第一篇：我國醫療保險制度

我國醫療保險制度

1988年，中國政府開始對機關事業單位的公費醫療制度和國有企業的勞保醫療制度進行改革。1998年，中國政府頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度。

中國的基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式。基本醫療保險基金原則上實行地市級統籌。基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工；所有企業、國家行政機關、事業單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶。統籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統籌基金設有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

為保障參保職工享有基本的醫療服務并有效控制醫療費用的過快增長，中國政府加強了對醫療服務的管理，制定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準，對提供基本醫療保險服務的醫療機構、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫療保險制度改革，國家同時推動醫療機構和藥品生產流通體制的改革。通過建立醫療機構之間的競爭機制和藥品生產流通的市場運行機制，努力實現“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務”的目標。在基本醫療保險之外，各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。國家為公務員建立了醫療補助制度。有條件的企業可以為職工建立企業補充醫療保險。國家還將逐步建立社會醫療救助制度，為貧困人口提供基本醫療保障。

中國的基本醫療保險制度改革正穩步推進，基本醫療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫療保險改革，參加基本醫療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫療和其他形式的醫療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫療保險制度中。

醫療保險制度是指一個國家或地區按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫療保險基金的制度。它是居民醫療保健事業的有效籌資機制，是構成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應用相當普遍的一種衛生費用管理模式。建立社會醫療保險制度的十項基本原則

建立職工社會醫療保險制度的十項基本原則是：

為城鎮全體勞動者提供基本醫療保障；

國家、單位和職工三方合理負擔醫療費用；

職工享受的基本醫療保障制度待遇與個人對社會的貢獻適當掛鉤；

有利于減輕企事業單位的社會負擔；

建立對醫患雙方的制約機制，遏制浪費；

逐步實現衛生資源的優化配置與合理利用；

公費、勞保醫療制度要按照統一的制度和政策同步改革；

實行政事分開，保證資金的合理使用；

職工醫療保險基金納入國家預算管理，專款專用；

實行屬地原則，行政、企業、事業單位都應參加所在地的社會醫療保險，執行當地統一的繳費標準和改革方案。

一般來說基本醫療保險是要繳費滿十年（也有十五年的，視地區而定），退休后才能正常享受醫保待遇。

若你已繳夠年限，但未到退休年齡，是需要繼續繳費的，才能保障你從繳費滿十年到退休時這段時間的正常享受相關醫保待遇，否則，在這段時間無法享受醫保待遇。

中國的基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式。基本醫療保險基金原則上實行地市級統籌。基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工；所有企業、國家行政機關、事業單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶。統籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統籌基金設有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

為保障參保職工享有基本的醫療服務并有效控制醫療費用的過快增長，中國政府加強了對醫療服務的管理，制定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準，對提供基本醫療保險服務的醫療機構、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫療保險制度改革，國家同時推動醫療機構和藥品生產流通體制的改革。通過建立醫療機構之間的競爭機制和藥品生產流通的市場運行機制，努力實現“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務”的目標。

在基本醫療保險之外，各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。國家為公務員建立了醫療補助制度。有條件的企業可以為職工建立企業補充醫療保險。國家還將逐步建立社會醫療救助制度，為貧困人口提供基本醫療保障。

中國的基本醫療保險制度改革正穩步推進，基本醫療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫療保險改革，參加基本醫療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫療和其他形式的醫療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫療保險制度中。

醫療保險制度的主要特征是什么

中國的基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式。基本醫療保險基金原則上實行地市級統籌。基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工；所有企業、國家行政機關、事業單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶。統籌基金和個人賬戶分別承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統籌基金設有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

第二篇：我國現行的醫療保險制度

我國現行的醫療保險制度：

目前，我國應用最廣泛、覆蓋人群最廣、絕大多數城鄉居民能夠共同享有的醫療保險制度主要有三種，分別是：

一、2001年起實施的城鎮職工基本醫療保險制度，覆蓋轄區所有黨政群機關、企事業單位；

二、2005年起實施的新型農村合作醫療制度，覆蓋轄區農業人口（含外出務工人員）；

三、2007年起實施的城鎮居民基本醫療保險制度，覆蓋轄區未納入城鎮職工基本醫療保險的非農業戶口城鎮居民。

1城鎮職工基本醫療保險：1)其原則： 基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。2）其覆蓋范圍和繳費方法：城鎮所有用人單位，包括各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。3)其目的：在矯正城鎮職工基本醫療保險的制度性缺陷的基礎上，實現對城鎮正式部門就業人員的全面覆蓋。要為個體勞動者參保提供激勵，鼓勵那些有穩定工作、除了戶口身份之外與城鎮就業人口并無區別的農民工群體納入城鎮職工基本醫療保險，擴大城鎮職工基本醫療保險的覆蓋面，逐步使城鎮職工基本醫療保險制度能夠覆蓋所有正式部門就業人口、退休職工以及愿意參加職工醫保的個體勞動者，成為城鎮籌資能力最強、保障范圍最廣的醫療保障制度。

2新型農村合作醫療：農村合作醫療是由我國農民自己創造的互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。在矯正新農合的制度性缺陷的基礎上，擴大新農合的覆蓋面，實行強制性參加，實現對農村居民的全面覆蓋，以避免逆選擇。同時對低收入群體提供繳費方面的補貼。對于那些季節性打零工性質的農民工群體，在制度上保證其參加新農合的重要前提是改變目前報銷時的種種障礙。有兩種可供選擇的方法：一是探索多種途徑與農民工輸入城市合作，設立或委托更多農民工定點“醫保”醫院，為所有參加新農合的農民工提供基本診療服務，同時按規定報銷部分醫療費用，從而解決農民工帶“新農合”進城的“醫保”問題；二是降低農民工在城市看病回鄉報銷醫療費用的門檻。如此，新型農村合作醫療將覆蓋所有農村居民，提高低收入農村居民對衛生服務的可及性，在一定程度上保護他們免遭疾病導致的貧困，提高現有保障制度的公平性，增強風險分擔能力

3城鎮居民基本醫療保險：1）遵循的原則：一是低水平起步；二是堅持群眾自愿。不搞強制，而是在制度設計上注重政策的吸引力，引導群眾參保，并鼓勵連續繳費；三是明確中央和地方政府責任；四是堅持統籌協調。要統籌考慮各種保障制度和政策的銜接，地區之間的平衡，新制度的出臺對其他人群的影響，以及醫療保障體制和醫療衛生體制的配套改革。2）主要保障的范圍：主要包括三類人群：一是尚未參加城鎮職工基本醫療保險或尚未參加公費醫療的達到退休年齡的老年人。二是尚未參加城鎮職工基本醫療保險或公費醫療的學生。三是尚未參加城鎮職工基本醫療保險或公費醫療無業人員。城鎮居民醫療保險僅保障居民花費的住院醫療費用，不保障門診醫療費用。3）繳費標準和報銷比例：城鎮居民基本醫療保險實行了政府補助的政策。政府對所有參保居民給予不少于人均40元/年的補助，并對城鎮低保家庭的未成年人再給予不少于人均10元/年的補助，對城鎮低保對象、低收入家庭60歲以上老年人和喪失勞動能力的重度殘疾等特殊困難群體的參保繳費再給予不少于人均60元/年的補助。城鎮居民基本醫療保險起付標準和報銷比例按照就醫類別、醫院級別和參保人員的類別確定不同標準。4）目的：探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，鼓勵在非正規部門就業、收入較低、但常年居住在城鎮的農民工群體參加城鎮居民基本醫療保險計劃。如此，城鎮居民基本醫療保險制度將覆蓋城鎮原來無法納入城鎮職工基本醫療保險的所有人口，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

第三篇：我國醫療保險制度的改革與發展

我國醫療保險制度的改革和發展

醫療保險制度一直是群眾關心的熱點和焦點之一。建立與經濟發展水平相適應的醫療保險制度，是解決民生問題、構建和諧社會的重要的、基礎的工作。

關于我國醫療保險制度的改革和發展問題，將主要從以下四個方面進行講述：我國醫療保障體系的歷史原則；醫療保險的主要政策；醫療保險的服務管理；黨中央、國務院新出臺的醫改方案和醫療保障體系的新任務。

第一章 我國醫療保障體系建設的三個階段

一般地，我國醫療保障體系建設分為三個階段：計劃體制階段，市場經濟階段和全民醫療保障階段。

第一節 計劃體制階段

1949年以前，我國是沒有醫療保障體系的，雖然當時孫中山先生提出了“三民主義”，作為當時很重要的一個民生問題，但是由于處于軍閥混戰時期，根本談不上醫療保障體系。1949年建國以后，黨中央、國務院非常重視民生建設。1951年，中國可以說是百廢俱興，內戰還沒有結束，朝鮮戰爭又開始了，在這樣的環境下，國務院出臺了《勞動保險條例》，直到現在其中的很多條款還繼續執行，其中就有關于企業醫療保險的條款，也就是后來的勞保醫療。1953年，國務院又頒發了《國家工作人員醫療保障管理辦法》，也就是后來的公費醫療。公費醫療和勞保醫療從50年代開始，一直到80年代，都對我國醫療保障體系的建設起到了很重要的作用。在城市，有關勞動關系的，主要是這兩種辦法。

總結各地經驗的基礎上，在60年代末，我國開始在全國農村實施農村合作醫療辦法。到70年代，已經有97%的農村建立了農村合作醫療。當時的農村合作醫療就是從村集體提留中提取一部分資金，通過大隊給赤腳醫生記公分的辦法，把小病管起來。其實也就是一根銀針、一把草藥。這樣的農村合作醫療辦法是不包括大病的，也就是涉及住院的情況不適用該辦法。

以上三種制度基本上構成了我國計劃體制階段的醫療保障體系，覆蓋了全部人口的70%左右。應該說，這樣一套體制，在當時缺醫少藥的條件下，使我國的醫療衛生水平快速提高。1950年，在北京、上海等幾大城市做了一項關于平均期望壽命的抽樣調查。當時，北京、上海兩地的平均期望壽命是39歲，依此測算出全國的平均期望壽命在35歲左右。在當時，能和我國的情況進行比較的是亞洲大國印度，而當時印度的平均期望壽命已經達到47歲。到1985年，我國的平均期望壽命達到62歲（現在我國的平均期望壽命已經達到72歲），而印度只有54歲。由此可以看出，社會主義的優越性和醫療保障體制起到了非常大的作用。

