第一篇：省醫(yī)保中心下發(fā)的

關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理有關(guān)工作的通知》的通知 根據(jù)省醫(yī)保中心《關(guān)于貫徹落實(shí)省人社廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生廳、省監(jiān)察廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理有關(guān)工作的通知》有關(guān)問題的通知》（川人社醫(yī)中心函[2011]46號(hào)）的文件規(guī)定，省醫(yī)保中心對(duì)有關(guān)門診特殊疾病政策作出調(diào)整，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：（文件正文附后）

一、省本級(jí)門診特殊疾病實(shí)行“三定”管理

門診特殊疾病（包含一類和二類門診特殊疾病）實(shí)行“定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定就診科室、定診療項(xiàng)目和藥品范圍”的“三定”管理，暫停門診特殊疾病藥店購藥和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。具體方法如下：

1、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指申報(bào)了門診特殊疾病的人員自2011年起在每個(gè)自然年度選擇一家門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)院就診和費(fèi)用結(jié)算（定點(diǎn)醫(yī)院名單見后）。選擇定點(diǎn)醫(yī)院的具體方法是，當(dāng)年首次進(jìn)行門診特殊疾病就診的醫(yī)院即為本人該年度門診特殊疾病就診和費(fèi)用結(jié)算醫(yī)院，每年只能選擇一次定點(diǎn)醫(yī)院，且年內(nèi)不能更換。需專用設(shè)備才能進(jìn)行治療的門診特殊疾病，病人選擇醫(yī)院時(shí)應(yīng)將能開展相關(guān)疾病診治的定點(diǎn)醫(yī)院作為就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算醫(yī)院。

患精神病（穩(wěn)定期）、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎、結(jié)核病的人員原則上必須在相應(yīng)的專科醫(yī)院或設(shè)有相應(yīng)專科的醫(yī)院選擇一家定點(diǎn)醫(yī)院作為該病種費(fèi)用結(jié)算醫(yī)院，如果同時(shí)患有其他門診特殊疾病，還可再選擇一家門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算其他門診特殊疾病費(fèi)用。

2、定就診科室，指門診特殊疾病人員原則上要到所選擇的定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)相對(duì)應(yīng)的科室就診，醫(yī)院便民門診暫不作為門診特殊疾病就診科室。

3、定診療項(xiàng)目和藥品范圍。以《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》2010年版和《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》中與門診特殊疾病有關(guān)的藥品和診療項(xiàng)目作為支付門診特殊疾病費(fèi)用的依據(jù)。

二、費(fèi)用結(jié)算：門診特殊疾病費(fèi)用可根據(jù)參保項(xiàng)目由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)支付。

1、門診特殊疾病人員在定點(diǎn)醫(yī)院就診后一律實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。結(jié)算時(shí)，刷入本人醫(yī)保卡后，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將自動(dòng)計(jì)算出個(gè)人報(bào)銷比例和負(fù)擔(dān)費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可用個(gè)人賬戶抵扣或用現(xiàn)金支付給醫(yī)院，應(yīng)報(bào)銷的費(fèi)用由省醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。除辦理了異地安置人員外，省醫(yī)保中心不再受理個(gè)人墊付門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷業(yè)務(wù)。

2、改變以前將原個(gè)人賬戶（含當(dāng)年個(gè)人賬戶額度及上年積累）用完后再納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷的辦法，調(diào)整后的新辦法為：一個(gè)自然年度內(nèi)，以省本級(jí)上年人均個(gè)人賬戶計(jì)入金額的40％作為統(tǒng)籌基金支付一類門診特殊疾病藥品費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)（2012年度的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元）、統(tǒng)籌基金支付二類門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為970元。參保人員超過起付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)治療一、二類特殊疾病的藥品或醫(yī)療費(fèi)用按原規(guī)定報(bào)銷。起付標(biāo)準(zhǔn)可用個(gè)人賬戶支付，也可用現(xiàn)金支付。

3、異地安置的門診特殊疾病人員，實(shí)行按門診特殊疾病病種最高限額支付，報(bào)銷辦法仍按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。具體支付標(biāo)準(zhǔn)見附件2。

4、因特殊原因外出需帶藥的，由本人向選定的定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院審定后可報(bào)銷。外出帶藥最大用藥量原則上為三個(gè)月；個(gè)別特殊情況因公外出購藥用現(xiàn)金墊付的醫(yī)藥費(fèi)交由定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定報(bào)銷。

5、門診特殊疾病人員住院期間由醫(yī)院安排相關(guān)治療，不再享受門診特殊疾病待遇。

6、上述業(yè)務(wù)從2011年9月20日實(shí)行，定點(diǎn)醫(yī)院以2011年9月20日后首次進(jìn)行門診特殊疾病就診的醫(yī)院為準(zhǔn)。2011年度剩余月份不扣減個(gè)人賬戶額度。異地安置人員按各病種年支付限額計(jì)算4個(gè)月的支付限額。

三、門診特殊疾病的復(fù)審和有效期管理

省醫(yī)保中心將分批開展門診特殊疾病的復(fù)審和實(shí)施有效期管理，首批納入的病種為：

1、惡性腫瘤、慢性白血病、硬皮病、腦血管意外后遺癥、紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭的透析治療，有效期為5年。

2、再生障礙性貧血、精神病（穩(wěn)定期）、肝硬化、帕金森氏病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，有效期為3年。

3、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎、甲亢病、結(jié)核病、冠心病介入治療術(shù)后抗血小板凝集治療，有效期為1年。

4、有效期自門診特殊疾病批準(zhǔn)之日其計(jì)算，凡患上述門診特殊疾病的人員已超過有效期的，將在有效期截止的次月自動(dòng)停止享受門診特殊疾病待遇。

5、首批納入復(fù)審的門診特殊疾病人員，根據(jù)上述有效期規(guī)定，請(qǐng)?jiān)?011年內(nèi)攜帶近3個(gè)月內(nèi)相關(guān)檢查資料和診療計(jì)劃，到省醫(yī)保中心辦理復(fù)審手續(xù)。未辦理復(fù)審手續(xù)的人員，將在2012年1月1日停止享受門診特殊疾病待遇。

6、糖尿病、高血壓、肺心病、肝、腎移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療病種的復(fù)審和有效期管理另行通知。

附件：關(guān)于貫徹落實(shí)省人社廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生廳、省監(jiān)察廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理有關(guān)工作的通知》有關(guān)問題的通知.doc

