第一篇：省醫保三類病1

河北省醫療保險管理中心

關于貫徹執行冀人社發[201 1]6號文件有關事宜的通知

冀醫保[201 1]3號201 1年6月8日

省直醫療保險參保單位，定點醫療機構：

為確?！蛾P于進一步調整省直醫療保險有關政策的意見》的通知(冀人社發[2011]6號)順利實施，結合經辦管理工作實際，現就有關具體操作事宜通知如下：

一、三類疾病的認定及費用管理

參保人員因患惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植術后抗排異治療(以下簡稱三類疾病)需要門診治療，其發生的門診醫療費用按住院政策報銷時，需到省醫療保險管理中心辦理申報認定手續。

(一)申報時間

每年1一11月份的16—22日，12月份的1—5日為三類疾病材料申報時間。

(二)申報程序

1、申報三類疾病的參保人員，需選擇一家具備診治三類疾病資質的省直醫保定點醫療機構，作為本人門診治療該疾病的定點醫療機構。

2、申報三類疾病的參保人員必須填報《省直三類疾病人員門診就醫申報認定表》(以下簡稱《認定表》，見附表1)。本人攜帶《認定表》和原發病歷資料、近期病史資料和相關檢查報告等到本人選定的門診定點醫療機構，由相關專業的副主任及其以上醫師按要求認真填寫，同時由該醫療機構醫保辦審核蓋章。

3、參保單位負責統一上報申報材料。參保單位需對本單位申報人員的相關申報材料審核把關，并且必須在本人《認定表》上加蓋由人事部門核準的公章，按上述規定的時間，到省醫療保險管理中心申報辦理三類疾病申報認定手續。申報材料(詳見附件)應按病種分別裝袋，《認定表》原件裝入申報材料袋內，復印件粘帖在袋子表面。

(三)認定時間

省醫療保險管理中心受理申報材料后，于次月的l一5日出具認定結果(特殊情況需請專家研究認定的，認定時間延續)。

(四)辦理三類疾病證

被認定患三類疾病的人員，需由單位經辦人員統一到省醫療保險管理中心辦理三類疾病證(需一寸免冠照片一張)。辦理時間與出具認定結果時間相同。

(五)就醫及醫療費結算

被認定患三類疾病的人員，門診治療三類疾病，須持其醫療保險證、三類疾病證和省直醫療保險門診病歷本到本人選擇的定點醫療機構門診就醫。治療三類疾病發生的門診醫療費實行現金結算，治療終結后，由用人單位統一到省醫療保險管理中心按規定審核報銷(在非本人定點醫療機構治療三類疾病發生的門診醫療費用不予報銷)。

(六)現金醫療費報銷時間及要求

報銷時間：三類疾病門診就醫現金醫療費用報銷時間按省直醫療保險現金醫療費用審核報銷時間執行。報銷要求：三類疾病門診就醫現金報銷醫療費用僅限惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、器官移植術后抗排異藥物的費用。報銷時必須提供三類疾病病證、票據、費用明細、病歷、檢查及化驗等，病歷本為河北省直醫療保險門診病歷本，其記錄要保持連貫、完整。同時，參保單位要加強對本單位申報三類疾病人員的管理，嚴把病種申報及藥 費報銷關，報銷時單位經辦人員要填寫《省直三類疾病人員門診就醫報銷情況一覽表》年度內第一次報銷，以本人門診治療定點醫療機構級別計算起付標準，以后不再支付起付標準，但費用累計納入本人年度醫療保險統籌基金支付額度。超過部分，醫?；鸩辉僦Ц丁?/p>

申報省直三類疾病需提供的材料

一、惡性腫瘤放化療治療

確診為此病的首次住院病歷資料及近期住院病史資料復印件

(蓋章)，其中包括：

1、病案首頁、入院記錄、出院記錄，手術記錄及 病理學或細胞學報告、或有影像學、內窺鏡檢查等相關診斷依據；

2、相關專業副主任及以上醫師開具的放化療治療方案及診斷證明 書(原件并蓋章)。

二、慢性腎功能不全透析治療

確診為此病的首次住院病歷資料及近期住院病史資料復印件

(蓋章)，其中包括：l、病案首頁、入院記錄、出院記錄、腎穿、腎臟B 超、腎功能等相關報告單；

2、本專業副主任及以上醫師開具的透析 治療方案及診斷證明書(原件并蓋章)。

三、器官移植術后抗排異治療

器官移植手術首次住院病歷資料及近期住院病史資料復印件

(蓋章)，其中包括：

1、病案首頁、入院記錄、出院記錄、器官移植手 術記錄；

2、相關專業副主任及以上醫師開具的抗排異治療方案及 診斷證明書(原件并蓋章)。

第二篇：醫保特殊病管理制度

醫保特殊病種就診管理

（一）享受門診特殊病種醫療待遇的參保人員，應到指定的特殊病種定點醫療機構就診，并出示《特殊病種證》。定點醫療機構要按照醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂的《醫療保險服務協議》的規定，對享受門診特殊病種醫療待遇的參保人員進行診治。享受特殊病門診醫療的參保人員在就醫購藥時，只能在我區醫療保險特殊病種定點醫療機構門診就醫購藥或在特殊病種定點藥店購藥（定點藥店購藥憑定點醫療機構專職醫生處方）。不得在非特殊病種定點醫療機構、藥店就醫購藥，否則發生的一切費用自負

