第一篇：《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》熱點(diǎn)解答（范文）

《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》熱點(diǎn)解答

國(guó)務(wù)院辦公廳近日印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)，這是繼2012年國(guó)家發(fā)展改革委等6部門(mén)下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》后，國(guó)家在特大疾病保障與救助機(jī)制建設(shè)上的又一重要?jiǎng)幼鳌?/p>

“目前全國(guó)有32個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，80%以上的地市出臺(tái)了具體辦法。之后我們將重點(diǎn)督導(dǎo)未啟動(dòng)地區(qū)，爭(zhēng)取年內(nèi)全覆蓋。”人社部醫(yī)保司副司長(zhǎng)陳金甫在8月4日的發(fā)布會(huì)上對(duì)記者表示。

這意味著，我國(guó)覆蓋全部醫(yī)保人群的大病保險(xiǎn)制度正日趨完善，在一定程度上減少家庭因病致貧。

專家指出，大病保險(xiǎn)的全面實(shí)施，除了讓普通民眾受益之外，同時(shí)也將撬動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)和商業(yè)保險(xiǎn)千億級(jí)的發(fā)展。但是諸多制度銜接問(wèn)題需要地方在實(shí)踐中解決，例如報(bào)銷比例，報(bào)銷外的負(fù)擔(dān)如何分擔(dān)，醫(yī)保基金的承受力等都待完善。

高額醫(yī)療費(fèi)為“大病”標(biāo)準(zhǔn)

《意見(jiàn)》指出，2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上;到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能。

經(jīng)過(guò)多年的努力，部分地區(qū)的大病患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的基礎(chǔ)上提高了10個(gè)至15個(gè)百分點(diǎn)，有效緩解了群眾因大病致貧和返貧的問(wèn)題。

作為試點(diǎn)城市，江蘇省太倉(cāng)市建立大病保險(xiǎn)制度后，總費(fèi)用10萬(wàn)元以上的實(shí)際結(jié)報(bào)率平均達(dá)到了80%。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委就《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》答記者問(wèn)

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委宣傳司副司長(zhǎng)、新聞發(fā)言人 宋樹(shù)立：各位媒體朋友，大家上午好，歡迎參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)工作媒體通氣會(huì)。今天到會(huì)的有國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦綜合組負(fù)責(zé)人姚建紅副司長(zhǎng)，人力資源社會(huì)保障部醫(yī)保司陳金甫副司長(zhǎng)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司聶春雷副司長(zhǎng)，保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部袁序成主任。我們還請(qǐng)來(lái)了三個(gè)省的醫(yī)改工作相關(guān)負(fù)責(zé)同志，他們是河南省醫(yī)改辦專職副主任張若石，青海省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計(jì)生委副主任王曉勤，江蘇省太倉(cāng)市醫(yī)保中心主任錢(qián)瑛琦。首先請(qǐng)姚建紅副司長(zhǎng)介紹近日國(guó)辦印發(fā)的《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》》有關(guān)情況。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦綜合組負(fù)責(zé)人 姚建紅：非常感謝新聞界的各位朋友對(duì)大病保險(xiǎn)工作的關(guān)心、關(guān)注和支持。根據(jù)工作安排，我把全國(guó)實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的工作情況和大家介紹一下。

今年《政府工作報(bào)告》明確要求全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》(國(guó)辦發(fā)[2015]34號(hào))中要求由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、人力資源社會(huì)保障部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、中國(guó)保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)制訂全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)性文件。今天我們非常高興，這四家都在，聶司長(zhǎng)是國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的負(fù)責(zé)同志，陳金甫司長(zhǎng)是來(lái)自人保部的，袁序成主任是來(lái)自保監(jiān)會(huì)的。

7月22日，李克強(qiáng)總理主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，這次會(huì)議確定全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，更好守護(hù)困難群眾生命健康。近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)[2015]57號(hào))。

57號(hào)文提出，2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

57號(hào)文包括基本原則和目標(biāo)、完善大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制、提高大病保險(xiǎn)保障水平、加強(qiáng)醫(yī)療保障各項(xiàng)制度的銜接、規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)、嚴(yán)格監(jiān)督管理、強(qiáng)化組織實(shí)施。主要包括五方面的內(nèi)容：

一是完善大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制。也就是解決大病保險(xiǎn)的錢(qián)從哪里來(lái)的問(wèn)題，文件明確規(guī)定，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金主要包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合基金，大病保險(xiǎn)原則上實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)省級(jí)統(tǒng)籌或全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施。今天我們非常高興請(qǐng)到河南和青海，他們兩地已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌，一會(huì)兒把情況向大家介紹一下。

二是提高大病保險(xiǎn)的保障水平。大病保險(xiǎn)主要在參保人員患大病、生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障，確保2015年大病保險(xiǎn)支付比例達(dá)到50%以上，并隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

三是加強(qiáng)保障制度銜接。強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。

四是規(guī)范大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦服務(wù)。原則上通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。按照要求有關(guān)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門(mén)要簽訂保險(xiǎn)合同，所以要在保險(xiǎn)合同中把這個(gè)事情說(shuō)清楚。文件也規(guī)定，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi);2015年至2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金。

五是嚴(yán)格監(jiān)督管理。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊(duì)伍，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，強(qiáng)化診療規(guī)范和臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開(kāi)，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

下一步，我們將強(qiáng)化組織實(shí)施，會(huì)同有關(guān)部門(mén)多措并舉指導(dǎo)、督導(dǎo)各地制定實(shí)施方案，做好實(shí)施效果的跟蹤評(píng)估工作，確保2015年底前大病保險(xiǎn)全面推開(kāi)，讓人民群眾切實(shí)、及時(shí)享受到政策實(shí)惠，有效緩解“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題。

我先利用幾分鐘時(shí)間和大家簡(jiǎn)單介紹一下情況，謝謝大家。

宋樹(shù)立：謝謝姚司長(zhǎng)。下面請(qǐng)人力資源社會(huì)保障部醫(yī)保司陳金甫副司長(zhǎng)介紹情況。

人力資源社會(huì)保障部醫(yī)保司副司長(zhǎng) 陳金甫：全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度是中央確定的筑牢民生底線，特別是針對(duì)困難群眾的一個(gè)重要舉措。57號(hào)文件下發(fā)以后，我部將指導(dǎo)地方進(jìn)行全面貫徹落實(shí)，主要是三個(gè)方面的工作。

一是加強(qiáng)推進(jìn)力度，確保年底前所有統(tǒng)籌地區(qū)全面啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)。目前全國(guó)有32個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，80%以上的地市出臺(tái)了具體辦法。文件出臺(tái)以后，我們將重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)未啟動(dòng)地區(qū)的督導(dǎo)，指導(dǎo)地方抓緊制定出臺(tái)政策，確保年底前啟動(dòng)實(shí)施，讓群眾切實(shí)享受到這項(xiàng)惠民政策帶來(lái)的好處。與此同時(shí)，對(duì)已經(jīng)開(kāi)展大病保險(xiǎn)各類探索的地方，也要根據(jù)文件的精神，進(jìn)一步完善政策。

二是加強(qiáng)政策指導(dǎo)。首先是完善基本醫(yī)保的籌資機(jī)制和大病保險(xiǎn)的保障政策。第一個(gè)目標(biāo)是大病保險(xiǎn)要解決所有城鄉(xiāng)居民參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，這是一個(gè)基本的目標(biāo)，我們通常講“二次補(bǔ)償”。第二方面是按照中央的要求，大病保險(xiǎn)的支付要向困難群體傾斜，這種傾斜體現(xiàn)在用有限的資金制定特殊政策，比如制定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)、降低起付線、提高封頂線，以及這樣一些特殊的保障政策，對(duì)困難群體進(jìn)行傾斜。三是發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、應(yīng)急救助等各種公共政策的整合效力，能夠真正解決困難群體不敢看病、看不起病以及看病以后負(fù)擔(dān)重的問(wèn)題。

三是積極探索委托商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，切實(shí)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)保的經(jīng)辦管理。應(yīng)該講，委托商保是政府創(chuàng)新公共管理的一個(gè)重要探索，在這種探索中，我們要指導(dǎo)地方，積極通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，規(guī)范大病保險(xiǎn)的招投標(biāo)工作和合同監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和考核評(píng)估機(jī)制，使商保經(jīng)辦更能夠發(fā)揮它在專業(yè)管理和經(jīng)辦服務(wù)上的作用，同時(shí)也使醫(yī)保的政策得到貫徹落實(shí)，提高醫(yī)保基金的效率。

與此同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)它的管理職責(zé)，在公共服務(wù)、經(jīng)辦政策和管理的標(biāo)準(zhǔn)上進(jìn)一步完善制度，在加強(qiáng)與承辦機(jī)構(gòu)合作的同時(shí)，規(guī)范經(jīng)辦流程，全面進(jìn)行運(yùn)行分析，加強(qiáng)信息系統(tǒng)，完善銜接，切實(shí)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管，提高大病保險(xiǎn)的服務(wù)能力和水平。

對(duì)未能夠確定承辦機(jī)構(gòu)的地方，我們確保2015年能夠全面實(shí)施大病保險(xiǎn)制度，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要承擔(dān)經(jīng)辦職責(zé)。

