第一篇：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的爭(zhēng)議和問題

摘 要：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策（以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)政策”）從2012年8月面世至今，政策推廣迅速，受惠人群激增，但是其始終面臨的爭(zhēng)議，推進(jìn)過程中遭遇的問題也如影隨形。文章通過文獻(xiàn)資料分析和實(shí)地調(diào)查對(duì)這些爭(zhēng)議和焦點(diǎn)問題進(jìn)行了梳理和思考。

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn) 爭(zhēng)議 商業(yè)保險(xiǎn)

中圖分類號(hào)：f840.613

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：a

文章編號(hào)：1004-4914（2016）01-099-02

一、大病保險(xiǎn)政策歷程簡(jiǎn)述

1.2012年8月24日，六部委（國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保監(jiān)會(huì)）共同發(fā)文《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》[國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見（發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)），在全國(guó)試點(diǎn)地區(qū)拉開了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的序幕。

2.2014年1月28日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)文《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》[國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作通知（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)[2014]1號(hào)），總結(jié)了一年多大病保險(xiǎn)工作的成果，并提出了繼續(xù)開展工作的任務(wù)和要求。

3.2015年8月2日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)文《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》[ 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全民實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見（國(guó)辦發(fā)[2015]57號(hào)），提出在2015年年底全面實(shí)施大病保險(xiǎn)，2017年建立較完善大病保險(xiǎn)制度的目標(biāo)。

與此同時(shí)，截至2014年末數(shù)據(jù)顯示，大病保險(xiǎn)已在全國(guó)27個(gè)省市開展了392個(gè)統(tǒng)籌項(xiàng)目，覆蓋人群7億人，參保群眾保障水平普遍提高了10～15個(gè)百分點(diǎn){1}。

縱觀城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的政策歷程，具有試點(diǎn)先行、自上而下、推廣迅速的特點(diǎn)。一方面，一項(xiàng)政策能得到中央和地方政府高度重視并大力推行，是政策落地的重要保證。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的迅速推廣使得東西部和城鄉(xiāng)地區(qū)的參保人群相對(duì)公平地享受到政策帶來的實(shí)惠。另一方面，一項(xiàng)新政策的大范圍推廣面臨的“水土不服”癥狀很難短時(shí)間消解；城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策作為我國(guó)公共服務(wù)領(lǐng)域ppp項(xiàng)目的早期嘗試，對(duì)既有的政策執(zhí)行慣性、相關(guān)政府職員工作能力都提出了較大挑戰(zhàn)，這些都將直接影響政策執(zhí)行的效果。

二、大病保險(xiǎn)政策始終面臨的爭(zhēng)議

1.籌資機(jī)制。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策規(guī)定參保人不需繳納大病保險(xiǎn)參保費(fèi)，從社保基金中劃撥一定比例資金作為保險(xiǎn)費(fèi)用。根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、保險(xiǎn)賠付比率、經(jīng)營(yíng)情況等可適度調(diào)整撥付比例和提高基本醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)此，學(xué)術(shù)界一直爭(zhēng)論不休，主要焦點(diǎn)是大病保險(xiǎn)資金能否從社保基金中劃撥。支持者認(rèn)為，大病保險(xiǎn)被定性為“基本醫(yī)保的拓展和延伸”，且采取政府負(fù)責(zé)、強(qiáng)制參與的方式，屬于社會(huì)保險(xiǎn)范疇，可以從社保基金中提取資金。另外，不額外征繳保險(xiǎn)費(fèi)用，不增加參保者繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，也有利于政策推行。有些地區(qū)社保基金沉淀、結(jié)余頗豐，同時(shí)參保人醫(yī)療費(fèi)用居高不下、一路飆升，從社保基金中劃撥大病保險(xiǎn)費(fèi)用成為充分運(yùn)用社保基金、切實(shí)保障參保人權(quán)益的一舉多得的良策。反對(duì)者認(rèn)為，大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)保之外的醫(yī)療費(fèi)用再報(bào)銷，且由商保機(jī)構(gòu)承辦，具有商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)性質(zhì)，不應(yīng)從基本醫(yī)保基金中提取保險(xiǎn)費(fèi)。從基本醫(yī)保中劃撥的大病保險(xiǎn)基金不僅賠付參保者的大額醫(yī)療費(fèi)用，且要為商保機(jī)構(gòu)的“微利”買單，這違背了社會(huì)保險(xiǎn)法中對(duì)社保基金使用范圍的規(guī)定{2}。

2.經(jīng)辦主體。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策要求堅(jiān)持“政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作”原則，采用市場(chǎng)化運(yùn)作方式，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。政府部門主要承擔(dān)項(xiàng)目統(tǒng)籌和政策宣傳、籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平確定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商保機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核等職責(zé)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)參保群體理賠結(jié)算、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管、資金運(yùn)作等任務(wù)。政策設(shè)計(jì)初衷有以下幾點(diǎn)：第一，我國(guó)基本醫(yī)保總體上存在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)不足，經(jīng)辦人員數(shù)量和能力不足，經(jīng)辦能力有限的缺陷。政府部門設(shè)置相應(yīng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，如服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)數(shù)目和醫(yī)學(xué)專業(yè)背景人員配備量，通過競(jìng)標(biāo)選擇商保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，能夠在有效保證大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦任務(wù)完成的同時(shí)，降低政府成本。第二，有效監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的醫(yī)療行為，控制飛漲的不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，是大病保險(xiǎn)政策真正惠及群眾并持續(xù)推進(jìn)的生命力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)憑借成熟的保險(xiǎn)精算分析能力被認(rèn)為能夠科學(xué)分析醫(yī)療和保險(xiǎn)費(fèi)用；憑借覆蓋全國(guó)的分支公司機(jī)構(gòu)被認(rèn)為能夠提供更便捷的省內(nèi)外異地就醫(yī)費(fèi)用稽核；憑借擁有獲取利潤(rùn)力爭(zhēng)創(chuàng)新的原動(dòng)力被認(rèn)為能夠提供全新的有效的醫(yī)療監(jiān)控措施。第三，商保機(jī)構(gòu)具備承辦城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，全國(guó)多個(gè)地區(qū)商保機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)卣脑圏c(diǎn)嘗試提供了借鑒，商保機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)是可行的。第四，政府負(fù)責(zé)、公開招標(biāo)、簽訂合同、商保機(jī)構(gòu)承辦這些要素是政府創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式的典型體現(xiàn)。這符合新時(shí)期我國(guó)行政體制改革中多元治理、建設(shè)小政府等系列要求，可為今后其它領(lǐng)域政府創(chuàng)新管理方式提供有益借鑒。然而，在政策初現(xiàn)和推行過程中，爭(zhēng)議和問題不斷。在反對(duì)商保機(jī)構(gòu)承辦的聲音中具有代表性的觀點(diǎn)主要有：第一，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具備經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的能力；第二，商保機(jī)構(gòu)逐利性的企業(yè)本質(zhì)不可能真正做好承辦工作，商保機(jī)構(gòu)會(huì)從中漁利“占便宜”；第三，商保機(jī)構(gòu)在實(shí)際運(yùn)作中并沒有發(fā)揮預(yù)期優(yōu)勢(shì)。前兩種聲音可能源于地區(qū)差異，更是實(shí)務(wù)界人士思想觀念的保守所致。第三種聲音直擊大病保險(xiǎn)運(yùn)作的關(guān)鍵問題。