第二節 市場經濟階段

一、計劃經濟體制下的醫療保障制度不適用于市場經濟條件

在市場經濟條件下，計劃體制時期的醫療保障制度出現了問題，就是所謂“白條現象”。90年代，北京人事和勞動系統的上訪信件中，有近60%都是關于“白條現象”。在計劃體制時期的公費醫療、勞保醫療制度下，各單位職工看病憑合同單。當時，由單位與醫院事先簽訂一份合同，員工看病時，憑合同單到醫院記賬，月底由醫院和單位進行結算，即“合同單制度”。到了80年代末，醫院拿著合同單，但是單位不結賬，出現欠費問題，而且欠費達到當時醫院總收入（純收入）的20%-30%，醫院維持出現了困難。在這種情況下，醫院取消了“合同單制度”，職工看病時，需要壓支票或者個人預交押金，現在很多地方還在實行這種辦法。這樣，就把單位欠醫院的白條變成了欠個人的白條。至于金額，現在也無法統計清楚。1997年，曾經在上海紡織系統做過一項抽樣調查，雖然上海的經濟條件是比較好的，但是僅上海紡織系統欠職工的白條就高達12億。隨著合同關系的取消，計劃體制時期的公費醫療、勞保醫療制度就無法繼續運轉了。

為什么公費醫療、勞保醫療制度在市場經濟條件下就出現欠錢的現象，而在計劃體制下就不出現欠錢現象？如果能夠找到計劃經濟體制下不欠錢的規律，在市場經濟條件下是否適用？研究發現，在計劃體制下，其實也并不是不存在欠錢現象。1953年，我國實施了公費醫療制度。1956年，財政部和衛生部向國務院提交了一份緊急報告，是《關于公費醫療超支的緊急報告》。當時，總理批示了三條意見：第一，要嚴格管理，堅決不能出現超支；第二，要研究經費下一步怎樣增加；第三，請國家紀委主任、副總理李富春同志結合社會主義工商制度改造整體研究這個問題。現在，我國的醫療制度改革是由發改委牽頭的，其實在50年代就是由國家紀委（發改委前身）牽頭的。

為什么要結合社會主義工商制度改造來研究這個問題？1956年，我國社會主義工商制度改造完成以后，80%到90%的醫院都變成了國有或集體所有，藥廠全都變成了國有或公私合營。當時，如果出現超支、欠錢的情況，只要國家紀委一聲令下，藥品就實行降價。從1957年到1975年，我國的醫療衛生價格大降七次，小降十三次，共降價二十次。每次降價之前，都有一份財政部和衛生管理部門的醫療超支報告。1956年的掛號費是1元，1975年降到5分；1957年的住院費是8元，1975年降到6角； 1956年的顛斜片是1.8角一片，1975年降到一瓶(100片)6.7分，退玻璃瓶還收回3分。不管大醫院、小醫院，都實行這樣的價格，除了檢疫病房。通過這種降價的方式，支持了公費和勞保醫療制度。

但是，到了市場經濟條件下，企業要按照成本核算經濟利潤，醫院也要通過增收節支來發獎金，這都要以一定的市場價格為基礎。據統計，從1980年到1996年，我國醫療費用增長26倍，而同期財政增長8倍，財政根本無法負擔如此重的醫療負擔，企業也無法負擔。同時，在市場經濟條件下，勞動力市場出現了人員流動現象。計劃體制下的公費、勞保醫療制度，對于私營企業、民營企業和勞動力流動來說，已經難以適應。到80年代末、90年代初，公費醫療、勞保醫療制度已經名存實亡。

在農村，隨著土地承包責任制的實施，集體經濟越來越萎縮。到80年代末，農村合作醫療的覆蓋面從原來的97%下降到13%。1992年，國家紀委頒發了《關于禁止亂收費的通知》，通知中把農合收費列為亂收費，農合進一步萎縮。到1994年，全國只覆蓋不到7%的農村人口。除了幾個堅持集體所有制、沒有把土地分下去的村以外，剩下的都難以維繼，農村合作醫療制度徹底垮臺了。

二、市場經濟條件下的社會醫療保障制度

（一）城鎮職工基本醫療保險

我國進入市場經濟體制改革時期提出的任務，就是要進行適應社會主義市場經濟體制要求的醫療保障制度改革試點。從80年代末開始，我國就進行了一系列探索，包括公費醫療是不是和個人掛鉤，由個人負擔一部分，按比例進行報銷等。當時北京市東城區副食公司采取了所謂“大病醫療統籌”的辦法。假設一個副食店有十幾個人，如果有一個人得了癌癥，即使把副食店賣了，也負擔不起昂貴的治療費用。所以，當時就出現了“大病醫療統籌”的措施，采取大家聯合起來把大病管起來的做法。這些做法對醫療制度進一步的改革和探索起到了一定作用，但是沒有從根本的制度層面進行探索。

1993年，黨的十四屆三中全會提出我國要建立社會主義市場經濟體制。當時，市場經濟體制建設提出了所謂“四梁八柱”，其中“一柱”就是社會保障體系。關于建立我國社會保障體系的要求中，提出“要建立我國的社會統籌和個人賬戶相結合的養老保險制度和醫療保險制度”，直到現在都是按照這樣的機制進行的，包括我國的養老保險制度。在這個要求中，第一次提出“社會保險”的概念，建立一個社會保險制度來解決社會保障問題。關于建立社會統籌，同時建立一個個人賬戶，國務院專門成立了醫改領導小組，由彭佩云同志擔任組長，朱镕基總理任主管，李鵬總理全面指導，在江蘇省鎮江市和江西省九江市進行試點，俗稱“兩江試點”。當時，國務院體改委、財政部、衛生部和勞動部四部門組成了改革核心部門，由國務院在1993年轉發了四部門《關于下一步醫改的指導意見》，在兩江進行試點。一年以后，試點工作取得了非常明顯的成效。

1996年，國務院在鎮江召開了“關于擴大醫療保險改革試點”的工作會議。在這次會議上，彭佩云同志對試點工作進行了總結，提出了醫藥衛生體制改革的三條標準，這三條標準仍然是現在醫藥衛生體制改革的標準：（1）老百姓是不是看得起病；（2）醫療保險的經費是不是能夠自身運轉，不加重財政和企業的負擔；（3）是不是促進了醫療衛生機構改革。彭佩云同志用這三條標準，檢驗了鎮江和九江的試點工作。醫改之前，大多數職工因為經濟原因而不能就醫、看病的高達50%以上。改革以后，這個比率降到了個位數，應該說改革取得了很明顯的進展。老百姓看不看得起病，是醫療改革的核心和根本問題。醫改以后，根據兩地財政和各單位反映，不僅沒有加重負擔，反而減輕了負擔，包括經濟負擔和社會負擔，而且沒有出現欠錢現象。另外，在這兩個城市都進行了區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，開始進行醫療結構調整，促進了醫療機構的發展。所以，從這兩個試點的結果來看，醫療改革方法是好的，但還需要擴大試點，掌握更多的資料，才能在全國推行。

醫療改革試點的擴大，直接導致醫療費用超支。醫療費用快速增長，其結果就是欠費現象的出現。在當時，最典型的是大連市，一年的醫療保險基金赤字一個億，當時的大連市市長***說：“醫療改革成本太高，大連玩不起，也玩不下去了。”

經過反復研究和討論，我國采取了社會統籌和個人賬戶分離的模式，同時設置了起付線、封頂線和個人自付線。采取這個辦法以后，醫療赤字消除了。在此基礎上，在1998年底頒布了44號文件，同時在北京召開了醫療保險制度改革大會，宣告我國正式啟動城鎮職工基本醫療保險改革。經過三年左右的時間，醫療保險制度已經在全國所有城鎮地區建立起來，目前運轉良好。

（二）新型農村合作醫療改革

黨中央、國務院非常重視農村問題，每年1號文件都是關于“三農問題”。“三農問題”中，農民的醫療保障問題被提上了議事日程。2003年黨中央1號文件中，明確提出“要進行新型農村合作醫療的試點”。計劃經濟體制下的“老農合”已經跨掉，2003年提出的“新型農村合作醫療”，實際上采取個人繳費和財政補助相結合的辦法。當時，財政補貼20元，個人繳5元，用25元建立一個低標準的新型農村合作醫療。這個政策中，財政補貼占到80%。這個政策出臺之后，“新農合”很快在全國普及。另外，在20元的財政補貼中，中央財政補貼一半，各地積極性也很高。經過三年的試點，到2007年，新農合在全國全面實施。到2008年，新農合已經全面覆蓋，參加新農合的農村人口已經達到八億一千五百萬，而目前我國的農村人口有八億二千萬，應該說已經全面覆蓋了。

“新農合”和“老農合”相比，有以下三個特點：

第一，老農合只管門診、小病，不管住院、大病，新農合只管住院、大病，不管門診、小病。隨著新農合的發展，正逐步地向門診、小病擴展。如果住院，在鄉鎮衛生院、縣醫院，或者一些大醫院，是按照一定比例報銷的。新農合實行之初，報銷比例是很低的，只有百分之十幾至百分之二十。隨著新農合的發展，報銷比例在逐步增加。

第二，老農合是給赤腳醫生記公分，新農合是建立了一個基金。盡管這個基金的層次還比較低，只是在縣里，但是通過建立基金，可以進行基金的平衡預算管理。

第三，老農合是與村民進行結算，新農合進行社會化服務，直接與醫療機構進行結算。現在，村醫問題也是一個很麻煩的問題，村民欠的錢很難、也不好意思去要。村醫問題，也是人力資源和社會保障系統要考慮解決的一大問題。

以上這三個特點，說明新農合已經具備了保險的職能。保險是保風險，風險就是因病致貧。其次，新農合形成了基金。有無基金是社會保險和風險管理的一個重要區別。最后，新農合形成了社會化管理。新型農村合作醫療已經具備了社會保險的基本性質。

（三）城鎮居民基本醫療保險制度

城鎮職工建立了城鎮職工基本醫療保險制度，農村實行了新型農村醫療合作制度，剩余的社會群體就是城鎮里的孩子和老人，這批人也叫做“一老一小，一窮一殘”。具體而言，就是非退休的老人，沒工作的老人，孩子（包括大學生），家庭困難的人（包括沒有正規職業的）以及殘疾人（特別是重度殘疾人）。對于這些人，我國從2006年開始進行研究，并于2007年由國務院發布了10號文件，建立了城鎮居民基本醫療保險制度，并從2007年開始進行試點。2009年，經國務院批準，社會保障部和財政部共同發布文件，將城鎮居民基本醫療保險制度在全國全面推行。城鎮居民基本醫療保險領導小組組長吳儀同志講：“這項制度是一個兜底的保險制度。”職工有了制度，農民有了制度，最后這項制度就把所有人都囊括了。

2007年，在召開“關于城鎮居民基本醫療保險的工作會議”之前，溫家寶總理與一些省市的領導進行了座談。在座談會上，總理明確提出：“我國醫療保障制度的主體就是社會醫療保險制度，這項制度由三部分構成，一個是城鎮職工醫療保險，一個是城鎮居民醫療保險，一個是新型農村合作醫療。”從制度層面上講，到2007年，我國的醫療保險制度已經覆蓋到全部人口，實現了憲法中規定的“公民在生病的時候，國家要給予幫助”。

