第一篇：2014年廣州大病醫(yī)保新政解讀

2014年廣州大病醫(yī)保新政解讀(含疑問(wèn)解答)

2014年9月起，廣州大病醫(yī)療保險(xiǎn)將正式實(shí)施，廣州城鄉(xiāng)居民可享受重大疾病治療費(fèi)用二次報(bào)銷。

從今年9月起，廣州居民“大病醫(yī)保”新政將正式啟動(dòng)，標(biāo)志著全市城鄉(xiāng)居民都將可享受重大疾病治療費(fèi)用的“二次報(bào)銷”。然而，怎樣才算“大病”?符合條件的參保人需要怎樣進(jìn)行報(bào)銷?新政的出臺(tái)讓不少參保人欣喜之余，也存在疑惑。昨天，負(fù)責(zé)制定和出臺(tái)該新政的廣州市人社局醫(yī)保處的有關(guān)負(fù)責(zé)人，專門(mén)對(duì)這一正在征求公眾意見(jiàn)的新政進(jìn)行了權(quán)威解讀。問(wèn)：“大病”指的是什么?

并非指特定病種

記者在走訪廣州多家醫(yī)院時(shí)發(fā)現(xiàn)，不少居民醫(yī)保的參保人對(duì)“大病醫(yī)保”這一新政還有些“蒙查查”，有人提出疑問(wèn)，怎樣的病才屬于“大病”?是否像門(mén)慢、門(mén)特等特殊醫(yī)保一樣設(shè)定了相應(yīng)的病種目錄呢?

對(duì)此，廣州市人社局醫(yī)保處的有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，大病醫(yī)保并非特指哪些病種，而是指參保人在治療重大疾病時(shí)，對(duì)于所發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次予以報(bào)銷。根據(jù)新政的規(guī)定，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度(每年1月1日~12月31日)內(nèi)，參保人住院或進(jìn)行門(mén)診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，參保人全年累計(jì)超過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)金報(bào)銷70%;個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用全年累計(jì)超過(guò)1.8萬(wàn)元以上的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)金支付50%，最高支付限額為12萬(wàn)元。參保人連續(xù)參保2年以上

不滿5年的，最高支付限額另外增加3萬(wàn)元。參保人連續(xù)參保滿5年的，最高支付限額另外增加6萬(wàn)元。

問(wèn)：“大病”怎樣報(bào)銷?

出院時(shí)一并結(jié)算

采訪中有不少參保人提出，“大病醫(yī)保”需要另外參保嗎?符合二次報(bào)銷條件的參保人需要通過(guò)怎樣的手續(xù)進(jìn)行報(bào)銷?

對(duì)此，醫(yī)保處的有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，廣州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金當(dāng)期或歷年結(jié)余中劃撥，不另外增加參保人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。也就是說(shuō)，今年9月起，除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人(這部分參保人已經(jīng)參加了重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))外，現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人和新農(nóng)合參保人都將納入“大病醫(yī)保”的范圍，參保人無(wú)需另外參保。

此外，對(duì)于即將在9月份開(kāi)始實(shí)施的廣州大病醫(yī)保新政，廣州市人社局、醫(yī)保局計(jì)劃引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)承辦。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需遵循規(guī)范的采購(gòu)方式和程序，利用政府統(tǒng)一的招標(biāo)平臺(tái)，選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，每一承辦期3年。在每個(gè)保險(xiǎn)年度，以市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的參保人數(shù)及招標(biāo)確定的人均籌資額，計(jì)算大病保險(xiǎn)籌集資金總額，并由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按合同協(xié)議約定分期劃撥至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

此外，該負(fù)責(zé)人表示，為方便參保人報(bào)銷，大病醫(yī)保仍計(jì)劃采用一站式結(jié)算，即病人在出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)即可按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病醫(yī)保等醫(yī)保政策進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷結(jié)算，參保人無(wú)需到各區(qū)醫(yī)保局等機(jī)構(gòu)另外進(jìn)行報(bào)銷申請(qǐng)。

問(wèn)：“過(guò)渡期”患大病怎么辦?

與明年額度合并

據(jù)了解，目前廣州市職工醫(yī)保和新農(nóng)合已實(shí)施了大病保險(xiǎn)，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(含從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，下同)尚未啟動(dòng)大病保險(xiǎn)。根據(jù)省要求，今年全省全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，這是省政府的重大部署。目前全省其他地市已實(shí)施或?qū)⒂谀陜?nèi)實(shí)施這項(xiàng)制度，因此，廣州市計(jì)劃于今年9月起先實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，明年全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。

那么，在提前實(shí)施的計(jì)劃中，就產(chǎn)生了4個(gè)月的“過(guò)渡期”(今年9月至12月底)，如果參保人在這期間罹患重大疾病，又應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)呢?對(duì)此，醫(yī)保處的負(fù)責(zé)人表示，對(duì)于“過(guò)渡期”內(nèi)產(chǎn)生的問(wèn)題，也已制定了相應(yīng)的處理辦法：即2014年9月1日至2014年12月31日期間，廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用與其2015年度個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，按照上述規(guī)定享受相應(yīng)的大病保險(xiǎn)待遇。

多大的醫(yī)療費(fèi)用算“大病”?

根據(jù)新政的規(guī)定，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人住院或進(jìn)行門(mén)診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，參保人全年累計(jì)超過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)金報(bào)銷70%;個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用全年累計(jì)超過(guò)1.8萬(wàn)元以上的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)金支付50%，最高支付限額為12萬(wàn)元。

根據(jù)測(cè)算，2015年醫(yī)保年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)約為18.28萬(wàn)元。也就是說(shuō)，在2015年，參保人全年累計(jì)超過(guò)18.28萬(wàn)元的費(fèi)用，或者個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用全年累計(jì)超過(guò)1.8萬(wàn)元以上的費(fèi)用，都可享受大病醫(yī)保報(bào)銷。

案例

醫(yī)療費(fèi)15萬(wàn) 自己出3.6萬(wàn)

以廣州市一名在校學(xué)生參保人為例，假設(shè)其在2015年因患惡性腫瘤在廣州市三級(jí)醫(yī)院住院治療。如果按照新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試行辦法，該在校學(xué)生此次發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)15萬(wàn)元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用9.69萬(wàn)元，城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用1.7萬(wàn)元，兩項(xiàng)合計(jì)為11.39萬(wàn)元。參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)為3.61萬(wàn)元。也就是說(shuō)，若按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試行辦法來(lái)計(jì)算，該在校學(xué)生個(gè)人只需要負(fù)擔(dān)3萬(wàn)多元。

【解讀城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政】

除了大病醫(yī)保外，本次征求社會(huì)公眾意見(jiàn)的醫(yī)保新政中，整合了現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政由于其影響人群廣泛、調(diào)整內(nèi)容較多，也引發(fā)了廣大參保人的關(guān)注。其中，對(duì)于醫(yī)保新政在繳費(fèi)、待遇等方面的問(wèn)題，市人社局醫(yī)保處的有關(guān)負(fù)責(zé)人也通過(guò)媒體進(jìn)行了解讀。

老年參保人無(wú)法自行提升待遇

記者了解到，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政中，將現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的三類參保人以及新農(nóng)合參保人的繳費(fèi)額度和醫(yī)保待遇進(jìn)行了統(tǒng)一，預(yù)計(jì)從明年開(kāi)始，469萬(wàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人將統(tǒng)一執(zhí)行152元/年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。相比起現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，廣州城鎮(zhèn)老年居民年繳費(fèi)額度下降了648元/年(原800元/年)，非從業(yè)居民下降了448元/年(原600元/年)，而未成年人及在校生將增加32元/年(原120元/年)。相比較而言，新政對(duì)于現(xiàn)行的新農(nóng)合參保人來(lái)說(shuō)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整幅度并不大。