3.性質(zhì)和名稱。大病保險(xiǎn)政策將其定義為“基本醫(yī)療保險(xiǎn)的拓展和延伸”，學(xué)術(shù)界不少學(xué)者將之定性為“公共服務(wù)提供市場(chǎng)化運(yùn)作”（ppp項(xiàng)目/公私伙伴民營(yíng)化合作）。學(xué)者認(rèn)為界定大病保險(xiǎn)的性質(zhì)至關(guān)重要，這涉及到政策參與主體職責(zé)、運(yùn)作方式等實(shí)操問題，應(yīng)加以明確。針對(duì)大病保險(xiǎn)性質(zhì)的爭(zhēng)論主要有以下幾點(diǎn)：第一，大病保險(xiǎn)屬于商業(yè)保險(xiǎn)還是社會(huì)保險(xiǎn)？按照既有概念，報(bào)銷基本醫(yī)保之外的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、商保機(jī)構(gòu)為經(jīng)辦主體被作為大病保險(xiǎn)是商業(yè)保險(xiǎn)的證明。但是，政府為責(zé)任主體、強(qiáng)制參保、社保基金為資金來源的特性表明了其社會(huì)保險(xiǎn)的屬性。第二，大病保險(xiǎn)真是“市場(chǎng)化運(yùn)作”嗎？持肯定觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為政府出資通過招投標(biāo)、簽訂合同或協(xié)議選擇商保機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)是典型的委托授權(quán)管理{3}，是市場(chǎng)化/民營(yíng)化的一種。持否定觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為大病保險(xiǎn)違背了產(chǎn)權(quán)明晰、交易雙方自由平等、充分公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的市場(chǎng)規(guī)則{4}，不能稱之為“市場(chǎng)化運(yùn)作”。

三、大病保險(xiǎn)實(shí)施過程中的突出問題分析

1.經(jīng)營(yíng)虧損。大病保險(xiǎn)政策規(guī)定商保機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)遵循“保本微利”原則，商保機(jī)構(gòu)和政府共同承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，以合同形式確定雙方分擔(dān)的盈虧比率。三年多的實(shí)踐證明，商保機(jī)構(gòu)微利難得，虧損不小。以大病保險(xiǎn)市場(chǎng)份額占有率第一的中國(guó)人壽來講，2013年大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入25.14億元，利潤(rùn)總額虧損2.47億元。2014年半年大病業(yè)務(wù)收入38.93億元，利潤(rùn)總額僅為500萬元。{5}業(yè)務(wù)虧損的原因是多方面的，其中主要的有：第一，隱性醫(yī)療需求爆發(fā)，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際增長(zhǎng)。大病保險(xiǎn)政策不繳費(fèi)增報(bào)銷的惠民性使得原先不敢治的醫(yī)療需求浮出水面，醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用隨之增長(zhǎng)。第二，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用管控風(fēng)險(xiǎn)只增不減，違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用管控難度大。第三，承辦價(jià)格不合理。招投標(biāo)中，政府不能為商保機(jī)構(gòu)提供較為全面準(zhǔn)確的基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷數(shù)據(jù)等，商保機(jī)構(gòu)擅長(zhǎng)的精算分析很難實(shí)現(xiàn)，科學(xué)合理的經(jīng)營(yíng)成本和賠付預(yù)測(cè)難以獲得，由此得來的投標(biāo)報(bào)價(jià)等不合理。與此同時(shí)，為爭(zhēng)奪市場(chǎng)份額，商業(yè)保險(xiǎn)公司不惜一切，無限降低成本不求商業(yè)利潤(rùn)的“價(jià)格戰(zhàn)”也使投標(biāo)價(jià)格很難合理。建立在不合理承辦費(fèi)用基礎(chǔ)上的業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理出現(xiàn)虧損不難想象。

2.籌資機(jī)制單一。事實(shí)上，拋開大病保險(xiǎn)基金來源爭(zhēng)議，尋求大病保險(xiǎn)多樣化籌資渠道是理論和實(shí)務(wù)界現(xiàn)階段普遍認(rèn)可的觀點(diǎn)。這主要地源于對(duì)三年多來大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)情況的觀察和思量。“保本微利”的政策設(shè)計(jì)、競(jìng)標(biāo)中“惡性”價(jià)格戰(zhàn)、隱性的大病保險(xiǎn)需求爆發(fā)、醫(yī)療費(fèi)用管控的艱難、商保機(jī)構(gòu)管理不善等多原因共同作用，使得當(dāng)前商保機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)狀況不容樂觀，微利很難，虧損不小。同時(shí)，社保基金的承受壓力也在加大，社保基金本身結(jié)余不多的統(tǒng)籌區(qū)更是雪上加霜。于是，多元化的籌資機(jī)制成為普遍訴求。擴(kuò)充哪些籌資渠道，如何籌集充足資金，怎樣分配權(quán)責(zé)等問題成為大病保險(xiǎn)當(dāng)前和今后一段時(shí)間亟需解決的主要問題。