宋樹(shù)立：謝謝陳司長(zhǎng)。下面請(qǐng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司聶春雷副司長(zhǎng)介紹情況。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司副司長(zhǎng) 聶春雷：按照國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的要求，由我就如何貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的57號(hào)文件，進(jìn)一步做好農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)工作向大家作一簡(jiǎn)要介紹。

2012年，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦會(huì)同相關(guān)部門(mén)已經(jīng)下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(發(fā)改委2605號(hào)文件)，這個(gè)文件下發(fā)以后，我委積極指導(dǎo)基地，扎實(shí)有序地推進(jìn)農(nóng)村居民的大病保險(xiǎn)工作。截至2012年底，各省、區(qū)、市均開(kāi)展了大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)，試點(diǎn)縣、市、區(qū)共1468個(gè)，覆蓋人口5.08億，其中，遼寧、吉林、江西、河南、河北、重慶、青海和寧夏8個(gè)省已經(jīng)全面推開(kāi)了農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)。農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)共補(bǔ)償了156萬(wàn)人次，補(bǔ)償金額60.1億元，大病患者實(shí)際報(bào)銷比例在新農(nóng)合報(bào)銷的基礎(chǔ)上增加了10%-15%。在經(jīng)辦服務(wù)方面，絕大部分試點(diǎn)都是采取了委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的形式來(lái)開(kāi)展農(nóng)村居民的大病保險(xiǎn)工作，部分承辦大病保險(xiǎn)工作的商保公司同時(shí)還承擔(dān)了新農(nóng)合基本業(yè)務(wù)的經(jīng)辦服務(wù)工作，從而實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合經(jīng)辦和大病保險(xiǎn)承辦的全流程服務(wù)。

57號(hào)文件發(fā)布以后，我們要在做好新農(nóng)合基本保障的同時(shí)，重點(diǎn)落實(shí)57號(hào)文件，做好以下工作。

一是要指導(dǎo)各地認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹57號(hào)文件精神，全面推開(kāi)利用新農(nóng)合基金購(gòu)買(mǎi)農(nóng)村大病保險(xiǎn)的工作，實(shí)現(xiàn)2015年大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民的目標(biāo)。二是要采取多種形式，包括培訓(xùn)、座談會(huì)，向各地新農(nóng)合管理部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解讀57號(hào)文件的政治要求，總結(jié)、推廣試點(diǎn)地區(qū)已成熟的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善政策，做好大病保險(xiǎn)與基本保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等各項(xiàng)制度的銜接，保證大病保險(xiǎn)工作順利實(shí)施和推進(jìn)。三是會(huì)同相關(guān)部門(mén)在年底前開(kāi)展專項(xiàng)督導(dǎo)檢查，確保大病保險(xiǎn)基金的安全和有效利用，保證參合群眾能夠充分受益，大病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)能夠有效減輕。

宋樹(shù)立：謝謝。請(qǐng)保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部袁主任介紹情況。

保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部主任 袁序成：各位記者朋友，上午好。

大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)保的拓展和延伸，社會(huì)保障與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合是持續(xù)深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新。黨中央、國(guó)務(wù)院將大病保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，充分體現(xiàn)了黨和國(guó)家對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的信任與期待。

2012年8月，六部委聯(lián)合發(fā)文正式啟動(dòng)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作以來(lái)，保監(jiān)會(huì)黨委高度重視，組織全行業(yè)認(rèn)真做好試點(diǎn)承辦服務(wù)工作。試點(diǎn)近三年來(lái)，在黨中央、國(guó)務(wù)院的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在相關(guān)部委和各級(jí)黨政的大力支持，大病保險(xiǎn)取得了比較好的試點(diǎn)成效，參保群眾的保障水平普遍提高了10%-15%，尤其是部分罹患惡性疾病群眾的大病報(bào)銷水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了基本醫(yī)保的報(bào)銷水平，因大病致貧、大病返貧現(xiàn)象得到了有效緩解，基本醫(yī)保基金保障效益得到放大，參保群眾得到了實(shí)惠，群眾滿意度較高，各級(jí)黨委、政府、社會(huì)公眾、新聞媒體等社會(huì)各界對(duì)大病保險(xiǎn)的評(píng)價(jià)總體是積極的、正面的。在試點(diǎn)近三以后，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，標(biāo)志著大病保險(xiǎn)制度將在全國(guó)范圍內(nèi)全面推開(kāi)。下一步保監(jiān)會(huì)將組織全行業(yè)認(rèn)真貫徹落實(shí)《意見(jiàn)》要求，努力把大病保險(xiǎn)這項(xiàng)民生工程做好、做實(shí)、做到位。

一是進(jìn)一步提高保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)做好大病保險(xiǎn)工作重要性的認(rèn)識(shí)，通過(guò)動(dòng)員、部署、落實(shí)《意見(jiàn)》、會(huì)議等多種形式，指導(dǎo)和的督促保險(xiǎn)業(yè)切實(shí)增強(qiáng)做好大病保險(xiǎn)工作的使命感和責(zé)任感，確保今年全覆蓋目標(biāo)的完成，并推動(dòng)大病保險(xiǎn)制度逐步完善。

二是進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)相關(guān)的監(jiān)管制度。根據(jù)《意見(jiàn)》和大病保險(xiǎn)試點(diǎn)情況，保監(jiān)會(huì)將修訂《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，并抓緊出臺(tái)大病保險(xiǎn)投標(biāo)管理、財(cái)務(wù)核算管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制、承辦服務(wù)規(guī)范、市場(chǎng)準(zhǔn)入退出等配套監(jiān)管制度，進(jìn)一步夯實(shí)大病保險(xiǎn)運(yùn)行與監(jiān)管的制度基礎(chǔ)。

三是進(jìn)一步提升保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)大病保險(xiǎn)工作的能力，鼓勵(lì)大病保險(xiǎn)承辦保險(xiǎn)公司不斷豐富大病保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容，延伸服務(wù)鏈條，發(fā)揮自身網(wǎng)絡(luò)和統(tǒng)一法人優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算、異地結(jié)算、一站式服務(wù)，積極配合有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)醫(yī)療行為的干預(yù)和醫(yī)療費(fèi)用管控能力建設(shè)，參與支付方式改革，切實(shí)發(fā)揮第三方制約作用，有效控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

四是進(jìn)一步強(qiáng)化大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)行為的監(jiān)管。保監(jiān)會(huì)將持續(xù)開(kāi)展大病保險(xiǎn)定期和不定期檢查，嚴(yán)肅查處各種違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一起處理一起，切實(shí)保障參保群眾的合法權(quán)益，保證大病保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行，切實(shí)把好事辦好、實(shí)事辦實(shí)。

五是進(jìn)一步健全考評(píng)機(jī)制，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。積極配合有關(guān)部門(mén)建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，同時(shí)督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照《意見(jiàn)》要求，建立大病保險(xiǎn)信息通報(bào)制度，主動(dòng)接受社會(huì)各界的監(jiān)督。

謝謝大家。

宋樹(shù)立：謝謝。幾個(gè)部門(mén)都已做了簡(jiǎn)要介紹，下面請(qǐng)河南省醫(yī)改辦張主任介紹情況。

河南省醫(yī)改辦專職副主任 張若石：新聞媒體界朋友，上午好。按照會(huì)議安排，先把河南省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作作個(gè)介紹匯報(bào)，首先匯報(bào)河南省貫徹國(guó)家文件精神的情況。

河南省委、省政府高度重視城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。2012年8月，國(guó)家6部門(mén)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》下發(fā)后，省醫(yī)改辦組織有關(guān)部門(mén)，認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)國(guó)家文件精神，充分調(diào)研和測(cè)算前4年全省及部分市基本醫(yī)保運(yùn)行情況、城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦情況和醫(yī)療救助情況，研究出臺(tái)了河南省《開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)(試行)》，選擇鄭州市、洛陽(yáng)市、安陽(yáng)市、新鄉(xiāng)市開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，自2013年4月1日啟動(dòng)實(shí)施。

2014年4月，劉延?xùn)|副總理視察河南醫(yī)改工作時(shí)強(qiáng)調(diào)，要做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，切實(shí)解決群眾“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題。河南省在認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，省政府常務(wù)會(huì)議研究出臺(tái)了《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》和《河南省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)》，從2014年10月1日起，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌，全省全面推開(kāi);從2015年1月1日起，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌，全省全面推開(kāi)。

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)于2014年9月16日開(kāi)標(biāo)確定承辦商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，2014年10月1日起在全省全面推開(kāi)并實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌和即時(shí)結(jié)報(bào)，實(shí)現(xiàn)了資金管理、補(bǔ)償政策、保障范圍、保障年度、結(jié)算平臺(tái)的五個(gè)統(tǒng)一。帶資金籌集方面：為盡可能確保大病保險(xiǎn)受益的公平性，以上年度農(nóng)村居民人均純收入作為實(shí)行差異化籌資依據(jù)，將2015年度籌資標(biāo)準(zhǔn)分三個(gè)檔次。起付線為1.5萬(wàn)元。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌考慮各市之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療消費(fèi)水平的差異，2015年在籌資標(biāo)準(zhǔn)上全省設(shè)定22元、24元和26元三個(gè)檔次。起付線為1.8萬(wàn)元。起付線是影響大病保險(xiǎn)待遇水平和資金收支平衡的重要因素之一。確定1.8萬(wàn)元主要是考慮了城鄉(xiāng)居民可支配收入、患者和醫(yī)保資金的承受能力。