然而，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的降低，隨之而來(lái)的可能是醫(yī)保待遇的降低，這對(duì)于廣州約10萬(wàn)的老年居民參保人來(lái)說(shuō)，影響可能更大，具體表現(xiàn)為原來(lái)每人每月100元的門(mén)診待遇報(bào)銷額度將下調(diào)至600元/年，而每人每月門(mén)診慢性病每病種100元藥費(fèi)報(bào)銷下調(diào)至50元，也就是說(shuō)，老人家每月看病的報(bào)銷待遇或?qū)⒃庥觥绑E降”。

對(duì)此，在采訪中，不少家庭收入較低、身患多種慢性病老年人對(duì)今后的醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生了擔(dān)憂。家住荔灣區(qū)的何伯身患高血壓和糖尿病，每月通過(guò)門(mén)診定點(diǎn)和門(mén)慢等醫(yī)保報(bào)銷后，自己還得花上130多元看病拿藥，一旦新政明年起實(shí)施，平時(shí)僅靠?jī)号訚?jì)的何伯表示生活將更加“難捱”。

對(duì)此，醫(yī)保處負(fù)責(zé)人表示，由于繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)從過(guò)去的800元/年降低到了152元/年，老年居民節(jié)省下來(lái)的600多元參保費(fèi)用將和降低的門(mén)慢報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)大致相抵，而即將實(shí)施的大病醫(yī)保政策，將更有利于提高老年居民在住院、重癥等方面的保障。

而有參保人提出，今后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人有沒(méi)有途徑自行選擇繳多費(fèi)用享受高待遇?該負(fù)責(zé)人表示，新的醫(yī)保政策將實(shí)施統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的待遇享受。因此，現(xiàn)有的“老年居民”參保人沒(méi)有辦法自行提升待遇。但由于目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保已可以實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，“非從業(yè)人員”則可以通過(guò)選擇轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的方法，自行提高待遇。學(xué)生看病須先到基層醫(yī)院首診

如何引導(dǎo)市民看病首選“基層首診”?醫(yī)保報(bào)銷比例將成為重要的調(diào)節(jié)“杠桿”。此前，廣州出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的意見(jiàn)》中提出，廣州將擴(kuò)大醫(yī)保支付差距，引導(dǎo)基層首診。

為配合廣州加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，完善、強(qiáng)化基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的要求，新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在加強(qiáng)社區(qū)、基層醫(yī)院首診方面做出明確要求。在原政策中，未成年人、在校學(xué)生享受門(mén)診待遇時(shí)可選擇一大一小兩所醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院。在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診治療時(shí)，可享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。

而在醫(yī)保新政策中，該人群需通過(guò)選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，才可到選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)(急診除外)。農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)老年居民、非從業(yè)居民參保人，依然只能選定1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門(mén)診就醫(yī)醫(yī)院。新方案擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例差距，積極引導(dǎo)參保人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院報(bào)銷比例差距擴(kuò)大至30個(gè)百分點(diǎn)。

本文轉(zhuǎn)自梓楓人事網(wǎng)（廣州社保與廣州戶口在線咨詢）

第二篇：醫(yī)保新政解讀

醫(yī)保新政解讀

（一）明日起大連市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保正式施行市級(jí)統(tǒng)籌 屆時(shí)，市民在就醫(yī)和醫(yī)療待遇方面將享諸多實(shí)惠 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保卡可全市通用了 ■通訊員 張文西 ■本報(bào)記者 王春燕

2010年4月1日開(kāi)始，大連市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保正式施行市級(jí)統(tǒng)籌。對(duì)此，市人力資源和社會(huì)保障局適時(shí)出臺(tái)了相關(guān)新政策。市級(jí)統(tǒng)籌后，參保人員在就醫(yī)和醫(yī)療待遇方面將有哪些實(shí)惠？昨日本報(bào)記者采訪了市人力資源和社會(huì)保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人，對(duì)新出臺(tái)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策進(jìn)行全面解讀。

1。大連市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌以后，會(huì)給市民在就醫(yī)和醫(yī)療待遇方面帶來(lái)哪些實(shí)惠？

大連市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在2010年4月1日實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，凡大連市行政區(qū)域內(nèi)（包括大連市內(nèi)四區(qū)、高新園區(qū)、長(zhǎng)興島、花園口、旅順口區(qū)、開(kāi)發(fā)區(qū)、金州區(qū)、瓦房店市、普蘭店市、莊河市、長(zhǎng)海縣）參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員可在大連市行政區(qū)域內(nèi)任何一家醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接持卡就醫(yī)，大連各區(qū)（市）縣居民到大連市內(nèi)住院不需要再辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)，出院時(shí)按大連市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)直接持卡結(jié)算。同時(shí)，大連市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇提高了。自2010年4月1日起，老年居民住院報(bào)銷比例提高了5個(gè)百分點(diǎn)，從原來(lái)的50%至60%提高到55%至65%。未成年居民和大學(xué)生因病或非第三方責(zé)任造成意外亡故的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將向法定受益人一次性支付撫恤金5萬(wàn)元。2。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋哪些群體？

凡在大連市行政區(qū)域內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，符合下列條件的，均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

⑴具有本市非農(nóng)戶籍，男滿60周歲、女滿50周歲以上的居民（簡(jiǎn)稱老年居民）。

⑵具有本市非農(nóng)戶籍，未滿18周歲且未在校就讀的未成年人；在本市中小學(xué)(包括職業(yè)高中、中專、技校)就讀并取得學(xué)籍的學(xué)生；在本市中小學(xué)校就學(xué)且屬于九年義務(wù)教育階段的農(nóng)民工子女（簡(jiǎn)稱未成年人）。

⑶具有本市非農(nóng)戶籍，享受城市最低生活保障的人員（簡(jiǎn)稱低保人員）。注：低保家庭中的未成年人參加未成年居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

⑷經(jīng)民政部門(mén)認(rèn)定的、持有《大連市低收入家庭救助證》的低收入家庭人員（簡(jiǎn)稱“低收入人員”）。注：低收入家庭中的未成年人參加未成年居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

⑸ 在勞動(dòng)年齡段未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的未從業(yè)城鎮(zhèn)居民（簡(jiǎn)稱“殘疾人”）。

⑹凡在大連市行政區(qū)域內(nèi)，中央部委所屬、省屬和市屬普通高等院校（包括民辦高校）、科研院所（以下統(tǒng)稱高校）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生（以下統(tǒng)稱大學(xué)生）均應(yīng)參加大連市大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)。3。未成年居民、大學(xué)生2010參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)？政府財(cái)政補(bǔ)貼金額？

2010繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為160元。對(duì)其中不同類別群體，政府財(cái)政給予不同比例的補(bǔ)助，見(jiàn)下表：

人員類別 個(gè)人繳費(fèi)金額 財(cái)政補(bǔ)助金額 1.大連市行政區(qū)域內(nèi)就讀的 40元 120元 一般未成年居民和大學(xué)生

2.大連市行政區(qū)域內(nèi)非農(nóng)戶 20元 140元 籍低收入家庭中的未成年居民 3.大連市行政區(qū)域內(nèi)非農(nóng)戶籍 低保家庭或烈士遺屬、因公犧

牲軍人遺屬、病故軍人遺屬中的 個(gè)人不繳費(fèi) 160元 未成年居民以及特殊教育學(xué)校的學(xué)生

4。老年居民2010參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)？政府財(cái)政補(bǔ)貼金額？

大連市市內(nèi)四區(qū)（含高新園區(qū)、長(zhǎng)興島、花園口）2010老年居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為705元。對(duì)其中不同類別群體，政府財(cái)政給予不同比例的補(bǔ)助，見(jiàn)下表： 人員類別 個(gè)人繳費(fèi)金額 政府補(bǔ)助金額