3.醫(yī)療費(fèi)用管控不力。醫(yī)療費(fèi)用管控風(fēng)險(xiǎn)是來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的雙重風(fēng)險(xiǎn)。這是我國(guó)醫(yī)保領(lǐng)域長(zhǎng)期難題，也是世界性難題。大病保險(xiǎn)設(shè)計(jì)之初寄望于商保機(jī)構(gòu)以第三方力量介入發(fā)揮醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管作用的設(shè)想并未很好實(shí)現(xiàn)。歐美等國(guó)第三方機(jī)構(gòu)監(jiān)管機(jī)制在我國(guó)還未發(fā)揮作用。其間原因亦是多方面的。第一，商保機(jī)構(gòu)不具備監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的身份和職權(quán)。實(shí)際操作中，商保機(jī)構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)管得不到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合。第二，商保機(jī)構(gòu)本身醫(yī)學(xué)專業(yè)專職醫(yī)療監(jiān)管隊(duì)伍素質(zhì)有限。第三，以當(dāng)前我國(guó)后付制醫(yī)療付費(fèi)方式不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者控制醫(yī)療消費(fèi)行為為代表，一系列相關(guān)現(xiàn)行制度也是醫(yī)療費(fèi)用居高不下，監(jiān)管困難的原因。

4.不公平競(jìng)爭(zhēng)。大病保險(xiǎn)政策明確了選擇商保機(jī)構(gòu)的方式――公開招標(biāo)。基于對(duì)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)新國(guó)十條對(duì)社保和商保合作前景規(guī)劃的判斷，商保機(jī)構(gòu)爭(zhēng)相擠入大病保險(xiǎn)市場(chǎng)。由此，為了將業(yè)務(wù)攬入囊中，不計(jì)成本，惡性的“價(jià)格戰(zhàn)”帶來諸多不良后果。當(dāng)前，大病保險(xiǎn)市場(chǎng)中國(guó)人壽一家獨(dú)大，人保財(cái)緊隨其后，兩家商保機(jī)構(gòu)占據(jù)了大病保險(xiǎn)市場(chǎng)90%以上的市場(chǎng)份額。在大部分大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)，以上兩家商保機(jī)構(gòu)受到當(dāng)?shù)卣块T的“偏袒”，形成了實(shí)際的壟斷。在招投標(biāo)整個(gè)過程中，政府部門存在多個(gè)尋租機(jī)會(huì)。無論是采購方的衛(wèi)生部門和人社部門，集中采購機(jī)構(gòu)或委托采購機(jī)構(gòu)，或其它相關(guān)部門都成為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)挖空心思、千方百計(jì)要“拿下的關(guān)系”。這是公私部門合作必然增加的風(fēng)險(xiǎn)，也是當(dāng)前大病保險(xiǎn)推行中須調(diào)整機(jī)制加以解決的問題。

四、思考與設(shè)想

1.大病保險(xiǎn)政策作為緩解我國(guó)“因病致貧，因病返貧”現(xiàn)狀的政策設(shè)計(jì)，不論其是否是一項(xiàng)制度安排，不論其本質(zhì)屬性幾何，不論其經(jīng)辦方式、籌資機(jī)制等面臨的爭(zhēng)議和問題，它經(jīng)過三年多的政策施行已為不少大病患者帶來真正的實(shí)惠，成為廣大人民群眾的福音。大病保險(xiǎn)政策當(dāng)前依舊處在黨和政府高度重視，各地積極推進(jìn)落實(shí)，學(xué)術(shù)界密切關(guān)注研究的良好施行環(huán)境中，將與醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、慈善救助制度改革等一同推動(dòng)全民醫(yī)改進(jìn)程，促進(jìn)社會(huì)公平。

2.大病保險(xiǎn)政策面臨的爭(zhēng)議和問題彼此獨(dú)立，貫穿于政策制定、施行、評(píng)估的全過程。政策屬性、籌資機(jī)制和經(jīng)辦方式確定引向政策制定的完善；公平競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)培育、醫(yī)療費(fèi)用管控、業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)等指向政策施行階段。

3.大病保險(xiǎn)政策面臨的爭(zhēng)議和問題是相互依存緊密聯(lián)系的。首當(dāng)其沖的是明確大病保險(xiǎn)屬性；籌集機(jī)制的優(yōu)化和醫(yī)療費(fèi)用的有效管控將改善大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)狀況；研究ppp模式，完善社保體系和商業(yè)保險(xiǎn)的制度銜接是商保機(jī)構(gòu)科學(xué)有效參與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦的有力保證。

注釋：

{1}數(shù)據(jù)來源：中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)，第3667期第6-7版，2015.5.26

{2}《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)基金專款專用”，“不得用于興建、改建辦公場(chǎng)所和支付人員經(jīng)費(fèi)、運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用”等。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八章第六十四條、第六十九條。

{3}政府把實(shí)際生產(chǎn)活動(dòng)委托給民營(yíng)部門，但自身仍然承擔(dān)監(jiān)督的責(zé)任。

第二篇：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策

定義：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,可進(jìn)一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。

政策背景 ：大病醫(yī)保的推出是國(guó)內(nèi)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺(tái)并開始試點(diǎn)實(shí)施。

2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，意義重大、影響深遠(yuǎn)，有利于切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平正義。

2012年8月30日，國(guó)家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布，明確針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場(chǎng)機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報(bào)銷比例不低于50%

2013年11月11日，人社部在京召開全國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作視頻會(huì)，總結(jié)交流大病保險(xiǎn)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，研究進(jìn)一步推進(jìn)和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的措施。國(guó)家發(fā)展改革委等6部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》。

2014年2月8日從國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦獲悉，為貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)關(guān)于加快推進(jìn)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度建設(shè)的要求，2014年將全面推開全國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧返貧。

基本原則：

（一）堅(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接,形成合力。

（二）堅(jiān)持政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì),支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

（三）堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)

水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用,形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測(cè)算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運(yùn)作,保障資金安全,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

