第一篇：關于社會醫(yī)療保險制度

什么是社會醫(yī)療保險制度

社會醫(yī)療保險制度

就是國家通過立法，強制性地由國家、單位和個人繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當個人因疾病需要獲得筆削的醫(yī)療服務時，由社會醫(yī)療保險機構按規(guī)定提供一倆費用補償?shù)囊环N社會保險制度。

最新的醫(yī)療保險制度改革政策文件是什么？

1997年以來，根據(jù)黨中央、國務院領導關于醫(yī)療保險制度改革的指示精神，國務院職工醫(yī)改領導小組組織有關部委，就職工醫(yī)療保險制度的若干重大問題進行了深入細致的調查、研究和分析。在此基礎上，國務院于1998年12月14日頒布了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〖1998〗44號，以下簡稱《決定》），明確了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的任務、原則和主要政策，決定在全國范圍內(nèi)進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革。

國務院《決定》包括哪些方面的內(nèi)容？

《決定》主要的內(nèi)容包括七個方面：

一是明確了改革的任務和原則。

二是確定了覆蓋范圍、統(tǒng)籌層次和繳費的控制比例。

三是制定了醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶的主要政策。

四是規(guī)范了基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制。

五是提出了配套推進醫(yī)療機構改革和加強醫(yī)療服務管理的要求。

六是規(guī)定了有關人員的醫(yī)療待遇。

七是提出了改革工作的組織領導和具體要求。

這些內(nèi)容基本上制定了新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的大致框架，奠定了將來統(tǒng)一全國制度的基礎，便于各地在制定改革方案時有所遵循，同時也給各地留下了根據(jù)實際作出具體規(guī)定的空間。

基本醫(yī)療保險制度與現(xiàn)行的公費、勞保醫(yī)療制度有什么根本區(qū)別？

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，是對現(xiàn)行公費、勞保醫(yī)療制度的制度創(chuàng)新和機制轉換：

一是改變過去國家承擔無限責任為保障職工基本醫(yī)療，實現(xiàn)福利保障到社會保險的轉

變。

二是改變過去國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責任，實現(xiàn)權利與義務的統(tǒng)一。

三是改變過去各個單位分散管理為社會化管理，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌共濟。四是實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合，建立醫(yī)、患、保三方制約機制。

為什么所有的單位和職工都要參加基本醫(yī)療保險？

一是體現(xiàn)了社會保險的強制性，是國家規(guī)定的勞動者基本權益。原有公費醫(yī)療制度僅覆蓋機關、事業(yè)單位人員，勞保醫(yī)療制度僅覆蓋國有企業(yè)單位職工，而對非國有經(jīng)濟單位職工沒有規(guī)定。不能保證這部分人的基本醫(yī)療水平，不利于多種經(jīng)濟成份的共同發(fā)展。

二是均衡企業(yè)負擔，創(chuàng)造公平競爭的社會環(huán)境的需要。

三是建立統(tǒng)一的勞動力市場，促進勞動者合理流動的需要。

四是基金統(tǒng)籌調劑，防范風險的需要。

為什么基本醫(yī)療保險費要由用人單位和職工雙方共同負擔？

醫(yī)療保險費由單位和個人共同繳納，是這次醫(yī)療保險制度改革的一個重點。這不僅可以擴大醫(yī)療保障資金的來源，更重要的是明確了單位和職工的責任，增強個人自我保障的意識。這也是大多數(shù)國家社會醫(yī)療保險的做法。我國近幾年來各地的改革也普遍實行了個人承擔部分醫(yī)療費用的辦法，職工自我保障的意識和經(jīng)濟承受能力在逐步增強。為此，《決定》明確規(guī)定，基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納，用人單位繳費率控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2％。規(guī)定職工個人繳費，是為了增加個人自我保障責任，增強節(jié)約醫(yī)療費用的意識。這是國外社會保障發(fā)展的趨勢。我國近幾年來也普遍實行了個人承擔部分醫(yī)療費用的辦法。這次確定職工個人繳納本人工資2％的醫(yī)療保險費，職工在心理和經(jīng)濟上都能承受得起。

為什么要實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結合？

建立統(tǒng)籌基金，是為了保證職工得了大病，其高額診療費用個人難以承擔，需要由社會群體互助共濟，共擔風險，體現(xiàn)社會公平的原則。這種統(tǒng)籌基金不同于過去實行的單位統(tǒng)籌，它的社會化程度高，因而能夠承擔社會風險，有利于勞動力的合理流動，有利于減輕企業(yè)的社會負擔，也可以解決目前部分單位事實上已經(jīng)無法保障職工基本醫(yī)療的問題。