第二篇：醫(yī)保中心制度

質(zhì)量承諾 保證貨源正規(guī) 保證藥品合法 保證沒有假藥

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店服務(wù)公約

1.店堂整潔，環(huán)境舒適 2.指導(dǎo)用藥，當(dāng)好參謀 3.價(jià)格合理，誠信服務(wù) 4.規(guī)范管理，保證質(zhì)量

服務(wù)公約 信守承諾 遵紀(jì)守法 公平競(jìng)爭(zhēng) 一視同仁 品種齊全 確保質(zhì)量 價(jià)格合理 便利快捷 周到細(xì)致 主動(dòng)熱情 站立服務(wù) 用語文明 高度負(fù)責(zé) 杜絕差錯(cuò) 接受監(jiān)督 不斷改進(jìn)

晉城市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心

市直定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄

1.嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》。

2.建立處方藥和非處方藥專柜，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的藥品價(jià)格，明碼標(biāo)價(jià)，一藥一價(jià)。

3.熱情為參保人員提供購藥服務(wù)，切實(shí)維護(hù)參保職工的合法權(quán)益，并準(zhǔn)確辨別甲、乙類藥品。

4.不向參保職工配售、銷售假冒偽劣和過期藥品。5.對(duì)外配處方分別管理、單獨(dú)建賬、以備核查。

6.基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品備藥率應(yīng)達(dá)80%以上。參保人員購藥時(shí)所缺失備藥品在兩日內(nèi)配齊。7.不以藥換物、物藥互換。

8.不得用IC卡購買營(yíng)養(yǎng)保健品、食品、化妝品、醫(yī)療器械等。9.參保職工用IC卡購買同一產(chǎn)地、劑量、種類的藥品時(shí)，價(jià)格不得高于利用現(xiàn)金購買的價(jià)格。

10.不得采取涂改、偽造、變?cè)炱睋?jù)等不正當(dāng)手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

晉城市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心

市直參保職工IC卡須知

1.醫(yī)保卡密碼設(shè)置：醫(yī)療保險(xiǎn)卡是參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的支付憑證，卡內(nèi)記載了參保人員的基本信息和個(gè)人賬戶資金情況，只要個(gè)人賬戶上有余額，參保人員及其家人在市直聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)藥店購藥，在定點(diǎn)醫(yī)療門診就醫(yī)，治療時(shí)，可用醫(yī)療保險(xiǎn)卡上個(gè)人賬戶資金支付有關(guān)費(fèi)用（即刷卡），還可用于住院費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院費(fèi)。卡內(nèi)需設(shè)置個(gè)人密碼，以確保個(gè)人賬戶資金安全。參保職工持身份證，醫(yī)療證，駕駛證等有效身份證明到醫(yī)保中心或定點(diǎn)醫(yī)院，定點(diǎn)藥店進(jìn)行密碼設(shè)置與修改。

2.醫(yī)療卡需由職工本人妥善保管。如不慎丟失或損壞時(shí)，憑本人有效證件及時(shí)到醫(yī)保中心進(jìn)行掛失，并申請(qǐng)補(bǔ)換。以免個(gè)人賬戶資金被人盜用。

3.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金只能用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目范圍，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，以及支付本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)。

4.參保人員持本人醫(yī)保IC卡和醫(yī)療保險(xiǎn)證在市直已實(shí)現(xiàn)住院網(wǎng)絡(luò)結(jié)算的醫(yī)院刷卡備案進(jìn)行住院，不需辦理《住院審批表》審批，出院直接網(wǎng)上結(jié)算，IC卡資金可支付住院費(fèi)用自付部分，也可支付家人就醫(yī)住院時(shí)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

5.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際操作中，不能存在以下行為：

（1）不得以物換藥，以藥換物。

（2）不得將基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外藥品串換成基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品進(jìn)行刷卡消費(fèi)。

（3）不得將保健品、日用品、醫(yī)療器械等串換成基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品進(jìn)行刷卡消費(fèi)。

（4）不得肆意改變藥品價(jià)格，不得將自費(fèi)藥品與基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品混淆計(jì)價(jià)，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的藥品零售價(jià)格，實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)保刷卡購藥與現(xiàn)金購藥價(jià)格同等。

（5）不得銷售假冒，偽劣及過期藥品。

（6）不得將基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡上的個(gè)人賬戶資金套取成現(xiàn)金。

晉城市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心

2016.1.10

第三篇：醫(yī)保中心工作總結(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)中心

二0一一年工作總結(jié)暨二0一二年計(jì)劃

2011年，醫(yī)療保險(xiǎn)中心以落實(shí)“民生工程”為核心，以把握穩(wěn)定、推進(jìn)發(fā)展為重點(diǎn)，以全面完成上級(jí)下達(dá)的目標(biāo)管理任務(wù)為主線，夯實(shí)醫(yī)保各項(xiàng)工作基礎(chǔ)，大力提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行保持良好態(tài)勢(shì)。

一、2011年目標(biāo)任務(wù)完成情況

（一）目標(biāo)任務(wù)完成情況

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。全縣參保單位356個(gè),參保人員總數(shù)達(dá)到42556人,完成市下達(dá)目標(biāo)任務(wù)的122%。1-12月基金共征收4700萬元，完成目標(biāo)任務(wù)的120%，除中央轉(zhuǎn)移支付1120萬元，完成目標(biāo)任務(wù)的199%。

2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。年底全縣城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)達(dá)122524人，完成市下達(dá)目標(biāo)任務(wù)66000人的142%。

3、生育保險(xiǎn)。參保人員總數(shù)26044人，完成市下達(dá)目標(biāo)任務(wù)26000人的111%。基金征收350萬元，完成目標(biāo)任務(wù)的138%。

4、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人員總數(shù)41002人，征收269萬元，高保經(jīng)費(fèi)已全部足額交納、上繳210萬元。

5、書面稽核達(dá)85%，完成目標(biāo)任務(wù)25%的226%；實(shí)地稽核達(dá)54%，完成目標(biāo)任務(wù)36%的112%。

（二）基金結(jié)余情況

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余4211萬元。

2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余785萬元。

3、生育保險(xiǎn)基金結(jié)余633萬元。

二、2011年醫(yī)療保險(xiǎn)工作回顧

（一）挖潛擴(kuò)面，著力實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡保”

