第一篇：浙江省罕見病特殊藥品醫保談判申報材料

浙江省罕見病特殊藥品醫保談判申報材料

序號

材

料

名

稱

具

體

要

求產品情況表 格式詳見附表 2 生產企業組織機構代碼證復印件生產企業基本情況表 格式詳見附表 4 生產企業承諾書 格式詳見附表 5 生產企業法人代表授權書 格式詳見附表 6 營業執照（副本）復印件(1)應有工商部門年檢章，生產范圍與申報品種一致(2)若有更名情況應提供相關證明或說明 7 生產企業授權委托書 如為進口及港澳臺產品的國內一級代理需提供 8 生產企業質量體系標準認證證書復印件(1)應提供生產企業的質量體系認證證書復印件（須提供經過公證的中文翻譯件）

(2)證書中認證的生產企業、車間與申報產品的原產地一致且在有效期內 9 談判報價單 格式詳見附件 10 兄弟省市醫保支付（含新農合、大病保險、罕見病保障）的銷售價 請附產品銷售發票復印件

序號

材

料

名

稱

具

體

要

求

格 11 省市談判、中標、采購文件、通知書 提供省級和設區市相關資料，同一省份不同設區市最多提供 2 份 12 產品批文產品說明書

填寫要求：

1、生產企業應在申報材料的每頁加蓋企業公章。

2、生產企業授權委托書、經公證的中文翻譯件審核后退還原件。

3、所有申報材料必須按要求的順序分別裝訂，封面上均應注明企業名稱。所有資料必須膠裝，20 份。

4、進口產品、港澳臺產品的一級代理企業視同生產企業。

5、涉及到的外文資料均須有經過公證的中文翻譯件。

6、企業應積極提供對各自有利的證明材料。

7、申報材料按序號順序裝訂成冊。

產品情況表

填表單位（簽章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

單位地址：郵編：＿＿＿＿＿＿＿ 生產廠家：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 生產批準文號（進品注冊證號）：＿＿＿＿＿＿ 生產標準編號：＿＿＿＿＿＿＿ 法人代表：＿＿＿＿＿＿＿＿聯系人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

聯系電話：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

藥品名稱

劑型

規格

生產廠家

使用方法2019 年最低銷售價（最小單位）

贈藥前全年人均治療費用

現有贈藥情況

通用名

商品名

買贈對象

買贈方案

最小單位折算價格

每年人均治療費用2019 年浙江省銷量

2019 年臺灣銷售價格2019 年香港銷售價格

2019 年澳門銷售價格2019 年韓國銷售價格

其他省市納入醫保支付（含新農合、大病保險、罕見病保障）

納入的省、市

最 低醫保支付銷售價格

（最小單位）

買贈方案

備

注：

1.表中最小單位價格為藥品最小規格單位價格，如：片、粒、支、瓶等； 2.表中要求所填銷售價格均為藥品最小規格單位價格； 3.表中全年人均治療費用=最小規格單位價格*年人均藥品最小規格使用數量； 4.表中 2019 年全國最低銷售價格為買贈折算后的最小規格單位價格； 5.贈藥情況：有贈藥條款，說明贈藥方式和方法，并折算出贈藥后實際最小單位價格。

（1）周期買贈型：如買 3 支贈 3 支(買 3 個月贈 3 個月)，贈藥后實際最小單位價格=買贈周期人均藥品總費用/(買贈周期內人均購買藥品最小單位總數量+買贈周期內人均獲贈藥品最小單位總數量)；（2）長期買贈型：如買 4 個月贈終身（或至疾病進展），贈藥后實際最小單位價格=中位無進展生存期藥品總費用/(中位無進展生存期購藥最小單位總數量+中位無進展生存期獲贈藥品最小單位總數量)，中位無進展生存期需提供有效證明資料，有效性由專家論證決定，無有效證明的不予折算。

浙江省罕見病特殊藥品談判生產企業基本情況表

生產企業名稱(蓋章):

生產企業注冊地址：

生產企業生產地址：

生產企業注冊資金（萬元）:

申報產品 2019 年度營業額（萬元）:

法人代表姓名:

法人代表身份證明:

