第一篇：澳大利亞醫(yī)療保險制度[小編推薦]

澳大利亞醫(yī)療保險制度

保障101班 陳小風(fēng) 22710121

摘 要

醫(yī)療保障問題是一個世界性的難題，是世界各國政治生活中爭議最大，也是最敏感的話題之一，同時也是各國政府不容回避的重大問題，目前已成為我國社會各界關(guān)注的熱點。改革開放以來，隨著市場經(jīng)濟體制改革的推進，人們生活水平的提高，科學(xué)技術(shù)和社會的進步，醫(yī)療領(lǐng)域的矛盾逐步凸現(xiàn)，已經(jīng)嚴重影響到全民的健康水平，甚至是社會的和諧穩(wěn)定。而我國的醫(yī)改雖歷經(jīng)20多年，但由于問題本身的復(fù)雜性與我國國情的限制，一直未能取得大的突破。

21世紀我們在努力解決擴大醫(yī)療保障的覆蓋面、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及控制醫(yī)療衛(wèi)生費用等醫(yī)療保障的基本問題之外，還要應(yīng)對醫(yī)療技術(shù)和信息技術(shù)的發(fā)展以及人口老齡化所帶來的問題和挑戰(zhàn)。這使我國目前的醫(yī)改面臨的形勢更加復(fù)雜，對醫(yī)改的要求更高，要考慮的因素更多。在這種情況下，對其它國家醫(yī)療保障制度的研究就極為必要與迫切。

關(guān)鍵字：醫(yī)療保障；全民醫(yī)療保險；啟示

一、澳大利亞醫(yī)療保障制度架構(gòu)

澳大利亞位于太平洋西南部和印度洋之間的澳洲大陸上，面積769萬平方公里，目前人口約2170萬人，英國及其它歐洲國家移民的后裔95.2%，亞洲人1.3%，土著人1.5%，其它2%。澳洲屬于經(jīng)合組織成員，也屬于英聯(lián)邦成員，屬經(jīng)濟發(fā)達國家，在國際社會經(jīng)濟上具有重要影響。[1]近十五年澳大利亞的經(jīng)濟一直保持良好的增長態(tài)勢，平均增長速度在3%左右。澳大利亞

是目前世界上人口健康狀況良好的國家之一，具有較高的社會福利和較完善的全民健康保障制度，澳大利亞的現(xiàn)行醫(yī)療保障體系可以有效地保障所有公民獲得廣泛優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。1.全民醫(yī)療保險制度模式

全民醫(yī)療保險也稱為國家醫(yī)療保險，是指政府主要以稅收的方式籌集醫(yī)療保險資金，并通過預(yù)算分配的形式，將資金有計劃地撥給有關(guān)部門或直接撥給醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)療機構(gòu)向國民提供免費或低收費的醫(yī)療服務(wù)。

全民醫(yī)療保險模式的特點是：醫(yī)療服務(wù)具有國家壟斷性、高度計劃性，市場機制對衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療價格制定基本不起調(diào)節(jié)作用。該模式是一種福利型的制度，在福利國家向全體國民免費提供，在其它國家是向特定人群免費提供，注重強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。提供的保障項目一般是包括預(yù)防保健醫(yī)療和護理康復(fù)等以及各種醫(yī)療保健補貼在內(nèi)的“一攬子”衛(wèi)生健康服務(wù)項目，保障水平比較高。2.澳大利亞醫(yī)療保障制度體系

二戰(zhàn)以后，澳大利亞的醫(yī)療保障體制經(jīng)過六十多年的發(fā)展，逐步建立起以Medicare制度為主體，以私人醫(yī)療保險制度為補充的全民醫(yī)療保險體系。3.MEDICARE制度

澳大利亞Medicare制度是根據(jù)1984年的《全民醫(yī)療保險法》制定的，并由澳大利亞6個州的政府部門制定具體實施法案和組織實施的。Medicare制度是澳大利亞全民醫(yī)療保險制度最基本的（或主體）制度，也稱之為醫(yī)療照顧制度或國民醫(yī)療保健制度。[2]在Medicar制度下，所有澳大利亞永久居民只要選擇公立醫(yī)院看病，都有資格在享受免費的醫(yī)療服務(wù)如果住院，則連伙食費都全由政府買單。公民以醫(yī)療保險稅的形式繳納一定的費用，收入不同，所繳納的醫(yī)療保險稅也不同，基本的指導(dǎo)思想是“富者多出”和“盡力而

為”。資金一般采取年度預(yù)算撥款的方式直接支付給醫(yī)療機構(gòu)，一部分按服務(wù)項目付費的方式支付給醫(yī)生。

Medicare制度主要包括兩個方面：一是Medicare享有者可以以公費病人身份在公立醫(yī)院免費就診治療；二是可獲得私立醫(yī)療機構(gòu)如全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、參加Medicare的驗光師和牙醫(yī)（僅限指定服務(wù)）的免費或補貼治療。

①保障對象和保障范圍

有資格享受Medicare者包括：澳洲公民、永久居民、新西蘭公民、已申請?zhí)囟ǖ挠谰镁用窈炞C并持有準許在澳洲工作的有效簽證的移民、已申請?zhí)囟ǖ挠谰镁用窈炞C并持有有效簽證且父母、配偶或子女中有一人是澳洲公民且具有永久居民身份的移民。此外，與澳大利亞政府簽署了互惠醫(yī)療保險協(xié)定國家的公民，可以獲得有一定限制的Medicare服務(wù)，這些國家包括：英國、芬蘭、意大利、馬耳他、瑞典和荷蘭。諾福克島不參加Medicare計劃，遷居諾福克島的澳洲公民，可在最多五年內(nèi)于回訪澳洲時享受Medicare。