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 合計(jì) 符合參保條件的普通老年居民 423元 24元 447元 282元

低收入家庭中的老年居民 282元 24元 306元 423元

低保家庭中的老年居民 個(gè)人不繳費(fèi) 24元 24元 705元

注：

1、低保家庭中老年居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)，由財(cái)政給予全額補(bǔ)助，但需要個(gè)人繳納高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)24元/年。

2、大連市所屬各區(qū)（市）縣2010年仍執(zhí)行當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，2011年與大連市市內(nèi)四區(qū)實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5。殘疾人、低保和低收入人員2010參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)？政府財(cái)政補(bǔ)貼金額？ 大連市市內(nèi)四區(qū)（含高新園區(qū)、長(zhǎng)興島、花園口）2010繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為705元。對(duì)其中不同類別群體，政府財(cái)政給予不同比例的補(bǔ)助，見(jiàn)下表：

⑴低保人員（勞動(dòng)年齡內(nèi)非從業(yè)人員）個(gè)人繳費(fèi)和享受政府財(cái)政補(bǔ)助金額： 人員類別 個(gè)人繳費(fèi)金額 政府補(bǔ)助金額

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 合計(jì) 勞動(dòng)年齡內(nèi)低保人員 個(gè)人不繳費(fèi) 24元 24元 705元

⑵、低收入人員（指勞動(dòng)年齡內(nèi)非從業(yè)人員）個(gè)人繳費(fèi)和享受財(cái)政補(bǔ)助金額： 人員類別 個(gè)人繳費(fèi)金額 政府補(bǔ)助金額

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 合計(jì) 勞動(dòng)年齡內(nèi)低收入人員 423元 24元 447元 282元

⑶、殘疾人（勞動(dòng)年齡內(nèi)非從業(yè)人員）個(gè)人繳費(fèi)和享受財(cái)政補(bǔ)助金額： 人員類別 個(gè)人繳費(fèi)金額 政府補(bǔ)助金額

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 合計(jì) 勞動(dòng)年齡內(nèi)的殘疾人 423元 24元 447元 282元

低收入家庭中的殘疾人 282元 24元 306元 423元

低保家庭中的殘疾人 個(gè)人不繳費(fèi) 24元 24元 705元

注：

1、對(duì)于低保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)，財(cái)政給予全額補(bǔ)助，但需要個(gè)人繳納高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)24元/年。

2、大連市所屬各區(qū)（市）縣2010年仍執(zhí)行當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，2011年與大連市市內(nèi)四區(qū)實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。6。城鎮(zhèn)居民參保需要提供哪些材料，到什么地方辦理？

辦理參保需要提供的材料：戶口簿、身份證、參保人近期二寸免冠彩色照片1張（學(xué)齡前兒童無(wú)需照片，只提供父母戶口簿原件和聯(lián)系電話）及相關(guān)費(fèi)用。

下列人員還需提供：低保家庭，還需提供《大連市城市居民最低生活保障證》；低收入員家庭，還需提供《大連市低收入家庭救助證》；烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬中未成年居民，還需提供《中華人民共和國(guó)烈士證書(shū)》或《中華人民共和國(guó)軍人因公犧牲證明書(shū)》、《定期撫恤證》；病故軍人遺屬中未成年居民，還需提供《中華人民共和國(guó)軍人病故證明書(shū)》；勞動(dòng)年齡段內(nèi)未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的殘疾人，還需提供《中華人民共和國(guó)殘疾人證》。

在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)幼兒，由所在學(xué)校或托幼機(jī)構(gòu)為其辦理參保手續(xù)；老年居民、低保人員、低收入人員、殘疾人到戶籍所在街道或社區(qū)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)（包括續(xù)保繳費(fèi)的辦理）；烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬以及病故軍人遺屬中未成年居民由民政部門(mén)或社區(qū)為其辦理參保手續(xù)；過(guò)了申報(bào)繳費(fèi)期辦理參保的，到本人戶籍所在地醫(yī)保管理中心辦理參保手續(xù)。7。居民醫(yī)保的申報(bào)繳費(fèi)期是在什么時(shí)間？

⑴未成年居民和大學(xué)生申報(bào)繳費(fèi)的時(shí)限，為每年的9月1日至9月30日；

⑵老年居民、低保人員、低收入人員、殘疾人的申報(bào)繳費(fèi)時(shí)限，為每年的10月1日至12月31日。

8。已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員能否轉(zhuǎn)辦城鎮(zhèn)職工(含個(gè)體勞動(dòng)者)醫(yī)療保險(xiǎn)？怎樣辦理? 參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員只要符合參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的條件，本人自愿，可以轉(zhuǎn)換辦理城鎮(zhèn)職工(含個(gè)體勞動(dòng)者)醫(yī)療保險(xiǎn)。

辦理方法：如果是就業(yè)人員，由本人先到戶籍所在區(qū)醫(yī)保管理中心辦理終止城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的手續(xù)，然后由所在單位到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)管理中心按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法為其辦理續(xù)保繳費(fèi)手續(xù)。

如果為失業(yè)人員，則需持《失業(yè)證》和相關(guān)手續(xù)，到當(dāng)?shù)厣绫；鸸芾碇行霓k理個(gè)體勞動(dòng)者基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)。10 新生兒如何辦理參保手續(xù)？

取得大連市行政區(qū)域內(nèi)非農(nóng)戶籍的新生兒，其監(jiān)護(hù)人應(yīng)在新生兒出生28天至3個(gè)月內(nèi)，到小兒戶籍所在區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心為其辦理參保手續(xù)。在規(guī)定期限內(nèi)沒(méi)有辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，屬于逾期參保，逾期參保人享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇要有3個(gè)月的等待期。

13。未成年居民升學(xué)如何繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？

已參保的未成年居民，無(wú)論是從托兒所升至小學(xué)，小學(xué)升至初中，還是由初中升至高中（技校），都要隨學(xué)籍所在學(xué)校統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)。14。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的高中（含職業(yè)高中）、中專、技校學(xué)生,畢業(yè)后如何續(xù)辦醫(yī)療保險(xiǎn)？

按照參保繳費(fèi)周期(當(dāng)年9月1日至次年8月31日為學(xué)生參保一個(gè)繳費(fèi)周期)，市醫(yī)保管理中心于8月31日終止其享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

高中學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)升學(xué)的，參加學(xué)籍所在地的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)；所在地沒(méi)有啟動(dòng)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的，須保留本人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡（證），待參加工作以后再辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)手續(xù)。

畢業(yè)后就業(yè)的，可憑與企業(yè)簽訂的《勞動(dòng)合同》到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)中心辦理醫(yī)保身份轉(zhuǎn)換，將醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)至就業(yè)單位享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；畢業(yè)后待業(yè)的，應(yīng)辦理居民參保終止繳費(fèi)手續(xù)，可辦理個(gè)體醫(yī)療保險(xiǎn)參保。

特殊情況的處理：截至每年8月31日，因病住院醫(yī)療期尚未終結(jié)的高中畢業(yè)生，需向所在地區(qū)醫(yī)保管理中心申報(bào)待遇續(xù)延（延長(zhǎng)待遇期為一個(gè)月）。15。大學(xué)畢業(yè)后醫(yī)療保險(xiǎn)如何處置？

大學(xué)本科畢業(yè)的學(xué)生，如在本市繼續(xù)就讀研究生，可按學(xué)制在學(xué)籍所在學(xué)校依照居民參保辦法繼續(xù)參保。如選擇在本市就業(yè)，可憑與企業(yè)簽訂的《勞動(dòng)合同》到企業(yè)所屬的區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心辦理終止學(xué)生繳費(fèi)手續(xù)，進(jìn)行身份轉(zhuǎn)換，將醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)至就業(yè)單位，按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法辦理參保。

