第一篇：醫保中心2017上半年總結

祁縣醫保中心2017年上半年工作總結

今年，在縣委、縣政府的正確領導下，在各有關部門的大力支持下，我中心認真貫徹黨的醫保政策，緊緊圍繞“十三五”規劃中的各項目標任務，堅持以人為本思想，創建和諧醫保，以強化管理、優化服務為重點，不斷完善和推進各項醫療保險工作，健全醫療保障服務體系。現將2017年上半年工作情況匯報如下：

一、今年上半年主要指標完成情況

城鎮醫保方面：截至2017年6月底，我縣城鎮基本醫療保險參保人數51918人（其中城鎮職工醫療保險參保人數19246人，城鎮居民醫療保險參保人數32672人），城鎮職工基本醫療保險基金收入3905.3萬元，完成任務的108.5%；城鎮職工生育保險參保人數15700人，基金收入111.2萬元，完成任務的130.8%；工傷保險參保人數21509人，基金收入540.0萬元，完成任務的112.5%。

農村醫保方面：如期按時完成了本年度的籌資任務，共有188789人參合，參合率99.83%；縣、市、省、中央等各級財政配套基金已經全部到位，基金總數10417.6876萬元。截止2017年6月底，門診補償215934人次，補償372.8202萬元，慢性病補償16506人次，補償207.8135萬元；門診基金使用率 43.04%。住院分娩518人次，補償31.0462萬元；大病補償11112人次，補償3368.0473萬 元；大病保險基金總計使用3979.7272萬元。

二、深入開展“兩學一做”學習教育。

今年，我中心認真開展了黨的“兩學一做”學習教育，嚴格按照縣委開展“兩學一做”學習教育實施方案要求加以落實。我們認真學習了《中國共產黨章程》和《總書記系列重要講話讀本（2016年版）》，通過制定學習計劃，講授專題黨課，開展專題研討，觀看警示教育片，舉辦黨日活動和撰寫心得體會以及觀后感等多種途徑落實學習教育。

通過此次學習，使大家學思結合，思想上得到觸動，心靈上受到震撼，靈魂上受到洗禮和凈化，黨性上得到錘煉和提高，取得了預期效果。

三、扎實開展黨風廉政建設工作。

今年，我中心在縣委、縣紀委的正確領導下，認真執行了黨風廉政建設責任制，按照黨風廉政建設“兩個責任”的要求，深入開展了黨風廉政建設和反腐敗工作，形成了風氣正、作風實、績效高的良好氛圍。

第一，我中心及時召開了專門會議，研究部署了黨風廉政建設和反腐敗工作，制定了《祁縣醫保中心黨風廉政建設責任制工作實施方案》，將黨風廉政建設和反腐敗與醫療保險業務工作同部署、同督查；第二，組織全體黨員觀看了專題片《永遠在路上》，學習了黨的十八屆六中全會關于黨風廉政建設和反腐倡廉工作的新部署，省第十一 屆黨代會會議精神，市、縣黨代會會議精神以及省委書記駱惠寧在省第十一屆黨代會上的講話，并要求記錄學習筆記；第三，按照“一崗雙責”的要求，依據各股室負責人分管的工作，明確各股長職責，將全中心領導干部落實黨風廉政建設責任制任務分解到人，同時將目標任務以責任書形式分解落實到每一位干部職工身上；第四，結合醫保工作實際制訂了責任清單，完善了黨風廉政建設學習制度、廉政約談制度等；第五，黨政負責人與各股室責任人以及各股室責任人與分管股室股員分別進行了約談工作，針對各自工作情況和思想認識進行了深刻全面的交流和探討，及時發現問題并解決。

四、全面推進精準扶貧工作。

為切實關心困難群眾的生活，根據縣委縣政府的統一安排部署，今年，我中心扎實開展了深入西六支鄉高村扶貧工作。我中心結合工作實際，制定了詳細的幫扶工作計劃，且針對每戶貧困戶分別制定了具體的幫扶計劃書。扶貧工作隊分別于1月13日、2月13日、3月17日、4月7日和5月26日深入高村扶貧五次；科級干部李廣明同志共入戶六次，積極深入六戶貧困戶家庭了解實際情況和困難，解決實際問題五件。1月份，我中心通過與紅十字會聯系籌資，為所有貧困戶送上了20斤白面兩袋、色拉油1桶的慰問品，給貧困戶家庭送去新春的問候。我中心根據所包貧困戶情況，制定了產業幫扶、政策幫扶、醫療幫扶、就業幫扶、慰問幫扶五類幫扶措施，通過切實可行的扶貧措施，積極助力脫貧攻堅。