②資金的籌集模式

Medicare的資金主要來源于一般稅收和公民繳納的醫(yī)療保險稅。前者占總資金的絕大部分，以政府撥款的方式支出，醫(yī)療保險稅所占的份額比較有限。除稅收外，政府還通過各種方式向社會籌資或接受慈善團體捐助，以擴大Medicare的資金來源以2001年為例，2001年澳大利亞衛(wèi)生經(jīng)費為666億澳元，約占國內(nèi)民生產(chǎn)總值的9.3%。[3]衛(wèi)生經(jīng)費的籌集雖然也通過聯(lián)邦政府向公民征收醫(yī)療保險稅，但只占衛(wèi)生總經(jīng)費的8%。在衛(wèi)生經(jīng)費中，46%來源于聯(lián)邦政府，23%來自于州和地方政府，來自其它非政府部門的占31%。衛(wèi)生經(jīng)費開支中，公立醫(yī)院占27%，私立醫(yī)院8%，高水平居民衛(wèi)生服務(wù)占7%.醫(yī)療服務(wù)占18%，牙科服務(wù)占6%，藥品占14%，社區(qū)和公共衛(wèi)生占5%，其

它專業(yè)服務(wù)占164%，其它占11%。[4]其中私人醫(yī)療保險費補貼支出約占整個衛(wèi)生經(jīng)費的20%。

自1984年以來，醫(yī)療保險稅稅率已幾次提高，目前稅率為公民納稅的1.5%，但具體征收比例依照公民收入的不同分為三個層次：對低收入階層，有相應(yīng)的減免標準，如個人年收入低于16284澳元（1澳元約等于6.15人民幣）或家庭年收入低于27478澳元以下，則免征醫(yī)療保險稅；如果年收入在免征額以上，個人年收入7萬澳元或家庭年收入14萬澳元以下，則正常繳納應(yīng)稅收入的1.5%作為醫(yī)療保險稅；而針對個人年收入超過7萬澳元或家庭年收入超過14萬澳元（從第二個孩子起，每一個孩子增加1500澳元）的高收入階層，除了繳納正常的1.5%以外，如果未加入私人醫(yī)療保險，則需加繳1%的醫(yī)療保險附加稅。[5]

③醫(yī)療費用的支付方式

澳大利亞聯(lián)邦政府通過一般稅收和醫(yī)療照顧稅籌集的衛(wèi)生保健資金通過財政轉(zhuǎn)移支付，劃撥到各州，由州政府根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的購買情況支付到公立醫(yī)院、全科醫(yī)生及其它相關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)提供者，醫(yī)療服務(wù)提供者憑病人的診療或住院記錄向醫(yī)療保險機構(gòu)結(jié)算。澳大利亞從1988年開始在醫(yī)院內(nèi)及院際間的評估中引用DRGs系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過統(tǒng)一的疾病分類定額支付辦法，達到醫(yī)院資源利用的標準化。這種方式使醫(yī)療保險費用的支付與診斷的病種相關(guān)聯(lián)，而與病人實際花費的醫(yī)療費用無關(guān)。為了嚴格規(guī)范診所和醫(yī)院的行為，避免以醫(yī)牟利，澳大利亞政府根據(jù)DRGs系統(tǒng)制定并頒布實施了“行為指南”。[6]“行為指南”把每一種疾病的不同治療方案都分別明碼標價，做成一個個“醫(yī)療產(chǎn)品”，輸入各個診所和醫(yī)院的計算機系統(tǒng)。醫(yī)生對具體疾病采用哪種治療方案，都要以“醫(yī)療產(chǎn)品”編號為依據(jù)。所有醫(yī)療收費標準都嚴格按照“醫(yī)療產(chǎn)品”編號固定下來，任何診所和醫(yī)院不得擅自制定收費標準。公立醫(yī)

院不對每個住院病人記費，不管是醫(yī)療用品還是藥品都不單獨收費，而是采用整體核算。4.皇家飛行醫(yī)生服務(wù)隊

澳大利亞還存在一項特殊的遠程醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，皇家飛行醫(yī)生服務(wù)隊。由于澳大利亞是一個面積廣闊，人口稀少的國家，為對住在邊遠地區(qū)的孤立居民點和家庭，借助高科技的通訊手段和先進的交通工具提供空中醫(yī)療服務(wù)。皇家飛行醫(yī)生服務(wù)隊1928年由澳大利亞基督教長老會的牧師約翰弗林所創(chuàng)立，服務(wù)對象是在澳大利亞偏僻內(nèi)地居住、工作和旅行的人們。該部中心在新南威爾士州的悉尼，并在各州都設(shè)有分部，有17個醫(yī)療基地，擁有40多架飛機，為偏遠地區(qū)公民提供一年365天每天24小時的航空緊急醫(yī)療和保健服務(wù)。如果有人生病或遭意外，便可向該服務(wù)隊發(fā)出信號，值班醫(yī)生根據(jù)情況或通過無線電發(fā)出診斷處方，或派醫(yī)生乘飛機出診，或?qū)⒉∪私踊蒯t(yī)院治療。該服務(wù)隊每年飛行里程約1200萬公里，救治病人約20萬人次，為世界上歷史最悠久，規(guī)模最大，經(jīng)驗最豐富的空中急救中心。