為認(rèn)真貫徹上級(jí)擴(kuò)面工作要求，在我們經(jīng)辦和管理的職責(zé)范圍內(nèi)，集中力量，全力以赴，對(duì)單位、職工參保情況進(jìn)行了全面梳理，堅(jiān)持把擴(kuò)面工作重點(diǎn)放在原國(guó)有改制、破產(chǎn)后的重組企業(yè)和單位新增人員，努力實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡保”。

1、采取多種手段，確保擴(kuò)面工作穩(wěn)步開展。通過年初制定工作計(jì)劃，明確擴(kuò)面重點(diǎn)，積極主動(dòng)上門宣傳，熱心為參保單位服務(wù)等措施，進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。截止12月底，新增參保單位22個(gè)，新增參保人員18446人，其中職工基本醫(yī)療7446人，居民基本醫(yī)療11000人。

2、強(qiáng)化稽核，確保基金應(yīng)收盡收。通過電話催收、征收滯納金、清理和稽核上報(bào)數(shù)據(jù)、欠費(fèi)封鎖醫(yī)療待遇等手段，核對(duì)繳費(fèi)數(shù)據(jù)32551條，書面稽核達(dá)100%，實(shí)地稽核單位106個(gè)，共查處6名農(nóng)民工超齡參保，少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)262.13萬元，少報(bào)參保人員206人，追繳基金31.33萬元。電話催收859余次，發(fā)放催繳通知書163份，醫(yī)療年限退休補(bǔ)繳約992人次，一次性補(bǔ)繳金額402.86萬元。

3、完善基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，加強(qiáng)信息管理。金保工程運(yùn)行以來，今年共計(jì)修改個(gè)人信息5140條，清理居民參保數(shù)據(jù)77837條，通知居民領(lǐng)卡16692張，為參保居民及時(shí)享受待遇提供了保障。

5、按期完成繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整工作。

（二）全力以赴，全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

為努力抓好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，全面完成目標(biāo)任務(wù)，我中心通過不斷向局領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，積極與各相關(guān)單位部門協(xié)調(diào)，集中力量廣泛進(jìn)行宣傳，克服任務(wù)重、人手少的具體困難，各司其職、多管齊下，截止11月底，全縣居民參保人數(shù)9224人（普通居民41631人、學(xué)生54593人），完成市下達(dá)目標(biāo)任務(wù)的131%，保證了該項(xiàng)工作的順利完成。

一是努力抓好參保、續(xù)保工作。通過與鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門協(xié)調(diào)配合，保證了目標(biāo)任務(wù)的圓滿完成；通過不斷簡(jiǎn)化學(xué)生續(xù)保手續(xù)，保證了學(xué)生續(xù)保工作的順利進(jìn)行；通過多次召開經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)，及時(shí)解決經(jīng)辦中的問題，保證了日常參保及保后報(bào)銷工作的嚴(yán)格有序。

二是基金市級(jí)統(tǒng)籌運(yùn)行平穩(wěn)。按照《周口市人民政府關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見》有關(guān)要求，圓滿實(shí)現(xiàn)了基金的平穩(wěn)運(yùn)行，無差錯(cuò)運(yùn)作。

三是全面啟動(dòng)居民聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算。經(jīng)過參保居民的初始數(shù)據(jù)錄入、核對(duì)和確認(rèn)，各聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)升級(jí)實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，方便了參保居民，簡(jiǎn)化了住院程序。

（三）重視監(jiān)管，不斷強(qiáng)化醫(yī)療管理

醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的三大要素，三者之間有著互動(dòng)和制約的關(guān)系。為了加強(qiáng)對(duì)參保患者就醫(yī)的管理，我們根據(jù)《周口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范了醫(yī)、患、保三方行為。

1、加強(qiáng)協(xié)議管理

年初，醫(yī)保中心與我縣12家定點(diǎn)醫(yī)院和16家定點(diǎn)藥店簽定了《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，還根據(jù)本縣實(shí)際情況簽定了《補(bǔ)充協(xié)議書》，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容和《“兩定”動(dòng)態(tài)管理暫行辦法》在中對(duì)各家定點(diǎn)醫(yī)院及定點(diǎn)藥店進(jìn)行日常監(jiān)管。并不定期對(duì)住院病人和有疑問的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)地檢查，加強(qiáng)了對(duì)異地就醫(yī)人員的規(guī)范管理。今年10月，對(duì)我縣所有定點(diǎn)藥店進(jìn)行了一次專項(xiàng)檢查，通過檢查“兩定”的醫(yī)保硬、軟件工作來強(qiáng)化管理，以確保參保人員就醫(yī)環(huán)境的良性發(fā)展和醫(yī)保基金的安全、合理運(yùn)用。

2、強(qiáng)化日常監(jiān)管及稽查

針對(duì)今年居民住院實(shí)現(xiàn)刷卡結(jié)算、聯(lián)網(wǎng)上傳數(shù)據(jù)增多的情況，醫(yī)保中心堅(jiān)持專人查房制度，對(duì)城區(qū)住院患者做到人人見面,利用網(wǎng)絡(luò)適時(shí)上傳的優(yōu)勢(shì)，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員對(duì)定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品和診療項(xiàng)目收費(fèi)進(jìn)行全程事中監(jiān)控,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)核對(duì)，并按月對(duì)各家定點(diǎn)醫(yī)院和藥店進(jìn)行網(wǎng)上審核、結(jié)算和扣除不合理費(fèi)用，改革結(jié)算辦法，將外傷及手工結(jié)算交由醫(yī)院負(fù)責(zé)，有效的杜絕了醫(yī)院違規(guī)行為及不

合理費(fèi)用的支出，保證了基金的合理使用。按照市級(jí)要求，對(duì)全縣所有定點(diǎn)醫(yī)院連續(xù)抽查兩個(gè)月病歷，對(duì)病歷中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用及時(shí)扣除。為加強(qiáng)對(duì)縣外就醫(yī)人員的管理，實(shí)行了醫(yī)院身份核對(duì)、蓋章，堅(jiān)持及時(shí)電話查詢，必要時(shí)復(fù)印病歷。對(duì)外傷病人做到醫(yī)院、患者、事發(fā)地取證等幾結(jié)合調(diào)查，保證外傷經(jīng)過的準(zhǔn)確性。今年，通過聯(lián)網(wǎng)、日常監(jiān)察，共扣除違規(guī) 400余人次，違規(guī)費(fèi)用4萬余元，組織院內(nèi)、外調(diào)查180多起，異地電話查詢400多起，共查處違規(guī)事件44件（包括掛牌、車禍、工傷等違規(guī)事件），拒付金額達(dá)33萬余元,并按照協(xié)議要求對(duì)違規(guī)醫(yī)院進(jìn)行了通報(bào)批評(píng)和相應(yīng)處罰。

