第一篇：大病醫(yī)保最新政策

大病醫(yī)保最新政策

大病醫(yī)保最新政策 多地支付限額明年上調(diào)

2016-12-27 08:45 星島環(huán)球網(wǎng) 星島環(huán)球網(wǎng)消息：距白血病患兒羅一笑剛剛度過6歲生日不到一個月，上周六，在深圳兒童醫(yī)院PICU挺過了31天后，她還是離開了這個世界。據(jù)深圳兒童醫(yī)院通報，從11月7日羅一笑第三次入院共48天，住院總費(fèi)用392220.93元，其中醫(yī)保支付363220.77元(其中包括重特大疾病補(bǔ)充保險支付27768.54元)，自付29000.16元，自付比例為7.39%。而自羅一笑今年9月被確診為急性淋巴細(xì)胞白血病后于9月、10月、11月三次入院接受治療的總費(fèi)用，深圳兒童醫(yī)院也給出了總的數(shù)據(jù)。通報里稱，羅一笑入院105天，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用總額472557.65元，其中自付47618.7元，自付比例為10%。

在珠三角諸多城市中，深圳大病醫(yī)保報銷比例較高。那么，在其他城市大病醫(yī)保的情況又如何呢？ 佛山： 醫(yī)保一體化：

年度累計最高支付限額提高至60萬

明年1月起，佛山將實(shí)施醫(yī)保一體化政策，改革后，醫(yī)保待遇項目包括住院（含家庭病床）、門診特定病種、門診慢性病種、普通門診、一次性生育醫(yī)療補(bǔ)貼、個人賬戶（選擇二擋參保）等基礎(chǔ)待遇和大病保險的保障待遇。改革后，佛山醫(yī)保年度累計最高支付限額（含大病保障）將從職工50萬、居民40萬提高到不分群體都是60萬（連續(xù)繳費(fèi)不滿3個月的除外），而且藥品目錄范圍將擴(kuò)大，即可納入報銷范圍的費(fèi)用將適當(dāng)增加。

改革后，職工身份參保人將不設(shè)等待期，從參保次月起享受待遇，連續(xù)參保未滿3個月的，年度最高支付限額為5000元，連續(xù)參保滿3個月的，年度最高支付限額為30萬元。對職工身份參保人來說，基本保持了目前較高的待遇水平并略有提升。對居民身份參保人而言，繳費(fèi)略有提高，但是醫(yī)療待遇水平大幅提升，政策范圍內(nèi)報銷比例從原來的平均75左右提高到90%左右。除個人賬戶待遇外，居民與職工享受一致的待遇標(biāo)準(zhǔn)。

大病保險：明年起擬將最高支付限額提至30萬

2013年7月1日，佛山市社保基金管理局印發(fā)了《佛山市大病保險管理辦法》。參保人一個社保年度內(nèi)，納入大病保險保障范圍的個人自付的醫(yī)療費(fèi)用，累計不足2萬元的部分，由個人承擔(dān)；累計超過2萬元（含）至5萬元的部分，由大病保險資金支付60%；累計超過5萬元（含）至10萬元的部分，由大病保險資金支付70%；累計超過10萬元（含）以上的部分，由大病保險資金支付80%。大病保險最高支付限額為20萬元。值得一提的是，2017年起，根據(jù)佛山醫(yī)保一體化改革方案，佛山大病保險保障將進(jìn)一步調(diào)整。在大病保險“二次報銷”的基礎(chǔ)上，擬將最高支付限額從20萬提高到30萬，并選定部分惡性腫瘤疾病，擴(kuò)大藥品目錄范圍，將對應(yīng)的非替代性靶向藥納入大病支付范圍。

社會救助：異地務(wù)工人員最高可申請2萬元大病救助 佛山目前約有400萬外來務(wù)工人員。2015年，《佛山市異地務(wù)工人員大病救助試行辦法》(以下簡稱《辦法》)正式印發(fā)實(shí)施。據(jù)該《辦法》，凡在佛山工作或居住滿兩年及以上，因罹患重大疾病造成個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過高導(dǎo)致生活困難的異地務(wù)工人員，以及其在佛山市就讀的子女(含幼兒園)，可申請救助。

具體救助標(biāo)準(zhǔn)如何？記者獲悉，求助者最高可獲得2萬元救助資金。具體來說，個人自費(fèi)部分在2萬元以上、3萬元以下的，給予5千元救助資金；個人自費(fèi)部分在3萬元及以上、5萬元以下的，給予1萬元救助資金；個人自費(fèi)部分在5萬元及以上的，給予2萬元救助資金。此外，未達(dá)到最高救助金額的申請者可再次申請，但再次申請依據(jù)必須是新發(fā)生的個人自費(fèi)部分醫(yī)療費(fèi)用，以往申請所用的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)不可重復(fù)作為申請依據(jù)。東莞：

多項支付比例高于全國水平東莞從2013年10月起建立了基本險、大病險、補(bǔ)充險的多層次醫(yī)保體系，降低單位參保門檻，允許所有單位自主選擇不同層次的醫(yī)保險種。同時，在不增加繳費(fèi)的基礎(chǔ)上，建立重大疾病醫(yī)療保險，免費(fèi)為所有醫(yī)保參保人增設(shè)重大疾病和意外傷害保障。