作為全民免費醫(yī)療的一部分，直升飛機的費用都是由政府負擔(dān)的。在交通日益擁堵的今天，由于使用了直升飛機，為許多危重病人贏得了寶貴的搶救的時間，得以轉(zhuǎn)危為安。飛行醫(yī)生服務(wù)隊用飛機為病人進行急救的工作獲得人們的普遍贊揚。服務(wù)隊在繼續(xù)為偏遠地區(qū)人民的基本保健發(fā)揮作用的同時，每年還在5000所保健衛(wèi)生站工作，治療患者約117000人。[7]此外，飛行醫(yī)生服務(wù)隊的大夫和護士們還通過無線電和電話為居住在邊遠地區(qū)的人們提供咨詢服務(wù)，這在服務(wù)隊的工作中也占很大比重。

綜上所述，澳大利亞的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)是一個互相聯(lián)系，互相配合的整體，保證了政府在人力和物力方面為各個社區(qū)提供了雄厚的資金來完成醫(yī)療服務(wù)工作。以堪培拉為例，該地區(qū)有200個公共醫(yī)院，16個衛(wèi)生區(qū)，州內(nèi)設(shè)

250個社區(qū)，下設(shè)229個救護站，并配備一部分救護車，6架直升飛機，3部摩托車負責(zé)社區(qū)危急病人搶救和運輸工作，及時將病人送往醫(yī)院搶救治療。不過政府的撥款并非是固定的，一般來說，項目數(shù)越多，服務(wù)內(nèi)容越廣，服務(wù)對象越多，質(zhì)量越好，獲得的經(jīng)費就越多。這有利于形成良好的競爭機制，只要有能力提供好的服務(wù)，就可獲得政府的資金。

二、澳大利亞醫(yī)療制度改革對我們的啟示

澳大利亞的醫(yī)療保險制度有許多地方值得借鑒, 對我們的醫(yī)療體制改革有很大的啟示作用。

一是政府在全社會的醫(yī)療服務(wù)過程中, 必須擺正自己的位置。應(yīng)當(dāng)從醫(yī)療費用支出的主要承擔(dān)者的角色中擺脫出來, 應(yīng)主要充當(dāng)引導(dǎo)者和監(jiān)督者, 把為醫(yī)療保險業(yè)和醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境、保障低收人者的醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生資源的合理分配與使用作為自己的主要任務(wù)。

二是必須大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。在政府、保險公司、企業(yè)個人等等這些醫(yī)療費用的承擔(dān)者當(dāng)中, 由保險公司充當(dāng)最主要的支付人是最終的發(fā)展趨勢, 只有這樣才能將政府和企業(yè)從醫(yī)療費用的重負下解放出來。政府應(yīng)當(dāng)通過稅收優(yōu)惠與懲罰, 引導(dǎo)低收人線以上的人都購買充足的醫(yī)療保險。同時允許保險公司進行醫(yī)療保險基金的合理運營并給予稅收優(yōu)惠, [8]促使醫(yī)療保險基金保值增值。政府還應(yīng)加強宏觀調(diào)控, 培育發(fā)展和完善的資本市場, 以創(chuàng)造更多的金融工具。

三是充分發(fā)揮稅收杠桿的作用。政府在對醫(yī)療服務(wù)業(yè)進行宏觀管理的過程中, 稅收是一個強有力的手段。應(yīng)根據(jù)個人收人的高低確定不同的國民醫(yī)療保健稅, 以此來引導(dǎo)人們的醫(yī)療保險消費, 調(diào)解不同收人者的醫(yī)療負擔(dān),保障低收人者的利益。[9]我們也應(yīng)該充分發(fā)揮稅收在醫(yī)療服務(wù)中的調(diào)解作用。

四是采取措施保證醫(yī)療保險具有穩(wěn)定的資金來源。可以借鑒澳大利亞的經(jīng)驗, 對低收人線以上的人全面強制征收國民醫(yī)療保健稅。

五是加強對醫(yī)院、醫(yī)生及醫(yī)藥價格的監(jiān)督管理。改善醫(yī)院的運行狀況, 提高醫(yī)療資源的使用效率。建立起醫(yī)療服務(wù)提供者消費者和支付者之間相互監(jiān)督的機制。[10]同時采取措施控制醫(yī)藥價格的過快增長, 使醫(yī)藥費用與消費者的承受能力相適應(yīng)。

六是實行醫(yī)藥分開。病人看病和住院治療不收錢, 但吃藥要自掏腰包。對于買不起藥的人發(fā)給健康卡, 同時醫(yī)院不以出售藥品贏利,政府對主要藥品進行補貼, 這樣做既可保證包括低收人者在內(nèi)的所有人都能獲得基本的醫(yī)療服務(wù), 又可避免藥品浪費。

總之，醫(yī)療保險制度改革是一項龐大的系統(tǒng)工程, 它牽涉到社會經(jīng)濟的方方面面, 必須認真研究,慎重推進。

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第二篇：澳大利亞醫(yī)療保險制度的啟示

澳大利亞醫(yī)療保險制度的啟示

1984年2月以來，澳大利亞建立了全民健康保險制度。通過全民健康保險制度和各洲的衛(wèi)生計劃，全體澳大利亞人民均可享有醫(yī)療服務(wù)保險，獲得公立醫(yī)院的免費服務(wù)。

一、基金的來源

全民健康保險基金一部分來源于1.5%收入稅，占20%，其余80%來源于政府的撥款。目前個人收入稅務(wù)比例為：年收入在5萬元澳幣以內(nèi)為1.5%；年收入在5萬元澳幣以上的部分為2.5%（不參加私立保險者）；收入低于一定標準者免征健康保險收入稅。