3、堅(jiān)持做好特病審批工作

今年5月份，我們堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格把關(guān)，組織了全縣參保人員的特殊疾病的申報(bào)體檢工作，并堅(jiān)持每月對(duì)癌癥、腎功衰、結(jié)核等病人的藥費(fèi)結(jié)算工作。

4、運(yùn)用基金分析，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)管理

結(jié)合日常審核、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和財(cái)務(wù)支出情況，分季度、半年、全年進(jìn)行基金統(tǒng)計(jì)，動(dòng)態(tài)分析基金的走向，根據(jù)發(fā)病種類、發(fā)病人群、基金支出種類和地域的分析，找出日常監(jiān)管的重點(diǎn)和控制的方向，及時(shí)調(diào)整工作方法，化解基金風(fēng)險(xiǎn)。

（四）采取多種形式，強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳

醫(yī)療保險(xiǎn)政策性強(qiáng)，涉及面廣，政策調(diào)整變化大，為使群眾更加熟悉和理解醫(yī)保政策，醫(yī)保中心采取了多種行之有

效的宣傳形式：

1、通過認(rèn)真策劃和精心組織，充分利用電視臺(tái)積極開展宣傳活動(dòng)。今年共印制了6萬份宣傳單散發(fā)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)，針對(duì)居民學(xué)生參保，通過信息、標(biāo)語、櫥窗展板、聯(lián)合電視臺(tái)進(jìn)行新聞報(bào)道等形式，擴(kuò)展了宣傳范圍，增強(qiáng)了群眾對(duì)醫(yī)保政策的了解和認(rèn)識(shí)，保證了各項(xiàng)工作的順利開展。

3、針對(duì)居民實(shí)行聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算和醫(yī)院負(fù)責(zé)外傷調(diào)查、結(jié)算制度，組織醫(yī)院經(jīng)辦人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。為保證今年居民參保工作順利進(jìn)行，分別對(duì)學(xué)校和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)經(jīng)辦人員進(jìn)行操作培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

通過這些宣傳措施，使醫(yī)保政策更加深入人心，得到了廣大群眾的理解和支持。

（五）規(guī)范內(nèi)部管理工作

1、健全內(nèi)部管理、堅(jiān)持內(nèi)部審計(jì)

醫(yī)療保險(xiǎn)中心明確了崗位職責(zé)，規(guī)范了操作流程，健全了內(nèi)部審計(jì)和稽核。從制度上防范違規(guī)違紀(jì)問題的發(fā)生，并于今年4月和11月對(duì)基金管理、個(gè)體參保、退休待遇審核、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)開展了一次較為全面的內(nèi)部審計(jì)，各業(yè)務(wù)股室通過自查和交叉檢查的形式，對(duì)抽查內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的審計(jì)。

2、建窗口，抓隊(duì)伍，不斷提高管理服務(wù)水平

隔周組織職工進(jìn)行政治和業(yè)務(wù)討論學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)，強(qiáng)

化了為人民服務(wù)的宗旨意識(shí)，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)理論業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)了各項(xiàng)工作全面進(jìn)展。對(duì)信訪、來訪工作均及時(shí)回復(fù)并處理，未造成任何上訪事件。

（六）不斷加強(qiáng)政策調(diào)研，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策

1、積極開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行后的調(diào)查工作，并根據(jù)實(shí)際簡(jiǎn)化續(xù)保及住院等手續(xù)。

2、完成了對(duì)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高封頂線的調(diào)整，對(duì)新編《藥品目錄》的使用。

4、為保證基金安全，結(jié)合實(shí)際出臺(tái)加強(qiáng)異地醫(yī)療費(fèi)用管理辦法。

5、積極完成我縣門診統(tǒng)籌醫(yī)院的規(guī)劃和上報(bào)，加強(qiáng)測(cè)算和調(diào)研，為明年縣內(nèi)主要醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用總控結(jié)算做足準(zhǔn)備。

三、目前工作中存在的問題

（一）民營(yíng)企業(yè)、股份制企業(yè)、外資企業(yè)擴(kuò)面工作難度大，缺乏強(qiáng)制性措施。

（二）開展稽核工作面臨困難，部分重點(diǎn)稽核單位不配合，對(duì)稽核后要求整改督促力度不夠。

（三）明年縣內(nèi)醫(yī)院實(shí)行總控結(jié)算后，應(yīng)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，堅(jiān)決杜絕因?qū)嵭锌偪睾筢t(yī)院降低參保人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)合理控制轉(zhuǎn)院率，避免醫(yī)院違規(guī)分解醫(yī)療費(fèi)用。

（四）開展縣內(nèi)醫(yī)院總控后，異地就醫(yī)及急診醫(yī)療費(fèi)用

將是明年醫(yī)療管理的重點(diǎn)，合理降低轉(zhuǎn)院率、嚴(yán)格急診住院申報(bào)審批、加強(qiáng)異地調(diào)查是控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快的有效手段，需配備專業(yè)的醫(yī)療管理人員加強(qiáng)異地調(diào)查。

四、2012年工作計(jì)劃

（一）保證目標(biāo)任務(wù)全面完成

計(jì)劃2012年全面完成城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，并力爭(zhēng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)創(chuàng)全市第一。

（二）繼續(xù)擴(kuò)大政策宣傳

突出宣傳重點(diǎn)，創(chuàng)新宣傳方式，讓醫(yī)保政策家喻戶曉，通過社區(qū)平臺(tái)建設(shè)積極發(fā)揮基層優(yōu)勢(shì)，為推動(dòng)醫(yī)保工作營(yíng)造良好的輿論氛圍。

（三）強(qiáng)化征收、加強(qiáng)實(shí)地稽核、清欠

結(jié)合《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的出臺(tái)和執(zhí)行，積極引導(dǎo)企業(yè)參保，對(duì)重點(diǎn)單位強(qiáng)化征收、清欠和實(shí)地稽核，確保基金應(yīng)收盡收。

