第一篇：新農合大病保險政策

新農合大病保險政策

據了解，新出臺的大病保險實施方案中對新農合大病保險也作了規定。

“參合”居民在一個新農合年度內已享受新農合補償，補償后個人自付的住院費用及特慢病門診費用達到高額醫療費用的，由大病保險資金對高額醫療費用中合規費用給予報銷，多次住院以及多次特慢病門診費用年度內可累加計算。

高額醫療費用是指參合居民在新農合年度內住院或特慢病門診補償后累計負擔的合規費用中超出起付線部分的醫療費用。

合規醫療費用是指在新農合各統籌地區定點醫療機構或經轉診到統籌地區外市、省級定點醫療機構住院發生的醫療費用或在新農合各統籌地區定點醫療機構發生的門診特慢病醫療費用。其中屬于新農合用藥和診療項目目錄的按照分類費用比例標準100%計入報銷范圍，材料費及其它藥品費診療費用按照30%計入報銷范圍，實行按病種定額付費的除外。

2013年農村居民大病保險起付線標準為10000元，今后會根據情況作調整，相關報銷范圍內費用共分5個費用段：其中，起付線以上至20000元(含20000元)按50%報銷;20000元以上至50000元(含50000元)按60%報銷;50000元以上至100000元(含100000元)按70%報銷;100000元以上至200000元(含200000元)按75%報銷;200000元以上按80%報銷。轉診到三級以上非定點醫療機構住院、以及外出務工等就醫認定為享受轉外住院政策的，按照上述分段報銷比例的50%報銷;轉診到二級非定點醫療機構住院的，按照上述分段報銷比例的40%報銷;轉診到二級以下非定點醫療機構住院的按照上述分段報銷比例的30%報銷。

相關閱讀：新農合大病商業保險政策解讀

新農合大病商業保險是在新農合基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額費用給予進一步補償的一項制度性安排。樅陽縣從2014年5日1日起啟動這項工作?，F將我縣新農合大病商業保險制度詳細解讀如下：

一、保費及拔付

參加新農合大病保險的保費，2014年我縣的籌資標準為13元/人/年。保費從新農合基金中列支，參合農民個人不再另行繳費。

二、保險范圍

大病保險的保障范圍主要是在被保險人因病住院和特殊慢性病門診醫療費用，在新農合基金補償后超過2萬元需個人負擔的合規醫療費用給予保障，不受病種限制。

合規醫療費用是指實際發生、符合診療規范、治療必需、符合省農合辦規定的大病保險報銷范圍內的醫療費用。

三、下列費用不納入大病保險合規醫療費用范圍

1、在Ⅴ類醫療機構發生的醫藥費用。

2、在省新農合定點醫療機構數據庫中無法對應的醫療機構、納入預警管理的醫療機構以及省外二級以下醫院就診的醫療費用。

3、在非醫療機構發生的所有藥品、材料等費用。

4、門、急診(不含特殊慢性病門診)發生的醫藥費用。

5、《安徽省新農合報銷藥品目錄》規定的單味或復方均不支付的中藥飲片及藥材費用;單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用。

6、各類器官、組織移植的器官源和組織源費用。

7、參合年度累計住院日達到150天，從第151天起發生的醫藥費用(跨150天與151天的當次住院，按照日均住院費用劃分150天之前、之后費用)。

8、同時超出《全國醫療服務價格項目規范(2012年版)》與《安徽省醫療服務價格》規定的醫療服務項目所產生的醫藥費用。

9、超出醫療機構所在省《醫療服務價格》規定的收費標準，超出標準部分的醫療服務費用。

10、享受新農合定額補助的住院分娩(含手術產)當次住院發生的醫藥費用。

11、他方責任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺(精神病發作、見義勇為或執行救災救援等公益任務負傷除外)、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫療技術鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計劃生育病殘兒鑒定等原因產生的一切醫藥費用;出國和出境期間發生的一切醫藥費用;應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫藥費用。

12、因突發性疾病流行和自然災害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫藥費用。

四、保障水平及標準

在保險期年度內，被保險人合規醫療費用累計達到2萬元以上的，按照《樅陽縣新農合大病保險統籌補償實施方案(2014版)》規定的報銷比例賠付大病保險金。

1、起付線。大病保險起付線為2萬元。一年只扣除一次。

2、合規可補償費用計算公式。大病保險合規可補償費用=參合患者合規的住院及特殊慢性病門診費用-新農合已補償費用-原新農合補償起付線(多次住院的，累計計算)-大病保險起付線。

3、大病保險分段補償比例。賠付標準實行“分段比例，由低到高，累進補償”的辦法，扣起付線后分段比例為0-2萬元段補償30%、2-5萬元段補償40%、5-10萬元段補償50%、10-15萬元段補償60%、15萬元以上段補償70%(新農合大病保險單次補償，凡合規可補償費用中含有省外住院醫藥費用的，每段補償比例分別下降5%)。

