第一篇：《宮頸疾病規(guī)范診療白皮書》之一

一、宮頸疾病發(fā)病現(xiàn)狀

（一）宮頸疾病發(fā)病率和高死亡率

宮頸癌已經(jīng)成為現(xiàn)在女性健康的常見疾病，位居全球女性癌癥發(fā)病之首。據(jù)世界范圍內(nèi)的統(tǒng)計，每年大約有50萬左右的宮頸癌新發(fā)病例，占所有癌癥新發(fā)病例的5%,其中80%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家，全世界每年死于宮頸癌的患者約20萬人。流行病學調(diào)查顯示：我國目前約有宮頸癌患者40萬人，成為我國城市中死亡率增長最快的癌癥，在我國西部地區(qū)宮頸癌的死亡率高達36/10萬，超過全國平均水平的10倍，遠遠高于世界水平（8.0/10萬）.我國地域廣闊、人口眾多，每年仍有新發(fā)病例約13.15萬，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28.8%。每年死于宮頸癌的患者約5萬人。近幾年來，據(jù)衛(wèi)生部門數(shù)據(jù)統(tǒng)計，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率仍處于增長的趨勢，尤其是宮頸癌的年輕患者增加尤為突出，形勢非常嚴峻。據(jù)衛(wèi)生部門數(shù)據(jù)調(diào)查表明：最近幾年宮頸癌患者住院病人中以26至35歲已婚女性的最多見，年齡最小的15歲。有些30歲左右的女性已經(jīng)出現(xiàn)了早期、甚至中晚期宮頸癌，比10年期的發(fā)病年齡提早了近10年。

從已有的流行病學調(diào)查材料看，宮頸癌的危險因素包括有早婚、早產(chǎn)（指過早生育）、多產(chǎn)、多個性伴侶、人乳頭瘤病毒感染、性病史等。此外，隨著社會生活的多元化，人們的性觀念越來越開放，出現(xiàn)了性生活隨便、性生活年齡提前等不健康現(xiàn)象。門診發(fā)現(xiàn)，一部分中學生也有性生活，她們沒有采取避孕措施，易使未發(fā)育完全的宮頸受損，導致宮頸糜爛。有的性生活過頻、過亂，有多個性伴侶，還有的年輕女性多次流產(chǎn)，甚至愚昧地將其作為減肥的最佳辦法。

一些年輕女性，缺乏衛(wèi)生常識，這些都是導致宮頸疾病發(fā)病率年輕化的重要因素。性生活不潔，細菌感染導致宮頸炎，諸如此類有損宮頸的行為都可能誘發(fā)宮頸癌。

（二）宮頸疾病篩查活動凸顯女性宮頸疾病高發(fā)現(xiàn)狀

在2013年5月結(jié)束的“古城女性宮頸疾病篩查活動”中，中國宮頸疾病防治工程保定指定篩查醫(yī)院——保定真愛婦產(chǎn)醫(yī)院篩查數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在此次宮頸疾病篩查活動中，上萬名女性參與了宮頸疾病篩查，結(jié)果顯示患有宮頸疾病的女性7889名，約占了總?cè)藬?shù)的81.50%；其中不同程度的宮頸糜爛女性7680名，約占到了總?cè)藬?shù)的79.34%；宮頸癌前病變108名，約占到了總?cè)藬?shù)的0.18%；宮頸健康女性1791名，約占到了總?cè)藬?shù)的18.5%，女性宮頸健康不容樂觀。此外，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)5731名女性因患宮頸糜爛發(fā)復發(fā)作，久治不愈，占到患病總?cè)藬?shù)的72.65%。

第二篇：胸外科疾病疾病診療規(guī)范

胸外科診療規(guī)范

消化神經(jīng)中心

第一章 胸部損傷性疾病

第一節(jié)

胸部損傷

【 病史采集 】

1．了解胸部損傷的致傷原因。如車禍、房屋倒塌、高處墜落、腹部壓軋、急剎車、銳器傷、火器傷等。

2．癥狀：胸痛、咯血、呼吸困難、休克、傷口出血和漏氣。【 物理檢查 】

1．全身檢查：呼吸、脈搏、血壓、體溫、神志、面容、體位、全身系統(tǒng)檢查。2．專科檢查：

（1）頸靜脈、頸動脈、氣管位置、皮下氣腫。（2）胸廓、肺部體征。

（3）心臟體征：心率、心音、心界、雜音、心律。

（4）腹部體征。

（5）傷口及傷道：位置、外觀，傷口出血、漏氣與否，出、入口及其大小。若已作封閉包扎者，應在手術(shù)準備就緒條件下，打開敷料進行檢查。【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，電解質(zhì)，出、凝血時間，血氣分析。

2．器械檢查：（1）胸部X線檢查：胸部平片，胸部CT。（2）心電圖檢查及監(jiān)測。（3）超聲心動圖檢查、胸部B超檢查。

【 診斷要點 】

1．有胸部外傷史，胸部受到直接或間接暴力的作用，或有明確的刀刺傷、槍傷等。

2．受傷后出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、休克等癥狀。

3．體征：氣管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部壓痛、叩診鼓音、呼吸音減弱或消失、脈數(shù)、心音低鈍、胸背部傷口等。

4．胸部X線平片或胸部CT可見胸腔積氣、積液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫傷等征象。

【 早期處理原則 】

胸部損傷僅10%～15%需要外科手術(shù)處理，而超過80％以上者可經(jīng)較簡單處理而得到緩解，甚至立即挽救了傷者的生命，嚴重胸部損傷的病人傷情重，時間緊迫，早期的處理原則應為：先搶救再診斷，邊治療邊診斷，不應強調(diào)完善各項檢查和明確診斷而延誤搶救時機，而應采取一切措施及早糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂。需要緊急處理的有：

1．迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通暢。

2．開放性氣胸者，應首先封閉開放的傷口。

3．張力性氣胸應立即穿刺減壓，接以活瓣排氣針或作胸腔閉式引流。

4．心包填塞應立即開胸剪開心包減壓，除去導致心包填塞的原因。5．胸內(nèi)大出血者，積極補充血容量，抗休克，并作好緊急開胸止血準備。

6．胸廓反常運動：急救時可用手壓迫或用敷料加壓包扎，隨后再行呼吸器輔助呼吸或手術(shù)固定等確定性處理。

7．對多發(fā)傷中同時并有血氣胸者，應先置胸腔閉式引流再作其他處理（如剖腹探查）。

第二節(jié) 肋骨骨折和胸骨骨折

【 病史采集 】

1．明確的胸部外傷史；

2．胸痛，尤其在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時加劇；

3．呼吸困難或咯血。

【 物理檢查 】

1．全身檢查：呼吸、心率、血壓、有無紫紺；

2．專科檢查：

（1）受傷的局部胸壁腫脹、壓痛；

（2）骨擦音、骨擦感；

（3）皮下氣腫；

（4）胸廓畸形、胸壁塌陷、反常呼吸；

（5）氣管移位（合并有氣、血胸者）。

【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血氣分析（重癥）；2．器械檢查：（1）胸部X線拍片（正、側(cè)位片，必要時加拍斜位片）；（2）心電圖（胸骨骨折者）；（3）胸部CT（疑有血氣胸或肺挫傷者可考慮做）。

【 診斷要點 】

胸部X線平片上有肋骨骨折或胸骨骨折征象。【 鑒別診斷 】 1．肋骨結(jié)核； 2．惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致肋骨破壞及病理性骨折。

【 治療原則 】

1．閉合性單處肋骨骨折：止痛和防治肺部并發(fā)癥；

2．閉合性多根多處肋骨骨折：保持呼吸道通暢、止痛、包扎固定（適用于浮動胸壁范圍較小、反常呼吸較輕者）、外固定牽引、機械通氣內(nèi)固定和手術(shù)復位固定、控制反常呼吸；