（四）全面提高各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇

通過建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度，基本解決參保職工、參保居民常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)；通過調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額，提高城鎮(zhèn)居民支付比例，著力保障參保人員住院醫(yī)療待遇；通過積極籌措資金，對(duì)身患大病、重病、家庭經(jīng)濟(jì)困難的參保人員進(jìn)行醫(yī)療救助，防止因病致貧；通過增設(shè)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，方便患者就醫(yī)購藥。

（五）創(chuàng)新管理手段，加強(qiáng)醫(yī)療管理

一是改變結(jié)算辦法，通過實(shí)現(xiàn)對(duì)縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付總額控制管理，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用過渡增漲；二是強(qiáng)化各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的網(wǎng)絡(luò)安全管理；三是繼續(xù)嚴(yán)格費(fèi)用監(jiān)控和協(xié)議考核，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)異地大額費(fèi)用和門診視同住院醫(yī)療費(fèi)用的查對(duì)，加大處罰力度以保證基金安全。

（六）加強(qiáng)與異地醫(yī)保科的合作，強(qiáng)化對(duì)異地住院病人的核查工作。

（七）解放思想，創(chuàng)新工作思路，努力探尋提高服務(wù)水平和工作效能的辦法和措施

（八）配合人社局做好上訪、信訪的調(diào)查處理工作。

第四篇：醫(yī)保中心工作總結(jié)

醫(yī)保中心工作總結(jié)

一、基本情況

截止xx年12月底，全市養(yǎng)老保險(xiǎn)參保職工總數(shù)102281人（其中：各類企業(yè)77074人，機(jī)關(guān)事業(yè)單位5574人，自由職業(yè)19633人），同比增加4427人，增長(zhǎng)率為4.52%；離退休人員15487人（其中：企業(yè)退離休14271人，事業(yè)退離休2301人），同比增加 1085人，增長(zhǎng)率為7%；當(dāng)年辦理退休1315人同比增加 151人，增長(zhǎng)率為12。97%；全年養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)總收入27973萬元（其中：企業(yè)25474萬元，事業(yè)2499萬元），同比增長(zhǎng)6508元，增長(zhǎng)率為30。32%；養(yǎng)老金支出總額17134萬元（其中：企業(yè)17722萬元，事業(yè)3376萬元），同比增長(zhǎng)3764萬元，增長(zhǎng)率為23.14 %；養(yǎng)老保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余26271萬元（其中：企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余23558萬元，凈支付能力15.95個(gè)月；事業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余2713萬元），同比增長(zhǎng)6876萬元，增長(zhǎng)率為35.45%。

醫(yī)療保險(xiǎn)參保的在職職工56568人，退離休人員20442人，共77010人（其中：實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)合的參保人數(shù)32034人,實(shí)行單建統(tǒng)籌即大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)4497人），同比增長(zhǎng)5838人，增長(zhǎng)率為8.2%；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總收入8655萬元，同比增長(zhǎng)1409萬元，增長(zhǎng)率為19.45%；總支出6056萬元，同比增長(zhǎng)-140萬元，增長(zhǎng)率為-2.26%；基金滾存結(jié)余7921萬元，同比增長(zhǎng)2498萬元，增長(zhǎng)率為46.06%。

工傷保險(xiǎn)現(xiàn)有參保職工58159人，同比增加12108人，增長(zhǎng)率為26.29 %；全年收繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)647萬元，同比增長(zhǎng)99 萬元，增長(zhǎng)率為18.1%；發(fā)生工傷事故573人次，報(bào)銷費(fèi)用262萬元，同比增長(zhǎng)149元，增長(zhǎng)率為161.86 %；，基金滾存結(jié)余2092萬元。同比增長(zhǎng)385萬元，增長(zhǎng)率為18.4%。

生育保險(xiǎn)現(xiàn)有參保職工52054人，同比增加26827人，增長(zhǎng)率為106.34%；全年收繳生育保險(xiǎn)費(fèi)399萬元，同比增長(zhǎng)88萬元，增長(zhǎng)率為28.3 %；女工生育332人，報(bào)銷費(fèi)用212萬元，同比增長(zhǎng)-2萬元，增長(zhǎng)率為-0.93%；基金滾存結(jié)余652萬元。同比增長(zhǎng)187元，增長(zhǎng)率為40.22%。農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)現(xiàn)有參保人員10.56萬人，為1580位老人發(fā)放養(yǎng)老金2.9萬元；同比增長(zhǎng)0.3萬元，增長(zhǎng)率為11.54%。

二、主要工作

（一）建立內(nèi)部控制制度，進(jìn)一步加強(qiáng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的管理工作

為了進(jìn)一步完善內(nèi)部控制，加強(qiáng)內(nèi)部管理與監(jiān)督，探索建立一套運(yùn)作規(guī)范化、管理科學(xué)化、監(jiān)控制度化、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)部控制體系，確保社會(huì)保險(xiǎn)基金安全及社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理工作有效、穩(wěn)健地運(yùn)行，更好地為廣大參保者提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)，中心于9月份制定了《臨海市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心進(jìn)一步完善內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)內(nèi)部管理工作的若干規(guī)定》并下發(fā)到各科室。建立業(yè)務(wù)經(jīng)辦內(nèi)部控制制度的主要內(nèi)容有：

1、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的待遇支付先由待遇結(jié)算科結(jié)算初審，再由稽核科復(fù)核確認(rèn)，然后由基金管理科支付。

2、養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的支付先由待遇結(jié)算科業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員結(jié)算初審，再由待遇結(jié)算科科長(zhǎng)或分管科長(zhǎng)復(fù)核確認(rèn)（待條件成熟時(shí)，養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的支付復(fù)核工作再移交給稽核科），然后由基金管理科支付。

3、養(yǎng)老保險(xiǎn)（包括醫(yī)療保險(xiǎn)）關(guān)系的轉(zhuǎn)移、終止、保險(xiǎn)費(fèi)的補(bǔ)繳、退回、個(gè)人帳戶金額的領(lǐng)取等業(yè)務(wù)先由綜合業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)辦理，再由稽核科負(fù)責(zé)復(fù)核，然后由基金管理科支付。

4、參保單位登記、參保人員的信息錄入等業(yè)務(wù)由綜合業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)辦理并復(fù)核，稽核科定期和不定期的對(duì)信息錄入的完整性和正確性進(jìn)行抽查（必須有一定的抽查率）。