在保障水平方面，河南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)均按照患者醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高，實(shí)際支付比例達(dá)到50%以上。截至目前，全省已受理新農(nóng)合符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償條件的患者16.06萬(wàn)人(其中2015年5.27萬(wàn)人)，即時(shí)結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)費(fèi)用8.38億元(其中2015年2.55億元)。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)已向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥付9996萬(wàn)元，用于費(fèi)用補(bǔ)償。

考慮到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作全面推開(kāi)后，群眾的就醫(yī)需求可能得以釋放，河南省將繼續(xù)關(guān)注大病患者的受益度和基金運(yùn)行安全問(wèn)題，逐年調(diào)整和完善政策，做好各項(xiàng)政策的緊密銜接，共同發(fā)揮好托底保障;加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員培訓(xùn)，不斷提升服務(wù)能力，同時(shí)嚴(yán)格監(jiān)督管理。同時(shí)，好政策宣傳解讀，充分滿足群眾的知情權(quán)、選擇權(quán)、參與權(quán)。

宋樹(shù)立：請(qǐng)謝謝張主任。請(qǐng)青海省醫(yī)改辦王主任介紹情況。

青海省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計(jì)生委副主任 王曉勤：新聞界的朋友們，大家上午好。

大病保險(xiǎn)關(guān)乎千家萬(wàn)戶的切身利益，是一項(xiàng)重要的惠民措施和民心工程。眾所周知，青海自然環(huán)境艱苦，重特大疾病高發(fā)，大病是導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的重要原因之一。青海省委、省政府高度重視，結(jié)合省情實(shí)際，在2012年上半年研究制定出臺(tái)了《青海省擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》，于2012年12月1日起在全省范圍內(nèi)全面實(shí)施該項(xiàng)制度。現(xiàn)將主要做法匯報(bào)如下：

我省在認(rèn)真分析、科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上研究制定了方案，并一次性在全省范圍內(nèi)全面推開(kāi)。一是籌資機(jī)制。按人均年50元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金。所需資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌資金或結(jié)余資金中支出，不額外增加參保參合群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二是保障水平。保障對(duì)象是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保參合人員，保險(xiǎn)覆蓋所有大病，不以疾病病種區(qū)分。住院費(fèi)用個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的全部納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)，使大病患者住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到80%，民政救助對(duì)象住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到90%以上，五保戶、特困戶、重度殘疾人實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到100%。三是統(tǒng)籌層次。我省在基金管理上實(shí)行了省級(jí)統(tǒng)籌，在經(jīng)辦服務(wù)提供上實(shí)行分級(jí)實(shí)施，同分結(jié)合，既提高了大病保險(xiǎn)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，又讓群眾就近方便獲得醫(yī)保補(bǔ)償服務(wù)。四是承辦主體。將全省兩市六州劃分為兩個(gè)區(qū)域，通過(guò)招標(biāo)方式引入兩家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制，增加行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，提高服務(wù)水平。五是基金支付。大病保險(xiǎn)保險(xiǎn)基金的85%一次性劃轉(zhuǎn)，其余15%在每年年初經(jīng)考核后再予以結(jié)算。建立了大病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金，調(diào)節(jié)地區(qū)間大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的平衡、結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費(fèi)用以及以后年度的政策性虧損。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦費(fèi)用約占總資金的4%左右，以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式納入財(cái)政預(yù)算，經(jīng)考核后支付給保險(xiǎn)公司。

為了保障大病保險(xiǎn)工作的順利實(shí)施，我省重點(diǎn)強(qiáng)化了兩項(xiàng)工作：一是統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的《藥品目錄》，醫(yī)療費(fèi)診療項(xiàng)目目錄、高值醫(yī)用耗材費(fèi)用報(bào)銷范圍，規(guī)范了大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn);同時(shí)，研究制定了125種大病單病種限額標(biāo)準(zhǔn)，建立了考核評(píng)估機(jī)制，建立了大病保險(xiǎn)年度考核辦法。二是加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病服務(wù)窗口建設(shè)，統(tǒng)一開(kāi)發(fā)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。

經(jīng)過(guò)三年多的實(shí)施，我省已累計(jì)為14.8萬(wàn)名大病患者支付大病醫(yī)療費(fèi)用6億多元。大病基金收支基本平衡，資金使用率在95%左右。實(shí)踐證明，我省大病保險(xiǎn)制度深受群眾歡迎，大病患者充分受益，群眾滿意度不斷提高，制度運(yùn)行平穩(wěn)、可持續(xù)，切實(shí)減輕了城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了群眾健康保障水平。

謝謝大家。

宋樹(shù)立：謝謝王主任。下面請(qǐng)?zhí)珎}(cāng)市醫(yī)保中心錢(qián)主任介紹情況。

江蘇省太倉(cāng)市醫(yī)保中心主任 錢(qián)瑛琦：新聞界的各位朋友，大家上午好。

我就太倉(cāng)市大病保險(xiǎn)的簡(jiǎn)要做法匯報(bào)如下：

2008年初，江蘇省太倉(cāng)市全面整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合，初步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。并于2009年、2010年全面取消住院封頂管理。實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，仍然有一部分重特大疾病患者因病致貧，因此，我們?cè)谶@個(gè)基礎(chǔ)上建立了一個(gè)以解決因病致貧為核心目標(biāo)的大病保險(xiǎn)制度，現(xiàn)將主要做法匯報(bào)如下。

一是確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以往重大疾病自負(fù)費(fèi)用情況，結(jié)合保障目標(biāo)，根據(jù)籌資的可持續(xù)為前提，初步測(cè)算出大病保險(xiǎn)的籌資額，標(biāo)準(zhǔn)為職工醫(yī)保50元/年，城鄉(xiāng)居民20元/年。應(yīng)該講，這里有一個(gè)數(shù)字的倒掛，如果按照完全收支平衡來(lái)講，這個(gè)數(shù)字可能剛好有點(diǎn)相反，因?yàn)槌青l(xiāng)居民的基本保障水平低，所需要的資金是多的，我們當(dāng)初決定根據(jù)工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市反哺農(nóng)村的互助方式確定籌資。二是確定合規(guī)費(fèi)用。根據(jù)重大疾病自負(fù)費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，在基本醫(yī)保目錄的基礎(chǔ)上，對(duì)一些必需的目錄外醫(yī)療項(xiàng)目(包括藥品、診療項(xiàng)目、材料)按“保必需、防誘導(dǎo)、除奢侈”的原則，進(jìn)行了有限擴(kuò)大，即將大部分目錄內(nèi)政策性自負(fù)費(fèi)用和小部分目錄外的自負(fù)費(fèi)用列入大病保險(xiǎn)的合規(guī)費(fèi)用。三是確定報(bào)銷比例。根據(jù)已掌握的實(shí)際需要補(bǔ)償自負(fù)費(fèi)用及籌資額度，在細(xì)化分段(13個(gè)段)的基礎(chǔ)上，按比例累進(jìn)方式，對(duì)報(bào)銷比例進(jìn)行測(cè)算，最后得出53-82%的報(bào)銷比例。這13個(gè)分段是遞進(jìn)的，按2.5的比例遞進(jìn)。四是確定起付標(biāo)準(zhǔn)。按照“收支平衡、略有結(jié)余”和基金運(yùn)行“可持續(xù)”的研究，推算出起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬(wàn)元。應(yīng)該說(shuō)，太倉(cāng)當(dāng)時(shí)確定1萬(wàn)元，與城鄉(xiāng)居民的收入只是一個(gè)比例關(guān)系。五是確定招標(biāo)方式。為確保公平、公正、公開(kāi)，太倉(cāng)市選擇了以公開(kāi)招標(biāo)的方式，對(duì)商保機(jī)構(gòu)進(jìn)行招標(biāo)，經(jīng)過(guò)專家評(píng)審，以高分中標(biāo)。招標(biāo)內(nèi)容主要圍繞服務(wù)、經(jīng)辦、管理等方面，不含有待遇標(biāo)準(zhǔn)和籌資標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)檫@些都是我們政府已經(jīng)確定好的。