（四）堅(jiān)持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在國(guó)家確定的原則下,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,制定開展大病保險(xiǎn)的具體方案。鼓勵(lì)地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。

籌資機(jī)制：

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平,以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素,精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

(二)資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

(三)統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險(xiǎn)可以市(地)級(jí)統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實(shí)施,提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

保障內(nèi)容：

(一)保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

(二)保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn)。

(三)保障水平。以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報(bào)銷比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報(bào)制度,及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng),切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

承辦方式：

（一）采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基

本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn),承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險(xiǎn)等的地區(qū),要逐步完善機(jī)制,做好銜接。

(二)規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。各地要堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則,建立健全招標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招標(biāo)程序。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行,切實(shí)保障參保（合）人實(shí)際受益水平,可以在合同中對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全省（區(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

(三)嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件;在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

(四)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全,保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進(jìn)行必要的信息

交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務(wù)流程,簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì),為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理,控制風(fēng)險(xiǎn),降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

太倉模式

? 2011年4月1日試點(diǎn)

? 江蘇省太倉市人力資源和社會(huì)保障局與中國(guó)人民保險(xiǎn)集團(tuán)旗下的中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司合作運(yùn)行

? 2011年7月，太倉市人社局通過公開招投標(biāo)的方式，與中國(guó)人保健康股份公司江蘇分公司蘇州中心支公司簽訂了“太倉大病再保險(xiǎn)”項(xiàng)目。將醫(yī)保基金的累積結(jié)余部分的3%約2000萬余元購買商業(yè)保險(xiǎn)的服務(wù)，為全市所有參保人員購買了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

? 保障對(duì)象：職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人

? 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：大病住院患者一年內(nèi)單次或累計(jì)超過1萬元的個(gè)人付費(fèi)部分，可以再次進(jìn)行報(bào)銷。根據(jù)費(fèi)用分段，按照53%-82%的比例分級(jí)累計(jì)進(jìn)行報(bào)銷補(bǔ)償，上不封頂。

? 病患主動(dòng)要求的高消費(fèi)、較奢侈、非必要的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，不予報(bào)銷。? 一共有10項(xiàng)內(nèi)容，不在報(bào)銷范圍內(nèi)，以規(guī)避過度用醫(yī)、過度用藥等道德風(fēng)險(xiǎn)。? 異地就診也可報(bào)銷。? 實(shí)施效果（案例）

? 在江蘇省太倉市農(nóng)村，農(nóng)村患者劉永娥今年56歲，今年2月查出患有急性白血病。急性白血病屬于太倉市大病保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍，可以進(jìn)行兩次報(bào)銷，絕大多數(shù)醫(yī)療費(fèi)都會(huì)報(bào)銷掉。那么，給她看病花了多少錢，又報(bào)銷了多少錢呢？

劉永娥的女兒嚴(yán)曉燕告訴記者，“全部在內(nèi)30幾萬，不過還沒結(jié)束呢，他們說我媽那個(gè)這個(gè)病，要長(zhǎng)期吃的，藥費(fèi)很貴，現(xiàn)在。”她粗略計(jì)算，給母親看病總共花了30多萬元，先是由原來的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷了一次，對(duì)于自己承擔(dān)的那部分費(fèi)用，社保局的大病保險(xiǎn)又報(bào)銷了一次，兩次累計(jì)報(bào)銷了24萬多元，總計(jì)報(bào)銷比例接近80%。而最近治療的發(fā)票，她還沒有去進(jìn)行二次報(bào)銷。嚴(yán)曉燕說，有了大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷，她家的經(jīng)濟(jì)壓力也小了很多，雖說仍然欠了不少外債，但還能挺過去，并沒有因?yàn)槟赣H的大病讓整個(gè)家一下子垮掉。

大病保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別：

? 大病保險(xiǎn)是由政府主導(dǎo)，解決參保群眾患大病后“因病致貧、因病返貧”問題的重要制度安排，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品屬性；

? 從經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)來看，大病保險(xiǎn)不允許進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選，其風(fēng)險(xiǎn)保障額度更高、風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成更為復(fù)雜，必須要有相當(dāng)?shù)母采w人群，才能體現(xiàn)保險(xiǎn)的互助共濟(jì)和大數(shù)法則； ? 從實(shí)施目的來看，大病保險(xiǎn)是解決參保群眾的大病醫(yī)療和高額醫(yī)療費(fèi)用問題，關(guān)系民生保障，具有較強(qiáng)的政策性。

(一)現(xiàn)狀與問題 ：

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時(shí)，基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計(jì)專門針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

（二）醫(yī)改“十二五”規(guī)劃

國(guó)務(wù)院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強(qiáng)管理服務(wù)能力，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問題。

規(guī)劃第三大項(xiàng)加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項(xiàng)提出: 探索建立重特大疾病保障機(jī)制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決重特大疾病患者的因病 致貧問題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費(fèi)用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)政策，積極探索利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)大病保險(xiǎn) 或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強(qiáng)與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對(duì)低收入大病患者的救助力度。

切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管：

(一)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé),配合協(xié)同,切實(shí)保障參保(合)人權(quán)益。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標(biāo)人,通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,維護(hù)參保(合)人信息安全,防止信息外泄和濫用,對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管,對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。財(cái)政部門對(duì)利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

(二)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用,與衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門密切配合,加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

(三)建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)收支情況等向社會(huì)公開,接受社會(huì)監(jiān)督。工作要求：

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),認(rèn)真組織實(shí)施。各地要充分認(rèn)識(shí)開展大病保險(xiǎn)的重要性,精心謀劃,周密部署,先行試點(diǎn),逐步推開。已開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的省份要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍。尚未開展試點(diǎn)的省份可以選擇幾個(gè)市(地)試點(diǎn)或全省進(jìn)行試點(diǎn)。各地要在實(shí)踐中不斷完善政策。各省(區(qū)、市)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將本省份制定的實(shí)施方案報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、保監(jiān)會(huì)備案。