對(duì)于畢業(yè)的學(xué)生，大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)的截止日期為當(dāng)年的8月31日。截至8月31日，患病住院尚未結(jié)算的學(xué)生須向所在區(qū)醫(yī)保中心申報(bào)，經(jīng)審核后，可將享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇期延至9月30日。9月30日后還未出院，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的時(shí)間也只終止到9月30日。

18。大連市各地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)地址和聯(lián)系方式？

各地區(qū)業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)戶籍人員的參保工作,具體地址和聯(lián)系方式見(jiàn)下表：

機(jī)構(gòu)名稱 地址 業(yè)務(wù)電話

中山區(qū)醫(yī)保管理中心 榮民街35號(hào)中山區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)中心一樓 82710022 西崗區(qū)醫(yī)保管理中心 西崗區(qū)長(zhǎng)江路588號(hào)（大仁堂藥房樓上）83697016 沙河口區(qū)醫(yī)保管理中心 聯(lián)合路68號(hào)沙區(qū)公共行政服務(wù)中心一樓 84548926 甘井子區(qū)醫(yī)保管理中心 松江路19號(hào)甘區(qū)勞動(dòng)保障局310室 86607616 高新園區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 高新園區(qū)高新街1號(hào)(高新園區(qū)行政服務(wù)中心一樓)84820900 花園口醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 大連花園口經(jīng)濟(jì)區(qū)管理委員會(huì) 89128649 長(zhǎng)興島醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 大連市長(zhǎng)興島臨港工業(yè)區(qū)景杭路301號(hào) 85283062 旅順口區(qū)醫(yī)保管理中心 旅順口區(qū)英武街16號(hào)(嘉成大廈8樓)86616009 金州區(qū)醫(yī)保管理中心 金州區(qū)和平路2號(hào)4樓 87779032 開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)保管理中心 開(kāi)發(fā)區(qū)人才廣場(chǎng)金馬路260號(hào) 87536066 瓦房店市醫(yī)保管理中心 瓦房店市共濟(jì)派出所旁大連銀行4樓 85687569 普蘭店市醫(yī)保管理中心 普蘭店市世紀(jì)大道中段4號(hào) 83113095 莊河市醫(yī)保管理中心 莊河市世紀(jì)大街18號(hào) 89725681 長(zhǎng)海縣醫(yī)保管理中心 長(zhǎng)海縣迎海街華鵬大廈3樓 89882756 醫(yī)保新政解讀

（二）未成年居民、大學(xué)生因病或非第三方責(zé)任造成意外亡故的 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將向法定受益人一次性支付5萬(wàn)元

老年居民住院報(bào)銷比例提高5%■通訊員 張文西 本報(bào)記者 王春燕

2010年4月1日開(kāi)始，大連市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保正式施行市級(jí)統(tǒng)籌。對(duì)此，市人力資源和社會(huì)保障局適時(shí)出臺(tái)了相關(guān)新政策。市級(jí)統(tǒng)籌后，參保人員在就醫(yī)和醫(yī)療待遇方面將有哪些實(shí)惠？相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)新出臺(tái)的政策進(jìn)行全面解讀。14參保的城鎮(zhèn)居民如何辦理住院就醫(yī)？

城鎮(zhèn)居民因病住院就醫(yī)，須向醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院接診大夫出具本人《大連市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》、醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡和《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》。醫(yī)療費(fèi)用使用醫(yī)保IC卡結(jié)算，個(gè)人只負(fù)擔(dān)規(guī)定的費(fèi)用。

15低保人員住院費(fèi)用如何支付？門(mén)診大病病種及醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例是多少？統(tǒng)籌基金最高支付上限是多少？

（1）住院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元；起付標(biāo)準(zhǔn)以上，統(tǒng)籌基金最高支付限額（10萬(wàn)元）以下部分的費(fèi)用，按醫(yī)院等級(jí)不同統(tǒng)籌基金支付比例分別為60%（三級(jí)醫(yī)院）、65%（二級(jí)醫(yī)院）、70%（一級(jí)醫(yī)院）。

（2）低保人員在醫(yī)保定點(diǎn)門(mén)診或藥房發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按80%的比例支付。最高支付額為100元。

（3）低保人員門(mén)診大病（惡性腫瘤放療、重度尿毒癥透析、血友病）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付75%。

低保人員住院就醫(yī)，使用本人醫(yī)保IC卡結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由本人現(xiàn)金支付。

16參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員若長(zhǎng)期在外地居住，怎樣辦理異地就醫(yī)手續(xù)？住院費(fèi)用怎樣報(bào)銷？

在異地居住一年以上的未成年居民、老年居民，均可申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)手續(xù)。按照“就地就近”原則，申請(qǐng)者可選擇一所當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院作為本人定點(diǎn)醫(yī)院。

辦理異地安置就醫(yī)時(shí)，需要向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)管理中心提供異地居住就醫(yī)人員暫住證明或其配偶或子女戶籍證明，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理中心登記備案后，參保人即可在異地就醫(yī)。

異地住院治療的費(fèi)用，須先由本人現(xiàn)金墊付，出院后持住院收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、出院小結(jié)、醫(yī)療保險(xiǎn)證（IC）卡，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)管理中心辦理醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷。

17大連市內(nèi)哪些醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院有兒科病房？ 經(jīng)市衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的，具備兒科住院醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和附屬第二醫(yī)院、市中心醫(yī)院、大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院、解放軍210醫(yī)院、市兒童醫(yī)院、渤海醫(yī)院。這些醫(yī)院設(shè)有兒科病房，向參保未成年人提供系統(tǒng)的專科醫(yī)療服務(wù)。

此外，市第六人民醫(yī)院（傳染病醫(yī)院）和市結(jié)核病醫(yī)院，負(fù)責(zé)收治參保未成年人的傳染病患者。

18保險(xiǎn)內(nèi)，未成年居民、大學(xué)生因病或非第三方責(zé)任造成意外亡故的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)將如何賠付？

醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，未成年居民、大學(xué)生因病或非第三方責(zé)任造成意外亡故的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將向法定受益人一次性支付5萬(wàn)元。

19未成年居民、大學(xué)生的住院醫(yī)療費(fèi)用如何支付？門(mén)診大病病種及統(tǒng)籌基金支付比例是多少？?jī)?nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付上限是多少？

未成年居民和大學(xué)生在門(mén)診發(fā)生的惡性腫瘤放療、重度尿毒癥透析、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、血友病（六種大病）的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付70%。

醫(yī)院級(jí)別 門(mén)診大病統(tǒng)籌基金支付比例 住院治療 統(tǒng)籌基金最高支付限額

起付標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)籌基金支付比例

一級(jí) 100元 70% 20萬(wàn)元 二級(jí) 200元 65% 三級(jí) 300元 60% 20老年居民、低收入家庭人員、殘疾人住院醫(yī)療費(fèi)用如何支付？門(mén)診大病病種及醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例是多少？統(tǒng)籌基金最高支付上限是多少？ 4月1日起，老年居民住院報(bào)銷比例提高了5個(gè)百分點(diǎn)，從原來(lái)的50%至60%提高到55%至65%。

超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額（10萬(wàn)元）以上的醫(yī)療費(fèi)用，由高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%；如果在異地治療，高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。

老年居民、低收入家庭人員和殘疾人在門(mén)診發(fā)生的惡性腫瘤放療、重度尿毒癥透析、血友病醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為60%。