實行個人醫(yī)療帳戶，建立職工個人自我積累機制，有利于強化職工的自我保健意識，促使職工在年輕健康時，就為自己年老、有病時儲蓄醫(yī)療費。此外，還能增強職工的個人醫(yī)療費用意識，提高個人責任感，使職工把原來的“看病不花自己的錢不心疼”的醫(yī)療消費心理，轉變?yōu)樽晕壹s束的醫(yī)療消費行為。

設立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金是為了使一定區(qū)域范圍內(nèi)的社會群體間的互助共濟分擔風險，來解決職工患“大病”時的高額診療費用問題，以體現(xiàn)社會公平原則；實行個人醫(yī)療帳戶，目的是建立職工個人自我積累機制，以利于強化職工的個人醫(yī)療費用意識，提高個人責任感，強化醫(yī)療消費行為的自我約束。

基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結合，將社會保險和儲蓄保險兩種模式有機結合起來，實現(xiàn)了“橫向”社會共濟保障和“縱向”個人自我保障的有機結合，既有利于發(fā)揮社會統(tǒng)籌共濟性的長處，也有利于發(fā)揮個人帳戶具有激勵作用和制約作用的優(yōu)點，比較符合我國的國情，容易為廣大職工接受。這種醫(yī)療保險模式，符合中國國情，是具有中國特色的社會醫(yī)療保險制度。

第二篇：東莞市統(tǒng)一社會基本醫(yī)療保險制度

東莞市統(tǒng)一社會基本醫(yī)療保險制度

摘要： 本文針對東莞市統(tǒng)一基本醫(yī)療保險制度存在的問題，提出了今后需要加強醫(yī)藥衛(wèi)生體制四位一體的聯(lián)動協(xié)同改革機制建設，補充了針對外來務工人員保險需求的條款的建議，以期東莞市統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險制度更完善。

關鍵詞： 醫(yī)療保險 門診統(tǒng)籌 四位一體隨著東莞市社會經(jīng)濟發(fā)展水平和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化程度的提高，財政對社會基本醫(yī)療保險的支持能力明顯提高，東莞市政府決定從2008年7月1日起在全市范圍內(nèi)實施統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險制度。東莞不僅是中國經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，也是外來務工人員比較集中的地區(qū)，采取統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度對全國的社會醫(yī)療保險制度建設具有重要的借鑒意義。

一、東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度概述東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度覆蓋全市職工、按月領取養(yǎng)老金和失業(yè)金人員、靈活就業(yè)人員，以及城鄉(xiāng)居民，參保范圍基本實現(xiàn)了全覆蓋，統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保險框架體系基本形成。

1、基本醫(yī)療保險基金的籌資標準和分配使用（1）醫(yī)療保險基金的籌資標準。東莞市基本醫(yī)療保險費用按照多方籌資、財政補貼的原則，以上全市職工月平均工資的3%為基本標準，建立覆蓋住院和門診的醫(yī)保統(tǒng)籌基金，其中住院部工程期刊/gcsfb/分為2%，門診為1%。不同的人群按照不同的補貼標準由各級財政進行補貼。其中用人單位辦理參保的，由用人單位承擔住院和門診0.3%的部分，財政補貼0.2%，個人負擔0.5%的部分；靈活就業(yè)人員負擔住院的全部保險費用和門診的0.8%，財政補貼0.2%；居民參加基本醫(yī)療保險財政補貼力度最大，個人僅負擔一半保險費用，另一半由財政補貼負擔。從財政補貼標準看，財政補貼主要集中在居民補貼部分，就業(yè)人員財政補貼統(tǒng)一為平均工資額度的0.2%。

（2）醫(yī)保基金的分配使用。醫(yī)保基金實行全市統(tǒng)籌使用，住院基金用于按照規(guī)定支付參保人員住院及部分特定門診的基本醫(yī)療費用，門診基金用于支付門診基本醫(yī)療費用。參保人從連續(xù)參保并足額繳費后的第3個月起可按規(guī)定享受以上保險待遇。基金對住院和特定門診的基本費用保險水平較高，最高支付限額為每人4萬元（2009年調整為10萬元），住院部分按95%核付（2009年按月領取養(yǎng)老金的為100%），特定門診按60%（按月領取養(yǎng)老金的按65%）核付。2009年1月1日以后以上比例分別提高15個百分點，同時對具體病種及核付標準也進行了明確，對于符合特定要求的基本門診費用按照60%核付。