（一）扎實推進特色產業幫扶。一是為建檔立卡貧困戶提供發展種養殖業項目及補助標準，包括大田辣椒、中蜂養殖、黃粉蟲養殖、設施蔬菜等特色產業，與貧困戶實際情況相結合，進行產業項目的適應性分析，了解其意愿，幫助其選擇適合的項目和經營模式，提供農業貸款政策及銷售渠道。截至目前，高村共有兩戶貧困戶選擇了種植大田辣椒，種植面積共11.5畝，真正讓貧困群眾感到國家對困難群眾的關心與愛護，更增強貧困群眾邁出脫貧之門的信心。

（二）扎實推進政策幫扶。針對符合五保戶、低保戶、殘疾條件的貧困戶積極幫助其申請納入。中心一方面積極聯系了民政部門、縣殘聯，證實了符合條件的五保戶、低保戶、殘疾者，共為符合條件的殘疾貧困戶6戶共6人均辦理了殘疾證，并為其中3名一級殘疾群眾申請了一年3000元的殘疾補助。另一方面，幫助貧困戶享受國家醫療保險政策和保障殘疾人權益的相關優惠政策，于3月底幫助其辦理相關優惠手續，發放大病醫療保險保單69份，填寫大病醫療保險補充保險與意外傷害保險保單69份，中心還積極聯系縣老齡委等相關部門，咨詢維護老年人利益的相關政策并幫助老年貧困戶全面的享受合法權益；針對 因學致貧的貧困戶，今年1月，我中心聯系了相關教育機構，了解了“雨露計劃”等教育方面的相關政策，盡可能的幫助貧困學生解決“上學難”的問題，并建立長期助學計劃，幫助其順利完成學業。并向建檔立卡貧困戶宣傳晉中職業技術學院的“圓夢、助力計劃”，對貧困戶中有意愿報名并被學院錄取的貧困家庭學生給予助學補助，切實讓困難群眾真正享受到扶貧工作帶來的實惠。

（三）扎實推進醫療幫扶。中心積極與人民醫院協調，為所幫扶貧困戶中因病致貧的困難戶，提供“辦理新農合慢性病證”一站式服務，緩解其看病難、看病貴的問題，截至目前，為符合慢性病條件的貧困患者辦理慢性病證6個。

（四）扎實推進就業幫扶。中心對因技術致貧的貧困戶積極引導宣傳，通過幫助其提高生產技能、為其提供致富、技能培訓信息，幫助解決生產資料，引導和支持其脫貧致富。聯系周邊企業，推薦有意愿的勞動力外出務工，以增加家庭收入。

（五）積極開展慰問幫扶。一是利用逢年過節的時機，深入開展為貧困戶送溫暖活動。中心于1月中旬開始走訪慰問貧困戶，為他們送去面粉、油，并致以節日的問候。二是建立《脫貧攻堅結對幫扶人電話聯系貧困戶記錄表》，中心黨員每周一次與所幫扶對象電話聯系，詢問了 解他們在生活生產當中存在的實際困難，及時幫助他們解決問題。

六、認真辦理“三件實事”，妥善解決事關群眾切身利益的熱點、難點問題。

今年以來，我們按照縣委“三個一線”轉作風，“三件實事”惠民生的總體要求，轉變作風，深入調查研究、積極開展解民憂、辦實事活動，妥善的解決了事關群眾切實利益的熱點難點問題。

（一）放寬省外異地居住退休人員個人賬戶的使用范圍。

為了方便我縣退休異地安置人員在居住地有效使用醫療保險個人賬戶，提高醫療保險異地結算水平。經參保人員申請，由參保單位初審，經我中心審核后，其個人賬戶余額可按規定劃轉至本人社會保障卡的金融賬戶，參保人員可以自由支取在安置地門診就醫和購藥。