目前，東莞醫(yī)保參保人繳費(fèi)水平全省偏低，基本險職工個人繳費(fèi)17.45元/月，城鄉(xiāng)居民個人繳費(fèi)52.34元/月。而基本險的住院醫(yī)療費(fèi)用報銷比例最高達(dá)95%（退休人員為100%），住院醫(yī)療費(fèi)用年度最高支付限額達(dá)30萬元。具體支付標(biāo)準(zhǔn)為：住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，不足或等于5萬元的，基金按95％（退休人員按100％）核付；5萬元以上不足或等于10萬元的，基金按75％（退休人員按80％）核付；10萬元以上不足或等于15萬元的，基金按55％（退休人員按60％）核付；15萬元以上不足或等于30萬元的，基金按45％（退休人員按50％）核付。特定門診基本醫(yī)療費(fèi)按不同的病種，基本醫(yī)療費(fèi)限額從4000~60000元/年不等，支付比例為75％（退休人員按80％）。門診基本醫(yī)療費(fèi)按70%報銷，不設(shè)起付線和最高封頂線。

除住院和門診醫(yī)療保障外，在不增加繳費(fèi)的前提下，同時享受“重大疾病和意外傷害保障”。如超過起付標(biāo)準(zhǔn)，不足或等于10萬元，由大病保險報銷60%；超過10萬元，可報銷70%。年度內(nèi)大病保險最高支付可達(dá)30萬元。這一支付比例高于目前全國水平。

住院補(bǔ)充醫(yī)療保險的報銷比例為：住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，5萬元以上不足或等于10萬元的，補(bǔ)助20％；10萬元以上不足或等于15萬元的，補(bǔ)助30％；15萬元以上不足或等于20萬元的，補(bǔ)助40％。超過最高支付限額所對應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用的，不足或等于10萬元的，基金按90％核付；10萬元以上的，基金按75%核付。

此外，東莞居民醫(yī)保財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)高于全國。今年7月，東莞的社會基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)從3005元提高到3489元，財政補(bǔ)貼費(fèi)率從1.5%下調(diào)到1%。按此計算，東莞財政對居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為479.79元，高于420元的全國標(biāo)準(zhǔn)。大病保險將下調(diào)起付標(biāo)準(zhǔn)

目前，東莞提出了將大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)從3.5萬元下調(diào)至3萬元。參保人年度內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（含住院和特定門診費(fèi)用）累計超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險基金按規(guī)定支付。市社保局有關(guān)人士透露，預(yù)計大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)后，大病保險待遇享受人數(shù)將增長約20%，更多的參保人能夠達(dá)到補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，納入大病保險保障范圍。同時，東莞擬通過購買服務(wù)方式引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)。記者了解到，購買大病保險服務(wù)費(fèi)用不超過大病保險資金當(dāng)期收入的3%，當(dāng)期核算，所需資金從當(dāng)期大病保險資金中提取。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按照合同協(xié)議提供服務(wù)，合同期限原則上為3年。

建立社會救助幫扶網(wǎng)站救助有需要人群

2015年，東莞市社會救助幫扶網(wǎng)站啟用，該網(wǎng)站專門發(fā)布救助對象需求，并定期更新，使救助對象能迅速獲得社會力量的補(bǔ)充援助。救助對象包括市內(nèi)符合規(guī)定的最低生活保障對象、特困人員供養(yǎng)對象、受災(zāi)人員救助對象、醫(yī)療救助對象、教育救助對象、住房救助對象、就業(yè)救助對象、臨時救助對象八類社會救助對象。珠海：

“二次報銷”+大病救助

三年前，珠海全國首創(chuàng)個人不另掏一分錢的情況下全民實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)保，并把自費(fèi)藥品和自費(fèi)服務(wù)項目納入報銷范圍，通過“二次報銷”大大減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。今年7月1日起，“二次報銷”再進(jìn)一步，實(shí)現(xiàn)普通城鄉(xiāng)居民與單位職工報銷待遇統(tǒng)一。

根據(jù)原來的社會醫(yī)療保險辦法，職工醫(yī)保、普通居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用平均支付比例分別為90%、75%，珠海通過“二次報銷”后，實(shí)際報銷比例最高達(dá)94.8%。

除了“二次報銷”，珠海針對大病還有多重救助，而珠海市民政局針對特殊困難群體，最高救助金額可達(dá)20萬元。困難人員住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用個人自付部分達(dá)8萬元或以上、20萬元以下的，在享受醫(yī)療保險待遇后，其住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用按個人自付部分的80%給予救助，但年累計救助金額不超過12萬元。而個人自付部分達(dá)20萬元或以上的，在享受醫(yī)療保險待遇后，其住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用按個人自付部分的80%給予救助，但年累計救助金額不超過20萬元。中山：

支付比例將調(diào)到八成

中山大病醫(yī)保于2014年7月1日正式實(shí)施，在國家要求覆蓋城鄉(xiāng)居民基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大了覆蓋面。同時大病醫(yī)療保險資金從社會醫(yī)療保險基金中劃撥，參保人不需另行繳費(fèi)。大病醫(yī)療保險待遇與參保人參加社會醫(yī)療保險險種及連續(xù)參保繳費(fèi)時間掛鉤。

