第一篇：淺談加拿大醫療保險制度

淺談加拿大醫療保險制度

完善的社會福利和醫療保障體系是社會文明進步的重要標志,尤其后者是國泰民安的重要保障。加拿大是一個中等發達的資本主義國家,但卻是一個高度發達的社會福利制國家。長期以來,加拿大人一直為其完善的社會保障計劃而驕傲和自豪。加拿大的全民免費醫療保健體制,被視為世界上最好的醫療保健體制之一加入醫療保險后的公民和永久居民持“ 健康卡” , 即一張帶有照片的醫療磁卡, 看病、診療化驗、透視、手術住院都可享受免費服務。法案制訂了加拿大全民醫療五大指導性原則。除全民享有、方便享有之外, 還包括服務廣泛的原則, 即涵蓋常規醫療服務、急救、公共衛生、懷孕、艾滋病和其他性傳染病、精神疾病、死亡等。不分界域的原則, 即健康卡可在加拿大全國使用公家管理, 即聯邦

【1】 政府負責撥款, 監督各地方的服務。

加拿大是一個高稅收國家。稅賦取之于民、用之于民,政府為建設和運作國營型的全民保健和醫療體系,投入了巨額的稅金【2】。加拿大的醫療保健制度,實際上是一種國際通行的、典型的三層次體系:第一層次是公共醫療保健(醫療保險),是由政府舉辦的、非營利性的,覆蓋醫院提供的醫療服務,其資金主要來源于國家稅收收人;第二層次是公私互補的醫療保險計劃,其資金一部分來源于稅收,一部分由保險機構籌集(通過收取保險費、共付機制等方式籌集),主要用于提供處方藥、家庭護理、長期護理、康復、驗光等項目的醫療服務。醫療費用的支付方式為按服務項目支付或按人頭支付;第三層次為私人保險,完全由商業保險公司舉辦,提供牙科、自然健康產品、非處方藥、衛生用品等醫療服務。通過這三個互補層次的醫療保障(保險)體系能夠為居民提供全面的、高質量的醫療服務【3】。

1984 年加拿大聯邦政府頒布的《加拿大醫療法》明確規定，加拿大醫療保障采取的是全民醫療保險制度。加拿大居民全部可享有公費醫療保險計劃；參加全民醫療保險計劃后，居民可以得到免費醫療服務，自己只須承擔藥費，低收入人員還可申請藥費補貼或全免；聯邦政府主要負責醫療保障的立法、政策制訂和監督以及提供宏觀性指導，各地方政府自行負責醫療保障的日常服務，費用則由聯邦和各省共同分擔，主要用于醫院的基本醫療支出在通常情況下，醫療服務市場的模式是簡單的二方關系，即醫院提供醫療服務給病人，病人直接付費給醫院。而在醫療保險體系中，醫療服務市場是特殊的三方關系，它涉及到醫療服務需求方、醫療服務提供方和醫療保障機構三方，由醫院提供醫療服務給病人，所發生的醫療費用由醫療保障機構支付，這就是“第三方付費”機制。

由于醫療服務的特殊性和信息不對稱，作為醫療服務提供方的醫院總是處于支配地位。在現有醫療體制下，醫院的政府補償嚴重不足，雖然名義上醫院是非盈利性的，但實際上醫院要通過提供醫療服務來獲取一定的經濟收益，因此它有提供更多醫療服務的內在動力。另外，從醫療服務需求方病人來說，由于在公費醫療保險制度下，醫療費用最終由政府承擔，病人缺乏費用意識，總希望得到更多更好的醫療服務。不難看出，醫院和病人的效用偏好是一致的，二者都缺乏控制醫療費用的內在激勵。但醫療保障機構不是醫療機構的監管部門，對醫療機構沒有實質的影響力和控制力，對醫療行為的約束作用較差，尚未形成“第三方付費”的約束機制，也難以控制醫療費用的過快增長。而實際上正是在“第三方付費”這種模式下，導致了醫療費用的快速上漲，這樣就形成了“第三方付費”問

【4】 題。加拿大的全民醫療保健還存在其他問題, 比如醫療開支暴漲, 各省、區的醫療支出平均每年以10%甚至更高的速度遞增：醫療設備落后, 一些醫院的X光

機、核磁共振設備等還停留在一二十年前的水平、供需矛盾突出, 主要即侯醫時間過長。加拿大弗雷澤研究所2008年的一份報告顯示, 加拿大人全國平均候醫時間為18.3周, 做CT、B超等檢查的全國平均等候時間為4.8周。雖然,近年也在探索醫療體制改革, 不管是實行用者付費, 緩解政府壓力也好, 還是實行雙軌制, 充分發揮私人醫療機構作用也罷, 總之, 加拿大的醫療改革已經迫在眉睫。

加拿大全民醫療保障體系的發展和完善始于20世紀40年代末期，在此之前，加拿大和我國當前的情況類似：只有付得起錢的人才能享受醫療保健服務。1975年聯邦政府為鼓勵所有省份都發展醫院就醫保險制度，首開全民醫療保險制度先河。近年來，加拿大醫療保健不斷貼近基層，管理體制也出現了一些變化。愈來愈發達的社區衛生組織也是整個醫療保健體系重要組成部分。不過，加拿大聯邦和省級政府仍然是醫療衛生服務管理體制的關鍵，省級政府又是其中的核心。省衛生部門控制著絕大部分醫療衛生資源以及醫療服務的數量與質量，支配衛生資金的使用，制定醫療服務的價格，確定資產支出水平，控制醫療費用的增長速度，【5】 是醫療保健的關鍵最后責任主體。

《加拿大衛生法》規定，加國的醫療衛生制度以公費醫療為主，聯邦和省兩級政府提供公共醫療保險資金、由公立醫院、私營醫院和醫生提供醫護服務。這種制度規定了加拿大公民享有一整套普遍性、公共性、全面性相結合的醫療保險計劃。加拿大的公立醫院都是非營利性的，占全部醫院的87%左右，私立醫院占5%左右，其他則由聯邦政府醫院組成。公立醫院接收所有的病人。公立醫院管理是通過醫療保險計劃管理機構實施的，分為住院保險計劃和門診醫療保險計劃。聯邦政府作為政策制定者和監督者，其主要職責是制定全國性的醫療政策和健康保險法律文件，決定聯邦政府對各省醫療保險承擔的經濟責任和制定醫生的【6】培養計劃、進行衛生改革等。聯邦政府在醫療衛生方面的職責是制定一套全國

性醫療衛生原則或標準，通過加拿大醫療轉賬基金向各省醫療衛生事業提供資金。加拿大醫院里的醫生的收入來自提供的醫療服務，而不是病人，因此病人看病不需要付錢。

由于全民免費醫治所帶來的便利，加拿大也出現了對于其優越的醫療保健制度濫用的問題，無病呻吟，慢病急診，使得加拿大的醫療開支成本大幅度上漲，而真正的患者卻尋醫難，看病難，就診等候時間延長則是造成目前醫患關系緊張的主要根源。另外，在醫療服務運行中也存在許多問題，如基層設備老舊、大量醫護人員外流，進一步加重了加拿大醫療服務的負擔：缺乏長期發展計劃、醫師與護士的訓練與留用缺乏足夠的資金投入等。同時，服務方式的改變，資金的緊張，人口老齡化和新技術的高花費，又促使這些問題的惡化。基于這些問題，給我國的醫療改革也提出了一些啟示：

1、要增加政府對基本醫療保健的投入，切實保障公民的健康權益。我國GDP 已躍居世界第二，政府應大幅度增加對醫療保障等基本醫療保健的投入，為全民提供所必需的基本醫療服務，以滿足全體公民的基本健康需要。

2、改革現行的醫藥費用支付方式，提高基本醫療報銷比例。

加國的做法是根據不同的病種，設置不同的費用系數，隨著病種由輕到重，系數也由小到大。年終，根據年初醫保預算可支付的基金總額，按各家醫院的累計系數進行分配。這樣做有利于解決以下問題: 一是抑制了小病大治的現象，有效地阻制了醫藥費用的快速增長;二是病情越重，醫療保險支付的比率越高，減輕了患者的負擔;三是有效解決了醫保基金結余無法控制的問題;四是此支付方案體現了醫務人員的勞務技術價值。