私立健康保險是全民健康保險的重要補充，其保險基金來源由個人繳納。政府制定政策鼓勵并扶持私立健康保險：（1）1997年7月起凡未買私立健康保險者，年收入在5萬元澳幣以上的部分要繳2.5%的收入稅。（2）1999年1月份起買私立健康保險者，政府可幫助繳30%的保費。

（3）1995年起私立保險可支付全民健康保險自付25%部分。現(xiàn)推行一種終身健康保險，30歲前購買者，保費少繳，而且一直是按比標準繳納；30歲以后購買者按標準每歲要增加2%繳納保費。通過一系列扶持私立健康保險政策出臺后，澳大利亞2001年44.9%的人有私立健康保險。

二、健康保險的待遇

享受全民健康保險者的范圍是：凡澳大利亞公民、永久居民身份和合法居住身份的人，每人都持一張Medicare醫(yī)療卡，均可在公立醫(yī)院住院治療，公共醫(yī)療費用支出占總醫(yī)療費用72%，個人自付比例約16.6%。購買私立健康保險者，住公立醫(yī)療機構(gòu)需個人支付的部分（如住單人病房等費用），在私立醫(yī)院的住院費、伙食費、牙科、理療、家庭護理、整容等費用均由私立健康保險公司支付。如一年未使用私立健康保險基金者，可獲得獎勵。

三、醫(yī)療費結(jié)算辦法

澳大利亞私立保險實行的DRG付費辦法。許多州對公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)費劃撥也依據(jù)DRG系統(tǒng)，比我國使用的ICD-9或ICD-10國際疾病分類法簡單，用于付費更合理，更方便。澳大利亞使用DRG付費辦法近20年，平均每年醫(yī)療費增幅在8.6%左右。

四、醫(yī)療行為規(guī)范措施

澳大利亞政府為了規(guī)范醫(yī)院行為，正在進一步完善臨床指南，其內(nèi)容是：第一，規(guī)定患什么疾病找什么人（找全科醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生）看病；第二，規(guī)定患什么疾病應(yīng)該做哪些檢查，不應(yīng)該做哪些檢查；第三，規(guī)定患什么疾病應(yīng)該做哪些治療，不應(yīng)該做哪些治療。用臨床指南規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為。

五、認識和體會

1、擴大參保覆蓋面是降低醫(yī)保風(fēng)險的重要措施。澳大利亞與我國國情及經(jīng)濟基礎(chǔ)不一樣，因此所實施的醫(yī)保模式也不一樣。澳大利亞人口少，經(jīng)濟基礎(chǔ)好，實行的是全民健康保險，我國實行的是職工醫(yī)療保險。職工醫(yī)療保險人群參保率低，相對而言，道德風(fēng)險增加，基金抗風(fēng)險能

力也相應(yīng)減弱。目前我國已經(jīng)意識到這個問題的重要性，正在積極主張擴大醫(yī)保的覆蓋面。如鎮(zhèn)江市基本醫(yī)療保險向全民開放，并推行學(xué)生醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險等，其目的就是提高人群參保率，降低醫(yī)保道德風(fēng)險，提高醫(yī)保抗風(fēng)險能力，使醫(yī)保能夠穩(wěn)定、健康向前發(fā)展。

2、在確保政府對醫(yī)院補償?shù)轿坏那疤嵯拢芾淼闹攸c應(yīng)放在規(guī)范醫(yī)療保險供方行為上，澳大利亞公立醫(yī)院是政府所有，其醫(yī)院醫(yī)護人員均為政府雇員，醫(yī)院建設(shè)和個人工資均為政府撥款。這種機制相對醫(yī)院而言，醫(yī)院不會擔(dān)心沒有資金，但也有弊端，醫(yī)院缺乏成本意識，資金的有效利用受到影響，醫(yī)院與醫(yī)院之間也缺乏競爭機制。我們國家對醫(yī)院的投入不足，政府應(yīng)該對醫(yī)院加大投入。同時抓好兩件事：第一，著手制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范，以便醫(yī)院在檢查、診斷和治療疾病時有規(guī)范文件可依。醫(yī)療保險機構(gòu)便于監(jiān)督、檢查。第二，建立和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，真正做到大病到醫(yī)院，小病到社區(qū)。小病或亞急性疾病到基層醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)，這既方便職工就醫(yī)，也減少在大醫(yī)院住院天數(shù)，隨著住院天數(shù)的減少，醫(yī)療費用也可適當(dāng)下降，同時減少院內(nèi)感染和并發(fā)癥發(fā)生。

3、在醫(yī)療費用支付方式上應(yīng)不斷改進和完善。按病種付費是醫(yī)療費結(jié)算辦法中一種較理想的付費方式。我們可學(xué)習(xí)和借鑒DRG病種付費體系，有條件時可以應(yīng)用該付費體系，實行病種管理，待積累數(shù)據(jù)，取得經(jīng)驗以及相應(yīng)的管理措施到位后，可以逐步擴大病種付費的范圍，減少總控在結(jié)算辦法中的比重，使結(jié)算辦法逐步趨于科學(xué)、合理。同時利用DRG系統(tǒng)評估醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，確定醫(yī)院專科優(yōu)勢，提高服務(wù)質(zhì)量；利用DRG系統(tǒng)確定財政對醫(yī)院的投入撥款。

4、重視醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)。信息在醫(yī)療保險中非常重要，定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督、管理，合理醫(yī)療服務(wù)界定，費用結(jié)算，政策調(diào)整，財政投入都離不開正確詳細的數(shù)據(jù)，在醫(yī)療保險領(lǐng)域應(yīng)盡快做好醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)的標準化工作。醫(yī)療保險管理部門要做好數(shù)據(jù)采集、分析、利用工作。

