第一篇：東莞大病保險政策

附件1

東莞市重大疾病醫療保險辦法

（征求意見稿）

第一條[目的和依據] 為有效減輕我市社會基本醫療保險參保人的重大疾病醫療費用負擔，進一步健全我市多層次醫療保障體系，根據《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發?2015?57號）、《廣東省人民政府辦公廳關于印發開展城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》（粵辦函?2013?134號）等文件精神和要求，結合我市實際，制定本辦法。

第二條[保險性質] 本辦法所指重大疾病醫療保險（以下簡稱“大病保險”）是指由本市社會基本醫療保險延伸出來、對參保人因患重大疾病超出社會平均承受能力的經濟負擔給予再次補償，或對參保人因意外傷害而產生的醫療費用按規定給予補償的一種機制。

第三條[適用范圍] 參加我市社會基本醫療保險的參保人，同時參加大病保險；未參加社會基本醫療保險的參保人不能單獨參加大病保險。

第四條[部門責任] 市社會保險行政部門負責大病保險政策的指導和檢查工作。市社會保險經辦機構負責具體實施工作。市財政、衛生和計劃生育、審計、食品藥品監管、保險監管等部門按照各自職責協同實施本辦法。

第五條[資金籌集] 大病保險資金直接從社會基本醫療保險上年或歷年結余基金中劃轉，實行全市統籌，用人單位和參保人不再另行繳費。

大病保險的籌資標準不超過上年社會基本醫療保險基金征收總額的5%。

大病保險可接受公益慈善等多渠道來源的資金。第六條[資金管理] 大病保險資金參照社會基本醫療保險的管理方式進行年度核算，納入社會保險基金財政專戶，實行統一管理、分科列賬，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

每年度大病保險資金結余部分返還社會基本醫療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫療保險累計結余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。墊付資金報請市人民政府同意列支后，從社會基本醫療保險累計節余基金中作支出處理。

第七條[待遇原則] 大病保險待遇按“以收定支、收支平衡”的原則確定。

第八條[享受待遇條件] 參保人參加社會基本醫療保險并符合社會基本醫療保險享受待遇條件的，可按規定同步享受大病保險待遇。

第九條[起付標準] 大病保險起付標準為3萬元。參保人年度內自付的合規醫療費用（含住院和特定門診費用）累計超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險資金按規定支付。

第十條[最高支付限額] 大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發生的住院和特定門診醫療費用，不超過本人參保期內最高支付限額。本人參保期內年度最高支付限額根據參保人連續參保繳費時間確定：

（一）參保時間滿2個月不足6個月的，期內發生的合規醫療費用最高支付限額為10萬元；

（二）滿6個月不足1年的，期內發生的合規醫療費用最高支付限額為15萬元；

（三）滿1年不足2年的，期內發生的合規醫療費用最高支付限額為20萬元；

（四）滿2年不足3年的，期內發生的合規醫療費用最高支付限額為25萬元；

（五）滿3年以上的，以后每年度發生的合規醫療費用最高支付限額為30萬元。

大病保險期內最高支付限額與社會基本醫療保險期內最高支付限額分別核算。

第十一條[支付比例] 大病保險合規醫療費用，在最高支付限額以內按以下分段比例支付：

超過起付標準，不足或等于10萬元的合規醫療費用，支付60%；

超過10萬元的合規醫療費用，支付70%。

第十二條[意外傷害] 參保人因意外傷害住院產生的基本醫療費用，由大病保險資金按規定支付。起付標準、支付比例、可報項目范圍及自付比例、最高支付限額等參照社會基本醫療保險住院基本醫療待遇有關規定執行。

其中，醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，大病保險資金先行支付后，有權向第三人追償。

第十三條[調整機制] 市社會保險行政部門可根據社會基本醫療保險基金的收支、社會收入水平、醫療消費水平變化情況和大病保險運行情況及相關政策，對大病保險的籌資及待遇標準提出調整方案，報市人民政府批準后執行。

