

對地方而言，還有另一擔憂。大病醫療費用報銷時要在基本醫療報銷的基礎上進行二次報銷，所以最好是基本醫療與大病醫療由一個部門統一管理，即城鄉醫保統籌，但是，現實情況有些復雜：新農合在衛生部門，而城鎮居民醫保由人社部門管理，其中管理所產生的費用由政府負責，不從醫保基金中劃撥。從近年來廣東、寧夏、重慶等地統籌城鄉醫保的實踐中看，改革過程中存在著很大的阻力：有些地區的衛生部門不愿意放棄對新農合的管理權，而有些地方的人社部門不愿意接收新農合。與此同時，《指導意見》是由發改委、人社部、保監會、衛生部、財政部、民政部共同頒布的，由誰主管還沒有明確。

有專家指出，消滅醫保碎片化，實現城鄉醫保一體化的真正難點在于各部門利益之間的博弈：衛生部不愿意放棄新農合，因為管理新農合會獲得大量的財政補貼，衛生部主管的鄉鎮衛生院等基層醫療機構會受益很多。若交給人社部門，衛生部及其基層部門的既得利益會受到制約和影響；人社部門不愿意接收新農合，因為城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險帶來的壓力已經夠大，工作人員編制、財政預算也限制了人社部的工作能力，若將新農合交給人社部，很多地方的人社部將不堪重負。

3.3保險公司動力不足，賠付質量可能降低

在純粹的商業保險中，都有通過核對保單進行風險篩選的環節，即通過健康體檢、健康問卷、健康告知等方式對被保人的健康狀況進行評估，以確定是否可以承包和適當的保費層次。對于此次的大病保險新政而言，按照文件的規定，開展大病保險地區的所有城鎮居民醫保和新農合的參保人都可以享受大病保險保障，因此，商業保險機構不能對參保人個體進行風險篩選，無論被保人的健康狀況、既往病史、職業類別等風險因素如何，這個

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地區的所有人群均按統一的費率收費，并承擔保險責任，這樣一來，保險公司的經營風險管控難度很大。

此次的大病保險新政屬于社會保險的范疇，按照社會保險的性質及要求，不以盈利為目的，于是有了《意見》中要求保險公司“收支平衡、保本微利”的原則，而商業保險公司一向以盈利為目的，員工的薪酬、管理的成本、業務的支出，都需要保險公司自行承擔。而從近來湛江、太倉等一些地區政府與保險公司聯合起來推動地方大病保險的經驗來看，盈利率很低，這勢必會降低保險公司的參與動力。最重要的是，大病保險新政要求“實際支付比例不低于50%”，沒有設定報銷上限，也沒有規定具體的大病范疇，細節很模糊，這很容易引起道德風險，比如參保人員接受過度醫療服務、欺詐騙保等等。在商業保險的重疾險中，哪些屬于大病、每種病的發生率是多少、每種病的哪些醫療服務可以報銷、報銷比例是多少、最高報多少，都有明確的規定。《意見》的原則性規定，讓保險公司心里沒底，又不甘于虧損，以至于在實際的運行操作中，可能發生患者家庭面臨低品質賠付服務的情況。

3.4醫療費用不好控制

《指導意見》規定，“大病保險主要在參保人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后個人負擔的合理醫療費用給予保障”，“合規醫療費用，指實際發生的、合理的醫療費用（可規定不予支付的事項），具體由地方政府確定”。在這種情況下，參保人的就醫行為和醫療機構的診療行為都有很大的自由度，而且不局限于基本醫療保險的政策范圍之內，這時候，不合理就醫行為的判定和監控、不合理的診療行為的判定和監控就很難了。

與購買純粹的商業健康保險不同，大病保險新政具有普惠性，開展大病保險地區的所有城鎮居民醫療保險、新農合的參保人都自動劃入大病保障范圍之內，不需要額外繳納費用，就能獲得基本醫療之外較高額度的醫療保障。因此，參保人主觀上希望獲得更多更好的醫療服務。同時，醫療機構為了獲得更多的經濟利益，也會在很大程度上迎合參保人的這種心理，在客觀上增加大病保險的不合理醫療風險。尤其是現在，我國的醫療衛生體制還不健全，雖然，在2009年的醫改中，頒布了《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，明確指出，要推進公立醫院改革，解決“以藥補醫”的問題，時至今日，醫院的藥物價格有所降低，但是醫療服務的價格是上升了的，以石家莊市三醫院為例，在沒有預約的情況下，一個核磁共振是八百多元（與其他醫院相比還算是便宜的)，在預約的情況下，是四百多元，僅預約與不預約之間就差了四百元，可見醫療服務的水分有很多。