（二）新增部分醫療康復項目納入基本醫療保障支付范圍。

為進一步提高包括殘疾人在內的廣大參保人員醫療康復保障水平。我們將在原有9項醫療康復項目的基礎上，再增加康復綜合評定等20項醫療康復項目納入基本醫療保障支付范圍。

（三）進一步簡化參保人員因外傷住院備案登記、住院報銷手續。參保人員因外傷住院登記備案手續進一步簡化，退休人員和城鎮居民由本人和家屬簽字后，不再由所在單位或社區蓋章，在我縣住院后，由定點醫院初審，屬于醫保報銷范圍的，在定點醫院直接結算，不需要再回醫保中心報銷。

七、加強管理，確保各項基金的安全運行。

（一）加強內部管理：強化業務學習，提高職工的政治思想素質；切實加強管理，防范各種隱患，堅決杜絕違法違規現象發生。進一步規范各險種的征繳審核，確保不出差錯。

（二）強化對定點醫院的管理：按照國家相關規定繼續加強對定點醫療機構的監督管理，防范各種違規現象發生。

（三）強化對定點藥店的管理：我中心根據《中華人民共和國藥品管理法》、《晉中市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施細則》及相關法律、法規。對藥店的藥品價格、營業時間、營業人員、經營場所、服務流程進行監督管理，同每個藥店按照國家規定簽訂了協議，并經常性的深入藥店明察暗訪，了解各個藥店的執行情況，杜絕各類違規現象的發生。

八、存在的問題與不足

（一）我中心常年借住于中國銀行，無獨立的辦公場所；由于參保人員逐年增加，看病住院人員迅速上升，工 作量成倍增長，而受編制的限制，機關工作人員嚴重不足。為提高工作效率，方便服務群眾帶來很大壓力。

（二）個別職工工作責任性不強，存在好人主義思想；態度不熱心，方法欠周全，解決群眾提出問題時還不夠耐心細致。

（三）由于我縣經濟規模小、財力有限，又面臨經濟下行的壓力，我縣財政極度困難，對“三項保險”的投入、補助力度嚴重不足，對困難企業職工參保問題不能很好地解決。

（四）隨著經濟增速減緩，大部分企業經濟效益下降，企業生產經營困難，導致“三項保險”基金尤其是工傷保險基金的擴面征繳空間不斷收縮，給基金征繳工作帶來很大困難。

祁縣醫保中心 2017年7月5日

第二篇：醫保中心個人總結

個人總結

我在河西學生醫保中心經過兩年的歷練，本著我中心以“政策體系有新完善，參保擴面有新突破，平臺建設有新跨越，服務形象有新提升”“四個有”為目標，立足本崗，踏踏實實的完成好自己的本職工作，如下是我今年的工作匯報。

今年的政策較往年有一定的變化，醫保中心加大政策推動和行政推動力度，個人積極動員學校參保、監察推保、多形式助保等各種途徑，多措并舉、強力推動參保擴面。以上級下發的政策性文件為指導，同步推動各校開展擴面工作；借助全市學生醫保擴面征繳有利形勢，積極推進我區學生醫保擴面。重點抓好私立學校、私立園的參保繳費工作；對去年未繳費學生進行梳理分析，采取不同措施動員繳費，進一步推進外地來津打工子女的參保問題。

去年的繳費我重點幫助陽光人壽保險公司管轄的小學，今年又進一步擴大到托幼機構，在今年的參保任務加大的情況下我依托今年的參保政策，先期隨保險公司到劃片學校進行醫保宣傳，把政策落實到位，重點加強私立學校的宣傳工作，對老師的問題細心解答。后期報盤的時間緊，任務比往年都要重，我抓緊工作上的一切時間下校幫助老師做好學生名單錄入報盤工作，有些學校如閩侯路小學在校生人數多，老師一個人很難在規定的時間內完成報盤工作，為了能讓學生在一天參保，能夠減輕老師的負擔，我自愿幫助老師完成學生信息錄入和報盤的工作，每天和同事下校宣傳并幫助老師做好報盤工作。加班加點協助老師將工作做好，大大提升了工作效率，及時完成了大校的參保工作。通過積極的服務于學校，解決學校后顧之憂，得到學校老師主管領導的認可，從而保證了我區參保工作的有效推動。