經(jīng)過(guò)5年的實(shí)踐，取得了初步的成效。一是因病致貧現(xiàn)象得到有效緩解。2009、2010年，太倉(cāng)全面取消住院封頂管理后，因病致貧仍時(shí)有發(fā)生，部分重大疾病的實(shí)際結(jié)報(bào)率低于50%(含職工醫(yī)保)。建立大病保險(xiǎn)制度后，總費(fèi)用10萬(wàn)元以上的實(shí)際結(jié)報(bào)率平均達(dá)到了80%。這是實(shí)際結(jié)報(bào)率，分母是總費(fèi)用。二是方案的可持續(xù)性基本實(shí)現(xiàn)。在沒(méi)有改變籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、合規(guī)費(fèi)用、報(bào)銷比例的前提下，太倉(cāng)大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行平穩(wěn)，年平均結(jié)余率在9.1%，方案的可持續(xù)性基本體現(xiàn);大病保險(xiǎn)基金年支付增長(zhǎng)率為8.9%，低于醫(yī)療消費(fèi)的剛性增長(zhǎng)率，誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)基本排除;商保機(jī)構(gòu)在政府經(jīng)辦的指導(dǎo)、監(jiān)管下，努力履行協(xié)議，并獲得了一定的服務(wù)性利潤(rùn)，多贏格局基本實(shí)現(xiàn)。三是監(jiān)管與服務(wù)職能得到提升。引入第三方力量經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，更重要的意義在于協(xié)同政府經(jīng)辦，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用過(guò)程的監(jiān)管職能和為廣大參保人員提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)的服務(wù)職能，實(shí)踐證明這一愿望正在逐步顯現(xiàn)。

謝謝。

宋樹(shù)立：謝謝。剛才七位部門(mén)和地方的負(fù)責(zé)同志都介紹了推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的進(jìn)展情況，接下來(lái)的時(shí)間他們?cè)敢夂痛蠹疫M(jìn)行交流。

中央電視臺(tái)：請(qǐng)教兩個(gè)問(wèn)題，第一，農(nóng)村合作醫(yī)療與大病保險(xiǎn)到底是什么關(guān)系?第二，大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例到底有多大?如果說(shuō)農(nóng)村很困難的家庭，通過(guò)大病保險(xiǎn)以后，余下的部分，他自己還是負(fù)擔(dān)不起，怎么辦?

聶春雷：實(shí)際上，大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)保的拓展和延伸，新農(nóng)合是基本醫(yī)保的一部分。所以，農(nóng)村居民的大病保險(xiǎn)就是在新農(nóng)合基礎(chǔ)上開(kāi)展起來(lái)的，它是從新農(nóng)合里劃出一部分資金來(lái)開(kāi)展的，用于解決大病患者高額醫(yī)療花費(fèi)的補(bǔ)償，也是新農(nóng)合的拓展和延伸。

姚建紅：文件對(duì)你提的第二個(gè)問(wèn)題作了重點(diǎn)闡述。首先，從文件來(lái)講，醫(yī)保的報(bào)銷分三個(gè)階段，第一個(gè)是基本醫(yī)保的報(bào)銷部分，所有人都有，只要參加新農(nóng)合、參加城市居民醫(yī)保，都可以報(bào)銷，沒(méi)有任何障礙，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和人力資源社會(huì)保障部分別管新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，只要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，都可以報(bào)銷。去年底全國(guó)有10.7億老百姓參加了新農(nóng)合和居民醫(yī)保，只要參加了并符合規(guī)定，都可以報(bào)銷，沒(méi)有任何限制。

第二，跟我們今天介紹的57號(hào)文件有關(guān)系，如果發(fā)生的費(fèi)用比較多了，就進(jìn)入第二個(gè)階段，原來(lái)叫“二次補(bǔ)償”，現(xiàn)在沒(méi)有這個(gè)概念，叫大病保險(xiǎn)，因?yàn)槲覀児芾矸绞胶统修k方式發(fā)生了重要的變化，不簡(jiǎn)單的叫“二次補(bǔ)償”了。有個(gè)概念，就是“高額醫(yī)療費(fèi)用”，如果個(gè)人在一個(gè)年度里累計(jì)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)了當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民可支配收入，就進(jìn)入高額醫(yī)療費(fèi)用階段，由大病保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷。舉例來(lái)講，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局去年公布2014年全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入是28844元，農(nóng)村居民人均可支配收入是10489元，這是全國(guó)的數(shù)據(jù)，這次文件沒(méi)有說(shuō)以全國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)衡量各地，由各省、自治區(qū)、直轄市和新疆建設(shè)兵團(tuán)來(lái)確定什么叫合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。大病保險(xiǎn)有個(gè)重要的目標(biāo)，就是要防止家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，這也是借鑒了世界衛(wèi)生組織的概念，什么叫家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出呢?就是當(dāng)一個(gè)家庭中用于醫(yī)療的支出占家庭可支配收入的比重等于或超過(guò)40%，就認(rèn)為這個(gè)家庭可能發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。為了防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，我們反推，用“高額醫(yī)療費(fèi)用”的概念，就是不要超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度人均可支配收入。今年的文件寫(xiě)了，2015年合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例要達(dá)到50%以上。

接下來(lái)進(jìn)入第三個(gè)階段，要強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)保障制度之間的銜接。我們國(guó)家有很多保障制度，一是基本醫(yī)保，每個(gè)人只要愿意參加，基本都有;二是大病保險(xiǎn)，我們有很多規(guī)定;三是我們還建立了應(yīng)急救助制度，就是在緊急情況下，如果沒(méi)有人給他出錢(qián)，我們從去年建立了這個(gè)制度，就是對(duì)傳統(tǒng)意義上的“三無(wú)”病人，比如我突然發(fā)病了，又沒(méi)有帶錢(qián)，我是北京人，但是我暈倒在河南，這個(gè)時(shí)候這個(gè)制度就發(fā)揮作用了，由政府墊付費(fèi)用，政府來(lái)幫他解決這個(gè)難題。還有慈善、商業(yè)保險(xiǎn)，各種制度相互銜接。如果發(fā)生您剛才說(shuō)的情況，那么就由醫(yī)療救助制度幫他解決困難和問(wèn)題。

中國(guó)日?qǐng)?bào)：請(qǐng)問(wèn)袁主任，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)不會(huì)獲知所有參保人員的信息?假如能獲得的話，如何保證參保人員的信息不被他們所濫用?

袁序成：應(yīng)該說(shuō)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要真正地把大病保險(xiǎn)做好，確實(shí)在數(shù)據(jù)的測(cè)算等方面需要比較全面的、客觀的數(shù)據(jù)，才能更好地做好承辦服務(wù)工作。你提到的信息保護(hù)問(wèn)題確實(shí)是非常關(guān)鍵的，包括人社、衛(wèi)計(jì)委、社會(huì)各界都特別關(guān)注投保人信息的安全和保護(hù)問(wèn)題。文件里也明確提出要加大信息保護(hù)的力度，對(duì)違反有關(guān)信息安全要求的，要嚴(yán)厲進(jìn)行處罰。保監(jiān)會(huì)也一直在關(guān)注這個(gè)問(wèn)題，我想，我們下一步在加強(qiáng)監(jiān)管過(guò)程中要把保護(hù)投保人信息作為一項(xiàng)重要的監(jiān)管制度，確保投保人信息安全，防止泄漏，甚至被商業(yè)所提高。謝謝。

南方都市報(bào)：第一個(gè)問(wèn)題，50%的比例，2012年就已經(jīng)提出了，為什么幾年來(lái)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，困難在哪里?第二，有專家說(shuō)，如果要實(shí)現(xiàn)50%的報(bào)銷比例的話，人均籌資要達(dá)到40塊錢(qián)左右，現(xiàn)在像河南，只有二十幾塊錢(qián)，據(jù)我了解，像廣東這么有錢(qián)的地方，也只有二十幾塊錢(qián)，是不是這樣的?能不能解釋一下?

姚建紅：你剛才說(shuō)的不到50%是對(duì)照上一個(gè)文件，就是2012年發(fā)改委、人社、保健、衛(wèi)生部、民政部等六部門(mén)的文件，你對(duì)比一下，還是有變化的，我們當(dāng)時(shí)說(shuō)是不低于50%，這次文件叫“以上”，文件表述發(fā)生變化了。

第二個(gè)問(wèn)題，關(guān)于籌資的問(wèn)題，你說(shuō)的是對(duì)的，去年衛(wèi)生計(jì)生委和人保部調(diào)查以后，大病保險(xiǎn)平均每個(gè)人籌資是20塊錢(qián)左右。但今年的情況不大一樣，因?yàn)榻衲甑幕I資和去年相比有很大幅度的增長(zhǎng)，比如去年政府給城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人均補(bǔ)助是320塊錢(qián)，今年是380元，光政府投入就增加了60元/人，同時(shí)要求個(gè)人繳費(fèi)也有所增加，去年平均個(gè)人繳費(fèi)是90塊錢(qián)，今年要求增加到120元，也就是個(gè)人繳費(fèi)要增加30塊錢(qián)。今年醫(yī)保的收支水平和新農(nóng)合有很大增長(zhǎng)，政府增長(zhǎng)60塊錢(qián)，個(gè)人繳費(fèi)增加了30塊錢(qián)，總數(shù)增加了90塊錢(qián)，我們要求大病保險(xiǎn)全面推開(kāi)，資金上是沒(méi)有問(wèn)題的，有關(guān)部門(mén)做過(guò)反復(fù)的測(cè)算，在2015年底之前實(shí)現(xiàn)全面推開(kāi)的目標(biāo)應(yīng)該是沒(méi)有問(wèn)題的。

中央人民廣播電臺(tái)：剛才我聽(tīng)得不是太清楚，姚建紅司長(zhǎng)說(shuō)，個(gè)人繳費(fèi)的比例和政府投入的比例會(huì)有所增加，之前的前提不是說(shuō)在醫(yī)保資金結(jié)余中撥付一部分嗎，是不是有點(diǎn)矛盾?