(二)穩(wěn)妥推進(jìn),注意趨利避害。各地要充分考慮大病保險(xiǎn)保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性,循序推進(jìn),重點(diǎn)探索大病保險(xiǎn)的保障范圍、保障程度、資金管理、招標(biāo)機(jī)制、運(yùn)行規(guī)范等。注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn),及時(shí)研究解決發(fā)現(xiàn)的問題,加強(qiáng)評(píng)估,每年對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)。各省(區(qū)、市)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將報(bào)告報(bào)送國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、保監(jiān)會(huì)、民政部。

(三)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),加強(qiáng)部門協(xié)作。開展大病保險(xiǎn)涉及多個(gè)部門、多項(xiàng)制度銜接,各地要在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由發(fā)展改革(醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室)、衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、保監(jiān)、民政等部門組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。中央有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、保監(jiān)等部門要按職責(zé)分工抓好落實(shí),細(xì)化配套措施,并加強(qiáng)溝通協(xié)作,形成合力。各地醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用,并做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等工作。

(四)注重宣傳,做好輿論引導(dǎo)。要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀,密切跟蹤分析輿情,增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí),使這項(xiàng)政策深入人心,得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持,為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。

第三篇：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

一、政策背景

大病醫(yī)保的推出是國(guó)內(nèi)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺(tái)并開始試點(diǎn)實(shí)施，2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，意義重大、影響深遠(yuǎn)，有利于切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平正義。

(一)現(xiàn)狀與問題

近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時(shí)，基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計(jì)專門針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人近日介紹，目前已有24個(gè)省份的部分市縣進(jìn)行了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的探索，16個(gè)省份中的部分市縣進(jìn)行了新農(nóng)合大病醫(yī)保的探索，這為大病醫(yī)保的推廣提供了有益的經(jīng)驗(yàn)。

平安范式 經(jīng)營(yíng)公司：平安養(yǎng)老 類型：政企合作型 實(shí)施時(shí)間：2000年 特點(diǎn)：政府主導(dǎo)和保險(xiǎn)公司運(yùn)作相結(jié)合的政企合作。

江陰模式 經(jīng)營(yíng)公司：太平洋保險(xiǎn) 類型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2001年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個(gè)人再繳一定比例的資金來購買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

洛陽模式 經(jīng)營(yíng)公司：中國(guó)人壽 類型：委托管理型 實(shí)施時(shí)間：2004年 特點(diǎn)：把基本醫(yī)保的一些服務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來經(jīng)辦。

楚雄模式 經(jīng)營(yíng)公司：人保健康 類型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2008年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個(gè)人再繳一定比例的資金來購買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

襄樊模式 經(jīng)營(yíng)公司：陽光人壽 類型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2009年 特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

太倉模式 經(jīng)營(yíng)公司：人保健康 類型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2011年 特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

玉溪模式 類型：政府主導(dǎo)型 實(shí)施時(shí)間：2011年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上，財(cái)政再投入資金提高新農(nóng)合農(nóng)民大病報(bào)銷比例。

平安范式

從2000年開始，平安養(yǎng)老參與了城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保試點(diǎn)，并相繼開展了多個(gè)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病醫(yī)保的項(xiàng)目，涉及十多個(gè)省份和60多個(gè)市縣，累計(jì)服務(wù)約3000萬人次。

隨著新醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)，平安養(yǎng)老積極探索參與城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病醫(yī)保的項(xiàng)目。平安養(yǎng)老逐步打造了以廈門為代表的平安范式，即政府主導(dǎo)和保險(xiǎn)公司 運(yùn)作相結(jié)合的政企合作方式；城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三者結(jié)合的城鄉(xiāng)一體化管理方式；專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控和一站式即時(shí)結(jié)算相結(jié)合的服務(wù)方式。目前，在廈門已成 功實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合一體化的大病醫(yī)保管理和服務(wù)。平安養(yǎng)老通過“前端合署辦公，后端集中運(yùn)作”的服務(wù)模式，推動(dòng)實(shí)施醫(yī)院“先墊付、后結(jié)算”的結(jié)算模式，通過數(shù)據(jù)上載等多種形式加快費(fèi)用結(jié)算。

江陰模式

2001年11月太平洋保險(xiǎn)江陰新農(nóng)合業(yè)管中心成立，承保江陰市70萬城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2009年，太平洋保險(xiǎn)為新農(nóng)合參保人提供新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，為患大病、負(fù)擔(dān)較重的參保人提供減負(fù)保障，平均減輕了患大病參保人10%左右的負(fù)擔(dān)，與新農(nóng)合基本醫(yī)療、醫(yī)療救助一起，構(gòu)成農(nóng)村醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。

去年，太平洋保險(xiǎn)在江陰設(shè)計(jì)了總額預(yù)付+按病種付費(fèi)+微觀監(jiān)控的支付制度，進(jìn)而在與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面承擔(dān)了重要的職責(zé)；還著手建立了對(duì)過度醫(yī)療與藥品器械流通過程中的不正當(dāng)促銷行為的監(jiān)督管理機(jī)制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。

洛陽模式

自2004年，中國(guó)人壽在新鄉(xiāng)全面經(jīng)辦新鄉(xiāng)市新農(nóng)合業(yè)務(wù)，逐漸確立了“政府組織引導(dǎo)，職能部門監(jiān)督管理，中國(guó)人壽承辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)”的運(yùn)行機(jī)制，形成了“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽模式”。

中國(guó)人壽以“管辦分離”為基本管理理念，在管理方法及服務(wù)內(nèi)容上不斷完善創(chuàng)新。2010年利用公司網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，在洛陽分公司實(shí)現(xiàn)了市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)院直補(bǔ)和參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算功能。

目前，中國(guó)人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險(xiǎn)等6項(xiàng)業(yè)務(wù)。去年中國(guó)人壽增加意外傷害及大額醫(yī)療保障，保額由10萬元可累計(jì)提高到22萬元。