生產企業聯系電話:

生產企業傳真:

生產企業通信地址：

生產企業郵政編碼:

生產企業網址:

生產企業電子信箱:

生產企業授權代表(簽字):

授權代表聯系電話、手機：

浙江省罕見病特殊藥品談判生產企業承諾書

浙江省醫療保障局：

我方決定參與談判。我方保證所提供的全部報價和其它證明文件的真實、合法有效，如若不然我方愿接受相應處罰，并愿賠償采購方因上述報價和其它證明文件的瑕疵所蒙受的全部經濟損失。

如果我方產品談判成功，我方將在規定時間內簽署協議，并按照產品實際使用方的要求，約束配送企業按時配送產品，確保協議的履行。我方對產品的質量安全、貨源保證、及時配送等承擔全部責任。如我方未能對所有臨床使用產品進行及時配送，貴方有權取消相應產品的費用支付。

我方同意本承諾在規定的談判申報之日起至集中談判結束有效，并對我方具有約束力。在正式協議簽訂前，本承諾書及貴方的談判入圍通知書將構成約束我們雙方的協議。

我方承諾，不會同產品實際使用方進行任何不正當聯系，不會在談判過程中有任何違法違規行為。

本承諾書的有效期限與談判文件規定的談判期限一致。若談判期限延期，本承諾期限自動順延到談判期限屆滿。

特此承諾。

生產企業（蓋章）：

法人代表（簽字）：

出具日期：

****年**月**日

浙江省罕見病特殊藥品談判生產企業法人代表授權書

本授權書聲明：

注冊于

（公司地址）的 公司（公司名稱）的在下面簽字的（法人代表姓名、職務）代表本公司授權

（被授權人所在單位）的在下面簽字的（被授權人的姓名）為公司的合法代理人，負責本次浙江省罕見病特殊藥品談判活動中提交資質文件、確認談判相關信息、參與價格談判、簽訂協議及售后服務等工作，并以本企業名義處理一切與之有關的事務。執行期內如遇授權人變更須提交新的授權。

本授權書授權期限為

****年**月**日至本次談判周期結束。

生產企業名稱（蓋章）

法人代表簽字或蓋章

被授權人簽字或蓋章

被授權人聯系方式

職務

單位名稱

地址

注：身份證需蓋生產企業的公章 被授權人居民身份證復印件

浙江省罕見病特殊藥品談判報價單

生產企業（簽章）:

通用名 商品名 劑型 規格 談判報價 最小單位折算價格 買贈方案 每年人均治療費用

生產企業法人代表簽字（蓋章）：

2020 年

月

日

第二篇：醫保特殊病種管理制度

湘潭市中醫醫院特殊病種管理制度

各部門、科室：

根據國務院、省、市有關城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療、實施辦法及合同、協議精神，為維護各項醫保特殊病種工作正常運行，加強對各項醫保特殊病種患者診療的管理，增強醫、護、藥、核算各環節的責任心，努力完善我院醫保特殊病種工作，參照各項醫保特殊病種政策規定，結合我院醫療質控考核標準和實際情況，特制定本特殊病種管理制度，請各相關科室、人員嚴格遵照執行。

1.嚴格核對特殊病種病人、病歷本、醫療證或IC卡是否一致，杜絕診治、記賬不驗證，冒用特殊病種醫保卡、證就診的現象；客觀、真實、準確及時書寫特殊病種門診病歷、醫療診斷證明、醫療文書。

2.嚴格控制開大處方，特殊病種處方藥量控制在一個月之內，每張處方品種數不超出4種；如果藥量未超標，而金額超出200元者，必須經過醫保辦審批后方可記賬，取藥。

3.嚴格控制特殊病種自費藥品、檢查、治療的使用，嚴禁將不屬于各種醫保，新農合特殊病種等報銷范圍的藥品及各項非報銷治療、檢查項目納入報銷檢查、醫療項目記賬、結算；如特殊病種病情確需使用自費藥品或病人強烈要求使用自費藥品時，醫生可另外開具處方并注明自費字樣，囑患者門診現金繳費取藥、檢查、治療。