4、大病保險年度最高賠付限額為20萬元。

5、跨年度住院的費用計算在出院年度內，跨年度結算的費用計算在結算年度內。

五、報銷方法

1、補償次序。參合患者先辦理新農合補償。符合大病商業保險對象的住院醫藥費用(含特殊慢性病門診費用)由管理軟件直接結算，實行“一站式”服務。

2、補償材料。大病商業保險賠付所需相關材料，由商業保險公司負責復印存檔，縣合醫局予以協助提供，不需補償對象個人再復印材料。

第二篇：新農合政策

2013年新農合相關政策

一、參合截止時間：2013年2月28日。

二、參合費用：財政補助由2012年的240元增加至280元，農民個人繳費由2012年的每人每年50元提高至60元。2012年已經參合及2012年1月1日以后出生的對象，可直接到各村委會交錢參加2013年新農合。

2012年沒有參合的對象在2013年1月1日至2013年2月28日之間的工作日到豐城市農醫局辦理新農合參合。2012年已參合因婚嫁要求遷移參合家庭的對象，如遷入和遷出地都在秀市范圍內可直接在秀市農醫所辦理參合遷移，如存在跨鄉鎮縣市的遷移要到豐城市農醫局辦理。2012年沒有參合的新增低保和五保對象可直接到農醫所（免交費）參合。

預存120元移動話費可以贈送60元電子參合券。預存的120元中有60元直接到帳，另60元分12個月（2013年1－12月）進行劃撥，每月5元。需開通1元/月的惠農網業務，享受四位短號“全村電話互打1分錢”的優惠。到移動網點就可辦理。

三、補償方案：

1、報銷比：鄉級衛生院及市皮膚醫院、華山醫院、泌尿?？漆t院仍然按床日付費補償方式。豐城市級醫療機構報銷比為80%，市外定點醫療機構由原來的報銷比為55%，其

他非定點醫療機構為45%，市外協議醫院補償比例為65%。外傷病人住院按同級別補償比例下降20%進行補償。

2、封頂線：住院補償封頂線為10萬元。

3、門診大病的補償比為50%，起付線為0元，封頂線為5000元。

4、2013年仍實行門診統籌補償，不設立家庭賬戶。參合患者在鎮、村定點醫療機構門診就診時，按每人每年60元計算，以家庭為單位實行封頂，超出部分自付。補償比例為80%，秀市衛生院門診次均費用限額為50元（補償40元），村衛生所門診次均費用限額為35元（補償28元）。沒有進行過門診就診的家庭由衛生院安排可到衛生院參加免費體檢。

5、其他專項補償：“光明微笑”工程、農村兒童先天性心臟病和白血病救治、愛心醫療救助對象和尿毒癥患者補償，按有關規定執行。

6、從2013年元月1日起，我省將全面推開農村居民重大疾病救治試點工作，對醫療機構在15類重大疾病治療中實施按病種付費，將這15類重大疾病患者的實際報銷比例從原來的50%左右提高到70%至75%，同時對符合民政部門醫療救助條件的患者，還給予定額費用標準20%的救助，將最高報銷比例提高到了95%。納入此次農村居民重大疾病救治試點的病種為：耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、乳腺

癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢。根據衛生部臨床路徑診斷治療方案及近年我省醫藥費用水平，我省分類測算合理確定了15類重大疾病平均醫藥費用定額標準；在限定費用的基礎上，對定點醫療機構實行按病種付費。以在省級三級醫院實施乳腺癌手術及放化療為例，我省核定的醫藥費用為6.62萬元，核定普通新農合患者出院時可獲補償4.63萬元，報銷比例達70%，相當于自己只需要花1.99萬元。由于我省規定，對符合醫療救助條件的患者，由醫療救助按定額標準的20％再給予救助，那么此乳腺癌患者還可再獲得1.32萬元的醫療救助補償，相當于自己只需要花6700元，報銷比例高達近90%。如果重大疾病患者在二級定點醫院救治，普通新農合患者可報銷比例還更高，可達75%；如果符合醫療救助條件，則報銷比例可達95%，基本上自己不需要花多少錢。

列入重大疾病按病種付費范圍的患者，首先應參加了新型農村合作醫療，其次患者疾病診斷、主要治療方法須符合規定的重大疾病救治范圍，同時患者須在定點救治醫院治療（即患者在入院治療前須帶疾病診斷證明書、新農合惠農卡、身份證、戶口本到市農醫局和民政局辦理好備案登記，然后到定點救治醫院治療）。重大疾病患者入院時，只需按該病種定額標準的30%預交自付部分費用?；颊叱鲈簳r，按

當次住院實際醫療費用及規定的患者自付比例，結清個人自付費用，其預交的住院費用多退少補。對困難救助對象優先安排救治，并適當減免預交自付費用。

四、住院補償時限：

（1）市內住院一周內報銷，超過七天作自動放棄報銷處理；

（2）省內市外住院一個月內報銷，超過一個月作自動放棄報銷處理；

（3）省外住院出院后三個月內回本市報銷，超過三個月作自動放棄報銷處理。

五、住院報銷所需材料：

新農合惠農卡、身份證、戶口簿、出院記錄（出院小結）、住院發票、住院院費用總清單、疾?。ㄔ\斷）證明書、分娩者提供準生證復印件（加蓋計生部門公章）。

六、納入門診大病補償范圍的慢性病種有：

患有慢性腎衰竭（尿毒癥）并進行定期血透腹透的、各種惡性腫瘤、再生障礙性貧血和白血病、重癥肝炎及并發癥、嚴重心腦血管疾病、腦癱、白血病、先天性心臟病、糖尿病、系統紅斑狼瘡、肝硬化腹水。