湛江模式

自2007年，人保健康通過“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、合署辦公、即時(shí)賠付”的方式，配合湛江基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)，承擔(dān)基 本醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)巡查和部分費(fèi)用審核工作。湛江將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)部分的15%用于購買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。去年，人均保費(fèi)分為兩檔，分別為9元和 18元(參保人員自愿選擇)，籌資渠道為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保障責(zé)任起付線為2萬元，封頂線分兩檔分別為10萬元和12萬元，報(bào)銷比例按照醫(yī)院等級(jí)分別為 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+經(jīng)營(yíng)”思路全面參與湛江市居民社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)，逐步形成了湛江模式，即免費(fèi)管理湛江市“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，以保險(xiǎn)合同的形式經(jīng)營(yíng)城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)助保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工大病救助保險(xiǎn)。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分別建立了商業(yè)保險(xiǎn)承辦城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，大幅提高醫(yī)保補(bǔ)償限額，并于2010年開展了新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。

楚雄大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償范圍定位為符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)牟》N和醫(yī)藥費(fèi)用范圍。超過醫(yī)保補(bǔ)償限額后的自費(fèi)部分，保費(fèi)由企業(yè)和個(gè)人共同籌集，不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)職工群體由個(gè)人和企業(yè)共同繳費(fèi)，個(gè)人每人每年繳費(fèi)35元，企事業(yè)單位按照上社會(huì)平均工資的千分之五繳納，賠付比例90%，最高賠 付15萬元；城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi)50元，賠付比例80%，最高賠付6萬元；農(nóng)民每人每年只需繳費(fèi)20元，賠付范圍是新農(nóng)合報(bào)銷之后超過3000元以上的 自付住院費(fèi)用的40%(鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院65%)，最高賠付5萬元。

襄樊模式

2009年，襄樊通過招標(biāo)方式委托陽光人壽經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項(xiàng)目，逐步形成政府主導(dǎo)，醫(yī)保中心、財(cái)政部門監(jiān)督執(zhí)行，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的商社合作模式。

陽光人壽在總結(jié)全國(guó)多地醫(yī)保政策的情況下，針對(duì)性地詳細(xì)制定了風(fēng)險(xiǎn)管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與襄樊市醫(yī)保局共同對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行管理。在管理過程中堅(jiān) 持將“六個(gè)統(tǒng)一”作為風(fēng)險(xiǎn)管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，最終使風(fēng)險(xiǎn)完全在控制外圍之內(nèi)。

大額補(bǔ)償限額從2009年的3萬-8萬元逐年提高到2012年以來的3萬-9萬元。參保人員從2009年的22萬人逐年提高到2012年的25萬人，保險(xiǎn)責(zé)任也從單純的大額補(bǔ)充擴(kuò)充到了意外險(xiǎn)。

太倉模式

2011年，太倉引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，利用醫(yī)保結(jié)余資金開辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大病住院補(bǔ)充保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療過程中發(fā)生的個(gè)人付費(fèi)部分給予二次補(bǔ)償。

太倉大病補(bǔ)充醫(yī)保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托人保健康經(jīng)辦，為個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

該項(xiàng)目起付線為1萬元，即對(duì)病人自付費(fèi)超過1萬元的部分進(jìn)行補(bǔ)償，單次住院可報(bào)費(fèi)用超過起付線的，可實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)；單次住院未超過起付線的，按 累計(jì)可報(bào)費(fèi)用，于結(jié)算完成后，一次性予以結(jié)報(bào)。自付1萬元以上的費(fèi)用分段結(jié)報(bào)，比例為53%-82%，如1萬-2萬元部分報(bào)銷53%，3萬-4萬元報(bào) 銷58%，最高50萬元以上可報(bào)銷82%，不封頂。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出臺(tái)《提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，實(shí)施玉溪醫(yī)改新政。從2011年1月起，為全市176萬參合農(nóng)民人均增資100元，大幅度提高參合農(nóng)民大病報(bào)銷比例。

提高的這100元產(chǎn)生了玉溪模式的核心：提高參合農(nóng)民普通住院報(bào)銷比例，從2011年開始，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例達(dá)95%以上，縣級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 達(dá)65%以上，省、市醫(yī)院報(bào)銷比例達(dá)40%以上，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高比例報(bào)銷；提高普通住院報(bào)銷封頂線：住院報(bào)銷年封頂線由3萬元/人提高到6萬 元/人；提高門診補(bǔ)償封頂線：每年補(bǔ)助200元/人以上。

在玉溪模式下，農(nóng)民患者住院補(bǔ)償年封頂線為16萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)級(jí)住院報(bào)銷比例分別為95%-100%、80%-90%。

(三)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃

國(guó)務(wù)院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強(qiáng)管理服務(wù)能力，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問題。

規(guī)劃第三大項(xiàng)加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項(xiàng)提出: 探索建立重特大疾病保障機(jī)制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決重特大疾病患者的因病 致貧問題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費(fèi)用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)政策，積極探索利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)大病保險(xiǎn) 或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強(qiáng)與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對(duì)低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推進(jìn)

最近兩個(gè)月，居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)可謂動(dòng)作頻頻。8月24日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)，要求各地精心部署，先行先試。

緊接著，9月3日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦召開“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作電視電話會(huì)議”，貫徹落實(shí)《意見》。9月19日，保監(jiān)會(huì)也專門召開“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)”，下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，從大病標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營(yíng)條件、產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范。最新消息保監(jiān)會(huì)已擬定大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則并下發(fā)各相關(guān)部門、各險(xiǎn)企征求意見，如不出意外，將于今年國(guó)慶節(jié)正式實(shí)施。《通知》規(guī)定，參與大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司總公司注冊(cè)資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關(guān)規(guī)定，在國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關(guān)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風(fēng)險(xiǎn)管理設(shè)定等。《通知》還要求，保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)合理設(shè)定利潤(rùn)上限，并建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金等方式對(duì)盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤(rùn)進(jìn)入基金池。在一個(gè)協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營(yíng)情況，調(diào)整下保費(fèi)，同時(shí)不得以大病保險(xiǎn)名義開展其他商業(yè)健康險(xiǎn)銷售活動(dòng)。保障水平方面，《意見》則要求，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

二、政策分析

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取了政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式。相比而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，主要具有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進(jìn)健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展，推動(dòng)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

(一)基本原則

1、堅(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接,形成合力。

2、堅(jiān)持政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì),支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

3、堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用,形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測(cè)算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運(yùn)作,保障資金安全,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