此外，從2017年7月1日起，中山困難群體的大病醫(yī)療保險待遇將提高，進(jìn)一步為困難群體減輕負(fù)擔(dān)。與調(diào)整之前的大病醫(yī)保待遇相比，困難群體參加中山市基本醫(yī)療保險及連續(xù)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)不足1年的因病住院的，同一社保年度內(nèi)個人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計超過的費(fèi)用由20000元下調(diào)到4000元，大病醫(yī)療保險資金支付比例由50%上調(diào)到80%。同時連續(xù)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)1年以上的因病住院的，同一社保年度內(nèi)個人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計超過的費(fèi)用由6000元下調(diào)到2800元。而且這兩類情況的困難群體，之前都有年度累計支付限額，現(xiàn)在都不設(shè)年度累計支付限額了。江門： 困難家庭可報九成以上

對江門市戶籍的困難家庭居民來說，通過醫(yī)保、民政救助等途徑，大病醫(yī)療費(fèi)用可以報銷九成以上。江門市從2014年1月開始實(shí)施大病保險制度，今年11月23日，江門市又出臺了《印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施方案和江門市職工基本醫(yī)療保險大病保險（補(bǔ)充醫(yī)療保險）實(shí)施方案的通知》，從2017年1月1日實(shí)施。

根據(jù)該方案，江門市城鄉(xiāng)醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用基金年度內(nèi)累計最高支付限額為20萬元（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用），城鄉(xiāng)居民大病保險年度內(nèi)累計最高賠付限額為10萬元，建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象和特困供養(yǎng)人員不設(shè)最高賠付限額。城鄉(xiāng)居民大病保險具體賠付最高可達(dá)九成。職工醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度內(nèi)累計最高支付限額為范圍內(nèi)費(fèi)用20萬元（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用），職工大病保險年度內(nèi)累計最高賠付限額為范圍內(nèi)費(fèi)用60萬元。

第二篇：大病醫(yī)保政策解讀及分析

大病醫(yī)保政策解讀及分析

8月30日，由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人保部、民政部和保監(jiān)會六部委共同發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的工作意見》（以下簡稱 《意見》），明確將在我國開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作。其核心在于：通過開展大病保險，在基本醫(yī)保已報銷基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用再次報銷，要求實(shí)際報銷比例不低于50%，解決因病致貧、因病返貧問題。《意見》中明確大病保險將由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來承辦無疑是健康險業(yè)務(wù)的一次巨大變革，蘊(yùn)含巨大商機(jī)。

一、政策解讀 政策出臺背景

隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至２０１１年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過１３億人，覆蓋率達(dá)到了９５％以上。但人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個人負(fù)擔(dān)仍比較重。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊“短板”。同時，基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，累計結(jié)余規(guī)模較大。因此，有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。

大病保險保障人群

大病保險的保障對象是我國參加了基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人。從基本醫(yī)保層面來講目前我國主要有三種保險制度，一是職工醫(yī)保，二是新農(nóng)合，三是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。數(shù)據(jù)顯示，截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%左右。值得關(guān)注的是，此次《意見》并未提及城鎮(zhèn)職工的保障情況。目前城鎮(zhèn)職工這一塊的報銷比例大概能達(dá)到80%～90%，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的報銷比例相比起城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是比較低的。因此，此次醫(yī)保新政的意義就是將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合較低的報銷比例，盡量與報銷比例較高的職工醫(yī)保拉近一些。目的是要解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使這部分人群不會再因為疾病陷入經(jīng)濟(jì)困境。

相關(guān)數(shù)據(jù)：來自江蘇省勞動保障廳的統(tǒng)計顯示，截至今年7月底，以老人和兒童為參保主體的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)已近1200萬人，覆蓋率達(dá)97％。新農(nóng)合參保人數(shù)約4300萬人。南京城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)已達(dá)150多萬，南京市8個涉農(nóng)區(qū)縣2010年數(shù)據(jù)將共有近200萬人參加合作醫(yī)療。大病保險操作模式

通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。政府將采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式，在參保患者患大病，發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對其基本醫(yī)保報銷后，需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予大病支出報銷。

對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的要求

《意見》對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的要求具體包括三個方面：一是制定了商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件。即：“符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機(jī)構(gòu)

總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算”。二是規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。三是要求商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。《意見》中明確規(guī)定承辦大病醫(yī)療的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

大病的界定標(biāo)準(zhǔn)

大病保險所指的大病“不是一個醫(yī)學(xué)上病種的概念”。《意見》中沒有簡單地按照病種區(qū)分規(guī)定大病的種類和范圍，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對比進(jìn)行判定。只要參保患者自付的醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)啬耆司杖耄涂梢韵硎艽蟛”ｋU。相關(guān)數(shù)據(jù)：江蘇省統(tǒng)計局公布數(shù)據(jù)，2011年江蘇省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為26341元；南京為32200元；江蘇省全年農(nóng)村居民人均純收入為10805元，南京為13108元.。