七、門診大病患者需帶好以下材料到農醫局備案登記：

身份證、戶口本、疾病證明書復印件，新農合卡復印件及參合信息打印件，主治醫生開的處方單。未登記病人不予補償。

在外治療、購藥的病人需注意保存好購藥的發票及藥品清單或檢查化驗單，材料統一在11月20日至12月10日交到秀市農醫所，同時帶好患者的身份證、戶口本、疾病證明書復印件，新農合惠農卡復印件，在農醫所打印好您的參合信息后統一交豐城市農醫局審核。

八、以下定點醫療機構為省級直補醫院：南昌大學第一附屬醫院、南昌大學第二附屬醫院、中國人民武裝警察部隊江西省總隊醫院、江西中醫學院附屬醫院、江西省人民醫院、南昌市第一醫院、南昌市中西醫結合醫院、南昌市第三醫院、南昌市第九醫院、江西同仁眼科醫院、江西省皮膚病?？漆t院、南昌市洪都中醫院、南昌市三三四醫院、江西中醫學院第二附屬醫院、江西省婦幼保健院、江西省精神病院、南昌市結石病?？漆t院、江西華仁手足外科醫院、南昌大學附屬眼科醫院、南昌市三三四醫院（省級新農合精神病?？贫c醫療機構）。參合農民在直補醫院報銷比例為55%。

以下定點醫療機構為省級協議醫院：江西省腫瘤醫院、中國人民解放軍第九四醫院、江西省胸科醫院。參合農民在協議醫院補償報銷比例為65%。

九、參合新農合與參加商業保險提供材料的補充規定：必須提供住院發票、費用清單、出院小結原件，在農醫局報銷后，由農醫局出具加蓋公章的復印件再到保險公司辦理理賠手續。同時，農醫局可向有關商業保險公司開放信息系統端口，提供電子信息資料。

第三篇：湖北省新農合大病保險實施辦法

湖北省新農合大病保險實施辦法

（試行）

為做好我省新農合大病保險工作，有效提高參合農民大病保障水平，切實緩解因病致貧、因病返貧問題，根據國家發展改革委等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會?2012?2605號）和《省政府辦公廳關于印發湖北省城鄉居民大病保險工作實施方案(試行)的通知》（鄂政辦發?2013?6號）精神，特制定本實施辦法。

一、總體要求和主要目標

（一）總體要求

堅持以人為本、統籌安排；政府主導、專業運作；責任共擔、持續發展的原則，支持商業保險機構發揮專業優勢，承辦大病保險，建立覆蓋全省的新農合大病保險制度，健全運行機制，構建多層次醫療保障體系,切實解決重特大疾病患者醫療費用保障問題。

（二）主要目標

從2013年開始，在全省范圍內啟動新農合大病保險工作，全省統一大病保險報銷政策。覆蓋全省所有參合人員，大病保險對新農合報銷后的高額合規個人負擔費用，實際支付比例不低于50%。到“十二五”期末，全省新農合大病保險制度進一步完善，保障水平進一步提高，參合群眾大病自負費用明顯降低，因病致貧、因病返貧問題進一步得到緩解。

二、工作內容

（一）統籌層次

為提高抗風險能力，新農合大病保險實行市（州）級統籌，由各市（州）組織實施。

（二）保障內容

1、保障對象：新農合大病保險對象為當年參合的農村居民。超過規定繳費時限出生的新生兒在出生當年，隨參合父母獲取參合資格，享受大病保險待遇。

2、保障范圍：保障對象因患大病發生的高額醫療費用，由新農合按政策報銷后，年內個人累計合規醫療費用超過起付線以上部分納入大病保險保障范圍，給予適當補償，不受病種限制。合規醫療費用是指實際發生的、符合診療規范、治療必需、合理的醫療費用（具體范圍另行制定）。

3、起付線標準：2013年，全省新農合大病保險起付線標準統一為8000元，年內只扣除一次，不含每次住院新農合報銷起付線標準以下個人負擔部分, 農村五保戶、低保戶、特困優撫對象每次住院新農合報銷起付線標準以下個人負擔部分包含在大病報銷起付線標準以內。今后，根據大病保險運行情況適時調整。

4、保障水平：2013年，全省新農合大病保險報銷比例統一，個人自負合規醫療費用8000元以上至3萬元（含3萬元）部分報銷50%，3萬元以上至5萬元（含5萬元）部分報銷60%，5萬元以上部分報銷70%。今后，根據大病保險運行情況進行適當調整，并向社會公布。