三、市場經濟條件下的多層次醫療保障體系

（一）多層次醫療保障體系的內容

在以上三項制度的探索過程中，同時還探索了多層次的醫療保障體系。市場經濟是競爭的經濟，人們都在競爭，這個過程中總有競爭失敗的，這些人需要有一個安全網。當時，朱镕基總理講了一句話，就是“我們需要有一個密不透風的網，能夠讓任何人在最后都能夠托住底，都能夠為他們提供醫療保障”。這就是城鄉醫療救助制度。從2000年開始，我國開始探索農村醫療救助制度，從2005年開始探索城鄉醫療救助制度。到現在，已經形成了覆蓋全國的城鄉醫療救助制度。目前，城鄉醫療救助制度主要有兩項功能：（1）幫助貧困人口參加醫療保險或新農合；（2）在自付率高的情況下進行二次救助，有的地方還成立了所謂“救助醫院”，提供實物服務。這是一項兜底的制度。

另外，我國還建立了企業補助醫療保險，就是效益好的企業可以在工資總額以內，在稅前列支4%建立補助醫療保險，北京市92%的企業都建立了補助醫療保險。

此外，還有一些特殊人群，比如離休人員，他們是我國的開國元勛。對這些人的保障，不能通過簡單的醫療保障來解決，而是建立了離休人員經費管理辦法。離休人員是建國之前已經工作，而現在都已經退下來的，所以今后不會產生新的離休人員。但是，戰斗還可能存在，還有自然災害，比如抗洪、搶險、地震等，部隊戰士、民兵和工作人員在平時和戰時都會產生一些傷殘。在過去，我們把傷殘人員分為二等及以上革命傷殘軍人。現在，按照新的撫恤條例，分為一至六級傷殘軍人。對于這部分人，國家建立了一套管理辦法，在參加基本醫療保險的基礎上，建立了公務員醫療保障制度。同時，在軍隊也建立了相銜接的醫療保險制度。這樣，特殊人群的醫療保障問題就得到了解決。

最后，我國還建立了商業健康保險。在90年代，我國還沒有真正意義上的商業醫療保險，只有財產保險或人壽保險附加險。2004年，國務院出臺了《關于進一步推進我國商業保險的決定》，其中就談到了要建立我國的商業健康保險。2004年，我國建立了四家專門的健康保險公司，目前已經有一百多種產品經過保監會批準，開始在全國銷售。

可以看出，在我國，一個以基本醫療保險為主體的多層次醫療保障體系已經開始形成。

（二）建立多層次醫療保障體系過程中取得的成就

在建立多層次醫療保障體系的過程中，我們取得了一些成就，主要有以下幾個方面：

1、探索建立了適合我國國情、適應市場經濟要求的醫療保障體系，而且保障水平在逐步提高。

以新農合為例，它的籌資水平從開始的25元，提高到現在的100元，其中由政府補助80元，家庭繳20元，這是一個非常快速的提高。隨著籌資能力的提高，醫療保障水平也在提高，這支持了國有企業改革，維護了社會穩定。如果沒有這些制度，出現在90年代末、21世紀初的減員增效，導致大量職工下崗的形勢，根本無法維持。新農合是解決“三農問題”的一項重要措施，讓農民也能享受報銷，逐步建立了醫療保險的服務管理體系，逐步實現由社會保險經辦機構和醫院直接進行結算。

在改革推進的過程，我們進行了很多改革，有的成功了，有的失敗了。不管醫療保險制度現在還存在什么問題，從總體上來說，它還是在穩步前進的，是成功的。醫療保險制度改革過程中，我們可以得出一些經驗或者一般規律，主要是要適應中國的基本國情。從1993年開始進行研究探索的時候，國務院發布的所有文件都提出要適合中國的國情。目前，中國的國情主要有四個方面。

首先，我國處于社會主義初級階段，這是不能否認的。所以，在醫療保險制度改革的時候，我們遵循的原則是“低水平、廣覆蓋”，這是國務院領導同志提出來的。這條原則提出以后，引起了很多爭議，有的人大代表認為我國是一個社會主義國家，不能提“低水平”，而是要搞“高保障水平”。但是，現在我們更進一步地認識到，這里的“水平”并不是簡單的高低問題。如果搞得太高，會影響整個國家的競爭力，影響整個國家的經濟發展。所以，初級階段的概念在相當長的時候內，還是需要堅持的，正如小平同志講的“一百年不動搖”。盡管現在我國的經濟發展水平已經很高，但還要保持“基本保障”的概念。

其次，要適應市場經濟的要求。社會主義市場經濟是我國的一項基本國策，所有的工作都要適應社會主義市場經濟的要求。在醫療改革的討論中，有一些學者認為，醫療保障體系應該回到計劃經濟的要求，由國家把所有的藥廠和醫院管起來，直接下令降價就可以了。但是，我們認為這不符合市場經濟的要求和規律，應當堅持走市場經濟道路。

第三，要適應我國城鄉社會經濟發展不平衡。這是一個客觀存在的事實，不能在這樣不平衡的狀態下奢談公平。有人認為，制定不同的制度就是不公平。但是，我們認為，如果沒有不同的制度才是不公平，因為在不平衡的狀態下，奢談公平是最大的不公平。

第四，我國處于城市化、工業化的快速發展時期，要適應變化。國務院法制辦和人大法工委在討論社會保險法的時候，有人認為醫療保險決定中通篇是“左右”和“原則”，而法律的規定是非常嚴謹的，醫療保險沒法實行。但是，在醫療保險改革中，這樣的“左右”和“原則”是必須的，法律要適應這種快速的變化，如果法律不適應這種變化，醫療保險制度就真的無法開展。

2、吳儀同志在總結醫療保險制度改革經驗中提出了“小步快走不停步，堅決不走回頭路”。也就是說，寧可每一次步子邁得小一點，但是不能停下來，而且要力保成功。步子邁得小一點，就可以看出步子的方向是不是正確，可以及時進行調整，但是決不走回頭路，這是改革中非常重要的經驗。

3、所有的改革都是經過試點總結、完善之后，再逐步推廣的，而不是提出一個理念就全部實施。而且，在試點過程中，一定要明確試點的目的，明確什么是成功，什么是不成功，以及怎樣總結和推廣。

4、要從解決群眾最迫切的要求入手，逐步完善。群眾的訴求是很多的，通過分析群眾來信，找出群眾要求最迫切的問題加以解決和完善。

5、最后，也是非常重要的一點，是當時李嵐清總理提出來的，叫做“中央制定制度框架，各地分散決策”，這是黨中央的集體決策。現在，人大提出“地方分散決策”沒有法律的嚴肅性，黨中央是至高無上的，中央發出號令以后，地方只要執行就可以了。他們中有人認為，醫療保險制度改革只要黨中央制定大的政策框架，鼓勵各地進行探索，在各地探索的基礎上進行歸納總結，然后把經驗再進行規范，再讓地方進行探索。但是，我們認為，對于醫療保險制度改革，這樣做是不合適的，原因是：第一，黨中央看不清整體的形勢；第二，各地差異太大。

第三節 全民醫療保障階段

隨著2009年4月6日黨中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的出臺，我國進入了全民醫療保障的新階段。在2009年醫療保險工作會上，胡曉義部長的報告題目就叫《走向全民醫保》。在這次的醫改方案中，黨中央、國務院明確了我國醫療保障體系的頂層設計、原則、框架和實施步驟。這次的醫改制定的任務有三個：第一，要求人人享有醫療保障；第二，逐步提高醫療保障水平；第三，通過整合，完善社會醫療保障體系。

最近有一些學者認為，我國的醫療保障體系太碎片化。實際上，醫療保障體系的建立，是需要一段過程的。在新階段，這個框架總結為 “三縱三橫”。“三縱”是以社會保險制度為主體，目前社會保險制度由三項保險制度構成，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療。“三橫”是一個多層次的保障體系框架，兜底制度是城鄉社會醫療救助體系。社會醫療救助體系的核心是社會醫療救助制度，它還包括慈善協會、紅十字會、基金會等。在市場經濟條件下，對于一部分特殊人群（包括公務員），還要建立補充醫療保險體系，包括公務員醫療補助、企業補充醫療保險等。對于離休人員、一至六級革命傷殘軍人等，都是特殊人群。另外，還有商業健康保險，它剛剛起步，還有大量的發展空間。“三縱三橫”構成了我國的整個醫療保障體系。

到2020年，在城市化率比較高、工業化發展比較快的地區，是不是可以把城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療進行整合。很多地區現在已經開始進行探索，比如珠三角、長三角地區的“長珠模式”，成都和重慶的“成渝模式”。有的地方開始進行一些管理方面的整合，比如天津和杭州、廈門的“杭廈模式”。在相當長的時間內，這種整合還要適應我國的二元體制結構，適應我國的經濟發展不平衡狀態，逐步進行發展。

第二章 醫療保險的主要政策和運作

醫療保險的主要政策，大多數是由地方實施操作的。以下關于醫療保險主要政策的介紹，將從主體角度進行，有些方面不進行深入分析。

第一節 醫療保險

一、醫療保險的內容

在80年代以前的文獻（不包含我國的文獻）中，關于醫療保險都提到一句話，叫做“醫療保險是工人階級和資產階級斗爭的成果”。1893年，當時的德國首相俾斯麥（奧托·馮·俾斯麥 Otto Von Bismarck)發布了德國醫療保險法典。這個法典具有標志性的意義，它使世界上第一次出現了社會醫療保險。俾斯麥說：“醫療保險法是一道革命的防火墻，如果沒有這個的話，工人階級運動的熊熊烈火就要燒毀資本主義制度”。出現工人階級和資產階級的斗爭之后，開始出現了社會醫療保險制度，這場斗爭是完善醫療制度的一個過程，也是完善市場經濟的一個過程。在俾斯麥發布醫療保險之前，醫療責任完全是個人責任，看病與企業主、政府沒有關系。1893年俾斯麥發布醫療保險法典之后，雇主要承擔一半的責任。現在，全世界167個地區中，已經有130多個地區實施了社會保險制度。在大多數國家，雇員和雇主繳費是一半對一半，在我國雇員繳費相對較少。雇主承擔一半責任，就是從這個時候開始的。隨著羅斯福新政的開展，美國在商業保險的基礎上建立了醫療保險(Medicare)和醫療補貼(Medicaid)。二戰以后，隨著英國《國民健康服務法》的發布，開始建立了稅收制度支持下的國家醫療保障制度。以上這些制度的產生，都應看作是工人階級和資本階級斗爭的成果。