3．開放性肋骨骨折：清創(chuàng)、手術(shù)復位固定、胸腔閉式引流及止痛。

4．胸骨骨折：止痛、臥床休息2周、固定、防治合并癥。

【 療效標準 】

1．治愈：傷后4～8周癥狀消失，X線胸片示骨折處骨痂形成，對位良好，各項并發(fā)癥均已治愈。

2．好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失或緩解，各項并發(fā)癥已好轉(zhuǎn)。

3．未愈：未達到上述標準者。

【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。

第三節(jié) 創(chuàng)傷性血氣胸 【 病史采集 】

1．有胸部外傷史；

2．氣促、呼吸困難和紫紺；

3．出血及休克癥狀。

【 物理檢查 】

1．全身檢查：呼吸急促、脈搏細數(shù)、血壓下降、紫紺；

2．專科檢查：（1）氣管移位；（2）肋間隙飽滿，可觸及皮下氣腫，患側(cè)胸部叩診為鼓音或濁音，呼吸音減弱或消失；（3）胸背部或上腹部可見傷口（開放性血氣胸者）。

【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規(guī)；

2．器械檢查：胸部X線平片，胸部B超定位（血胸），必要時可做胸部CT；

3．特殊檢查：胸腔穿刺，胸腔鏡。

【 診斷要點 】

1．胸部受傷后有胸部積氣及出血的臨床表現(xiàn)；

2．X線胸片見胸腔積氣、積液征；

3．胸穿抽出積血，或胸腔鏡觀察到胸腔積血。

【 鑒別診斷 】 1．自發(fā)性氣胸、自發(fā)性血胸； 2．肺炎。

【 治療原則 】

1．張力性氣胸需緊急處理，迅速穿刺或閉式引流排出胸腔內(nèi)氣體；2．開放性氣胸應迅速封閉胸部傷口，使之成為閉合性，再做檢查和進一步處理；

3．單純性血氣胸可作胸腔穿刺抽出氣體和積血；

4．開放性、張力性氣胸經(jīng)緊急處理后作胸腔閉式引流術(shù)；

5．開放性血氣胸可作胸腔閉式引流術(shù)；

6．電視胸腔鏡探查和剖胸探查指征：（1）進行性血胸；（2）凝固性血胸；（3）開放性、張力性氣胸經(jīng)閉式引流后持續(xù)漏氣達48h者；（4）高度懷疑胸內(nèi)其它臟器損傷或膈肌損傷者；（5）大量血胸伴嚴重休克者可不經(jīng)任何輔助檢查直送手術(shù)室作急診剖胸或電視胸腔鏡探查，以免延誤搶救時機。

第四節(jié) 肺挫傷

【 病史采集 】

1．胸部猛烈鈍擊傷史；

2．胸痛、血痰或咯血、呼吸困難；

3．常伴有肋骨骨折、血氣胸或其它部位傷。

【 物理檢查 】

1．全身檢查：呼吸急促、紫紺、心動過速；

2．專科檢查：呼吸音減低及濕性 羅音。

【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規(guī)、動脈血氣分析；

2．器械檢查：X線胸部平片，必要時可加做胸部CT。【 診斷要點 】

1．胸部鈍擊傷后出現(xiàn)咯血（或血痰）和呼吸困難；

2．X線胸片示局限性或彌漫性斑點狀或大片浸潤性改變；

3．動脈血氣分析示低氧血癥而PaCO2正常或降低。

【 鑒別診斷 】

1．肺炎；

2．血胸；

3．肺爆震傷； 4．ARDS。

【 治療原則 】

1．胸部理療，協(xié)助翻身、拍背、鼓勵排痰；

2．止痛；

3．吸氧；

4．清除呼吸道分泌物，給予霧化吸入；

5．可用類固醇激素；

6．限制晶體液輸入量，可適當使用利尿劑；

7．呼吸功能不全加重可考慮用機械輔助呼吸。

第五節(jié) 成人呼吸窘迫綜合

【 病史采集 】

1．嚴重損傷，尤其是肺挫傷、燒傷等，或大手術(shù)損傷；

2．肺部感染或嚴重肺外感染；

3．休克和DIC。

【 物理檢查 】

1．全身檢查：呼吸急促、甚至窘迫，呼吸頻率達35次/分以上，紫紺，煩燥不安；2．專科檢查：初期肺部可無 羅音，進展期有 羅音。

【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血氣分析應反復監(jiān)測，以助診斷、治療及判斷預后，血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能；

2．器械檢查：X線胸片。

【 診斷要點 】

1．嚴重損傷（尤其是胸部損傷）、嚴重感染合并休克之后24h～72h；

2．呼吸窘迫、呼吸頻率＞35次／分，吸氧后仍無改善；

3．血氣分析，PaO2≤8.0kPa（60mmHg），PaCO2＜4.8kPa（36mmHg）或增高（進展期），肺泡－動脈血氧梯度（PA-a DO2）≥13.5kPa（100mmHg）。

【 鑒別診斷 】 1．肺挫傷； 2．肺炎。

【 治療原則 】

1．機械通氣，首選PEEP,也可采用CPAP（初期）或IMV；

2．防治肺水腫，控制輸液量；

3．防治感染；

4．適當選用血管活性藥物。

第六節(jié) 胸腹聯(lián)合傷

【 病史采集 】

1．下胸部和／或上腹部外傷史；

2．胸部傷后有腹部傷癥狀、體征或腹部傷后出現(xiàn)胸部癥 狀。

【 物理檢查 】

1．全身檢查：氣促、脈搏增快、血壓下降、紫紺；

2．專科檢查：胸、腹部傷口及傷道情況，頸、胸部皮下氣腫，傷側(cè)呼吸音減弱或消失，腹部壓痛、膨隆、腹肌緊張、腹部移動性濁音。

【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，血、尿淀粉酶；

2．器械檢查：X線胸片及腹部平片，必要時可加行胃腸造影；

3．特殊檢查：胸腔穿刺，腹腔穿刺。【 診斷要點 】

1．有刀錐、炮彈、火器穿通或因擠壓、墜落、輾壓而致下胸部和／或上腹部開放性或閉合性損傷史；

2．在有呼吸困難、紫紺、休克和頸、胸部皮下氣腫者，又出現(xiàn)腹痛、嘔吐或急性腹膜炎或腹腔內(nèi)出血癥狀和體征；

3．X線胸片和腹部平片在證實血氣胸、肋骨骨折等胸部損傷征象的同時，如示膈下游離氣體、膈肌升高、膈面模糊、或胃泡或腸管進入胸腔等征象；

4．胸腔鏡、腹腔鏡、剖胸、剖腹探查時發(fā)現(xiàn)胸部損傷合并膈肌穿孔和破裂，并伴有腹腔內(nèi)臟器的損傷。

【 鑒別診斷 】1．單純下胸部損傷刺激肋間神經(jīng)而引起胸壁疼痛；

2．胸部、腹部的多發(fā)傷。

【 治療原則 】

1．輸血、補液抗休克；

2．胸腔閉式引流術(shù)，既可治療，又可借以觀察病情，確定剖胸、剖腹的順序和方法；

3．嚴重血胸（1000ml以上），胸管內(nèi)引流出食物殘渣、膽汁或胃腸內(nèi)容物或X線檢查證實肺內(nèi)有大的異物存留并伴大血腫者可先作剖胸探查或胸腔鏡檢查；

4．進行性貧血、腹穿陽性或有腹膜刺激癥狀者應果斷地行剖腹探查，進行止血或修補，同時修補膈肌。第二章 胸膜和胸壁疾病

第一節(jié) 氣胸

【 病史采集 】

1．屏氣、負重或突然用力時胸痛；

2．明確的胸部外傷史；

3．有結(jié)核病史；

4．癥狀：（1）胸痛，部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間；（2）呼吸困難；（3）咯血。