5、重視健康教育，減少醫(yī)療服務(wù)中的信息不對稱。大力開展政策宣傳，開展健康教育，出版就醫(yī)指南，開展中介服務(wù)，開設(shè)咨詢熱線。讓患者充分了解健康就醫(yī)知識，促進健康、避免不必要醫(yī)療，減少醫(yī)療費用開支。

稿件來源：中國醫(yī)療保險信息網(wǎng)

第三篇：論我國醫(yī)療保險制度

論我國醫(yī)療保險制度

【摘要】醫(yī)療保險制度是現(xiàn)代國家最重要的社會經(jīng)濟制度之一,事關(guān)廣大人民群眾最根本的利益。自20世紀90年代開始,經(jīng)過十多年的醫(yī)療保險制度改革與發(fā)展,我國已初步建立由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險共同組成的覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度。我國新醫(yī)改方案推行以來,用最短的時間編織了世界最大全民醫(yī)保網(wǎng),惠及千千萬萬的民眾，但其在運行過程仍還存在諸多尚未解決的問題。如何加強和完善我國醫(yī)療保險制度,構(gòu)建和諧社會,是擺在我們面前的一項重要任務(wù)。本文主要圍繞我國醫(yī)療保險制度不健全，不完善，缺乏相關(guān)的法律法規(guī)保障這一問題，從構(gòu)建全民醫(yī)療保險制度服務(wù)于建設(shè)社會主義和諧社會角度出發(fā)進行具體論述，通過分析自身的發(fā)展現(xiàn)狀以及對比日本和韓國的醫(yī)療保險制度，根據(jù)當(dāng)前國情,提出更新觀念、加快立法、創(chuàng)新機制和體制等對策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 制度 法律 【正文】

醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，是由用人單位和職工共同參加的一種社會保險。按照用人單位和職工的承受能力來確定參保人員的基本醫(yī)療保障水平。基本醫(yī)療保險實行個人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合，保障廣大參保人的基本醫(yī)療需求，主要用于支付一般的門診、急診、住院等費用，具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。一方面，完善健全的醫(yī)療保險制度是完善社會保障體系的重要內(nèi)容，通過制度保障和政府補助釋放了居民醫(yī)療需求，擴大了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消費人群和資金來源，對國民經(jīng)濟又好又快發(fā)展有促進作用。另一方面，完善健全的醫(yī)療保險制度有利于社會保障體系的完整，為老百姓構(gòu)筑社會安全網(wǎng)，有助于解除居民的后顧之憂，增強居民消費的信心，拉動國內(nèi)消費需求，從而有利于促進經(jīng)濟增長方式的轉(zhuǎn)變進一步促進社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)和中醫(yī)藥的健康發(fā)展。隨著改革的不斷深入，市場經(jīng)濟的進一步建立，各行各業(yè)都在進行改革調(diào)整，引進一些國外先進的管理模式，但要很好地應(yīng)用于中國，也還要一個過程。要結(jié)合中國的國情制定和完善一些法律制度，醫(yī)療保險制度也需要相關(guān)的法律來保證全民參保，籌資體系和支付系統(tǒng)的公平性、公正性。因此更新觀念，加快相關(guān)的立法，創(chuàng)新機制和體制顯得至關(guān)重要。接下來，通過我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展和日本以及韓國的醫(yī)療保險制度的發(fā)展現(xiàn)狀的分析，提出相關(guān)對策以期對完善健全我國醫(yī)療保險制度有所幫助。

一、國內(nèi)外醫(yī)療保險制度發(fā)展現(xiàn)狀分析

1、我國醫(yī)療保險制度（1）公費醫(yī)療制度

是根據(jù)1952年政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防的指示》建立起來的。醫(yī)療費用由各級人民政府領(lǐng)導(dǎo)的衛(wèi)生機構(gòu)，按照各單位編制人數(shù)比例分配，統(tǒng)收統(tǒng)支，不能分給個人。門診、住院所需的診療費、手術(shù)費、住院費、門診費或住院期間經(jīng)醫(yī)師處方的藥費，由醫(yī)療費撥付，住院的膳食費、就醫(yī)的路費由個人負擔(dān)。公費醫(yī)療制度是我國對享受對象實行的一種免費醫(yī)療保障制度。由于公費醫(yī)療的經(jīng)費主要來源于各級財政，因此，這項制度實質(zhì)上是國家或政府保險型的保險制（2）勞保醫(yī)療制度

勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年政務(wù)院頒布的《勞動保險條例》及1953年勞動部公布試行的《勞動保險條例實施細則修正草案》等相關(guān)法規(guī)、政策建立和發(fā)展起來的。勞保醫(yī)療制度是我國五十年代初建立起來的另一種福利型醫(yī)療社會保險，它是我國勞動保險制度的有機組成部分，是對企業(yè)職工實行免費、對職工家屬實行半費的一種企業(yè)醫(yī)療保險制度。