在80年代到90年代，保險制度是市場經濟條件下的社會兵器，計劃經濟體制下用不著保險制度。保險制度是權利與義務相對應的制度，是適應市場經濟條件下的制度，是市場經濟條件下的社會兵器。市場經濟是競爭的經濟，存在很多不穩定因素，社會需要保險制度。在90年代后期的亞洲金融危機以及現在的全球金融風暴下，中國人為了孩子的教育以及自身的養老問題，是不會大筆花錢的，因為我國缺乏醫療保障制度。所以，要拉動內需，就需要有社會心理保障。同時，每一次大的社會保障制度的建設和發展，每一次醫療保險的改革，都與經濟危機緊密結合在一起。1893年俾斯麥的改革，實際上是為了解決十九世紀后期金融危機下的需求，而那次的金融危機直接導致了第一次世界大戰。羅斯福新政建立的以商業保險為主體、社會醫療保險為輔助的美國式醫療保障體系，是在30年代金融大蕭條的基礎上建立起來的。英國的《國民健康服務法》，是經歷二戰打擊之后，在西歐逐步建立起來的。日本在70年代經濟危機的情況下，提出了全民醫療保險的概念。我國的醫療保險改革，也是在經歷危機的沖擊后建立起來的。特別是在現在金融危機的情況下，黨中央、國務院加快、加強我國醫療保險制度的建設，提出了醫療改革的要求，在拉動內需的同時，保障全體公民的健康，特別是在新世紀提出以人為本的科學發展觀之后。

醫療保險籌集的資金是用于醫療衛生機構，可以說醫療保險是醫療衛生籌資的一個重要組成部分，同時也是一種新的管理模式。

最后，在市場經濟條件下，醫療保險是代表所有參保人的利益的。病人在醫生面前是一個弱勢群體，他們想要維護自己權利。馬克思曾經說：“全世界無產者聯合起來”。現在，我國的弱勢群體也聯合起來了，他們是相對強勢群體而言的。所有的病人需要找到一個組織，他們在參加保險之后，保險機構就應該為所有參保人的利益和醫生進行談判。所以，現在的醫療保險機構，盡管實力還很弱，但是一定要樹立一個觀念，就是代表所有參保人的利益，和醫療機構、藥廠、提供服務者進行談判。

二、醫療保險的特點

社會保險有五大險種，大致分成兩類。一類是全民保險，包括養老保險和醫療保險。我國憲法規定，公民在年老和有病的時候，有權得到國家的幫助。所以，國家要建立相應的保險制度來幫助這些人。另一類是針對有勞動關系的人建立的保險，包括工傷險、生育險和失業險。這是一種分類方法。

還有一種分類方法，把社會保險分為購買與醫療服務相關的保險和不購買與醫療服務相關的保險。對于購買與醫療服務相關的保險，比如醫療保險、工傷保險中的醫療服務部分，生育保險中的孕產期醫療服務部分，有一些特殊要求，就是參保人購買醫療服務的醫療機構要代表參保人與藥店進行定點談判和結算管理。

醫療保險是世界的一大難題，其難點就在于對醫生的管理。曾經有一位澳大利亞的專家與我們進行討論，討論的問題是醫院里什么設備最貴，有人說是CT，有人說是核磁共振，最后得出的結論是醫生的筆，因為醫生想開什么就開什么。所以，我們需要通過資金管理和結算管理來調動醫生的積極性，管理醫療服務和醫療費用。第二節 醫療保險的主要政策和運作

一、醫療保險主要政策

（一）職工醫療保險制度

我國的職工醫療保險制度，是在1998年制定的，覆蓋了城鎮所有用人單位的職工和退休人員。但是，近幾年來，城鎮的情況發生了很大的變化。

當時，我國的企業分為國有、集體和外商投資企業。近幾年來，出現了私營企業、股份制企業等。隨著經濟的發展，從1998年到現在，我國的企業分類已經發生了三次變化，以后會如何分類還是個未知數。關于機關單位的分類沒有發生變化，基本上屬于編辦覆蓋，這部分企業原則上都由工商局進行覆蓋。關于事業單位的分類，原來是分為全額撥款、差額撥款和自收自支的事業單位。現在的分類是很不清晰的，有的參照公務員管理，有的是行政執行類的。這些分類是非常重要的，它決定著這些單位由誰覆蓋、授權、組織和管理。我國的社團，現在還由民政部門覆蓋、管理，但是這些社團下一步應該怎么辦，現在是很難說清的。特別是基金會，是法人基金會還是非法人基金會，這是很難說清楚的。現在，我國出現了民辦非企業單位，這些單位雖然進行了注冊，但是覆蓋權不清楚。近幾年，我國又出了靈活就業人員和農民工，目前都由人力資源和社會保障部進行管理。什么叫靈活就業人員，什么是農民工，這些是說不清的。盡管出現了這樣一些新的概念，但是在我國現行政策下，都能進行覆蓋。雖然在政策上沒有問題，但是各地在操作執行的時候，需要進一步認識問題、規范問題、解決問題。

關于保險基金的籌集，我國規定由用人單位和個人共同繳納醫療保險費，個人繳納工資總額的2%，用人單位繳納6%左右，具體的繳費率由各地規定。從全國范圍來看，基金的繳納率平均為7.3%，最低的只有2%，最高的是9%，比如北京、上海等。籌集資金以后，這部分資金被分成兩部分，一部分建立個人賬戶，一部分建立統籌基金。個人賬戶包括了個人繳費和單位繳費中的一部分，統籌基金是單位繳費的剩余部分，其中退休人員不繳費。這樣就容易出現問題。如果繳費的人多，吃藥的人少，像年輕化的城市，如深圳，這部分資金就會比較節約。但是，對于一些老的工業化城市，比如重慶，壓力就很大。重慶現在的參保人員和職工比例約為1比1.8，青海是1比1.65，兵團只有1比1.5。根據測算，參保人員和職工比例達到1比2.4的情況下，基金才能夠平衡。對于不足比例的，需要加以統籌研究。

關于醫療費用的支付，有起付線、封頂線和個人分擔。個人賬戶和統籌基金原則上是分開的，個別地方也將它們統一起來。個人賬戶主要負責門診費用，是起付線下的自付政策。除個人賬戶以外，保險基金基本為新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險所用，采用地區統籌管理的辦法。研究認為，個人賬戶的資金使用效率比較低，有很多資金結余，而這種積累解決不了最終問題，基本上被揚棄了。剩余基金基本按照地區統籌的模式進行運轉。

（二）新型農村合作醫療制度

新型農村合作醫療的籌資，是個人繳費和政府補助相結合，個人繳費從5元起步，現在已經到20元，財政補助已經到80元。國家決定，到2010年，新農合的政府補助將達120元，家庭繳費30元。目前，我國財政出現了困難，2009年前四個月的財政為負增長，五月份全國財政平均增加百分之四點幾。在這樣的經濟情況下，國務院決定2010年增加新農合投入，平均每人增長40元，這給了全國人民抗擊金融危機風險的勇氣和承諾，是抗擊金融危機的一項重要舉措。中央財政補助，采取對于中西部地區補助一半，對于東部地區補助一部分的政策。社會醫療救助機構幫助貧困人員參保，由縣級統籌管理，以住院和大病為主，現在也開始進行門診統籌試點，目前已在全國30%的地區開展了門診統籌。

（三）城鎮居民醫療保險

2007年，國務院發布了20號文件，開始實施城鎮居民醫療保險，參保人員是一老一小、大學生和無職業人群，籌資包括個人繳費和政府補助。政府補助的標準與新農合是一致的。家庭繳費分為兩個檔次，這是根據城鎮人員的不同需求。據我國的醫療保險測算，老年人（六十歲以上的）的醫療費占到城鎮居民醫療保險基金的60%，雖然人數只占不到30%。這是很正常的。對于未成年人，現在全國的平均繳費水平約為90元，政府補助80元，個人繳費10元。對于成年人，平均每人一年繳費達270多元。關于統籌層次，我國提出了以地市級進行統籌管理。現在有些地方實行縣級統籌，要求盡快變為地市級統籌。醫療費用給付，要以大病為主，2009年出臺的文件規定，要探索門診統籌。

二、醫療保險的目標

現在，我國參加新農合的人數已經達到81500萬，城鎮職工和居民參保人數在2008年達到了31800萬。今后三年，各項保險制度的參保人數都要力爭超過90%，這個任務是相當巨大的。2009年，社保部給各地提出任務，要求有7200萬人參保，前五個月僅完成了任務量的17%，這與醫改方案出臺比較晚有關，與金融危機導致的農民工參保人下降也有關。所以，2009年下半年，各地需要加緊完成任務。

目前，職工醫療保險的住院給付水平是70%左右，雖然各地公務員的補助情況不同，但是公務員的給付水平基本能夠達到85%左右；城鎮居民醫療保險的住院給付率約為50%；新農合的住院給付水平為38%左右。經過三年的努力，我們要求職工醫療保險的保障水平要達到75%，城鎮居民的醫療保險達到65%，新農合也要達到65%。

目前，保障水平低主要存在三方面問題：公平性問題、流動性問題和可持續問題。要解決公平性問題，首先要全民覆蓋，保證每個人都參保，堅決不參保的除外。在二元結構下，不能簡單地用參保繳費水平來評價參保的公平性，而是要逐步調整參保水平。如果今后的給付水平都達到了一定要求，這才算公平。同時，這里的公平只是基本醫療保險的公平，補充醫療保險不存在公平性問題。現在，流動性問題很突出，主要是農民工問題和居住遷徙問題。可持續問題，主要是醫療保險的統籌層次需要提高，基金抗風險能力需要提高，各項基本醫療保險需要補充。針對以上這些問題，醫改方案都做了相應的規定。

第三章 醫療保險的醫療服務管理

第一節 醫療保險服務管理

醫療保險是世界性的難題，其難點在于醫療保險的醫療服務管理。在公費醫療保險時期，醫療服務管理也叫做報銷制度，現在一些文件中也經常出現報銷比例以及報銷方式的規定。實際上，報銷制度是職工或病人到醫院看病，個人先繳費，繳費后憑發票到單位報銷的制度。醫院取消合同單制度之后，就出現了報銷制度。現在，實行醫療保險第三方介入管理模式，就是參保人員把錢交給醫療保險經辦系統，由醫療保險經辦機構與醫院或醫療機構簽訂合同或協議，參保人員到醫院看病之后，按照協議規定，由醫療保險經辦機構審核醫療機構的醫療費用和醫療質量，同時按照協議進行付費，付費的方式有很多種。這樣，醫療保險經辦機構就成了所有參保人員付費的管理者，同時也是購買醫療服務的管理者，這是社會化服務。所以，現在一般不提報銷，而是由醫療保險經辦機構向醫療服務提供方按協議付費。