醫(yī)院級(jí)別 門(mén)診大病統(tǒng)籌基金支付比例 住院治療 統(tǒng)籌基金最高支付限額

起付標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)籌基金支付比例

一級(jí) 300元 65% 20萬(wàn)元

二級(jí) 500元 60% 三級(jí) 850元 55% 21城鎮(zhèn)居民異地急診就醫(yī)如何辦理報(bào)銷手續(xù)？

參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)居民、在大連市外（中國(guó)境內(nèi)）發(fā)生急診住院要在三個(gè)工作日內(nèi)通知戶籍所在區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心登記備案（大學(xué)生發(fā)生急診住院要及時(shí)上報(bào)學(xué)校，由學(xué)校在三個(gè)工作日內(nèi)通知當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)管理中心登記備案）。異地住院費(fèi)用先由本人墊付，出院后攜帶住院收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)（須加蓋醫(yī)院結(jié)算印章）、急診病志、出院小結(jié)、醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡（大學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一辦理）到醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心報(bào)銷。異地急診住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報(bào)銷60%。22城鎮(zhèn)居民到外地就診如何辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)？

首先需到大連市三甲級(jí)醫(yī)院開(kāi)具轉(zhuǎn)診單，再到參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心登記。異地住院費(fèi)用先由本人墊付，出院后攜帶住院收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)（須加蓋醫(yī)院結(jié)算印章）、出院小結(jié)、醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡（大學(xué)生將材料交給所在學(xué)校，由學(xué)校統(tǒng)一辦理）到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)管理中心辦理現(xiàn)金審核報(bào)銷。轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報(bào)銷60%。

23外地來(lái)連就讀的高校大學(xué)生在寒暑假、法定假日、因病辦理休學(xué)期間回戶口所在地住院就醫(yī)如何辦理報(bào)銷手續(xù)？

凡外地來(lái)連就讀的高校大學(xué)生在寒暑假、法定假日、因病辦理休學(xué)期間回戶口所在地住院就醫(yī)的，可直接辦理入院治療，所發(fā)生的住院費(fèi)用按照在大連市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例報(bào)銷。醫(yī)療費(fèi)用先由學(xué)生墊付，出院后將住院收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)（須加蓋醫(yī)院結(jié)算印章）、出院小結(jié)、醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡交至所在學(xué)校，學(xué)校應(yīng)在學(xué)生發(fā)生費(fèi)用的6個(gè)月內(nèi)統(tǒng)一到醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心辦理現(xiàn)金審核報(bào)銷。

第三篇：大病醫(yī)保政策解讀及分析

大病醫(yī)保政策解讀及分析

8月30日，由國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人保部、民政部和保監(jiān)會(huì)六部委共同發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的工作意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱 《意見(jiàn)》），明確將在我國(guó)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。其核心在于：通過(guò)開(kāi)展大病保險(xiǎn)，在基本醫(yī)保已報(bào)銷基礎(chǔ)上，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用再次報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題。《意見(jiàn)》中明確大病保險(xiǎn)將由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)承辦無(wú)疑是健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一次巨大變革，蘊(yùn)含巨大商機(jī)。

一、政策解讀 政策出臺(tái)背景

隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至２０１１年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)１３億人，覆蓋率達(dá)到了９５％以上。但人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊“短板”。同時(shí)，基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。因此，有必要設(shè)計(jì)專門(mén)針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。

大病保險(xiǎn)保障人群

大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是我國(guó)參加了基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人。從基本醫(yī)保層面來(lái)講目前我國(guó)主要有三種保險(xiǎn)制度，一是職工醫(yī)保，二是新農(nóng)合，三是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。數(shù)據(jù)顯示，截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。值得關(guān)注的是，此次《意見(jiàn)》并未提及城鎮(zhèn)職工的保障情況。目前城鎮(zhèn)職工這一塊的報(bào)銷比例大概能達(dá)到80%～90%，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的報(bào)銷比例相比起城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是比較低的。因此，此次醫(yī)保新政的意義就是將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合較低的報(bào)銷比例，盡量與報(bào)銷比例較高的職工醫(yī)保拉近一些。目的是要解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，使這部分人群不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。

相關(guān)數(shù)據(jù)：來(lái)自江蘇省勞動(dòng)保障廳的統(tǒng)計(jì)顯示，截至今年7月底，以老人和兒童為參保主體的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)已近1200萬(wàn)人，覆蓋率達(dá)97％。新農(nóng)合參保人數(shù)約4300萬(wàn)人。南京城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)已達(dá)150多萬(wàn)，南京市8個(gè)涉農(nóng)區(qū)縣2010年數(shù)據(jù)將共有近200萬(wàn)人參加合作醫(yī)療。大病保險(xiǎn)操作模式

通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。政府將采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式，在參保患者患大病，發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)其基本醫(yī)保報(bào)銷后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予大病支出報(bào)銷。

對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的要求

《意見(jiàn)》對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求具體包括三個(gè)方面：一是制定了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件。即：“符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件;在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算”。二是規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。三是要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。《意見(jiàn)》中明確規(guī)定承辦大病醫(yī)療的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。

大病的界定標(biāo)準(zhǔn)

大病保險(xiǎn)所指的大病“不是一個(gè)醫(yī)學(xué)上病種的概念”。《意見(jiàn)》中沒(méi)有簡(jiǎn)單地按照病種區(qū)分規(guī)定大病的種類和范圍，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對(duì)比進(jìn)行判定。只要參保患者自付的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)啬耆司杖耄涂梢韵硎艽蟛”ｋU(xiǎn)。相關(guān)數(shù)據(jù)：江蘇省統(tǒng)計(jì)局公布數(shù)據(jù)，2011年江蘇省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為26341元；南京為32200元；江蘇省全年農(nóng)村居民人均純收入為10805元，南京為13108元.。

大病報(bào)銷比例

參保城鄉(xiāng)居民一旦患上大病，除去原有的基本醫(yī)保報(bào)銷外，個(gè)人自付部分還將報(bào)銷至少一半以上。大病實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。患大病越嚴(yán)重，治病所花費(fèi)用越高，報(bào)銷比例也越高。各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝ゴ蟛♂t(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，大病保險(xiǎn)對(duì)這部分人群個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于５０％。這里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費(fèi)和過(guò)度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必需的項(xiàng)目不列入報(bào)銷范圍。

保費(fèi)的籌集渠道

大病保險(xiǎn)所需資金將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

二、承辦大病保險(xiǎn)的機(jī)遇與風(fēng)險(xiǎn)

大病醫(yī)保項(xiàng)目交由商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)辦理，無(wú)疑對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)是一大利好。從眼前來(lái)看，大病保險(xiǎn)能給保險(xiǎn)公司帶來(lái)的巨額的保費(fèi)收入。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，通過(guò)提供經(jīng)辦服務(wù)，可以培養(yǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)隊(duì)，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)，積累醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，提高健康保險(xiǎn)險(xiǎn)服務(wù)能力，提高公司品牌價(jià)值，并借此帶動(dòng)其他商業(yè)性業(yè)務(wù)的發(fā)展，對(duì)開(kāi)拓未來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)極為有益。

另一方面，大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦是一項(xiàng)非常復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，激增的受眾人群、經(jīng)營(yíng)上盈虧風(fēng)險(xiǎn)，與醫(yī)保、衛(wèi)生部門(mén)的協(xié)調(diào)等都是巨大挑戰(zhàn)。

1、受眾面廣，對(duì)保險(xiǎn)公司的管理能力和服務(wù)水平要求很高

按照國(guó)家發(fā)改委等六部委正式頒布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，大病保險(xiǎn)的保障人群是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人群，以保險(xiǎn)合同形式承辦，合作期限原則不低于3年。全面鋪開(kāi)涉及人數(shù)巨大。如何通過(guò)專業(yè)化運(yùn)營(yíng)，提升醫(yī)保服務(wù)能力，服務(wù)普通大眾，這對(duì)保險(xiǎn)公司的管理能力和服務(wù)水平是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

2、非政策性虧損，保險(xiǎn)公司將獨(dú)自承擔(dān)。

作為準(zhǔn)公共性產(chǎn)品，大病保險(xiǎn)將遵循收支平衡、保本微利的原則，控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，保費(fèi)要單獨(dú)核算，保險(xiǎn)合同中可以對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。如果不是政策性虧損，那么，保險(xiǎn)公司將獨(dú)自承擔(dān)虧損。