姚建紅：我解釋一下。第一個(gè)概念是今年醫(yī)保總籌資比去年增加了90塊錢(qián)/人，其中政府增加60元/人，個(gè)人繳費(fèi)增加30元，因?yàn)槲覀儑?guó)家醫(yī)保主要是兩個(gè)籌資渠道，一個(gè)是政府投入，二是個(gè)人出資。

第二個(gè)概念，大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)保制度的組成部分，不是另外再列一個(gè)制度，這個(gè)錢(qián)就來(lái)自基本醫(yī)保基金。

第三個(gè)概念，文件中提出，如果基本醫(yī)保基金有結(jié)余，就把錢(qián)用于購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)，如果沒(méi)有結(jié)余，就從年度醫(yī)保基金中予以安排。也就是說(shuō)，我們新增的90塊錢(qián)，因?yàn)榻衲赆t(yī)保資金達(dá)到人均500元左右，從500元當(dāng)中拿出一定比例的錢(qián)用于購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)。

新農(nóng)合和城市居民醫(yī)保報(bào)銷該怎么報(bào)還是怎么報(bào)，不管你得什么病、花多少錢(qián)，只要按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)的規(guī)定，先報(bào)銷，目前政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例大概是70%以上，實(shí)際報(bào)銷比大概是50%，這是第一個(gè)概念。第二，你報(bào)完了之后，如果自負(fù)的費(fèi)用比較多，就進(jìn)入大病保險(xiǎn)階段，就是我剛才反復(fù)強(qiáng)調(diào)的問(wèn)題，大病保險(xiǎn)有個(gè)“高額醫(yī)療費(fèi)用”的負(fù)擔(dān)，以年度作為單位，個(gè)人在年度里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)了當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民人均可支配收入，就進(jìn)入大病保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍，這個(gè)報(bào)銷50%以上。我對(duì)幾個(gè)概念再解釋一下。

第一是“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”，比如看病花了10萬(wàn)塊錢(qián)，基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)了5萬(wàn)塊錢(qián)，剩下還有5萬(wàn)，不是這5萬(wàn)都進(jìn)入大病保險(xiǎn)，而是報(bào)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。文件中把制度合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)限給了地方，因?yàn)槲覀兛紤]各地方的醫(yī)保籌資能力、大病保險(xiǎn)保障水平和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)水平以及大病發(fā)生率不一樣，所以讓各個(gè)省、自治區(qū)、直轄市和新疆建設(shè)兵團(tuán)自己規(guī)定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是什么概念。有的地方規(guī)定和基本醫(yī)保一致，有的地方拓寬了一些，像太倉(cāng)，把目錄之外的一小部分費(fèi)用作為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，這個(gè)權(quán)利在地方自己來(lái)規(guī)定。

陳金甫：比如基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照規(guī)定報(bào)了10萬(wàn)，還有10萬(wàn)，這10萬(wàn)按照政策范圍或合規(guī)費(fèi)用，其中有8萬(wàn)是在范圍里面的，這8萬(wàn)正好超出當(dāng)?shù)氐娜司芍涫杖耄瓦M(jìn)入報(bào)銷范圍，再報(bào)50%。當(dāng)然后臺(tái)都是一單操作的。

姚建紅：文件鼓勵(lì)一站式報(bào)銷，有的地方做到了，有的地方正在做。

陳金甫：實(shí)際上，在整個(gè)累計(jì)費(fèi)用中，一般來(lái)說(shuō)做不到即時(shí)報(bào)銷，因?yàn)橐荒昀奂悠饋?lái)達(dá)到報(bào)銷額度。

錢(qián)瑛琦：我們太倉(cāng)對(duì)合規(guī)費(fèi)在基本目錄基礎(chǔ)上進(jìn)行了一定擴(kuò)大，因?yàn)楫?dāng)時(shí)我們認(rèn)為，如果說(shuō)不擴(kuò)大基本目錄，這個(gè)制度就沒(méi)有太大的必要，如果不放大額度或者提高報(bào)銷比例，就不需要做大病，因?yàn)楣δ芡耆且粯拥模懊嬷v過(guò)，因?yàn)槲覀円呀?jīng)取消了封頂管理，100萬(wàn)、200萬(wàn)我們都報(bào)，但是因病致貧現(xiàn)象還沒(méi)有解決，什么問(wèn)題?有一種客觀現(xiàn)象，目錄外自負(fù)費(fèi)用的比例是隨著醫(yī)療總費(fèi)用的增加而提高的，也就是說(shuō)，10萬(wàn)塊錢(qián)可能是20%，到了50萬(wàn)，可能變成40%、50%，到了100萬(wàn)，可能變成60%。假如變成50萬(wàn)的話，醫(yī)保目錄只有40%，報(bào)20萬(wàn)，自己負(fù)擔(dān)30萬(wàn)，你就是報(bào)100%，他的實(shí)際報(bào)銷比例最多就是50%，所以在這個(gè)基礎(chǔ)上，我們擴(kuò)大了一些目錄。應(yīng)該講，這個(gè)合規(guī)費(fèi)用在國(guó)家層面上是比較難以確定的，我們太倉(cāng)當(dāng)初花了很長(zhǎng)時(shí)間，查閱了大量大病的病案，才把它確定下來(lái)。我在介紹做法時(shí)反復(fù)講到“算”、“測(cè)算”、“推算”，好多都是算出來(lái)的。

姚建紅：有兩個(gè)詞，一個(gè)是“政策范圍內(nèi)報(bào)銷比”，一個(gè)是“實(shí)際報(bào)銷比”，實(shí)際上這是兩個(gè)概念。比如10萬(wàn)塊錢(qián)，雖然你只報(bào)了5萬(wàn)塊錢(qián)，5萬(wàn)除以10萬(wàn)是50%，叫實(shí)際報(bào)銷比。但是還有不屬于報(bào)銷范圍的費(fèi)用，政策范圍報(bào)銷比可能已經(jīng)是70%了。比如10萬(wàn)塊錢(qián)當(dāng)中，有2萬(wàn)塊錢(qián)不屬于報(bào)銷范圍，那就以8萬(wàn)塊錢(qián)作為基數(shù)，我們報(bào)70%，報(bào)了5.6萬(wàn)，政策范圍報(bào)銷比就是70%。

還有一個(gè)詞是“合規(guī)”，就是這10萬(wàn)塊錢(qián)，只報(bào)了5.6萬(wàn)，你自己花了4.4萬(wàn)，符合要求的可以進(jìn)入大病保險(xiǎn)。4.4萬(wàn)當(dāng)中可能有1萬(wàn)塊錢(qián)不合乎規(guī)定，扣掉以后，對(duì)合規(guī)費(fèi)用再報(bào)50%以上。

陳金甫：我們講繳費(fèi)要合理，實(shí)際上就是要以收定支，你的支付保障就要合理，所以我們提出“基本保障”的概念。基本保障針對(duì)部分群體因大額醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的因病致貧，我們就繼續(xù)通過(guò)大病保險(xiǎn)予以托底，這個(gè)托底還不能完全托底，所以還要加上醫(yī)療救助等。這種安排不是說(shuō)所有費(fèi)用、所有項(xiàng)目都可以納入醫(yī)療保險(xiǎn)，報(bào)得越多越好，不是這個(gè)概念，不能簡(jiǎn)單算帳。這個(gè)文件主要還是解決重點(diǎn)人群的費(fèi)用。

王曉勤：我們青海是這樣，首先，我們的合規(guī)范圍調(diào)整為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，在2011年的時(shí)候，就把新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民合并為城鄉(xiāng)居民，我們做到了五個(gè)統(tǒng)一，管理部門(mén)統(tǒng)一、報(bào)銷范圍統(tǒng)一，太倉(cāng)講他們的合規(guī)范圍擴(kuò)大了，我們現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民享受的合規(guī)范圍和職工醫(yī)保是一致的，所以青海是統(tǒng)一一個(gè)政策，醫(yī)保政策是一個(gè)，不滾是職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，這樣就擴(kuò)大了合規(guī)的范圍。相應(yīng)地說(shuō)，按照姚司長(zhǎng)解釋的比例，報(bào)銷就會(huì)更多一些。

在制定救助政策的過(guò)程中，我們把腫瘤病人的單病種核算按照臨床路徑和三年積累測(cè)算，把基本的靶向藥物治療費(fèi)用納入單病種的總費(fèi)用。因此可以說(shuō)，這個(gè)報(bào)銷除了基本醫(yī)療、大病救助、民政救助、商業(yè)保險(xiǎn)，同時(shí)還有單病種費(fèi)用的結(jié)算辦法，通過(guò)“組合拳”來(lái)提高報(bào)銷比例，減輕患者的負(fù)擔(dān)。

婦女報(bào)：第三項(xiàng)“做好銜接”方面，不知道是不是參加了基本醫(yī)保的參保人，他的高額費(fèi)用超過(guò)上年度統(tǒng)計(jì)的人均可支配收入以后，是不是就可以受惠大病保險(xiǎn)、應(yīng)急救助這一系列政策，即所謂的“一站式”結(jié)算，還是說(shuō)參保人還需要辦各種手續(xù)才能享受?