而且，一個患了大病的人應該經過什么樣的檢查、吃什么藥、做什么樣的手術，這些都是保險公司無法決定的，診療技術的定價權依然在醫院手里。在這一系列的診療行為中，合理醫療與過度醫療，到目前為止，保險公司還沒有什么有效手段去制約，醫院依然處于強勢地位。并且，在中國有17萬多種藥品文號，居世界前列，用什么都是由醫生決定的。

3.5統籌層次低，異地就醫困難

基本醫保與大病醫保在管理、報銷上應該具有銜接性，從目前的基本醫療保險統籌層次看，主要還是縣級統籌，部分地區實現了縣級統籌向市級統籌的過渡。依據《指導意見》

****學校本科生畢業論文 的規定，城鄉居民大病保險暫定為市級統籌，就目前情況而言，好的醫療條件都集中在省城、市區，那么，新農合參保人以及縣城的城鎮居民在得大病時就很難在同一家醫院基本實現醫療報銷和大病醫療報銷的同步。對于作為基本醫療保障制度拓展和延伸的城鄉居民大病保險，參保群眾的大病醫療費用很高，給參保群眾帶來的負擔更重，其統籌層次偏低導致的問題更加嚴重，從大數法則上看，統籌層次越高越有利于分散風險，基金抵御風險的能力就越強。

而且，就新農合參保人中到外地（如廣東、江蘇、浙江等地區）打工患了大病時，因為經濟的原因，無法及時到當地醫院進行救治，延誤了病情。我們急需探索一個新的模式，讓異地就醫的大病患者有所依靠。

4城鄉居民大病保險的經驗借鑒

近幾年，為了提高城鄉居民大病患者得保障水平，不少地方從實際出發，在基本醫療保險的基礎上，探索建立大病保險制度。到2011年年底，云南、河南、山西等24個省份探索建立了城鎮居民補充醫療保險制度；廣東、云南、湖北等16個省份探索建立了新農合補充醫療保險制度。商業保險機構承辦政府主導的補充醫療保險的做法，為城鄉居民大病保險制度的實行進行了很好的前期探索，其中，“太倉模式”和“湛江模式”成為城鄉居民大病保險的基礎模式。

4.1太倉模式的探索與實踐

太倉隸屬江蘇省蘇州市，在我國屬于經濟水平比較高的地區。在實行大病醫保之前，太倉的基本醫保就已經高度發展，包括新農合、城鎮居民醫療保險和職工醫保，覆蓋率達到了99%。2011年，太倉市利用基本醫保基金向中國人壽保險公司購買商業大病保險，建立起覆蓋城鄉居民醫保與職工醫保全體參保人群的大病保險制度，最大程度上減輕了大病患者經濟負擔，促進了社會公平。

在政府定位方面，太倉政府將大病保險的工作性質視為一種準公共產品，在與商業機構的談判過程中，始終堅持政府主導，并遵循《社會保險法》，將之納入到醫保補償的范疇。在籌資方面，太倉政府人社部以每個職工50元每個居民20元，形成大病保險基金并通過中標商業保險公司以合約的形式委托經辦管理，這樣的做法發揮了商業保險公司專業化、職業化的優勢，解決了醫保經辦機構人員不足、專業化程度不高的問題，通過分擔機制降低醫保基金的風險，更有效的監督醫保機構的醫保行為。在補償方面，太倉主要是參考了WHO對于災難性支出的定義理解，基本醫保報銷后個人承擔1萬元以上的進行報銷。于是很多實施商業大病保險的地區，基本上是參考當地某類人群的人均收入為基礎，在此基礎上按一定比例為基準來報銷。通過這些舉措，大病患者的實際報銷比率大大提高，提升了醫保經辦工作效率及群眾滿意程度，實現了參與者的互助共濟。

4.2湛江模式的探索與實踐

湛江市屬于廣東省，經濟發展水平不太高。2008年之前，湛江新農合、城鎮居民醫保是分開管理的，導致重復參保、效率低下、多頭管理等問題比較突出。為消除城鄉差別，增強管理效率，方便群眾看病，湛江市政府于2008年7月將新農合與城鎮居民醫保并軌