大病報銷比例

參保城鄉(xiāng)居民一旦患上大病，除去原有的基本醫(yī)保報銷外，個人自付部分還將報銷至少一半以上。大病實(shí)際報銷比例不低于50%。患大病越嚴(yán)重，治病所花費(fèi)用越高，報銷比例也越高。各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝ゴ蟛♂t(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)參保患者個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過這個標(biāo)準(zhǔn)時，大病保險對這部分人群個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上再次給予報銷，要求實(shí)際報銷比例不低于５０％。這里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費(fèi)和過度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必需的項目不列入報銷范圍。

保費(fèi)的籌集渠道

大病保險所需資金將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

二、承辦大病保險的機(jī)遇與風(fēng)險

大病醫(yī)保項目交由商業(yè)保險公司來辦理，無疑對于保險公司來說是一大利好。從眼前來看，大病保險能給保險公司帶來的巨額的保費(fèi)收入。從長遠(yuǎn)來看，通過提供經(jīng)辦服務(wù)，可以培養(yǎng)醫(yī)療保險團(tuán)隊，掌握醫(yī)療保險相關(guān)數(shù)據(jù)，積累醫(yī)療保險風(fēng)險管理經(jīng)驗，提高健康保險險服務(wù)能力，提高公司品牌價值，并借此帶動其他商業(yè)性業(yè)務(wù)的發(fā)展，對開拓未來的醫(yī)療保險市場極為有益。

另一方面，大病保險的經(jīng)辦是一項非常復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，激增的受眾人群、經(jīng)營上盈虧風(fēng)險，與醫(yī)保、衛(wèi)生部門的協(xié)調(diào)等都是巨大挑戰(zhàn)。

1、受眾面廣，對保險公司的管理能力和服務(wù)水平要求很高

按照國家發(fā)改委等六部委正式頒布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，大病保險的保障人群是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人群，以保險合同形式承辦，合作期限原則不低于3年。全面鋪開涉及人數(shù)巨大。如何通過專業(yè)化運(yùn)營，提升醫(yī)保服務(wù)能力，服務(wù)普通大眾，這對保險公司的管理能力和服務(wù)水平是一個嚴(yán)峻的考驗。

2、非政策性虧損，保險公司將獨(dú)自承擔(dān)。

作為準(zhǔn)公共性產(chǎn)品，大病保險將遵循收支平衡、保本微利的原則，控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率，保費(fèi)要單獨(dú)核算，保險合同中可以對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機(jī)制，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。如果不是政策性虧損，那么，保險公司將獨(dú)自承擔(dān)虧損。

目前，醫(yī)療費(fèi)用高企是導(dǎo)致保險公司“觸礁”的重要因素之一。大病保險中容易出現(xiàn)包括“空掛床”、“過度使用藥物”、“重復(fù)收費(fèi)”等不合理、不規(guī)范現(xiàn)象，將增加保險公司的支出成本。因此，如何有效地加強(qiáng)管理，提升管理效應(yīng)，將考驗保險公司的風(fēng)險防控制力。

3、協(xié)調(diào)好當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、衛(wèi)生等部門。

作為承辦方，險企需要積極協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、衛(wèi)生等部門，爭取在費(fèi)率厘定、報銷政策制定、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控和不合理醫(yī)療行為懲罰上取得應(yīng)有的話語權(quán)。

比如，一旦簽訂承辦合同后，醫(yī)保部門就應(yīng)該把前三年大病醫(yī)療及保障數(shù)據(jù)和目前經(jīng)辦管理現(xiàn)狀等提供給保險公司。而保險公司也要根據(jù)自身資料積累情況，進(jìn)行專業(yè)測算。雙方要在詳細(xì)測算、分析的基礎(chǔ)上，把保障范圍、待遇水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理作為基本要素，在指標(biāo)設(shè)定要求上達(dá)成相對一致。

第三篇：2017年國家大病醫(yī)保政策

2017年國家大病醫(yī)保政策

解讀一 大病界定：從看病情到按費(fèi)用

國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，“這個病就是大病”。

這意味著，根據(jù)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的高低程度來界定“大病”的標(biāo)準(zhǔn)，相對以病情定義“大病”，覆蓋面更廣，受益人群更多，按費(fèi)用高低分段確定保險支付比例，將有效發(fā)揮醫(yī)療保障體系的托底功能。

解讀二 保障對象：主要是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合

按照規(guī)定，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。據(jù)有關(guān)人員介紹，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例比較高，最高支付限額也較高，而城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的報銷比例相對較低，自己支付的費(fèi)用較多，因此保障對象主要是這兩類參保者。

大病保險個人不用再繳費(fèi)用，資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資時新增的政府資金中提取，也可用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金，或從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥一定比例(或額度)。

解讀三 報銷比例：最多提高20%

“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報銷比例大體能達(dá)到50%以上，加上大病保險，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用總體實(shí)際報銷比例能超過70%。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，大病保險的全面實(shí)施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

江西省自2013年在新余等地試點(diǎn)大病保險制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診，基本醫(yī)保報銷后，個人自付合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用超過上年農(nóng)民人均純收入部分，均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險補(bǔ)償?shù)某青l(xiāng)居民實(shí)際結(jié)報率提高了15%。