（二）門診特殊病種診治醫生應具有五年以上診治該病種的臨床經驗，依據患者特殊病種審核表上填寫的病種及并發癥進行檢查和治療，所用藥品、診療項目要注明具體名稱，不得濫用輔助藥品或擴大診療范圍。不屬于門診特殊病種的用藥或診療項目所發生的醫療費用，不能列入門診特殊病種統籌基金支付范圍。

（三）門診特殊病種用藥一次購藥量一般不超過15天，特殊情況可以適當延長時間，但最長不能超過30天。單份發票的總金額不得超過350元。

（四）特殊病種門診用藥范圍，按日照市嵐山區基本醫療保險有關規定執行?！耙翌愃幤贰焙头轻t保類藥品，其個人負擔比例與基本醫療保險規定相同。

（五）醫療保險經辦機構實時監督檢查特殊病種定點醫療機構的管理情況。發現有弄虛作假、騙取醫療保險基金現象，屬于定點醫療機構責任的，要予以警告，并按協議進行處罰，問題嚴重的要取消其定點資格；屬于參保人員責任的，將核銷費用予以追回，同時取消其享受門診特殊病種待遇資格，并依照有關規定追究相關單位和人員的責任。

第三篇：大病醫保指什么,什么病算大??？

大病醫保指什么，什么病算大??？

大病醫保為什么跟我們理解的大病有所差別。我用最通俗的語言講一下。大病要從社保中的醫保部分和商業保險中的重大疾病區分開來。

大病醫保其實是我們交的社保中醫療保險每年一次性交的大額醫療部分。拿我所在城市來說，每年1、2月份會交一次260元的大額醫療。這部分費用就是題主說的大病醫保。

大病醫保怎么報銷。

大病醫保并不是我們理解的這個病非常嚴重就是大病。社保體系中醫保的大病保險只是針對醫藥費，并不針對病種。

比如說得了癌癥還不算大病，可能是醫藥費沒有超過社保統籌部分限額。

醫保分為兩部分，一部分門診，一部分住院。在一個自然內，在一至三級醫院，花費在800-5500元這部分，分別報銷75%、65%、55%社保范圍內用藥。

第二部分是住院。

社保中的醫保分為兩部分，一部分是統籌基金，統籌基金用完了就是大病醫保。統籌基金為，在一至三級醫院，住院分別花費800、1300、1700二次及以上，55000元以下報銷80%社保內用藥；5.5萬-15萬元報銷85%社保內用藥；

醫藥費超過15萬元，動用大額醫療，也就是題主說的大病醫保。大病醫保報銷15萬至35萬這部分80%的社保內用藥。大額醫保35萬封頂。

再說題主理解的大病。我們通常理解的大病在商業保險里能夠找到具體對應的病種。一般的癌癥都在商業保險的重大疾病范圍內，只要購買了重疾險，一旦確診，立即賠付?？梢杂行浹a因治病而需要花費的巨額醫療費用及收入中斷等損失。

具體社保中醫保的報銷比例會因各地及每年政策調整而有所區別?？梢宰稍儺數厣绫Ｖ行摹?/p>

第四篇：醫保特殊病種管理制度

湘潭市中醫醫院特殊病種管理制度

各部門、科室：

根據國務院、省、市有關城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療、實施辦法及合同、協議精神，為維護各項醫保特殊病種工作正常運行，加強對各項醫保特殊病種患者診療的管理，增強醫、護、藥、核算各環節的責任心，努力完善我院醫保特殊病種工作，參照各項醫保特殊病種政策規定，結合我院醫療質控考核標準和實際情況，特制定本特殊病種管理制度，請各相關科室、人員嚴格遵照執行。

1.嚴格核對特殊病種病人、病歷本、醫療證或IC卡是否一致，杜絕診治、記賬不驗證，冒用特殊病種醫?？ā⒆C就診的現象；客觀、真實、準確及時書寫特殊病種門診病歷、醫療診斷證明、醫療文書。