今年我市中小生統一制作社保卡

回顧過去的一年，我按照“立足本崗，嚴于律己”的總體要求，認真學習實踐科學發展觀，認真學習理論知識和業務知識，努力提高工作水平。建立健全醫保宣傳制度，積極實現參保全覆蓋；在工作中創新思想理念，積極擴展學生醫療保險的內涵和功能，繼續發揮橋梁和紐帶的作用，積極解決在工作中出現的瓶頸問題，尋找差距，規劃前景，在新的一年里，爭取做出更加輝煌的業績。

第三篇：XX年最新醫保中心個人年終工作總結范文

XX年最新醫保中心個人年終工作總結

20xx年，對于我來說，是非常有意義的一年，也可以說在我人生當中，這段回憶更是抹不去的。首先，我想借這個機會感謝科室的各位領導，感謝領導對我的信任，給了我一個非常好的鍛煉的機會。今年四月份我接受科室安排，到醫保中心工作和學習,差不多一年的時間，因為與本職工作有著密不可分的關系，作為我個人，不僅非常愿意，更非常珍惜這次機會，從4月1日到現在，雖然還不到一年，但也已經在另一個環境中經歷了春夏秋冬，現在的身心多了幾分成熟，對科室也多了幾份想念，同時更感覺對醫院和醫保中心多了幾分不同的責任。

在新的環境中，我也為自己明確了新的工作方向和目標：盡量的減少我院的拒付，同時更多的掌握醫保政策。為了實現這個方向和目標，我也做了小小的規劃，爭取在工作中多積累、學習中多思考，發現問題多反饋。

在醫保中心工作的一些同事一部分是來自各家醫院，大家在一起相處融洽，也經常會針對各家醫院的不同特點進行互相的學習和討論，這使我對其他醫院相關科室的工作性質、工作程序也有了更多的了解。審核工作中，因為票據是以個人為單位裝訂報送的，相對定點醫療機構來說，審核及發現問題也是隨機的，在審核的同時，我非常注意審核中出現的各種情況，并著重積累相關的臨床知識和醫保的相關政策、更重要的是造成拒付的各種原因。包括超物價收費、非本人定點、開藥超量、超限級收費、自費藥品、改變用藥途徑、門診票據日期與住院日期交叉、非臨床診斷必需的診療項目、部分先天疾病治療費用等等幾種拒付情況進行了登記和總結。最重要的是針對工作中遇到的我院出現的各類拒付問題，進行及時的總結、匯報工作。我院涉及的問題有超限級的診療項目、超限級用藥、開藥超量、科室超物價收費等等，每次中心組務會和小教員會后，針對會議中通知的與醫院利益緊密相關的信息，我都會及時反饋，并堅持每周四回單位向各部門主管醫保工作的領導進行了書面的工作匯報，無論刮風下雨，從來沒有間斷，我想我會繼續把它當成了一項任務和責任來認真對待和完成。

針對我院門診票據個別月份出現大量未上傳事宜，為減少因退單，延遲報銷而引起病人與我院發生矛盾，避免不必要的糾紛，我還專門請教了中心審核組長及中心網絡工程師等相關人員，總結了原因，并且及時與我院醫保辦專管上傳的人員進行聯系、溝通，極力幫助解決工作中存在的各種隱患，盡量避免因現在的費用不上傳、退單，而變成持卡后因無上傳信息而造成的拒付。不管是拒付醫院還是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，針對費用較大的拒付或因醫生的屢次失誤造成的拒付，有時我也會及時與相關科室聯系或打電話提醒告知相關醫生，希望其能夠引起足夠的重視，避免發生重復原因的拒付，由此也得到了醫生們的感激。甲流嚴重期，中心組務會中提出了明確不予報銷的個別中藥飲片復方，周四,我也及時將此消息通知各位領導，對此醫保主任也及時下達文件給相關科室，在同期就做好防止拒付的準備工作。有時我也會利用周四回院的方便條件，幫助科里及醫保辦帶送一些重要的申報材料或文件，積極地幫助同事聯系申報材料的經辦人，協調、接收相關的傳真資料等。