第二節 醫療保險管理服務的新要求

這次的醫改意見中，對于醫療保險管理服務提出了新的要求：

（一）要求強化醫療保障對于醫療服務的監控作用，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。

（二）要探索建立由醫療保險機構等參與的公立醫院質量監管和評價制度。

（三）要實現經辦機構與定點醫療機構直接結算。

（四）要積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式。

現在，我國實行按服務付費，在這種方式下，醫院會多提供服務，不管有用沒用。

按人頭付費，主要是針對社區服務，比如把社區服務出包給社區服務站，整個社區一年的費用是固定的。如果大家都不得病，這部分資金就省下了，作為社區服務站的收入。如果大家都轉到大醫院去看病，超支部分就作為社區服務站的虧損。當然，這項付費方式是需要一套制度作為保證的。

現在，國際上大多數發達國家，比如英美、澳大利亞、日本、意大利、法國、德國，包括臺灣地區，都實行DRGs支付方式，就是按病種付費，治不好不付費。比如闌尾炎，病人支付醫院固定的費用，當然各地是有差異的，醫院負責把闌尾炎治好。但是，闌尾炎有輕有重，不同年齡段的手術情況不同，而且闌尾炎可以分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、穿孔性闌尾炎、風濕性闌尾炎、闌尾移位等，價格是不一樣的。如果闌尾炎合并腹膜炎，情況就又不同了。嚴重的話，闌尾炎還可能導致休克。所以，要按照不同的情況，比如手術與否、有無穿孔、歲數大小、病情輕重、血壓高低等，把病人分成不同的組。DRGs支付方式，在中國叫做按病種付費。

總額預付，就是支付醫院或者醫療機構一年的費用，要求把所有的病人都治好。當然，這個過程中，醫院也會采取一些方式，比如盡量讓病人縮短住院時間，盡量少做檢查，減少治療等。在這種情況下，需要介入質量管理。

（五）要鼓勵地方積極探索，建立醫療保險經辦機構和醫療機構、藥品供應商的談判機制和付費方式改革。

1、談判機制的建立

在按服務付費的情況下，藥費都是由國家定的。改革之后，要通過談判機制，對于費用金額、給付方式以及醫療質量等加以明確。實際上，這是醫改意見中指出的一個重要的發展方向。1998年國務院發布的44號文件中，對于按服務付費下的管理機制做出了明確規定，叫“321”。所謂“3”是指三個目錄，藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務住院標準。這是一項標準化管理。現在已經不再按服務付費，這個標準就成為了醫療機構和病人之間協商的標準。也就是說，如果病人對于醫療機構提供的服務有另外的要求，要自付或通過商業保險提供費用，不在基本醫療保險范疇內。比如在醫院做闌尾炎手術，如果因為怕疼而要求使用高檔止疼泵（單價一千多元），只能由病人自付，不屬于基本醫療保險的范疇。

協議管理，就是指由醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點藥店簽訂協議。協議管理實際上是一個談判機制，它是通過談判產生的。現在，談判工作做得還不夠，但是已經形成了一套機制。

價格管理，就是指給付辦法。實際上，已經出臺了關于醫療保險給付辦法改革的指導意見，目的就是要進行價格管理。當然，在這個過程中，介入價格的管理和控制還不夠。

總體來說，就是要由醫療保險經辦機構代表參保人的利益，通過談判購買買得起的最好的醫療服務。這里需要注意的是，首先要通過談判，其次由經辦機構代表參保人的利益購買買得起的服務。在80年代末，衛生部就開始研究基本醫療問題，但是對于什么是基本醫療，沒有給出明確的界定。到1997年，朱镕基總理用一句非常淺顯的話說明了基本醫療，即“看湯下面”。也就是說，有多少錢就買多少醫療服務，基本醫療由付費人說了算。這不是一個醫療技術問題，而是一個衛生經濟學問題。所以，基本醫療的概念應該是醫療保險部門代表所有參保人的利益，根據預算和支付能力進行的活動。

判斷醫療服務的好壞，可以通過病人用腳投票決定，但是有時候病人并不知道哪里的服務好，所以還需要介入質量管理。病人治好與否，不能通過給藥劑量進行衡量，而需要一套治療標準。

2、付費方式改革

醫療保險的結算是核心問題，是帶有導向性的問題。不管用哪種方法進行結算，它的方向都是在社會化服務的基礎上，調動醫療機構和醫生控制醫療費用的積極性。醫生和病人面對面時，任何管理都是無效的。世界市場經濟國家中，除了中國，醫生都是自由職業者，只有中國是按照雇員模式對醫生進行管理。我們要調動醫生的積極性，才能控制醫療費用。如果醫生的積極性不能調動起來，醫療保險提再高都是不夠的。現在，我們開始對結算方式進行改革。實際上，不能通過一個結算辦法解決所有問題，這些結算方法中沒有絕對好的，也沒有絕對不好的，都是綜合性的，只在有些情況下它是必須的，是簡單的，是合適的。只要適合地區管理、適合管理能力、適合談判能力的方法，就是好的結算方法，而所有結算方法的方向都是為了調動醫生的積極性。

另外，醫療保險的結算是一個博弈的過程，是醫療保險結算方式和醫生之間的博弈。對于闌尾炎，假設正常情況下七天出院，在采取按服務付費的結算方式下，病人住院時間越長越好，因為只要病人住院，醫院就有收入，醫生就有報酬；在采取按病種付費的結算方式下，病人住院越短越好。在國外，原則上二十四小時不出問題就可以回家，三天以后去門診復查，七天拆線。對于居住地離醫院比較遠的病人，如果病人沒治好就出院的，采用總額預付結算方式是比較好的。在我國，有一個地方實行總額預付結算方式，第一年醫院沒反應過來，第二年開始適應，第三年出現到十一月不接收手術、不接收重病人，只接收輕病人的情況，因為手術的錢已經消耗完了。這是不行的，我們要采取措施，保證把應該接收的重病人和手術都完成，在考核工作量的同時，考核工作質量。所以，這里存在醫生和結算方式的博弈過程。

一位國際知名的英國保險專家曾經說過：“一般來說，一種付費辦法能夠持續三到五年，就是一種好辦法，三到五年之后必須要有進一步的改革。”這句話說明了付費方式的長期性。當然，所有的改革都離不開信息系統的建設。醫療保險目前還沒有進入到精算時代，信息的標準化程度遠遠不夠，我們的病種代碼、醫療服務代碼和藥品代碼還是混亂的，沒有提煉出足夠的信息。美國的DRGs是從1958年開始，在全國范圍內收集信息，到1978年開始制定出這個辦法，在全國三分之一的地區開始實施。法國的信息收集速度更快一些，但是要求的時間更長。我國的信息收集還遠遠不夠。

同時，付費方式的改革還要結合醫療衛生體制的改革來進行，要與相關部門一起進行改革，特別是在醫療服務的質量和標準控制方面。

第四章 新醫改，新任務

第一節 新醫改

新的醫療保險對醫療保障體系改革提出了新的任務。從2006年的6月30日到2009年4月6日之間，國家出臺了一系列相關文件。2006年6月30日國務院第141次常務會決定成立一個部際協調小組。2008年9月，國務院常務會對協調小組提出的意見進行審議。這份意見的提出，歷時兩年多的時間。這兩年多的時間里，有七家單位提出了自己的方案，包括麥可欣科技有限公司。在2007年底，協調小組召開了一次國際研討會，邀請各方面專家提出意見。2008年10月14日到11月14日，通過網上發布信息，征求全社會意見。有人說，文件內容看不懂。實際上，中央文件都是經過字斟句酌制定出來的，并不都是普通話，看不懂在所難免。在征求意見的基礎上，協調小組對意見進行了修改，特別是針對“看不懂”現象。領導小組認為，民眾看不懂主要是因為意見涉及時間太長，一直到2020年。所以，要讓民眾看懂，就要提出一個短期的實施方案，這個實施方案涉及三年。2009年4月6日和7日，國務院向社會公布了今后三年的醫改實施方案。

這次的醫改方案中，提出了“四梁八柱”、頂層設計、目標和體系。一個改革方案，如果沒有頂層設計，是會出現問題的。醫療保險改革的目標是要建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度。在這次文件中，非常明確地提出“要把基本醫療衛生制度作為公共產品向社會提供”。一個國家的公共產品，主要包括外交、國防、基礎教育。這次的醫改方案中，將基本衛生制度作為國家公共產品，這是沒有什么分歧的。但是，對于“把基本醫療制度作為國家公共產品向社會提供”就出現了歧義，對于國家是不是應該把基本醫療制度作為公共產品向社會提供，以及財政承擔的責任等方面，提出了一系列問題。這次方案中，黨中央、國務院明確提出，要將其作為公共產品向社會提供，這是非常重要的。在整個社會主義市場經濟建設的“四梁八柱”中，醫療保險是“八柱”中社會保障體系的一小部分。在基本醫療衛生制度中，公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應體系，就成了“四梁”。梁和柱是有區別的。“四梁八柱”，都需要包括管理體制、新型機制、投入機制、價位機制，它們的提出是很有意義的。

在2007年召開的國際研討會上，邀請了世界各國的著名專家，包括哈佛大學、倫敦經濟學院、加拿大、亞行、世行、WHO等各界專家，其中有十二位醫療保障方面的專家。在研討會最后的建議中，和醫療保障直接相關的有八條，他們建議用十到十五年的時間進行醫療保障改革。第一，要盡快把醫療保險制度覆蓋到全民。第二，逐步縮小各項保險制度的待遇差距。第三，用十到十五年的時間，把醫療保險的給付水平逐步提高到80%左右。現在，我國醫療保險的給付水平分別是城鎮職工醫療保險70%，城鎮居民醫療保險是50%，新農合38%。國際上一般認為，自付率20%是一條需方控制線，這是經過大量測算的，所以80%的給付水平是比較客觀合理的。隨著經濟和城市化發展，要逐步整合制度。專家進行測算的依據，是我國2000年到2006年數據，而這段時期是我國經濟快速發展時期。如果按照這樣的發展速度，可能到2020年，我國就能整合成一個制度。如果我國的經濟發展速度慢下來，就需要更長的時間。所以，這是要考慮經濟發展速度和水平的。第四，要建立補充醫療保險。第五，逐步建立門診統籌制度，從大病逐步向門診擴展。第六，要改革醫療費用給付辦法。第七，要整合經辦機構。第八，要強化和建立醫療服務監管系統。以上這八條建議，基本都納入了我國的醫改方案。

第二節 新任務

一、今后三年的新任務

今后三年，我國醫改的主要任務有以下幾個：

（一）快速擴大覆蓋面。國務院明確提出，三項醫療保障制度的覆蓋人數要擴大到90%以上，目前已經達到84%。這84%中，有一些是重復計算的。如果要達到90%以上的目標，是有可能完成的。但是，這個目標還有“均”的問題，城鎮完成目標的壓力是很大的。現在，城鎮人口的覆蓋人群占到整個城鎮人口的74%左右，壓力是比較大的。2009年上半年，城鎮人口覆蓋人數的擴展工作完成的不太理想，需要各級政府共同努力完成任務。