東莞市基本醫(yī)療保險實施定點雙向逐級轉診制度，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責具體轉診手續(xù)，二級和三級定點醫(yī)院支付比例分別降低10%和20%，并且轉到非定點醫(yī)療機構的保險基金不予支付，到上級醫(yī)院非轉診的急診就醫(yī)支付比例降低10%，但在指定門診服務時間之外的急診按照統(tǒng)籌基金規(guī)定支付。同時規(guī)定中草藥每方劑10元以內(nèi)、單處方3劑以內(nèi)的按基本規(guī)定支付，規(guī)定范圍內(nèi)120元以下的診療項目和醫(yī)用材料也按基本規(guī)定支付。

2、基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理東莞市統(tǒng)一的社會基本醫(yī)療保險是在原職工基本醫(yī)療保險和居民大病統(tǒng)籌保險模式的基礎上，對門診統(tǒng)籌的全新運作探索，在保險監(jiān)督管理方面其強調了門診醫(yī)保費用的監(jiān)管革新：一是對異地定居的退休人員，每年一次性撥付門診費用后不再參與東莞市門診統(tǒng)籌；二是對特定門診進行分類管理，將慢性和需要持續(xù)門診治療的疾病劃分為以藥物治療和醫(yī)療技術診療為主的兩類，由社區(qū)衛(wèi)生服務機構負責治療管理；三是在定點醫(yī)療、逐級轉診和雙向轉診制度基礎上，充分尊重醫(yī)務人員的診療方案，按照總量控制、定額結算（包干）方式限額結算門診基本醫(yī)療費用，基本藥品目錄和診療項目是保障參保人員基本醫(yī)療的基礎。

3、基本醫(yī)療保險的組織實施基本醫(yī)療保險制度涉及到財政、衛(wèi)生、醫(yī)療和社保等多家政府機構，東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療體制特別強調各有關部門的職能作用及其密切配合、加強協(xié)調的組織實施機制建設。社保部門負責醫(yī)保制度的組織實施和配套管理辦法，衛(wèi)生管理部門負責加強醫(yī)療救治機構，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務機構的建設和管理，財政部門負責落實各項經(jīng)費和財政補貼，而各級政府及相

關部門主要做好宣傳發(fā)動工作。同時，為了保證基本醫(yī)療保險制度的實施，東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療體制強調了6種基金不予支付的情況，即不能體育論文發(fā)表/tylwfabiao/出示有效身份證明材料的、超出支付范圍的、涂改與冒用的、因參保者個人要求住院和提出不適合診療要求而發(fā)生的醫(yī)療費用，以及門診急診外自行到指定門診就醫(yī)點以外的醫(yī)療機構就醫(yī)的。另外，應參保而未參保或參保后連續(xù)中斷繳費3個月（含3個月）以上的人員，從應參保或中斷繳費之月起計征醫(yī)保費并按有關規(guī)定收取滯納金，其醫(yī)保待遇從辦理參保手續(xù)并繳費手續(xù)之月起按新參保人計算，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費基金不予核付。

第三篇：社會醫(yī)療保險制度與操作手冊-目錄

目錄

社會保險醫(yī)療服務管理委員會

第一部分醫(yī)保制度與操作流程

1社會保險醫(yī)療服務管理制度

2社會保險醫(yī)療服務管理辦公室制度

附2-1網(wǎng)上“醫(yī)保辦”共享瀏覽說明

3醫(yī)保辦主任職責

4醫(yī)保辦副主任及干事職責與流程

附4-1辦理單位變更綁定流程：

附4-2辦理異地綁定流程

5藥劑科工作人員醫(yī)保工作管理制度

6信息科技術人員醫(yī)保工作職責

7物價辦醫(yī)保工作管理職責

8財務科醫(yī)保會計管理工作職責與流程

附8-1財務科次月10日前上交區(qū)社保局醫(yī)保科的數(shù)據(jù)表

附8-2財務科次月10日前上交區(qū)社保局兒保科的數(shù)據(jù)表

附8-3財務科次月10日前上交區(qū)社保局工傷科的數(shù)據(jù)表

9采購部人員醫(yī)保管理工作職責

10門診部收費處組長醫(yī)保管理工作職責與流程

附10-1辦理單位已授權的個人綁定流程

11門診部收費員/掛號員醫(yī)保工作職責與流程

附11-1門診掛號轉診（住院醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保門診已綁定我院未轉診患者）掛號員操作流程

