第一篇：解讀大病醫(yī)保的八大模式

解讀現(xiàn)有大病醫(yī)保的八大模式

大病醫(yī)保的推出是國(guó)內(nèi)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺(tái)并開(kāi)始試點(diǎn)實(shí)施，2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人近日介紹，目前已有24個(gè)省份的部分市縣進(jìn)行了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的探索，16個(gè)省份中的部分市縣進(jìn)行了新農(nóng)合大病醫(yī)保的探索，這為大病醫(yī)保的推廣提供了有益的經(jīng)驗(yàn)。

平安范式

從2000年開(kāi)始，平安養(yǎng)老參與了城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保試點(diǎn)，并相繼開(kāi)展了多個(gè)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病醫(yī)保的項(xiàng)目，涉及十多個(gè)省份和60多個(gè)市縣，累計(jì)服務(wù)約3000萬(wàn)人次。

隨著新醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)，平安養(yǎng)老積極探索參與城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病醫(yī)保的項(xiàng)目。平安養(yǎng)老逐步打造了以廈門為代表的平安范式，即政府主導(dǎo)和保險(xiǎn)公司運(yùn)作相結(jié)合的政企合作方式；城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三者結(jié)合的城鄉(xiāng)一體化管理方式；專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控和一站式即時(shí)結(jié)算相結(jié)合的服務(wù)方式。目前，在廈門已成功實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合一體化的大病醫(yī)保管理和服務(wù)。

平安養(yǎng)老通過(guò)“前端合署辦公，后端集中運(yùn)作”的服務(wù)模式，推動(dòng)實(shí)施醫(yī)院“先墊付、后結(jié)算”的結(jié)算模式，通過(guò)數(shù)據(jù)上載等多種形式加快費(fèi)用結(jié)算。

江陰模式

2001年11月太平洋保險(xiǎn)江陰新農(nóng)合業(yè)管中心成立，承保江陰市70萬(wàn)城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2009年，太平洋保險(xiǎn)為新農(nóng)合參保人提供新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，為患大病、負(fù)擔(dān)較重的參保人提供減負(fù)保障，平均減輕了患大病參保人10%左右的負(fù)擔(dān)，與新農(nóng)合基本醫(yī)療、醫(yī)療救助一起，構(gòu)成農(nóng)村醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。

去年，太平洋保險(xiǎn)在江陰設(shè)計(jì)了總額預(yù)付+按病種付費(fèi)+微觀監(jiān)控的支付制度，進(jìn)而在與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面承擔(dān)了重要的職責(zé)；還著手建立了對(duì)過(guò)度醫(yī)療與藥品器械流通過(guò)程中的不正當(dāng)促銷行為的監(jiān)督管理機(jī)制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。

洛陽(yáng)模式

自2004年，中國(guó)人壽在新鄉(xiāng)全面經(jīng)辦新鄉(xiāng)市新農(nóng)合業(yè)務(wù)，逐漸確立了“政府組織引導(dǎo)，職能部門監(jiān)督管理，中國(guó)人壽承辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)”的運(yùn)行機(jī)制，形成了“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽(yáng)模式”。

中國(guó)人壽以“管辦分離”為基本管理理念，在管理方法及服務(wù)內(nèi)容上不斷完善創(chuàng)新。2010年利用公司網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，在洛陽(yáng)分公司實(shí)現(xiàn)了市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)院直補(bǔ)和參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算功能。

目前，中國(guó)人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險(xiǎn)等6項(xiàng)業(yè)務(wù)。去年中國(guó)人壽增加意外傷害及大額醫(yī)療保障，保額由10萬(wàn)元可累計(jì)提高到22萬(wàn)元。

湛江模式

自2007年，人保健康通過(guò)“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、合署辦公、即時(shí)賠付”的方式，配合湛江基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)，承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)巡查和部分費(fèi)用審核工作。湛江將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)部分的15%用于購(gòu)買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。去年，人均保費(fèi)分為兩檔，分別為9元和18元（參保人員自愿選擇），籌資渠道為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保障責(zé)任起付線為2萬(wàn)元，封頂線分兩檔分別為10萬(wàn)元和12萬(wàn)元，報(bào)銷比例按照醫(yī)院等級(jí)分別為50%、65%、75%。

人保健康以“管理+經(jīng)營(yíng)”思路全面參與湛江市居民社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)，逐步形成了湛江模式，即免費(fèi)管理湛江市“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，以保險(xiǎn)合同的形式經(jīng)營(yíng)城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)助保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工大病救助保險(xiǎn)。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分別建立了商業(yè)保險(xiǎn)承辦城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，大幅提高醫(yī)保補(bǔ)償限額，并于2010年開(kāi)展了新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。

楚雄大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償范圍定位為符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)牟》N和醫(yī)藥費(fèi)用范圍。超過(guò)醫(yī)保補(bǔ)償限額后的自費(fèi)部分，保費(fèi)由企業(yè)和個(gè)人共同籌集，不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)職工群體由個(gè)人和企業(yè)共同繳費(fèi)，個(gè)人每人每年繳費(fèi)35元，企事業(yè)單位按照上年度社會(huì)平均工資的千分之五繳納，賠付比例90%，最高賠付15萬(wàn)元；城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi)50元，賠付比例80%，最高賠付6萬(wàn)元；農(nóng)民每人每年只需繳費(fèi)20元，賠付范圍是新農(nóng)合報(bào)銷之后超過(guò)3000元以上的自付住院費(fèi)用的40%（鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院65%），最高賠付5萬(wàn)元。

襄樊模式

2009年,襄樊通過(guò)招標(biāo)方式委托陽(yáng)光人壽經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項(xiàng)目，逐步形成政府主導(dǎo)，醫(yī)保中心、財(cái)政部門監(jiān)督執(zhí)行，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的商社合作模式。

陽(yáng)光人壽在總結(jié)全國(guó)多地醫(yī)保政策的情況下，針對(duì)性地詳細(xì)制定了風(fēng)險(xiǎn)管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與襄樊市醫(yī)保局共同對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行管理。在管理過(guò)程中堅(jiān)持將“六個(gè)統(tǒng)一”作為風(fēng)險(xiǎn)管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，最終使風(fēng)險(xiǎn)完全在控制外圍之內(nèi)。