【 物理檢查 】

1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、神志、體位。

2．專科檢查：（1）頭、頸、胸部皮下氣腫、唇指紫紺；（2）氣管移位；（3）肺部體征：肺部呼吸音減弱或消失，叩診過清音或鼓音；（4）心率加快。

【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、血氣分析；

2．器械檢查：（1）胸片或胸透；（2）胸部CT；（3）胸穿。

【 診斷要點 】

1．病史：屏氣負重或突然用力史；明確外傷史及肺結(jié)核史，突發(fā)呼吸困難。

2．體征：（1）氣管移位，頭頸胸部皮下空腫；（2）肺部呼吸音減弱或消失；（3）心率加快。3．實驗室檢查：（1）白細胞可增多；（2）血氣分析，血氧飽和度下降，血氧分壓下降；

4.影像學檢查：（1）胸透或胸片：提示肺組織壓縮；（2）胸部CT：提示肺組織壓縮。

【 鑒別診斷 】 1．血胸； 2．心臟病，如心絞痛； 3．肋骨骨折； 4．胸部軟組織損傷； 5．心臟外傷。

【 治療原則 】

1．一般治療：（1）體位，半坐臥位；（2）吸氧。

2．止痛，對癥處理：（1）慎用嗎啡類止痛藥；（2）伴有肋骨骨折者可用胸帶包扎固定，減輕疼痛。

3．專科處理：（1）胸穿抽氣；（2）作胸腔閉式引流術(shù)；（3）電視胸腔鏡肺裂傷修補術(shù)；（4）剖胸探查、肺裂傷修補術(shù)；（5）抗感染；（6）嚴重皮下氣腫，可作皮下切開。

【 療效標準 】 1．治愈：胸片或胸CT提示氣胸已消失； 2．好轉(zhuǎn)：肺已復張，胸管無逸氣；

3．未愈：未達到以上標準。

【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。

第二節(jié) 膿 胸

【 病史采集 】 1．肺部感染。

2．胸部外傷史。

3．胸部手術(shù)史。4．血源性感染史。

5．癥狀：（1）胸痛，部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間；（2）高熱；（3）呼吸困難；（4）食欲不振；（5）消瘦、營養(yǎng)不良；（6）咳嗽、咳痰。

【 物理檢查 】

1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、神志、體位。

2．專科檢查：（1）氣管移位；（2）肋間隙改變，呼吸運動減弱，叩診有濁音，語顫減弱、呼吸音減弱或消失；（3）慢性膿胸，可出現(xiàn)杵狀指（趾）。

【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)、膿液的細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

2．影像學檢查：（1）胸片；（2）胸部CT；（3）胸部B超。

3.胸腔穿刺：少量積膿（100～200ml），中等量（300～1000ml）。

4.胸腔鏡檢查。

【 診斷要點 】

1．病史：肺部感染、胸部手術(shù)、胸部外傷、身體其它部位感染史。

2．體征：（1）氣管移位；（2）消瘦，營養(yǎng)不良，肋間隙改變，呼吸運動減弱，叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱或消失；（3）杵 狀指（趾）。

3．實驗室檢查：（1）白細胞可增多，貧血；（2）膿液可有臭味，染色檢查可證實有細菌，細菌培養(yǎng)可有陽性結(jié)果。

4.影像學檢查：（1）胸透及胸片：有胸液及胸膜增厚；（2）胸部CT：有胸液及肺壓縮；（3）胸部B超：有液性暗區(qū)。5.胸腔穿刺：可抽出膿液。

6.胸腔鏡檢查：可見膿液。

【 鑒別診斷 】

1．血胸。2．結(jié)核性膿胸。3．氣胸。4．膈疝。

【 治療原則 】

1．全身治療，補充營養(yǎng)，補充電解質(zhì)； 2．抗感染；

3．專科治療：（1）胸腔穿刺，可先作B超定位后再作胸穿；（2）胸腔閉式引流；（3）電視胸腔鏡輔助下膿胸清除術(shù)；（4）胸膜纖維板剝脫術(shù)；（5）胸廓成形術(shù)。【 療效標準 】

1．治愈：體溫正常，白細胞正常，胸片或胸部CT無膿胸表現(xiàn)；

2．好轉(zhuǎn)：癥狀、體征改善，實驗室及肺部胸片CT檢查均有改善；

3.未愈：未達到以上標準。

【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或明顯好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出 院。

第三節(jié) 胸膜間皮瘤

【 病史采集 】

1．大多數(shù)病人病史不典型。

2．癥狀：（1）咳嗽；（2）氣促，呼吸困難；（3）胸痛部位、時間、程度。

【 物理檢查 】

1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、神志、體位。

2．專科檢查：（1）唇、指、趾紫紺；（2）杵狀指；（3）氣管移位；（4）胸部飽滿，叩診濁音，呼吸音減弱或消失；（5）鎖骨上淋巴結(jié)可腫大。

【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)、血氣分析。

2．病理檢查：胸水檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞；活檢可證實診斷。

3．影像學檢查：（1）胸片或胸透；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。4.胸腔穿刺。5.經(jīng)皮胸膜活檢。

6.電視胸腔鏡下活檢或腫瘤切除術(shù)。【 診斷要點 】 1．有胸痛或氣促者。

2．體征：（1）唇、指（趾）紫紺；（2）杵狀指；（3）氣管移位；（4）胸部飽滿，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。

3．實驗室檢查：（1）胸水檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，活檢可證實本診斷。

4.影像學檢查：（1）胸片；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。

5.電視胸腔鏡。6.胸穿。

7.胸膜活檢。

【 鑒別診斷 】 1．肺結(jié)核。2．肺癌。3．肺良性腫瘤。【 治療原則 】

凡間皮瘤病人均應接受手術(shù)。

1．局限性胸膜間皮瘤可作局部切除； 2．惡性間皮瘤作局部切除合并作肺葉切除； 3．放射治療； 4．化學療法； 5．生物療法； 6．中醫(yī)治療； 7．免疫療法。【 療效標準 】

1．治愈：胸膜間皮瘤切除術(shù)后恢復良好者； 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)； 3．未愈：未達到以上標準。

【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。

第四節(jié) 胸壁感染

【 病史采集 】

1．有其它器官或組織感染史。

2．癥狀：（1）發(fā)熱、盜汗、惡寒；（2）胸痛、局部疼痛；（3）活動受限。【 物理檢查 】

1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、神志、體位。2．專科檢查：（1）胸部局部壓痛；（2）局部隆起，波動感；（3）局部皮溫升高。【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規(guī)、肝、腎功能、細菌染色檢查、細菌培養(yǎng)。

2．影像學檢查：（1）胸片；（2）胸部CT，或MRI；（3）胸部B超。

3.胸穿 4.切開引流。【 診斷要點 】

1．病史：有其它器官或組織感染史。

2．體征：（1）胸部局部壓痛；（2）局部隆起，有波動感；（3）局部皮溫升高。

3．實驗室檢查：（1）白細胞可增高；（2）細菌涂片、染色檢查；（3）細菌培養(yǎng)。

4．影像學檢查：（1）胸片；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。5.胸穿。6.切開引流。

【 鑒別診斷 】1．胸壁腫瘤。2．肺部腫瘤。【 治療原則 】

1．一般治療：加強營養(yǎng)，糾正貧血、補充電解質(zhì)； 2．抗感染； 3．對癥處理；

4．專科處理：（1）穿刺；（2）切開排膿，切開減壓；（3）病灶切除術(shù)；（4）對肋骨骨髓炎可作受累肋骨切除術(shù)。【 療效標準 】

1．治愈：無發(fā)熱、病灶已清除，血象正常； 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)； 3．未愈：未達到以上標準。

【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。

第三章

氣管、支氣管和肺疾病

第一節(jié) 氣管疾病

【 病史采集 】

1．氣管疾病主要包括氣管創(chuàng)傷、氣管腫瘤和多種原因引起的氣管腔狹窄等所致的梗阻性疾病。

2．急性炎癥常有發(fā)生，很少因之而致氣道梗阻；慢性炎癥可引起氣管的粘膜肥厚和管壁纖維化，進而可阻礙氣道流通；多有創(chuàng)傷 或陳舊性瘢痕狹窄病史。