（三）籌資標準

各市（州）根據當年新農合大病保險保障水平，精細測算，科學確定本地新農合大病保險具體籌資標準，并報省衛生廳、財政廳、省醫改辦備案。今后，根據大病保險運行、政策調整及新農合籌資等情況適時調整新農合大病保險籌資標準。

（四）承辦方式

1、承辦主體。新農合大病保險采取向商業保險機構購買大病保險服務的方式，由各市（州）通過政府公開招標遴選具有資質的商業保險機構承辦當地新農合大病保險業務。

2、招投標。各地要按照公開、公平和公正的原則，規范商業保險機構招標工作。招標主要包括具體籌資標準、賬戶設臵、財務管理、資金劃撥、結余管理、資金監管、保險機構盈利率、結算服務、政策虧損分擔機制、配備的承辦與管理力量等內容。符合我省承辦城鄉居民大病保險基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，各地應向參加招投標的保險公司根據商業保險機構精算要求提供與大病保險相關的數據，及明確的保險責任范圍。

3、合同管理。各地與中標保險公司合作期限原則上不低于3年。各市（州）衛生行政部門參照省統一制定的合同范本每年與中標保險公司簽訂保險合同，明確雙方責任、權利與義務。商業保險機構應按照保險合同確定的內容享受權利，履行義務，承擔經營風險。合理控制商業保險機構盈利率，2013年各地新農合大病保險綜合費率(包括盈利與經營管理成本)控制在大病保險籌資總額的5%以內，具體控制比例通過招標確定并寫入保險合同，今后，根據大病保險實際運行情況進行調整。各地要在保險合同中明確政策性虧損的調整機制。

（五）就醫與補償

大病保險就醫與轉診按新農合有關管理規定執行。商業保險機構要加強與新農合經辦服務的銜接，為在市內定點醫療機構住院、自負費用超過大病保險起付線的參合患者提供新農合補償與大病保險報銷“一站式”即時結算服務。商業保險機構經過新農合經辦機構授權，可依托新農合信息系統建立大病保險結算信息系統。參合患者自負費用超過大病保險起付線時，承辦機構的信息系統應自動顯示，并告知病人或家屬，確保參合患者方便、及時獲得大病保險待遇。商業保險機構應依規及時、合理支付醫療機構墊付的大病保險報銷費用，鼓勵商業保險機構采取向定點醫療機構先預付后結算的資金支付模式。同時，積極探索商業保險機構與新農合經辦機構合署辦公模式，方便非即時結報患者辦理大病保險報銷手續。

非即時結報患者辦理大病保險報銷需要提供的材料包括：居民身份證或戶口簿原件；合作醫療卡原件；出院小結及診斷證明；醫藥費用總清單；新農合報銷憑證；其它需要提供的證明材料。材料不全的，由商業保險經辦機構一次性告知所需材料，最大限度方便參合居民報銷。

（六）監督管理

1、規范大病保險資金管理。各市（州）要在市（州）級財政社保專戶中建立新農合大病保險資金專賬；各縣（市、區）按照本地區參合人口數量和市（州）招標確定的新農合大病保險人均籌資標準，核算當新農合大病保險資金額度，按規定直接從當地新農合基金專戶劃撥至市（州）級財政社保專戶；市（州）再根據與商業保險公司簽訂的保險合同約定，分期分批撥付大病保險保費。各地要按照收支平衡、保本微利的原則加強大病保險資金的監管。商業保險機構承辦大病保險獲得的保費要按照財政部和省財政廳制定的大病保險資金管理辦法進行核算，確保資金安全，保證償付能力。新農合大病保險資金出現結余，結余低于合同約定綜合費率以下時，中標保險公司獲得所有結余部分；結余超出合同約定綜合費率以上時，中標保險公司獲得合同約定綜合費率部分，剩余部分全部劃轉到市（州）財政社保專戶。新農合大病保險資金出現虧損時，政策性虧損由各市（州）與商業保險機構根據合同約定劃分新農合基金與商業保險機構各自承擔的部分，非政策性虧損由商業保險機構承擔。

2、加強對商業保險機構的監管。各市（州）要建立起以資金使用效益和參合人滿意度為核心的考核辦法，衛生、財政部門要定期對商業保險機構履行投標承諾、按規定時限及比例理賠、醫療服務監管、保險合同履行情況，以及對參合患者的大病保險政策宣傳咨詢等情況進行考核，促進商業保險公司提高服務質量。各級新農合管理經辦機構要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構按合同要求為符合保障范圍的參合患者及時報銷醫療費用，維護參合人員信息安全，對違法違約行為及時處理。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參合居民權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

3、加強醫療機構和醫療費用管理。為有利于大病保險長期穩定運行，切實保障參合人實際受益水平，商業保險機構應積極參與醫療服務和醫療費用管控，通過審核扣減不合理費用、監督醫療服務行為和質量、協同推進支付方式改革等方式，控制醫療費用不合理增長。各市（州）新農合管理經辦機構要將商業保險機構控制醫療費用不合理增長的措施及效果納入商業保險機構考核體系，將考核結果作為保費撥付的重要依據之一。