目前，醫(yī)療費(fèi)用高企是導(dǎo)致保險(xiǎn)公司“觸礁”的重要因素之一。大病保險(xiǎn)中容易出現(xiàn)包括“空掛床”、“過(guò)度使用藥物”、“重復(fù)收費(fèi)”等不合理、不規(guī)范現(xiàn)象，將增加保險(xiǎn)公司的支出成本。因此，如何有效地加強(qiáng)管理，提升管理效應(yīng)，將考驗(yàn)保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)防控制力。

3、協(xié)調(diào)好當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、衛(wèi)生等部門(mén)。

作為承辦方，險(xiǎn)企需要積極協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、衛(wèi)生等部門(mén)，爭(zhēng)取在費(fèi)率厘定、報(bào)銷政策制定、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控和不合理醫(yī)療行為懲罰上取得應(yīng)有的話語(yǔ)權(quán)。

比如，一旦簽訂承辦合同后，醫(yī)保部門(mén)就應(yīng)該把前三年大病醫(yī)療及保障數(shù)據(jù)和目前經(jīng)辦管理現(xiàn)狀等提供給保險(xiǎn)公司。而保險(xiǎn)公司也要根據(jù)自身資料積累情況，進(jìn)行專業(yè)測(cè)算。雙方要在詳細(xì)測(cè)算、分析的基礎(chǔ)上，把保障范圍、待遇水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理作為基本要素，在指標(biāo)設(shè)定要求上達(dá)成相對(duì)一致。

第四篇：大病醫(yī)保

河北省開(kāi)展提高肺癌等14類重大疾病 醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作實(shí)施方案

根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》提出的“全面推開(kāi)尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等8類大病保障，將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點(diǎn)范圍。”的要求，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、試點(diǎn)病種

肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染。

二、開(kāi)展范圍

全省所有開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）的縣（市、區(qū)）全面開(kāi)展肺癌等14類重大疾病醫(yī)療救治。

三、救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

肺癌等14類重大疾病市、縣級(jí)救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由各市衛(wèi)生局在具備救治設(shè)備條件和技術(shù)能力的市、縣級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定后公布，報(bào)省衛(wèi)生廳備案。省級(jí)救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省衛(wèi)生廳在省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定，救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄另行公布。

四、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

新農(nóng)合對(duì)患有14類重大疾病參合患者，在省、市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)確定的救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受醫(yī)療救治補(bǔ)償待遇。對(duì)肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂8個(gè)病種實(shí)行定額付費(fèi)；對(duì)慢性粒細(xì)胞白血病、Ⅰ型糖尿病2個(gè)病種實(shí)行最高限額付費(fèi)；對(duì)腦梗死、血友病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染4個(gè)病種實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

對(duì)實(shí)行定額付費(fèi)的病種，醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的，新農(nóng)合按定額的70％補(bǔ)償，患者按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的30％付費(fèi)，超過(guò)定額的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；對(duì)實(shí)行最高限額付費(fèi)的，醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有超過(guò)最高限額的，新農(nóng)合按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的70％補(bǔ)償，患者按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的30％付費(fèi)，超過(guò)最高限額的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)的，新農(nóng)合對(duì)屬于《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄》及《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》的費(fèi)用，縣級(jí)補(bǔ)償85％，市級(jí)補(bǔ)償80%，省級(jí)補(bǔ)償75%，其余費(fèi)用由患者自付。新農(nóng)合補(bǔ)償時(shí)不再扣除起付線，封頂線不與新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案設(shè)定的封頂線合并計(jì)算。重大疾病病人到非救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，新農(nóng)合不予救治補(bǔ)償。

五、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

重大疾病醫(yī)療救治付費(fèi)參考標(biāo)準(zhǔn)已商省物價(jià)局同意。執(zhí)行市級(jí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低12%左右；執(zhí)行縣級(jí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低12%左右，具體付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商后確定。

（一）執(zhí)行省級(jí)收費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1、肺癌

（1）肺葉切除術(shù)：35000元（2）全肺切除術(shù)：35000元（3）肺局部切除術(shù)：30000元（4）開(kāi)胸探查術(shù)：30000元

（5）VATS手術(shù)：47000元

2、食道癌（食管癌切除消化道重建術(shù)）：40000元

3、胃癌（根治術(shù)）：37000元

4、結(jié)腸癌

（1）根治切除術(shù)：32000元（2）全結(jié)腸切除術(shù)：35000元

5、直腸癌

（1）低位前切除術(shù)：38000元（2）腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)：30000元

6、急性心肌梗塞（冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)）植入1個(gè)支架：44000元 植入2個(gè)支架：55000元 植入3個(gè)及3個(gè)以上支架的，所增加的支架費(fèi)用由患者自理。

7、甲亢（甲狀腺次全切除術(shù)）：10000元

8、唇腭裂（修復(fù)術(shù)）（1）唇裂修復(fù)術(shù)：5000元

注：由慈善機(jī)構(gòu)資助享受免費(fèi)醫(yī)療待遇的患者，新農(nóng)合不再予以補(bǔ)償。（2）腭裂修復(fù)術(shù)：7000元

注：由慈善機(jī)構(gòu)資助享受免費(fèi)醫(yī)療待遇的患者，新農(nóng)合不再予以補(bǔ)償。

（二）最高限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1、慢性粒細(xì)胞白血病

門(mén)診口服格列衛(wèi)治療的，新農(nóng)合對(duì)每位患者每年3個(gè)月用量的藥品費(fèi)用補(bǔ)償70%，患者自付30％，新農(nóng)合年最高補(bǔ)償限額為76865元，另外9個(gè)月的格列衛(wèi)由病人向中華慈善總會(huì)提出申請(qǐng)，經(jīng)審核同意后，由病人到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)領(lǐng)取。

2、Ⅰ型糖尿病

執(zhí)行省級(jí)收費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：7000元

（三）項(xiàng)目付費(fèi)

腦梗死、血友病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、慢性粒細(xì)胞白血病（采用門(mén)診口服羥基脲或注射阿糖胞苷＋干擾素治療的病人），按照本文件按項(xiàng)目付費(fèi)的規(guī)定補(bǔ)償。

六、實(shí)施程序

1、確定診斷：

肺癌等14類重大疾病必須在衛(wèi)生行政部門(mén)確定的縣級(jí)以上新農(nóng)合救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定診斷（艾滋病病人須由具有艾滋病確診資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確定診斷），并出具診斷證明。

2、機(jī)構(gòu)選擇：肺癌等14類重大疾病的醫(yī)療救治，原則上由患者自主選擇由省、市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)確定的省、市、縣級(jí)救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療。重大疾病病人就診必須填寫(xiě)《河北省重大疾病救治審批表》（見(jiàn)附件）并經(jīng)當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。

3、費(fèi)用結(jié)算： 病人出院時(shí)，住院費(fèi)用由救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)，參合患者只交納自付費(fèi)用,新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用由救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，而后按照規(guī)定的時(shí)限與程序，將相關(guān)資料報(bào)送至病人所在縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，報(bào)送同級(jí)財(cái)政部門(mén)復(fù)核，并將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的補(bǔ)償資金撥付至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的銀行賬戶。非救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算，按當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合實(shí)施方案的規(guī)定執(zhí)行。

附件：河北省提高農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作救治申請(qǐng)審批表

第五篇：2010蘇州市區(qū)醫(yī)保新政解讀

2010蘇州市區(qū)醫(yī)保新政解讀

4月1日起，我市將對(duì)市區(qū)2010醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策作以下調(diào)整，本期“人力資源社保專版”就市民關(guān)心的問(wèn)題推出了問(wèn)答，對(duì)政策調(diào)整進(jìn)行解讀。