5、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶金額的記入由稽核科負(fù)責(zé)抽查審核。

6、經(jīng)辦業(yè)務(wù)的原始資料以及經(jīng)辦過程中產(chǎn)生的有關(guān)文件檔案由首次經(jīng)辦人員收集存檔，科長(zhǎng)負(fù)總責(zé)。同時(shí)，實(shí)行工作質(zhì)量的監(jiān)督檢查制度。中心組織有關(guān)人員定期或不定期地對(duì)業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，監(jiān)督和檢查結(jié)果作為效能考核（臨社保[xx]6號(hào)）的一個(gè)重要依據(jù)。

（二）建立工作業(yè)績(jī)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)干部職工的管理

為加強(qiáng)對(duì)班干部職工的管理，進(jìn)一步激發(fā)和調(diào)動(dòng)廣大班干部職工的工作積極性，我中心建立了工作業(yè)績(jī)記實(shí)考核制度。要求每位工作人員都要以寫實(shí)的方式，簡(jiǎn)明扼要地將每天所做的工作記錄在《紀(jì)實(shí)考核手冊(cè)》上，并建立每月一回顧、半年一小結(jié)、一總結(jié)制度；每月一次，中心召集全體人員會(huì)議聽取各人的工作業(yè)績(jī)匯報(bào)；年終按一定程序進(jìn)行業(yè)績(jī)考核評(píng)定，考核結(jié)果作為評(píng)先評(píng)優(yōu)和獎(jiǎng)懲的主要依據(jù)。同時(shí)，重申責(zé)任追究制，認(rèn)真貫徹執(zhí)行首問責(zé)任制、ab崗工作制、限時(shí)辦結(jié)制和一次性告知制。規(guī)范業(yè)務(wù)探作，對(duì)違反有關(guān)制度規(guī)定、違規(guī)操作和有投訴的實(shí)行責(zé)任追究。此外，嚴(yán)格執(zhí)行原有有關(guān)考勤的規(guī)章制度。臨時(shí)外出的須報(bào)經(jīng)科長(zhǎng)同意；請(qǐng)假半天的經(jīng)科長(zhǎng)同意后由分管主任審批；請(qǐng)假一天以上的須報(bào)主任審批；未經(jīng)批準(zhǔn)而擅自外出的一律視同曠工；無故遲到或早退一次的通報(bào)批評(píng)，兩次的視作曠工半天；曠工半天的取消當(dāng)月全勤獎(jiǎng)。請(qǐng)假須以書面形式并由辦公室備案存檔。

（三）實(shí)現(xiàn)五費(fèi)合征，推動(dòng)工傷、生育保險(xiǎn)擴(kuò)面

一直以來，我市地稅部門僅征收養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)，工傷、生育保險(xiǎn)費(fèi)則由中心自行組織征收；擴(kuò)面工作也以養(yǎng)老、失業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)為主，存在著一手硬一手軟的現(xiàn)象。為此，經(jīng)與地稅部門反復(fù)協(xié)商，從xx年11月開始，全面實(shí)行五費(fèi)合征，各參保單位將工傷、生育保險(xiǎn)費(fèi)與養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)一并足額自行到地稅部門申報(bào)繳納；同時(shí)要求已經(jīng)參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的職工須同時(shí)參加工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。10月份，我們將《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大工傷、生育保險(xiǎn)覆蓋面并調(diào)整繳費(fèi)辦法的通告》宣傳到各參保單位，五費(fèi)合征和工傷、生育保險(xiǎn)擴(kuò)面工作隨之全面啟動(dòng)。五費(fèi)合征的實(shí)施，從而徹底結(jié)束了我市社保自行征收社保費(fèi)的歷史。到年底，工傷保險(xiǎn)新增參保人數(shù)12108人，增長(zhǎng)率為26.29 %，生育保險(xiǎn)新增人數(shù)26827人，增長(zhǎng)率為106.34%

（四）臨海自謀職業(yè)人員大病醫(yī)療統(tǒng)籌與基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌

我市從1994年7月開始在企業(yè)中實(shí)施退休人員大病醫(yī)療統(tǒng)籌, 自謀職業(yè)人員參加大病統(tǒng)籌繳費(fèi)但到退休后才能享受大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的待遇。在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)后, 自謀職業(yè)人員在醫(yī)療保險(xiǎn)的雙軌制中任選其一，但存在的問題也愈加突出。為解決這一問題，我們于10月出臺(tái)了新辦法，自謀職業(yè)人員原參加大病統(tǒng)籌繳費(fèi)的，全部接軌基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。凡有意參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的自謀職業(yè)人員，要在xx年12月15日前到中心大廳辦理申請(qǐng)參保手續(xù)，在連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月后則可享受相關(guān)待遇。逾期未申請(qǐng)的，視作中斷參保。到年底，有7000多人申請(qǐng)從大病醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從xx年1月1日起，將自謀職業(yè)人員原參加大病醫(yī)療統(tǒng)籌的全部與基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌，從而結(jié)束醫(yī)保雙軌制的歷史。

（五）全面完成企業(yè)退休人員養(yǎng)老金調(diào)整工作

我中心在省廳有關(guān)調(diào)整企業(yè)退休人員養(yǎng)老金的通知（浙勞社老[xx]117號(hào)、浙勞社老[xx]118號(hào)文件）下發(fā)后,迅速行動(dòng)，做到思想到位、宣傳到位、政策到位、發(fā)放到位。到9月底，普調(diào)和特調(diào)的養(yǎng)老金已全部劃入退休人員的存折，真正把好事辦好。這次企業(yè)退人員養(yǎng)老金的調(diào)整辦法與歷次不同,既考慮到公平又照顧到效率，既考慮到一般的，又照顧到退休早待遇低的、高齡的、高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員等特殊群體，比較科學(xué)合理，得到了廣大退休人員的普遍稱贊。本次普調(diào)，惠及近13200名退休人員，人均月增養(yǎng)老金122元，特調(diào)又惠及高齡（男年滿70周歲、女年滿65周歲及以上）退休人員4330人，占企業(yè)退休人員總數(shù)的1/3（其中80歲以上的有714人，占企業(yè)退休人員總數(shù)的5%），人均月增發(fā)養(yǎng)老金32元，高級(jí)職稱和高級(jí)技師資格的退休人員40人，人均月增發(fā)養(yǎng)老金50元。此外，還有50余名退休人員的出生年月、工齡有出入的，也重新給予核實(shí)。