4、建立健全社會監督機制。各地要采取多種形式，將與商業保險機構簽訂協議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險收支情況等向社會公開,接受社會監督。同時，商業保險機構要自覺接受審計、監察、財政等部門的審計和檢查。

三、工作要求

（一）認真做實準備工作

各市（州）要結合大病保險工作，加強市級新農合管理經辦機構和信息平臺建設，積極推進新農合市級統籌工作，切實加強大病保險工作的組織領導。要結合當地實際，認真做好本底調查和數據測算，抓緊制定出臺本市（州）新農合大病保險實施辦法，報省衛生廳、省財政廳備案。通過公開招標方式選定承辦商業保險機構，及時啟動新農合大病保險工作。2013年新農合大病保險報銷政策從2013年1月1日起執行，與新農合運行一致。

（二）加強保障制度間的銜接

各地要做好新農合、大病保險、醫療救助等各項制度在政策、技術、服務管理和費用結算等方面的有效銜接，發揮好基本醫保、大病保險、醫療救助的政策聯動作用。各地要建立衛生行政主管部門、財政部門、民政醫療救助部門、新農合管理經辦機構、商業保險機構、醫療機構之間必要的信息交換和數據共享機制，保證參合患者及時便利地享受各項醫療保障政策。對已開展新農合補充保險的地區，要做好補充保險與大病保險的銜接工作，確保新農合大病保險工作平穩有序開展。

（三）加強監測評估

商業保險機構應按月向當地新農合經辦機構通報大病保險報銷情況，各市（州）新農合管理經辦機構要定期匯總分析大病保險運行數據，及時研究解決運行過程中出現的問題，每年對大病保險工作進展和運行情況進行評估總結，并上報評估報告。

（四）做好宣傳引導

各級衛生行政部門要以多種形式加大新農合大病保險政策宣傳，讓廣大農民群眾切實了解大病保險相關政策內容，增強全社會的保險責任意識。同時，要積極宣傳大病保險工作成效，使這項政策深入人心，為大病保險工作營造良好的社會環境。

第四篇：河南省衛生廳關于下發新農合大病保險服務協議

河南省衛生廳關于下發《河南省新農合大病保險服務協議（范本）》的通知

各省轄市衛生局：

現將《河南省新農合大病保險服務協議（范本）》印發給你們，請結合實際參照執行。

二〇一三年五月二十一日 河南省新農合大病保險服務協議（范本）

甲方：****市衛生局（以下簡稱甲方）地址：******* 乙方：*****保險股份有限公司**?。ㄊ校┓止荆ㄒ韵潞喎Q乙方）地址：*******

為貫徹落實《河南省人民政府辦公廳轉發關于開展城鄉居民大病保險工作實施意見（試行）的通知》（豫政辦?2013?22號，以下簡稱《實施意見》）精神，促進新農合大病保險工作順利開展，保護參合人員合法權益，甲方向乙方購買新農合大病醫療保險，實行市級統籌。經甲乙雙方協商，達成本新農合大病保險服務協議（以下簡稱本協議）。

第一條 甲、乙雙方應認真貫徹《實施意見》及相關政策與規定。

第二條 甲方為投保人，乙方為保險人，本市全部參合人員為被保險人。由甲方負責統一向乙方投保新農合大病保險。

第三條 乙方對承辦新農合大病保險獲得的保費要實行單獨核算，確保資金安全，保證償付。

第四條 乙方要建立新農合大病保險結算信息系統，經新農合經辦機構授權，與新農合信息系統進行互聯互通和必要的信息交換、數據共享。

第五條 大病保險的保險期間為一年，自 年 月 日零時起至年 月 日二十四時止。（每一保險的保險責任起止日期原則上與新農合參合一致）

當被保險人在定點醫療機構住院治療時間跨兩個結算時，大病醫療費用補償按照新農合跨住院補償結算辦法執行。

第六條 甲方應及時向乙方交納當保險費，2013保險費標準為 元/人年。保險費可分季度繳納，也可分兩期交納。乙方在收取保險費后，應在 個工作日內向甲方出具保險費收取憑證。

第七條 2013年新農合大病保險補償起付線為 元，對于參合人員單次住院合規的個人自負費用超過起付線部分，乙方應提供“一站式”即時結算服務，也可委托醫療機構提供即時結算服務，并依規、及時向醫療機構支付醫療費用。對單次住院合規的自負費用未超過起付線，但年內多次住院且累計超過起付線的，乙方要及時支付。對符合補償條件而沒有及時補償的大病患者，乙方要主動聯系提供補償服務。新農合大病保險補償封頂線為 萬元。

參合人員住院合規費用指：

（列明甲方規定的合規費用）第八條 乙方應在市轄區和縣（市）新農合服務網點設立大病保險服務窗口，接受參合人員的補償申請，簡化手續，快速處理，及時補償。應依托自身機構網點優勢，為被保險人提供異地大病保險結算服務。