社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整——

●增加職工醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員個(gè)人賬戶金額。退休人員增加50元：70周歲以下由每人每年850元提高到900元;70歲以上(含70周歲)由每人每年1050元提高到1100元，其中建國(guó)前參加革命工作的老工人從1300元提高到1350元。

政策解讀：市區(qū)退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶在2000年底醫(yī)改起初的350元和400元連續(xù)遞增至目前的900元和1100元，增幅分別達(dá)到157%和175%。退休人員大多年邁多病，尤其慢性病發(fā)病率較高，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)相對(duì)較重，為進(jìn)一步提高退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診待遇水平，體現(xiàn)黨和政府對(duì)廣大退休人員的關(guān)愛(ài)，因此，市區(qū)2010繼續(xù)增加了退休人員個(gè)人賬戶金額。

●提高退休人員地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額。每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算內(nèi)職工醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額由2500元提高到3000元。同時(shí)提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助比例。參保職工在具有地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金補(bǔ)助比例由在職職工70%、退休人員80%提高為在職職工80%、退休人員90%。

政策解讀：為進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，建立獨(dú)立于企事業(yè)單位之外，資金來(lái)源多元化、保障制度規(guī)范化，管理服務(wù)社會(huì)化的社會(huì)保障體系，2004年我市就出臺(tái)了地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，將原本分散于企業(yè)管理的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一到社保部門(mén)管理，切實(shí)保障和落實(shí)了企事業(yè)參保人員的門(mén)診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。今年根據(jù)地方補(bǔ)充保險(xiǎn)基金結(jié)余情況，將退休人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)額度從2500元提高至3000元。另外，為鼓勵(lì)和引導(dǎo)參保人員小病進(jìn)社區(qū)，合理利用醫(yī)療資源，在政策上再一次提高了參保人員在社區(qū)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的結(jié)付比例。今年新政實(shí)施后，市區(qū)70周歲以上的退休人員在定點(diǎn)社區(qū)就醫(yī)，個(gè)人賬戶加上補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用(1100元+3000元×90%)實(shí)際可以享受到3800元的門(mén)診待遇，基本可解決退休人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用需求，進(jìn)一步減輕了退休人員門(mén)診就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

●將血友病、再生障礙性貧血門(mén)診特定項(xiàng)目補(bǔ)助對(duì)象擴(kuò)展到所有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群，并提高結(jié)付限額和結(jié)付比例。將血友病、再生障礙性貧血使用專科藥物治療費(fèi)用納入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診特定項(xiàng)目管理，一個(gè)結(jié)算內(nèi)在8000元以內(nèi)的部分，由社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

政策解讀：血友病、再生障礙性貧血兩種疾病雖然發(fā)病率較低，但較難治愈，有的甚至伴隨終身，且一旦發(fā)病不及時(shí)用藥將危及生命，門(mén)診個(gè)人負(fù)擔(dān)較大，我市2006年少年兒童醫(yī)保辦法出臺(tái)時(shí)已將上述兩個(gè)病種納入蘇州市區(qū)少年兒童門(mén)診特定項(xiàng)目。今年醫(yī)保政策調(diào)整中考慮到血友病、再生障礙性貧血兩種疾病治療的連續(xù)性和特殊性，因此將其擴(kuò)大到全體參保人員，同時(shí)還通過(guò)提高費(fèi)用結(jié)付限額和結(jié)付比例以及改進(jìn)經(jīng)辦管理流程，進(jìn)一步提高血友病和再障病人的醫(yī)療保障待遇。

●拓展職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用功能。參保職工個(gè)人賬戶往年結(jié)余金額超過(guò)6000元以上的部分，自動(dòng)結(jié)付在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的個(gè)人自費(fèi)的準(zhǔn)字號(hào)藥品、醫(yī)療器械(耗材)和診療項(xiàng)目的費(fèi)用。

政策解讀：醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已十年了，部分參保人員的賬戶已有較大結(jié)余，根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定，往年個(gè)人賬戶結(jié)余金額可沖抵住院自負(fù)費(fèi)用，但不可用于國(guó)家規(guī)定醫(yī)保之外的自費(fèi)部分，造成了部分參保人員一方面?zhèn)€人賬戶大量結(jié)余，另一方面還須現(xiàn)金支付自費(fèi)的藥品和診療項(xiàng)目。為此，今年政策調(diào)整中首先保證個(gè)人賬戶有一定結(jié)余額度，以保證普通門(mén)診就醫(yī)的使用。同時(shí)，對(duì)個(gè)人賬戶過(guò)多結(jié)余金額，可用于支付自費(fèi)的準(zhǔn)字號(hào)藥品、醫(yī)療器械(耗材)和診療項(xiàng)目。此舉從制度上進(jìn)一步創(chuàng)新拓展了個(gè)人賬戶的使用功能，有效釋放了個(gè)人賬戶過(guò)多結(jié)余，減輕了參保人員的個(gè)人現(xiàn)金支出。

●提高居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院與門(mén)診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付封頂線。居民醫(yī)療保險(xiǎn)在結(jié)算內(nèi)住院和門(mén)診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付封頂線由10萬(wàn)元提高到20萬(wàn)元，10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)以下結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)不變。參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的住院和門(mén)診特定項(xiàng)目累計(jì)費(fèi)用10萬(wàn)元至20萬(wàn)元(含20萬(wàn)元)以內(nèi)的部分，居民醫(yī)保基金按90%的比例結(jié)付。

政策解讀：居民醫(yī)保作為我市全民參保的重要組成部分，自2006年政策實(shí)施以來(lái)，切實(shí)解決了一批沒(méi)有工作單位的城市老年居民的基本醫(yī)療保障，讓他們老有所醫(yī)。由于這類人群大多年老體弱，一旦得了大病，大額的醫(yī)療費(fèi)用讓他們不堪重負(fù)，今年根據(jù)實(shí)際情況，政策調(diào)整中將原來(lái)10萬(wàn)元的最高封頂線大幅提高到20萬(wàn)元，并且對(duì)10萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金結(jié)付比例達(dá)90%，有效保障了大病重病參保居民的因病致窮問(wèn)題。

●貫徹執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度，進(jìn)一步減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

政策解讀：實(shí)施國(guó)家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，按照國(guó)家和省要求，今年來(lái)，我市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)對(duì)凡納入國(guó)家和省基本藥物的品種，在政策上實(shí)施傾斜，一是配合省基本藥物招標(biāo)工作，將市衛(wèi)生部門(mén)組織遴選出來(lái)的1800種基本藥物特事特辦一次性全部納入醫(yī)保藥品庫(kù)，保證社區(qū)的正常使用;二是提高醫(yī)保結(jié)付比例，凡是列入基本藥物的品種全部取消自費(fèi)比例，全額報(bào)銷;三是擴(kuò)大藥品使用范圍，調(diào)整藥品分類管理，將所有基本藥物全部放入基層社區(qū)使用。

生育保險(xiǎn)政策調(diào)整——

● 出臺(tái)靈活就業(yè)人員參加生育保險(xiǎn)制度。將市區(qū)靈活就業(yè)人員納入生育保險(xiǎn)范圍，享受生育保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員享受生育保險(xiǎn)待遇要符合國(guó)家計(jì)劃生育政策規(guī)定和法定生育條件;生育時(shí)，本人已參加生育保險(xiǎn)并已正常不間斷連續(xù)繳費(fèi)滿10個(gè)月以上。另外，參加生育保險(xiǎn)的男性靈活就業(yè)人員配偶未列入生育保險(xiǎn)范圍，其配偶符合國(guó)家計(jì)生政策生育的，可按規(guī)定享受一次性生育補(bǔ)貼。