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運行，并于2009年引入中國人民健康保險參與當地醫療保障體系建設，把一部分醫保基金（城鄉居民醫保個人繳費部分的15%）用來購買大病保險，既放大了保障效應，又解決了政府醫保機構運營能力不足的問題，提高了運行服務水平，在醫保管理體制和運行機制改革方面探索出了一條新的道路。

在湛江，個人繳費是分為兩個檔次的，是20元和50元，基本醫保報銷最高限額為15000元，2012年，在此基礎上，又增加了14.5萬元和16.5萬元的大額醫療補助。

5城鄉居民大病醫療保險制度的展望

城鄉居民大病醫療保險是我國新近推出的一項惠民政策，雖然有之前太倉、湛江等市的經驗作為一定的實施基礎，但畢竟大病保險是要與當地的具體情況相結合的，而且我國在城鄉居民大病問題上缺乏歷史數據，在國際上可以借鑒的經驗少之又少。可以說，我們目前是摸著石頭過河，產生的問題不少，而對應的措施還在摸索當中。由于筆者理解能力與學術水平的限制，現只能提出以下幾點展望：

5.1城鄉統籌發展，統籌層次提高

城鄉二元結構劃分在我國具有很長的歷史，由此導致的醫療體系分級明顯、管理碎片化等負面影響也令政府及廣大人民苦不堪言。城鄉大病醫保的出現，需要很強的公平性及可發展性，需要打破目前的格局。5.1.1新農合與城鎮居民醫保合二為一

城鎮居民醫保與新農合整合為城鄉居民醫保已是大勢所趨，最大的焦點就是它們的歸屬問題，即歸人社部管還是歸衛生部管，目前對這個問題也存在很大的爭議。筆者認為，把新農合劃歸到人社部最好的方法。原因如下：首先，據中國社科院經濟研究所指出，每六個新農合參保人就有一個人一年住院一次，這個頻率是很高的，很明顯存在虛掛病床的行為，醫療服務和醫保同時由衛生部管理會導致新農合基金的過度消耗。其次，新農合劃歸人社部的改革成本低，衛生部中新農合工作人員有2萬人，而人社部中城鎮居民醫保工作人員有19萬人。最后，人社部管理城鄉大病保險有利于城鄉流動就業人員的治療，有利于減少重復參保情況的發生，有利于提高醫保基金的實用效率。例如，湛江就實現了城鄉居民大病醫療的合二為一，太倉甚至實現了城鄉居民與職工的整合。5.1.2有朝一日實現省級統籌

與此同時，筆者有一個展望，那就是大病醫療有朝一日可以實現省級統籌，這樣，遵照大數法則，公平性會大大提高，互助共濟功能進一步增強。城鄉居民大病醫療保險的率先實行者青海省就實現了省級統籌。與此同時，河南省近日也下發了《河南省深化醫藥衛生體制改革“十二五”規劃暨實施方案》，提出將建立省級異地就醫結算服務平臺，對省內異地就醫結算實行統一規劃和管理，2015年全面實現統籌區域內和省內醫療費用異地即時結算。同時，推廣使用統一標準的社會保障卡、居民健康卡，實現就醫購藥“一卡通”。并選擇了鄭州、安陽、新鄉作為試點。

5.2籌資模式多渠道、可持續

在前面已經說過，以醫保基金作為大病醫療的資金來源，這種做法的可持續性很差，這就需要我們建立一個多渠道、可持續的籌資機制。

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5.2.1增加財政投入

在我國的城鎮職工基本醫療保險中，資金籌集模式是職工與用人單位共同繳納保費，其中個人繳納上一平均工資的8%，單位繳納上一職工工資總額的2%。而城鎮職工之外的城鎮居民(包括城鎮未成年人和未工作人員）和農村居民所參與的城鎮居民醫療保險與新農合的資金來源是個人繳費和國家的財政補貼，其中財政補貼占很大部分，此次的大病保險新政也是只針對這一部分人群，沒有把城鎮職工包括在內的。在2011年的新農合及城鎮居民醫療保險的基金收入中，財政投入高達82.9%，個人繳費和其他投入僅僅為17.1%，所以說，雖然《意見》規定資金來源從基金結余中出，但是實際上還是需要政府加大財政投入來支撐整個大病保險新政的，政府可以建立專項財政補貼。5.2.2按貧富地區劃分個人繳費增加程度