第九條 乙方有權對自付費用超過起付線的參合患者住院醫療費用進行核查，甲方應協調有關醫療機構積極提供相關資料，協助乙方完成相關費用調查工作。

第十條 乙方應不斷提高服務質量和水平，并維護參合人信息安全，防止信息外泄和濫用。甲方對違法違約行為應及時處理。

第十一條 乙方承辦新農合大病保險基金盈余率控制 在 %以內，結余超出部分滾存到下年基金中統籌使用。乙方承擔經營風險，自負虧損。

第十二條 在本協議有效期間內，甲方調整新農合大病保險政策的，應以書面形式提前 個工作日告知乙方執行。

第十三條 甲方、乙方、參合人員間發生大病保險補償爭議時，應首先通過協商方式解決，協商不能達成一致時，可提請當地行政主管部門協調解決或依法向人民法院提起訴訟。對于乙方與參合人員間的糾紛，甲方應積極進行調解。

第十四條 本協議期限為 年，自 年 月 日起至 年 月 日止。乙方應全面履行協議期內的保險責任，中途不得單方退出。乙方若下一協議期不再繼續承保，需提前半年通知甲方。因違反合同約定或發生其他嚴重損害參合人員權益情況的，甲乙雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

第十五條 本協議未盡事宜，雙方可通過簽訂補充協議形式，修改、完善本協議內容，補充協議與本協議具有同等法律效力。

第十六條 本協議一式肆份，甲乙雙方各執壹份，甲乙雙方主管部門各備案壹份。

甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：

授權代表（簽字）： 授權代表（簽字）：

年 月 日 年 月 日

第五篇：新農合政策解讀

人人享有基本醫療衛生服務是全面建設小康社會的重要目標之一。新農合這一民生工程，切實解決了農民看病難、看病貴的實際問題，大大提升了農民的幸福指數。今年，我市將新農合籌資標準提高至２５０元列為市政府重點實事，住院報銷比例大幅提高、重大疾病保障能力增強，新農合將最大限度地為廣大農民群眾造福。要把好事辦好、實事辦實，不能只停留在口頭上，在推進該項工作過程中，要以實惠于民、服務于民、方便于民為宗旨，有效推動新農合工作朝著正確方向健康發展，使民心工程錦上添花。從3月1日起就要實施的2011年版河南省新農合統籌補償方案（以下簡稱新方案），本文轉自[醫藥衛生網]http://www.tmdps.cn,轉載請注明出處.資金使用更加合理、百姓受益面更大。堅持大額醫療費用補助為主，兼顧受益面；堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節余；堅持方案相對統一；堅持合理利用衛生資源；保持政策的穩定性和連續性，是這次方案制定堅持的基本原則。由此可見，進一步加強新農合基金管理、提高基金使用效率和農民受益水平、推進新農合制度建設，是新方案的重點方向。

大病補償：

最高補10萬元

創全國之最

從6萬元到10萬元，2011年新農合對住院費用補償的封頂線，來了一次“大跨越”。白血病、終末期腎病、慢性肝功能衰竭失代償期等重大疾病的患者，又可以多享受4萬元的住院補償。對那些不幸的家庭來說，雪中送炭的4萬元，可以暫緩他們的燃眉之急。10萬元的住院費用補償封頂線，讓河南創下了全國之最。分級補償：

鄉級100元起付

小病在基層就醫最劃算對重大疾病以外的患者，新方案通過調整起付線、分級分段提高住院費用補償比例的方式，合理引導病人到基層醫療機構就醫，切實降低患者自付的醫療費用。支付方式：

積極探索多種形式新方案指出，各地要結合本地實際，在科學測算的基礎上，積極探索多種形式的支付方式改革，將新農合支付方式從按項目付費為主體的醫療費用后付制，逐漸轉向實行按單元、按病種、按人頭支付的醫療費用預付制，從而推動定點醫療機構規范服務，控制醫藥費用不合理增長，提高醫療服務水平和醫療保障水平。

新方案還規定，在推行支付方式改革時，各地要認真測算各新農合支付方式費用水平，合理確定相關支付方式限價標準，建立和完善醫療質量控制體系。同時要充分考慮新農合支付方式改革方案與現有補償方案之間的差異，搞好新農合支付方式改革方案設計，做好與現有補償方案的銜接，避免參合人員實際受益水平與現有方案規定差異過大。河南新農合支付方式改革

根據衛生部的統一部署，我省將開展新農合支付方式改革試點工作。從按項目付費為主體的醫療費用后付制，逐漸轉向按病種、按人頭支付的醫療費用預付制。據悉，新農合支付方式改革，主要包括總額預付制及按人頭、按病種、按項目和按服務單元(住院床日、人次)付費等支付方式。

2010年，省衛生廳在各地自愿申報的基礎上，選擇了二七區、惠濟區等41個縣(市、區)開展新農合支付方式改革試點，取得經驗后逐步擴大試點范圍?；鸾Y余：

累計不得超過25% 為了保證基金使用得更充分、發揮最大效益，新方案規定，當年新農合統籌基金結余控制在15%以內，累計新農合統籌基金結余控制在25%以內。門診統籌基金（含家庭賬戶基金）分配比例不應超過基金總額的25%，大病統籌基金分配比例不應低于基金總額的75%。同時，為了讓參合農民充分受益，新方案也對新農合基金的補償范圍進一步進行明確。應當由公共衛生負擔的，應當從工傷保險基金中支付的，應當由第三人負擔的，因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的，在境外就醫的，超出新農合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫療服務設施范圍目錄范圍的，都被新農合基金毫不客氣地“拒之門外”。跨區域直補：