（二）要提高醫療保障水平，統籌城鄉醫療保障體系，提高醫療保險的統籌層次，提高經辦管理服務能力。目前，與這些規定相配套的文件正在制定中。

（三）現在，全國還有64個城市沒有啟動城鎮居民基本醫療保險，要求在2009年上半年全部啟動。目前已經有42個城市啟動，其余的將在2009年7月全部啟動，壓力是很大的。全民覆蓋工作必須快速推進，已經啟動的城市的參保率必須達到80%，新啟動的城市的參保率要達到50%以上。現在，還有相當多的人沒有加入醫療保險行列，針對這部分人群要制定相應的措施。2008年10月，國務院下發文件，規定大學生要全部參加居民醫療保險。在2009年9月1日新學年之前，各地要全面啟動大學生參加居民醫療保險的工作。

（四）現在，還有很多歷史遺留問題沒有解決，主要是針對一些困難企業，關鍵是破產企業。按照2008年7月1日實施的《新破產法》，之前關閉破產的企業是不能參保的。我國第一家破產企業，是于1988年破產的原沈陽市防爆器械廠。按照規定，很多破產企業都不能參保，因為當時還沒有醫療保險制度。這些破產企業的退休人員是不能參保的，全國大約有六百四十萬。如果再加上困難企業職工，全國共計有近九百萬人員沒有參保。

這次醫改方案中，黨中央決定下撥五百億財政資金，根據各省沒有參保的人數，實行“獎補結合”政策，另外還可以動用醫療保險的結余資金，在2009年年底之前，把所有關閉破產企業的退休人員全部納入醫保行列，剩余人員將于2010年年底全部納入醫保行列，實行社會化管理，與企業脫鉤。在國務院常務會上，大家就這問題達成統一意見，認為這是一項德政，是當前應對金融危機的一項重要舉措。目前，與各省的協議書正在簽訂之中，已經完成了二十七個省市。2009年6月底，所有財政資金將全部下撥到位。李部長在動員會上講到：“錢要下去，人要進來，納入社會化管理”。這項工作要求2009年年底必須完成。

（五）解決靈活就業人員和農民工的參保問題。關于這部分人員，關鍵在于定義不清。當初認為，一周之內工作三個小時以上的，就算靈活就業。但是，對于生活困難的，由于這部分人沒有雇主，職工醫療保險全部由個人繳納，就會出現參加不起的情況。現在，我們規定，靈活就業人員可以自由選擇參加職工醫療保險或者居民醫療保險。居民醫療保險一年是200-300元，如果是低保戶，政府基本全繳，保證這部分群體參加居民醫療保險。另外，對于困難就業群體，政府將運用再就業資金幫助他們繳費，保證他們參加企業職工醫療保險。這樣，這部分人員在退休時，就可以享受職工的所有待遇。

對于靈活就業人員重新劃類以后，關鍵是地方如何實施。各省、市、縣要結合各地實際開展工作。這項工作的開展是非常麻煩的。對于靈活就業人員選擇參保不同險種的，居民醫療保險和職工醫療保險中會出現銜接問題，有關部門正在制定配套文件，以解決這個問題。

對于農民工，有長期穩定勞動關系的參加職工醫療保險，參加職工醫療保險可以采取“低門檻，保大病，保當期，雇主繳費”的辦法；對于勞動關系不穩定的（一年以內），可以自由選擇參加職工醫療保險、城鎮居民醫療保險或原籍所在地的新農合。另外，各城市不得禁止農民工參加城鎮醫療保險。有了這么多的可選項，事情就變得很麻煩，帶來了一系列的問題。農民工在原籍是否參加了新農合；如果參加了新農合，年初已經繳費的，在工作地是否還需繳費；已經參加新農合并繳費的，如果雇主又繳費，能否享受雙重保險等。原則上，不能雙重參保。由于地點不同，比如深圳和陜西、陜北，如何證明農民工參加了新農合，如何保障農民工的權益，這都是需要考慮的。所以，需要建立一套新的保險登記管理和信息管理制度，以保證全國十三億人參保。這是一項系統工程，必須做起來。

（六）提高保障水平。文件明確提出來，要提高封頂線，分別提高到職工工資、居民和農民平均收入的六倍左右。由于每個人繳納的保費不同，相對地，封頂線也不同。今后將隨著國家補助和繳費水平的提高，逐步平衡封頂線。按照社會保險管理辦法，計算封頂線最初用的是社會平均工資，后來是職工平均工資，現在又出現了在崗職工平均工資。這不是一個就業人員的平均工資水平，而是沿用計劃經濟時期的104報表口徑統計出來的。而104報表實際上只是采用大企業、規模以上企業和國家控制企業，包括很多壟斷行業、機關事業單位的工資統計出來的，明顯高于社會平均工資。現在，社會平均工資的概念已經不再使用了，各地也在創造經驗，考慮是不是能夠以平均繳費工資為基數計算封頂線。提高封頂線到職工工資、居民和農民平均收入的六倍左右的目標，我們要用兩年左右的時間達到。

（七）提高給付水平。文件規定，用三年左右的時間，將職工醫療保險給付水平提高到75%，居民醫療保險給付水平提高到60%以上，這里指的是住院費部分。同時，要探索門診統籌，原則上要低水平起步。

保險，實際上還是帶有一定的福利性質，這種福利性質關鍵體現在福利剛性。福利剛性，也就是“只能漲不能掉”，掉了就會引起社會的不安定。孟夫子曾經說：“不患寡，而患不均。”不怕待遇低，就怕分配不平均。想要分配平均，使大家能夠接受，就要低水平起步，讓大家看到每年的數據，然后再往上漲。現在，很多地方還是從社區服務起步，從20%、30%的報銷給付起步，從窄的藥品目錄起步。

另外，要有一個門診的封頂線，關于門診統籌的指導意見還在征求各部委意見，很快會下發。

二、今后十年的新任務

到2020年，還有十年時間，這十年提出的任務，是要建立一個比較健全的醫療保障體系，也就是建立國家、單位、家庭和個人責任明確、分擔合理的多渠道籌資機制，實現社會互助共濟。隨著社會發展，逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終（2020年）實現制度框架的基本統一。

如果從現在開始，能保持平均8%的增長率，保持每年兩到三個百分點的城鎮化率，未來十年的目標是能夠實現的。但是，如果經濟增長率和城鎮化率達不到期望水平，這個目標是很難實現的。根據世界銀行的一份統計表，實現一個國家的制度統一，包括臺灣地區的全民健保制度，有兩個基礎指標：（1）人均GDP基本在一萬美元以上；（2）城鎮化率達到85%以上。如果按照8%的經濟增長率和3%的城鎮化率，2020年的目標就能夠實現。否則，目標的實現就可能出現問題。目前，我國有些地方已經達到了這個比率，比如上海、北京、長三角、珠三角。在中國，必然有一些發達地區要先行一步。隨著改革的推進，這些地方也正在進行積極探索。隨著我國國民經濟的發展，會比較快地實現這一天。

在美國，希拉里曾經實行醫療保障制度改革，最終不了了之。奧巴馬（全名：巴拉克·胡賽因·奧巴馬 Barack Hussein Obama Jr.）應對金融危機的一個主要政策，就是在美國進行醫療保障體系改革，但是直到現在也沒具體實施方案，壓力是相當大的。美國的醫療保障費用總額占到GDP的16.7%，而我國醫療衛生支出大概占GDP的5.4%。如果我國的醫療費用達到16.7%，我國的財政將可能支持不了。美國的醫療保障費用總額占到GDP的16.7%，同時，美國占據了高科技的醫療器械市場和藥品市場，美國用醫療器械和藥品支撐著美國人的高額醫療衛生費。

總體而言，我國的醫療保障制度建設還處于起步階段，剛剛開始走向全民醫保時代，我國的醫療保障制度建設任重而道遠。從1998年到現在，醫療社會保險才實行11年，還需要一個成長的過程。我們要代表所有參保人的利益，按照以人為本的科學發展觀思想進行發展，靠人力資源和社會保障系統的同志們解放思想、實事求是、探索發展。我們現在取得了一些成績，但是還有很多問題需要解決。我們要解放思想、實事求是、進行探索、不斷發展，在黨中央、國務院的領導下，在各部門共同協作下，將醫療保險發展成為適應我國要求的、不斷滿足群眾要求的、不斷發展的保障體系。

第四篇：國外醫療保險制度探究及對我國的借鑒

國外醫療保險制度探究及對我國的借鑒

一、國外醫療保險制度概述

醫療保險，也稱醫療社會保險，是疾病保險的核心，它是指勞動者非因工患病、負傷、殘疾和死亡時為勞動者本人提供醫療服務和收入補償的一種社會保險制度。目前發達國家普遍建立了醫療保險制度。國外企業雇員的疾病保險按組織方式的不同基本上分為三種類型：

1.自愿保險。即個人自愿向社會保險機構投保，國家不作強制規定，以美國和瑞典為代表。

2.社會保險模式。國家以法律制度強制就業者參加社會醫療保險，個人以受雇機構或組織為單位，集體參加保險，絕大多數國家實行這一種醫療保險模式。

3.全面保險模式。國家強制全體社會成員參加社會醫療保險，以英國和歐洲一些福利國家為代表。根據醫療保險籌資方式，國外醫療保險制度大體可分為：

1.國家預算型。政府直接管理醫療保險事業。政府收稅后撥款給公立醫院，醫院直接向居民提供免費（或低價收費）服務。

2.社會醫療保險型。其醫療保險基金實行社會統籌、互助共濟。保費主要由雇主和雇員共同繳納，政府酌情補貼，各醫療保險組織由職工和雇主代表組成的委員會實行監管。目前，世界上有近百個國家采取這種模式。

3.商業醫療保險型。該制度完全采用市場機制運轉，以盈利為目的，按市場法則經營。優點是受保人參保自由，靈活多樣，可按照自身經濟負擔能力自由選擇，適合參保方的多層次需求。并能夠獲得高質量、高效率的醫療服務。

4.個人儲蓄型醫療保險。根據法律規定，強制性地把個人消費的一部分以儲蓄個人公積金的方式轉化為保健基金，它以個人責任為基礎、政府分擔部分費用，國家設立中央公積金。

二、國外及香港地區醫療保險制度經驗介紹

（一）美國模式，即市場主導型

美國是以市場為主導，實施商業醫療保險的典型。美國醫療保障體系主要由三大部分構成：政府性的社會醫療保障計劃（窮人的醫療救助和老人、殘疾人的醫療照顧）、雇主型醫療保險計劃及個人投保的商業醫療保險計劃。政府性的醫療保險計劃主要包括：為65歲以上老人提供的醫療保障計劃和為窮人提供的醫療救助計劃。目前，美國80%以上的人口參加了各種各樣的醫療保險，80%的醫療總費用由醫療保險組織支付。2004年美國的醫療費用為1.9美元，占GDP的16%，是經合組織發達國家平均水平的兩倍。美國人每花6美元，就有1美元用于醫療。然而，在如此之高的費用下，仍有大約15%的人口沒有醫療保險。