解讀四 保險資金：從國家到多元

目前，我國大病保障覆蓋人群已達(dá)7億人左右，而到年底前大病保險將實(shí)現(xiàn)全覆蓋，也就是所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。可是錢從哪里來呢?僅靠國家肯定是不行的，意見給出的辦法就是引入商業(yè)保險。

為鼓勵支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與大病保險服務(wù)，意見明確，原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)。

解讀五 保障方式：多種制度打起“組合拳”

當(dāng)然，全面實(shí)施大病保險只是托底保障并非保險箱，所以無法完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。對此，意見明確提出，要加強(qiáng)不同保障制度銜接。比如，做好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動。

對經(jīng)大病保險支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實(shí)相關(guān)救助政策。華南師范大學(xué)社會保障研究所所長馬斌認(rèn)為，這種“組合拳”，將更有效地構(gòu)建起一個全方位的，厚實(shí)的醫(yī)療保障網(wǎng)。

第四篇：大病醫(yī)保

河北省開展提高肺癌等14類重大疾病 醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作實(shí)施方案

根據(jù)國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》提出的“全面推開尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染等8類大病保障，將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點(diǎn)范圍。”的要求，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、試點(diǎn)病種

肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染。

二、開展范圍

全省所有開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）的縣（市、區(qū)）全面開展肺癌等14類重大疾病醫(yī)療救治。

三、救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

肺癌等14類重大疾病市、縣級救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由各市衛(wèi)生局在具備救治設(shè)備條件和技術(shù)能力的市、縣級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定后公布，報省衛(wèi)生廳備案。省級救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省衛(wèi)生廳在省級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定，救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄另行公布。

四、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

新農(nóng)合對患有14類重大疾病參合患者，在省、市級衛(wèi)生行政部門確定的救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受醫(yī)療救治補(bǔ)償待遇。對肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂8個病種實(shí)行定額付費(fèi)；對慢性粒細(xì)胞白血病、Ⅰ型糖尿病2個病種實(shí)行最高限額付費(fèi)；對腦梗死、血友病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染4個病種實(shí)行按項目付費(fèi)。

對實(shí)行定額付費(fèi)的病種，醫(yī)療費(fèi)用沒有超過定額標(biāo)準(zhǔn)的，新農(nóng)合按定額的70％補(bǔ)償，患者按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的30％付費(fèi)，超過定額的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；對實(shí)行最高限額付費(fèi)的，醫(yī)療費(fèi)用沒有超過最高限額的，新農(nóng)合按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的70％補(bǔ)償，患者按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的30％付費(fèi)，超過最高限額的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；實(shí)行項目付費(fèi)的，新農(nóng)合對屬于《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄》及《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目補(bǔ)償規(guī)定》的費(fèi)用，縣級補(bǔ)償85％，市級補(bǔ)償80%，省級補(bǔ)償75%，其余費(fèi)用由患者自付。新農(nóng)合補(bǔ)償時不再扣除起付線，封頂線不與新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案設(shè)定的封頂線合并計算。重大疾病病人到非救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，新農(nóng)合不予救治補(bǔ)償。

五、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

重大疾病醫(yī)療救治付費(fèi)參考標(biāo)準(zhǔn)已商省物價局同意。執(zhí)行市級收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在省級標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低12%左右；執(zhí)行縣級收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在市級標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低12%左右，具體付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商后確定。

（一）執(zhí)行省級收費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1、肺癌

（1）肺葉切除術(shù)：35000元（2）全肺切除術(shù)：35000元（3）肺局部切除術(shù)：30000元（4）開胸探查術(shù)：30000元

（5）VATS手術(shù)：47000元

2、食道癌（食管癌切除消化道重建術(shù)）：40000元

3、胃癌（根治術(shù)）：37000元

4、結(jié)腸癌

（1）根治切除術(shù)：32000元（2）全結(jié)腸切除術(shù)：35000元

5、直腸癌

（1）低位前切除術(shù)：38000元（2）腹會陰聯(lián)合切除術(shù)：30000元

6、急性心肌梗塞（冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)）植入1個支架：44000元 植入2個支架：55000元 植入3個及3個以上支架的，所增加的支架費(fèi)用由患者自理。

7、甲亢（甲狀腺次全切除術(shù)）：10000元

8、唇腭裂（修復(fù)術(shù)）（1）唇裂修復(fù)術(shù)：5000元

注：由慈善機(jī)構(gòu)資助享受免費(fèi)醫(yī)療待遇的患者，新農(nóng)合不再予以補(bǔ)償。（2）腭裂修復(fù)術(shù)：7000元

注：由慈善機(jī)構(gòu)資助享受免費(fèi)醫(yī)療待遇的患者，新農(nóng)合不再予以補(bǔ)償。

（二）最高限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1、慢性粒細(xì)胞白血病

門診口服格列衛(wèi)治療的，新農(nóng)合對每位患者每年3個月用量的藥品費(fèi)用補(bǔ)償70%，患者自付30％，新農(nóng)合年最高補(bǔ)償限額為76865元，另外9個月的格列衛(wèi)由病人向中華慈善總會提出申請，經(jīng)審核同意后，由病人到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)領(lǐng)取。