第十四條[經辦服務] 社會保險經辦機構及定點醫藥機構應為參保人提供“一站式”服務，支付參保人社會基本醫療保險待遇的同時，及時準確足額支付參保人大病保險待遇。

第十五條[就醫管理] 參保人在能夠開展本市社會基本醫療保險即時結算的醫療機構發生的符合大病保險支付范圍的醫療費用，可憑本人有效就醫憑證進行即時結算；在不能開展即時結算的醫療機構發生的符合大病保險支付范圍的醫療費用，先由本人墊付現金，待醫療終結后憑有效醫療發票、出院小結和費用清單等必需資料，到社會保險經辦機構辦理核付手續。

第十六條[承辦機構] 大病保險承辦機構由市政府在社會保險經辦機構或符合國家資質的商業保險機構中確定。

大病保險可通過招標購買服務方式引入商業保險機構參與經辦服務的，招標采購按政府采購相關規定實施。購買大病保險服務費用不超過大病保險資金當期收入的3%，當期核算，所需資金從當期大病保險資金中提取。

商業保險機構應依照合同協議提供服務，合同期限原則上為3年。商業保險機構未履行協議的，應當承擔違約責任；情節嚴重的，可終止協議，購買大病保險服務費用剩余部分全額收回大病保險資金。

大病保險經辦服務招標采購期間或在正常招投標不能確定承辦機構等情況下，暫由社會保險經辦機構按本辦法經辦，待市政府明確承辦機構產生辦法并產生承辦機構后，再行移交。

第十七條[考核評估] 建立服務質量評估機制，對商業保險機構的服務行為和服務質量進行綜合評估。綜合評估結果與購買大病保險服務費用的清算及商業保險機構的退出機制掛鉤。

第十八條[監督管理] 社會保險行政部門會同有關部門監督檢查大病保險承辦機構執行大病保險有關政策法規情況。第十九條[法律責任] 大病保險承辦機構及其工作人員有違反社會保險法律、法規的行為的，由市社會保險行政部門責令其改正，并對負責人、直接責任人分別追究行政責任；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

第二十條[合規醫療費用] 本辦法所指合規醫療費用，指參保人在醫療機構就醫發生的符合本市社會保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍、重大疾病支付項目范圍及社會基本醫療保險相關規定的醫療費用。參保人違規降報費用以及非醫療相關的費用不屬于合規醫療費用。

第二十一條[實施細則] 本辦法由市社會保險行政部門負責解釋。市社會保險行政部門可根據本辦法制定實施細則，確保本辦法順利實施。

第二十二條[有效期] 本辦法自2017年1月1日起實施，有效期至2021年12月31日。《東莞市重大疾病醫療保險試行辦法》（東府?2016?3號）同時廢止。

公開方式：主動公開

第二篇：城鄉居民大病保險政策

城鄉居民大病保險政策

定義：城鄉居民大病保險,是在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排,可進一步放大保障效用,是基本醫療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫療保障的有益補充。目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。

政策背景 ：大病醫保的推出是國內醫療保障制度的進一步完善。2002年新型農村合作醫療保障制度出臺并開始試點實施。

2007年又建立了城鎮居民醫療保險。城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。開展城鄉居民大病保險，意義重大、影響深遠，有利于切實減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫療保障體系，推進全民醫保制度建設；有利于促進政府主導與市場機制作用相結合，提高基本醫療保障的水平和質量；有利于進一步體現互助共濟，促進社會公平正義。

2012年8月30日，國家發展和改革委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》發布，明確針對城鎮居民醫保、新農合參保（合）人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔，大病醫保報銷比例不低于50%

2013年11月11日，人社部在京召開全國城鄉居民大病保險工作視頻會，總結交流大病保險試點經驗，研究進一步推進和完善城鄉居民大病保險工作的措施。國家發展改革委等6部門聯合印發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》。

2014年2月8日從國務院醫改辦獲悉，為貫徹落實黨的十八屆三中全會關于加快推進重特大疾病醫療保險和救助制度建設的要求，2014年將全面推開全國城鄉居民大病保險試點工作，減輕人民群眾大病醫療費用負擔，防止因病致貧返貧。