4、堅(jiān)持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在國(guó)家確定的原則下,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,制定開展大病保險(xiǎn)的具體方案。鼓勵(lì)地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。

(二)籌資機(jī)制

1、(籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平,以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素,精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

2、資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

3、統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險(xiǎn)可以市(地)級(jí)統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實(shí)施,提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

(三)保障內(nèi)容

1、保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

2、保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn)。

3、保障水平。以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報(bào)銷比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報(bào)制度,及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng),切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

(四)承辦方式

1、采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn),承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險(xiǎn)等的地區(qū),要逐步完善機(jī)制,做好銜接。

2、規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。各地要堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則,建立健全招標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招標(biāo)程序。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行,切實(shí)保障參保（合）人實(shí)際受益水平,可以在合同中對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全省（區(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

3、嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件;在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

4、不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全,保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務(wù)流程,簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì),為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理,控制風(fēng)險(xiǎn),降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第四篇：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

大病保險(xiǎn)是對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。2012年8月30日，國(guó)家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布，明確針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場(chǎng)機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報(bào)銷比例不低于50%。

保障對(duì)象

大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

資金來源

從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

保障標(biāo)準(zhǔn)

患者以計(jì)的高額醫(yī)療費(fèi)用，超過當(dāng)?shù)厣弦怀擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。

保障范圍

大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn)。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障水平

以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報(bào)銷比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報(bào)制度,及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng),切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

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擴(kuò)容2013年，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障重點(diǎn)將向大病轉(zhuǎn)移。肺癌、胃癌等20種疾病全部納入大病保障范疇，大病患者住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例不低于70%，最高可達(dá)到90%。

納入大病保障的20種疾病：兒童白血病、先心病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。

商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦內(nèi)容

按照文件規(guī)定，大病保險(xiǎn)的基金來源于原有的醫(yī)保基金的結(jié)余，而且交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來管理，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。

承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，必須在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等等。

同時(shí)，要合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，并提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。

商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦原因

能發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，同時(shí)加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。近幾年，廣東湛江、江蘇太

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)倉、河南洛陽等探索了政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進(jìn)行大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同方式承辦，自負(fù)盈虧。

國(guó)家醫(yī)改辦表示，相比而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，主要具有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：

第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。

第二，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。

第三，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

周子君表示，商業(yè)保險(xiǎn)的試點(diǎn)效果，還不好完全進(jìn)行評(píng)估，但利用商業(yè)保險(xiǎn)，最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。

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第五篇：百色城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

附件

百色市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn) 試點(diǎn)工作2017考核報(bào)告

根據(jù)《百色市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作考核細(xì)則（試行）》（百衛(wèi)發(fā)?2015?11號(hào)）和《2017-2019百色市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同》要求，2018年8月底至9月初，由市醫(yī)改辦牽頭，組織市衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政局、民政局等相關(guān)部門的負(fù)責(zé)同志組成考核工作組，對(duì)承擔(dān)我市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的平安養(yǎng)老保險(xiǎn)百色支公司（以下簡(jiǎn)稱平安保險(xiǎn)公司）進(jìn)行了2017工作考核，現(xiàn)將考核結(jié)果報(bào)告如下：

一、總體情況

考核組按照《關(guān)于開展我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)2017工作考核的通知》（百醫(yī)改辦?2018?6號(hào)）要求，分為4個(gè)考核小組，于2018年8月27日至9月5日分別深入到各縣（市、區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、理賠服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)及平安養(yǎng)老保險(xiǎn)公司百色支公司，通過召開座談會(huì)、現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、問卷調(diào)查、向受益群眾了解等方式，重點(diǎn)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)管理、財(cái)務(wù)管理、社會(huì)宣傳、理賠服務(wù)、一站式結(jié)算及信息系統(tǒng)建設(shè)、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、群眾滿意、一票否決等8大項(xiàng)內(nèi)容30個(gè)小項(xiàng)工作逐項(xiàng)進(jìn)行考核評(píng)分（總分值為100分），綜合各考核組考核意見，平安養(yǎng)老保險(xiǎn)公司總得分為90分，評(píng)為優(yōu)秀等次。

二、各項(xiàng)工作考核評(píng)分情況

（一）機(jī)構(gòu)管理（分值15分）。

算管理辦法（暫行）》（養(yǎng)老險(xiǎn)工作通知?2013?97號(hào)）和《分支公司大病保險(xiǎn)費(fèi)用管理辦法(暫行)》（養(yǎng)老險(xiǎn)工作通知?2016?1號(hào)）等財(cái)務(wù)管理制度，在農(nóng)業(yè)銀行、農(nóng)合行和工商銀行分別開立了支出專戶和收入專戶，實(shí)行了專賬封閉式管理，單獨(dú)核算。此項(xiàng)工作得4分。

7．結(jié)報(bào)補(bǔ)償憑證按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)裝訂、歸類、歸檔（分值3分）。經(jīng)抽查10份結(jié)報(bào)憑證，平安保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)憑證僅能在電腦提供審核，未按要求做好完整裝訂，及時(shí)歸檔歸類，保持賬目清晰等，財(cái)務(wù)管理規(guī)范有待加強(qiáng)。此項(xiàng)工作扣1分，得分2分。

8．做好項(xiàng)目理賠結(jié)報(bào)工作，及時(shí)將匯總表報(bào)相關(guān)部門（分值3分）。2017年，平安保險(xiǎn)公司基本能做好項(xiàng)目理賠結(jié)報(bào)工作，但未按要求及時(shí)匯總各項(xiàng)數(shù)據(jù)并上報(bào)市醫(yī)改辦、衛(wèi)生計(jì)生委和人力資源社會(huì)保障局三個(gè)主要醫(yī)改成員部門報(bào)備，外地就醫(yī)案例存在一些理賠結(jié)報(bào)不及時(shí)現(xiàn)象。此項(xiàng)工作扣2分，得分1分。

9.管理經(jīng)費(fèi)和賠付經(jīng)費(fèi)的會(huì)計(jì)報(bào)表是三欄式明細(xì)報(bào)表，與銀行余額明細(xì)核對(duì)一致（分值4分）。經(jīng)抽查核對(duì)會(huì)計(jì)報(bào)表和銀行存款對(duì)賬單，與銀行余額明細(xì)一致。此項(xiàng)工作得4分。