4.凡特殊病種病人就診，應在處方眉欄右上角注明其審批的病名，并按照批準的病種開具相應的藥品及檢查，治療項目，藥房劃出各種藥品單價，醫保刷卡員錄入明細費用；如所開藥品、檢查及治療處置必須與所批的病種不符，否則醫?；鸩挥柚Ц顿M用。

4.要求科主任或副主任醫師簽名同意方可使用的藥品，使用時應在處方中體現科主任同意字樣，并在相應醫囑處簽名。

5.各項特殊病種處方應按規定裝訂整齊，留存1年備查湘潭市中醫醫院

2009年7月10日

第三篇：醫保特殊病管理制度

醫保特殊病種就診管理

（一）享受門診特殊病種醫療待遇的參保人員，應到指定的特殊病種定點醫療機構就診，并出示《特殊病種證》。定點醫療機構要按照醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂的《醫療保險服務協議》的規定，對享受門診特殊病種醫療待遇的參保人員進行診治。享受特殊病門診醫療的參保人員在就醫購藥時，只能在我區醫療保險特殊病種定點醫療機構門診就醫購藥或在特殊病種定點藥店購藥（定點藥店購藥憑定點醫療機構專職醫生處方）。不得在非特殊病種定點醫療機構、藥店就醫購藥，否則發生的一切費用自負

（二）門診特殊病種診治醫生應具有五年以上診治該病種的臨床經驗，依據患者特殊病種審核表上填寫的病種及并發癥進行檢查和治療，所用藥品、診療項目要注明具體名稱，不得濫用輔助藥品或擴大診療范圍。不屬于門診特殊病種的用藥或診療項目所發生的醫療費用，不能列入門診特殊病種統籌基金支付范圍。

（三）門診特殊病種用藥一次購藥量一般不超過15天，特殊情況可以適當延長時間，但最長不能超過30天。單份發票的總金額不得超過350元。

（四）特殊病種門診用藥范圍，按日照市嵐山區基本醫療保險有關規定執行?！耙翌愃幤贰焙头轻t保類藥品，其個人負擔比例與基本醫療保險規定相同。

（五）醫療保險經辦機構實時監督檢查特殊病種定點醫療機構的管理情況。發現有弄虛作假、騙取醫療保險基金現象，屬于定點醫療機構責任的，要予以警告，并按協議進行處罰，問題嚴重的要取消其定點資格；屬于參保人員責任的，將核銷費用予以追回，同時取消其享受門診特殊病種待遇資格，并依照有關規定追究相關單位和人員的責任。

第四篇：蘇州市職工醫保特殊藥品待遇

蘇州市職工醫療保險特殊藥品待遇

一、范圍對象

享受市區職工醫療保險待遇，經特藥治療定點醫院責任醫師診斷符合特藥使用適應癥，持有社保經辦機構發給的《江蘇省醫療保險特藥待遇證》的人員。

我省目前納入醫?；鹬Ц斗秶奶厮幑惨韵氯N：注射用曲妥珠單抗（赫賽?。?、甲磺酸伊馬替尼片（格列衛）、尼洛替尼膠囊（達希納）。

二、待遇標準

1．職工醫療保險參保人員享受特藥待遇的醫療，為每年4月1日至次年3月31日。每個醫療包括醫保支付期和無償供藥期，其中：使用省規定數量藥品的時間，列為醫保支付期，相應特藥費用由醫保基金和參保人員共同承擔；按規定使用藥品生產企業或慈善合作機構無償提供特藥的時間，列為無償供藥期，相應特藥費用醫?；鸷蛥⒈Ｈ藛T均不必支付。

2．參保人員每個醫療納入醫?；鹬Ц兜奶厮帞盗?，根據其所患疾病分別確定：

⑴HER2陽性的乳腺癌患者，赫賽汀不超過6盒（瓶）；

⑵慢性髓性白血病患者，格列衛不超過9盒，達希納不超過3盒；⑶胃腸道間質瘤患者，格列衛不超過9盒。

3．參保人員在醫保支付期內發生的特藥費用，按照省定特藥醫

保結算價，由職工醫?；鸢?5%的比例的結付，剩余部分由個人自費。其中：當住院和門診特定項目累計費用（含特藥費用）在20萬元以內的，由職工醫保統籌基金結付；超過20萬元的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付。使用特藥的數量及結付金額分別計入其本人辦理特藥費用結算手續當特藥藥量累計、住院及門診特定項目費用累計.三、辦理流程