姚建紅：從政策上來(lái)講，57號(hào)文件規(guī)定，只要參加基本醫(yī)保的，只要符合規(guī)定，自動(dòng)就享受大病保險(xiǎn)待遇了，不存在入了醫(yī)保還要再入個(gè)大病保險(xiǎn)這個(gè)程序，可以說(shuō)是“自動(dòng)獲得大病保險(xiǎn)待遇”，制度銜接上沒(méi)有任何障礙。

追問(wèn)：有時(shí)間表嗎?

姚建紅：2015年底。2012年6部門(mén)發(fā)了關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)，那是試點(diǎn)，有的地方?jīng)]有覆蓋，今年我們要求在2015年底前要覆蓋所有的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人。比如一個(gè)省有10個(gè)地市，過(guò)去只有2個(gè)地市做了試點(diǎn)，還有8個(gè)地市不是試點(diǎn)，今年就不是試點(diǎn)了，不管你原來(lái)覆蓋幾個(gè)地市，今年年底之前都要覆蓋所有的參保人。應(yīng)急救助也是，只要符合條件就可以享受。

從服務(wù)上來(lái)說(shuō)，有些地方做得很好，有些地方還有進(jìn)一步提升的空間。陳金甫司長(zhǎng)說(shuō)了，我們的大病保險(xiǎn)是以年度費(fèi)用核算的，如果你只看了一次病，這一次可能不符合大病保險(xiǎn)待遇，但如果一年生了5次病，加起來(lái)符合條件了，就能享受大病保險(xiǎn)的待遇。文件寫(xiě)得很清楚，是以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過(guò)一定標(biāo)準(zhǔn)，就享受大病保險(xiǎn)待遇。所以一方面要鼓勵(lì)方便老百姓，另外一方面，它是個(gè)年度結(jié)算。

健康報(bào)：我問(wèn)兩個(gè)問(wèn)題，第一，想了解一下，咱們國(guó)內(nèi)災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生率到底多少?近期有沒(méi)有做過(guò)估計(jì)?第二，《意見(jiàn)》出臺(tái)以后，相關(guān)專家認(rèn)為，這次籌資并不是單獨(dú)籌資，而是從醫(yī)療保險(xiǎn)金里單劃一部分出來(lái)，可能還會(huì)造成一定的壓力。能否介紹一下三個(gè)醫(yī)保的籌資情況?

姚建紅：災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率，按照通俗的話講，按照57號(hào)文件規(guī)定，符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷的比例，我們反復(fù)測(cè)算過(guò)，醫(yī)保基金是能夠承受的。

聶春雷：新農(nóng)合基金的使用率這幾年確實(shí)是在提高，但是從總體上來(lái)看，它還是可控的，在安全范圍內(nèi)。這幾年基金的使用率一直在95%-97%，2014年住院基金的使用率是97%，當(dāng)期超支的縣較2013年有所降低。因?yàn)獒t(yī)保基金實(shí)際上是現(xiàn)收現(xiàn)付的，支出要按照當(dāng)年的籌資水平來(lái)確定。剛才陳金甫司長(zhǎng)也說(shuō)了，我們就是以收定支，這是一個(gè)最基本的原則，就是你收多少錢(qián)，你要支出多少錢(qián)，每年能收多少錢(qián)、怎么支，都要有所測(cè)算。從目前來(lái)說(shuō)，我們感到基金的問(wèn)題還不是很大，基本是可控的。

陳金甫：我贊成春雷說(shuō)的這個(gè)基本判斷，從全局來(lái)看是屬于良性區(qū)間，個(gè)別地區(qū)會(huì)出現(xiàn)一些狀況，從長(zhǎng)期來(lái)看，醫(yī)保基金確實(shí)還需要高度警醒，這就是一個(gè)大的判斷。

宋樹(shù)立：今天的媒體通氣會(huì)到此結(jié)束，謝謝大家。

第二篇：國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)

湛江中公教育

國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)

2015-08-04 11:33:25 | 中國(guó)政府網(wǎng)

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)：

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn))是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。大病保險(xiǎn)試點(diǎn)以來(lái)，推動(dòng)了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，促進(jìn)了政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運(yùn)行效率，有力緩解了因病致貧、因病返貧問(wèn)題。為加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓更多的人民群眾受益，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，現(xiàn)提出以下意見(jiàn)。

一、基本原則和目標(biāo)(一)基本原則。

1.堅(jiān)持以人為本、保障大病。建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

2.堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，輸出充沛的保障動(dòng)能，形成保障合力。

3.堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

4.堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。堅(jiān)持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

(二)主要目標(biāo)。

2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

二、完善大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制

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(一)科學(xué)測(cè)算籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)細(xì)致做好資金測(cè)算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

(二)穩(wěn)定資金來(lái)源。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。

(三)提高統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)原則上實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)省級(jí)統(tǒng)籌或全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

三、提高大病保險(xiǎn)保障水平

(一)全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。

高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)，具體由地方政府根據(jù)實(shí)際情況確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的具體范圍由各省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)結(jié)合實(shí)際分別確定。

(二)逐步提高支付比例。2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。鼓勵(lì)地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性。

四、加強(qiáng)醫(yī)療保障各項(xiàng)制度的銜接

強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。鼓勵(lì)有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。推動(dòng)實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過(guò)渡。

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建立大病信息通報(bào)制度，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)掌握大病患者醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)保支付情況，加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，民政等部門(mén)要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。

五、規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)

(一)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。地方政府人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)共同制定大病保險(xiǎn)的籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策，并通過(guò)適當(dāng)方式征求意見(jiàn)。原則上通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi);2015年至2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金。

(二)規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。各地要不斷完善合同內(nèi)容，探索制定全省(區(qū)、市)統(tǒng)一的合同范本。

(三)建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。

(四)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊(duì)伍，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，推動(dòng)異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

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六、嚴(yán)格監(jiān)督管理

(一)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管。相關(guān)部門(mén)要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，切實(shí)保障參保人權(quán)益。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生等部門(mén)要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財(cái)政部門(mén)要會(huì)同相關(guān)部門(mén)落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基金管理。審計(jì)部門(mén)要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。

(三)主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)收支等情況向社會(huì)公開(kāi)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會(huì)監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保現(xiàn)行規(guī)定。

七、強(qiáng)化組織實(shí)施

各省(區(qū)、市)人民政府和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)、各市(地)人民政府要將全面實(shí)施大病保險(xiǎn)工作列入重要議事日程，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)協(xié)調(diào)、社會(huì)參與的工作機(jī)制，抓緊制定實(shí)施方案，細(xì)化工作任務(wù)和責(zé)任部門(mén)，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)和工作要求，確保2015年底前全面推開(kāi)。

人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)各地實(shí)施大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)，密切跟蹤工作進(jìn)展，及時(shí)研究解決新情況新問(wèn)題，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法，不斷完善大病保險(xiǎn)制度。加強(qiáng)宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險(xiǎn)政策、科學(xué)理性對(duì)待疾病，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。

國(guó)務(wù)院辦公廳 2015年7月28日

第三篇：國(guó)辦發(fā)[2015]57號(hào)國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)

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國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)

國(guó)辦發(fā)[2015]57號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)：

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。大病 保險(xiǎn)試點(diǎn)以來(lái)，推動(dòng)了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，促進(jìn)了政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng) 機(jī)制作用相結(jié)合，提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運(yùn)行效率，有力緩解了因病致 貧、因病返貧問(wèn)題。為加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓更多的人民群眾受益，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，現(xiàn)提出以下意見(jiàn)。

一、基本原則和目標(biāo)

（一）基本原則。

1.堅(jiān)持以人為本、保障大病。建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因 病返貧。

2.堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng) 急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，輸出充沛 的保障動(dòng)能，形成保障合力。

3.堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等 方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和

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商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

4.堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消 費(fèi)水平和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī) 構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。堅(jiān)持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行 和可持續(xù)發(fā)展。

（二）主要目標(biāo)。

2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療

（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。到 2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)

揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

二、完善大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制

（一）科學(xué)測(cè)算籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生的 高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因 素，科學(xué)細(xì)致做好資金測(cè)算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

（二）穩(wěn)定資金來(lái)源。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為 大病保險(xiǎn)資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資 金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)保的多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。

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（三）提高統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)原則上實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)省級(jí)統(tǒng)籌 或全省（區(qū)、市）統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

三、提高大病保險(xiǎn)保障水平

（一）全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病 保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。

高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公 布的上一城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)。根據(jù)城 鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)，具體 由地方政府根據(jù)實(shí)際情況確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的具體范圍由各省（區(qū)、市）和新 疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)結(jié)合實(shí)際分別確定。

（二）逐步提高支付比例。2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50% 以上，隨著

大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè) 人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高 支付比例越高。鼓勵(lì)地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保 險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性。

四、加強(qiáng)醫(yī)療保障各項(xiàng)制度的銜接

強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善 救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理 服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。鼓勵(lì)有條件的地方探索建立 覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。推動(dòng)實(shí)

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現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過(guò)渡。