當然，個人繳費不是在所有的地區都增加的，按貧富地區劃分，按實際情況來看，經濟發達的地區，大病發生率比較高，醫療服務成本和醫療費用上漲情況也比較高，這就需要增加個人繳費來擴大基金總量。為了避免富裕地區的低收入人群因個人繳費增加而壓力過重，可以為貧困人群設立定向性的大病醫療救助；在西藏、山區等經濟欠發達的地區，個人繳費可以維持原來的標準，在此基礎上，通過國家財政補貼來實現資金來源的穩定性。5.2.3社會捐款

最后，社會組織例如紅十字會、壹基金等每年捐獻的錢也可以注入到大病保險的基金當中去，其次，還有愛心企業的捐款等。

5.3專業化的客戶服務體系

5.3.1 “一站式”即時結算

《指導意見》明確提出要實現“一站式”即時結算，但沒有對“一站式”提出具體要求，筆者認為，可以與定點醫院進行結算。參保人在定點醫療機構發生的合理醫療費，可在醫院的結算窗口，通過“醫保通”信息系統自動測算出基本醫療保險、大病保險補償后需由參保人員自負的醫療費用。參保人員繳納自負部分后，即可辦理出院手續，真正實現了“一站式”結算服務，大大簡化了醫療報銷流程，方便了群眾，提高了服務效率。參保人員在醫療機構窗口直接結算后，需由大病保險補償的費用先由各定點醫院墊付，按月或按季度向商業保險機構申請撥付。保險機構按照政策進行審核確認后，向醫療機構撥付相關費用。

5.3.2異地結算服務

參保人在異地就醫，由于受基本醫療保險屬地化管理的影響，大部分地區暫時無法實現即時結算，所有醫療費用須由參保人自己承擔，回到參保人所屬地區后到政府醫保機構進行報銷，對于政府醫保機構來說，無法及時監控醫療機構的服務行為和參保人的真實就醫情況，加大了醫保基金管理的難度。對于參保人來說，更加重了經濟負擔。對此，商業保險機構可以發揮其全國統一法人的優勢，利用遍布全國各地的機構網絡資源，以網絡信息技術為基礎，實現對大病保險的異地即時結算和異地診療監控。

5.4建設“基本+大病醫療保險+醫療救助”模式

按照有關規定，在進行大病醫療的報銷時，如果當次的醫療費用達到了起付線，就可

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以當次進行報銷，一年內可以進行多次報銷，當次的費用沒有達到起付線，經過多次累計后達到起付線再進行報銷。

在此問題上，有人擔心，會不會產生“窮人補貼富人”的情況，因為即使有國家報銷，假設報銷可以達到90%，那么剩下的10%的費用于貧困人群來說還是非常巨大的，比如說血液透析，即使出去報銷部分，患者個人還是要承擔幾萬甚至十萬以上的

費用。對此問題，可以這樣解決：如果基本醫保加上大病報銷后剩下的費用依然很高，可以對患者進行救助。至于費用很高是指多少，各地可以根據當地的收入水平進行測算，并對患者家庭經濟情況進行審查。

結論

當前，我國正處于經濟社會快速發展的轉型期，大病保險新政的出臺充分滿足了當前我國農村居民、城鎮居民、城鎮職工三足鼎立的醫療保險現狀。但是，由于新政尚在雛形期，日后必定會遇到很多困難，這就需要政府、保險公司、個人共同努力，完善我國的醫療保障體系，提高醫療保障水平。

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致 謝

本篇文章從形成構思到篩選相關材料，再到寫成初稿，反復修改各稿，最后定稿，這中間經歷了很長一段時期，我也在寫作論文的過程中學到了很多東西。對自己所學的專業知識也有了更深的了解，我對社會保障這門課程產生了濃厚的興趣。

我首先要感謝我的指導教師***老師，她對我的構思以及論文的內容不厭其煩的進行多次指導和悉心指點，使我能更深的熟悉論文的寫作規范，特別是老師的點評使我受益匪淺，我的論文寫作指明了方向，使我的論文能夠順利完成。我在完成論文的同時也深受啟發和教育。