（3）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度

公費、勞保醫(yī)療制度對我國社會主義事業(yè)的建設(shè)和發(fā)展發(fā)揮了積極的作用。一方面，它徹底改變了舊中國缺醫(yī)少藥的歷史，較好地保障了職工的基本醫(yī)療，提高了職工的健康水平。另一方面，公費、勞保醫(yī)療制度的實施，極大地調(diào)動了職工的生產(chǎn)積極性，促進了經(jīng)濟建設(shè)，維護了社會穩(wěn)定。但是 在建立社會主義市場經(jīng)濟體制和國有企業(yè)改革的過程中，這種傳統(tǒng)醫(yī)療保障體制的問題也日益突出：一是職工醫(yī)療費用由國家和單位包攬，缺乏合理的醫(yī)療費用籌措機制和穩(wěn)定的資金來源。二是醫(yī)療費用增長過快。三是醫(yī)療保障管理和服務(wù)的社會化程度低，覆蓋面亟待拓寬。因此，1994年，國務(wù)院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江開展基本醫(yī)療保險制度試點，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度取代公費、勞保醫(yī)療制度；1996年，試點范圍擴大到40多個城市；1998年，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號），在全國范圍內(nèi)推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革。

目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在全國普遍建立，基本完成了公費、勞保醫(yī)療制度向基本醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌。同時，適應(yīng)我國經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整、就業(yè)格局轉(zhuǎn)變、城鎮(zhèn)化水平提高以及農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍逐步從國有集體單位擴大到了非公經(jīng)濟組織，從正規(guī)就業(yè)人員擴大到了靈活就業(yè)人員，在制度覆蓋范圍上打破了不同所有制、不同就業(yè)形式、不同身份勞動者之間的界限。2007年7月，國務(wù)院開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，將醫(yī)療保險覆蓋范圍由從業(yè)人員擴大到學(xué)生、兒童、老人等城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。與此同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也從局部試點走向全面推開，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度逐步建立。截至2008年9月，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到1.98億人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保7594萬人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保8.15億人。在覆蓋面不斷擴大的基礎(chǔ)上，醫(yī)療保險的受益人群持續(xù)增加，保障水平穩(wěn)步提高，基本實現(xiàn)了醫(yī)療保險基金收支平衡、略有結(jié)余的管理目標。

2、日本醫(yī)療保險制度

日本的醫(yī)療保險制度從德國引進，二戰(zhàn)后又吸取了美國的一些做法，并結(jié)合本國的實際制定了一系列有關(guān)法律和政策，逐步形成了自己獨特的醫(yī)療保險制度———社會型醫(yī)療保險制度。

日本的社會型醫(yī)療保險制度的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：首先，健康保險體系覆蓋率高。日本政府規(guī)定居民必須全部參加醫(yī)療保險，因此日本各種健康保險總體人群覆蓋率達到100%，堪稱“世界之最”。其次，健康保險體系成本低增長、高產(chǎn)出。日本健康保險支出僅占GDP百分比的6.9%，遠低于其他發(fā)達國家；但是健康結(jié)果指標遙遙領(lǐng)先，如嬰兒的死亡率最低、男女平均壽命均高于其他發(fā)達國家。第三，多渠道政府監(jiān)管、管辦分離。日本的健康保險體系由針對不同人群的近十個先后發(fā)布的法律進行規(guī)范，由厚生省、大藏省等多個政府部門分別進行監(jiān)管，并由相應(yīng)類似相互制保險的機構(gòu)或組織進行具體運營管理，實行收支兩條線。第四，醫(yī)療行為立法嚴格、制度較為健全。日本僅涉及到醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員權(quán)利義務(wù)等方面的立法就有14種。例如，日本承擔(dān)被保險人醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院、診所和藥房等）必須首先向健康保險組織提出申請，取得為被保險者提供醫(yī)療服務(wù)的資格，然后與健康保險組織簽訂服務(wù)合同。醫(yī)院的醫(yī)保費用向?qū)彶闄C構(gòu)申報結(jié) 3

算前會進行嚴格內(nèi)部檢查和把關(guān)，仔細檢查每位參保患者檢查通知單的內(nèi)容是否合理，因為一旦由審查機構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院差錯，將大大影響醫(yī)院的聲譽和保險金的支付保障。第五，鼓勵預(yù)防保健支出。日本的健康保險體系將預(yù)防保險納入附加給付范圍，鼓勵健康保險。日本的醫(yī)療保險體系龐大，其嚴密性和系統(tǒng)性值得我國借鑒。

3、韓國醫(yī)療保險制度

韓國醫(yī)療保險體系主要為參保人提供服務(wù)和現(xiàn)金兩方面的保障：（1）醫(yī)療服務(wù)。（2）現(xiàn)金優(yōu)惠。參保人因緊急狀況，可以享受非國家醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)以及在其他狀況下可以享受醫(yī)療補貼。韓國醫(yī)療保險體系分為5個部分，其中健康福利部（MOHW）為政府部門，負責(zé)頒布法律、制定政策以及管理和監(jiān)督全國健康保險公司（NHIC）。NHIC是非營利組織，負責(zé)執(zhí)行健康福利部的政策，管理全國健康保險計劃，并根據(jù)健康保險審核評價機構(gòu)（HIRA）的審核結(jié)果，將醫(yī)保費用支付給醫(yī)療機構(gòu)。HIRA為中立機構(gòu)，負責(zé)審查醫(yī)療費用、評價醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，并接受醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算申請并將結(jié)果報告給NHIC.參保者按規(guī)定繳納保險費至醫(yī)療機構(gòu)，就醫(yī)時自付一定比例的醫(yī)療費用。醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)，除收取參保者繳納的費用外，還可以向全國健康保險公司結(jié)算醫(yī)保費用。