大額補(bǔ)償限額從2009年的3萬(wàn)-8萬(wàn)元逐年提高到2012年以來(lái)的3萬(wàn)-9萬(wàn)元。參保人員從2009年的22萬(wàn)人逐年提高到2012年的25萬(wàn)人，保險(xiǎn)責(zé)任也從單純的大額補(bǔ)充擴(kuò)充到了意外險(xiǎn)。

太倉(cāng)模式

2011年，太倉(cāng)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，利用醫(yī)保結(jié)余資金開(kāi)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大病住院補(bǔ)充保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療過(guò)程中發(fā)生的個(gè)人付費(fèi)部分給予二次補(bǔ)償。

太倉(cāng)大病補(bǔ)充醫(yī)保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托人保健康經(jīng)辦，為個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

該項(xiàng)目起付線為1萬(wàn)元，即對(duì)病人自付費(fèi)超過(guò)1萬(wàn)元的部分進(jìn)行補(bǔ)償，單次住院可報(bào)費(fèi)用超過(guò)起付線的，可實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)；單次住院未超過(guò)起付線的，按年度累計(jì)可報(bào)費(fèi)用，于結(jié)算年度完成后，一次性予以結(jié)報(bào)。自付1萬(wàn)元以上的費(fèi)用分段結(jié)報(bào)，比例為53%-82%，如1萬(wàn)-2萬(wàn)元部分報(bào)銷53%，3萬(wàn)-4萬(wàn)元報(bào)銷58%，最高50萬(wàn)元以上可報(bào)銷82%，不封頂。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出臺(tái)《提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，實(shí)施玉溪醫(yī)改新政。從2011年1月起，為全市176萬(wàn)參合農(nóng)民人均增資100元，大幅度提高參合農(nóng)民大病報(bào)銷比例。

提高的這100元產(chǎn)生了玉溪模式的核心：提高參合農(nóng)民普通住院報(bào)銷比例，從2011年開(kāi)始，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例達(dá)95%以上，縣級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例達(dá)65%以上，省、市醫(yī)院報(bào)銷比例達(dá)40%以上，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高比例報(bào)銷；提高普通住院報(bào)銷封頂線：住院報(bào)銷年封頂線由3萬(wàn)元/人提高到6萬(wàn)元/人；提高門診補(bǔ)償封頂線：每年補(bǔ)助200元/人以上。

在玉溪模式下，農(nóng)民患者住院補(bǔ)償年封頂線為16萬(wàn)元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)級(jí)住院報(bào)銷比例分別為95%-100%、80%-90%。

洛陽(yáng)模式

類型：委托管理型

實(shí)施時(shí)間：2004年

特點(diǎn)：把基本醫(yī)保的一些服務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)經(jīng)辦。

襄樊模式

類型：保險(xiǎn)合同型

實(shí)施時(shí)間：2009年

特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來(lái)購(gòu)買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

楚雄模式

類型：保險(xiǎn)合同型

實(shí)施時(shí)間：2008年

特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個(gè)人再繳一定比例的資金來(lái)購(gòu)買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

玉溪模式

類型：政府主導(dǎo)型

實(shí)施時(shí)間：2011年

特點(diǎn)：在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上，財(cái)政再投入資金提高新農(nóng)合農(nóng)民大病報(bào)銷比例。

江陰模式

類型：保險(xiǎn)合同型

實(shí)施時(shí)間：2001年

特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個(gè)人再繳一定比例的資金來(lái)購(gòu)買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

太倉(cāng)模式

類型：保險(xiǎn)合同型

實(shí)施時(shí)間：2011年

特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來(lái)購(gòu)買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

平安范式

類型：政企合作型

實(shí)施時(shí)間：2000年

特點(diǎn)：政府主導(dǎo)和保險(xiǎn)公司運(yùn)作相結(jié)合的政企合作。

湛江模式

類型：保險(xiǎn)合同型

實(shí)施時(shí)間：2007年

特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來(lái)購(gòu)買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第二篇：解讀現(xiàn)有醫(yī)保八大模式-2012.09.12

解讀現(xiàn)有醫(yī)保八大模式

http://www.tmdps.cn 2012年09月12日 01:29 北京商報(bào)微博

大病醫(yī)保的推出是國(guó)內(nèi)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺(tái)并開(kāi)始試點(diǎn)實(shí)施，2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人近日介紹，目前已有24個(gè)省份的部分市縣進(jìn)行了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的探索，16個(gè)省份中的部分市縣進(jìn)行了新農(nóng)合大病醫(yī)保的探索，這為大病醫(yī)保的推廣提供了有益的經(jīng)驗(yàn)。

平安范式

從2000年開(kāi)始，平安養(yǎng)老參與了城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保試點(diǎn)，并相繼開(kāi)展了多個(gè)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病醫(yī)保的項(xiàng)目，涉及十多個(gè)省份和60多個(gè)市縣，累計(jì)服務(wù)約3000萬(wàn)人次。

隨著新醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)，平安養(yǎng)老積極探索參與城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病醫(yī)保的項(xiàng)目。平安養(yǎng)老逐步打造了以廈門為代表的平安范式，即政府主導(dǎo)和保險(xiǎn)公司運(yùn)作相結(jié)合的政企合作方式；城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三者結(jié)合的城鄉(xiāng)一體化管理方式；專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控和一站式即時(shí)結(jié)算相結(jié)合的服務(wù)方式。目前，在廈門已成功實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合一體化的大病醫(yī)保管理和服務(wù)。

平安養(yǎng)老通過(guò)“前端合署辦公，后端集中運(yùn)作”的服務(wù)模式，推動(dòng)實(shí)施醫(yī)院“先墊付、后結(jié)算”的結(jié)算模式，通過(guò)數(shù)據(jù)上載等多種形式加快費(fèi)用結(jié)算。