再次感謝答辯組的各位老師的指導和幫助，在未來的人生道路上，我將繼續努力更上一層樓。

謝謝所有曾經幫助我過的人！

****學校本科生畢業論文

參考文獻

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第三篇：建立特種人群大病醫療保險制度的設想

建立特種人群大病醫療保險制度的設想

隨著社會主義市場經濟的發展，醫療保障作為國家和社會為社會成員的健康和疾病醫療提供的一種社會保障制度，已越來越受到人們的重視。由于職業的特殊性，其在醫療保障制度的構建上是與一般國民的醫療保障制度選擇有所差別的。創建有中國特色的特種人群醫療保障制度，對于提高這一特殊群體的凝聚力、戰斗力會起到積極的促進作用。

一、特種人群大病醫療保障存在的問題

現有的醫療保障待遇是一種福利性很強的免費醫療。免費醫療制度對保障特種人群的身體健康，促進單位建設和維護國家安全發揮了積極的作用，但是，這種制度的保障能力是相當低的。這種低水平主要體現在全體特種人群享受的醫療設施服務 藥品消費等都是最基本的需要，特種人群沒有自由選擇的權利。這種面向特種人群的免費醫療制度已難以解決市場經濟條件下特種人群的醫療問題。特別是大病患者的醫療保障問題，弊端日益凸顯。

1.特種人群體系醫院難以保障正常就診

特種人群要想享受醫療保障，必須到特種人群體系大醫院就診，而特種人群醫院的數量非常有限，每省大約只有一所，且大多集中在省會城市，這就給特種人群就診帶來極大的不便。有相當一部分在一些小的城市甚至更小的縣城單位工作，離省會城市比較遠，通常不會享受到特種人群體系醫院的免費治療，只能就近選擇地方醫院醫治。特種人群體系醫院對相當一部分特種人群來說形同虛設，沒有真正發揮它對這些人的價值。特種人群在地方醫院就診所花費用全部由自己解決，單位不予解決，因此，大部分特種人群實質上無法享受到其醫療保險待遇。

2.保障范圍狹窄

12種大病醫療統籌補助的病種是參照地方對于大病范圍界定提出的。但是，單純按照醫學專業角度劃定大病范圍有很多不合理之處。首先，在某些發病率低的罕見病種的醫療保障上出現了斷層，這些疾病往往沒有方法徹底治愈，只能依賴維持性治療控制病情，如果特種人群單位所隸屬的醫療機構沒有治療該疾病的藥物銷售，患者只能只能從地方醫療部門購買，公費醫療對這部分人來說名存實亡。其次，某些患者在疾病早期并不享有大病統籌補助，而一般的公費醫療又難以保障這些疾病享受到高質量的醫療服務，如糖尿病等慢性病，但大病醫療統籌補助只給出現并發癥的糖尿病提供保障，而這種疾病進入此種狀態時已經屬于高危階段。

總之，高福利、低保障能力的特種人群醫療保障制度已經越來越不適應特種人群這一特殊群體發展建設的需要，市場經濟體制的建立也對特種人群醫療保障制度的改革提出了新的要求。只有改革特種人群醫療保障制度，才能提高特種人群的福利待遇水平，使他們能更好、更放心的服務于單位，服務于國家。

二、地方大病醫療保險的經驗借鑒

目前我國大多數地方已經建立了比較完善的大病醫療保險制度，其中有很多方面都值得我們學習與借鑒。

山東門診大病醫療保險

所謂門診大病，是指一些中晚期的慢性病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，以及處于門診康復階段的重大疾病，如惡性腫瘤、腎透析、腎移植等。為了減輕慢性病人和重大疾病患者在康復期門診治療階段個人負擔過重的問題，避免患者用住院服務替代門診服務，有效地使用統籌基金，山東省各縣市出臺了“門診大病”進統籌的規定，并且根據需要和可能，適當增加了門診規定病種，完善了相關政策，調整改進了門診大病的管理和費用支付辦法。基本醫療保險門診大病管理的特點和效果是：

實行門診大病就醫證制度

持有門診大病證的患者，方可獲得在門診治療的資格。也就是說參保患者要享受門診大病的報銷待遇，必須要辦理一定的手續，進行準入資格審批。門診大病證一般由醫療保險經辦機構負責辦理。目前，全省各地的審批標準和審批程序趨于規范，由原來只管報銷不管就醫服務，到目前有序的人性化管理服務；費用結算由原來的手工報銷，已發展為網絡化結算。