1．符合享受特藥待遇條件的參保人員，至特藥治療定點醫院進行診斷，責任醫師填寫《江蘇省醫療保險特藥使用申請表》后簽字蓋章，并經醫院醫保辦審核蓋章。

2．參保人員攜《申請表》、社會保障卡、相關醫療文書（基因檢測、病理診斷、影像報告、門診病歷、出院小結）和1寸彩色照片，至市、區社保經辦機構申請辦理特藥待遇享受資格核準登記手續。社保經辦機構審核符合條件的，發給《江蘇省醫療保險特藥待遇證》。

3．參保人員持本人《待遇證》、社會保障卡、病歷，至特藥治療定點醫院責任醫師處就醫。責任醫師核對身份并記錄病情后，在《待遇證》上記錄開藥時間和劑量；對參保人員特藥使用情況進行評估，并在《江蘇省醫療保險特藥使用評估表》上記錄復查評估結果。特藥開藥量應嚴格控制在30日用量內。

4．參保人員憑責任醫師開具的處方（后續用藥可憑處方醫師處方），本人社會保障卡、《申請表》、《待遇證》、近期《評估表》，以及上次外配特藥的外包裝盒及藥瓶，至市區特藥定點供應藥店劃卡配

藥。特藥定點供應藥店審核參保人員基本信息和配藥資格后，收回上次外配特藥的外包裝盒及藥瓶，予以本次配藥。參保人員實時劃卡結算特藥費用，并在結算清單、《待遇證》上簽字確認，在醫保支付期內的，只需支付應由個人自費的費用。

四、注意事項

1．蘇州市區特藥治療定點醫院包括：蘇州大學附屬第一醫院、第二醫院、兒童醫院，蘇州市立醫院東區，解放軍一○○醫院。參保人員應選擇一家作為本人就診醫院，指定醫院一經選定原則上不可變更。市區特藥定點供應藥店為蘇州市禮安醫藥連鎖總店有限公司醫藥大廈。

2．參保人員特藥待遇享受期限自核準登記之日起生效，至本結算末終結。特藥醫療終結后仍需繼續使用特藥治療的，須重新申請辦理核準登記手續。對首次申請享受特藥醫療待遇的人員，其特藥待遇享受期限可自動延續一個結算。

3．參保人員應定期到特藥治療定點醫院責任醫師處復查評估，復查結果在《評估表》上記錄，由責任醫師簽字確認。對不按規定時限復查（超過復查時限一個月以上）的參保人員，應暫?；蛉∠涮厮幋觯粚洀筒樵u估達不到臨床醫學診斷標準的參保人員，應停止其特藥待遇。其中，服用赫賽汀的參保人員每兩個月復查評估一次，服用格列衛或達希納的參保人員每三個月復查評估一次。

4．辦妥居外醫療手續的市區參保人員需使用特藥的，由居住地指定醫院醫師填寫《申請表》、《評估表》后，回參保地社保經辦機構辦理

特藥待遇登記準入手續，并按規定定期至指定醫院醫師處復查評估。辦妥上述手續后，參保人員憑居住地指定醫院醫師開具的特藥處方，至居住地藥店（省內異地居住人員，必須為當地特藥定點供應藥店）購買特藥。特藥費用由個人現金墊付后，于結算內回參保地社保經辦機構按規定報銷結付。所稱居住地指定醫院醫師，對省內異地居住的參保人員，為居住地特藥指定醫院責任醫師；對省外居住的參保人員，為居住地三級甲等醫院主任醫師。

5．參保人員在本地住院期間需使用特藥的，由個人先按特藥費用的50%預付現金后，在特藥定點供應藥店取藥，出院后回該藥店劃卡結算，藥店按規定返還個人墊付的費用。參保人員轉外住院期間發生的符合規定的特藥費用，由個人現金墊付后，在回參保地社保經辦機構辦理轉外住院醫療費用報銷結付手續時，一并報銷結付。