八個月的時間，從最初的摸索、學習、到工作中發現問題、及時反饋，到目前拒付情況的大大減少，從被拒付的多樣化到現在的拒付情況比較單一，看著中心同事對我院的拒付情況反映也越來越少，我也感到非常開心和欣慰。

為了更好的掌握醫保的相關政策，充分利用好這段工作的實踐和經歷，更好的將理論和實踐相結合，今年我還利用休息時間，參加了勞動和社會保障專業的學習班，希望通過系統地對社會五險的學習，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本職工作做好。在醫保中心的工作期間我還利用休息時間查閱一些相關的政策,翻閱了大量的資料,分析產生拒付的原因,針對定點醫療機構如何預防拒付的問題,寫了論文一篇。

明年二月底我就可以回“家”了，在剩余三個月的工作和學習中，我會更加努力的學習相關政策，配合醫保中心將高峰期的工作完成好，將醫院和科室交給我的任務完成好，希望早點回院，更快更好地和同事們一起投入到新一年的科室建設工作中去。

第四篇：醫保中心制度

質量承諾 保證貨源正規 保證藥品合法 保證沒有假藥

醫保定點零售藥店服務公約

1.店堂整潔，環境舒適 2.指導用藥，當好參謀 3.價格合理，誠信服務 4.規范管理，保證質量

服務公約 信守承諾 遵紀守法 公平競爭 一視同仁 品種齊全 確保質量 價格合理 便利快捷 周到細致 主動熱情 站立服務 用語文明 高度負責 杜絕差錯 接受監督 不斷改進

晉城市醫療保險管理中心

市直定點零售藥店醫療保險政策宣傳欄

1.嚴格執行定點《醫療服務協議》。

2.建立處方藥和非處方藥專柜，嚴格執行物價部門規定的藥品價格，明碼標價，一藥一價。

3.熱情為參保人員提供購藥服務，切實維護參保職工的合法權益，并準確辨別甲、乙類藥品。

4.不向參保職工配售、銷售假冒偽劣和過期藥品。5.對外配處方分別管理、單獨建賬、以備核查。

6.基本醫療保險甲類藥品備藥率應達80%以上。參保人員購藥時所缺失備藥品在兩日內配齊。7.不以藥換物、物藥互換。

8.不得用IC卡購買營養保健品、食品、化妝品、醫療器械等。9.參保職工用IC卡購買同一產地、劑量、種類的藥品時，價格不得高于利用現金購買的價格。

10.不得采取涂改、偽造、變造票據等不正當手段騙取醫療保險基金。

晉城市醫療保險管理中心

市直參保職工IC卡須知

1.醫保卡密碼設置：醫療保險卡是參保人員醫療保險個人賬戶的支付憑證，卡內記載了參保人員的基本信息和個人賬戶資金情況，只要個人賬戶上有余額，參保人員及其家人在市直聯網定點藥店購藥，在定點醫療門診就醫，治療時，可用醫療保險卡上個人賬戶資金支付有關費用（即刷卡），還可用于住院費中個人負擔的住院費。卡內需設置個人密碼，以確保個人賬戶資金安全。參保職工持身份證，醫療證，駕駛證等有效身份證明到醫保中心或定點醫院，定點藥店進行密碼設置與修改。

2.醫療卡需由職工本人妥善保管。如不慎丟失或損壞時，憑本人有效證件及時到醫保中心進行掛失，并申請補換。以免個人賬戶資金被人盜用。

3.醫保個人賬戶資金只能用于支付在定點醫療機構或零售藥店發生的，符合基本醫療保險藥品目錄，診療項目范圍，醫療服務設施標準所規定項目范圍內的醫療費用，以及支付本人在定點醫療機構的體檢費。

4.參保人員持本人醫保IC卡和醫療保險證在市直已實現住院網絡結算的醫院刷卡備案進行住院，不需辦理《住院審批表》審批，出院直接網上結算，IC卡資金可支付住院費用自付部分，也可支付家人就醫住院時由個人負擔的費用。