江陰模式

2001年11月太平洋保險(xiǎn)(微博)江陰新農(nóng)合業(yè)管中心成立，承保江陰市70萬(wàn)城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2009年，太平洋保險(xiǎn)為新農(nóng)合參保人提供新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，為患大病、負(fù)擔(dān)較重的參保人提供減負(fù)保障，平均減輕了患大病參保人10%左右的負(fù)擔(dān)，與新農(nóng)合基本醫(yī)療、醫(yī)療救助一起，構(gòu)成農(nóng)村醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。

去年，太平洋保險(xiǎn)在江陰設(shè)計(jì)了總額預(yù)付+按病種付費(fèi)+微觀監(jiān)控的支付制度，進(jìn)而在與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面承擔(dān)了重要的職責(zé)；還著手建立了對(duì)過(guò)度醫(yī)療與藥品器械流通過(guò)程中的不正當(dāng)促銷行為的監(jiān)督管理機(jī)制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。

洛陽(yáng)模式

自2004年，中國(guó)人壽(18.52,-0.01,-0.05%)在新鄉(xiāng)全面經(jīng)辦新鄉(xiāng)市新農(nóng)合業(yè)務(wù)，逐漸確立了“政府組織引導(dǎo)，職能部門監(jiān)督管理，中國(guó)人壽承辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)”的運(yùn)行機(jī)制，形成了“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽(yáng)模式”。

中國(guó)人壽以“管辦分離”為基本管理理念，在管理方法及服務(wù)內(nèi)容上不斷完善創(chuàng)新。2010年利用公司網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，在洛陽(yáng)分公司實(shí)現(xiàn)了市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)院直補(bǔ)和參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算功能。

目前，中國(guó)人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險(xiǎn)等6項(xiàng)業(yè)務(wù)。去年中國(guó)人壽增加意外傷害及大額醫(yī)療保障，保額由10萬(wàn)元可累計(jì)提高到22萬(wàn)元。

湛江模式

自2007年，人保健康通過(guò)“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、合署辦公、即時(shí)賠付”的方式，配合湛江基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)，承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)巡查和部分費(fèi)用審核工作。湛江將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)部分的15%用于購(gòu)買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。去年，人均保費(fèi)分為兩檔，分別為9元和18元（參保人員自愿選擇），籌資渠道為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保障責(zé)任起付線為2萬(wàn)元，封頂線分兩檔分別為10萬(wàn)元和12萬(wàn)元，報(bào)銷比例按照醫(yī)院等級(jí)分別為50%、65%、75%。

人保健康以“管理+經(jīng)營(yíng)”思路全面參與湛江市居民社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)，逐步形成了湛江模式，即免費(fèi)管理湛江市“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，以保險(xiǎn)合同的形式經(jīng)營(yíng)城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)助保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工大病救助保險(xiǎn)。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分別建立了商業(yè)保險(xiǎn)承辦城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，大幅提高醫(yī)保補(bǔ)償限額，并于2010年開(kāi)展了新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。

楚雄大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償范圍定位為符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)牟》N和醫(yī)藥費(fèi)用范圍。超過(guò)醫(yī)保補(bǔ)償限額后的自費(fèi)部分，保費(fèi)由企業(yè)和個(gè)人共同籌集，不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)職工群體由個(gè)人和企業(yè)共同繳費(fèi)，個(gè)人每人每年繳費(fèi)35元，企事業(yè)單位按照上社會(huì)平均工資的千分之五繳納，賠付比例90%，最高賠付15萬(wàn)元；城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi)50元，賠付比例80%，最高賠付6萬(wàn)元；農(nóng)民每人每年只需繳費(fèi)20元，賠付范圍是新農(nóng)合報(bào)銷之后超過(guò)3000元以上的自付住院費(fèi)用的40%（鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院65%），最高賠付5萬(wàn)元。

襄樊模式

2009年，襄樊通過(guò)招標(biāo)方式委托陽(yáng)光人壽經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項(xiàng)目，逐步形成政府主導(dǎo)，醫(yī)保中心、財(cái)政部門監(jiān)督執(zhí)行，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的商社合作模式。

陽(yáng)光人壽在總結(jié)全國(guó)多地醫(yī)保政策的情況下，針對(duì)性地詳細(xì)制定了風(fēng)險(xiǎn)管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與襄樊市醫(yī)保局共同對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行管理。在管理過(guò)程中堅(jiān)持將“六個(gè)統(tǒng)一”作為風(fēng)險(xiǎn)管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，最終使風(fēng)險(xiǎn)完全在控制外圍之內(nèi)。

大額補(bǔ)償限額從2009年的3萬(wàn)-8萬(wàn)元逐年提高到2012年以來(lái)的3萬(wàn)-9萬(wàn)元。參保人員從2009年的22萬(wàn)人逐年提高到2012年的25萬(wàn)人，保險(xiǎn)責(zé)任也從單純的大額補(bǔ)充擴(kuò)充到了意外險(xiǎn)。

太倉(cāng)模式

2011年，太倉(cāng)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，利用醫(yī)保結(jié)余資金開(kāi)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大病住院補(bǔ)充保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療過(guò)程中發(fā)生的個(gè)人付費(fèi)部分給予二次補(bǔ)償。

太倉(cāng)大病補(bǔ)充醫(yī)保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托人保健康經(jīng)辦，為個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

該項(xiàng)目起付線為1萬(wàn)元，即對(duì)病人自付費(fèi)超過(guò)1萬(wàn)元的部分進(jìn)行補(bǔ)償，單次住院可報(bào)費(fèi)用超過(guò)起付線的，可實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)；單次住院未超過(guò)起付線的，按累計(jì)可報(bào)費(fèi)用，于結(jié)算完成后，一次性予以結(jié)報(bào)。自付1萬(wàn)元以上的費(fèi)用分段結(jié)報(bào)，比例為53%-82%，如1萬(wàn)-2萬(wàn)元部分報(bào)銷53%，3萬(wàn)-4萬(wàn)元報(bào)銷58%，最高50萬(wàn)元以上可報(bào)銷82%，不封頂。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出臺(tái)《提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，實(shí)施玉溪醫(yī)改新政。從2011年1月起，為全市176萬(wàn)參合農(nóng)民人均增資100元，大幅度提高參合農(nóng)民大病報(bào)銷比例。