市級醫療機構全省直補 開封的參合患者，在漯河的市級醫療機構看病能直接報銷嗎？答案即將變為肯定。新方案規定，今年的市級醫療機構要實現跨區域直補。

把方便留給患者，把麻煩留給自己，省內跨區直補是新農合便民服務意識的具體體現，也是信息化、數字化社會不斷進步的一個縮影。目前，河南的省級醫療機構已經全面實行參合農民住院直補。今年，跨區域直補的范圍將進一步擴大至全省的市級醫療機構。參合人員轉診至省內經縣及縣以上新農合管理部門確定的定點醫療機構住院治療的，均可享受合作醫療補償，屬省、市級醫療機構的，分別執行省、市級定點醫療機構統一的補償標準，屬縣、鄉級醫療機構的，執行本縣同級別定點醫療機構相同的補償標準。

這意味著，農村患者不管到市里、省里就醫，享受新農合補償如同在家門口一樣方便快捷。減少了報銷的手續和環節，就等于節約了患者的時間和金錢，間接地減輕了患者的醫療費用。

對需要到省外就醫的患者，新方案同樣給予了照顧。對轉診至省外醫療機構住院治療實際補償比例過低的，可按照住院醫療總費用去除起付線后的25%~30%給予保底補償，省內醫療機構則不再實行保底補償政策。跨住院：

按2011年新標準補償

新方案實施前住院的患者，在新方案實施后才出院的，應該按哪個標準補償？這是很多目前仍在住院的新農合患者所關心的問題。

新方案規定，跨住院的參合人員入、出院連續參合的，住院醫療費全部參與計算，按照出院時所在補償標準計算補償費用，對住院醫療費用過高的，可分計算補償費用；跨住院的參合人員出院新參加新農合的，只計算新參合發生的住院醫療費，按照出院時所在補償標準計算補償費用；跨住院的參合人員出院未參合的，只計算上住院醫療費用，按照上補償標準計算補償費用。傾斜中醫藥： 起付線降低100元 補償比例提高10% 新醫改意見明確提出，要充分發揮中醫藥（民族醫藥）在疾病預防控制、應對突發公共衛生事件、醫療服務中的作用。加強中醫臨床研究基地和中醫院建設，組織開展中醫藥防治疑難疾病的聯合攻關。在基層醫療衛生服務中，大力推廣中醫藥適宜技術。采取扶持中醫藥發展政策，促進中醫藥繼承和創新。

新方案中，也體現了對中醫藥發展的傾斜。在縣級以上中醫醫院及綜合醫院、西醫專科醫院中醫科住院的參合人員，補償起付線在規定的同級醫療機構補償起付線基礎上降低100元。利用中醫藥服務的住院費用補償起付線以上部分，補償比例提高10%。中醫藥服務項目指納入新農合補償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省醫療服務價格（試行）》明確的中醫診療項目。

我們知道，中醫藥在我國的式微，與患者就醫時首選西醫的習慣密切相關。新方案中的相關規定，是對患者就醫時選擇中醫藥的一個積極引導，也是對新醫改相關精神的貫徹，對促進河南中醫藥事業的發展起著良好作用 門診統籌：

范圍擴大

惡性腫瘤等 補償比不低于50% 今年，全省的鄉、村醫療衛生機構全面開展門診統籌，參合農民門診就醫的費用按不低于40%的比例補償。

惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病等特殊病種，以及Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病（非隱匿型）、有并發癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結核?。赓M項目除外）、重性精神病、類風濕性關節炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病等慢性病，門診費用均納入大病統籌基金支付范圍。慢性病、特殊病門診補償不設起付線，按一定比例（適當高于門診統籌補償比例）或按定額包干的辦法給予補助。惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病（含凝血因子Ⅷ費用）等特殊病種的大額門診治療費用，按不低于50％的比例補償。

這對需長期治療的特殊病種和慢性病患者來說無疑是個好消息，大額門診治療費用50%以上的補償比例，讓這部分患者可以長舒一口氣，同時也有利于他們對規范化治療的堅持。兒童重大疾?。?6個病種全省直補

去年，對急性白血病和先天性心臟病的農村患兒，河南在11個縣（市、區）開展了試點，提高這部分患兒的醫療保障水平。患兒家庭只需承擔10%的費用，其余的90%，分別由新農合補償70%，醫療救助補償20%。

通過一段時間的運行，這項措施明顯減輕了白血病和先天性心臟病患兒家庭的醫療費用負擔，讓將要枯萎的花朵重新綻放，讓瀕臨崩潰的家庭得到拯救。新方案將在全省的縣（市、區）全面推開這項措施，讓全省的白血病和先天性心臟病患兒都能享受到新農合陽光的普照。新農合的惠民圖譜