基本原則：

（一）堅持以人為本,統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。

（二）堅持政府主導,專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理,并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢,支持商業保險機構承辦大病保險,發揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

（三）堅持責任共擔,持續發展。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費

水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算、穩妥起步,規范運作,保障資金安全,實現可持續發展。

（四）堅持因地制宜,機制創新。各省、區、市、新疆生產建設兵團在國家確定的原則下,結合當地實際,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創新,完善大病保險承辦準入、退出和監管制度,完善支付制度,引導合理診療,建立大病保險長期穩健運行的長效機制。

籌資機制：

(一)籌資標準。各地結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。

(二)資金來源。從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區,利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區,在城鎮居民醫保、新農合提高籌資時統籌解決資金來源,逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

(三)統籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統籌,也可以探索全省(區、市)統一政策,統一組織實施,提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。

保障內容：

(一)保障對象。大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。

(二)保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下,對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用,可以個人累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規醫療費用,指實際發生的、合理的醫療費用(可規定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

(三)保障水平。以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫療費用高低分段制定支付比例,原則上醫療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

做好基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫保支付情況,強化政策聯動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉醫療救助的定點醫療機構、用藥和診療范圍分別參照基本醫療保險、大病保險的有關政策規定執行。

承辦方式：

（一）采取向商業保險機構購買大病保險的方式。地方政府衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫、結算管理等基本政策要求,并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基

本準入條件的商業保險機構自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦大病保險,承擔經營風險,自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入,按現行規定免征營業稅。已開展城鄉居民大病保障、補充保險等的地區,要逐步完善機制,做好銜接。

(二)規范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規范招標程序。商業保險機構要依法投標。招標人應與中標商業保險機構簽署保險合同,明確雙方的責任、權利和義務,合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業保險機構盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩定運行,切實保障參保（合）人實際受益水平,可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動態調整機制。各地要不斷完善合同內容,探索制定全省（區、市）統一的合同范本。因違反合同約定,或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。

(三)嚴格商業保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件:符合保監會規定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業務5年以上,具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備醫學等專業背景的專職工作人員;商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務,并提供業務、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業務單獨核算。

(四)不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。規范資金管理,商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。加強與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的銜接,提供“一站式”即時結算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經城鎮居民醫保、新農合經辦機構授權,可依托城鎮居民醫保、新農合信息系統,進行必要的信息

交換和數據共享,以完善服務流程,簡化報銷手續。發揮商業保險機構全國網絡等優勢,為參保（合）人提供異地結算等服務。與基本醫療保險協同推進支付方式改革,按照診療規范和臨床路徑,規范醫療行為,控制醫療費用。

商業保險機構要切實加強管理,控制風險,降低管理成本、提升服務效率,加快結算速度,依規及時、合理向醫療機構支付醫療費用。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上,提供多樣化的健康保險產品。

太倉模式

? 2011年4月1日試點

? 江蘇省太倉市人力資源和社會保障局與中國人民保險集團旗下的中國人民健康保險公司合作運行

? 2011年7月，太倉市人社局通過公開招投標的方式，與中國人保健康股份公司江蘇分公司蘇州中心支公司簽訂了“太倉大病再保險”項目。將醫保基金的累積結余部分的3%約2000萬余元購買商業保險的服務，為全市所有參保人員購買了大病補充醫療保險。

? 保障對象：職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的參保人

? 補償標準：大病住院患者一年內單次或累計超過1萬元的個人付費部分，可以再次進行報銷。根據費用分段，按照53%-82%的比例分級累計進行報銷補償，上不封頂。

? 病患主動要求的高消費、較奢侈、非必要的自費醫療費用，不予報銷。? 一共有10項內容，不在報銷范圍內，以規避過度用醫、過度用藥等道德風險。? 異地就診也可報銷。? 實施效果（案例）

? 在江蘇省太倉市農村，農村患者劉永娥今年56歲，今年2月查出患有急性白血病。急性白血病屬于太倉市大病保險試點范圍，可以進行兩次報銷，絕大多數醫療費都會報銷掉。那么，給她看病花了多少錢，又報銷了多少錢呢？