3、建立城鄉居民統一的醫療保障模式，為城鄉居民提供平等可及的醫療服務。加拿大醫療保健服務是以全體國民能夠得到必需的醫療衛生保健為基礎的，凡該國居民，不論其政治信仰及經濟狀況，其享有醫療保健服務的權利都是同等的。我們也應該以省級行政區域為單位來統籌醫療保險基金，取消現行的按人群設置醫療保險基金的做法，建立統一的醫療保險政策和制度，取消定點醫療單位的限制，使城鄉居民能夠得到平等可及的醫療服務。

4、規范管理、依法管理，創建與社會主義市場經濟體制相適應的中國特色醫療保障服務體系。加拿大聯邦政府實施兩級出資、省級管理模式，強化國家立法。我們可以通過經濟補償手段控制醫院的發展速度及方向，以保障衛生服務的【7】 公平性、可及性，并有效地控制醫療費用的過渡上漲。

參考文獻：

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.Value Engineering

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【5】謝世清，歐陽錦.加拿大醫療保險中的混合供給制度及其啟示.改革與戰略

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第二篇：關于加拿大墨西哥醫療保險制度的考察報告

關于加拿大墨西哥醫療保險制度的考察報告

關于加拿大墨西哥醫療保險制度的考察報告

xx年8月29日至9月9日，中國醫療保險分會考察團一行11人赴加拿大、墨西哥兩國考察。考察團成員包括醫療保險分會、部醫療保險司、部社保中心、國家發改委價格監督檢查司、衛生部醫政司以及江蘇、湖南、廣東、上海4省市醫療保險經辦機構負責同志。百特投資有限公司對這次考察活動提供

了支持。在加拿大考察期間，魁北克

省藥物保險公司有關負責人介紹了該省醫療保險體制的情況，安大略省衛生部官員介紹了衛生服務體系和慢性腎病項目及基金管理辦法，參觀了安大略省醫院腹透/血透中心；在墨西哥考察期間，墨西哥社會保險局和衛生部官員分別介紹了該國醫療保險情況，參觀了社會保險局下屬醫院的腎病透析中心，聽取了百特公司衛生經濟專家對各國腎病透析治療情況的概述和分析。這次考察活動的特點是公務活動內容多，時間緊，考察內容與醫療保險分會腎病透析研究課題結合緊密，針對性強，因而收獲較大。

下面將考察情況概要報告如下：

一、加拿大醫療保險的有關情況

加拿大的醫療保險制度 加拿大是一個聯邦制國家，全國劃分為10個省和兩個地區，面積為998萬平方公里，人口3200萬。

加拿大醫療保險制度始建于1962年，1971年全面實行。1984年，聯邦政府通過國家立法，出臺了《衛生保健法案》，規定了醫療保險的五項基本原則：一是統一性，即所有省和地區必須建立醫療保險制度，包括所有必需醫療服務；二是廣泛性，即覆蓋全體國民；三是可及性，即人人平等，不管貧富差距、健康狀況，所有國民都享受同等的服務項目和條件，無論是在政府辦的醫院，還是在私人診所。四是方便性，即國民在國內任何省或地區看病，都同樣被接納并不用付費；五是公共管理，即政府統一管理，并向醫療機構支付費用，管理成本因單一支付而降低。

加拿大醫療保險運作模式為：國家立法，兩級出資，省級管理。聯邦政府負責制訂《衛生保健法案》及醫療保險制度的立法，并發揮監督作用。各省的醫療保險資金主要于聯邦政府撥款和省政府財政預算。近年來，聯邦政府撥款占醫療衛生費用的比例逐漸降低，而各省

政府財政預算比重逐漸升高。各省和地區政府在國家“五項基本原則”的指導下，獨立組織、管理、運營省內醫療保險計劃。

加拿大醫療保險制度主要籌資途徑是聯邦政府、省政府和投保者本人，但以聯邦政府和省政府投入為主。加拿大醫療保險資金的主要是政府稅收。聯邦政府的財政支持是衛生事業和醫療保險制度實施的有力保證。隨著聯邦政府投入比例的下降，各省籌集醫療保險服務資金的負擔有所加重。加拿大大多數雇主為雇員購買補充醫療保險，作為雇員的一種福利。

加拿大醫療衛生開支約占各省所有計劃項目開支的1/3。醫療衛生總開支的68％左右由各級政府承擔，其余的于私營保險公司、雇主提供的醫療福利，或者直接由就醫者支付。各省或地區實際上對醫療衛生開支擁有很大的管理權。隨著省政府將計劃與實施醫療保險服務的許多職權下放給地方主管部

門，醫院的開支還需與這些部門協商確定。在大多數情況下，有關擴充和增加醫療保險項目及設施的提議必須經過地方和省政府主管部門審批方可實施。購買昂貴的高科技醫療設備以及向地方政府發放這些設備等事宜，也需經過有關部門事先批準，以確保醫療設備能夠得到充分利用。此外，各省政府還負責與該省的醫療協會進行談判協商，根據醫療費和設備使用費的增長情況，在不超過各種高限額的前提下，確定對醫生的補償金。

魁北克省醫療保險有關情況 魁北克省醫療保險總公司成立于1970年，藥物保險公司成立于1997年，隸屬于省醫療保險總公司。藥物保險公司的職責包括：一是保障每位居民擁有基本藥物保險；二是使大家公平地享受和分擔費用；三是探索用系統方法解決藥品市場費用增長問題；四是提高藥物治療效果的最大化，更有效地使用藥物。藥物保險體制是由政府和私立兩方面混合

運行的體制。由政府負責的人群：一是沒有工作收入和低收入群體；二是65歲以上的持有綠卡者；三是低于65歲，沒有享受政府救濟并且未買私人保險的人。而有工作收入的人，包括政府公務員在內，則都要購私人保險，私人保險公司往往可以提供更好的待遇，但繳費水平相對也比較高。

魁北克省共有750萬人口，約有320萬人參加政府負責的醫療保險計劃，每年最高繳費額為每人521加元，生活困難者可以分文不繳。其余有工作的人加入私人保險計劃。子女隨父母加入相應的保險計劃，加入政府共公醫療保險計劃的低于18周歲的子女，則可免費享受醫療保險待遇。

在加拿大藥品市場上，共有2萬多種藥品流通，能列入政府公共醫療保險計劃報銷目錄的只有5000多種。這個目錄每年更新。藥品要進入市場首先要由國家健康中心批準，爾后由專門委員會根據7個主要工業化國家的平均價

格水平定出該藥品的參考價格，各省的衛生部門再依此與藥品生產商確定最低價格。這樣所有的藥品價格政府都管理起來了，而且各省之間藥價也相差不多。在加拿大，所有的藥店都與政府的醫療保險經辦機構聯。居民憑醫療保險卡去藥店買藥，只付自己應付部分，結算過程只需幾秒鐘即可。如果忘記了自己的醫保卡號，可以個人先付費然后再去藥物保險公司報銷。90%的私人保險公司也都采用這種結算方式。

安大略省醫療服務和腎病治療情況

安大略省目前有154家醫院，床位萬張； 2300多名醫生，80000多名護士。每個醫院都要與政府簽訂合同。醫院的資金85％于政府，15％是停車、餐飲的收入。今年的醫療總費用為145億加元。由于新藥的不斷應用，藥品費用增長達14％。面對的挑戰一是人口老齡化，老年人占總人口的13％，50％的醫療費用于老年人；二是醫師、護士缺

乏，主要原因是醫療教育與需要不能同步。

安大略省腎功能患者的發病率為150人/100萬人，每年增長約8％，以65歲以上的人群最多。原發病主要是糖尿病，死亡率為15％，前期治療主要是透析，后期較好的辦法是腎移植。器官捐獻者比較穩定，主要是親屬。加拿大有專門的機構負責搜集器官捐獻者資料。

據安大略省醫院血透/腹透中心專家介紹，該省慢性腎病患者有47％是由糖尿病發展而來。該透析中心配備有心血管專家，由腎科護士組織和管理透析項目并進行健康教育，讓病人充分了解有關醫學知識和診療計劃。通過教育和采取必要的措施，盡量爭取延遲進行血透、腹透。腹透病人一般先到醫院培訓，然后在家透析，同樣由醫師和護士提供良好服務。政府要求居家透析率達到25％。血透中心設計了數據庫，詳細記錄了病人的信息資料。