2、Ⅰ型糖尿病

執(zhí)行省級收費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：7000元

（三）項目付費(fèi)

腦梗死、血友病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、慢性粒細(xì)胞白血病（采用門診口服羥基脲或注射阿糖胞苷＋干擾素治療的病人），按照本文件按項目付費(fèi)的規(guī)定補(bǔ)償。

六、實(shí)施程序

1、確定診斷：

肺癌等14類重大疾病必須在衛(wèi)生行政部門確定的縣級以上新農(nóng)合救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定診斷（艾滋病病人須由具有艾滋病確診資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確定診斷），并出具診斷證明。

2、機(jī)構(gòu)選擇：肺癌等14類重大疾病的醫(yī)療救治，原則上由患者自主選擇由省、市級衛(wèi)生行政部門確定的省、市、縣級救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療。重大疾病病人就診必須填寫《河北省重大疾病救治審批表》（見附件）并經(jīng)當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。

3、費(fèi)用結(jié)算： 病人出院時，住院費(fèi)用由救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)報，參合患者只交納自付費(fèi)用,新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用由救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，而后按照規(guī)定的時限與程序，將相關(guān)資料報送至病人所在縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，報送同級財政部門復(fù)核，并將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的補(bǔ)償資金撥付至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的銀行賬戶。非救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算，按當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合實(shí)施方案的規(guī)定執(zhí)行。

附件：河北省提高農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作救治申請審批表

第五篇：大病醫(yī)保政策解讀及分析

大病醫(yī)保政策解讀及分析

8月30日，由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人保部、民政部和保監(jiān)會六部委共同發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的工作意見》（以下簡稱 《意見》），明確將在我國開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作。其核心在于：通過開展大病保險，在基本醫(yī)保已報銷基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用再次報銷，要求實(shí)際報銷比例不低于50%，解決因病致貧、因病返貧問題。《意見》中明確大病保險將由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來承辦無疑是健康險業(yè)務(wù)的一次巨大變革，蘊(yùn)含巨大商機(jī)。

一、政策解讀

政策出臺背景

隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至２０１１年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過１３億人，覆蓋率達(dá)到了９５％以上。但人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個人負(fù)擔(dān)仍比較重。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊“短板”。同時，基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，累計結(jié)余規(guī)模較大。因此，有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。

大病保險保障人群

大病保險的保障對象是我國參加了基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人。從基本醫(yī)保層面來講目前我國主要有三種保險制度，一是職工醫(yī)保，二是新農(nóng)合，三是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。數(shù)據(jù)顯示，截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%左右。值得關(guān)注的是，此次《意見》并未提及城鎮(zhèn)職工的保障情況。目前城鎮(zhèn)職工這一塊的報銷比例大概能達(dá)到80%～90%，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的報銷比例相比起城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是比較低的。因此，此次醫(yī)保新政的意義就是將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合較低的報銷比例，盡量與報銷比例較高的職工醫(yī)保拉近一些。目的是要解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使這部分人群不會再因為疾病陷入經(jīng)濟(jì)困境。

相關(guān)數(shù)據(jù)：來自江蘇省勞動保障廳的統(tǒng)計顯示，截至今年7月底，以老人和兒童為參保主體的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)已近1200萬人，覆蓋率達(dá)97％。新農(nóng)合參保人數(shù)約4300萬人。南京城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)已達(dá)150多萬，南京市8個涉農(nóng)區(qū)縣2010年數(shù)據(jù)將共有近200萬人參加合作醫(yī)療。

大病保險操作模式

通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。政府將采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式，在參保患者患大病，發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對其基本醫(yī)保報銷后，需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予大病支出報銷。

對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的要求

《意見》對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的要求具體包括三個方面：一是制定了商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件。即：“符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算”。二是規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。三是要求商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。《意見》中明確規(guī)定承辦大病醫(yī)療的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

大病的界定標(biāo)準(zhǔn)

大病保險所指的大病“不是一個醫(yī)學(xué)上病種的概念”。《意見》中沒有簡單地按照病種區(qū)分規(guī)定大病的種類和范圍，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對比進(jìn)行判定。只要參保患者自付的醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)啬耆司杖耄涂梢韵硎艽蟛”ｋU。

相關(guān)數(shù)據(jù)：江蘇省統(tǒng)計局公布數(shù)據(jù)，2011年江蘇省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為26341元；南京為32200元；江蘇省全年農(nóng)村居民人均純收入為10805元，南京為13108元.。

大病報銷比例

參保城鄉(xiāng)居民一旦患上大病，除去原有的基本醫(yī)保報銷外，個人自付部分還將報銷至少一半以上。大病實(shí)際報銷比例不低于50%。患大病越嚴(yán)重，治病所花費(fèi)用越高，報銷比例也越高。各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝ゴ蟛♂t(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)參保患者個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過這個標(biāo)準(zhǔn)時，大病保險對這部分人群個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上再次給予報銷，要求實(shí)際報銷比例不低于５０％。這里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費(fèi)和過度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必需的項目不列入報銷范圍。