提高的這100元產(chǎn)生了玉溪模式的核心：提高參合農(nóng)民普通住院報(bào)銷比例，從2011年開(kāi)始，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例達(dá)95%以上，縣級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例達(dá)65%以上，省、市醫(yī)院報(bào)銷比例達(dá)40%以上，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高比例報(bào)銷；提高普通住院報(bào)銷封頂線：住院報(bào)銷年封頂線由3萬(wàn)元/人提高到6萬(wàn)元/人；提高門診補(bǔ)償封頂線：每年補(bǔ)助200元/人以上。

在玉溪模式下，農(nóng)民患者住院補(bǔ)償年封頂線為16萬(wàn)元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)級(jí)住院報(bào)銷比例分別為95%-100%、80%-90%。商報(bào)記者 崔啟斌

平安范式

經(jīng)營(yíng)公司：平安養(yǎng)老

類型：政企合作型

實(shí)施時(shí)間：2000年

特點(diǎn)：政府主導(dǎo)和保險(xiǎn)公司運(yùn)作相結(jié)合的政企合作。

江陰模式

經(jīng)營(yíng)公司：太平洋保險(xiǎn)

類型：保險(xiǎn)合同型

實(shí)施時(shí)間：2001年

特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個(gè)人再繳一定比例的資金來(lái)購(gòu)買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

洛陽(yáng)模式

經(jīng)營(yíng)公司：中國(guó)人壽

類型：委托管理型

實(shí)施時(shí)間：2004年

特點(diǎn)：把基本醫(yī)保的一些服務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)經(jīng)辦。

楚雄模式

經(jīng)營(yíng)公司：人保健康

類型：保險(xiǎn)合同型

實(shí)施時(shí)間：2008年

特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個(gè)人再繳一定比例的資金來(lái)購(gòu)買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

襄樊模式

經(jīng)營(yíng)公司：陽(yáng)光人壽

類型：保險(xiǎn)合同型

實(shí)施時(shí)間：2009年

特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來(lái)購(gòu)買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

太倉(cāng)模式

經(jīng)營(yíng)公司：人保健康

類型：保險(xiǎn)合同型

實(shí)施時(shí)間：2011年

特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來(lái)購(gòu)買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

玉溪模式

類型：政府主導(dǎo)型

實(shí)施時(shí)間：2011年

特點(diǎn)：在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上，財(cái)政再投入資金提高新農(nóng)合農(nóng)民大病報(bào)銷比例。

第三篇：大病醫(yī)保政策解讀及分析

大病醫(yī)保政策解讀及分析

8月30日，由國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人保部、民政部和保監(jiān)會(huì)六部委共同發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的工作意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱 《意見(jiàn)》），明確將在我國(guó)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。其核心在于：通過(guò)開(kāi)展大病保險(xiǎn)，在基本醫(yī)保已報(bào)銷基礎(chǔ)上，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用再次報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題。《意見(jiàn)》中明確大病保險(xiǎn)將由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)承辦無(wú)疑是健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一次巨大變革，蘊(yùn)含巨大商機(jī)。

一、政策解讀 政策出臺(tái)背景

隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至２０１１年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)１３億人，覆蓋率達(dá)到了９５％以上。但人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊“短板”。同時(shí)，基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。因此，有必要設(shè)計(jì)專門針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。

大病保險(xiǎn)保障人群

大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是我國(guó)參加了基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人。從基本醫(yī)保層面來(lái)講目前我國(guó)主要有三種保險(xiǎn)制度，一是職工醫(yī)保，二是新農(nóng)合，三是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。數(shù)據(jù)顯示，截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。值得關(guān)注的是，此次《意見(jiàn)》并未提及城鎮(zhèn)職工的保障情況。目前城鎮(zhèn)職工這一塊的報(bào)銷比例大概能達(dá)到80%～90%，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的報(bào)銷比例相比起城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是比較低的。因此，此次醫(yī)保新政的意義就是將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合較低的報(bào)銷比例，盡量與報(bào)銷比例較高的職工醫(yī)保拉近一些。目的是要解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，使這部分人群不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。

相關(guān)數(shù)據(jù)：來(lái)自江蘇省勞動(dòng)保障廳的統(tǒng)計(jì)顯示，截至今年7月底，以老人和兒童為參保主體的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)已近1200萬(wàn)人，覆蓋率達(dá)97％。新農(nóng)合參保人數(shù)約4300萬(wàn)人。南京城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)已達(dá)150多萬(wàn)，南京市8個(gè)涉農(nóng)區(qū)縣2010年數(shù)據(jù)將共有近200萬(wàn)人參加合作醫(yī)療。大病保險(xiǎn)操作模式

通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。政府將采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式，在參保患者患大病，發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)其基本醫(yī)保報(bào)銷后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予大病支出報(bào)銷。

對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的要求

《意見(jiàn)》對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求具體包括三個(gè)方面：一是制定了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件。即：“符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件;在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算”。二是規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。三是要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。《意見(jiàn)》中明確規(guī)定承辦大病醫(yī)療的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。

大病的界定標(biāo)準(zhǔn)

大病保險(xiǎn)所指的大病“不是一個(gè)醫(yī)學(xué)上病種的概念”。《意見(jiàn)》中沒(méi)有簡(jiǎn)單地按照病種區(qū)分規(guī)定大病的種類和范圍，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對(duì)比進(jìn)行判定。只要參保患者自付的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)啬耆司杖耄涂梢韵硎艽蟛”ｋU(xiǎn)。相關(guān)數(shù)據(jù)：江蘇省統(tǒng)計(jì)局公布數(shù)據(jù)，2011年江蘇省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為26341元；南京為32200元；江蘇省全年農(nóng)村居民人均純收入為10805元，南京為13108元.。

大病報(bào)銷比例

參保城鄉(xiāng)居民一旦患上大病，除去原有的基本醫(yī)保報(bào)銷外，個(gè)人自付部分還將報(bào)銷至少一半以上。大病實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。患大病越嚴(yán)重，治病所花費(fèi)用越高，報(bào)銷比例也越高。各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝ゴ蟛♂t(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，大病保險(xiǎn)對(duì)這部分人群個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于５０％。這里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費(fèi)和過(guò)度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必需的項(xiàng)目不列入報(bào)銷范圍。