（六）六位一體服務(wù)百姓 打造透明社保工作再上新臺(tái)階 一是在業(yè)務(wù)大廳專門設(shè)立政策咨詢窗口，派服務(wù)態(tài)度好、熟悉政策的人員專門接待來人來訪的政策咨詢；二是開通政策咨詢熱線電話5157771，專門人負(fù)責(zé)接線解答；三是與電信部門合作，開通信息查詢專線9601654321，可查詢到個(gè)人帳戶、退休待遇等內(nèi)容及相關(guān)的政策詢問；四是在大廳的醒目處安放電子觸摸屏供參保人員自行查詢；五是印制各險(xiǎn)種政策宣傳的單行本、政策問答、辦事流程、宣傳單等資料擺放在社保中心大廳、地稅征繳大廳及銀行、郵政窗口供大家隨時(shí)取閱；六是建立社保網(wǎng)站，為廣大參保單位和職工、退休人員提供社會(huì)保險(xiǎn)政策查詢、個(gè)人社保信息查詢、問題解答、政務(wù)公開、動(dòng)態(tài)行情等多功能于一體的專業(yè)性網(wǎng)站。六位一體的社會(huì)保險(xiǎn)政策咨詢和信息查詢系統(tǒng)，為廣大參保人員提供更加方便、更加快捷、多方式、多渠道的社會(huì)保險(xiǎn)查詢服務(wù)。

（七）做好業(yè)務(wù)，搞好服務(wù)

1、做好業(yè)務(wù)。全年辦理業(yè)務(wù)：參保單位新增361家，個(gè)人參保新增20290人次，失土農(nóng)民新參保及相關(guān)業(yè)務(wù)1000人，農(nóng)村電影放映員參保73人，恢復(fù)個(gè)人參保15100人次，補(bǔ)繳300人次，異地轉(zhuǎn)入357人次，轉(zhuǎn)出異地561人次，終止保險(xiǎn)1321人次，一次性退保658人，中斷繳費(fèi)12770人次，退休申請(qǐng)1177人；發(fā)放醫(yī)保卡2200張，17家改制企業(yè)的清算及人員社保關(guān)系變更。除做好常規(guī)住院結(jié)報(bào)外,辦理基本醫(yī)療零星報(bào)銷1321人次,工傷報(bào)銷573人次,生育報(bào)銷332人次,行政事業(yè)單位人員生育報(bào)銷及離休、傷殘報(bào)銷1861人次，醫(yī)院、藥店結(jié)算720筆。特殊病種、異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)外地結(jié)報(bào)507人次；對(duì)11人符合條件的企業(yè)退休人員的基本醫(yī)療困難補(bǔ)助申請(qǐng)進(jìn)行核定，以放補(bǔ)助費(fèi)27925元。

2、強(qiáng)化稽核。從今年6月份開始，將內(nèi)部控制制度中的一些復(fù)核職能賦予稽核稽核科，擴(kuò)大了稽核科的業(yè)務(wù)范圍，充實(shí)了稽核科的人員。養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移、退保退費(fèi)審核335人次，醫(yī)療、工傷、生育待遇審核562人次，出院病人、門診病人處方審核1012人次，審核查看醫(yī)院住院醫(yī)保病人病歷338份，扣除定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用13.86萬元,扣除定點(diǎn)藥店醫(yī)保違規(guī)藥費(fèi)6.25萬元.此外，加強(qiáng)了對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇發(fā)放的稽核，5月份對(duì)全市退休人員的《養(yǎng)老金發(fā)放證》進(jìn)行年檢，終止待遇發(fā)放206人,恢復(fù)待遇發(fā)放214人。

3做好其他服務(wù)。接待改制、破產(chǎn)企業(yè)職工、新參保人員等來人政策咨詢5000多人次，接答咨詢電話4200多人次，通過社保網(wǎng)站書面答復(fù)提問1635條，來信回復(fù)32份；接收改制企業(yè)退休人員檔案2132份；為退休人員因工齡、出生年月更正等提檔158人次，代辦異地退休人員年檢1358人。

第五篇：醫(yī)保中心報(bào)銷流程

關(guān)于鄭州市醫(yī)保中心生育險(xiǎn)報(bào)銷流程

自己因?yàn)樯ｋU(xiǎn)的事大費(fèi)周折，很是費(fèi)神又受氣，在此把流程發(fā)在自己的博客里，希望能幫到與我一樣的朋友們！

報(bào)銷流程：

女職工生育報(bào)銷(一)流程

1、女職工在懷孕5個(gè)月內(nèi)，首先在市醫(yī)療保險(xiǎn)中心辦理《生育保險(xiǎn)登記卡》；

2、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行圍產(chǎn)期保健；

3、到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)；

4、生育后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)申報(bào)有相關(guān)材料；

5、醫(yī)療保險(xiǎn)中心進(jìn)行生育費(fèi)用審核；

6、生育后4個(gè)月內(nèi)報(bào)銷生育費(fèi)用。

女職工生育報(bào)銷(二)辦理《生育保險(xiǎn)登記卡》

※ 辦理《生育保險(xiǎn)登記卡》所需資料：

1、準(zhǔn)生證原件（及復(fù)印件，A4紙）；

2、本人身份證原件（及復(fù)印件，A4紙）；

3、市醫(yī)療保險(xiǎn)卡原件； 4、1張1寸近期免冠彩色照片；

5、結(jié)婚證原件；

6、辦理時(shí)間：每月20至30日期間的工作日到市醫(yī)療保險(xiǎn)中心3樓生育科辦理。

7、生育科咨詢電話：68698155 備注：由他人代辦時(shí)，請(qǐng)?zhí)峤淮k人身份證原件及復(fù)印件。

女職工生育報(bào)銷(三)生育報(bào)銷時(shí)所需材料

※ 女職工在鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)中心進(jìn)行生育保險(xiǎn)報(bào)銷應(yīng)攜帶的材料：

1、病歷復(fù)印件（包括：首頁、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、出院小結(jié)+醫(yī)院章）；