劉永娥的女兒嚴曉燕告訴記者，“全部在內30幾萬，不過還沒結束呢，他們說我媽那個這個病，要長期吃的，藥費很貴，現在。”她粗略計算，給母親看病總共花了30多萬元，先是由原來的城鄉居民基本醫療保險報銷了一次，對于自己承擔的那部分費用，社保局的大病保險又報銷了一次，兩次累計報銷了24萬多元，總計報銷比例接近80%。而最近治療的發票，她還沒有去進行二次報銷。嚴曉燕說，有了大病保險二次報銷，她家的經濟壓力也小了很多，雖說仍然欠了不少外債，但還能挺過去，并沒有因為母親的大病讓整個家一下子垮掉。

大病保險與商業保險的區別：

? 大病保險是由政府主導，解決參保群眾患大病后“因病致貧、因病返貧”問題的重要制度安排，具有準公共服務產品屬性；

? 從經辦風險來看，大病保險不允許進行風險篩選，其風險保障額度更高、風險構成更為復雜，必須要有相當的覆蓋人群，才能體現保險的互助共濟和大數法則； ? 從實施目的來看，大病保險是解決參保群眾的大病醫療和高額醫療費用問題，關系民生保障，具有較強的政策性。

(一)現狀與問題 ：

近年來，隨著新醫改的持續推進，全民醫保體系初步建立。截至2011年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮居民醫保、新農合參保（合）人數達到10.32億人，政策范圍內報銷比例達到70%左右。人民群眾“病有所醫”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國城鎮居民醫保、新農合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發生高額醫療費用后個人負擔仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現象。大病醫療保障是全民醫保體系建設當中的一塊短板。與此同時，基本醫保基金存有不少結余，累計結余規模較大。有必要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉居民人人享有大病保障。

（二）醫改“十二五”規劃

國務院2012年3月印發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》指出，要充分發揮全民基本醫保的基礎性作用，重點由擴大范圍轉向提升質量。在繼續提高基本醫保參保率基礎上，穩步提高基本醫療保障水平，著力加強管理服務能力，切實解決重特大疾病患者醫療費用保障問題。

規劃第三大項加快健全全民醫保體系中的第八小項提出: 探索建立重特大疾病保障機制。充分發揮基本醫保、醫療救助、商業健康保險、多種形式補充醫療保險和公益慈善的協同互補作用，切實解決重特大疾病患者的因病 致貧問題。在提高基本醫保最高支付限額和高額醫療費用支付比例的基礎上，統籌協調基本醫保和商業健康保險政策，積極探索利用基本醫保基金購買商業大病保險 或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強與醫療救助制度的銜接，加大對低收入大病患者的救助力度。

切實加強監管：

(一)加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。各相關部門要各負其責,配合協同,切實保障參保(合)人權益。衛生、人力資源社會保障部門作為新農合、城鎮居民醫保主管部門和招標人,通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查,督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平,維護參保(合)人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。保險業監管部門做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管,加強償付能力和市場行為監管,對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法,加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。

(二)強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理,防控不合理醫療行為和費用,保障醫療服務質量。衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用,與衛生、人力資源社會保障部門密切配合,加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。

(三)建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與商業保險機構簽訂協議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險收支情況等向社會公開,接受社會監督。工作要求：

(一)加強領導,認真組織實施。各地要充分認識開展大病保險的重要性,精心謀劃,周密部署,先行試點,逐步推開。已開展大病保險試點的省份要及時總結經驗,逐步擴大實施范圍。尚未開展試點的省份可以選擇幾個市(地)試點或全省進行試點。各地要在實踐中不斷完善政策。各省(區、市)醫改領導小組要將本省份制定的實施方案報國務院醫改領導小組辦公室、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、保監會備案。

(二)穩妥推進,注意趨利避害。各地要充分考慮大病保險保障的穩定性和可持續性,循序推進,重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規范等。注意總結經驗,及時研究解決發現的問題,加強評估,每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結。各省(區、市)醫改領導小組要將報告報送國務院醫改領導小組辦公室、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、保監會、民政部。