保費(fèi)的籌集渠道

大病保險(xiǎn)所需資金將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

二、承辦大病保險(xiǎn)的機(jī)遇與風(fēng)險(xiǎn)

大病醫(yī)保項(xiàng)目交由商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)辦理，無(wú)疑對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)是一大利好。從眼前來(lái)看，大病保險(xiǎn)能給保險(xiǎn)公司帶來(lái)的巨額的保費(fèi)收入。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，通過(guò)提供經(jīng)辦服務(wù)，可以培養(yǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)隊(duì)，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)，積累醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，提高健康保險(xiǎn)險(xiǎn)服務(wù)能力，提高公司品牌價(jià)值，并借此帶動(dòng)其他商業(yè)性業(yè)務(wù)的發(fā)展，對(duì)開(kāi)拓未來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)極為有益。

另一方面，大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦是一項(xiàng)非常復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，激增的受眾人群、經(jīng)營(yíng)上盈虧風(fēng)險(xiǎn)，與醫(yī)保、衛(wèi)生部門的協(xié)調(diào)等都是巨大挑戰(zhàn)。

1、受眾面廣，對(duì)保險(xiǎn)公司的管理能力和服務(wù)水平要求很高

按照國(guó)家發(fā)改委等六部委正式頒布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，大病保險(xiǎn)的保障人群是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人群，以保險(xiǎn)合同形式承辦，合作期限原則不低于3年。全面鋪開(kāi)涉及人數(shù)巨大。如何通過(guò)專業(yè)化運(yùn)營(yíng)，提升醫(yī)保服務(wù)能力，服務(wù)普通大眾，這對(duì)保險(xiǎn)公司的管理能力和服務(wù)水平是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

2、非政策性虧損，保險(xiǎn)公司將獨(dú)自承擔(dān)。

作為準(zhǔn)公共性產(chǎn)品，大病保險(xiǎn)將遵循收支平衡、保本微利的原則，控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，保費(fèi)要單獨(dú)核算，保險(xiǎn)合同中可以對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。如果不是政策性虧損，那么，保險(xiǎn)公司將獨(dú)自承擔(dān)虧損。

目前，醫(yī)療費(fèi)用高企是導(dǎo)致保險(xiǎn)公司“觸礁”的重要因素之一。大病保險(xiǎn)中容易出現(xiàn)包括“空掛床”、“過(guò)度使用藥物”、“重復(fù)收費(fèi)”等不合理、不規(guī)范現(xiàn)象，將增加保險(xiǎn)公司的支出成本。因此，如何有效地加強(qiáng)管理，提升管理效應(yīng)，將考驗(yàn)保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)防控制力。

3、協(xié)調(diào)好當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、衛(wèi)生等部門。

作為承辦方，險(xiǎn)企需要積極協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、衛(wèi)生等部門，爭(zhēng)取在費(fèi)率厘定、報(bào)銷政策制定、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控和不合理醫(yī)療行為懲罰上取得應(yīng)有的話語(yǔ)權(quán)。

比如，一旦簽訂承辦合同后，醫(yī)保部門就應(yīng)該把前三年大病醫(yī)療及保障數(shù)據(jù)和目前經(jīng)辦管理現(xiàn)狀等提供給保險(xiǎn)公司。而保險(xiǎn)公司也要根據(jù)自身資料積累情況，進(jìn)行專業(yè)測(cè)算。雙方要在詳細(xì)測(cè)算、分析的基礎(chǔ)上，把保障范圍、待遇水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理作為基本要素，在指標(biāo)設(shè)定要求上達(dá)成相對(duì)一致。

第四篇：大病醫(yī)保

河北省開(kāi)展提高肺癌等14類重大疾病 醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作實(shí)施方案

根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》提出的“全面推開(kāi)尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等8類大病保障，將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點(diǎn)范圍。”的要求，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、試點(diǎn)病種

肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染。

二、開(kāi)展范圍

全省所有開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）的縣（市、區(qū)）全面開(kāi)展肺癌等14類重大疾病醫(yī)療救治。

三、救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

肺癌等14類重大疾病市、縣級(jí)救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由各市衛(wèi)生局在具備救治設(shè)備條件和技術(shù)能力的市、縣級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定后公布，報(bào)省衛(wèi)生廳備案。省級(jí)救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省衛(wèi)生廳在省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定，救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄另行公布。

四、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

新農(nóng)合對(duì)患有14類重大疾病參合患者，在省、市級(jí)衛(wèi)生行政部門確定的救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受醫(yī)療救治補(bǔ)償待遇。對(duì)肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂8個(gè)病種實(shí)行定額付費(fèi)；對(duì)慢性粒細(xì)胞白血病、Ⅰ型糖尿病2個(gè)病種實(shí)行最高限額付費(fèi)；對(duì)腦梗死、血友病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染4個(gè)病種實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

對(duì)實(shí)行定額付費(fèi)的病種，醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的，新農(nóng)合按定額的70％補(bǔ)償，患者按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的30％付費(fèi)，超過(guò)定額的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；對(duì)實(shí)行最高限額付費(fèi)的，醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有超過(guò)最高限額的，新農(nóng)合按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的70％補(bǔ)償，患者按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的30％付費(fèi)，超過(guò)最高限額的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)的，新農(nóng)合對(duì)屬于《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄》及《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》的費(fèi)用，縣級(jí)補(bǔ)償85％，市級(jí)補(bǔ)償80%，省級(jí)補(bǔ)償75%，其余費(fèi)用由患者自付。新農(nóng)合補(bǔ)償時(shí)不再扣除起付線，封頂線不與新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案設(shè)定的封頂線合并計(jì)算。重大疾病病人到非救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，新農(nóng)合不予救治補(bǔ)償。

五、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

重大疾病醫(yī)療救治付費(fèi)參考標(biāo)準(zhǔn)已商省物價(jià)局同意。執(zhí)行市級(jí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低12%左右；執(zhí)行縣級(jí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低12%左右，具體付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商后確定。