5.各定點醫療機構在實際操作中，不能存在以下行為：

（1）不得以物換藥，以藥換物。

（2）不得將基本醫療保險目錄外藥品串換成基本醫療保險目錄內藥品進行刷卡消費。

（3）不得將保健品、日用品、醫療器械等串換成基本醫療保險目錄內藥品進行刷卡消費。

（4）不得肆意改變藥品價格，不得將自費藥品與基本醫療保險目錄內藥品混淆計價，嚴格執行物價部門規定的藥品零售價格，實行明碼標價，醫保范圍內醫保刷卡購藥與現金購藥價格同等。

（5）不得銷售假冒，偽劣及過期藥品。

（6）不得將基本醫療保險卡上的個人賬戶資金套取成現金。

晉城市醫療保險管理中心

2016.1.10

第五篇：醫保中心工作總結

醫療保險中心

二0一一年工作總結暨二0一二年計劃

2011年，醫療保險中心以落實“民生工程”為核心，以把握穩定、推進發展為重點，以全面完成上級下達的目標管理任務為主線，夯實醫保各項工作基礎，大力提高經辦機構能力，全縣醫療保險運行保持良好態勢。

一、2011年目標任務完成情況

（一）目標任務完成情況

1、城鎮職工基本醫療保險。全縣參保單位356個,參保人員總數達到42556人,完成市下達目標任務的122%。1-12月基金共征收4700萬元，完成目標任務的120%，除中央轉移支付1120萬元，完成目標任務的199%。

2、城鎮居民基本醫療保險。年底全縣城鎮居民參保人數達122524人，完成市下達目標任務66000人的142%。

3、生育保險。參保人員總數26044人，完成市下達目標任務26000人的111%。基金征收350萬元，完成目標任務的138%。

4、大額補充醫療保險。參保人員總數41002人，征收269萬元，高保經費已全部足額交納、上繳210萬元。

5、書面稽核達85%，完成目標任務25%的226%；實地稽核達54%，完成目標任務36%的112%。

（二）基金結余情況

1、城鎮職工基本醫療保險基金累計結余4211萬元。

2、城鎮居民基本醫療保險基金累計結余785萬元。

3、生育保險基金結余633萬元。

二、2011年醫療保險工作回顧

（一）挖潛擴面，著力實現“應保盡保”

為認真貫徹上級擴面工作要求，在我們經辦和管理的職責范圍內，集中力量，全力以赴，對單位、職工參保情況進行了全面梳理，堅持把擴面工作重點放在原國有改制、破產后的重組企業和單位新增人員，努力實現“應保盡保”。

1、采取多種手段，確保擴面工作穩步開展。通過年初制定工作計劃，明確擴面重點，積極主動上門宣傳，熱心為參保單位服務等措施，進一步擴大了醫療保險的覆蓋面。截止12月底，新增參保單位22個，新增參保人員18446人，其中職工基本醫療7446人，居民基本醫療11000人。

2、強化稽核，確保基金應收盡收。通過電話催收、征收滯納金、清理和稽核上報數據、欠費封鎖醫療待遇等手段，核對繳費數據32551條，書面稽核達100%，實地稽核單位106個，共查處6名農民工超齡參保，少報繳費基數262.13萬元，少報參保人員206人，追繳基金31.33萬元。電話催收859余次，發放催繳通知書163份，醫療年限退休補繳約992人次，一次性補繳金額402.86萬元。

3、完善基礎數據，加強信息管理。金保工程運行以來，今年共計修改個人信息5140條，清理居民參保數據77837條，通知居民領卡16692張，為參保居民及時享受待遇提供了保障。

5、按期完成繳費基數調整工作。

（二）全力以赴，全面推進城鎮居民基本醫療保險

為努力抓好城鎮居民基本醫療保險工作，全面完成目標任務，我中心通過不斷向局領導匯報，積極與各相關單位部門協調，集中力量廣泛進行宣傳，克服任務重、人手少的具體困難，各司其職、多管齊下，截止11月底，全縣居民參保人數9224人（普通居民41631人、學生54593人），完成市下達目標任務的131%，保證了該項工作的順利完成。