附11-2少兒參保人捆綁醫(yī)院或社康中心普通門診記賬操作辦法 12農(nóng)民工及住院醫(yī)保（少兒）門診管理辦法與就診流程

13住院部收費組長醫(yī)保工作管理職責

14住院收費處醫(yī)保工作人員職責與流程

附14-1通過身份證號查詢參保信息

附14-2農(nóng)民工醫(yī)保住院綁定我院辦理住院操作流程

附14-3自行轉診記賬住院辦理流程

附14-4非綁定急診住院辦理流程

15門診部主任醫(yī)保管理工作制度

16急診科、門診部各科醫(yī)護人員醫(yī)保工作職責與流程

附16-1綜合醫(yī)保大型設備檢查治療申請單審批流程

附16-2農(nóng)民工醫(yī)保、住院醫(yī)保（少兒醫(yī)保）大型設備檢查治療申請單審批流程 附16-3農(nóng)民工醫(yī)保、住院醫(yī)保（少兒醫(yī)保）大型設備檢查治療申請單審批流程 附16-4關于生育醫(yī)保待遇及就診新要求

附16-5關于婦科、產(chǎn)科辦理醫(yī)保手續(xù)新指南

附16-6社會醫(yī)療保險參保人受傷證明書（見附表）

17工傷醫(yī)保骨外科/普外科門診工作職責與流程

附17-1工傷醫(yī)保大型設備檢查治療申請單審批流程

18導醫(yī)組、客服部工作人員醫(yī)保職責與流程

附18-1單位變更綁定流程之

一、單位變更綁定流程之二

附18-2單位已授權個人綁定流程

附18-3單位首次綁定流程

附18-4農(nóng)民工醫(yī)保、住院醫(yī)保、少兒醫(yī)保門診就醫(yī)流程

附18-5農(nóng)民工醫(yī)保、住院醫(yī)保、少兒醫(yī)保門診轉診流程

附18-6綜合醫(yī)保、生育醫(yī)保門診就醫(yī)流程

附18-7工傷醫(yī)保門診就醫(yī)流程

19社會醫(yī)療保險辦理入/出住院手續(xù)操作流程

附19-1辦理社會醫(yī)療保險住院流程前部分

附19-2十日內(nèi)再住院審批流程：

附19-3工傷醫(yī)保辦理住院流程前部分

20關于實施醫(yī)保入住院審核規(guī)程

21參保人就醫(yī)核驗社會保障卡及其他證件管理與流程

附21-1參保患者委托他人代開藥就醫(yī)流程

附21-2無社保卡門診就醫(yī)流程

22社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務義務告知制度與操作

附22-1消費收據(jù)溫馨提示

附22-2轉診報銷準備資料提示條

23住院部各科科主任、護士長醫(yī)保工作管理制度

附23-1辦理社會醫(yī)療保險住院流程后部分

附23-2無社保卡住院流程

附23-3醫(yī)保住院病友告知書

24住院部醫(yī)保質控員工作管理職責

25住院部醫(yī)護人員醫(yī)保工作管理制度

26工傷醫(yī)療保險管理與操作流程

附26-1工傷醫(yī)保辦理住院流程

附26-2工傷醫(yī)保辦理康復流程

附26-3工傷醫(yī)保大型設備檢查、治療項目單審批存放流程

27醫(yī)保住院費用核對與病歷管理辦法與流程

28社會醫(yī)療保險門診部醫(yī)療文書存放工作職責與流程

29社會保險醫(yī)療服務學習宣傳制度

30社會醫(yī)療保險員工培訓與考試制度

31社會醫(yī)療保險參保人門診及住院基本信息、醫(yī)療項目及費用錄入管理制度 32社會醫(yī)療保險費用分析和控制、每千門診住院人次、醫(yī)保費用統(tǒng)計管理制度 33社會醫(yī)療保險藥品與診療項目申請及準入管理制度與流程