3．氣管原發(fā)性腫瘤大多發(fā)生于粘膜上皮和腺體，多數(shù)為惡性。氣管繼發(fā)性腫瘤大多來自鄰近器官，如喉、食管、支氣管和甲狀腺等。

4．癥狀：（1）咳嗽，呈干咳，為刺激性，吐少量白色痰液，可有血性痰；（2）氣急、喘鳴音，吸氣期延長，呼吸困難可隨體位變動而有所緩解；（3）聲音嘶啞是氣管腫瘤的晚期癥狀。【 物理檢查 】

1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、有無淋巴結(jié)腫大、霍納征、上腔靜脈阻塞征、紫紺等。

2．專科檢查：（1）頸動脈、頸靜脈；（2）氣管位置、氣管呼吸音、三凹征；（3）肺部體征、心臟體征。【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血、小便、大便常規(guī)、血沉、電解質(zhì)、肝腎功能；

2．胸部X線檢查； 3．氣管鏡檢查、活檢； 4．痰脫落細胞檢查。【 診斷要點 】

1．病史：長期刺激性干咳、痰中帶血，伴進行性呼吸困難，即應考慮氣管占位性病變之可能。急性或陳舊性氣管創(chuàng)傷病史有助于診斷氣管創(chuàng)傷或氣管瘢痕狹窄。2．體征：呼吸時出現(xiàn)特殊的喘鳴音，猶似鴨嘎聲，吸氣期延長，呼吸困難，出現(xiàn)典型的三凹征，甚至不能動彈，口唇紫紺，嚴重者發(fā)生窒息。

3．影像學檢查：頸部側(cè)位平片、氣管斷層片、CT掃描檢查均能很好地幫助診斷氣管疾病。

4.支氣管鏡的檢查為氣管腫瘤必不可少的診斷方法。

【 鑒別診斷 】 1．支氣管哮喘癥。2．中心型肺癌。3．氣管鄰近器官腫瘤。【 治療原則 】

1．氣管手術(shù)的目的是切除病變，重建氣道。

2．氣管腫瘤的切除范圍要求切緣距腫瘤上下各0.5cm。3．手術(shù)只適用病變較為局限的病例，切除一般不宜超過6cm。4．氣管口徑要求相近，以便重建氣道不致狹窄，最理想手術(shù)方式為環(huán)形切除對端吻合術(shù)。

5．切緣游離不應超過上下各1cm，以免傷口血供受阻，切緣壞死。

6．對難以手術(shù)而氣管梗阻癥狀嚴重者，可作氣管內(nèi)金屬支架置入術(shù)。【 療效標準 】

1．治愈：病變切除、咳嗽、咯血及梗阻癥狀消失。2．好轉(zhuǎn)：病變部分切除，梗阻癥狀明顯減輕。3．未愈：未達到上述標準。【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)而病情相對穩(wěn)定者可出院。

第二節(jié) 支氣管擴張癥

【 病史采集 】 1．咳嗽、咳膿痰；2．咯血；3．反復發(fā)作呼吸道和肺部感染。【 物理檢查 】

1．全身檢查：注意營養(yǎng)及發(fā)育，有無杵狀指；

2．專科檢查：（1）患肺叩診可呈實音；（2）可有呼吸音減弱或聽診濕 羅音。【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規(guī)、血沉、肝功能、腎功能、記錄每日排痰量，并送涂片、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗；

2．影像學檢查：胸部X線平片和透視；纖維支氣管鏡檢查明確咯血來源；胸部CT；?支氣管造影； 3．特殊檢查，肺功能試驗。【 診斷要點 】

1．病史：持久反復咳嗽、吐膿痰史可追朔至童年，或反復咯血原因不明。

2．體征：營養(yǎng)、發(fā)育正常或較差，每次體格檢查在胸部同一部位聽到水泡音，可有杵狀指。

3．X線檢查：（1）胸部平片多無異常，少數(shù)病人肺紋理增粗，部分病人可見肺不張，肺纖維化及斑片狀肺炎。（2）支氣管造影是確診支氣管擴張癥的可靠方法。可以確定擴張部位、范圍、?病 理類型。此法一般不作為常規(guī)檢查，除非考慮手術(shù)才予進行。4．支氣管鏡檢查：主要用于咯血來源不明，懷疑支氣管腫瘤、支氣管異物需要加以鑒別者。

【 鑒別診斷 】 1．肺膿腫。2．先天性肺囊腫。3．肺曲菌病。【 治療原則 】

1．非手術(shù)治療：（1）體位引流，促進排痰；（2）抗感染，選用敏感抗生素；（3）支持療法，咯血多者，必要時給予輸血。

2．手術(shù)治療：

（1）手術(shù)指征及手術(shù)方式：

1）病變局限于一段、一葉、或多數(shù)者，可做肺段或肺葉切除術(shù)； 2）病變侵犯一側(cè)肺葉甚至全肺，而對側(cè)肺的功能良好者，可作肺葉甚至一側(cè)全肺切除術(shù)；

3）雙側(cè)病變，若一側(cè)肺的肺段或肺葉病變顯著，而另側(cè)病變輕微，確定痰或血主要來自病重一側(cè)，可作單側(cè)肺段或肺葉切除術(shù)； 4）雙側(cè)病變，若病變范圍總肺容量不超過50％，切除后不致嚴重影響呼吸功能者，可根據(jù)情況一期或分期作雙側(cè)手術(shù)，先行病重一側(cè)，分期間隔時間至少半年；

5）雙側(cè)病變范圍廣泛，一般不宜做手術(shù)治療。但若反復大量咯血不止，積極內(nèi)科治療無效，能明確出血部位，可考慮切除出血的病肺；

6）緊急手術(shù)應在大咯血不止、病情危急、并經(jīng)支纖鏡檢確定出血部位后方可施行。（2）手術(shù)禁忌證： 1）一般情況差、心、肺、肝、腎功能不全，不能耐受手術(shù)者； 2）病變范圍廣泛，切除病肺后可能嚴重影響呼吸功能者； 3）合并肺氣腫、哮喘或肺原性心臟病者。3．特殊治療，支氣管動脈介入栓塞治療。

第三節(jié) 肺結(jié)核外科

【 病史采集 】 1．呼吸道癥狀； 2．結(jié)核中毒癥狀。【 物理檢查 】 1．全身檢查。

2．專科檢查：（1）病變局限或部位較深可無異常體征；（2）病肺叩診可呈濁音，聽診可有支氣管肺泡呼吸音和濕 羅音；（3）嚴重者可有氣管移位、患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄等。【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血沉、抗O?和痰找抗酸桿菌（至少三次），OT試驗，空腹血糖；

2．影像學檢查：胸部X線平片（術(shù)前1個月之內(nèi)），胸部CT（術(shù)前1個月之內(nèi)），?纖維支氣管鏡檢查。【 診斷要點 】

1．病史：（1）全身毒性癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等。（2）呼吸系統(tǒng)癥狀為咳嗽、粘痰或膿痰、咯血、胸痛、呼吸困難。

2．體征：早期可無異常體征。若病變范圍較大，患者肺部呼吸運動減低，叩診呈濁音，有時有濕 羅音，慢纖洞性結(jié)核伴纖維組織 增生和收縮，胸廓下陷，震顫減弱，氣管移位，叩診濁音而對側(cè)可有代償性肺氣腫體征。

3．實驗室檢查及其他檢查：

（1）結(jié)核菌檢查：痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)，一次陽性者不應即作依據(jù)，須3次陽性者較為可靠。

（2）結(jié)核菌素試驗：結(jié)核菌素試驗呈強陽性（+++），特別是最近陰轉(zhuǎn)陽者，常提示患者有活動性結(jié)核病灶。

（3）其他檢查：活動性肺結(jié)核的血沉可增快，但無特異性。必要時可作支氣管鏡檢或活組織檢查助診。

4．X線檢查：（1）斑點結(jié)節(jié)狀密度較高，邊緣清楚的纖維包圍的干酪灶。（2）云霧狀或片狀、密度較淡、邊緣模糊的炎性滲出性病灶。（3）邊緣完整、密度不均勻的球樣病灶。（4）具有環(huán)形邊界透亮區(qū)的空洞形成，一般有多種性質(zhì)的病灶混合存在。【 治療原則 】