（二）英國和加拿大模式，即國家福利型英國醫療衛生服務特點：國家推行福利政策，實施國家衛生服務制度（NHS），醫療服務體系是典型的從上到下的垂直體系，且是雙向轉診體系。國家衛生服務體系分為三個管理等級：社區基礎醫療系統、社區全科診所和城市綜合性醫院。社區診所24小時提供最基本的保健服務，并在必要時將患者轉診到上一級醫院。英國所有的納稅人和在英國有居住權的人獲得全面、免費的醫療服務。加拿大實行全民醫療保險制度,每年政府都投入大量的人力物力用于改善醫療環境,為公民提供基本醫療保障。加拿大人一般都加入公共醫保和商業保險兩種保險。根據法律規定,加拿大聯邦政府主要負責醫療保健的立法、政策制訂和監督以及提供宏觀性指導,而醫保的日常服務則由各省自行負責。聯邦政府每年從國家稅收提取一部分經費作為醫保款項直接撥發至各省,由各省獨立管理該省醫保的具體運作,只有軍隊、監獄、老年人和土著居民的醫保由聯邦政府直接負責。

（三）德國模式，即公共合同型

德國實行一種強制性的，以社會健康保險為主、輔之以商業保險的全民醫療保險制度。醫療保障和醫療服務體系分離，雇主和雇員向作為第三方的醫療保險機構繳費，保險機構與醫療機構（公立、私立都可以）簽約以提供服務，不能參保者才由政府提供醫療服務。德國的社會健康保險制度覆蓋了德國91%的人口，加之商業保險，德國整個健康保險制度為其99.8%的人口提供了醫療保障。德國衛生體系中提供者和購買者的分離比較清晰，兩者是合同關系。德國醫院的所有權也比較清晰。德國模式的一個重要特征是醫院服務和門診服務的分離，開業醫生和僅限于提供住院服務的醫院間存在明顯的分隔，甚至后兩者間的分離比任何國家都嚴格。

（四）香港模式，即公私功能互補型香港現行的醫療體制主要有兩套醫療系統：一個是政府高度補貼的公立醫療系統；另一個是私營醫療系統，以商業運作為原則，收費非常高昂，政府沒有任何補貼。香港的公立醫院一般都規模較大，以收治大病、重病為主，門診病人不是其主要服務對象，門診病人只占到15%左右。隨著香港人口結構的日益老齡化，老年慢性、非傳染性疾病的住院病人逐年增多，導致醫院的床位周轉率低，許多病人到公立醫院看病要等待很長時間，市民抱怨增多，加之公立醫院實行的是高補貼、低收費，公立醫院承受著日益沉重的費用壓力，難以滿足市民不斷上升的服務需求。為解決這一問題，近年來香港醫院管理局加強了與公立醫院與私營醫院的合作。

三、國外醫療保險制度對我國的啟示

目前，我國初步形成了城鄉結合的醫療保險制度體系。在農村，主要有新型農村合作醫療制度和農村醫療救助制度。在城鎮則建立了以城鎮職工基本醫療保險制度為主，大額醫療費用補助、公務員醫療補助和企業補充醫療保險等為輔的多層次醫療保險體系。截至2006年上半年，新型農村合作醫療覆蓋4.95億人，城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋1.45億人，基本保障了廣大參保職工的基本醫療需求。發達國家成熟的醫療保險制度對我國的啟示，主要有以下五點：

1.醫療保險水平應與社會經濟發展水平和國情相適應。在我國現階段，“低水平、廣覆蓋”是必須遵循的基本原則。我國目前亟需擴大社會醫療保險的覆蓋面，國家有責任確保每一個公民獲得基本醫療保障的權利，并且幫助處于劣勢地位的人，使其免于厄運。“低水平”是指基本醫療保險的水平要與現階段生產力發展水平相適應，各地區的基本醫療保險的籌資水平一定要根據當地財政和企業的承受能力來確定，要根據收支平衡的原則來確定基本醫療保險可以支付的醫療服務范圍和支付標準。“廣覆蓋”就是要將基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工，包括國有企業、私營企業、個體工商戶、外商投資企業等各類企事業單位。此外,也必須積極探索城市農民工及失地農民等新城市化人口，以及農村人口的醫療保險制度。這是我國社會經濟發展的必然趨勢，也是我國建立和完善基本醫療保險制度的需要。

2.通過構建完善的醫療保險法律體系，調整規范醫療保險制度中各主體的行為。在日本和德國，每一種改革都要經過反復試點逐步完善，最后以法律的形式強制實行，這樣才能做到有法可依并能夠進行規范化管理。在我國，由于立法滯后,醫療保險各行為主體在很多方面還很不規范，致使該繳的保費不能及時到位，同時醫療費支出得不到有效控制，衛生資源得不到合理利用。如何協調和規范各行為主體是醫療保險健康發展的關鍵。我們必須重視醫療保險立法，做到有法可依，執法必嚴，違法必究。

3.明確政府需承擔的責任。政府作為公共物品和公共服務的提供者，作為社會安全和保障的最后保護網，理應承擔其相應責任。政府要為公共衛生、預防服務、衛生基建發展等方面提供資金支持；為老人、窮人、兒童、軍人等特殊群體的醫療服務提供補助；確保國民醫療保險需求的基本滿足和國家醫療衛生的收支平衡。德國政府在醫療保險制度中的作用值得借鑒。

4.積極完善新型農村合作醫療制度。發達國家的政府大都對農民的健康保險給予特殊照顧。目前，由于我國地方政府財力有限，農村人口多，各地經濟發展不平衡，農村新型合作醫療制度建設境況不容樂觀。為此，政府應通過必要的資金投人、政策傾斜和技術援助，幫助恢復和發展農村合作醫療保險制度，逐年提高農民醫療服務的公平性。要完善農村合作醫療制度需要從以下三點著手：第一，農村的醫療保障要與公共衛生緊密結合，新型醫療合作制度要加人預防保健等基層社區衛生服務內容。第二，制定支持農村地區公共事業發展的財政政策和基層化的財政支付原則。第三，積極探索適合廣大農村特點和需要的農村醫療救助制度。

5.不斷完善醫療保險相關配套制度。第一，應當盡快建立醫療救助、商業保險和其他醫療保險制度，以盡快形成一個多層次、相互協調的醫療保障體系。第二，醫療保險制度的確立要以醫藥衛生體制的改革為前提。要有切實的制度措施來將醫藥分開，實施醫院收支兩條線管理，并實行規范的藥品經銷管理制度。第三，要仿效日、德等國重視預防工作的經驗，完善和發展已有的但并未起很大作用的疾病預防制度，從根本上減少疾病的發生率，降低醫療相關費用。除了上述幾點建議以外，我國還可大力推行醫療與保險一體化的模式。在有些地區已出現了這種醫保合一的雛形，如武漢市商業職工醫院的“保險醫療”以及“四一三”醫保模式。“四一三”醫保模式是為醫方設計一種最大限度地減少醫療資源的浪費和流失，最大限度地提高參保人的醫療服務質量的新機制。它借鑒美國HMO管理式醫療保險制度，并吸取我國現行制度中一些有效的作法，設計出“四定一自由三段自付”的醫改新模式。“四定”是指：定就診醫院、定保費標準、定參保人數和定醫保質量；“一自由”是指參保人對本人的定點醫院服務質量不滿意，可以隨時自由退出并更換其他定點醫院，但一年只能更換1次~2次；“三段自付”是指參保人就診（包括門診和住院），個人均按0.5萬元以內、0.5萬元~1萬元、1萬元以上三段，按不同比例累加自付一部分費用。該模式的核心思想在于從第三方付費導致的資源浪費、約束機制較差的局面中解脫出來，并且主動加強預防與保健。這種集融資與醫療服務為一體的醫療保險組織形式是值得大力倡導的。在新的世紀，我國醫療保險事業機遇和挑戰并存，困難和希望同在。社會主義市場經濟體制的不斷深化，我國人口老齡化趨勢對社會保障尤其是醫療保障的需求增多，以及加入WTO以后醫療服務市場所受到的一系列沖擊和影響等，都對我國現行的醫療保險體制提出了新的更高的要求。只要我們逐步健全和完善適合我國國情的醫療保險制度，就一定能夠加快我國醫藥衛生體制改革的步伐，更好地滿足廣大人民群眾的醫療需求。

第五篇：論我國醫療保險制度

論我國醫療保險制度

【摘要】醫療保險制度是現代國家最重要的社會經濟制度之一,事關廣大人民群眾最根本的利益。自20世紀90年代開始,經過十多年的醫療保險制度改革與發展,我國已初步建立由城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療保險和城鎮居民基本醫療保險共同組成的覆蓋城鄉居民的基本醫療保障制度。我國新醫改方案推行以來,用最短的時間編織了世界最大全民醫保網,惠及千千萬萬的民眾，但其在運行過程仍還存在諸多尚未解決的問題。如何加強和完善我國醫療保險制度,構建和諧社會,是擺在我們面前的一項重要任務。本文主要圍繞我國醫療保險制度不健全，不完善，缺乏相關的法律法規保障這一問題，從構建全民醫療保險制度服務于建設社會主義和諧社會角度出發進行具體論述，通過分析自身的發展現狀以及對比日本和韓國的醫療保險制度，根據當前國情,提出更新觀念、加快立法、創新機制和體制等對策。

【關鍵詞】醫療保險 制度 法律 【正文】

醫療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，是由用人單位和職工共同參加的一種社會保險。按照用人單位和職工的承受能力來確定參保人員的基本醫療保障水平。基本醫療保險實行個人帳戶與統籌基金相結合，保障廣大參保人的基本醫療需求，主要用于支付一般的門診、急診、住院等費用，具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。一方面，完善健全的醫療保險制度是完善社會保障體系的重要內容，通過制度保障和政府補助釋放了居民醫療需求，擴大了醫療衛生服務的消費人群和資金來源，對國民經濟又好又快發展有促進作用。另一方面，完善健全的醫療保險制度有利于社會保障體系的完整，為老百姓構筑社會安全網，有助于解除居民的后顧之憂，增強居民消費的信心，拉動國內消費需求，從而有利于促進經濟增長方式的轉變進一步促進社區衛生事業和中醫藥的健康發展。隨著改革的不斷深入，市場經濟的進一步建立，各行各業都在進行改革調整，引進一些國外先進的管理模式，但要很好地應用于中國，也還要一個過程。要結合中國的國情制定和完善一些法律制度，醫療保險制度也需要相關的法律來保證全民參保，籌資體系和支付系統的公平性、公正性。因此更新觀念，加快相關的立法，創新機制和體制顯得至關重要。接下來，通過我國醫療保險制度的發展和日本以及韓國的醫療保險制度的發展現狀的分析，提出相關對策以期對完善健全我國醫療保險制度有所幫助。