附33之1-10表（見附表）

34門診大型設備檢查治療項目核準登記管理制度

附34-1：大型設備檢查、治療項目單審批存放流程

35關于完善產(chǎn)科入出院程序的通知

36住院病歷召回管理辦法

附36-1住院病歷召回處理表（見附表）

附36-2醫(yī)院網(wǎng)上協(xié)同操作流程

37參保人現(xiàn)金報銷管理制度與操作流程

附37-1報銷流程

38社會醫(yī)療保險工作與社保部門聯(lián)系制度

39社會醫(yī)療保險獎懲制度

附39-1院內(nèi)管理實施獎懲通報流程

附39-2院外管理實施獎懲通報流程

第二部分：崗前培訓與醫(yī)保宣傳

A深圳社會醫(yī)療保險與臨床實際操作

B深圳市社會醫(yī)療保險新版藥品目錄說明

C深圳市社會醫(yī)療保險診療項目和生活服務設施不列入基本醫(yī)療保險基金償付范圍說明

D深圳市工傷醫(yī)療保險基本知識宣傳

E深圳市社會醫(yī)療保險溫馨提示

F深圳市社會醫(yī)療保險參保人門診就醫(yī)、住院須知

J少兒醫(yī)保并入住院醫(yī)保相關操作規(guī)程

附表：

附12-3農(nóng)民工醫(yī)保、住院/少兒醫(yī)保門診就診流程

附16-6社會醫(yī)療保險受傷證明書

附18-8住/農(nóng)醫(yī)保用人單位變更定點醫(yī)療機構申請表

附18-9參保單位委托證明書

附18-10個人住院/少兒/農(nóng)民工醫(yī)保變更選定醫(yī)療機構申請表

附22-1醫(yī)保住院一次性及手術材料使用同意書

附33-1深圳中海醫(yī)院新藥入庫清單

附33-2深圳中海醫(yī)院新藥申請表

附33-3深圳中海醫(yī)院新藥準入審核表

附33-4深圳中海醫(yī)院藥品定價通知單

附33-5深圳中海醫(yī)院藥品調價通知單

附33-6深圳中海醫(yī)院診療項目申請單

附33-7深圳中海醫(yī)院一次性醫(yī)用材料申請單

附33-8深圳中海醫(yī)院診療項目通知單

附33-9深圳中海醫(yī)院一次性醫(yī)用材料定價通知單

附33-10深圳中海醫(yī)院一次性醫(yī)用材料調價通知單

附36-1住院病歷召回處理表

第四篇：醫(yī)療保險制度

職工醫(yī)療保障制度實施辦法

第一章總則

第一條醫(yī)療保險制度的建立，是保障職工的基本醫(yī)療需求，也是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的客觀要求和重要保障。職工醫(yī)療保障是由《基本醫(yī)療保險》、《補充醫(yī)療保險》、《大病醫(yī)療保險》構成，實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結合的管理模式。

第二章基本醫(yī)療保險IC卡個人賬戶和統(tǒng)籌基金的建立

第二條IC卡個人賬戶基金的建立

（一）在職職工繳費率為本人上年工資總額的9%，其中個人繳納的2%基本醫(yī)療保險費，全部劃入IC卡個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費7%的部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分按年齡段劃入個人IC卡賬戶。

（二）退休職工及建國前老職工基本醫(yī)療保險基金的建立。其繳費基金：男職工75歲，女職工72歲由單位一次性繳市醫(yī)保中心，再按養(yǎng)老金的5.5% 按月劃入到個人IC卡的賬戶中。

第三條統(tǒng)籌基金的建立

統(tǒng)籌基金是根據(jù)職工上年工資總額或養(yǎng)老金總額的9%，減去劃入到個人IC卡賬戶基金的部分而建立起來的。由市醫(yī)保中心直接管理，各定點醫(yī)療機構（指定點醫(yī)院、門診特定病種定點單位）按照市醫(yī)保中心的管理規(guī)定執(zhí)行。

第三章補充醫(yī)療保險個人賬戶和統(tǒng)籌基金的建立

第四條補充醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌和個人賬戶兩塊，全年一次性進賬，由人力資源管理部門提供職工的上一年工資或養(yǎng)老金總額。公司醫(yī)院根據(jù)總額的4%建立個人賬戶基金和統(tǒng)籌基金，具體參照原省電力公司補充醫(yī)療保險基金的管理模式進行管理。

第五條個人賬戶基金的建立

（一）在職職工按本人上年工資總額4%的一部分，再按年齡段劃入到個人賬戶中。

（二）退休職工及建國前老職工按本人上年養(yǎng)老金總額4%的一部分，再按退休性質劃入到個人賬戶中。

第六條 統(tǒng)籌基金的建立

統(tǒng)籌基金是根據(jù)職工上年工資總額或養(yǎng)老金總額的4%，減去劃入到個人賬戶基金的部分而建立起來的。用于住院病人和醫(yī)保特定病人個人自付部分的金額按比例報銷，屬于個人自費部分的費用不得進入統(tǒng)籌基金報銷。

第四章大病醫(yī)療保險基金的建立

第七條大病醫(yī)療保險基金公司給職工每人每年繳納96元，由人力資源管理部門劃撥到公司財務管理部門的賬戶中，公司醫(yī)院參照《淮安市大病醫(yī)療保險管理模式》獨立管理。