一是努力抓好參保、續保工作。通過與鄉鎮、部門協調配合，保證了目標任務的圓滿完成；通過不斷簡化學生續保手續，保證了學生續保工作的順利進行；通過多次召開經辦人員業務培訓會，及時解決經辦中的問題，保證了日常參保及保后報銷工作的嚴格有序。

二是基金市級統籌運行平穩。按照《周口市人民政府關于城鎮居民基本醫療保險市級統籌的實施意見》有關要求，圓滿實現了基金的平穩運行，無差錯運作。

三是全面啟動居民聯網刷卡結算。經過參保居民的初始數據錄入、核對和確認，各聯網醫療機構的網絡升級實現了聯網刷卡結算，方便了參保居民，簡化了住院程序。

（三）重視監管，不斷強化醫療管理

醫療、醫保、醫藥是社會醫療保險的三大要素，三者之間有著互動和制約的關系。為了加強對參保患者就醫的管理，我們根據《周口市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理實施細則》，規范了醫、患、保三方行為。

1、加強協議管理

年初，醫保中心與我縣12家定點醫院和16家定點藥店簽定了《醫療服務協議書》，還根據本縣實際情況簽定了《補充協議書》，根據協議內容和《“兩定”動態管理暫行辦法》在中對各家定點醫院及定點藥店進行日常監管。并不定期對住院病人和有疑問的醫療費用進行實地檢查，加強了對異地就醫人員的規范管理。今年10月，對我縣所有定點藥店進行了一次專項檢查，通過檢查“兩定”的醫保硬、軟件工作來強化管理，以確保參保人員就醫環境的良性發展和醫保基金的安全、合理運用。

2、強化日常監管及稽查

針對今年居民住院實現刷卡結算、聯網上傳數據增多的情況，醫保中心堅持專人查房制度，對城區住院患者做到人人見面,利用網絡適時上傳的優勢，由臨床經驗豐富的工作人員對定點聯網醫院藥品和診療項目收費進行全程事中監控,發現問題及時核對，并按月對各家定點醫院和藥店進行網上審核、結算和扣除不合理費用，改革結算辦法，將外傷及手工結算交由醫院負責，有效的杜絕了醫院違規行為及不

合理費用的支出，保證了基金的合理使用。按照市級要求，對全縣所有定點醫院連續抽查兩個月病歷，對病歷中發現的違規費用及時扣除。為加強對縣外就醫人員的管理，實行了醫院身份核對、蓋章，堅持及時電話查詢，必要時復印病歷。對外傷病人做到醫院、患者、事發地取證等幾結合調查，保證外傷經過的準確性。今年，通過聯網、日常監察，共扣除違規 400余人次，違規費用4萬余元，組織院內、外調查180多起，異地電話查詢400多起，共查處違規事件44件（包括掛牌、車禍、工傷等違規事件），拒付金額達33萬余元,并按照協議要求對違規醫院進行了通報批評和相應處罰。

3、堅持做好特病審批工作

今年5月份，我們堅持標準，嚴格把關，組織了全縣參保人員的特殊疾病的申報體檢工作，并堅持每月對癌癥、腎功衰、結核等病人的藥費結算工作。

4、運用基金分析，加強動態管理

結合日常審核、網絡監控和財務支出情況，分季度、半年、全年進行基金統計，動態分析基金的走向，根據發病種類、發病人群、基金支出種類和地域的分析，找出日常監管的重點和控制的方向，及時調整工作方法，化解基金風險。

（四）采取多種形式，強化醫保政策宣傳

醫療保險政策性強，涉及面廣，政策調整變化大，為使群眾更加熟悉和理解醫保政策，醫保中心采取了多種行之有

效的宣傳形式：

1、通過認真策劃和精心組織，充分利用電視臺積極開展宣傳活動。今年共印制了6萬份宣傳單散發到各鄉鎮和社區，針對居民學生參保，通過信息、標語、櫥窗展板、聯合電視臺進行新聞報道等形式，擴展了宣傳范圍，增強了群眾對醫保政策的了解和認識，保證了各項工作的順利開展。