二、墨西哥醫療保險的有關情況

墨西哥的醫療保險制度

墨西哥位于北美洲南部，拉丁美洲西北端，面積1,964,375平方公里，人口1億400萬，分為31個州和1個聯邦區。

墨西哥的醫療保障的制度安排覆蓋到全體公民，一部分人被社會保障體系覆蓋，一部分被公共衛生計劃覆蓋。墨西哥有4個醫療保障機構，都提供相應的醫療服務。這4個機構中最主要的是墨西哥社會保險局，主要覆蓋私營部門和各州的政府公務員，以及少量自主參加者；國家公務員社會保障和福利局主要覆蓋聯邦政府公務員；公共衛生計劃由衛生部負責，向沒有被社會保障體系覆蓋的人群提供服務；石油部門有自己單獨的醫療保障體系。這4個體系各自擁有自己管理的醫療機構。國家社會保險局負責的醫療保障體系覆蓋總人口近一半，其他人的醫療服務則由聯邦政府、州和市政府的公共醫療計劃負責。墨西哥政府每年用于醫療保障費用支出162億美元，占GDP的%，人均157美元。墨西哥的醫療機構分三級：一級為普通醫院，主要負責門診治療；二級醫院為綜合醫院，可接受住院治療，三級醫院為專科醫院，級別最高，醫療費用也最高。醫院醫生的工資是固定的，與為多少病人提供醫療服務沒有直接聯系。截至2000年，墨西哥共有醫療服務機構19107個，其中包括醫院997家和診所18110個。共有床位137389張和醫生140629人。90％的醫療服務機構在城市。主要醫療部門如下：

①衛生部：有醫療服務機構10493個，其中包括醫院405家和診所10088個，床位31252張和醫生50309人。②社會保險局：有醫療服務機構5393個，其中包括醫院326家和診所5067個，床位30306張和醫生56305人。

③國家公務員社會保障和服務局(ISSSTE)：有醫療服務機構1232個，其

中包括醫院100家和診所1132個，床位6746張和醫生17309人。

④石油公司醫療系統：有醫療服務機構219個，其中包括醫院23家和診所196個，床位954張和醫生2355人。墨西哥社會保險局和衛生部的醫療保障管理運行模式如下：

1、社會保險局

墨西哥社保局系統共有40萬工作人員，都是公務員身份，主要管理醫療、養老、工傷保險。有關法律法規由衛生部制定，社保局負責具體經辦。社保局局長由總統直接任命。社保局管理全國4600萬人的醫療保險，參保職工及其家屬和退休人員都在保障范圍之內，另有20萬兒童，同時還為偏僻地區的1200萬人送醫送藥。社保局另外還負責為2000萬退休人員發放養老金。社保局支付社會保險資金的：一是聯邦政府稅收，二是雇主繳費，三是職工個人繳費。公務員保險的資金來自于政府和雇主，公務員個人不繳費。社保局每年收繳的養

老、醫療、工傷保險基金共計120億美元。

當前面臨的問題主要有：一是老齡化問題嚴重。1943年社保局成立時人均壽命55歲，現在男為75歲，女為78歲。二是疾病譜變化。原來主要為傳染病，現在主要是慢性病，患高血壓、心臟病、糖尿病的人數不斷增加，人均醫療費用上升較快。三是社會就業結構變化。因為實行男女地位平等的制度，絕大部分有勞動能力的女性參加了工作，需要參加醫療保險的人數相應增加。四是實際退休年齡提前。國家規定退休年齡為65歲。由于退休后養老金替代率最高可達130%，因而許多人提前退休。退休年齡實際平均為53歲，有的人48歲就退休了。五是覆蓋范圍越來越廣，覆蓋人數越來越多。7年前僅覆蓋8萬兒童，現在有20萬兒童參加。

社保局管理的一級醫院主要提供門診治療，全國每年有1200萬病人。社保局直接管的二級醫院223家，三級醫院40

家。2000年選擇了1200個家庭醫院，所管理的病人占85%。現在90%是電子處方病歷。醫院所用的儀器、藥品全部由社保局統一采購，有17000個國內外廠家向社保局供貨。

我們參觀的由社保局管理的一家醫院是拉美最大的三級醫院，全國參加社保局系統負責的醫療保障的病人都可以前來就診。這家醫院有600個病床，另有300個不固定的床位，有6個急診室，8個手術室，每月急診9000人、專診25000人次，每月手術2200—2500人次，每月腎臟移植100—120人次。現有4400個員工，有600個專科醫生，300個實習醫生，1700個護士，還有400個實驗室工作人員。全國近47%的人參加了社保局負責的醫療保險，其中6個人中有一個是職工，其它都是家屬。社保局醫院每年初拿到本的預算，年底做下一年的預算，每年60%的預算都放在兒科。院長是由社保局任命的。無論病人多少，醫生的工資是固定的。醫生

包括院長8小時外還可以去私營醫院當兼職醫生。醫院與社保局是實時聯的，一級、二級、三級醫院實行轉診制度，轉診病人占90%以上，其它是急診人員。

2、衛生部

墨西哥聯邦衛生部負責衛生預防和社會衛生事務、為窮人提供醫療保障、對直屬的醫院實行人事、藥品和醫療技術管理等。聯邦政府衛生部具有立法權，所有關于醫療服務機構的規定都是衛生部制定的。衛生部的預算只有社保局的20%。另外，墨西哥還設有社會衛生委員會，由衛生部、社保局和私人醫院代表組成，主要是制定各類病種的治療方案和醫保藥品目錄等。在墨西哥，沒有雇主的、沒有工作的城市居民和農民等享受衛生部的醫療保障服務。聯邦衛生部通過各州衛生部門為沒有任何保險的窮人提供醫療保險服務。衛生部有一級、二級、三級醫院，醫生還可以開私人診所。

xx年以前，墨西哥有1100萬個家庭，其中200萬家庭、5000萬人沒有醫療保障，得了病由自己負擔。xx年，墨西哥出臺法律規定由衛生部負責為沒有保險的人群提供醫療保障。于是從xx年開始建立“人民醫療保險”，目標是在7年內全部解決這部分人的醫療保障問題。繳費水平根據各個家庭的生活狀況而定，有20%生活最困難的家庭可以不繳費，其余家庭每人每月分別繳納6美元至60美元即可以享受醫療保險待遇。“人民醫療保險”的對象主要包括偏僻地區的農民、靈活就業人員等。各州用于“人民醫療保險”的基金由三部分組成：一是聯邦政府補貼，二是州政府補貼，三是家庭購買保險的費用。三部分合計平均到每個家庭約為680美元。每年初全國各州制訂工作計劃，州衛生部向聯邦衛生部報告參加醫保的人員名單，聯邦衛生部審核后，由財政部門直接將補助款劃撥到各州衛生部門。凡參加“人民醫療保險”的家庭要和衛生部門簽訂協議，協議包括可以享受什么樣的醫療服務，可以

到什么級別的醫院就醫等。“人民醫療保險”的就醫目錄與社保局的不同，因為人民保險的對象不享受三級醫院的服務，但同樣享受免費的醫療服務。

目前，已有300萬個家庭參加“人民醫療保險”計劃，預計到xx年底將達到500萬個家庭。

腎病治療方面的情況 墨西哥糖尿病患者很多，因而腎病發病率高。墨西哥腎透析發展很快，在80年代基本沒有透析儀器，1985年的一次大地震后，腎病開始得到關注。腎透析原來只有三級醫院有，1985年以后二級醫院開始有了。1987年以前以血液透析為主，后來腹膜透析逐漸多了起來，現在做腹透的病人有78%。墨西哥醫療服務由市場定價，主要通過招標壓低價格。目前透析費用比5年前大約降低了50%。1985年以后，政府要求把腎病透析方面的治療服務送到患者家中，這方面的工作不是由醫院做，而是由百特等腎病醫療用品公司來做。從90年代以后，開

始采用全自動腹膜透析治療方法。目前，使用這種治療方法的人已占到腎透析患者的20-25%，而且比一般的腹透和血透費用都低，每人每年的費用約萬比索，而在醫院和私人公司做血透的費用則分別為萬比索和26萬比索。