第八條職工因病住院當年所發(fā)生的醫(yī)藥費超出基本醫(yī)療保險最高支付限額3萬元以上、15萬元以下，由大病醫(yī)療保險基金中支付90%，個人自付10%。凡基本醫(yī)療保險規(guī)定屬于個人自費部分的金額，不得進入大病醫(yī)療保險基金，均由個人自付。

附則

第九條基本醫(yī)療保險解釋權在淮安市醫(yī)療保險基金管理服務中心。

第五篇：中國農(nóng)村醫(yī)療保險制度

中國農(nóng)村醫(yī)療保險制度

農(nóng)村醫(yī)療保險，是我國社會保障的一部分，我國農(nóng)業(yè)人口占全國總人口的63．91%，農(nóng)村醫(yī)療保險，可以使廣大農(nóng)民享受到農(nóng)村醫(yī)療保險的實惠，同時也是社會保障的一項重要內(nèi)容，更是我國經(jīng)濟建設的重要環(huán)節(jié)之一。參合農(nóng)民可以選擇不同醫(yī)院就診，一般采取就近原則，選擇不同醫(yī)院的報銷比例也有所不同，一般對住院患者的報銷比例比較大，可以分為慢性病、特殊病種、意外傷害的情況采取不同的報銷比例，可以在一定程度上避免因病致貧、因病致貧的情況。

一、現(xiàn)狀

世界各國都越來越強調醫(yī)療保險制度對健康的促進作用，逐步將醫(yī)療保險從保大病，發(fā)展到兼顧小病，進而發(fā)展到保障健康，其管理體制也相應發(fā)生變化，把社會醫(yī)療保障從社會保障中分離出來，與健康管理職能加以合并。

巴西在1988年，把社會健康保險制度從社會保障制度分拆出來，與衛(wèi)生部合并組成新的衛(wèi)生部，全面負責衛(wèi)生籌資和服務管理；日本2001年把厚生省和勞動省合并為厚生勞動省，統(tǒng)一管理衛(wèi)生、社會保障和社會福利事務；德國2002年把原來勞動和社會政策部的社會保障分支與原衛(wèi)生部合并，組建成新的衛(wèi)生和社會保障部。

截止2009年7月，世界上有70%的國家和地區(qū)，其醫(yī)療服務與基本醫(yī)療保險是由同一個政府部門管理的。尤其在發(fā)達國家/地區(qū)中，這一占比更高，在經(jīng)合組織和七國集團中，這一比例分別為83%和100%。只有19%的國家/地區(qū)由勞工或社保部門管理基本醫(yī)療保險。

中國推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度過程中，由政府部門直接運作的弊端越來越突出。根據(jù)中國幅員遼闊、人口眾多、政府投入能力有限、農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療消費文化多種多樣的現(xiàn)狀，單靠政府力量，簡單模仿城鎮(zhèn)職工的社會保險制度設計農(nóng)保保障模式，是難以滿足廣大農(nóng)村地區(qū)對醫(yī)療保險需求的。而由商業(yè)保險公司參與運作、由政府舉辦的公眾醫(yī)療保險制度在發(fā)達國家已有先例并逐漸形成趨勢。

二、主要內(nèi)容

1、總述

目前我國農(nóng)村的醫(yī)療保險，大體上有合作醫(yī)療、醫(yī)療保險、統(tǒng)籌解決住院費及預防保健合同等幾種形式。

2、合作醫(yī)療的初級形式

農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府支持、農(nóng)民群眾與農(nóng)村經(jīng)濟組織共同籌資、在醫(yī)療上實行互助互濟的一種具有醫(yī)療保險性質的農(nóng)村健康保障制度。即農(nóng)民每年交一定數(shù)額的合作醫(yī)療資金，集體與政府也可投入一部分，共同形成專項基金，農(nóng)民就醫(yī)時可按一定比例報銷醫(yī)藥費。它在70年代曾一度覆蓋了90%以上的農(nóng)村。

實踐證明，多種形式的農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民群眾通過互助共濟、共同抵御疾病風險的好方法，也是促進我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關鍵。

3、農(nóng)村醫(yī)療保險

由于農(nóng)村具有一種互助的傳統(tǒng)，而且合作醫(yī)療在農(nóng)村廣泛實踐過，再加上農(nóng)村經(jīng)濟有了較大發(fā)展，可以為社會保障的實施提供必要的經(jīng)濟資助，因此合作醫(yī)療具有很大的根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》(1996)整理。可行性，但是農(nóng)村合作醫(yī)療也有其局限性。首先從理論上來講，農(nóng)村合作醫(yī)療保障實質上只是一種社區(qū)保障，而非社會保障。