1．內(nèi)科治療：（1）抗結(jié)核藥物治療；（2）營養(yǎng)支持治療；（3）其他對癥治療。2．外科治療：

（1）肺切除術(shù)適應證：1）空洞型肺結(jié)核，正規(guī)藥物治療2年以上不愈，痰菌陽性者；厚壁空洞；巨大空洞（直徑＞3cm）；中、下葉及肺門部空洞； 2）較大結(jié)核球，有癥狀，痰菌陽性者； 3）毀損肺，對側(cè)肺無病變或局限性病變經(jīng)長期觀察已穩(wěn)定者； 4）結(jié)核性支氣管擴張，位于中、下葉者； 5）支氣管內(nèi)膜結(jié)核并發(fā)支氣管狹窄、肺不張者； 6）疑有肺癌、或其他須做切除的病變者； 7）合并結(jié)核性膿胸，需切除病灶，同時行胸膜纖維板剝除術(shù)； 8）胸改失敗、空洞未能閉合者； 9）慢性纖維干酪型或空洞型肺結(jié)核、排菌、反復咯血、久治不愈者。

（2）肺切除術(shù)禁忌證： 1）較新的病變未經(jīng)充分觀察與合理抗結(jié)核治療者； 2）病變較廣泛，同側(cè)或?qū)?cè)其他肺部有活動性結(jié)核者； 3）一般情況和心肺代償能力差者。

（3）胸廓成形術(shù)適應證： 1）上葉空洞，病人一般情況差，不能耐受肺切除者； 2）上葉空洞，但中下葉亦有結(jié)核病灶，若作全肺切除，則創(chuàng)傷太大，肺功能喪失過多；若僅作上葉切除，術(shù)后中下肺葉可能代償性膨脹，致殘留病灶惡化； 3）一側(cè)廣泛肺結(jié)核灶，痰菌陽性，藥物治療無效，一般情況差，不能耐受全肺切除，但支氣管變化不嚴重者。

（4）胸廓成形術(shù)禁忌證： 1）張力空洞、厚壁空洞以及位于中下葉或近縱隔處的空洞； 2）結(jié)核性球形病灶或結(jié)核性支氣管擴張； 3）青少年病人，應盡量避免施行。【 療效標準 】

1．治愈：病灶已切除，癥狀及體征消失、痰菌陰性，無手術(shù)并發(fā)癥。

2．好轉(zhuǎn)：痰菌持續(xù)陰性，病變明顯吸收。3．未愈：未達到上述標準者。

【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。

第四節(jié) 肺

癌

【 病史采集 】

1．有無刺激性咳嗽、咯血絲痰和胸痛，有無氣短、發(fā)熱和聲嘶等；

2．詳細了解吸煙情況；

3．有無其它部位腫瘤史，有無杵狀指、關(guān)節(jié)腫大和疼痛等； 4．病人的年齡、職業(yè)、有害氣體和物質(zhì)接觸的時間和環(huán)境； 5．有無肺癌家族史。【 物理檢查 】

1．全身檢查，有無淋巴結(jié)腫大、霍納征、柯興征、上腔靜脈阻塞征、骨關(guān)節(jié)病綜合征等；

2．專科檢查：（1）肺部 羅音，叩診呈濁音；（2）肺部局限性哮鳴音；（3）胸腔積液體征。【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血沉和痰找癌細胞（至少三次），胸水常規(guī)及找癌細胞；

2．影像學檢查，胸部X線平片和透視、胸部CT、腦CT、?纖維支氣管鏡檢查和腹部B超，有骨關(guān)節(jié)癥狀者，可考慮做全身骨ECT檢查。

3．特殊檢查：（1）表淺腫大的淋巴結(jié)活檢；（2）電視胸腔鏡探查及活檢。【 診斷要點 】 1．病史、45歲以上，長期抽煙或接觸砷、鈾等致癌因子，出現(xiàn)刺激性咳嗽、血痰、低熱、胸痛等癥狀。

2．X線胸片可以病灶位置表現(xiàn)為典型的中央型肺不張或周圍型肺癌塊；對疑難病例可行支氣管鏡，CT掃描、核磁共振、經(jīng)皮肺穿刺活檢、縱隔鏡及胸腔鏡等檢查。

3．痰液細胞學檢查，可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)活檢等，有可能獲得病理學診斷。

4．病灶病理分期，采用TNM分期。【 治療原則 】

1．非手術(shù)治療：（1）化學治療。（2）放射治療。（3）免疫治療。

（4）中醫(yī)藥治療。2．手術(shù)治療：

（1）適應證： 1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期病變的非小細胞型肺癌； 2）對小細胞型肺癌，如無遠處轉(zhuǎn)移，可在放療及化療的準備下作手術(shù)切除。

（2）禁忌證： 1）有遠處轉(zhuǎn)移者； 2）心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差者； 3）胸外（鎖骨上、腋部）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者； 4）廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

3．特殊治療：對中、晚期中央型肺癌，可考慮施行支氣管動脈插管灌注化療。【 療效標準 】 1．治愈：早期病側(cè)經(jīng)手術(shù)根除，包塊消失無癥狀，情況良好，觀察一年以上無復發(fā)，為近期治愈，觀察5年以上無復發(fā)為痊愈。2．好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后癥狀減輕，病變縮小。3．未愈：未達上述標準。

【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)且病情穩(wěn)定者可出院。第四章

食管疾病

第一節(jié) 賁門失弛緩癥

【 病史采集 】

1．多為青壯年；

2．吞咽困難時重時輕，常伴反胃及嘔吐未消化食物； 3．胸骨后飽脹不適或疼痛，有時并發(fā)呼吸道感染； 4．體重減輕、貧血。【 物理檢查 】

1．全身檢查，消瘦、貧血貌；

2．專科檢查，可無陽性體征，合并呼吸道并發(fā)癥者則有相應體征。【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查，血、尿、大便常規(guī)，電解質(zhì)，肝腎功能.2．影像學檢查：（1）X線胸部平片；（2）鋇餐檢查。3.內(nèi)鏡檢查。【 診斷要點 】

1．根據(jù)臨床病史及鋇餐檢查所示的食管擴張膨大，下端呈鳥嘴狀的特征即可確診。

2．食管鏡檢查可排除癌癥。

【 鑒別診斷 】 1．食管癌； 2．食管炎。【 治療原則 】

1．非手術(shù)治療：適用于病程短且病情輕者：（1）飲食：少食多 餐、細嚼慢咽，避免刺激性飲食；（2）對癥治療：鎮(zhèn)靜、解痙；（3）擴張療法：探條擴張術(shù)，氣囊擴張術(shù)。

2．手術(shù)治療：（1）食管下段賁門肌層切開術(shù)（經(jīng)腹、經(jīng)胸或胸腔鏡）；（2）食管下段賁門肌層切開加抗返流術(shù)，適于術(shù)后較大可能發(fā)生返流者，如胃排空延遲，十二指腸胃返流或高胃酸；（3）賁門和食管下段切除，食管胃吻合術(shù)，適用于食管過度擴大，肌層纖維增生嚴重或肌層切開術(shù)后復發(fā)者。【 療效標準 】

1．治愈：癥狀消失，且無返流，能參加正常工作和社會活動； 2．好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，偶有下咽不暢和反酸，或胸骨后燒灼痛，但能參加一般的工作及社會活動； 3．無效：癥狀同前，影響生活和工作。