2.實行門診大病資格年審度

青島、濟寧等市建立了退出機制，以一個醫療為一個結算周期，為了便于管理，《門診大病證》實行復審制度。從參保人員第一次由社會統籌基金支付的醫療費發生之日起，滿12個月為一個醫療。《門診大病證》 的年審時間為本人當期醫療的終止日，患者的《門診大病證》上均有明顯標識。定點醫院聯網的，可通過網絡查到患者的醫療。在醫療到期時，定點醫院應當提醒患者，及時到定點醫院所屬的醫保服務窗口辦理審核；參保患者因特殊情況延誤年審，最長不得超過規定時間的60天，超過60天的，門診大病資格自動取消。醫療期滿，需要更換定點醫院的，到醫保經辦機構辦理年審和變更手續，并換取門診大病專用病歷，對于符合年審要求的即時可以辦理完畢。

目前，對于特種人群已經實行了持卡就醫以及醫療卡年審等制度，在這些方面都應加入大病醫療保險的內容，可以借鑒山東省的取得的成果。

石家莊鐵路職工大病醫療互助保險

鐵路基本醫療保險屬地化管理以后，石家莊分局職工大病醫療互助保險及時與基本醫療接軌配套，對救助因患大病導致的生活困難的職工，穩定職工隊伍產生了重要作用，在職工大病醫療互助保險與基本醫療保險接軌配套的實踐中，解決了2個問題：

1.優化接軌配套方案

在總結以往職工醫療互助保險經驗和不足的基礎上，提出了“比例”加“病種”雙重補助的互助保險模式。一方面體現了公平性，不論是什么人患什么病，只要花錢多，年年可以按“比例”補助辦法得到補助；另一方面體現了及時性，如果此人又身患特殊大病，還可按“病種”當季再重復得到一次補助。

改變資金使用方式

籌資方式為職工個人自愿繳納，企業積極資助。職工大病醫療互助保險資金由原來的基金式管理變為資金式管理，即當年籌措到的資金及利息均可使用，原則是以籌定支，略有節余，年年注入，滾動發展。

建立特種人群大病醫療保險制度時，確定大病定義時可以將病種和花費考慮在內；特種人群大病醫療保險制度屬于補充保險，要求有較高的投資回報率來維持的，因而，當時機成熟時，保險基金的投資運作可委托給地方商業保險機構。

第四篇：關于實施本市學生兒童大病醫療保險制度的具體辦法

關于實施本市學生兒童大病醫療保險制度的具體辦法

【文號】京勞社醫發[2007]95號 【頒布單位】北京市勞動和社會保障局 【頒布日期】2007-06-12 【生效日期】2007-09-01 【法律層級】規范性文件

第一條 為保證本市學生兒童大病醫療保險制度的順利實施，根據《關于建立北京市城鎮無醫療保障老年人和學生兒童大病醫療保險制度的實施意見》(京政發[2007]11號)，參照本市基本醫療保險有關規定，制定本辦法。

第二條 參加本市學生兒童大病醫療保險的人員范圍包括：

(一)具有本市非農業戶籍且在本市行政區域內的小學、初中、高中、中等專業學校、技工學校、中等職業技術學校、特殊學校、工讀學校和各類普通高等院校(全日制學歷教育)就讀的在冊學生；

(二)具有本市非農業戶籍，參保繳費當年8月31日前年齡在16周歲以下非在校少年兒童、托幼機構兒童和散居嬰幼兒(不含出生28天以內的新生兒)。

以上人員統稱“參保人員”。

第三條 在學校和托幼機構的參保人員，于每年7月1日至9月30日持本人的戶口簿，在學校和托幼機構辦理學生兒童大病醫療保險參保繳費手續，按繳費標準一次性繳納大病醫療保險費；年齡在16周歲以下非在校少年兒童和散居嬰幼兒于每年6月1日至8月31日由其家長持參保人員戶口簿到戶籍所在地街道(鄉鎮)社會保障事務所(以下簡稱“社保所”)辦理學生兒童大病醫療保險參保繳費手續，按繳費標準一次性繳納大病醫療保險費。

第四條 本辦法第二條第(一)、(二)項規定的參保人員有下列情形的，免繳個人應繳納的大病醫療保險費。在辦理參保繳費手續時，除持本人戶口簿外，還應當分別提交下列相關證件：