保費(fèi)的籌集渠道

大病保險所需資金將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

二、承辦大病保險的機(jī)遇與風(fēng)險

大病醫(yī)保項目交由商業(yè)保險公司來辦理，無疑對于保險公司來說是一大利好。從眼前來看，大病保險能給保險公司帶來的巨額的保費(fèi)收入。從長遠(yuǎn)來看，通過提供經(jīng)辦服務(wù)，可以培養(yǎng)醫(yī)療保險團(tuán)隊，掌握醫(yī)療保險相關(guān)數(shù)據(jù)，積累醫(yī)療保險風(fēng)險管理經(jīng)驗，提高健康保險險服務(wù)能力，提高公司品牌價值，并借此帶動其他商業(yè)性業(yè)務(wù)的發(fā)展，對開拓未來的醫(yī)療保險市場極為有益。

另一方面，大病保險的經(jīng)辦是一項非常復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，激增的受眾人群、經(jīng)營上盈虧風(fēng)險，與醫(yī)保、衛(wèi)生部門的協(xié)調(diào)等都是巨大挑戰(zhàn)。

1、受眾面廣，對保險公司的管理能力和服務(wù)水平要求很高

按照國家發(fā)改委等六部委正式頒布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，大病保險的保障人群是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人群，以保險合同形式承辦，合作期限原則不低于3年。全面鋪開涉及人數(shù)巨大。如何通過專業(yè)化運(yùn)營，提升醫(yī)保服務(wù)能力，服務(wù)普通大眾，這對保險公司的管理能力和服務(wù)水平是一個嚴(yán)峻的考驗。

2、非政策性虧損，保險公司將獨(dú)自承擔(dān)。

作為準(zhǔn)公共性產(chǎn)品，大病保險將遵循收支平衡、保本微利的原則，控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率，保費(fèi)要單獨(dú)核算，保險合同中可以對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機(jī)制，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。如果不是政策性虧損，那么，保險公司將獨(dú)自承擔(dān)虧損。

目前，醫(yī)療費(fèi)用高企是導(dǎo)致保險公司“觸礁”的重要因素之一。大病保險中容易出現(xiàn)包括“空掛床”、“過度使用藥物”、“重復(fù)收費(fèi)”等不合理、不規(guī)范現(xiàn)象，將增加保險公司的支出成本。因此，如何有效地加強(qiáng)管理，提升管理效應(yīng)，將考驗保險公司的風(fēng)險防控制力。

3、協(xié)調(diào)好當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、衛(wèi)生等部門。

作為承辦方，險企需要積極協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、衛(wèi)生等部門，爭取在費(fèi)率厘定、報銷政策制定、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控和不合理醫(yī)療行為懲罰上取得應(yīng)有的話語權(quán)。

比如，一旦簽訂承辦合同后，醫(yī)保部門就應(yīng)該把前三年大病醫(yī)療及保障數(shù)據(jù)和目前經(jīng)辦管理現(xiàn)狀等提供給保險公司。而保險公司也要根據(jù)自身資料積累情況，進(jìn)行專業(yè)測算。雙方要在詳細(xì)測算、分析的基礎(chǔ)上，把保障范圍、待遇水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理作為基本要素，在指標(biāo)設(shè)定要求上達(dá)成相對一致。

三、商業(yè)保險試點(diǎn)基本醫(yī)療、大病醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療探索模式簡介

商業(yè)保險試點(diǎn)基本醫(yī)療、大病醫(yī)療、補(bǔ)充保險主要的模式包括：人保湛江模式、太倉模式、太保江陰模式。

1、湛江模式

廣東省湛江市社會醫(yī)療保險與人保健康保險建立合作伙伴關(guān)系，在醫(yī)療保險界人稱“湛江模式”。人保健康的經(jīng)營業(yè)務(wù)有三：其一，湛江市市直公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險；其二，湛江市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險；其三，湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大病補(bǔ)助保險。

湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的籌資結(jié)構(gòu)是：個人繳費(fèi)+政府補(bǔ)貼。個人繳費(fèi)分為兩檔：每人每年20元和50元。政府補(bǔ)貼水平2009年為每人每年80元，2010年為120元。這一保險基金分為家庭賬戶和統(tǒng)籌賬戶兩部分。家庭賬戶與商業(yè)健康保險無關(guān)，關(guān)鍵在統(tǒng)籌賬戶。

湛江市為這一保險統(tǒng)籌賬戶的支付設(shè)立了起付線和封頂線，并在兩線之間設(shè)定了醫(yī)保基金的支付比例(俗稱“報銷比例”)。與眾不同的是，湛江市把這一保險基金統(tǒng)籌賬戶的一部分支付業(yè)務(wù)，委托給人保健康管理，這一外包的支付業(yè)務(wù)被命名為“大額醫(yī)療補(bǔ)助”或“大病補(bǔ)助”。