百特公司的衛生經濟專家在與我們交流時指出，醫療費用與臨床效果之間的關系是衛生經濟學研究的重要問題。療效提高常常引起醫療衛生成本的變化，療效低、費用高的方案不會被采用，療效好、費用低的方案將會被普遍采用。從腎透析方式的比較上看，各國的情況都說明，在臨床效果相等的情況下，腹透的費用都比血透便宜。以腹透的費用為1，各國血透的費用少則為，多則為。因此，政府應采取切實措施推行腹透這種治療方式。這樣，節約下來的費用可以為更多的腎病患者提供治療服務。

三、幾點啟示

針對不同群體實行不同醫療保障計劃的做法，有利于較快擴大覆蓋

范圍。

加拿大實行公立和私立兩種醫療保險計劃，分別覆蓋無工作收入、低收入群體和有正常工作收入的人群，并讓他們享受不同水平的待遇。墨西哥的各類企業雇工及其家屬的醫療保險主要由社會保險局負責管理，沒有雇主的、沒有工作的城鎮居民和農民等享受衛生部的醫療保障服務，同時還為沒有任何醫療保障的困難家庭開辦了“人民醫療保險”，并計劃用7年時間逐步安排資金解決全部困難人群的醫療保障問題。兩國通過不同層次的保障水平和分步推進策略基本上覆蓋到社會各類人群，體現出了國家醫療保障的公平性和可及性。我國現行醫療保險制度僅覆蓋城鎮部分群體，相對于13億人口來說，覆蓋范圍太窄，迫切需要對全社會的各類人群作出制度性安排，通過確定不同的繳費方式、繳費水平和待遇享受水平，加快擴大醫療保障的覆蓋范圍，使更多的人享受醫療保障。

政府應更加重視解決貧困人群、傷殘人員等弱勢群體的醫療保障問題。

加拿大魁北克省規定，無工作收入或者年收入低于12000加元的人以及低于18周歲的子女，可以免費享受公共醫療保障，由政府補貼相應費用。在墨西哥，具備以下兩個條件之一的家庭不用繳費全家即可終身享受醫保：一是工傷人員；二是殘疾人。為困難人群舉辦的“人民醫療保險”由國家和各州分別給予補貼，依據家庭困難程度確定相應繳費水平，減輕了困難群體的經濟負擔。據統計，墨西哥約有1100萬貧困家庭，國家、州的補貼和個人繳費平均到每個家庭約為680美元保費。有200多萬個特別困難的家庭不用繳費即可參保。同時政府對社保基金也提供一定的資助，國家財政每年向社保基金劃撥億美元補助資金。政府在社會保障特別是醫療保障方面的責任得到了體現。我國和墨西哥同屬發展中國家，保證困難家庭和弱勢群體享有

醫療保障和公共醫療衛生服務是國家和各級政府的職責。相比之下，我國對醫療保障的財政投入還應當進一步增加。特別是對于關閉破產企業職工和退休人員的醫療保險，對農村的新型合作醫療，各級財政都應進一步加大投入。因為這些人群的醫療保障問題如果得不到解決，構建和諧社會的目標就難以全面實現。

政府醫療機構應以提供公共醫療衛生服務為主，而不能以營利為目的。

墨西哥的衛生部、社保局等各類醫療保障管理部門均有直接管理的醫療機構，形成了既相對獨立又互為補充的醫療衛生體系。墨西哥參加醫保的病人就醫醫療費用全免，社保局管理的醫療機構采用預算管理方式，醫生收入與經營脫離，并允許醫生在自由時間兼職，提高了醫生的積極性，同時又杜絕了醫療機構的逐利行為。社保局管理的醫療系統通過實行轉診機制，有效發揮了各類醫療資

源的作用，進一步降低了醫療費用支出。我國的公辦醫院目前實際上已成為盈利性醫院，由于醫院和醫生都以追求經濟利益為中心，致使不少老百姓失去了應該享有的公共醫療衛生服務，導致看病難、看病貴問題突出。在推進醫療衛生體制改革中，墨西哥的做法有可供借鑒之處。

醫療保險管理方式應不斷提高科學化和規范化水平。

墨西哥政府高度重視加強社會保險管理工作。5年前新政府成立時社保基金赤字億美元。新政府成立5年來，社保局管理不斷透明化，通過引進先進管理技術使控制手段逐漸加強，服務水平不斷提高，群眾滿意度也逐漸提高。目前基本上解決了基金的透支問題。社保局與醫院信息系統實時聯，為實現跟蹤分析提供了技術支持。政府每年對全國醫療費用發生情況進行匯總分析，為議會決策提供了有力支持。我國部分大中城市醫保經辦系統雖也做到與醫院實

時聯，但就多數地區而言，這方面的工作還需大力推進。加拿大通過總額預算制、服務價格控制等手段來取代按人頭付費的辦法，促使醫院主動使用廉價而有效的設備和藥品，以降低成本，控制醫療費用的過快增長，其作法也是值得借鑒的。

通過合理的政策引導來控制重大疾病的醫療費用支出。

據百特公司有關專家統計，有70%的腎病患者選擇血透或腹透的治療效果是一樣的。因為血透費用超出腹透費用近27%，在為病人選擇治療方案時，醫療服務提供方是否有趨利行為會對醫療費用的支出產生很大的影響和導向作用。墨西哥政府把醫生的工資收入相對固定，不與經濟效益掛鉤，并通過招標壓低醫療費用價格，5年的時間里透析費用降低了50%。我國的醫院由于以追逐利潤為目標，因而總是為病人選擇利潤率高的治療方案，導致醫療費用的支出增加，既加大了患者個人的經濟負擔，也

增加了醫療保險的費用支出，療效還不一定是最好的。當前，一方面應從改革醫療衛生體制入手，徹底改變醫院片面追逐利潤的傾向，從而真正實現合理用藥、合理治療、合理收費，另一方面應研究調整醫療保險診療目錄，對腹透等療效好、費用低的治療項目在政策予以適當傾斜，達到既有利于治療疾病，又節省醫療費用的目的。

應當把建立健全社區醫療服務體系放在更加重要的位置。

面對人口老齡化和醫療服務低效率的挑戰，加拿大和墨西哥都建立了三級醫療衛生服務體系，并使公立和私立醫療衛生機構互為補充。為健全社區醫療衛生服務體系，兩國都比較重視擴展社區衛生保健設施，培養了大批高素質的全科醫生負責初級衛生保健。病人只有經過初級保健醫生的轉診才能進入醫院接受治療，醫院急診室24小時開放，只接受急癥病人。小病必須先到家庭醫生處診治，如需專科治療，也由家庭醫生預

約轉診。這樣大大降低了醫療成本，控制了衛生費用的增長。我國目前的狀況是，不論大病小病，患者都擠到大醫院，不僅造成了大醫院超負荷運轉，而且使得小醫院病人大量減少。因此，當前迫切需要加快社區衛生服務體系的建設。在此基礎上規定病人必須首先在社區衛生服務站就診，并且個人承擔的費用比例最低。同時逐步實施和完善社區轉診制度，形成“小病在社區，大病進醫院”的機制，從而充分、合理地利用現有的醫療衛生資源，更好地節省醫療費用。

第三篇：關于加拿大墨西哥醫療保險制度的考察報告

關于加拿大墨西哥醫療保險制度的考察報告

2005年8月29日至9月9日，中國醫療保險分會考察團一行11人赴加拿大、墨西哥兩國考察。考察團成員包括醫療保險分會、部醫療保險司、部社保中心、國家發改委價格監督檢查司、衛生部醫政司以及江蘇、湖南、廣東、上海4省市醫療保險經辦機構負責同志。百特（中國）投資有限公司對這次考察活動提供了支持。在加拿大考察期間，魁北克

省藥物保險公司有關負責人介紹了該省醫療保險體制的情況，安大略省衛生部官員介紹了衛生服務體系和慢性腎病項目及基金管理辦法，參觀了安大略省醫院腹透/血透中心；在墨西哥考察期間，墨西哥社會保險局和衛生部官員分別介紹了該國醫療保險情況，參觀了社會保險局下屬醫院的腎病透析中心，聽取了百特公司衛生經濟專家對各國（重點是中國）腎病透析治療情況的概述和分析。這次考察活動的特點是公務活動內容多，時間緊，考察內容與醫療保險分會腎病透析研究課題結合緊密，針對性強，因而收獲較大。