建立大病信息通報(bào)制度，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu) 信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)掌握大病患者醫(yī)療費(fèi)用 和基本醫(yī)保支付情況，加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式” 即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自 付費(fèi)用仍有困難的患者，民政等部門(mén)要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。

五、規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)

（一）支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。地方政府人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生 計(jì)生、財(cái)政、保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)共同制定大病保險(xiǎn)的籌資、支付范圍、最低支付比例 以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策，并通過(guò)適當(dāng)方式征求意見(jiàn)。原則上通過(guò)政府招 標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況 下，由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi) 收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)；2015年至2018年，試行免

征保險(xiǎn)保障金。

（二）規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信 用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)基本準(zhǔn)入條件的商業(yè) 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確 雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3 年。因違反合同約定，或發(fā)生

其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究 責(zé)任。各地要不斷完善合同內(nèi)容，探索制定全省（區(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。

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（三）建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn) 出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金；因城鄉(xiāng)居民基 本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保 基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。

（四）不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險(xiǎn) 機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保 險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊(duì)伍，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)化報(bào)銷 手續(xù)，推動(dòng)異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ) 上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

六、嚴(yán)格監(jiān)督管理

（一）加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管。相關(guān)部門(mén)要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服 務(wù)意識(shí)，切實(shí)保障參保人權(quán)益。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生等部門(mén)要建立以保 障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)商業(yè)保 險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管，依法查處違法違 規(guī)行為。財(cái)政部門(mén)要會(huì)同相關(guān)部門(mén)落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī) 構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基金管理。審計(jì)部門(mén)要按規(guī)定 進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全 保障，防止信息外泄和濫用。

（二）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為 和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，www.tmdps.cn

規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。

（三）主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)收支等情況向社會(huì)公開(kāi)。城鄉(xiāng)居 民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會(huì) 監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保現(xiàn)行規(guī)定。

七、強(qiáng)化組織實(shí)施

各省（區(qū)、市）人民政府和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)、各市（地）人民政府要將全 面實(shí)施大病保險(xiǎn)工作列入重要議事日程，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)協(xié)調(diào)、社會(huì) 參與的工作機(jī)制，抓緊制定實(shí)施方案，細(xì)化工作任務(wù)和責(zé)任部門(mén)，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn) 和工作要求，確保2015年底前全面推開(kāi)。

人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)各地實(shí)施大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)，密切 跟蹤工作進(jìn)展，及時(shí)研究解決新情況新問(wèn)題，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法，不斷完善大病 保險(xiǎn)制度。加強(qiáng)宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險(xiǎn)政策、科學(xué)理性對(duì)待疾病，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。

國(guó)務(wù)院辦公廳

2015年7 月28日

第四篇：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

一、政策背景

大病醫(yī)保的推出是國(guó)內(nèi)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。2002年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度出臺(tái)并開(kāi)始試點(diǎn)實(shí)施，2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，意義重大、影響深遠(yuǎn)，有利于切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平正義。

(一)現(xiàn)狀與問(wèn)題

近年來(lái)，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問(wèn)題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時(shí)，基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計(jì)專門(mén)針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人近日介紹，目前已有24個(gè)省份的部分市縣進(jìn)行了城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的探索，16個(gè)省份中的部分市縣進(jìn)行了新農(nóng)合大病醫(yī)保的探索，這為大病醫(yī)保的推廣提供了有益的經(jīng)驗(yàn)。

平安范式 經(jīng)營(yíng)公司：平安養(yǎng)老 類型：政企合作型 實(shí)施時(shí)間：2000年 特點(diǎn)：政府主導(dǎo)和保險(xiǎn)公司運(yùn)作相結(jié)合的政企合作。

江陰模式 經(jīng)營(yíng)公司：太平洋保險(xiǎn) 類型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2001年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個(gè)人再繳一定比例的資金來(lái)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

洛陽(yáng)模式 經(jīng)營(yíng)公司：中國(guó)人壽 類型：委托管理型 實(shí)施時(shí)間：2004年 特點(diǎn)：把基本醫(yī)保的一些服務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)經(jīng)辦。

楚雄模式 經(jīng)營(yíng)公司：人保健康 類型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2008年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)保之外，個(gè)人再繳一定比例的資金來(lái)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

襄樊模式 經(jīng)營(yíng)公司：陽(yáng)光人壽 類型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2009年 特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來(lái)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

太倉(cāng)模式 經(jīng)營(yíng)公司：人保健康 類型：保險(xiǎn)合同型 實(shí)施時(shí)間：2011年 特點(diǎn)：從基本醫(yī)保結(jié)余中劃撥一定的比例或額度來(lái)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)產(chǎn)品。

玉溪模式 類型：政府主導(dǎo)型 實(shí)施時(shí)間：2011年 特點(diǎn)：在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上，財(cái)政再投入資金提高新農(nóng)合農(nóng)民大病報(bào)銷比例。

平安范式

從2000年開(kāi)始，平安養(yǎng)老參與了城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保試點(diǎn)，并相繼開(kāi)展了多個(gè)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病醫(yī)保的項(xiàng)目，涉及十多個(gè)省份和60多個(gè)市縣，累計(jì)服務(wù)約3000萬(wàn)人次。

隨著新醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)，平安養(yǎng)老積極探索參與城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病醫(yī)保的項(xiàng)目。平安養(yǎng)老逐步打造了以廈門(mén)為代表的平安范式，即政府主導(dǎo)和保險(xiǎn)公司 運(yùn)作相結(jié)合的政企合作方式；城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三者結(jié)合的城鄉(xiāng)一體化管理方式；專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控和一站式即時(shí)結(jié)算相結(jié)合的服務(wù)方式。目前，在廈門(mén)已成 功實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合一體化的大病醫(yī)保管理和服務(wù)。平安養(yǎng)老通過(guò)“前端合署辦公，后端集中運(yùn)作”的服務(wù)模式，推動(dòng)實(shí)施醫(yī)院“先墊付、后結(jié)算”的結(jié)算模式，通過(guò)數(shù)據(jù)上載等多種形式加快費(fèi)用結(jié)算。

江陰模式

2001年11月太平洋保險(xiǎn)江陰新農(nóng)合業(yè)管中心成立，承保江陰市70萬(wàn)城鄉(xiāng)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2009年，太平洋保險(xiǎn)為新農(nóng)合參保人提供新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，為患大病、負(fù)擔(dān)較重的參保人提供減負(fù)保障，平均減輕了患大病參保人10%左右的負(fù)擔(dān)，與新農(nóng)合基本醫(yī)療、醫(yī)療救助一起，構(gòu)成農(nóng)村醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。

去年，太平洋保險(xiǎn)在江陰設(shè)計(jì)了總額預(yù)付+按病種付費(fèi)+微觀監(jiān)控的支付制度，進(jìn)而在與醫(yī)院談判、簽約和執(zhí)行支付協(xié)議方面承擔(dān)了重要的職責(zé)；還著手建立了對(duì)過(guò)度醫(yī)療與藥品器械流通過(guò)程中的不正當(dāng)促銷行為的監(jiān)督管理機(jī)制，以及新農(nóng)合基金安全使用管控模式。

洛陽(yáng)模式

自2004年，中國(guó)人壽在新鄉(xiāng)全面經(jīng)辦新鄉(xiāng)市新農(nóng)合業(yè)務(wù)，逐漸確立了“政府組織引導(dǎo)，職能部門(mén)監(jiān)督管理，中國(guó)人壽承辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)”的運(yùn)行機(jī)制，形成了“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽(yáng)模式”。

中國(guó)人壽以“管辦分離”為基本管理理念，在管理方法及服務(wù)內(nèi)容上不斷完善創(chuàng)新。2010年利用公司網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，在洛陽(yáng)分公司實(shí)現(xiàn)了市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)院直補(bǔ)和參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算功能。

目前，中國(guó)人壽承保了城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保險(xiǎn)等6項(xiàng)業(yè)務(wù)。去年中國(guó)人壽增加意外傷害及大額醫(yī)療保障，保額由10萬(wàn)元可累計(jì)提高到22萬(wàn)元。

湛江模式

自2007年，人保健康通過(guò)“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、合署辦公、即時(shí)賠付”的方式，配合湛江基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)，承擔(dān)基 本醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)巡查和部分費(fèi)用審核工作。湛江將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)部分的15%用于購(gòu)買(mǎi)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。去年，人均保費(fèi)分為兩檔，分別為9元和 18元(參保人員自愿選擇)，籌資渠道為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保障責(zé)任起付線為2萬(wàn)元，封頂線分兩檔分別為10萬(wàn)元和12萬(wàn)元，報(bào)銷比例按照醫(yī)院等級(jí)分別為 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+經(jīng)營(yíng)”思路全面參與湛江市居民社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)，逐步形成了湛江模式，即免費(fèi)管理湛江市“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，以保險(xiǎn)合同的形式經(jīng)營(yíng)城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)助保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工大病救助保險(xiǎn)。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分別建立了商業(yè)保險(xiǎn)承辦城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，大幅提高醫(yī)保補(bǔ)償限額，并于2010年開(kāi)展了新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。