●城鎮(zhèn)居民生育醫(yī)療費(fèi)用列入居民保險(xiǎn)基金結(jié)付。居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按定額標(biāo)準(zhǔn)對(duì)參保居民住院分娩醫(yī)療費(fèi)用予以補(bǔ)助，定額標(biāo)準(zhǔn)：流產(chǎn)200元，順產(chǎn)1200元，難產(chǎn)和多胞胎生育2000元。

●提高職工生育保險(xiǎn)待遇。生育營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由現(xiàn)行300元提高到700元。

政策解讀：《蘇州市職工生育保險(xiǎn)暫行辦法》自實(shí)施以來(lái)從制度上已基本能夠保障我市女職工生育醫(yī)療待遇。近年來(lái)越來(lái)越多的人員選擇以靈活就業(yè)人員的身份參加社保。現(xiàn)將市區(qū)靈活就業(yè)身份的女職工納入生育保險(xiǎn)范疇，保障他們的生育醫(yī)療待遇。另外，根據(jù)部分因失業(yè)等特殊原因參加居民保險(xiǎn)的育齡婦女由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按定額標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助，以減輕其生育醫(yī)療費(fèi)用支出。上述二種對(duì)象個(gè)人不須另外繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)用。

●對(duì)市區(qū)在職參保女職工進(jìn)行兩年一次的婦女病普查。

政策解讀：近年來(lái)，婦女病發(fā)病率居高不下，現(xiàn)將婦女病普查工作列為政府民生工程，相關(guān)費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金結(jié)付。參保單位和參保女職工均可主動(dòng)與普查定點(diǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)系檢查事宜并持醫(yī)保IC卡實(shí)施檢查。

門(mén)診特定項(xiàng)目調(diào)整——

今年我市對(duì)原有的門(mén)診特定項(xiàng)目管理辦法進(jìn)行了修訂和完善，制定出臺(tái)了《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目管理辦法》。新修訂的辦法中對(duì)辦理門(mén)診惡性腫瘤化放療的參保人員的規(guī)定較原辦法有了較大變化，主要體現(xiàn)在：一是設(shè)定了門(mén)診特定項(xiàng)目惡性腫瘤化放療期限，改變?cè)k法中辦理過(guò)惡性腫瘤門(mén)診化放療的手續(xù)可終身享受門(mén)特相關(guān)待遇;二是將惡性腫瘤門(mén)診化放療分為治療期和康復(fù)期二個(gè)階段，分期治療，分別享受不同的門(mén)診醫(yī)療待遇，有利于病人的用藥安全和有效治療，也有利于規(guī)范門(mén)特病人的管理，杜絕基金的浪費(fèi)。三是擴(kuò)大腫瘤門(mén)特用藥范圍，根據(jù)腫瘤病人的實(shí)際需要將中草藥飲片納入惡性腫瘤門(mén)診特定項(xiàng)目結(jié)付范圍。

蘇州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)特項(xiàng)目腫瘤化放療政策調(diào)整問(wèn)答：

● 《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目管理辦法》中對(duì)門(mén)診特定項(xiàng)目腫瘤化放療作了哪些主要調(diào)整?

答：4月1日起將門(mén)診特定項(xiàng)目腫瘤化放療分為治療期和康復(fù)期;將中草藥飲片納入門(mén)特腫瘤化放療結(jié)付范圍;用于治療性的腫瘤化放療藥品僅限在定點(diǎn)醫(yī)院配售。

●腫瘤化放療病人如何申請(qǐng)辦理門(mén)特項(xiàng)目手續(xù)?

答：申請(qǐng)辦理腫瘤化放療門(mén)特項(xiàng)目的病人需經(jīng)社保部門(mén)指定的診斷認(rèn)定醫(yī)院確定，由專科主治以上醫(yī)師在《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目申請(qǐng)表》上填寫(xiě)診斷依據(jù)，經(jīng)科主任簽名、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)審核簽章后，憑本人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)證、社會(huì)保險(xiǎn)IC卡、確診的病理報(bào)告、CT或核磁共振報(bào)告等診斷證明、門(mén)診病歷記錄、出院記錄等至市區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核登記手續(xù)。

●腫瘤病人在康復(fù)期內(nèi)或康復(fù)期后病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)如何處理?

答：腫瘤病人在康復(fù)期內(nèi)或康復(fù)期后病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的，可憑轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的相關(guān)病史材料按上述規(guī)定重新申請(qǐng)辦理門(mén)診化放療手續(xù)，享受腫瘤門(mén)診特定項(xiàng)目化放療治療期相關(guān)待遇。

●治療期和康復(fù)期的時(shí)間如何界定?

答：辦理門(mén)診特定項(xiàng)目登記第一年為化放療治療期，時(shí)間為辦理腫瘤化放療登記手續(xù)之日起至醫(yī)療保險(xiǎn)下一結(jié)算末(職工、居民每年3月31日);治療期結(jié)束無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的，自動(dòng)轉(zhuǎn)入康復(fù)期，康復(fù)期為4年，到期自動(dòng)終止。

●治療期和康復(fù)期用藥有何規(guī)定?

答：治療期可以使用門(mén)診特定項(xiàng)目規(guī)定的腫瘤化放療藥品、腫瘤輔助藥品和中草藥飲片;康復(fù)期在每一醫(yī)保8000元限額內(nèi)使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片。

●腫瘤化放療病人配藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有規(guī)定?

答：有。用于治療性的腫瘤化放療藥品僅限在定點(diǎn)醫(yī)院配售，腫瘤輔助藥品和中草藥飲片可在B級(jí)以上(含B級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店配售。

●門(mén)診特定項(xiàng)目腫瘤化放療醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)付?

答：

1、腫瘤化放療治療期的規(guī)定藥品及治療費(fèi)用，分別按職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)不同類型結(jié)付：⑴職工醫(yī)療保險(xiǎn)：住院和門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在4萬(wàn)元以內(nèi)的部分，結(jié)付90%;4萬(wàn)元以上的部分，結(jié)付95%;⑵居民和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)：住院和門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在20萬(wàn)元以內(nèi)的部分，結(jié)付90%;20萬(wàn)元以上的部分，不再支付。

2、職工、居民、學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在腫瘤康復(fù)期使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片，按每個(gè)結(jié)算在8000元限額內(nèi)結(jié)付90%。

●以前辦理過(guò)門(mén)特腫瘤化放療登記手續(xù)的參保人員，4月1日起門(mén)特化放療治療期和康復(fù)期的期限如何規(guī)定?

答：

1、治療期和康復(fù)期待遇均能享受的對(duì)象：2009年4月1日至2010年3月31日期間辦理過(guò)門(mén)診特定項(xiàng)目腫瘤化放療登記手續(xù)的參保人員，2010年4月1日后門(mén)特化放療治療期和康復(fù)期的待遇仍可正常享受。

2、只享受康復(fù)期待遇的對(duì)象：2005年4月1日至2009年3月31日期間辦理過(guò)門(mén)特腫瘤化放療登記手續(xù)的參保人員，2010年4月1日起停止享受門(mén)特化放療治療期的相關(guān)待遇，康復(fù)期的待遇仍可正常享受。

3、治療期和康復(fù)期待遇均停止享受的對(duì)象：2005年3月31日前辦理過(guò)門(mén)特腫瘤化放療登記手續(xù)的參保人員，2010年4月1日起將停止享受門(mén)特化放療治療期和康復(fù)期的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。

4、重新申請(qǐng)享受治療期待遇的情況：2009年3月31日前辦理過(guò)門(mén)特腫瘤化放療登記手續(xù)、病情又出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的參保人員，可于2010年4月1日后至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新按規(guī)定辦理門(mén)診特定項(xiàng)目腫瘤化放療申請(qǐng)登記手續(xù)，以保證正常享受化放療治療期的相關(guān)待遇。