下面將考察情況概要報告如下：

一、加拿大醫療保險的有關情況

（一）加拿大的醫療保險制度加拿大醫療保險制度始建于1962年，1971年全面實行。1984年，聯邦政府通過國家立法，出臺了《衛生保健法案》（canada

health

act,cha），規定了醫療保險的五項基本原則：一是統一性，即所有省和地區必須建立醫療保險制度，包括所有必需醫療服務；二是廣泛性，即覆蓋全體國民；三是可及性，即人人平等，不管貧富差距、健康狀況，所有國民都享受同等的服務項目和條件，無論是在政府辦的醫院，還是在私人診所。四是方便性，即國民在國內任何省或地區看病，都同樣被接納并不用付費；五是公共管理，即政府統一管理，并向醫療機構支付費用，管理成本因單一支付而降低。

加拿大醫療保險運作模式為：國家立法，兩級出資，省級管理。聯邦政府負責制訂《衛生保健法案》及醫療保險制度的立法，并發揮監督作用。各省的醫療保險資金主要來源于聯邦政府撥款和省政府財政預算。近年來，聯邦政府撥款占醫療衛生費用的比例逐漸降低，而各省政府財政預算比重逐漸升高。各省和地區政府在國家“五項基本原則”的指導下，獨立組織、管理、運營省內醫療保險計劃。

加拿大醫療保險制度主要籌資途徑是聯邦政府、省政府和投保者本人，但以聯邦政府和省政府投入為主。加拿大醫療保險資金的主要來源是政府稅收（收入所得稅和商品銷售稅）。聯邦政府的財政支持是衛生事業和醫療保險制度實施的有力保證。隨著聯邦政府投入比例的下降，各省籌集醫療保險服務資金的負擔有所加重。加拿大大多數雇主為雇員購買補充醫療保險，作為雇員的一種福利。

加拿大醫療衛生開支約占各省所有計劃項目開支的1/3。醫療衛生總開支的68％左右由各級政府承擔，其余的來源于私營保險公司、雇主提供的醫療福利，或者直接由就醫者支付。各省或地區實際上對醫療衛生開支擁有很大的管理權。隨著省政府將計劃與實施醫療保險服務的許多職權下放給地方主管部門，醫院的開支還需與這些部門協商確定。在大多數情況下，有關擴充和增加醫療保險項目及設施的提議必須經過地方和省政府主管部門審批方可實施。購買昂貴的高科技醫療設備以及向地方政府發放這些設備等事宜，也需經過有關部門事先批準，以確保醫療設備能夠得到充分利用。此外，各省政府還負責與該省的醫療協會進行談判協商，根據醫療費和設備使用費的增長情況，在不超過各種高限額的前提下，確定對醫生的補償金。

（二）魁北克省醫療保險有關情況

魁北克省醫療保險總公司成立于1970年，藥物保險公司成立于1997年，隸屬于省醫療保險總公司。藥物保險公司的職責包括：一是保障每位居民擁有基本藥物保險；二是使大家公平地享受和分擔費用；三是探索用系統方法解決藥品市場費用增長問題；四是提高藥物治療效果的最大化，更有效地使用藥物。藥物保險體制是由政府和私立兩方面混合運行的體制。由政府負責的人群：一是沒有工作收入和低收入群體（依最低生活保障線劃分，標準為年收入低于7000加元）；二是65歲以上的持有綠卡者；三是低于65歲，沒有享受政府救濟并且未買私人保險的人。而有工作收入的人，包括政府公務員在內，則都要購私人保險，私人保險公司往往可以提供更好的待遇，但繳費水平相對也比較高。

魁北克省共有750萬人口，約有320萬人參加政府負責的醫療保險計劃，每年最高繳費額為每人521加元，生活困難者可以分文不繳。其余有工作的人加入私人保險計劃。子女隨父母加入相應的保險計劃，加入政府共公醫療保險計劃的低于18周歲的子女，則可免費享受醫療保險待遇。

在加拿大藥品市場上，共有2萬多種藥品流通，能列入政府公共醫療保險計劃報銷目錄的只有5000多種。這個目錄每年更新。藥品要進入市場首先要由國家健康中心批準，爾后由專門委員會根據7個主要工業化國家的平均價格水平定出該藥品的參考價格，各省的衛生部門再依此與藥品生產商確定最低價格。這樣所有的藥品價格政府都管理起來了，而且各省之間藥價也相差不多。

在加拿大，所有的藥店都與政府的醫療保險經辦機構聯網。居民憑醫療保險卡去藥店買藥，只付自己應付部分，結算過程只需幾秒鐘即可。如果忘記了自己的醫保卡號，可以個人先付費然后再去藥物保險公司報銷。90%的私人保險公司也都采用這種結算方式。

（三）安大略省醫療服務和腎病治療情況

安大略省腎功能患者的發病率為150人/100萬人，每年增長約8％，以65歲以上的人群最多。原發病主要是糖尿病，死亡率為15％，前期治療主要是透析，后期較好的辦法是腎移植。器官捐獻者比較穩定，主要是親屬。加拿大有專門的機構負責搜集器官捐獻者資料。

據安大略省醫院血透/腹透中心專家介紹，該省慢性腎病患者有47％是由糖尿病發展而來。該透析中心配備有心血管專家，由腎科護士組織和管理透析項目并進行健康教育，讓病人充分了解有關醫學知識和診療計劃。通過教育和采取必要的措施，盡量爭取延遲進行血透、腹透。腹透病人一般先到醫院培訓，然后在家透析，同樣由醫師和護士提供良好服務。政府要求居家透析率達到25％。血透中心設計了數據庫，詳細記錄了病人的信息資料。

二、墨西哥醫療保險的有關情況

（一）墨西哥的醫療保險制度

墨西哥位于北美洲南部，拉丁美洲西北端，面積1,964,375平方公里，人口1億400萬，分為31個州和1個聯邦區（墨西哥城）。墨西哥的醫療機構分三級：一級為普通醫院，主要負責門診治療；二級醫院為綜合醫院，可接受住院治療，三級醫院為專科醫院，級別最高，醫療費用也最高。醫院醫生的工資是固定的，與為多少病人提供醫療服務沒有直接聯系。截至2000年，墨西哥共有醫療服務機構19107個，其中包括醫院997家和診所18110個。共有床位137389張（包括注冊床位77144張和未注冊床位60245張）和醫生140629人。90％的醫療服務機構在城市。主要醫療部門如下：②社會保險局（imss）：有醫療服務機構5393個，其中包括醫院326家和診所5067個，床位30306張和醫生56305人。

④石油公司（pemex）醫療系統：有醫療服務機構219個，其中包括醫院23家和診所196個，床位954張和醫生2355人。

墨西哥社會保險局（imss）和衛生部的醫療保障管理運行模式如下：

1、社會保險局（imss）當前面臨的問題主要有：一是老齡化問題嚴重。1943年社保局成立時人均壽命55歲，現在男為75歲，女為78歲。二是疾病譜變化。原來主要為傳染病，現在主要是慢性病，患高血壓、心臟病、糖尿病的人數不斷增加，人均醫療費用上升較快。三是社會就業結構變化。因為實行男女地位平等的制度，絕大部分有勞動能力的女性參加了工作，需要參加醫療保險的人數相應增加。四是實際退休年齡提前。國家規定退休年齡為65歲。由于退休后養老金替代率最高可達130%，因而許多人提前退休。退休年齡實際平均為53歲，有的人48歲就退休了。五是覆蓋范圍越來越廣，覆蓋人數越來越多。7年前僅覆蓋8萬兒童，現在有20萬兒童參加。

我們參觀的由社保局管理的一家醫院是拉美最大的三級醫院，全國參加社保局系統負責的醫療保障的病人都可以前來就診。這家醫院有600個病床，另有300個不固定的床位，有6個急診室，8個手術室，每月急診9000人、專診25000人次，每月手術2200—2500人次，每月腎臟移植100—120人次。現有4400個員工，有600個專科醫生，300個實習醫生，1700個護士，還有400個實驗室工作人員。全國近47%的人參加了社保局負責的醫療保險，其中6個人中有一個是職工，其它都是家屬。社保局醫院每年初拿到本的預算，年底做下一年的預算，每年60%的預算都放在兒科。院長是由社保局任命的。無論病人多少，醫生的工資是固定的。醫生包括院長8小時外還可以去私營醫院當兼職醫生。醫院與社保局是實時聯網的，一級、二級、三級醫院實行轉診制度，轉診病人占90%以上，其它是急診人員。