一、國內外醫療保險制度發展現狀分析

1、我國醫療保險制度（1）公費醫療制度

是根據1952年政務院發布的《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》建立起來的。醫療費用由各級人民政府領導的衛生機構，按照各單位編制人數比例分配，統收統支，不能分給個人。門診、住院所需的診療費、手術費、住院費、門診費或住院期間經醫師處方的藥費，由醫療費撥付，住院的膳食費、就醫的路費由個人負擔。公費醫療制度是我國對享受對象實行的一種免費醫療保障制度。由于公費醫療的經費主要來源于各級財政，因此，這項制度實質上是國家或政府保險型的保險制（2）勞保醫療制度

勞保醫療制度是根據1951年政務院頒布的《勞動保險條例》及1953年勞動部公布試行的《勞動保險條例實施細則修正草案》等相關法規、政策建立和發展起來的。勞保醫療制度是我國五十年代初建立起來的另一種福利型醫療社會保險，它是我國勞動保險制度的有機組成部分，是對企業職工實行免費、對職工家屬實行半費的一種企業醫療保險制度。

（3）城鎮職工醫療保險制度

公費、勞保醫療制度對我國社會主義事業的建設和發展發揮了積極的作用。一方面，它徹底改變了舊中國缺醫少藥的歷史，較好地保障了職工的基本醫療，提高了職工的健康水平。另一方面，公費、勞保醫療制度的實施，極大地調動了職工的生產積極性，促進了經濟建設，維護了社會穩定。但是 在建立社會主義市場經濟體制和國有企業改革的過程中，這種傳統醫療保障體制的問題也日益突出：一是職工醫療費用由國家和單位包攬，缺乏合理的醫療費用籌措機制和穩定的資金來源。二是醫療費用增長過快。三是醫療保障管理和服務的社會化程度低，覆蓋面亟待拓寬。因此，1994年，國務院決定在江蘇鎮江、江西九江開展基本醫療保險制度試點，以城鎮職工基本醫療保險制度取代公費、勞保醫療制度；1996年，試點范圍擴大到40多個城市；1998年，在總結試點經驗的基礎上，國務院印發《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44號），在全國范圍內推行城鎮職工基本醫療保險制度改革。

目前，城鎮職工基本醫療保險制度在全國普遍建立，基本完成了公費、勞保醫療制度向基本醫療保險制度的轉軌。同時，適應我國經濟結構調整、就業格局轉變、城鎮化水平提高以及農村勞動力轉移，城鎮職工基本醫療保險的覆蓋范圍逐步從國有集體單位擴大到了非公經濟組織，從正規就業人員擴大到了靈活就業人員，在制度覆蓋范圍上打破了不同所有制、不同就業形式、不同身份勞動者之間的界限。2007年7月，國務院開展城鎮居民基本醫療保險試點，將醫療保險覆蓋范圍由從業人員擴大到學生、兒童、老人等城鎮非從業人員。與此同時，新型農村合作醫療制度也從局部試點走向全面推開，城鄉醫療救助制度逐步建立。截至2008年9月，城鎮職工基本醫療保險參保人數達到1.98億人，城鎮居民基本醫療保險參保7594萬人，新型農村合作醫療參保8.15億人。在覆蓋面不斷擴大的基礎上，醫療保險的受益人群持續增加，保障水平穩步提高，基本實現了醫療保險基金收支平衡、略有結余的管理目標。

2、日本醫療保險制度

日本的醫療保險制度從德國引進，二戰后又吸取了美國的一些做法，并結合本國的實際制定了一系列有關法律和政策，逐步形成了自己獨特的醫療保險制度———社會型醫療保險制度。

日本的社會型醫療保險制度的優勢主要表現在：首先，健康保險體系覆蓋率高。日本政府規定居民必須全部參加醫療保險，因此日本各種健康保險總體人群覆蓋率達到100%，堪稱“世界之最”。其次，健康保險體系成本低增長、高產出。日本健康保險支出僅占GDP百分比的6.9%，遠低于其他發達國家；但是健康結果指標遙遙領先，如嬰兒的死亡率最低、男女平均壽命均高于其他發達國家。第三，多渠道政府監管、管辦分離。日本的健康保險體系由針對不同人群的近十個先后發布的法律進行規范，由厚生省、大藏省等多個政府部門分別進行監管，并由相應類似相互制保險的機構或組織進行具體運營管理，實行收支兩條線。第四，醫療行為立法嚴格、制度較為健全。日本僅涉及到醫療服務和醫務人員權利義務等方面的立法就有14種。例如，日本承擔被保險人醫療服務的醫療機構（醫院、診所和藥房等）必須首先向健康保險組織提出申請，取得為被保險者提供醫療服務的資格，然后與健康保險組織簽訂服務合同。醫院的醫保費用向審查機構申報結 3

算前會進行嚴格內部檢查和把關，仔細檢查每位參保患者檢查通知單的內容是否合理，因為一旦由審查機構發現醫院差錯，將大大影響醫院的聲譽和保險金的支付保障。第五，鼓勵預防保健支出。日本的健康保險體系將預防保險納入附加給付范圍，鼓勵健康保險。日本的醫療保險體系龐大，其嚴密性和系統性值得我國借鑒。

3、韓國醫療保險制度

韓國醫療保險體系主要為參保人提供服務和現金兩方面的保障：（1）醫療服務。（2）現金優惠。參保人因緊急狀況，可以享受非國家醫療保險范圍內的醫療機構提供的醫療服務以及在其他狀況下可以享受醫療補貼。韓國醫療保險體系分為5個部分，其中健康福利部（MOHW）為政府部門，負責頒布法律、制定政策以及管理和監督全國健康保險公司（NHIC）。NHIC是非營利組織，負責執行健康福利部的政策，管理全國健康保險計劃，并根據健康保險審核評價機構（HIRA）的審核結果，將醫保費用支付給醫療機構。HIRA為中立機構，負責審查醫療費用、評價醫療機構服務質量，并接受醫療機構的醫保結算申請并將結果報告給NHIC.參保者按規定繳納保險費至醫療機構，就醫時自付一定比例的醫療費用。醫療機構負責提供醫療服務，除收取參保者繳納的費用外，還可以向全國健康保險公司結算醫保費用。

韓國醫療保險制度的優勢表現如下：第一，全民覆蓋，保障公平。韓國醫療保險體系的優勢是覆蓋了全體公民，不僅使絕大部分企業職工和個體經營者享受醫療保險待遇，還為小部分貧困人員提供必要的醫療救助。種有區別的繳費制度，既實現了全民覆蓋，又保障了弱勢群體利益，實現了一定程度的公平。第二，科學管理，有效監督。韓國醫療保險體系的運作并不由政府部門直接執行，而主要由作為非營利組織的NHIC承擔，因而避免了政府管理的低效。政府部門的主要職責是對整個醫療體系進行監督、立法及制定政策，起到了良好的宏觀調控作用。同時，中立的HIRA分別對NHIC的管理及對醫療機構提供的服務進行審查，進一步規范了管理。整個醫療保險體系形成了各主體相互制衡和監督的局面，提高了運作的高效性和科學性。第三，注重預防，促進全民健康。政府實施的各 4

項健康計劃大大降低了國民的患病率，自然減少了醫療成本和負擔，做到防患于未然。

二、對策

中國、日本和韓國同為東亞國家,在文化傳統、人口結構、等方面有許多相似之處,本文分別對中國、日本和韓國的醫療保險制度進行比較分析,并借鑒日本和韓國經驗,針對中國醫療保險制度現存的制度不健全不完善，缺乏相關法律保障的問題,提出如下對策建議。

1、堅持廣泛而公平的醫療衛生服務。韓國醫療保險計劃基本覆蓋了該國絕大多數人群，對少數特別困難的貧困人群實行免費醫療，而對絕大多數人采取根據各自收入的多少繳納保險費的辦法。日本的醫療保險制度對老年人的醫療衛生事業投入加大，由于其公平性和有效性，在一定程度上促進了韓國和日本的政治穩定和經濟發展。我國第3次衛生普查結果顯示：44.8%的城鎮人口和79.1%的農村人口沒有任何醫療保障，這說明我國醫療保障的公平性有待提高。靈活就業人員、農民工等群體的醫療保障問題亟待解決，而新型農村合作醫療對大病重病的農民保障不足等問題依然存在。政府必須加大對醫療保險體制的投入，在未來兩年解決困難群體醫療保障問題，同時提高對農民的保障程度，維護社會公平，促進社會穩定發展。

2、加快醫療保險立法工作，完善醫療保險的管理和監督。韓國醫療保險體系的運行有法可依，主要是《國民健康保險法案》和《國民健康保險資金穩定特別法案》。日本的醫療保險法律主要有《國民健康保險法》和著名的“社會福利六法”等36項。我國醫療保險制度缺乏法律支持，解決醫患糾紛沒有執法依據，面對欺詐騙保現象也沒有法律制裁。早在十屆全國人大五次會議上就有代表提出制定《醫療保險法》，但至今仍未有文件出臺。缺乏法律保障是我國醫療衛生服務體系的一大不足，必須加快醫療保險立法步伐。

3、健全公共預防保健體系。韓國的預防保健機構由衛生中心、準衛生中心和初級衛生保健站3級網絡組成，衛生中心費用由政府撥款。日本的醫療保險都是以預防為主，重點在于繼續加強對疾病的預防。我國在中醫預防保健方面存在從業人員不足、結構不合理、服務技術缺乏、服務手段偏少等問題，亟需建立一 5

套符合我國國情的以預防為主的疾病預防策略和服務體系。

4、革新觀念，探索合理的醫療改革道路。以自由市場為導向的醫療體系在發展中會遇到各種問題，而公立醫院市場化在我國也頗有非議。國務院常務會議強調公立醫院改革的原則是：堅持公立醫院的公益性質，通過改革，構建布局合理、結構優化、富有效率的公立醫院服務體系。韓國和日本的醫療保障制度給我們提供了學習的范本，也給我們提供了前車之鑒，我國要在現有基礎上探索出適合中國國情的醫療改革道路，更新舊有觀念，創新體制和法制。

黨的十七大提出，到2020年要建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系，這標志著醫療保險制度改革進入了新的歷史發展階段。當前的工作重點之一是加快推進基本醫療保險覆蓋工作，逐步覆蓋全體城鄉居民，不斷提升管理服務能力，為參保群眾提供方便、快捷、優質的服務。本文所提及的四點建議對健全和完善我國醫療保險制度有一定的幫助，讓我們基本經驗，深入學習貫徹科學發展觀，以百倍熱情，扎實工作，加快推進我國基本醫療保障體系建設，為全國人民病有所醫提供制度保障。

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