（一）執(zhí)行省級(jí)收費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1、肺癌

（1）肺葉切除術(shù)：35000元（2）全肺切除術(shù)：35000元（3）肺局部切除術(shù)：30000元（4）開(kāi)胸探查術(shù)：30000元

（5）VATS手術(shù)：47000元

2、食道癌（食管癌切除消化道重建術(shù)）：40000元

3、胃癌（根治術(shù)）：37000元

4、結(jié)腸癌

（1）根治切除術(shù)：32000元（2）全結(jié)腸切除術(shù)：35000元

5、直腸癌

（1）低位前切除術(shù)：38000元（2）腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)：30000元

6、急性心肌梗塞（冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)）植入1個(gè)支架：44000元 植入2個(gè)支架：55000元 植入3個(gè)及3個(gè)以上支架的，所增加的支架費(fèi)用由患者自理。

7、甲亢（甲狀腺次全切除術(shù)）：10000元

8、唇腭裂（修復(fù)術(shù)）（1）唇裂修復(fù)術(shù)：5000元

注：由慈善機(jī)構(gòu)資助享受免費(fèi)醫(yī)療待遇的患者，新農(nóng)合不再予以補(bǔ)償。（2）腭裂修復(fù)術(shù)：7000元

注：由慈善機(jī)構(gòu)資助享受免費(fèi)醫(yī)療待遇的患者，新農(nóng)合不再予以補(bǔ)償。

（二）最高限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1、慢性粒細(xì)胞白血病

門診口服格列衛(wèi)治療的，新農(nóng)合對(duì)每位患者每年3個(gè)月用量的藥品費(fèi)用補(bǔ)償70%，患者自付30％，新農(nóng)合年最高補(bǔ)償限額為76865元，另外9個(gè)月的格列衛(wèi)由病人向中華慈善總會(huì)提出申請(qǐng)，經(jīng)審核同意后，由病人到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)領(lǐng)取。

2、Ⅰ型糖尿病

執(zhí)行省級(jí)收費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：7000元

（三）項(xiàng)目付費(fèi)

腦梗死、血友病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、慢性粒細(xì)胞白血病（采用門診口服羥基脲或注射阿糖胞苷＋干擾素治療的病人），按照本文件按項(xiàng)目付費(fèi)的規(guī)定補(bǔ)償。

六、實(shí)施程序

1、確定診斷：

肺癌等14類重大疾病必須在衛(wèi)生行政部門確定的縣級(jí)以上新農(nóng)合救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定診斷（艾滋病病人須由具有艾滋病確診資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確定診斷），并出具診斷證明。

2、機(jī)構(gòu)選擇：肺癌等14類重大疾病的醫(yī)療救治，原則上由患者自主選擇由省、市級(jí)衛(wèi)生行政部門確定的省、市、縣級(jí)救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療。重大疾病病人就診必須填寫《河北省重大疾病救治審批表》（見(jiàn)附件）并經(jīng)當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。

3、費(fèi)用結(jié)算： 病人出院時(shí)，住院費(fèi)用由救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)，參合患者只交納自付費(fèi)用,新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用由救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，而后按照規(guī)定的時(shí)限與程序，將相關(guān)資料報(bào)送至病人所在縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，報(bào)送同級(jí)財(cái)政部門復(fù)核，并將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的補(bǔ)償資金撥付至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的銀行賬戶。非救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算，按當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合實(shí)施方案的規(guī)定執(zhí)行。

附件：河北省提高農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作救治申請(qǐng)審批表

第五篇：大病醫(yī)保政策解讀及分析

大病醫(yī)保政策解讀及分析

8月30日，由國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人保部、民政部和保監(jiān)會(huì)六部委共同發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的工作意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱 《意見(jiàn)》），明確將在我國(guó)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。其核心在于：通過(guò)開(kāi)展大病保險(xiǎn)，在基本醫(yī)保已報(bào)銷基礎(chǔ)上，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用再次報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題。《意見(jiàn)》中明確大病保險(xiǎn)將由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)承辦無(wú)疑是健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一次巨大變革，蘊(yùn)含巨大商機(jī)。

一、政策解讀

政策出臺(tái)背景

隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至２０１１年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)１３億人，覆蓋率達(dá)到了９５％以上。但人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊“短板”。同時(shí)，基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。因此，有必要設(shè)計(jì)專門針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。

大病保險(xiǎn)保障人群

大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是我國(guó)參加了基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人。從基本醫(yī)保層面來(lái)講目前我國(guó)主要有三種保險(xiǎn)制度，一是職工醫(yī)保，二是新農(nóng)合，三是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。數(shù)據(jù)顯示，截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。值得關(guān)注的是，此次《意見(jiàn)》并未提及城鎮(zhèn)職工的保障情況。目前城鎮(zhèn)職工這一塊的報(bào)銷比例大概能達(dá)到80%～90%，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的報(bào)銷比例相比起城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是比較低的。因此，此次醫(yī)保新政的意義就是將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合較低的報(bào)銷比例，盡量與報(bào)銷比例較高的職工醫(yī)保拉近一些。目的是要解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，使這部分人群不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。

相關(guān)數(shù)據(jù)：來(lái)自江蘇省勞動(dòng)保障廳的統(tǒng)計(jì)顯示，截至今年7月底，以老人和兒童為參保主體的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)已近1200萬(wàn)人，覆蓋率達(dá)97％。新農(nóng)合參保人數(shù)約4300萬(wàn)人。南京城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)已達(dá)150多萬(wàn)，南京市8個(gè)涉農(nóng)區(qū)縣2010年數(shù)據(jù)將共有近200萬(wàn)人參加合作醫(yī)療。

大病保險(xiǎn)操作模式

通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。政府將采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式，在參保患者患大病，發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)其基本醫(yī)保報(bào)銷后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予大病支出報(bào)銷。

對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的要求

《意見(jiàn)》對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求具體包括三個(gè)方面：一是制定了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件。即：“符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件;在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算”。二是規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。三是要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。《意見(jiàn)》中明確規(guī)定承辦大病醫(yī)療的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。

大病的界定標(biāo)準(zhǔn)