2、嬰兒的出生醫(yī)學(xué)證明及復(fù)印件、圍產(chǎn)期保健票據(jù)；

3、住院期間每日費(fèi)用清單、結(jié)帳憑據(jù)、出院證；

4、鄭州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)卡（簡(jiǎn)稱：醫(yī)保卡）、鄭州市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)登記卡、（如有外地就醫(yī)情況，請(qǐng)攜帶外地非定點(diǎn)需要急診的證明）；

5、報(bào)銷人身份證原件及復(fù)印件（新版身份證需要復(fù)印正反兩面）；

6、生育費(fèi)用報(bào)銷地點(diǎn)及時(shí)間：

地點(diǎn)：鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)中心3樓生育科

時(shí)間：每季度最后1個(gè)月的25-30日?qǐng)?bào)送以上材料；

次月18-22日攜帶本人身份證、醫(yī)保卡原件領(lǐng)取現(xiàn)金支票。咨詢電話：68698155

7、注意事項(xiàng)：

① 生育時(shí)所有能報(bào)銷的費(fèi)用必須以現(xiàn)金結(jié)算，如用醫(yī)保卡結(jié)算的則不予報(bào)銷此部分費(fèi)用； ② 生產(chǎn)后4個(gè)月內(nèi)按時(shí)報(bào)銷； ③ 提供的復(fù)印件均為A4紙。

友情提示：因生育報(bào)銷時(shí)人員較為集中，排隊(duì)等候時(shí)間較長(zhǎng)。建議提早到市醫(yī)療保險(xiǎn)中心等候。

（1）繳費(fèi)政策

單位不繳生育險(xiǎn)

每天加收千分之二滯納金

辦法規(guī)定，鄭州市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)和國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶都應(yīng)參加生育保險(xiǎn)，為其職工繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

繳費(fèi)時(shí)，用人單位應(yīng)以本單位上職工月平均工資總額的1%按月繳納保險(xiǎn)費(fèi)。國(guó)家機(jī)關(guān)和財(cái)政全供事業(yè)單位按本單位上職工月平均工資總額的0.5%按月繳納。

如果哪個(gè)單位一再拖延，不愿繳生育保險(xiǎn)，將按日加收千分之二的滯納金。

保險(xiǎn)待遇（2）生育報(bào)銷

以前剖腹產(chǎn)報(bào)銷3000元，現(xiàn)在最少4300元

據(jù)鄭州市醫(yī)保中心某位負(fù)責(zé)人表示，新辦法最大的特點(diǎn)就是提高了生育醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)。

從2011年1月1日起，將按以下標(biāo)準(zhǔn)支付（實(shí)際費(fèi)用低于標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)支付，高于標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)支付）：

產(chǎn)前檢查：800元/例；

正常分娩：三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2200元/例；二類及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元/例；

異常分娩(難產(chǎn))：三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2800元/例；二類及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2600元/例；

剖宮產(chǎn)：三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4500元/例；二類及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4300元/例；

剖宮產(chǎn)的同時(shí)做其他相關(guān)婦產(chǎn)科手術(shù)5000元/例。

相關(guān)解讀

從2003年實(shí)施至今的《鄭州市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定，圍產(chǎn)期保健費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金最高支付標(biāo)準(zhǔn)僅為500元；剖宮產(chǎn)生育保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)僅為3000元，如此看來，此次的支付標(biāo)準(zhǔn)有了明顯提高。

生育津貼

月津貼大致為產(chǎn)婦上班時(shí)一月的工資

低的部分單位補(bǔ)齊

生過孩子之后，按照規(guī)定還要給女職工一定的生育津貼。辦法規(guī)定，按1%的繳費(fèi)比例繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的單位，妊娠滿28周以上生產(chǎn)或者引產(chǎn)的，享受90天的生育津貼；難產(chǎn)的增加15天的生育津貼；多胞胎生育的，每多生育1個(gè)嬰兒增加15天的生育津貼；晚育的增加90天的生育津貼。

妊娠滿12周不滿28周流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受42天的生育津貼。

妊娠滿8周不滿12周流產(chǎn)的，享受30天的生育津貼。

妊娠不滿8周流產(chǎn)的，享受15天的生育津貼。

相關(guān)解讀

與以往不同的是，此次規(guī)定生育津貼全部按日計(jì)發(fā)。日標(biāo)準(zhǔn)按照女職工所在用人單位申報(bào)的本人月繳費(fèi)工資除以30計(jì)算，大致為單位之前申報(bào)的你上班時(shí)一個(gè)月的工資。生育津貼低于女職工生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)前工資水平的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。

此外，老辦法中未對(duì)進(jìn)行計(jì)劃生育手術(shù)的支付標(biāo)準(zhǔn)做出規(guī)定。此次特別指出，輸精管結(jié)扎術(shù)(含檢驗(yàn)費(fèi))：三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元/例，二類及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元/例；輸卵管結(jié)扎術(shù)(含檢驗(yàn)費(fèi))：三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2600元/例，二類及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2400元/例。

（3）惠民亮點(diǎn)

1.沒工作的女性，只要老公單位繳了生育險(xiǎn)，可補(bǔ)助一半生育費(fèi)用

該辦法的另一大變化就是擴(kuò)大了生育保險(xiǎn)的享受人群。

辦法規(guī)定，如果女性符合計(jì)劃生育政策生育，但沒有工作，只要其配偶單位足額繳納了生育保險(xiǎn)，可領(lǐng)取正常生育醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)50%的補(bǔ)助金。

2.單位只要繳一年以上生育險(xiǎn)，女職工下崗兩年內(nèi)生育仍能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)

辦法還規(guī)定：用人單位如果足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)1年以上不滿3年，就算與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系，24個(gè)月內(nèi)沒有工作面臨生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的職工，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用可按正常標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

用人單位如果足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)3年以上，后與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系未就業(yè)的職工，面臨生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也可按正常標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

咋領(lǐng)津貼

參保次月即可享受

由用人單位申領(lǐng)

生育津貼，是不是生了孩子就能領(lǐng)取？辦法規(guī)定，生育津貼原則上由用人單位向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)，一次性生育補(bǔ)助金由本人或其委托人向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)。職工自用人單位繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)次月起，就能享受辦法中的相關(guān)待遇。

申領(lǐng)生育津貼或一次性生育補(bǔ)助金應(yīng)提交生育證明等材料，其中，男職工的配偶無工作單位的，應(yīng)提交男職工所在單位及其配偶所在的村(居)民委員會(huì)出具的無工作單位證明。