第二節(jié) 食管裂孔疝和返流性食管炎

【 病史采集 】

1．燒心，胸骨后疼痛，咽下疼痛和咽下困難； 2．飽脹感，大量進食后嘔吐，上腹部不適，發(fā)緊感； 3．晚期可有營養(yǎng)不良、嘔血和吸入性肺炎。【 物理檢查 】 一般無明顯陽性體征。【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查，血、尿及大便常規(guī)，電解質(zhì)，肝、腎功能； 2．影像學檢查： X線鋇餐造影及攝片； 3.食管鏡檢查

4.食管測壓及PH監(jiān)測。

【 診斷要點 】 根據(jù)臨床特征、鋇餐檢查、食管鏡所見，結(jié)合食管測壓及PH測定的結(jié)果，可明確食管裂孔疝及返流性食管炎的診斷，兩者可同時存在，亦可單獨發(fā)生。

【 鑒別診斷 】1．冠心病。2．消化性潰瘍。3．賁門失馳緩癥。4．食管癌。【 治療原則 】

1．非手術(shù)治療：（1）低脂飲食：少食多餐、忌煙酒、咖啡，減肥；（2）睡前2～3h不宜進食，睡時抬高床頭15～20cm；（3）可用制酸劑（H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑）、嗎丁啉、西沙比利等。2．手術(shù)治療：

（1）術(shù)式：疝修補術(shù)、抗返流術(shù)；

（2）手術(shù)指征： 1）出現(xiàn)胃－食管返流的并發(fā)癥者，如出血、狹窄、潰瘍、肺部并發(fā)癥等； 2）久用藥物無效，癥狀無緩解者； 3）嬰兒和兒童有返流并發(fā)癥者； 4）不管有無癥狀的Ⅱ型（食管旁疝）食管裂孔疝； 5）Barrett's食管； 6）合并上腹部其他病變者。（3）賁門和食管下段切除，食管胃吻合術(shù)，適用于食管過度擴大，肌層纖維增生嚴重或肌層切開術(shù)后復發(fā)者。【 療效標準 】

1．治愈：癥狀消失，且無返流，能參加正常工作和社會活動； 2．好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，偶有下咽不暢和反酸，或胸骨后燒灼痛，但能參加一般的工作及社會活動；

3．無效：癥狀同前，影響生活和工作。

第三節(jié) 食管良性腫瘤

【 病史采集 】

1．食管良性腫瘤按發(fā)生部位可分為粘膜型（如息肉、纖維瘤和脂肪瘤等）和粘膜外型（如平滑肌瘤、囊腫等），食管平滑肌瘤占約3／4～4／5；

2．多數(shù)病程中無明顯癥狀；

3．有癥狀者主要為進食時輕度梗阻、胸骨后鈍痛等。【 物理檢查 】

一般無明顯陽性體征。【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查，血常規(guī)、大便常規(guī)、肝、腎功能； 2．影像學檢查： X線鋇餐造影及攝片；

3.管鏡檢查，如粘膜正常則不宜作活檢，以免影響以后手術(shù)摘除。【 診斷要點 】 X線食管造影示病變?yōu)楣饣溆睋p，粘膜無破壞。食管鏡檢查可見腔外腫物擠壓食管壁，但食管粘膜正常完整。

【 鑒別診斷 】 1．縱隔腫瘤 2．正常左主支氣管和主動脈弓產(chǎn)生的食管壓跡。3．食管癌。【 治療原則 】

1．粘膜型腫瘤均應手術(shù)切除。

2．粘膜外型腫瘤，如食管平滑肌瘤，可用電視胸腔鏡或剖胸手術(shù)摘除。

3．巨大型食管良性腫瘤致大塊粘膜受累，肌層退化者，需行食管部分切除及食管重建術(shù)。

第四節(jié) 食管癌及賁門癌

【 病史采集 】

1．早期為吞咽梗噎感，胸骨后燒灼感和食管內(nèi)異物感； 2．典型癥狀為進行性吞咽困難； 3．嘔吐、持續(xù)性胸背痛、聲嘶。【 物理檢查 】

1．晚期有消瘦、體重明顯減輕、貧血貌和鎖骨上淋巴結(jié)腫大； 2．喉返神經(jīng)受累，可出現(xiàn)聲帶麻痹；頸交感神經(jīng)受累，可出現(xiàn)Horner綜合征；

3．肝或腹內(nèi)轉(zhuǎn)移者，出現(xiàn)肝腫大或腹水。【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血、電解質(zhì)、肝腎功能；

2．影像學檢查： X線鋇餐透視及攝片，攝片應包括食管全長和胃；

3.食管及胃鏡檢查，細胞學活檢。【 診斷要點 】

1．早期根據(jù)臨床表現(xiàn)，X線鋇餐及食管鏡細胞學檢查等綜合分析而確診；

2．中晚期主要是根據(jù)X線食管造影及典型臨床癥狀確診，?可不

作食管鏡及細胞學檢查。

【 鑒別診斷 】 1．食管炎。2．食管良性腫瘤，如食管平滑肌瘤。3．賁門失弛緩癥。4．食管良性狹窄。【 治療原則 】

1．非手術(shù)治療：（1）營養(yǎng)支持治療；（2）食管內(nèi)金屬支架置入，適用于胸段以下不能或不便手術(shù)切除，或并發(fā)食管－氣管（或支氣管）瘺的食管癌患者；（3）放射治療，主要用于頸部食管癌，手術(shù)治療前或后的輔助放療以及不能手術(shù)切除的食管癌。2．手術(shù)治療：

（1）病變屬0、Ⅰ、Ⅱ、及部分Ⅲ期者，在病人全身情況允許時，均應爭取手術(shù)治療；

（2）上胸段食管癌，病變屬Ⅲ期者，全身情況較好，應采用術(shù)前放療與手術(shù)切除的綜合治療；

（3）手術(shù)禁忌證： 1）臨床及X線造影顯示腫瘤范圍廣泛，或侵及相鄰的重要器官，如氣管、肺、?縱隔或心臟，已不能手術(shù)切除者； 2）已有遠處轉(zhuǎn)移征象，如骨骼、肝、肺、腹腔血性腹水或其他部位轉(zhuǎn)移者； 3）有嚴重的心肺功能不全，不能負擔手術(shù)者； 4）嚴重惡病質(zhì)者。

（4）手術(shù)方法： 1）根治性食管癌、賁門癌切除及食管重建術(shù)是首選的手術(shù)方法，重建食管應盡可能用胃，在頸部或胸部行食管胃吻合術(shù)； 2）早期食管癌可不開胸，分別經(jīng)頸、腹部切口行食管鈍性剝離或內(nèi)翻轉(zhuǎn)拔脫術(shù)，于頸部作食管胃吻合；亦可用電視胸腔鏡完

成胸段食管分離，再于頸部作食管胃吻合； 3）減狀手術(shù)，如食管腔內(nèi)金屬支架置入術(shù)，胃造瘺術(shù)等，適用于晚期食管癌及賁門癌不能施行根治手術(shù)而進食明顯梗阻者。

第五章

縱隔疾病

第一節(jié) 縱隔腫瘤

【 病史采集 】

1．癥狀與腫瘤大小、部位、性質(zhì)及生長速度有關(guān)，多數(shù)無癥狀；

2．有時可有胸悶、胸痛、呼吸道癥狀、聲嘶和食管受壓癥狀。【 物理檢查 】

1．全身檢查：（1）Horner綜合征；（2）頭、面、上肢腫脹發(fā)紺，頸淺靜脈怒張等上腔靜脈阻塞綜合征；（3）頸部淋巴結(jié)腫大。2．專科檢查，重癥肌無力表現(xiàn)。【 輔助檢查 】

1．實驗室檢查：血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能和血電解質(zhì)； 2．器械檢查：胸部X平片，胸部CT，必要時加作胸部MRI以判斷腫瘤有否侵犯胸部大血管；胸部B超可鑒別腫瘤為實質(zhì)性，囊性亦或為血管性；考慮為胸骨后甲狀腺腫需行ECT甲狀腺顯像。3．特殊檢查：（1）表淺腫大的淋巴結(jié)活檢；（2）電視胸腔鏡探查及活檢。【 診斷要點 】