它只是在一定社區(qū)范圍內(nèi)，以本社區(qū)居民為保障對象的一種福利制度，與社區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平緊密聯(lián)系。它不是一種由國家強制實行的在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一實施的保障制度，也沒有國家財政的支持，更不屬于國家收入分配與再分配的一種形式。

這種保障形態(tài)是不穩(wěn)定的，它是在一定社會經(jīng)濟條件下的一種過渡型保障供給形式，在缺乏社會保障制度的前提下，社區(qū)保障是最適宜的替代品，但它替代性強，而不可替代的獨特性弱，因此最終將被其它的保障供給所替代。

而且社區(qū)保障有可能會加劇社會不平等和市場的割裂狀況：社區(qū)保障是向社區(qū)內(nèi)成員提供的保障制度，各地區(qū)的社區(qū)保障差異程度越大，則越不利于全社會的保障橫向平等的實現(xiàn)；同時社區(qū)保障很可能加劇“城鄉(xiāng)壁壘”的隔離及農(nóng)村社區(qū)之間的分割，從而對經(jīng)濟發(fā)展產(chǎn)生不利影響。

4、農(nóng)村醫(yī)療保險

其次從目前實施情況看，近些年農(nóng)村合作醫(yī)療雖有一度程度的恢復和發(fā)展，但進展緩慢。

1996年實行合作醫(yī)療的村數(shù)只占全國總村數(shù)的17．6%，農(nóng)村人口覆蓋面僅為10．1%，而且有些地區(qū)僅僅開展了一兩年就停辦了。造成這種情況的主要原因有：一是領導重視不夠。

1997年全國范圍內(nèi)提倡實行農(nóng)村合作醫(yī)療，掀起了一陣高潮，但一段時期后熱情就逐漸冷淡下來，有些地區(qū)沒有專人負責，未能很好地堅持。

二是存在著籌資額太少、集體與政府補助不足的問題，從而不能很好地解決農(nóng)民因病致貧、返貧的問題。

三是監(jiān)督管理機制不完善。有些地區(qū)甚至把醫(yī)療基金全部留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或政府任意支配，被擠占挪用情況嚴重，沒有做到專款專用，專人管理，農(nóng)民醫(yī)藥費報銷得不到保障，從而拒絕繳費，等等。

經(jīng)濟保障的作用

醫(yī)療保險具有社會保險和商業(yè)保險的雙重性質，其中前者是作為基本保障，后者是作為一種補充。目前已提供的險種有企業(yè)醫(yī)療保險、家庭醫(yī)療保險、住院

保險、門診保險等，國家為了促進醫(yī)療保險的發(fā)展，特對其中的農(nóng)民醫(yī)療保險、農(nóng)民住院保險、疾病醫(yī)療統(tǒng)籌住院保險、居民附加住院保險等險種免征營業(yè)稅。

醫(yī)療保險實行的條件較高，其中社會醫(yī)療保險既要以較高的工業(yè)化程度和農(nóng)業(yè)人口較高的收入水平即高收入水平的大規(guī)模參保人群為前提，又需要國家或地方法律強制、法定保險公司具有較高的基本管理水平和良好的信譽等條件；而商業(yè)健康保險則排斥健康狀況不良的人群參保。這些條件在我國絕大多數(shù)鄉(xiāng)村地區(qū)尚不具備，因此不適合普遍推廣。

統(tǒng)籌解決醫(yī)療費用

有些地區(qū)實行的一種農(nóng)民醫(yī)療保障體制是，農(nóng)民每人每年交納一元錢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政和村公益金分別配1元，社會統(tǒng)籌與家庭賬戶相結合，也能有效減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔。

但這種自我儲蓄式的社會保障，受益者首先必須是繳納者。農(nóng)民個人不繳納，集體也就不給相應補貼；農(nóng)民繳得越多，集體也就補貼得越多，客觀上形成了富者既富又有保障，窮者越窮越?jīng)]有保障，這種“富者更富，窮者更窮”的結果，顯然與社會保障濟貧防貧的目的相悖。

三、改革方向

（1）存在問題

1、保障資金來源不足

建立完善的社會保障制度，最重要的就是解決籌資來源問題。首先是政府不可能從財政收入中拿出一大塊用于農(nóng)村社會保障。1991年我國城鎮(zhèn)居民的人均社會保障支出為455元，如果參照這一標準，農(nóng)村也實行同樣待遇的社會保障，那就意味著國家每年將增加支出4550億元。

與增加4550億元用于農(nóng)村社會保障相比，國家會更愿意將這筆錢用于“反貧困”、促進經(jīng)濟發(fā)展，更何況即使在1998年，中央財政收入也才5483億元。