(三)統籌協調,加強部門協作。開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接,各地要在醫改領導小組的領導下，建立由發展改革(醫改領導小組辦公室)、衛生、人力資源社會保障、財政、保監、民政等部門組成的大病保險工作協調推進機制。中央有關部門加強對城鄉居民大病保險工作的指導協調。衛生、人力資源社會保障、財政、保監等部門要按職責分工抓好落實,細化配套措施,并加強溝通協作,形成合力。各地醫改領導小組辦公室要發揮統籌協調和服務作用,并做好跟蹤分析、監測評價等工作。

(四)注重宣傳,做好輿論引導。要加強對大病保險政策的宣傳和解讀,密切跟蹤分析輿情,增強全社會的保險責任意識,使這項政策深入人心,得到廣大群眾和社會各界的理解和支持,為大病保險實施營造良好的社會環境。

第三篇：北京市大病保險詳細政策

撥款：

本市城鎮居民大病保險的保障對象是參加本市城鎮居民基本醫療保險的人員，實行全市統籌，個人無需繳費，由城鎮居民基本醫療保險基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥，建立大病保險基金，納入社會保障基金財政專戶，單獨核算, 專款專用。

大病：

不是指特定的嚴重的疾病，而是指患病后發生高額費用的疾病。

城鄉居民醫保封頂線：

門診：3000 住院：18萬

報銷流程：

基本醫保報銷后，如果個人負擔的醫藥費超過上一年農村居民人均可支配收入（起付線）則納入大病醫保。

分段計費，累加支付：起付線以上累計5萬元以內，個人自付，有大病保險基金報銷60%。超過5萬的個人自付醫療費用，大病保險基金報銷70%，不封頂。

無需參保人單獨申請或辦理，參加了城鎮居民基本醫保的人員，均屬于大病范圍，小孩也不例外。無需自行申報，由醫保系統自行統計計算。在次年4月左右將報銷費用直接打入參保人員繳費扣款的銀行存折。對于部分沒有繳費存折的參保人，社保經辦機構將把報銷費用打到參保人戶籍所在地社保所。（2017.3.23）

其他機構協辦：

參保的社會救助對象在城鎮居民基本醫療保險、大病保險報銷及醫療救助后，個人負擔仍然較重的，還可通過申請慈善醫療救助、疾病應急救助等方式進一步減輕醫療費用負擔。相關負責人透露，目前本市已在平谷區、門頭溝區、密云縣等5個區縣開展商業保險機構經辦城鄉居民大病保險試點工作，積累成功經驗后，適時推廣。

數據：

2013年、2014年兩年共有4026名參保城鎮居民享受大病保險待遇，報銷金額4482萬元。13：128120 14：

第四篇：新農合大病保險政策

新農合大病保險政策

據了解，新出臺的大病保險實施方案中對新農合大病保險也作了規定。

“參合”居民在一個新農合內已享受新農合補償，補償后個人自付的住院費用及特慢病門診費用達到高額醫療費用的，由大病保險資金對高額醫療費用中合規費用給予報銷，多次住院以及多次特慢病門診費用內可累加計算。

高額醫療費用是指參合居民在新農合內住院或特慢病門診補償后累計負擔的合規費用中超出起付線部分的醫療費用。

合規醫療費用是指在新農合各統籌地區定點醫療機構或經轉診到統籌地區外市、省級定點醫療機構住院發生的醫療費用或在新農合各統籌地區定點醫療機構發生的門診特慢病醫療費用。其中屬于新農合用藥和診療項目目錄的按照分類費用比例標準100%計入報銷范圍，材料費及其它藥品費診療費用按照30%計入報銷范圍，實行按病種定額付費的除外。