2、衛生部

墨西哥聯邦衛生部負責衛生預防和社會衛生事務、為窮人提供醫療保障、對直屬的醫院實行人事、藥品和醫療技術管理等。聯邦政府衛生部具有立法權，所有關于醫療服務機構的規定都是衛生部制定的。衛生部的預算只有社保局的20%。另外，墨西哥還設有社會衛生委員會，由衛生部、社保局和私人醫院代表組成，主要是制定各類病種的治療方案和醫保藥品目錄等。

在墨西哥，沒有雇主的、沒有工作的城市居民和農民等享受衛生部的醫療保障服務。聯邦衛生部通過各州衛生部門為沒有任何保險的窮人提供醫療保險服務。衛生部有一級、二級、三級醫院，醫生還可以開私人診所。

目前，已有300萬個家庭參加“人民醫療保險”計劃，預計到2006年底將達到500萬個家庭。

（二）腎病治療方面的情況

墨西哥糖尿病患者很多，因而腎病發病率高。墨西哥腎透析發展很快，在80年代基本沒有透析儀器，1985年的一次大地震后，腎病開始得到關注。腎透析原來只有三級醫院有，1985年以后二級醫院開始有了。1987年以前以血液透析為主，后來腹膜透析逐漸多了起來，現在做腹透的病人有78%。墨西哥醫療服務由市場定價，主要通過招標壓低價格。目前透析費用比5年前大約降低了50%。百特公司的衛生經濟專家在與我們交流時指出，醫療費用與臨床效果之間的關系是衛生經濟學研究的重要問題。療效提高常常引起醫療衛生成本的變化，療效低、費用高的方案不會被采用，療效好、費用低的方案將會被普遍采用。從腎透析方式的比較上看，各國的情況都說明，在臨床效果相等的情況下，腹透的費用都比血透便宜。以腹透的費用為1，各國血透的費用少則為1.1，多則為2.6。因此，政府應采取切實措施推行腹透這種治療方式。這樣，節約下來的費用可以為更多的腎病患者提供治療服務。

三、幾點啟示

（一）針對不同群體實行不同醫療保障計劃的做法，有利于較快擴大覆蓋范圍。

加拿大實行公立和私立兩種醫療保險計劃，分別覆蓋無工作收入、低收入群體和有正常工作收入的人群，并讓他們享受不同水平的待遇。墨西哥的各類企業雇工及其家屬的醫療保險主要由社會保險局負責管理，沒有雇主的、沒有工作的城鎮居民和農民等享受衛生部的醫療保障服務，同時還為沒有任何醫療保障的困難家庭開辦了“人民醫療保險”，并計劃用7年時間逐步安排資金解決全部困難人群的醫療保障問題。兩國通過不同層次的保障水平和分步推進策略基本上覆蓋到社會各類人群，體現出了國家醫療保障的公平性和可及性。我國現行醫療保險制度僅覆蓋城鎮部分群體，相對于13億人口來說，覆蓋范圍太窄，迫切需要對全社會的各類人群作出制度性安排，通過確定不同的繳費方式、繳費水平和待遇享受水平，加快擴大醫療保障的覆蓋范圍，使更多的人享受醫療保障。

（二）政府應更加重視解決貧困人群、傷殘人員等弱勢群體的醫療保障問題。

（三）政府醫療機構應以提供公共醫療衛生服務為主，而不能以營利為目的。

墨西哥的衛生部、社保局等各類醫療保障管理部門均有直接管理的醫療機構，形成了既相對獨立又互為補充的醫療衛生體系。墨西哥參加醫保的病人就醫醫療費用全免，社保局管理的醫療機構采用預算管理方式，醫生收入與經營脫離，并允許醫生在自由時間兼職，提高了醫生的積極性，同時又杜絕了醫療機構的逐利行為。社保局管理的醫療系統通過實行轉診機制，有效發揮了各類醫療資源的作用，進一步降低了醫療費用支出。我國的公辦醫院目前實際上已成為盈利性醫院，由于醫院和醫生都以追求經濟利益為中心，致使不少老百姓失去了應該享有的公共醫療衛生服務，導致看病難、看病貴問題突出。在推進醫療衛生體制改革中，墨西哥的做法有可供借鑒之處。

（四）醫療保險管理方式應不斷提高科學化和規范化水平。

墨西哥政府高度重視加強社會保險管理工作。5年前新政府成立時社保基金赤字1.1億美元。新政府成立5年來，社保局管理不斷透明化，通過引進先進管理技術使控制手段逐漸加強，服務水平不斷提高，群眾滿意度也逐漸提高。目前基本上解決了基金的透支問題。社保局與醫院信息系統實時聯網，為實現跟蹤分析提供了技術支持。政府每年對全國醫療費用發生情況進行匯總分析，為議會決策提供了有力支持。我國部分大中城市醫保經辦系統雖也做到與醫院實時聯網，但就多數地區而言，這方面的工作還需大力推進。加拿大通過總額預算制、服務價格控制等手段來取代按人頭付費的辦法，促使醫院主動使用廉價而有效的設備和藥品，以降低成本，控制醫療費用的過快增長，其作法也是值得借鑒的。

（五）通過合理的政策引導來控制重大疾病的醫療費用支出。

據百特公司有關專家統計，有70%的腎病患者選擇血透或腹透的治療效果是一樣的。因為血透費用超出腹透費用近27%，在為病人選擇治療方案時，醫療服務提供方是否有趨利行為會對醫療費用的支出產生很大的影響和導向作用。墨西哥政府把醫生的工資收入相對固定，不與經濟效益掛鉤，并通過招標壓低醫療費用價格，5年的時間里透析費用降低了50%。我國的醫院由于以追逐利潤為目標，因而總是為病人選擇利潤率高的治療方案，導致醫療費用的支出增加，既加大了患者個人的經濟負擔，也增加了醫療保險的費用支出，療效還不一定是最好的。當前，一方面應從改革醫療衛生體制入手，徹底改變醫院片面追逐利潤的傾向，從而真正實現合理用藥、合理治療、合理收費，另一方面應研究調整醫療保險診療目錄，對腹透等療效好、費用低的治療項目在政策予以適當傾斜，達到既有利于治療疾病，又節省醫療費用的目的。

（六）應當把建立健全社區醫療服務體系放在更加重要的位置。

面對人口老齡化和醫療服務低效率的挑戰，加拿大和墨西哥都建立了三級醫療衛生服務體系，并使公立和私立醫療衛生機構互為補充。為健全社區醫療衛生服務體系，兩國都比較重視擴展社區衛生保健設施，培養了大批高素質的全科醫生負責初級衛生保健。病人只有經過初級保健醫生的轉診才能進入醫院接受治療，醫院急診室24小時開放，只接受急癥病人。小病必須先到家庭醫生處診治，如需專科治療，也由家庭醫生預約轉診。這樣大大降低了醫療成本，控制了衛生費用的增長。我國目前的狀況是，不論大病小病，患者都擠到大醫院，不僅造成了大醫院超負荷運轉，而且使得小醫院病人大量減少。因此，當前迫切需要加快社區衛生服務體系的建設。在此基礎上規定病人必須首先在社區衛生服務站就診，并且個人承擔的費用比例最低。同時逐步實施和完善社區轉診制度，形成“小病在社區，大病進醫院”的機制，從而充分、合理地利用現有的醫療衛生資源，更好地節省醫療費用。