1．癥狀與腫瘤大小、部位及生長速度有關(guān)、多數(shù)可無癥狀。可表現(xiàn)為胸痛，咳嗽、咯出毛發(fā)、呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難及全身乏力等，體征可表現(xiàn)為鎖骨上淋巴結(jié)腫大，頸部包塊、頸靜脈怒張、Horner征，呼吸音異常、血管雜音等。

2．胸部X線檢查可確定腫瘤部位、外形、密度、有無鈣化等；肋骨、?脊柱等有無骨折破壞。

3．B超、CT掃描，核磁共振成像、放射線核素掃描、食管鋇餐檢查，?以及氣管、食管鏡檢查等，均有助診斷。

【 鑒別診斷 】 1．肺結(jié)核。2．肺部良性腫瘤。3．肺膿腫。4．縱隔腫瘤。5．肺炎。【 治療原則 】

1．非手術(shù)治療：（1）惡性淋巴源性腫瘤適用放射治療。（2）惡性縱隔腫瘤已侵入鄰近器官而無法切除，或已有遠處轉(zhuǎn)移者。（3）重癥肌無力合并胸腺瘤應先作內(nèi)科治療，減輕肌無力癥狀。2．手術(shù)治療：不論良性或惡性縱隔腫瘤，一旦明確診斷，均宜手術(shù)切除。【 療效標準 】

1．治愈：腫瘤已切除，癥狀及體征消失，無手術(shù)后并發(fā)癥。2．好轉(zhuǎn)：腫瘤姑息性切除或化療、放療后腫瘤縮小，癥狀體征明顯減輕。

3．未愈：未達到上述標準者。

【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。

第三篇：兒外科疾病診療規(guī)范

小兒普外疾病

第一節(jié) 甲狀舌管囊腫與瘺 甲狀舌管囊腫與瘺切除術(shù)

【適應證】

囊腫或瘺管一經(jīng)確診即可行手術(shù)治療，手術(shù)宜在2歲前進行。【禁忌證】

囊腫繼發(fā)感染時不宜行切除術(shù)，預先切開引流及抗感染治療，待急性炎癥消退后2～3個月再行手術(shù)切除。【操作方法及程序】

全身麻醉取頸部橫切口，有瘺口時取橫梭形切口，切除瘺口。完整剝除囊腫及瘺管，如瘺管在舌骨后方，應切除0.5～lcm舌骨向上繼續(xù)剝離瘺管，盡量靠近盲孔部位予以結(jié)扎切除。必要時助手將示指伸入舌根部向下推壓，以利于高位結(jié)扎切除瘺管。切口內(nèi)置橡皮片引流24h。

【注意事項】

甲狀舌管囊腫有時合并異位甲狀腺，故術(shù)中檢查囊腫若有實體組織應慎重對待，暫緩切除，必要時快速冷凍。如證實合并異位甲狀腺應予以保留，防止日后合并甲狀腺功能減退。結(jié)扎瘺管應在靠近舌骨盲孔部位，術(shù)中務求高位結(jié)扎，以減少復發(fā)的機會。盡管如此，術(shù)后仍有一定比例的復發(fā)患兒，如瘺管復發(fā)，3～6個月后可再次手術(shù)切除。

第二節(jié) 臍 疝 臍疝修補術(shù)

【適應證】

2歲以上患兒如末自愈可行手術(shù)修補。【禁忌證】

1．在正常情況下，臍環(huán)2歲前仍可以繼續(xù)狹窄，故多數(shù)患兒可在2歲內(nèi)自愈，不需特殊治療。

2．若患兒有引起腹壓持續(xù)增高的疾病，如先天性巨結(jié)腸、頑固便秘性疾患、腹腔內(nèi)腫瘤、大量腹水等在處理原發(fā)病前不應做臍疝修補術(shù)。【操作方法及程序】

1．麻醉可選擇全身麻醉、基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉或基礎(chǔ)麻醉加局麻。臍部下方橫切口，游離疝囊，小的疝囊可不必切開，待疝內(nèi)容物還納后將疝囊內(nèi)翻，在基底部縫合數(shù)針，然后將臍孔修補。

2．疝囊較大時，疝內(nèi)容物還納后將多余疝囊切除，然后縫合疝囊頸部腹膜，繼之以絲線或可吸收縫線修補臍孔缺損，缺損過大時可采用腹直肌鞘或帶蒂肌瓣或滌綸片修補腹壁缺損。

第三節(jié) 腹股溝疝

小兒腹股溝疝為常見的先天性發(fā)育異常，一般在生后或數(shù)月后出現(xiàn)，分為腹股溝斜疝和直疝，前者更常見。

腹股溝斜疝

【適應證】

1．手術(shù)治療 是小兒腹股溝斜疝治療的基本方法。小兒腹股溝斜疝為鞘狀突閉合不全所致，在6個月內(nèi)鞘狀突仍有延遲閉合的機會，故腹股溝斜疝患兒一般宜于6個月后手術(shù)。反復嵌頓者，不受時間限制，應積極手術(shù)治療。

2．非手術(shù)治療 患有嚴重疾病，不宜行手術(shù)治療的患兒可采用疝帶治療。但在治療過程中應隨時調(diào)整疝帶的位置，防止疝內(nèi)容物在疝帶下脫出而發(fā)生嵌頓。注射療法因并發(fā)癥多而嚴重故不宜采用。【禁忌證】

1．患慢性咳嗽、腹腔腫瘤、腹水及便秘等引起腹壓增高的患兒，在外科治療腹股溝疝之前應先行治療原發(fā)病。

2．有嚴重先天性畸形而不能耐受手術(shù)的患兒可考慮疝帶治療。【操作方法及程序】

1．經(jīng)腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)(l)麻醉可采用全身麻醉、基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉或基礎(chǔ)麻醉加局麻。切口多采用平行腹橫紋的腹股溝橫切口。

(2)切開腹外斜肌腱膜，分開提睪肌，在精索內(nèi)上方分離疝囊，切開疝囊還納疝內(nèi)容物。將精索與疝囊分離至腹膜外脂肪部位。小的疝囊可直接以絲線結(jié)扎后縫合；大疝囊橫斷并向內(nèi)環(huán)游離后以絲線做內(nèi)荷包縫合。腹內(nèi)環(huán)擴大時可用絲線修補腹橫筋膜裂孔2或3針，以減

少復發(fā)機會。

(3)注意滑動性疝時勿損傷構(gòu)成疝囊的臟器。

(4)將遠端疝囊斷端充分止血，將睪丸向下牽引復位，然后逐層縫合，不必做加強腹股溝管前后壁的修補術(shù)。

(5)嬰幼兒腹股溝管較短，故可在皮下環(huán)外分離精索，找到疝囊向上剝離并行高位結(jié)扎而不切開皮下環(huán)，也同樣可以達到高位結(jié)扎的目的。2．經(jīng)腹疝囊高位結(jié)扎術(shù)

(1)麻醉同前，切口可采用下腹部腹橫紋橫切口，顯露并切開腹外斜肌腱膜，分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，橫行切開腹膜，在切口下方找到呈漏斗形的疝囊內(nèi)口。

(2)將內(nèi)環(huán)口后壁腹膜與腹膜切口上緣間斷縫合，關(guān)閉腹腔，遂將內(nèi)環(huán)置于腹膜外，達到高位結(jié)扎的目的。

3．腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù) 因創(chuàng)傷小，安全可靠，術(shù)后恢復快且不易影響精索睪丸的發(fā)育，且可同時行雙側(cè)疝囊高位結(jié)扎或單側(cè)疝囊高位結(jié)扎對側(cè)探查術(shù)，已在國內(nèi)小兒外科界逐步推廣。