韓國醫(yī)療保險制度的優(yōu)勢表現(xiàn)如下：第一，全民覆蓋，保障公平。韓國醫(yī)療保險體系的優(yōu)勢是覆蓋了全體公民，不僅使絕大部分企業(yè)職工和個體經(jīng)營者享受醫(yī)療保險待遇，還為小部分貧困人員提供必要的醫(yī)療救助。種有區(qū)別的繳費制度，既實現(xiàn)了全民覆蓋，又保障了弱勢群體利益，實現(xiàn)了一定程度的公平。第二，科學(xué)管理，有效監(jiān)督。韓國醫(yī)療保險體系的運作并不由政府部門直接執(zhí)行，而主要由作為非營利組織的NHIC承擔(dān)，因而避免了政府管理的低效。政府部門的主要職責(zé)是對整個醫(yī)療體系進行監(jiān)督、立法及制定政策，起到了良好的宏觀調(diào)控作用。同時，中立的HIRA分別對NHIC的管理及對醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)進行審查，進一步規(guī)范了管理。整個醫(yī)療保險體系形成了各主體相互制衡和監(jiān)督的局面，提高了運作的高效性和科學(xué)性。第三，注重預(yù)防，促進全民健康。政府實施的各 4

項健康計劃大大降低了國民的患病率，自然減少了醫(yī)療成本和負擔(dān)，做到防患于未然。

二、對策

中國、日本和韓國同為東亞國家,在文化傳統(tǒng)、人口結(jié)構(gòu)、等方面有許多相似之處,本文分別對中國、日本和韓國的醫(yī)療保險制度進行比較分析,并借鑒日本和韓國經(jīng)驗,針對中國醫(yī)療保險制度現(xiàn)存的制度不健全不完善，缺乏相關(guān)法律保障的問題,提出如下對策建議。

1、堅持廣泛而公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。韓國醫(yī)療保險計劃基本覆蓋了該國絕大多數(shù)人群，對少數(shù)特別困難的貧困人群實行免費醫(yī)療，而對絕大多數(shù)人采取根據(jù)各自收入的多少繳納保險費的辦法。日本的醫(yī)療保險制度對老年人的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入加大，由于其公平性和有效性，在一定程度上促進了韓國和日本的政治穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展。我國第3次衛(wèi)生普查結(jié)果顯示：44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障，這說明我國醫(yī)療保障的公平性有待提高。靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等群體的醫(yī)療保障問題亟待解決，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療對大病重病的農(nóng)民保障不足等問題依然存在。政府必須加大對醫(yī)療保險體制的投入，在未來兩年解決困難群體醫(yī)療保障問題，同時提高對農(nóng)民的保障程度，維護社會公平，促進社會穩(wěn)定發(fā)展。

2、加快醫(yī)療保險立法工作，完善醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督。韓國醫(yī)療保險體系的運行有法可依，主要是《國民健康保險法案》和《國民健康保險資金穩(wěn)定特別法案》。日本的醫(yī)療保險法律主要有《國民健康保險法》和著名的“社會福利六法”等36項。我國醫(yī)療保險制度缺乏法律支持，解決醫(yī)患糾紛沒有執(zhí)法依據(jù)，面對欺詐騙保現(xiàn)象也沒有法律制裁。早在十屆全國人大五次會議上就有代表提出制定《醫(yī)療保險法》，但至今仍未有文件出臺。缺乏法律保障是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一大不足，必須加快醫(yī)療保險立法步伐。

3、健全公共預(yù)防保健體系。韓國的預(yù)防保健機構(gòu)由衛(wèi)生中心、準衛(wèi)生中心和初級衛(wèi)生保健站3級網(wǎng)絡(luò)組成，衛(wèi)生中心費用由政府撥款。日本的醫(yī)療保險都是以預(yù)防為主，重點在于繼續(xù)加強對疾病的預(yù)防。我國在中醫(yī)預(yù)防保健方面存在從業(yè)人員不足、結(jié)構(gòu)不合理、服務(wù)技術(shù)缺乏、服務(wù)手段偏少等問題，亟需建立一 5

套符合我國國情的以預(yù)防為主的疾病預(yù)防策略和服務(wù)體系。

4、革新觀念，探索合理的醫(yī)療改革道路。以自由市場為導(dǎo)向的醫(yī)療體系在發(fā)展中會遇到各種問題，而公立醫(yī)院市場化在我國也頗有非議。國務(wù)院常務(wù)會議強調(diào)公立醫(yī)院改革的原則是：堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，通過改革，構(gòu)建布局合理、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、富有效率的公立醫(yī)院服務(wù)體系。韓國和日本的醫(yī)療保障制度給我們提供了學(xué)習(xí)的范本，也給我們提供了前車之鑒，我國要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上探索出適合中國國情的醫(yī)療改革道路，更新舊有觀念，創(chuàng)新體制和法制。

黨的十七大提出，到2020年要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，這標志著醫(yī)療保險制度改革進入了新的歷史發(fā)展階段。當(dāng)前的工作重點之一是加快推進基本醫(yī)療保險覆蓋工作，逐步覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，不斷提升管理服務(wù)能力，為參保群眾提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。本文所提及的四點建議對健全和完善我國醫(yī)療保險制度有一定的幫助，讓我們基本經(jīng)驗，深入學(xué)習(xí)貫徹科學(xué)發(fā)展觀，以百倍熱情，扎實工作，加快推進我國基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，為全國人民病有所醫(yī)提供制度保障。

【參考文獻】

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[4]《社會醫(yī)療保險：制度選擇與管理模式》 許正中 社會科學(xué)文獻出版社2002.5 [5]《醫(yī)療保險》 仇雨臨 孫樹涵主編 中國人民大學(xué)出版社 2000.2

第四篇：我國醫(yī)療保險制度

我國醫(yī)療保險制度

1988年，中國政府開始對機關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進行改革。1998年，中國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式。基本醫(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費用的過快增長，中國政府加強了對醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度改革，國家同時推動醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭機制和藥品生產(chǎn)流通的市場運行機制，努力實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標。在基本醫(yī)療保險之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。國家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