2013年農村居民大病保險起付線標準為10000元，今后會根據情況作調整，相關報銷范圍內費用共分5個費用段：其中，起付線以上至20000元(含20000元)按50%報銷;20000元以上至50000元(含50000元)按60%報銷;50000元以上至100000元(含100000元)按70%報銷;100000元以上至200000元(含200000元)按75%報銷;200000元以上按80%報銷。轉診到三級以上非定點醫療機構住院、以及外出務工等就醫認定為享受轉外住院政策的，按照上述分段報銷比例的50%報銷;轉診到二級非定點醫療機構住院的，按照上述分段報銷比例的40%報銷;轉診到二級以下非定點醫療機構住院的按照上述分段報銷比例的30%報銷。

相關閱讀：新農合大病商業保險政策解讀

新農合大病商業保險是在新農合基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額費用給予進一步補償的一項制度性安排。樅陽縣從2014年5日1日起啟動這項工作。現將我縣新農合大病商業保險制度詳細解讀如下：

一、保費及拔付

參加新農合大病保險的保費，2014年我縣的籌資標準為13元/人/年。保費從新農合基金中列支，參合農民個人不再另行繳費。

二、保險范圍

大病保險的保障范圍主要是在被保險人因病住院和特殊慢性病門診醫療費用，在新農合基金補償后超過2萬元需個人負擔的合規醫療費用給予保障，不受病種限制。

合規醫療費用是指實際發生、符合診療規范、治療必需、符合省農合辦規定的大病保險報銷范圍內的醫療費用。

三、下列費用不納入大病保險合規醫療費用范圍

1、在Ⅴ類醫療機構發生的醫藥費用。

2、在省新農合定點醫療機構數據庫中無法對應的醫療機構、納入預警管理的醫療機構以及省外二級以下醫院就診的醫療費用。

3、在非醫療機構發生的所有藥品、材料等費用。

4、門、急診(不含特殊慢性病門診)發生的醫藥費用。

5、《安徽省新農合報銷藥品目錄》規定的單味或復方均不支付的中藥飲片及藥材費用;單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用。

6、各類器官、組織移植的器官源和組織源費用。

7、參合累計住院日達到150天，從第151天起發生的醫藥費用(跨150天與151天的當次住院，按照日均住院費用劃分150天之前、之后費用)。

8、同時超出《全國醫療服務價格項目規范(2012年版)》與《安徽省醫療服務價格》規定的醫療服務項目所產生的醫藥費用。

9、超出醫療機構所在省《醫療服務價格》規定的收費標準，超出標準部分的醫療服務費用。

10、享受新農合定額補助的住院分娩(含手術產)當次住院發生的醫藥費用。

11、他方責任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺(精神病發作、見義勇為或執行救災救援等公益任務負傷除外)、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫療技術鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計劃生育病殘兒鑒定等原因產生的一切醫藥費用;出國和出境期間發生的一切醫藥費用;應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫藥費用。

12、因突發性疾病流行和自然災害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫藥費用。

四、保障水平及標準

在保險期內，被保險人合規醫療費用累計達到2萬元以上的，按照《樅陽縣新農合大病保險統籌補償實施方案(2014版)》規定的報銷比例賠付大病保險金。

1、起付線。大病保險起付線為2萬元。一年只扣除一次。

2、合規可補償費用計算公式。大病保險合規可補償費用=參合患者合規的住院及特殊慢性病門診費用-新農合已補償費用-原新農合補償起付線(多次住院的，累計計算)-大病保險起付線。

3、大病保險分段補償比例。賠付標準實行“分段比例，由低到高，累進補償”的辦法，扣起付線后分段比例為0-2萬元段補償30%、2-5萬元段補償40%、5-10萬元段補償50%、10-15萬元段補償60%、15萬元以上段補償70%(新農合大病保險單次補償，凡合規可補償費用中含有省外住院醫藥費用的，每段補償比例分別下降5%)。

4、大病保險最高賠付限額為20萬元。

5、跨住院的費用計算在出院內，跨結算的費用計算在結算內。

五、報銷方法

1、補償次序。參合患者先辦理新農合補償。符合大病商業保險對象的住院醫藥費用(含特殊慢性病門診費用)由管理軟件直接結算，實行“一站式”服務。

2、補償材料。大病商業保險賠付所需相關材料，由商業保險公司負責復印存檔，縣合醫局予以協助提供，不需補償對象個人再復印材料。

第五篇：關于四川城鄉居民大病保險政策的問答

關于四川城鄉居民大病保險政策的問答

4月29日，省政府辦公廳印發了《關于全面開展城鄉居民大病保險工作的通知》（以下簡稱《通知》），旨在進一步完善全省城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。