3、針對居民實行聯網刷卡結算和醫院負責外傷調查、結算制度，組織醫院經辦人員進行業務培訓。為保證今年居民參保工作順利進行，分別對學校和鄉鎮、社區經辦人員進行操作培訓和業務指導。

通過這些宣傳措施，使醫保政策更加深入人心，得到了廣大群眾的理解和支持。

（五）規范內部管理工作

1、健全內部管理、堅持內部審計

醫療保險中心明確了崗位職責，規范了操作流程，健全了內部審計和稽核。從制度上防范違規違紀問題的發生，并于今年4月和11月對基金管理、個體參保、退休待遇審核、醫療費用報銷等業務環節開展了一次較為全面的內部審計，各業務股室通過自查和交叉檢查的形式，對抽查內容進行認真仔細的審計。

2、建窗口，抓隊伍，不斷提高管理服務水平

隔周組織職工進行政治和業務討論學習，通過學習，強

化了為人民服務的宗旨意識，提高了醫療保險理論業務水平，促進了各項工作全面進展。對信訪、來訪工作均及時回復并處理，未造成任何上訪事件。

（六）不斷加強政策調研，完善基本醫療保險政策

1、積極開展城鎮居民醫療保險運行后的調查工作，并根據實際簡化續保及住院等手續。

2、完成了對城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險最高封頂線的調整，對新編《藥品目錄》的使用。

4、為保證基金安全，結合實際出臺加強異地醫療費用管理辦法。

5、積極完成我縣門診統籌醫院的規劃和上報，加強測算和調研，為明年縣內主要醫院的醫療費用總控結算做足準備。

三、目前工作中存在的問題

（一）民營企業、股份制企業、外資企業擴面工作難度大，缺乏強制性措施。

（二）開展稽核工作面臨困難，部分重點稽核單位不配合，對稽核后要求整改督促力度不夠。

（三）明年縣內醫院實行總控結算后，應加強網絡監控，堅決杜絕因實行總控后醫院降低參保人員醫療服務質量，同時合理控制轉院率，避免醫院違規分解醫療費用。

（四）開展縣內醫院總控后，異地就醫及急診醫療費用

將是明年醫療管理的重點，合理降低轉院率、嚴格急診住院申報審批、加強異地調查是控制醫療費用增長過快的有效手段，需配備專業的醫療管理人員加強異地調查。

四、2012年工作計劃

（一）保證目標任務全面完成

計劃2012年全面完成城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險各項目標任務，并力爭城鎮居民基本醫療保險參保人數創全市第一。

（二）繼續擴大政策宣傳

突出宣傳重點，創新宣傳方式，讓醫保政策家喻戶曉，通過社區平臺建設積極發揮基層優勢，為推動醫保工作營造良好的輿論氛圍。

（三）強化征收、加強實地稽核、清欠

結合《中華人民共和國社會保險法》的出臺和執行，積極引導企業參保，對重點單位強化征收、清欠和實地稽核，確保基金應收盡收。

（四）全面提高各項醫療保障待遇

通過建立城鎮基本醫療保險門診統籌制度，基本解決參保職工、參保居民常見病、多發病的門診醫療負擔；通過調整城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額，提高城鎮居民支付比例，著力保障參保人員住院醫療待遇；通過積極籌措資金，對身患大病、重病、家庭經濟困難的參保人員進行醫療救助，防止因病致貧；通過增設定點醫院和定點藥店，方便患者就醫購藥。

（五）創新管理手段，加強醫療管理

一是改變結算辦法，通過實現對縣人民醫院和縣中醫院統籌基金支付總額控制管理，有效遏制醫療費用過渡增漲；二是強化各級定點醫療機構和定點藥店的網絡安全管理；三是繼續嚴格費用監控和協議考核，重點加強對異地大額費用和門診視同住院醫療費用的查對，加大處罰力度以保證基金安全。

（六）加強與異地醫保科的合作，強化對異地住院病人的核查工作。

（七）解放思想，創新工作思路，努力探尋提高服務水平和工作效能的辦法和措施

（八）配合人社局做好上訪、信訪的調查處理工作。