10.理賠經(jīng)費(fèi)及時(shí)轉(zhuǎn)賬到被保險(xiǎn)人賬戶上（分值3分）。2017城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)理賠工作開展及時(shí)，對(duì)參保（合）人及時(shí)辦理理賠工作。此項(xiàng)工作得3分。

11.大病保險(xiǎn)管理費(fèi)用合理使用（分值3分）。經(jīng)查，平安保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用使用合理、合規(guī)，2017管理費(fèi)用率為：實(shí)際支出費(fèi)用（253.96萬元）/承保總金額（11038.38萬元）=2.30 %，管理費(fèi)用按照合同要求控制在4 %之內(nèi)。此項(xiàng)工作得3分。

財(cái)務(wù)管理項(xiàng)目總得分17分。

（三）社會(huì)宣傳（分值10分）。

12．制定政策解讀、注意事項(xiàng)、報(bào)銷流程等宣傳材料（分值2分）。平安保險(xiǎn)公司已制定相關(guān)的宣傳資料，并通過多個(gè)渠道向參合（參保）人員發(fā)放。此項(xiàng)工作得2分。

13．采取短信群發(fā)、媒體報(bào)道、印發(fā)海報(bào)傳單、“三下鄉(xiāng)”義診、培訓(xùn)講座等方式，多方位開展大病保險(xiǎn)政策宣傳（分值2分）。平安保險(xiǎn)公司已采取宣傳頁、海報(bào)展架等宣傳方式，進(jìn)行大病保險(xiǎn)政策宣傳，但宣傳方式較少，力度有待加強(qiáng)。此項(xiàng)工作扣1分，得分1分。

14．在媒體上公布市、縣（市、區(qū)）24小時(shí)服務(wù)電話及聯(lián)系人（分值2分）。平安保險(xiǎn)公司按要求已在各級(jí)媒體上公布了服務(wù)聯(lián)系人及電話，抽查的電話均在服務(wù)狀態(tài)中。此項(xiàng)工作得2分。

15．聯(lián)合醫(yī)院在其總服務(wù)臺(tái)等關(guān)鍵崗位增設(shè)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢服務(wù)項(xiàng)目（分值2分）。經(jīng)深入到各縣（市、區(qū)）及城市公立醫(yī)院檢查，均已設(shè)有城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢服務(wù)臺(tái)。此項(xiàng)工作得2分。

16．社會(huì)知曉度明顯提高（分值2分）。經(jīng)深入縣（市、區(qū)）隨機(jī)開展問卷調(diào)查，知曉率達(dá)92%。此項(xiàng)工作得2分。

社會(huì)宣傳工作總得分9分。

（四）理賠服務(wù)（分值17分）。

17.大病保險(xiǎn)案件結(jié)付工作（分值5分）。截至2018 年7

一站式結(jié)算及信息系統(tǒng)建設(shè)工作總得分13分。

（六）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管（分值15分）。

24.建立巡查制度，組建巡查隊(duì)伍（分值3分）。平安保險(xiǎn)公司已制定了巡查制度，建立了由衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障部門及各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦人員組成的聯(lián)合控費(fèi)巡查小組。此項(xiàng)工作得3分。25.檢視疑似違規(guī)住院費(fèi)用高的案例（分值4分）。通過查看臺(tái)賬資料，平安保險(xiǎn)公司已對(duì)疑似違規(guī)住院費(fèi)用較高的案件進(jìn)行檢視。此項(xiàng)工作得4分。26.抽取具有代表性、對(duì)比性的典型案例樣本，進(jìn)行案例分析，并報(bào)予市衛(wèi)生計(jì)生委和人力資源社會(huì)保障局（分值4分）。典型案例分析未能按照每季度進(jìn)行分析并報(bào)送市衛(wèi)生計(jì)生委和人力資源社會(huì)保障局。此項(xiàng)工作扣2分，得分2分。27.協(xié)同人社部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行巡查監(jiān)管（分值4分）。2017，平安保險(xiǎn)公司未按計(jì)劃協(xié)同人社部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行巡查監(jiān)管，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)管控效果不明顯。此項(xiàng)工作扣1分，得分3分。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作總得分12分。

（七）群眾滿意度（分值8分）。

28．參合（保）人員對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)及滿意率達(dá)90%以上（分值4分）。隨機(jī)抽查10名參合（保）人員，通過電話隨訪核實(shí)，群眾對(duì)平安保險(xiǎn)公司服務(wù)滿意率為93%。此項(xiàng)工作得4分。

29．參合（保）人員對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的投訴（分值4分）。2017未發(fā)現(xiàn)有對(duì)平安保險(xiǎn)公司就城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)方面的

7管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。結(jié)合本市情況，設(shè)立由醫(yī)保部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)合組成的大病醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合稽查隊(duì)伍，加強(qiáng)雙方的密切配合，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制的作用及其風(fēng)險(xiǎn)管控的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

（三）加強(qiáng)能力建設(shè)，提升服務(wù)水平。

平安保險(xiǎn)公司要不斷加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，不斷提升大病保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力；同時(shí)加強(qiáng)與醫(yī)改主要成員單位、基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門溝通協(xié)作，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)及人力資源優(yōu)勢(shì)，建立參保（合）地與就醫(yī)地之間的協(xié)查機(jī)制，加強(qiáng)異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理，規(guī)范異地就醫(yī)診療行為，為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，切實(shí)提高群眾服務(wù)滿意度。

（四）完善信息系統(tǒng)建設(shè)，切實(shí)提高便民服務(wù)。平安保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)醫(yī)保、醫(yī)療救助及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通,不斷完善大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng),及時(shí)與相關(guān)部門交換和共享大病保險(xiǎn)保障對(duì)象的補(bǔ)償數(shù)據(jù),提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)應(yīng)具備的信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能,優(yōu)化服務(wù)流程、簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù),切實(shí)實(shí)現(xiàn)患者出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào),方便群眾看病和減輕群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

附件：百色市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作2017考核細(xì)則評(píng) 分表