第四篇：論我國醫療保險制度

論我國醫療保險制度

【摘要】醫療保險制度是現代國家最重要的社會經濟制度之一,事關廣大人民群眾最根本的利益。自20世紀90年代開始,經過十多年的醫療保險制度改革與發展,我國已初步建立由城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療保險和城鎮居民基本醫療保險共同組成的覆蓋城鄉居民的基本醫療保障制度。我國新醫改方案推行以來,用最短的時間編織了世界最大全民醫保網,惠及千千萬萬的民眾，但其在運行過程仍還存在諸多尚未解決的問題。如何加強和完善我國醫療保險制度,構建和諧社會,是擺在我們面前的一項重要任務。本文主要圍繞我國醫療保險制度不健全，不完善，缺乏相關的法律法規保障這一問題，從構建全民醫療保險制度服務于建設社會主義和諧社會角度出發進行具體論述，通過分析自身的發展現狀以及對比日本和韓國的醫療保險制度，根據當前國情,提出更新觀念、加快立法、創新機制和體制等對策。

【關鍵詞】醫療保險 制度 法律 【正文】

醫療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，是由用人單位和職工共同參加的一種社會保險。按照用人單位和職工的承受能力來確定參保人員的基本醫療保障水平。基本醫療保險實行個人帳戶與統籌基金相結合，保障廣大參保人的基本醫療需求，主要用于支付一般的門診、急診、住院等費用，具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。一方面，完善健全的醫療保險制度是完善社會保障體系的重要內容，通過制度保障和政府補助釋放了居民醫療需求，擴大了醫療衛生服務的消費人群和資金來源，對國民經濟又好又快發展有促進作用。另一方面，完善健全的醫療保險制度有利于社會保障體系的完整，為老百姓構筑社會安全網，有助于解除居民的后顧之憂，增強居民消費的信心，拉動國內消費需求，從而有利于促進經濟增長方式的轉變進一步促進社區衛生事業和中醫藥的健康發展。隨著改革的不斷深入，市場經濟的進一步建立，各行各業都在進行改革調整，引進一些國外先進的管理模式，但要很好地應用于中國，也還要一個過程。要結合中國的國情制定和完善一些法律制度，醫療保險制度也需要相關的法律來保證全民參保，籌資體系和支付系統的公平性、公正性。因此更新觀念，加快相關的立法，創新機制和體制顯得至關重要。接下來，通過我國醫療保險制度的發展和日本以及韓國的醫療保險制度的發展現狀的分析，提出相關對策以期對完善健全我國醫療保險制度有所幫助。

一、國內外醫療保險制度發展現狀分析

1、我國醫療保險制度（1）公費醫療制度

是根據1952年政務院發布的《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》建立起來的。醫療費用由各級人民政府領導的衛生機構，按照各單位編制人數比例分配，統收統支，不能分給個人。門診、住院所需的診療費、手術費、住院費、門診費或住院期間經醫師處方的藥費，由醫療費撥付，住院的膳食費、就醫的路費由個人負擔。公費醫療制度是我國對享受對象實行的一種免費醫療保障制度。由于公費醫療的經費主要來源于各級財政，因此，這項制度實質上是國家或政府保險型的保險制（2）勞保醫療制度

勞保醫療制度是根據1951年政務院頒布的《勞動保險條例》及1953年勞動部公布試行的《勞動保險條例實施細則修正草案》等相關法規、政策建立和發展起來的。勞保醫療制度是我國五十年代初建立起來的另一種福利型醫療社會保險，它是我國勞動保險制度的有機組成部分，是對企業職工實行免費、對職工家屬實行半費的一種企業醫療保險制度。

（3）城鎮職工醫療保險制度

公費、勞保醫療制度對我國社會主義事業的建設和發展發揮了積極的作用。一方面，它徹底改變了舊中國缺醫少藥的歷史，較好地保障了職工的基本醫療，提高了職工的健康水平。另一方面，公費、勞保醫療制度的實施，極大地調動了職工的生產積極性，促進了經濟建設，維護了社會穩定。但是 在建立社會主義市場經濟體制和國有企業改革的過程中，這種傳統醫療保障體制的問題也日益突出：一是職工醫療費用由國家和單位包攬，缺乏合理的醫療費用籌措機制和穩定的資金來源。二是醫療費用增長過快。三是醫療保障管理和服務的社會化程度低，覆蓋面亟待拓寬。因此，1994年，國務院決定在江蘇鎮江、江西九江開展基本醫療保險制度試點，以城鎮職工基本醫療保險制度取代公費、勞保醫療制度；1996年，試點范圍擴大到40多個城市；1998年，在總結試點經驗的基礎上，國務院印發《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44號），在全國范圍內推行城鎮職工基本醫療保險制度改革。

目前，城鎮職工基本醫療保險制度在全國普遍建立，基本完成了公費、勞保醫療制度向基本醫療保險制度的轉軌。同時，適應我國經濟結構調整、就業格局轉變、城鎮化水平提高以及農村勞動力轉移，城鎮職工基本醫療保險的覆蓋范圍逐步從國有集體單位擴大到了非公經濟組織，從正規就業人員擴大到了靈活就業人員，在制度覆蓋范圍上打破了不同所有制、不同就業形式、不同身份勞動者之間的界限。2007年7月，國務院開展城鎮居民基本醫療保險試點，將醫療保險覆蓋范圍由從業人員擴大到學生、兒童、老人等城鎮非從業人員。與此同時，新型農村合作醫療制度也從局部試點走向全面推開，城鄉醫療救助制度逐步建立。截至2008年9月，城鎮職工基本醫療保險參保人數達到1.98億人，城鎮居民基本醫療保險參保7594萬人，新型農村合作醫療參保8.15億人。在覆蓋面不斷擴大的基礎上，醫療保險的受益人群持續增加，保障水平穩步提高，基本實現了醫療保險基金收支平衡、略有結余的管理目標。

2、日本醫療保險制度

日本的醫療保險制度從德國引進，二戰后又吸取了美國的一些做法，并結合本國的實際制定了一系列有關法律和政策，逐步形成了自己獨特的醫療保險制度———社會型醫療保險制度。

日本的社會型醫療保險制度的優勢主要表現在：首先，健康保險體系覆蓋率高。日本政府規定居民必須全部參加醫療保險，因此日本各種健康保險總體人群覆蓋率達到100%，堪稱“世界之最”。其次，健康保險體系成本低增長、高產出。日本健康保險支出僅占GDP百分比的6.9%，遠低于其他發達國家；但是健康結果指標遙遙領先，如嬰兒的死亡率最低、男女平均壽命均高于其他發達國家。第三，多渠道政府監管、管辦分離。日本的健康保險體系由針對不同人群的近十個先后發布的法律進行規范，由厚生省、大藏省等多個政府部門分別進行監管，并由相應類似相互制保險的機構或組織進行具體運營管理，實行收支兩條線。第四，醫療行為立法嚴格、制度較為健全。日本僅涉及到醫療服務和醫務人員權利義務等方面的立法就有14種。例如，日本承擔被保險人醫療服務的醫療機構（醫院、診所和藥房等）必須首先向健康保險組織提出申請，取得為被保險者提供醫療服務的資格，然后與健康保險組織簽訂服務合同。醫院的醫保費用向審查機構申報結 3

算前會進行嚴格內部檢查和把關，仔細檢查每位參保患者檢查通知單的內容是否合理，因為一旦由審查機構發現醫院差錯，將大大影響醫院的聲譽和保險金的支付保障。第五，鼓勵預防保健支出。日本的健康保險體系將預防保險納入附加給付范圍，鼓勵健康保險。日本的醫療保險體系龐大，其嚴密性和系統性值得我國借鑒。

3、韓國醫療保險制度

韓國醫療保險體系主要為參保人提供服務和現金兩方面的保障：（1）醫療服務。（2）現金優惠。參保人因緊急狀況，可以享受非國家醫療保險范圍內的醫療機構提供的醫療服務以及在其他狀況下可以享受醫療補貼。韓國醫療保險體系分為5個部分，其中健康福利部（MOHW）為政府部門，負責頒布法律、制定政策以及管理和監督全國健康保險公司（NHIC）。NHIC是非營利組織，負責執行健康福利部的政策，管理全國健康保險計劃，并根據健康保險審核評價機構（HIRA）的審核結果，將醫保費用支付給醫療機構。HIRA為中立機構，負責審查醫療費用、評價醫療機構服務質量，并接受醫療機構的醫保結算申請并將結果報告給NHIC.參保者按規定繳納保險費至醫療機構，就醫時自付一定比例的醫療費用。醫療機構負責提供醫療服務，除收取參保者繳納的費用外，還可以向全國健康保險公司結算醫保費用。