大病保險(xiǎn)所指的大病“不是一個(gè)醫(yī)學(xué)上病種的概念”。《意見(jiàn)》中沒(méi)有簡(jiǎn)單地按照病種區(qū)分規(guī)定大病的種類和范圍，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對(duì)比進(jìn)行判定。只要參保患者自付的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)啬耆司杖耄涂梢韵硎艽蟛”ｋU(xiǎn)。

相關(guān)數(shù)據(jù)：江蘇省統(tǒng)計(jì)局公布數(shù)據(jù)，2011年江蘇省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為26341元；南京為32200元；江蘇省全年農(nóng)村居民人均純收入為10805元，南京為13108元.。

大病報(bào)銷比例

參保城鄉(xiāng)居民一旦患上大病，除去原有的基本醫(yī)保報(bào)銷外，個(gè)人自付部分還將報(bào)銷至少一半以上。大病實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。患大病越嚴(yán)重，治病所花費(fèi)用越高，報(bào)銷比例也越高。各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝ゴ蟛♂t(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，大病保險(xiǎn)對(duì)這部分人群個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于５０％。這里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費(fèi)和過(guò)度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必需的項(xiàng)目不列入報(bào)銷范圍。

保費(fèi)的籌集渠道

大病保險(xiǎn)所需資金將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

二、承辦大病保險(xiǎn)的機(jī)遇與風(fēng)險(xiǎn)

大病醫(yī)保項(xiàng)目交由商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)辦理，無(wú)疑對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)是一大利好。從眼前來(lái)看，大病保險(xiǎn)能給保險(xiǎn)公司帶來(lái)的巨額的保費(fèi)收入。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，通過(guò)提供經(jīng)辦服務(wù)，可以培養(yǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)隊(duì)，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)，積累醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，提高健康保險(xiǎn)險(xiǎn)服務(wù)能力，提高公司品牌價(jià)值，并借此帶動(dòng)其他商業(yè)性業(yè)務(wù)的發(fā)展，對(duì)開(kāi)拓未來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)極為有益。

另一方面，大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦是一項(xiàng)非常復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，激增的受眾人群、經(jīng)營(yíng)上盈虧風(fēng)險(xiǎn)，與醫(yī)保、衛(wèi)生部門的協(xié)調(diào)等都是巨大挑戰(zhàn)。

1、受眾面廣，對(duì)保險(xiǎn)公司的管理能力和服務(wù)水平要求很高

按照國(guó)家發(fā)改委等六部委正式頒布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，大病保險(xiǎn)的保障人群是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人群，以保險(xiǎn)合同形式承辦，合作期限原則不低于3年。全面鋪開(kāi)涉及人數(shù)巨大。如何通過(guò)專業(yè)化運(yùn)營(yíng)，提升醫(yī)保服務(wù)能力，服務(wù)普通大眾，這對(duì)保險(xiǎn)公司的管理能力和服務(wù)水平是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

2、非政策性虧損，保險(xiǎn)公司將獨(dú)自承擔(dān)。

作為準(zhǔn)公共性產(chǎn)品，大病保險(xiǎn)將遵循收支平衡、保本微利的原則，控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，保費(fèi)要單獨(dú)核算，保險(xiǎn)合同中可以對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。如果不是政策性虧損，那么，保險(xiǎn)公司將獨(dú)自承擔(dān)虧損。

目前，醫(yī)療費(fèi)用高企是導(dǎo)致保險(xiǎn)公司“觸礁”的重要因素之一。大病保險(xiǎn)中容易出現(xiàn)包括“空掛床”、“過(guò)度使用藥物”、“重復(fù)收費(fèi)”等不合理、不規(guī)范現(xiàn)象，將增加保險(xiǎn)公司的支出成本。因此，如何有效地加強(qiáng)管理，提升管理效應(yīng)，將考驗(yàn)保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)防控制力。

3、協(xié)調(diào)好當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、衛(wèi)生等部門。

作為承辦方，險(xiǎn)企需要積極協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、衛(wèi)生等部門，爭(zhēng)取在費(fèi)率厘定、報(bào)銷政策制定、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控和不合理醫(yī)療行為懲罰上取得應(yīng)有的話語(yǔ)權(quán)。

比如，一旦簽訂承辦合同后，醫(yī)保部門就應(yīng)該把前三年大病醫(yī)療及保障數(shù)據(jù)和目前經(jīng)辦管理現(xiàn)狀等提供給保險(xiǎn)公司。而保險(xiǎn)公司也要根據(jù)自身資料積累情況，進(jìn)行專業(yè)測(cè)算。雙方要在詳細(xì)測(cè)算、分析的基礎(chǔ)上，把保障范圍、待遇水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理作為基本要素，在指標(biāo)設(shè)定要求上達(dá)成相對(duì)一致。

三、商業(yè)保險(xiǎn)試點(diǎn)基本醫(yī)療、大病醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療探索模式簡(jiǎn)介

商業(yè)保險(xiǎn)試點(diǎn)基本醫(yī)療、大病醫(yī)療、補(bǔ)充保險(xiǎn)主要的模式包括：人保湛江模式、太倉(cāng)模式、太保江陰模式。

1、湛江模式

廣東省湛江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與人保健康保險(xiǎn)建立合作伙伴關(guān)系，在醫(yī)療保險(xiǎn)界人稱“湛江模式”。人保健康的經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)有三：其一，湛江市市直公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；其二，湛江市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)；其三，湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大病補(bǔ)助保險(xiǎn)。

湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資結(jié)構(gòu)是：個(gè)人繳費(fèi)+政府補(bǔ)貼。個(gè)人繳費(fèi)分為兩檔：每人每年20元和50元。政府補(bǔ)貼水平2009年為每人每年80元，2010年為120元。這一保險(xiǎn)基金分為家庭賬戶和統(tǒng)籌賬戶兩部分。家庭賬戶與商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)關(guān)，關(guān)鍵在統(tǒng)籌賬戶。