中國的基本醫(yī)療保險制度改革正穩(wěn)步推進，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫(yī)療保險改革，參加基本醫(yī)療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險制度中。

醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機制，是構(gòu)成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式。建立社會醫(yī)療保險制度的十項基本原則

建立職工社會醫(yī)療保險制度的十項基本原則是：

為城鎮(zhèn)全體勞動者提供基本醫(yī)療保障；

國家、單位和職工三方合理負擔(dān)醫(yī)療費用；

職工享受的基本醫(yī)療保障制度待遇與個人對社會的貢獻適當(dāng)掛鉤；

有利于減輕企事業(yè)單位的社會負擔(dān)；

建立對醫(yī)患雙方的制約機制，遏制浪費；

逐步實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置與合理利用；

公費、勞保醫(yī)療制度要按照統(tǒng)一的制度和政策同步改革；

實行政事分開，保證資金的合理使用；

職工醫(yī)療保險基金納入國家預(yù)算管理，專款專用；

實行屬地原則，行政、企業(yè)、事業(yè)單位都應(yīng)參加所在地的社會醫(yī)療保險，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費標準和改革方案。

一般來說基本醫(yī)療保險是要繳費滿十年（也有十五年的，視地區(qū)而定），退休后才能正常享受醫(yī)保待遇。

若你已繳夠年限，但未到退休年齡，是需要繼續(xù)繳費的，才能保障你從繳費滿十年到退休時這段時間的正常享受相關(guān)醫(yī)保待遇，否則，在這段時間無法享受醫(yī)保待遇。

中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式。基本醫(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費用的過快增長，中國政府加強了對醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度改革，國家同時推動醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭機制和藥品生產(chǎn)流通的市場運行機制，努力實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標。

在基本醫(yī)療保險之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。國家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

中國的基本醫(yī)療保險制度改革正穩(wěn)步推進，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫(yī)療保險改革，參加基本醫(yī)療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險制度中。

醫(yī)療保險制度的主要特征是什么

中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式。基本醫(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

第五篇：醫(yī)療保險制度

職工醫(yī)療保障制度實施辦法

第一章總則

第一條醫(yī)療保險制度的建立，是保障職工的基本醫(yī)療需求，也是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的客觀要求和重要保障。職工醫(yī)療保障是由《基本醫(yī)療保險》、《補充醫(yī)療保險》、《大病醫(yī)療保險》構(gòu)成，實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的管理模式。

第二章基本醫(yī)療保險IC卡個人賬戶和統(tǒng)籌基金的建立

第二條IC卡個人賬戶基金的建立

（一）在職職工繳費率為本人上年工資總額的9%，其中個人繳納的2%基本醫(yī)療保險費，全部劃入IC卡個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費7%的部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分按年齡段劃入個人IC卡賬戶。

（二）退休職工及建國前老職工基本醫(yī)療保險基金的建立。其繳費基金：男職工75歲，女職工72歲由單位一次性繳市醫(yī)保中心，再按養(yǎng)老金的5.5% 按月劃入到個人IC卡的賬戶中。

第三條統(tǒng)籌基金的建立

統(tǒng)籌基金是根據(jù)職工上年工資總額或養(yǎng)老金總額的9%，減去劃入到個人IC卡賬戶基金的部分而建立起來的。由市醫(yī)保中心直接管理，各定點醫(yī)療機構(gòu)（指定點醫(yī)院、門診特定病種定點單位）按照市醫(yī)保中心的管理規(guī)定執(zhí)行。

第三章補充醫(yī)療保險個人賬戶和統(tǒng)籌基金的建立

第四條補充醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌和個人賬戶兩塊，全年一次性進賬，由人力資源管理部門提供職工的上一年工資或養(yǎng)老金總額。公司醫(yī)院根據(jù)總額的4%建立個人賬戶基金和統(tǒng)籌基金，具體參照原省電力公司補充醫(yī)療保險基金的管理模式進行管理。

第五條個人賬戶基金的建立

（一）在職職工按本人上年工資總額4%的一部分，再按年齡段劃入到個人賬戶中。

（二）退休職工及建國前老職工按本人上年養(yǎng)老金總額4%的一部分，再按退休性質(zhì)劃入到個人賬戶中。

第六條 統(tǒng)籌基金的建立

統(tǒng)籌基金是根據(jù)職工上年工資總額或養(yǎng)老金總額的4%，減去劃入到個人賬戶基金的部分而建立起來的。用于住院病人和醫(yī)保特定病人個人自付部分的金額按比例報銷，屬于個人自費部分的費用不得進入統(tǒng)籌基金報銷。

第四章大病醫(yī)療保險基金的建立

第七條大病醫(yī)療保險基金公司給職工每人每年繳納96元，由人力資源管理部門劃撥到公司財務(wù)管理部門的賬戶中，公司醫(yī)院參照《淮安市大病醫(yī)療保險管理模式》獨立管理。

第八條職工因病住院當(dāng)年所發(fā)生的醫(yī)藥費超出基本醫(yī)療保險最高支付限額3萬元以上、15萬元以下，由大病醫(yī)療保險基金中支付90%，個人自付10%。凡基本醫(yī)療保險規(guī)定屬于個人自費部分的金額，不得進入大病醫(yī)療保險基金，均由個人自付。

附則

第九條基本醫(yī)療保險解釋權(quán)在淮安市醫(yī)療保險基金管理服務(wù)中心。