韓國醫療保險制度的優勢表現如下：第一，全民覆蓋，保障公平。韓國醫療保險體系的優勢是覆蓋了全體公民，不僅使絕大部分企業職工和個體經營者享受醫療保險待遇，還為小部分貧困人員提供必要的醫療救助。種有區別的繳費制度，既實現了全民覆蓋，又保障了弱勢群體利益，實現了一定程度的公平。第二，科學管理，有效監督。韓國醫療保險體系的運作并不由政府部門直接執行，而主要由作為非營利組織的NHIC承擔，因而避免了政府管理的低效。政府部門的主要職責是對整個醫療體系進行監督、立法及制定政策，起到了良好的宏觀調控作用。同時，中立的HIRA分別對NHIC的管理及對醫療機構提供的服務進行審查，進一步規范了管理。整個醫療保險體系形成了各主體相互制衡和監督的局面，提高了運作的高效性和科學性。第三，注重預防，促進全民健康。政府實施的各 4

項健康計劃大大降低了國民的患病率，自然減少了醫療成本和負擔，做到防患于未然。

二、對策

中國、日本和韓國同為東亞國家,在文化傳統、人口結構、等方面有許多相似之處,本文分別對中國、日本和韓國的醫療保險制度進行比較分析,并借鑒日本和韓國經驗,針對中國醫療保險制度現存的制度不健全不完善，缺乏相關法律保障的問題,提出如下對策建議。

1、堅持廣泛而公平的醫療衛生服務。韓國醫療保險計劃基本覆蓋了該國絕大多數人群，對少數特別困難的貧困人群實行免費醫療，而對絕大多數人采取根據各自收入的多少繳納保險費的辦法。日本的醫療保險制度對老年人的醫療衛生事業投入加大，由于其公平性和有效性，在一定程度上促進了韓國和日本的政治穩定和經濟發展。我國第3次衛生普查結果顯示：44.8%的城鎮人口和79.1%的農村人口沒有任何醫療保障，這說明我國醫療保障的公平性有待提高。靈活就業人員、農民工等群體的醫療保障問題亟待解決，而新型農村合作醫療對大病重病的農民保障不足等問題依然存在。政府必須加大對醫療保險體制的投入，在未來兩年解決困難群體醫療保障問題，同時提高對農民的保障程度，維護社會公平，促進社會穩定發展。

2、加快醫療保險立法工作，完善醫療保險的管理和監督。韓國醫療保險體系的運行有法可依，主要是《國民健康保險法案》和《國民健康保險資金穩定特別法案》。日本的醫療保險法律主要有《國民健康保險法》和著名的“社會福利六法”等36項。我國醫療保險制度缺乏法律支持，解決醫患糾紛沒有執法依據，面對欺詐騙保現象也沒有法律制裁。早在十屆全國人大五次會議上就有代表提出制定《醫療保險法》，但至今仍未有文件出臺。缺乏法律保障是我國醫療衛生服務體系的一大不足，必須加快醫療保險立法步伐。

3、健全公共預防保健體系。韓國的預防保健機構由衛生中心、準衛生中心和初級衛生保健站3級網絡組成，衛生中心費用由政府撥款。日本的醫療保險都是以預防為主，重點在于繼續加強對疾病的預防。我國在中醫預防保健方面存在從業人員不足、結構不合理、服務技術缺乏、服務手段偏少等問題，亟需建立一 5

套符合我國國情的以預防為主的疾病預防策略和服務體系。

4、革新觀念，探索合理的醫療改革道路。以自由市場為導向的醫療體系在發展中會遇到各種問題，而公立醫院市場化在我國也頗有非議。國務院常務會議強調公立醫院改革的原則是：堅持公立醫院的公益性質，通過改革，構建布局合理、結構優化、富有效率的公立醫院服務體系。韓國和日本的醫療保障制度給我們提供了學習的范本，也給我們提供了前車之鑒，我國要在現有基礎上探索出適合中國國情的醫療改革道路，更新舊有觀念，創新體制和法制。

黨的十七大提出，到2020年要建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系，這標志著醫療保險制度改革進入了新的歷史發展階段。當前的工作重點之一是加快推進基本醫療保險覆蓋工作，逐步覆蓋全體城鄉居民，不斷提升管理服務能力，為參保群眾提供方便、快捷、優質的服務。本文所提及的四點建議對健全和完善我國醫療保險制度有一定的幫助，讓我們基本經驗，深入學習貫徹科學發展觀，以百倍熱情，扎實工作，加快推進我國基本醫療保障體系建設，為全國人民病有所醫提供制度保障。

【參考文獻】

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[4]《社會醫療保險：制度選擇與管理模式》 許正中 社會科學文獻出版社2002.5 [5]《醫療保險》 仇雨臨 孫樹涵主編 中國人民大學出版社 2000.2

第五篇：我國醫療保險制度

我國醫療保險制度

1988年，中國政府開始對機關事業單位的公費醫療制度和國有企業的勞保醫療制度進行改革。1998年，中國政府頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度。

中國的基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式。基本醫療保險基金原則上實行地市級統籌。基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工；所有企業、國家行政機關、事業單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶。統籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統籌基金設有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

為保障參保職工享有基本的醫療服務并有效控制醫療費用的過快增長，中國政府加強了對醫療服務的管理，制定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準，對提供基本醫療保險服務的醫療機構、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫療保險制度改革，國家同時推動醫療機構和藥品生產流通體制的改革。通過建立醫療機構之間的競爭機制和藥品生產流通的市場運行機制，努力實現“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務”的目標。在基本醫療保險之外，各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。國家為公務員建立了醫療補助制度。有條件的企業可以為職工建立企業補充醫療保險。國家還將逐步建立社會醫療救助制度，為貧困人口提供基本醫療保障。

中國的基本醫療保險制度改革正穩步推進，基本醫療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫療保險改革，參加基本醫療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫療和其他形式的醫療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫療保險制度中。

醫療保險制度是指一個國家或地區按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫療保險基金的制度。它是居民醫療保健事業的有效籌資機制，是構成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應用相當普遍的一種衛生費用管理模式。建立社會醫療保險制度的十項基本原則

建立職工社會醫療保險制度的十項基本原則是：

為城鎮全體勞動者提供基本醫療保障；

國家、單位和職工三方合理負擔醫療費用；

職工享受的基本醫療保障制度待遇與個人對社會的貢獻適當掛鉤；

有利于減輕企事業單位的社會負擔；

建立對醫患雙方的制約機制，遏制浪費；

逐步實現衛生資源的優化配置與合理利用；

公費、勞保醫療制度要按照統一的制度和政策同步改革；

實行政事分開，保證資金的合理使用；

職工醫療保險基金納入國家預算管理，專款專用；

實行屬地原則，行政、企業、事業單位都應參加所在地的社會醫療保險，執行當地統一的繳費標準和改革方案。

一般來說基本醫療保險是要繳費滿十年（也有十五年的，視地區而定），退休后才能正常享受醫保待遇。

若你已繳夠年限，但未到退休年齡，是需要繼續繳費的，才能保障你從繳費滿十年到退休時這段時間的正常享受相關醫保待遇，否則，在這段時間無法享受醫保待遇。

中國的基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式。基本醫療保險基金原則上實行地市級統籌。基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工；所有企業、國家行政機關、事業單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶。統籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統籌基金設有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

為保障參保職工享有基本的醫療服務并有效控制醫療費用的過快增長，中國政府加強了對醫療服務的管理，制定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準，對提供基本醫療保險服務的醫療機構、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫療保險制度改革，國家同時推動醫療機構和藥品生產流通體制的改革。通過建立醫療機構之間的競爭機制和藥品生產流通的市場運行機制，努力實現“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務”的目標。

在基本醫療保險之外，各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。國家為公務員建立了醫療補助制度。有條件的企業可以為職工建立企業補充醫療保險。國家還將逐步建立社會醫療救助制度，為貧困人口提供基本醫療保障。

中國的基本醫療保險制度改革正穩步推進，基本醫療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫療保險改革，參加基本醫療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫療和其他形式的醫療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫療保險制度中。

醫療保險制度的主要特征是什么

中國的基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式。基本醫療保險基金原則上實行地市級統籌。基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工；所有企業、國家行政機關、事業單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶。統籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統籌基金設有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。