問：開展大病保險的背景和意義是什么？

答：今年年初，按照省委十屆四次全會明確提出“健全全民醫保體系，提高統籌層次，全面建立城鄉居民大病保險制度”的改革要求，全省全面深化改革領導小組將全面開展城鄉居民大病保險工作列入了今年啟動的改革事項。

開展大病醫保，主要是充分發揮基本醫療保險、大病保險、醫療救助等制度的協同互補作用，發揮商業保險機構在控制醫療費用方面的專業優勢，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險機制，實現基本醫療保障制度的可持續發展。根本目的是減輕人民群眾大病醫療費用負擔，促進因病致貧、因病返貧問題的逐步解決。

問：哪些人群可以參加大病保險？

答：凡是參加了城鄉居民基本醫療保險（含城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療）的人員都是大病保險的覆蓋范圍。

職工基本醫療保險的參保人員由各統籌地區已經建立的補充醫療保險制度提供補充醫療保障，因此不屬于文件規定的大病保險覆蓋范圍。

問：大病醫保參保費用由誰繳？繳費標準是多少？

答：大病保險不需要參保群眾個人繳費。參保資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中列支。籌資標準原則上控制在每人每年10―40元。因為開展大病保險以市（州）為統籌單位，所以具體籌資標準由各地根據實際測算后自行確定或通過招標確定。

問：什么樣的疾病屬于大病保障范圍？大病保險報銷標準是多少？

答：大病保險的保障范圍要與城鄉居民基本醫療保險相銜接。城鄉居民基本醫療保險按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保（合）人患大病發生高額醫療費用的情況下，對基本醫療保險補償后仍需個人負擔的合規醫療費用給予再報銷。所以，大病保險中的大病不是指具體的某一種疾病，可以理解為因疾病發生的高額醫療費用。

比如張某患了重大疾病，總共花去醫療費用70余萬元，符合政策報銷范圍的為60萬元。基本醫療保險先報銷了15萬元，剩下的45萬元就由大病保險按規定報銷。但是，這個報銷首先要扣除一個起付標準，起付標準不高于當地統計部門公布的上一年底城鎮居民年均可支配收入、農村居民年人均純收入。起付標準以上的醫療費用由大病保險報銷，總體支付比例不低于50%。由各地按醫療費用高低分段制定具體報銷比例，或分段制定最低報銷比例，醫療費用越高報銷比例越高，原則上不設最高報銷限額，通俗地說，就是報銷不封頂。隨著各地籌資能力增強和保障水平提高，還將逐步提高報銷比例。

問：患大病產生的醫療費用的報銷流程是什么？

答：參保人員因患大病產生了高額醫療費用，過去需要自己先墊資后回相關部門報銷。醫療費用報銷實行基本醫療保險、大病保險和醫療救助“一站式”即時結算，方便群眾及時享受到大病保險待遇。換句話說，患者不需要自己多跑路，發生的醫療費用該基本醫療保險、大病保險和醫療救助支付的部分由醫保和醫療救助機構與醫院結算，應由個人支付的部分患者直接通過醫院繳費窗口支付給醫院。不需要先墊錢，再到相關部門報銷。

問：我省對人民群眾的醫療保障主要有哪些？

答：近年來，醫療技術、制藥技術飛速發展，人民群眾的醫療需求、健康需求得到快速釋放，與經濟的發展速度和醫療保障的籌資能力不相協調。因此，解決人民群眾的基本醫療保障問題是一項長期任務。當前及今后，我們將致力于建立以基本醫療保障為主，大病保險、醫療救助、健康商業保險以及社會慈善捐助等為輔助的多層次醫療保障體系，為提高人民群眾的健康水平提供有力的保障。

（四川省人力資源和社會保障廳供稿）

責任編輯：陳暉