(一)享受本市城市居民最低生活保障的人員提交《北京市城市居民最低生活保障金領取證》；

(二)享受本市城市居民生活困難補助待遇的人員提交《北京市城市居民生活困難補助金領取證》。

第五條 學生兒童大病醫療保險以每年9月1日至次年8月31日為大病醫療保險。從繳費當年的9月1日起享受大病醫療保險待遇。

第六條 參保人員可以現金或銀行代扣形式繳納學生兒童大病醫療保險費。參保人員辦理參保繳費手續后，選擇定點醫療機構，領取《北京市學生兒童大病醫療保險手冊》。參保人員超過辦理參保繳費期限的，不再辦理當學年的參保繳費手續。

第七條 參保人員已繳納次學年醫療保險費，在當學年9月1日前死亡的，由其家長持醫療機構或公安部門開具的死亡證明到參保人員戶籍所在地社保所辦理退費手續。

第八條 參保人員發生以下符合本市基本醫療保險和學生兒童大病醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍的醫療費用，由學生兒童大病醫療保險基金按規定支付：

(一)住院的醫療費用；

(二)惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植(包括肝腎聯合移植)后服抗排異藥、血友病、再生障礙性貧血(以下簡稱“特殊病種”)的門診醫療費用；

(三)急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；

(四)急診搶救留觀死亡的，其死亡前留觀7日內的醫療費用。

第九條 學生兒童大病醫療保險基金不予支付下列醫療費用：

(一)在非本人定點醫療機構就診的，但急診住院除外；

(二)因交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；

(三)因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；

(四)因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；

(五)在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；

(六)按照國家和本市規定應當由個人負擔的。

第十條 學生兒童大病醫療保險基金在一個醫療保險內，第一次及以后住院的起付標準均為650元。

第十一條 參保人員發生的醫療費用，起付標準以上部分由個人和學生兒童大病醫療保險基金按比例分擔。其中：學生兒童大病醫療保險基金支付70%，個人負擔30%。在一個醫療保險內，學生兒童大病醫療保險基金累計支付的最高限額為17萬元。

第十二條 參保人員住院治療以90天為一個結算期。不超過90天的按實際住院天數結算；超過90天的，按每90天為一個結算期結算，結算后視為第二次住院。

第十三條 參保人員進行特殊病種門診治療的，按每個醫療保險為一個結算期。當年辦理特殊病種審批手續的，自審批之日至本醫療保險截止日為一個結算期。

第十四條 參保人員患精神病需要長期住院治療的，自因精神病住院之日至本醫療保險截止日為一個結算期。

第十五條 連續繳納次學年學生兒童大病醫療保險費的參保人員，跨醫療保險住院的，本次結算期內的醫療費用按醫療保險分別計算。8月31日前發生的醫療費用與當學年支付的醫療費累加計算；9月1日起發生的醫療費用與次學年支付的醫療費累加計算。學生兒童大病醫療保險基金支付的最高限額按當學年和次學年分別計算。

參保人員在一個結算期內發生的醫療費用，支付一個起付標準，次學年再次住院或進入下一個結算期的，按第一次住院支付起付標準。

第十六條 未連續繳納次學年學生兒童大病醫療保險費的參保人員，學生兒童大病醫療保險基金支付當學年8月31日前的醫療費用，不再支付次學年9月1日以后發生的醫療費用。

第十七條 參保人員除在本人選擇的3家定點醫療機構和定點醫療機構中的專科、中醫醫院直接就醫外，還可直接到本市定點醫療機構中的A類醫院就醫。

參保人員需要變更定點醫療機構的，在校學生和托幼機構兒童可于每年7月1日至9月30日、非在校少年兒童和散居嬰幼兒可于每年6月1日至8月31日辦理變更手續。

第十八條 參保人員患病時須持本人《北京市學生兒童大病醫療保險手冊》到選定的定點醫療機構就醫。定點醫療機構應當對參保人員所持的就醫手冊進行查驗。

第十九條 參保人員因患急癥不能到本人選定的定點醫療機構就醫時，可在就近定點醫療機構急診住院治療，待病情穩定后應及時轉回本人的定點醫療機構住院治療。

第二十條 參保人員住院期間因病情需要市內轉院治療的，需由定點醫療機構副主任醫師以上人員提出意見，經醫療保險辦公室批準后，方可辦理轉院手續。轉院后發生的醫療費用與轉院前發生的醫療費用累計計算。