楚雄大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償范圍定位為符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)牟》N和醫(yī)藥費(fèi)用范圍。超過(guò)醫(yī)保補(bǔ)償限額后的自費(fèi)部分，保費(fèi)由企業(yè)和個(gè)人共同籌集，不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)職工群體由個(gè)人和企業(yè)共同繳費(fèi)，個(gè)人每人每年繳費(fèi)35元，企事業(yè)單位按照上社會(huì)平均工資的千分之五繳納，賠付比例90%，最高賠 付15萬(wàn)元；城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi)50元，賠付比例80%，最高賠付6萬(wàn)元；農(nóng)民每人每年只需繳費(fèi)20元，賠付范圍是新農(nóng)合報(bào)銷之后超過(guò)3000元以上的 自付住院費(fèi)用的40%(鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院65%)，最高賠付5萬(wàn)元。

襄樊模式

2009年，襄樊通過(guò)招標(biāo)方式委托陽(yáng)光人壽經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療項(xiàng)目，逐步形成政府主導(dǎo)，醫(yī)保中心、財(cái)政部門(mén)監(jiān)督執(zhí)行，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的商社合作模式。

陽(yáng)光人壽在總結(jié)全國(guó)多地醫(yī)保政策的情況下，針對(duì)性地詳細(xì)制定了風(fēng)險(xiǎn)管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與襄樊市醫(yī)保局共同對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行管理。在管理過(guò)程中堅(jiān) 持將“六個(gè)統(tǒng)一”作為風(fēng)險(xiǎn)管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，最終使風(fēng)險(xiǎn)完全在控制外圍之內(nèi)。

大額補(bǔ)償限額從2009年的3萬(wàn)-8萬(wàn)元逐年提高到2012年以來(lái)的3萬(wàn)-9萬(wàn)元。參保人員從2009年的22萬(wàn)人逐年提高到2012年的25萬(wàn)人，保險(xiǎn)責(zé)任也從單純的大額補(bǔ)充擴(kuò)充到了意外險(xiǎn)。

太倉(cāng)模式

2011年，太倉(cāng)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，利用醫(yī)保結(jié)余資金開(kāi)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大病住院補(bǔ)充保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療過(guò)程中發(fā)生的個(gè)人付費(fèi)部分給予二次補(bǔ)償。

太倉(cāng)大病補(bǔ)充醫(yī)保按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托人保健康經(jīng)辦，為個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。

該項(xiàng)目起付線為1萬(wàn)元，即對(duì)病人自付費(fèi)超過(guò)1萬(wàn)元的部分進(jìn)行補(bǔ)償，單次住院可報(bào)費(fèi)用超過(guò)起付線的，可實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)；單次住院未超過(guò)起付線的，按 累計(jì)可報(bào)費(fèi)用，于結(jié)算完成后，一次性予以結(jié)報(bào)。自付1萬(wàn)元以上的費(fèi)用分段結(jié)報(bào)，比例為53%-82%，如1萬(wàn)-2萬(wàn)元部分報(bào)銷53%，3萬(wàn)-4萬(wàn)元報(bào) 銷58%，最高50萬(wàn)元以上可報(bào)銷82%，不封頂。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出臺(tái)《提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，實(shí)施玉溪醫(yī)改新政。從2011年1月起，為全市176萬(wàn)參合農(nóng)民人均增資100元，大幅度提高參合農(nóng)民大病報(bào)銷比例。

提高的這100元產(chǎn)生了玉溪模式的核心：提高參合農(nóng)民普通住院報(bào)銷比例，從2011年開(kāi)始，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例達(dá)95%以上，縣級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 達(dá)65%以上，省、市醫(yī)院報(bào)銷比例達(dá)40%以上，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高比例報(bào)銷；提高普通住院報(bào)銷封頂線：住院報(bào)銷年封頂線由3萬(wàn)元/人提高到6萬(wàn) 元/人；提高門(mén)診補(bǔ)償封頂線：每年補(bǔ)助200元/人以上。

在玉溪模式下，農(nóng)民患者住院補(bǔ)償年封頂線為16萬(wàn)元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)級(jí)住院報(bào)銷比例分別為95%-100%、80%-90%。

(三)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃

國(guó)務(wù)院2012年3月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強(qiáng)管理服務(wù)能力，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問(wèn)題。

規(guī)劃第三大項(xiàng)加快健全全民醫(yī)保體系中的第八小項(xiàng)提出: 探索建立重特大疾病保障機(jī)制。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決重特大疾病患者的因病 致貧問(wèn)題。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費(fèi)用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)政策，積極探索利用基本醫(yī)保基金購(gòu)買(mǎi)商業(yè)大病保險(xiǎn) 或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加強(qiáng)與醫(yī)療救助制度的銜接，加大對(duì)低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推進(jìn)

最近兩個(gè)月，居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)可謂動(dòng)作頻頻。8月24日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(下稱《意見(jiàn)》)，要求各地精心部署，先行先試。

緊接著，9月3日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦召開(kāi)“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作電視電話會(huì)議”，貫徹落實(shí)《意見(jiàn)》。9月19日，保監(jiān)會(huì)也專門(mén)召開(kāi)“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)”，下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，從大病標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營(yíng)條件、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范。最新消息保監(jiān)會(huì)已擬定大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則并下發(fā)各相關(guān)部門(mén)、各險(xiǎn)企征求意見(jiàn)，如不出意外，將于今年國(guó)慶節(jié)正式實(shí)施。《通知》規(guī)定，參與大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司總公司注冊(cè)資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關(guān)規(guī)定，在國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門(mén)或其他行政部門(mén)重大處罰，并具有相關(guān)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風(fēng)險(xiǎn)管理設(shè)定等。《通知》還要求，保險(xiǎn)公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)合理設(shè)定利潤(rùn)上限，并建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金等方式對(duì)盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤(rùn)進(jìn)入基金池。在一個(gè)協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營(yíng)情況，調(diào)整下保費(fèi)，同時(shí)不得以大病保險(xiǎn)名義開(kāi)展其他商業(yè)健康險(xiǎn)銷售活動(dòng)。保障水平方面，《意見(jiàn)》則要求，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

二、政策分析

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取了政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式。相比而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，主要具有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進(jìn)健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展，推動(dòng)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

(一)基本原則

1、堅(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接,形成合力。

2、堅(jiān)持政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì),支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

3、堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用,形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測(cè)算、穩(wěn)妥起步,規(guī)范運(yùn)作,保障資金安全,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

4、堅(jiān)持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在國(guó)家確定的原則下,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,制定開(kāi)展大病保險(xiǎn)的具體方案。鼓勵(lì)地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。

(二)籌資機(jī)制

1、(籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平,以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素,精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

2、資金來(lái)源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

3、統(tǒng)籌層次和范圍。開(kāi)展大病保險(xiǎn)可以市(地)級(jí)統(tǒng)籌,也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實(shí)施,提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

(三)保障內(nèi)容

1、保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

2、保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開(kāi)展大病保險(xiǎn)。

3、保障水平。以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報(bào)銷比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報(bào)制度,及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng),切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問(wèn)題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

(四)承辦方式

1、采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門(mén)制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,并通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn),承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。已開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險(xiǎn)等的地區(qū),要逐步完善機(jī)制,做好銜接。

2、規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。各地要堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則,建立健全招標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招標(biāo)程序。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率,建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行,切實(shí)保障參保（合）人實(shí)際受益水平,可以在合同中對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全省（區(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

3、嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件;在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

4、不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全,保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán),可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,以完善服務(wù)流程,簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì),為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,按照診療規(guī)范和臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理,控制風(fēng)險(xiǎn),降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第五篇：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

大病保險(xiǎn)是對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，使絕大部分人不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。2012年8月30日，國(guó)家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布，明確針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場(chǎng)機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保報(bào)銷比例不低于50%。

保障對(duì)象

大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

資金來(lái)源

從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

保障標(biāo)準(zhǔn)

患者以計(jì)的高額醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)當(dāng)?shù)厣弦怀擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。

保障范圍

大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開(kāi)展大病保險(xiǎn)。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障水平

以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報(bào)銷比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報(bào)制度,及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng),切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問(wèn)題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

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擴(kuò)容2013年，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障重點(diǎn)將向大病轉(zhuǎn)移。肺癌、胃癌等20種疾病全部納入大病保障范疇，大病患者住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例不低于70%，最高可達(dá)到90%。

納入大病保障的20種疾病：兒童白血病、先心病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。

商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦內(nèi)容

按照文件規(guī)定，大病保險(xiǎn)的基金來(lái)源于原有的醫(yī)保基金的結(jié)余，而且交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)管理，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式。

承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，必須在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等等。

同時(shí)，要合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，并提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。

商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦原因

能發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，同時(shí)加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。近幾年，廣東湛江、江蘇太

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)倉(cāng)、河南洛陽(yáng)等探索了政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進(jìn)行大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同方式承辦，自負(fù)盈虧。

國(guó)家醫(yī)改辦表示，相比而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，主要具有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：

第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。

第二，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。

第三，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

周子君表示，商業(yè)保險(xiǎn)的試點(diǎn)效果，還不好完全進(jìn)行評(píng)估，但利用商業(yè)保險(xiǎn)，最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。

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