自2003年實施新農合制度以來，河南的新農合制度從無到有，從試點探索到全面覆蓋，取得了明顯成效，有效緩解了農民群眾的“看病難、看病貴”問題，廣大農民病有所醫的愿望初步實現，因病致貧、因病返貧和“小病拖、大病扛”的狀況明顯改變。

河南省衛生廳、財政廳、中醫管理局聯合下發的《2011年河南省新農合統籌補償方案》將從3月1日起正式施行。新的統籌補償方案的特點可以歸納為“三個提高、三個全面、三個堅持”，讓參合農民更多受益。

據河南省衛生廳廳長劉學周介紹，三個提高為：提高參合農民住院費用補償封頂線，由6萬元提高到10萬元。提高住院費用補償比例，鄉級醫療機構起付線100元，100元至500元補償50%左右，500元至1500元補償75%左右，1500元以上補償80%左右；省級及省外醫療機構起付線1500元，1500元至2萬元補償45%，2萬元至3萬元補償55%，3萬元以上補償65%。提高基金使用比例，當年新農合統籌基金結余控制在15%以內，累計新農合統籌基金結余控制在25%以內。

三個全面為：全面提高農村兒童重大疾病醫療保障水平、全面推行省內新農合跨區域直補、全面開展門診統籌。在全省所有縣（市、區）全面開展提高農村兒童急性白血病和先天性心臟病醫療保障水平工作。今年6月底前，全省所有市級醫療機構都將實現新農合跨區域直補。參合農民門診就醫的費用按不低于40%的比例補償。

三個堅持為：堅持中醫藥治療優惠政策、堅持特殊病種大額門診費用補償政策、堅持母嬰捆綁補償政策。參合人員在縣級以上中醫醫院及綜合醫院、西醫?？漆t院中醫科住院的，住院補償起付線降低100元。繼續將惡性腫瘤、重性精神病、結核病等部分特殊病、慢性病門診費用納入統籌基金支付范圍。特殊病、慢性病門診補償不設起付線，按一定比例或按定額包干的辦法給予補助。

三、完善措施，認真落實新農合長效監管機制

各級衛生行政部門和定點醫療機構主要領導為新農合監管的第一責任人，分管領導為直接責任人。各級衛生部門要建立完善新農合監管制度，充實監管力量，明確職責任務，細化工作措施，建立健全領導到位、措施到位、責任到位的長效機制。

各級衛生行政部門要切實加強日常檢查指導和不定期督查，省轄市衛生行政部門對所轄縣（市、區）新農合工作進行現場督導每年不得少于4次，縣級衛生行政部門不少于6次，必須現場查看定點醫療機構、經辦機構服務情況，實地抽查核對參合農民受益情況。監督檢查要做到事前有計劃、事中有記錄、事后有報告，對發現的問題要及時糾正，限期整改。監督報告及整改意見要及時向有關部門通報，并報上一級衛生行政部門。

各級定點醫療機構要立足于為民、便民、利民，端正醫德醫風，規范醫療行為，建立內部監督制約機制，定期對平均住院費用和平均門診費用進行測算和分析，隨時抽查住院參合農民的病歷資料，對違反新農合報銷基本藥物目錄和基本診療項目目錄規定，或通過大處方、亂檢查等造成醫療費用不合理增長的行為，要及時糾正，嚴肅處理。

省衛生廳將建立通報與問責機制，如發現市、縣（市、區）衛生行政部門監管不嚴，對違規違紀行為隱瞞不報、查處不力、包庇袒護的，從嚴追究有關領導責任，并在全省通報批評。

二、分析與對策

新農合政策是關系民生的一項重要制度，新農合資金總量有限，要管好用好，充分發揮其效益，既要量入為出，又不能產生太大的結余。這就要求專員辦在新農合資金審核過程中，既要檢查參合人數是否真實，配套資金是否到位，報銷過程是否透明，同時也要拓寬監管思路，加強對住院環節等細枝末節的審查。工作中可按照以下步驟進行：

（一）確定檢查重點。在審核過程中，首先應確定檢查重點，做到有的放矢。對于住院時間較短的（比如1天）應做為檢查重點；對于當日出院，當日或次日又入院的應做為檢查重點；對于住院總費用較小的應做為檢查重點；對于一定時期內反復住院的應做為檢查重點；對于同一醫療證號，但是不同姓名的住院情況，應做為檢查重點。

（二）明確檢查方法。對于住院情況的檢查，可以采用以下檢查方法。一是可以與新農合管理辦公室人員、醫院領導及相關業務科室的主任采取個別談話，對住院報銷過程、醫院考核情況等有全盤的了解。二是可到新農合管理辦公室，調閱參合農民報銷數據，將其與醫院的報銷人次、金額進行核對，看其是否相符。三是可調閱住院病歷，查看住院記錄是否真實、完整，看其是否有住院交費收據、費用單據等。四是可采用電話走訪等形式，通過病歷上記載的電話，與患者或者其家屬進行交談，了解其住院及報銷真實情況。