湛江市為這一保險(xiǎn)統(tǒng)籌賬戶的支付設(shè)立了起付線和封頂線，并在兩線之間設(shè)定了醫(yī)保基金的支付比例(俗稱“報(bào)銷比例”)。與眾不同的是，湛江市把這一保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌賬戶的一部分支付業(yè)務(wù)，委托給人保健康管理，這一外包的支付業(yè)務(wù)被命名為“大額醫(yī)療補(bǔ)助”或“大病補(bǔ)助”。

“湛江模式”的真正創(chuàng)新點(diǎn)在于，在中國(guó)開(kāi)辟了基本醫(yī)療保障的社會(huì)再保險(xiǎn)模式，即將基本醫(yī)療保障體系中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的部分或全部支付業(yè)務(wù)以再保險(xiǎn)的方式委托給商業(yè)健康保險(xiǎn)公司管理，并在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)后者的支付(賠付)支出不小于保費(fèi)收入。湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局相當(dāng)于原保險(xiǎn)方，而人保健康相當(dāng)于再保險(xiǎn)方，而前者支付給后者的保費(fèi)相當(dāng)于再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的“分保費(fèi)”，而后者依照雙方簽訂的契約(相當(dāng)于“再保險(xiǎn)合同”)負(fù)責(zé)承擔(dān)契約規(guī)定的賠付義務(wù)。當(dāng)然，湛江市雙方所簽訂的契約，并不是純粹的商業(yè)性再保險(xiǎn)合同，其中的支付范圍和責(zé)任均由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度確立。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有一些商業(yè)健康保險(xiǎn)所不具有的特征，因此兩者之間的再保險(xiǎn)可以稱為“社會(huì)再保險(xiǎn)”。

2、太倉(cāng)模式

從2011年4月開(kāi)始，由太倉(cāng)市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃出一部分，并委托商業(yè)保險(xiǎn)公司作為承保機(jī)構(gòu)，由其按照招標(biāo)確定的保險(xiǎn)方案、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及資源投入標(biāo)準(zhǔn)等提供大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，并承擔(dān)盈虧風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，大病住院患者一年內(nèi)單次或累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元以上的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，從1萬(wàn)元起直到50萬(wàn)元以上，共被分為1萬(wàn)-2萬(wàn)元、2萬(wàn)-3萬(wàn)元、3萬(wàn)-4萬(wàn)元等13個(gè)費(fèi)用段，越往后金額跨度越大，補(bǔ)償比例也從53%遞增到82%，上不封頂，而且無(wú)論是職工還是城鄉(xiāng)居民，都享受同樣的保障待遇。

2011年7月，太倉(cāng)醫(yī)保中心與中標(biāo)的人保健康江蘇分公司簽約，合同約定后者承辦當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)項(xiàng)目的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)為4.5%，在“保本微利”的基礎(chǔ)上雙方結(jié)余共享風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，籌資有結(jié)余的，雙方各得50%，返還醫(yī)保基金；出現(xiàn)虧損的，扣除經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)后，雙方各承擔(dān)50%。從第一年的實(shí)際運(yùn)行結(jié)果來(lái)看，2011，人保健康江蘇分公司經(jīng)辦的大病醫(yī)保項(xiàng)目共籌資2037.2萬(wàn)元，扣除賠付與各項(xiàng)成本支出后，結(jié)余率約5%。

3、江陰模式

江陰模式由政府牽頭、太保基金運(yùn)作、衛(wèi)生行政部門監(jiān)督，市政府將農(nóng)村住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金委托太平洋人壽保險(xiǎn)江陰市支公司管理。2001年11月由政府牽頭，江陰市進(jìn)行了建立由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與運(yùn)作的全市性農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的嘗試。在確立“行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補(bǔ)償、專款專用、收支平衡”的總原則下，商業(yè)保險(xiǎn)公司采用了定點(diǎn)醫(yī)院、信息網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療專項(xiàng)三管齊下的綜合管理模式，為農(nóng)民提供醫(yī)療保險(xiǎn)。按照這一模式，全市115萬(wàn)人口中的78.5萬(wàn)農(nóng)民將受益。根據(jù)這個(gè)制度，全市的參保人員住院費(fèi)用超過(guò)300元，就可得到30％－70％的理賠，但全年理賠的費(fèi)用累積不超過(guò)2萬(wàn)元。這樣就為全市農(nóng)民就醫(yī)提供了基本保障。

江陰市實(shí)行的農(nóng)民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行全面覆蓋的原則。江陰市的農(nóng)業(yè)人口以及未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的非農(nóng)業(yè)人口均可參保。在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和資金的籌集上，市政府規(guī)定，市、鎮(zhèn)兩級(jí)財(cái)政要分別為參保對(duì)象每人每年補(bǔ)貼2元和3元；純農(nóng)業(yè)人口及沒(méi)有固定收入的城鎮(zhèn)居民個(gè)人自負(fù)10元；在各類企業(yè)（包括個(gè)體工商戶）的農(nóng)民個(gè)人自負(fù)10元，單位承擔(dān)20元；中小學(xué)生20元；幼兒園的兒童30元；最低生活保障線以下的貧困戶和五保戶的費(fèi)用由政府承擔(dān)。此外，在費(fèi)用征繳上，制定了整戶征繳和征繳入庫(kù)制度，以避免選擇性參保，并保證每年11月1日基金入庫(kù)。

太保江陰支公司專設(shè)農(nóng)村住院醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理中心，建立了計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)和全市參保人員數(shù)據(jù)管理庫(kù)，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)保專管員，負(fù)責(zé)日常結(jié)報(bào)補(bǔ)償工作。目前，全市有32個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生單位已與管理中心電腦聯(lián)網(wǎng)，參保人員住院時(shí)憑身份證及繳費(fèi)收據(jù)到各醫(yī)療單位醫(yī)保專管員處確認(rèn)資格，出院時(shí)憑病歷、處方、發(fā)票等，按規(guī)定當(dāng)場(chǎng)結(jié)報(bào)補(bǔ)償。此險(xiǎn)種自去年11月份開(kāi)辦以來(lái)，共收取保費(fèi)2000萬(wàn)元，支付各類賠付1418萬(wàn)元，有30684人受益。參保率也從開(kāi)辦時(shí)的85％上升到今年的95％。