“湛江模式”的真正創(chuàng)新點(diǎn)在于，在中國開辟了基本醫(yī)療保障的社會再保險模式，即將基本醫(yī)療保障體系中社會醫(yī)療保險基金的部分或全部支付業(yè)務(wù)以再保險的方式委托給商業(yè)健康保險公司管理，并在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)后者的支付(賠付)支出不小于保費(fèi)收入。湛江市社會保險基金管理局相當(dāng)于原保險方，而人保健康相當(dāng)于再保險方，而前者支付給后者的保費(fèi)相當(dāng)于再保險業(yè)務(wù)中的“分保費(fèi)”，而后者依照雙方簽訂的契約(相當(dāng)于“再保險合同”)負(fù)責(zé)承擔(dān)契約規(guī)定的賠付義務(wù)。當(dāng)然，湛江市雙方所簽訂的契約，并不是純粹的商業(yè)性再保險合同，其中的支付范圍和責(zé)任均由社會醫(yī)療保險制度確立。由于社會醫(yī)療保險具有一些商業(yè)健康保險所不具有的特征，因此兩者之間的再保險可以稱為“社會再保險”。

2、太倉模式

從2011年4月開始，由太倉市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃出一部分，并委托商業(yè)保險公司作為承保機(jī)構(gòu)，由其按照招標(biāo)確定的保險方案、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及資源投入標(biāo)準(zhǔn)等提供大病保險經(jīng)辦服務(wù)，并承擔(dān)盈虧風(fēng)險。根據(jù)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，大病住院患者一年內(nèi)單次或累計超過1萬元以上的個人負(fù)擔(dān)部分，從1萬元起直到50萬元以上，共被分為1萬-2萬元、2萬-3萬元、3萬-4萬元等13個費(fèi)用段，越往后金額跨度越大，補(bǔ)償比例也從53%遞增到82%，上不封頂，而且無論是職工還是城鄉(xiāng)居民，都享受同樣的保障待遇。

2011年7月，太倉醫(yī)保中心與中標(biāo)的人保健康江蘇分公司簽約，合同約定后者承辦當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU項目的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)為4.5%，在“保本微利”的基礎(chǔ)上雙方結(jié)余共享風(fēng)險共擔(dān)，籌資有結(jié)余的，雙方各得50%，返還醫(yī)保基金；出現(xiàn)虧損的，扣除經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)后，雙方各承擔(dān)50%。從第一年的實(shí)際運(yùn)行結(jié)果來看，2011，人保健康江蘇分公司經(jīng)辦的大病醫(yī)保項目共籌資2037.2萬元，扣除賠付與各項成本支出后，結(jié)余率約5%。

3、江陰模式

江陰模式由政府牽頭、太保基金運(yùn)作、衛(wèi)生行政部門監(jiān)督，市政府將農(nóng)村住院醫(yī)療保險基金委托太平洋人壽保險江陰市支公司管理。2001年11月由政府牽頭，江陰市進(jìn)行了建立由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與運(yùn)作的全市性農(nóng)村醫(yī)療保險制度的嘗試。在確立“行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補(bǔ)償、專款專用、收支平衡”的總原則下，商業(yè)保險公司采用了定點(diǎn)醫(yī)院、信息網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療專項三管齊下的綜合管理模式，為農(nóng)民提供醫(yī)療保險。按照這一模式，全市115萬人口中的78.5萬農(nóng)民將受益。根據(jù)這個制度，全市的參保人員住院費(fèi)用超過300元，就可得到30％－70％的理賠，但全年理賠的費(fèi)用累積不超過2萬元。這樣就為全市農(nóng)民就醫(yī)提供了基本保障。

江陰市實(shí)行的農(nóng)民大病醫(yī)療保險，實(shí)行全面覆蓋的原則。江陰市的農(nóng)業(yè)人口以及未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的非農(nóng)業(yè)人口均可參保。在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和資金的籌集上，市政府規(guī)定，市、鎮(zhèn)兩級財政要分別為參保對象每人每年補(bǔ)貼2元和3元；純農(nóng)業(yè)人口及沒有固定收入的城鎮(zhèn)居民個人自負(fù)10元；在各類企業(yè)（包括個體工商戶）的農(nóng)民個人自負(fù)10元，單位承擔(dān)20元；中小學(xué)生20元；幼兒園的兒童30元；最低生活保障線以下的貧困戶和五保戶的費(fèi)用由政府承擔(dān)。此外，在費(fèi)用征繳上，制定了整戶征繳和征繳入庫制度，以避免選擇性參保，并保證每年11月1日基金入庫。

太保江陰支公司專設(shè)農(nóng)村住院醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理中心，建立了計算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)和全市參保人員數(shù)據(jù)管理庫，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)保專管員，負(fù)責(zé)日常結(jié)報補(bǔ)償工作。目前，全市有32個醫(yī)療衛(wèi)生單位已與管理中心電腦聯(lián)網(wǎng)，參保人員住院時憑身份證及繳費(fèi)收據(jù)到各醫(yī)療單位醫(yī)保專管員處確認(rèn)資格，出院時憑病歷、處方、發(fā)票等，按規(guī)定當(dāng)場結(jié)報補(bǔ)償。此險種自去年11月份開辦以來，共收取保費(fèi)2000萬元，支付各類賠付1418萬元，有30684人受益。參保率也從開辦時的85％上升到今年的95％。