因此在“發(fā)展優(yōu)先與效率優(yōu)先”原則的指導下，政府尚無足夠能力建立農(nóng)村社會保障制度。其次隨著農(nóng)村“費改稅”的開展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政、集體收入銳減，從試點情況來看，集體可支配收入減少，甚至出現(xiàn)收不抵支，因此集體、農(nóng)民也負擔有限。而要在廣大農(nóng)村建立起統(tǒng)一的社會保險籌資制度還需很長時間，征收社會保障稅的辦法也不可行。

2、區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展的不平衡

我國區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展極不平衡，形成了東部、中部、西部的收入梯度，1995年，東、中、西部的收入比為1：0．72：0．43，并且這種不平衡還有繼續(xù)增大的趨勢。而區(qū)域內(nèi)部因鄉(xiāng)村勞動力的急劇分化和大規(guī)模的非農(nóng)化、職工化，農(nóng)民對社會保障的要求也不一樣，這就給建立一個統(tǒng)一的農(nóng)村社會保障，即農(nóng)村社會保障的主體、項目、資金籌集、管理方式、待遇標準等方面的統(tǒng)一設置了客觀障礙。

（2）應對策略

1.政府的政策要向農(nóng)村傾斜

在2002年10月底《中共中央國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中就提出了農(nóng)村衛(wèi)生工作的目標，到2010年在全國確立農(nóng)村衛(wèi)生服務體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。要把此項工作落到實處，國家必須從財政上劃撥資金，加強對農(nóng)村醫(yī)護人員的培訓，重點支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級衛(wèi)生機構，利用有限的資源提高效率。

2.建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

根據(jù)中共中央、國務院及省政府關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見的有關精神，農(nóng)民大病統(tǒng)籌工作改稱為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，籌資標準不能低于30元/人，其中縣財政補助10元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政補助5元，農(nóng)民籌資15元。真正讓農(nóng)民看得起病，看好病，使醫(yī)療服務真正做到便民、利民、取信于民，促進農(nóng)村醫(yī)療工作的健康發(fā)展。

以保障農(nóng)民健康為根本宗旨，通過合作醫(yī)療制度共同籌集、合理分配和使用合作醫(yī)療基金，為農(nóng)民提供基本的醫(yī)療預防保健服務，滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療服務需求，減少因病致貧，達到保障和增進農(nóng)民健康的目的。

3.建立農(nóng)村醫(yī)療保險基金籌集機制

首先，中國農(nóng)民收入很低，農(nóng)民個人負擔社會醫(yī)療保險方面應盡量減少，最好控制在每人每年5元到10元之間。如果負擔過高，農(nóng)民就不會愿意參加社會醫(yī)療保險，那么其社會保障的功能就會喪失。

其次，政府投入的部分中，一部分由中央財政投入，另外一部分由地方財政投入，并且可以讓一部分盈利很好的企業(yè)加入到社會醫(yī)療保險中，如在云南省會澤縣的合作醫(yī)療中，縣政府所負擔的7元中有5元是由會澤縣小熊貓煙廠負擔，這樣既能使企業(yè)提高知名度，又能使農(nóng)民減輕負擔。

4.防范醫(yī)方和患方的道德風險

應當在不斷總結經(jīng)驗及科學計算的基礎上確定一個比較合理，并且相對穩(wěn)定的報銷比例來避免道德風險。各地方政府所制定的地方性規(guī)章應當加以確定，以保證其相對穩(wěn)定性。

5.建立解決農(nóng)村醫(yī)療人才缺乏的長效機制

人才問題是制約農(nóng)村衛(wèi)生服務質量的瓶頸，農(nóng)民看病最講究實惠，最大的愿望是就醫(yī)方便，少花錢，治好病。然而，這種要求與現(xiàn)實條件下我們所能提供的服務相比還有很大差距，關鍵是缺乏能夠為農(nóng)民解決實際問題的專業(yè)技術人員。由于農(nóng)村條件的限制，城鄉(xiāng)差別的影響，靠分配、派遣的方式已不可能解決農(nóng)村人才缺乏問題，為了解決這個問題，國家制定了一系列優(yōu)惠政策，試圖吸引高素質衛(wèi)生人才向農(nóng)村流動，如“三定”政策，城市支援農(nóng)村的政策，城市醫(yī)生職稱晉升前必須到農(nóng)村服務半年或一年的政策，高等醫(yī)學院畢業(yè)生到農(nóng)村服務提前轉正定級提高工資的政策等等。解決農(nóng)村衛(wèi)生人才問題必須靠政府組織、支持，并建立長效機制。