6．參?；颊呤状问褂锰厮幒?，即可向慈善合作機構申請慈善援助，經慈善合作機構審核批準后，享受后續治療的無償供藥期待遇。

第五篇：門診特殊病審批申報須知

朝陽區醫保中心辦事指南之十三

門診特殊病審批申報須知

適用參加北京市基本醫療保險城鎮居民醫療保險人員

經辦時間

正常工作日，上午9:00-12:00，下午1:30-5:30，即時辦理。

審批范圍：

參保人員患下列特殊病種的：

1、惡性腫瘤需放射治療和化學治療

2、腎透析

3、腎移植后服抗排異藥

4、肝移植后服抗排異藥

5、血友病

6、再生障礙性貧血

審批所需材料

1、申請人的社會保障卡

2、北京市醫保手冊

3、填寫完整的《北京市醫療保險特殊病申報審批單》（一式三份，到本人申請

特殊病的定點醫院醫療保險辦公室領?。?，并經特殊病定點醫院醫保辦蓋章及申請人所在單位蓋章

4、二、三級醫院定點醫療機構出具的“特殊病種診斷證明”

審批流程：

開具二、三級定點醫療機構出具的“特殊病種診斷證明”——→領取《北京市醫療保險特殊病種申報審批單》（一式三份），并按要求填寫完整——→本人申請特殊病的定點醫院醫療保險辦公室確認蓋章——→申請人所在單位蓋章——→持上述所需材料到參保人繳費區縣所屬的醫保中心特殊病審批窗口辦理審批手續

注意事項

1、肝移植術后服抗排異藥目前只能在以下九家定點醫療機構中選擇一家作為特殊病定點醫院：

（1）首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

（2）中國人民解放軍第三零九醫院

（3）中國人民武裝警察部隊總醫院

（4）中國人民解放軍第三零二醫院

（5）首都醫科大學附屬北京佑安醫院

（6）北京大學人民醫院

（7）北京大學第三醫院

（8）中國醫學科學院北京協和醫院

（9）中國人民解放軍總醫院

患其他特殊病種的可在本人所選的定點醫療機構與本市A類、專科、中醫定點醫療機構中選定一家作為特殊病定點醫療機構

2、特殊病定點醫療機構只能選定一家，審批有效期為一年（360天為一個結算周期）如病情需要續批的，請酌情提前辦理續批手續，續批所需材料與流程同首次審批

3、經審批后，《北京市醫療保險特殊病種申報審批單》醫保中心留存一份，一份交予所批特殊病定點醫療機構醫療保險辦公室，參保人個人留存一份，請妥善保管

4、審批未滿一年在有效期限內需更改特殊病定點醫院或特殊病種的，必須先于原特殊病定點醫療機構結清全部費用，并將費用上傳到醫保中心后，方可變更，審批所需材料與流程同首次審批，更改特殊病定點醫院或特殊病種不更改原審批有效期，請注意審批單上的截止日期，及時續批

5、住院期間不予進行特殊病審批

6、異地安置人員進行特殊病審批的，應先完成異地安置審批后，方可進行特殊病審批，且只能選擇其異地安置醫院之一作為特殊病定點醫院

7、為在本區參保的外地戶籍人員，首次申請特殊病審批，還需提供內容填寫齊全的《朝陽區外埠人員申報特殊病種申請單》（本中心特病審批崗提供）及醫

院蓋章的首次診斷證明、首次確診該特殊病的病歷復印件，并需經部門主管核對

8、審批后在特殊病定點醫療機構發生的符合特殊病種要求的費用，按醫療保險有關規定進行審核結算，享受特殊病種待遇

9、參保人在進行特殊病就醫前，前往本人選定的特殊病定點醫療機構醫療保險辦公室，了解該院關于特殊病種就醫及費用結算的相關制度或管理辦法，避免出現特殊病種費用的結算錯誤或漏結算問題

北京市社會保障卡服務熱線：96102

朝陽區醫療保險事務管理中心咨詢電話：85831816

查詢網址：http://cyybwz.bjchy.gov.cn

北京市朝陽區

醫療保險事務管理中心

二○一一年五月