第二十一條 參保人員住院治療或進行特殊病種門診治療的，就醫時由個人先交付預交金，發生的醫療費用由定點醫療機構記帳。結算時，按規定應由學生兒童大病醫療保險基金支付部分，由定點醫療機構與社會保險經辦機構進行結算，其余醫療費用由個人與定點醫療機構結算。

第二十二條 參保人員急診搶救留觀并收住入院治療及急診搶救留觀死亡的，住院或死亡前留觀7日內的醫療費用先由本人或家長現金墊付，結算時持相關證明及醫療費用單據到本人戶籍所在地社保所辦理報銷。

第二十三條 參保人員進行特殊病種門診治療的，應持診斷證明到本人戶籍所在地社會保險經辦機構辦理特殊病種審批手續。在確定的本人特殊病種定點醫療機構發生的特殊病種門診醫療費用，由學生兒童大病醫療保險基金按規定支付。

第二十四條 參保人員患門診特殊病種需連續治療的，可于每年6月1日至7月31日到學校所在區縣社會保險經辦機構辦理繳費手續。

第二十五條 參保人員參保繳費前已住院或進行特殊病種門診治療的，應將參保前的醫療費用結清，參保后的醫療費用由學生兒童大病醫療保險基金按規定支付。

第二十六條 參保人員在外埠縣級以上定點醫療機構發生的符合本市學生兒童大病醫療保險支付范圍規定的急診住院醫療費用，到本人戶籍所在地社保所辦理報銷。

第二十七條 16周歲以下學生兒童在外省市居住或就讀的，應在本人戶籍所在地社保所申請辦理異地就醫登記手續。可選擇居住地2家縣級以上定點醫療機構或兒童專科醫院和本市1家定點醫療機構就醫，醫療待遇按照本市學生兒童大病醫療保險支付范圍的規定執行。其發生的醫療費用到本人戶籍所在地社保所辦理報銷。

第二十八條 享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困難補助待遇的學生兒童，在享受學生兒童大病醫療保險待遇后，符合城市特困人員醫療救助條件的，還可向民政部門繼續申請城市特困人員醫療救助。

第二十九條 符合本市教育行政部門規定享受免收借讀費的非本市城鎮戶籍的學生，可自愿選擇參加學生兒童大病醫療保險。在辦理參保繳費手續時，需提交以下相關證件：

(一)原北京知青子女，提交區縣勞動和社會保障局開具的原北京下鄉青年子女身份證明；

(二)隨軍家屬中的適齡兒童、少年，提交部隊師(旅)級以上單位政治機關證明；

(三)在京工作的博士后人員子女，提交全國博士后管委會開具的介紹信和進站函；

(四)在京投資臺商及其雇員(臺胞)子女，提交教育行政部門開具的臺胞子女在京就讀批準書；

(五)本市引進人才子女、留學回國人員子女，提交父母的《北京市工作居住證》；

(六)父母一方有北京市正式常住戶口的學生，提交父(母)的北京市戶口簿及我市鄉鎮人民政府或街道辦事處開具的學生與父(母)關系證明。

第三十條 學生兒童大病醫療保險不建個人帳戶、不計個人繳費年限。

第三十一條 本辦法未予明確事項，參照《北京市基本醫療保險規定》及有關辦法執行。

第三十二條 本辦法自2007年9月1日起施行。

第五篇：大病醫療簡報

自2012年12月1日正式實施城鄉居民大病醫療保險以來，承擔此項業務的中國人壽休息休息為了落實好這一重大惠民政策，把配合做好大病醫療保險工作作為政治任務來對待，及時開設了大病醫療保險結算窗口，在進行信息采集、結算支付、統計分析，“一站式”服務等方面統籌規劃，精心準備，做了大量富有成效的工作，通過及時宣傳大病醫療政策、公司領導親自登門結算醫療費等服務，受到了群眾的普遍贊譽，也不時收到患者送來的錦旗；截至目前已為全縣 位大病患者結報醫療費用 萬元，切實減輕了廣大人民群眾的就醫負擔，用行動落實了黨和政府的惠民政策。

今后，中國人壽青休息休息還將建立公示制度，定期向社會公開大病醫療結算運行情況，主動向縣委、縣政府及相關部門匯報工作思路、進展情況及存在的問題，在當地政府的統一安排和指導下，積極解決工作中遇到的問題，配合相關部門對大病醫療結算的全程監督，并就工作進展情況做好及時匯報溝通，不斷強化管理水平，切實提升服務質量使這項惠民工程深入人心。