2.嚴格控制開大處方，特殊病種處方藥量控制在一個月之內，每張處方品種數不超出4種；如果藥量未超標，而金額超出200元者，必須經過醫保辦審批后方可記賬，取藥。

3.嚴格控制特殊病種自費藥品、檢查、治療的使用，嚴禁將不屬于各種醫保，新農合特殊病種等報銷范圍的藥品及各項非報銷治療、檢查項目納入報銷檢查、醫療項目記賬、結算；如特殊病種病情確需使用自費藥品或病人強烈要求使用自費藥品時，醫生可另外開具處方并注明自費字樣，囑患者門診現金繳費取藥、檢查、治療。

4.凡特殊病種病人就診，應在處方眉欄右上角注明其審批的病名，并按照批準的病種開具相應的藥品及檢查，治療項目，藥房劃出各種藥品單價，醫保刷卡員錄入明細費用；如所開藥品、檢查及治療處置必須與所批的病種不符，否則醫?；鸩挥柚Ц顿M用。

4.要求科主任或副主任醫師簽名同意方可使用的藥品，使用時應在處方中體現科主任同意字樣，并在相應醫囑處簽名。

5.各項特殊病種處方應按規定裝訂整齊，留存1年備查湘潭市中醫醫院

2009年7月10日

第五篇：省醫保操作流程1

省 醫 保 流 程

一、進入系統：雙擊桌面“”標識→輸入登錄號→ 輸入密碼→確認→遇到提示升級視情況點擊“是與否”。

二、系統子目錄標識

1、系統T：購藥管理

2、購藥信息管理A：

a、購藥費用錄入

? 購藥刷卡收費：（普升）收銀系統銷售錄入打印銷售小票→進入（創智）省醫保系統→購藥信息管理A→購藥費用錄入→購藥收費→輸入銀行卡號按回車鍵→輸入流水號【可選擇時間段查詢流水號（1分鐘、3分鐘、5分鐘、24小時）】→結轉費用（其中提示不能刷卡的商品不刷卡另收取現金）→確認收費→審核→刷卡（卡內余額不清楚的情況下先查詢余額）→上傳→輸入已刷卡金額（上傳金額與刷卡必須一致，自費商品不能刷卡）→確定

? 購藥刷卡改費（已登帳的業務不能退改費）：進入（創智）省醫保系統→購藥信息管理A→購藥費用錄入→購藥改費→輸入銀行卡號按回車鍵→需改費的信息→審核→上傳→輸入退費金額（單張消費必須全退）b、購藥信息修改

? 購藥刷卡金額修改（已登帳的業務不能退改費）：進入（創智）省醫保系統→購藥信息管理A→購藥信息修改→選擇時間段→選擇需要更改的信息條雙擊（“√”表示對賬成功,“O”未對賬或對賬不成功）→修改金額（修改的金額不能高于已上傳的金額）→保存

c、購藥信息查詢

?購藥信息查詢：進入（創智）省醫保系統→購藥信息管理A→購藥信息查詢→查詢條件→輸入供查詢的信息→業務查詢→查詢結果

3、藥店費用結算B：

a、購藥申報審核查詢：進入（創智）省醫保系統→藥店費用結算→藥店費用結算B→購藥申報審核查詢→選擇時間段→查詢→打印

b、購藥結算月申報：進入（創智）省醫保系統→藥店費用結算B→購藥結算月申報→選擇時間段→檢索→打印

c、購藥信息對賬匹配：進入（創智）省醫保系統→藥店費用結算B→購藥信息對賬匹配→選擇時間段→自動對賬/手工對賬（出現信息不相符不能對賬時應查找原因后更改購藥刷卡信息，對前一兩天的刷卡信息進行對賬）→保存

d、對賬匹配結果查詢：進入（創智）省醫保系統→藥店費用結算B→購藥信息對賬匹配→選擇時間段與供查詢信息→查詢（“√”表示對賬成功,“O”未對賬或對賬不成功）

4、購藥目錄管理C：

a、藥品目錄維護：進入（創智）省醫保系統→購藥目錄管理C→藥品目錄維護→藥品類型（選擇需要維護的類型）→定位方式（選擇供查找的主題）→查找內容（輸入查找內容回車）→找到信息條單擊→維護信息內容→保存 b、藥品目錄導入（新購進商品需要導入）：進入（創智）省醫保系統→購藥目錄管理C→藥品目錄導入→His導入新增品種→保存

c、藥店藥品申報：進入（創智）省醫保系統→購藥目錄管理C→藥店藥品申報→新增→填入商品信息→保存

d、藥品目錄匹配：進入（創智）省醫保系統→購藥目錄管理C→藥品目錄匹配（自動匹配或單擊后確認匹配）→保存匹配

Ps：刪除匹配（未保存匹配前可雙擊下方信息框信息刪除匹配，保存匹配后在已匹配藥品中單擊要刪除的信息）→刪除匹配

5、登錄Y：登錄上班/下班、注銷下班、修改口令、工具條、疑難解答和維護、幫助、消息管理、關于、退出