【注意事項】

1．小兒腹股溝斜疝不論采用哪種手術(shù)方法必須達到徹底高位結(jié)扎疝囊的目的，以減少復發(fā)的機會。

2．疝囊高位結(jié)扎過程中應警惕較大疝囊有滑動疝的可能，分離時應防止損傷構(gòu)成疝囊壁的臟器。

3．經(jīng)腹腔高位結(jié)扎手術(shù)縫合疝內(nèi)環(huán)后壁時應注意勿損傷輸精管。

嵌頓性腹股溝疝

【適應證】 1．手法復位

(1)嵌頓疝不超過12h，患兒情況良好時。

(2)無便血及中毒癥狀，嵌頓腸管張力不太大，無血運障礙時。2．手術(shù)治療(l)嵌頓疝12h以上。

(2)嵌頓疝有便血歷史，全身中毒癥狀明顯。

(3)女孩嵌頓疝，疝內(nèi)容物為卵巢、輸卵管，難以還納，應考慮直接手術(shù)治療。(4)新生兒嵌頓疝，因不能確知嵌頓時間，且腸管及睪丸易發(fā)生壞死。(5)手法復位不成功者。

【禁忌證】

1．手法復位 適合手術(shù)的患兒均列為手法復位的禁忌證。

2．手術(shù)治療 凡嵌頓疝適于手法復位的患兒可不必選擇手術(shù)治療。【操作方法及程序】 1．手法復位

(1)一般嵌頓疝復位前給予足夠量的鎮(zhèn)靜藥物，保證患兒輸水，必要時給予基礎(chǔ)麻醉。(2)取頭低腳高位約20°～30°。

(3)以左手在外環(huán)處固定疝蒂，右手輕柔擠壓疝內(nèi)容物，均勻加壓，不可粗暴。(4)當有少量氣體通過的感覺，疝囊內(nèi)張力顯著減小，繼之疝塊消失，腹痛緩解，標志復位成功。

2．切開復位疝囊高位結(jié)扎術(shù) 嵌頓疝手術(shù)方法與腹股溝斜疝基本相同，以還納疝內(nèi)容物及高位結(jié)扎疝囊為主。

(1)麻醉及切口選擇同腹股溝斜疝。要求局部肌肉松弛，以利疝內(nèi)容物還納，最好選擇基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉或全身麻醉。切口同腹股溝疝切口。(2)術(shù)中要求切開腹外斜肌腱膜及皮下環(huán)，以利還納疝內(nèi)容物。

(3)切開疝囊后仔細檢查嵌頓腸管的血運，有無腸壁壞死、漿肌層破裂或其他畸形性病變。特別注意如疝內(nèi)容物系2個腸袢時，應將腹腔內(nèi)兩嵌頓腸袢間的腸管拉出腹腔觀察該部腸管是否壞死。

(4)若發(fā)現(xiàn)腸管壞死、穿孔時應做腸切除吻合術(shù)，若嵌頓的睪丸、卵巢已壞死應同時予以切除，局部（疝囊）污染較嚴重者置橡皮條引流24～48h。【注意事項】 1．手法復位注意事項

(1)懷疑嵌頓腸管已有血運障礙時，不可試用手法復位。

(2)切忌暴力擠壓疝塊，以免損傷疝內(nèi)容物，一旦將破裂腸管回納入腹腔將造成急性彌漫性腹膜炎延誤診治將有生命危險。

(3)有時嵌頓時間不長，疝內(nèi)容物也不多，但由于疝環(huán)的嵌壓已形成腸壁部分壞死，還納腹腔后可發(fā)生遲發(fā)性腸穿孔，故嵌頓疝手法復位后24h內(nèi)要密切觀察患兒腹部及全身情況。(4)手法復位失敗者應立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。2．手術(shù)治療注意事項

(1)術(shù)中切開疝囊時因局部組織水腫、肥厚、脆弱甚至出血，應特別小心，防止切破管。(2)手術(shù)探查腸管時應認真操作，仔細觀察腸管的血運狀況，如疝囊內(nèi)滲液渾濁．帶有臭味及腸

系膜血管無搏動，腸管顏色發(fā)暗、發(fā)黑時，應高度懷疑腸管壞死，行腸切除吻合術(shù)。(3)術(shù)中因組織水腫，分辨不清，應防止輸精管、神經(jīng)及血管損傷，防止腹腔臟器損傷。

第四節(jié) 嬰兒腸套疊

【適應證】

1．非手術(shù)治療適應證

(l)病程不超過48h，便血不超過24h。

(2)全身狀況好，無明顯脫水、酸中毒及休克表現(xiàn)，無高熱及呼吸困難者。(3)腹不脹，無壓痛及肌緊張等腹膜刺激征象者。2．手術(shù)治療適應證(l)灌腸禁忌證者。

(2)灌腸復位失敗者，或有腹膜刺激征疑有腸壞死者。(3)慢性腸套疊或復發(fā)性腸套疊，疑有器質(zhì)性病變者。(4)疑為小腸型腸套疊者。【禁忌證】

非手術(shù)治療禁忌證：

1．病程超過48h，便血超過24h。

2．全身情況不良，有高熱、脫水、精神委靡及休克等中毒癥狀者。3．腹脹明顯，腹部有明顯壓痛、肌緊張，疑有腹膜炎或疑有腸壞死者。4．立位平片顯示完全性腸梗阻者。【操作方法及程序】 1．非手術(shù)治療

B超監(jiān)視下水壓灌腸復位法：采用生理鹽水或水溶性造影劑為介質(zhì)灌腸。復位壓力為6.65～12kPa(50～90mmHg)，注水量為300～700ml。在B超熒光屏上可見“同心圓”或“靶環(huán)”狀塊影向回盲部收縮，逐漸變小，最后通過回盲瓣突然消失，液體急速進入回腸。滿意的復位是見套入部消失，液體逆流進入小腸。2．手術(shù)治療

(1)手法復位術(shù)：在全麻或硬膜外麻醉下行右下腹或右上腹橫切口，在套疊遠端腸段用擠壓手法使其整復。復位成功后務必詳細檢查是否存在病理性腸套疊起點，必要時一并處理。對復發(fā)性腸套疊手術(shù)的患兒，手法復位后如未發(fā)現(xiàn)病理起點，存在游動盲腸者可行盲腸右下腹膜外埋藏固定法，以減少復發(fā)。如闌尾有損傷，呈現(xiàn)水腫和瘀血時，可將其切除。(2)腸切除吻合術(shù)：術(shù)中見鞘部已有白色斑塊狀動脈性壞死或套入部靜脈性壞死，施行腸切除吻合術(shù)。

(3)腸外置或腸造口術(shù)：當患兒存在休克，病情危重時，或腸套疊手法復位后局部血液供

給情況判斷有困難時，可將腸袢兩斷端或可疑腸袢外置于腹壁外，切口全層貫穿縫合，表面敷蓋油紗保護，24～48h后，待休克糾正，病情平穩(wěn)，再行二期腸 吻合術(shù)。觀察可疑腸袢循環(huán)恢復情況決定還納入腹，抑或腸切除吻合。如腸切除后患兒全身或局部循環(huán)不滿意，無法行腸吻合時，可行腸造口術(shù)。【注意事項】

1．腸套疊非手術(shù)治療時結(jié)腸注氣或鋇灌腸壓力應嚴格控制，不可壓力過高，否則可能造成腸穿孔甚至危及患兒生命。

2．套疊復位后應密切觀察，防止復發(fā)或遲發(fā)腸壞死。

3．手術(shù)治療中采用手法復位時應用手輕柔地自套疊遠端向近端擠壓脫套。切勿牽拉套疊近端腸管以防造成套疊腸管損傷或?qū)е履c穿孔。

4．術(shù)中應嚴格掌握套疊腸管切除術(shù)、腸外置或腸造口的適應證。

第五節(jié) 梅克爾憩室

【適應證】

1．其他腹部疾患手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的無癥狀梅克爾憩室患兒。2．出現(xiàn)梅克爾憩室并發(fā)癥者。

【禁忌證】

如因其他腹部疾患進行手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)憩室，患兒條件許可，盡可能將憩室切除，以防后患。但如進行的手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間較長、患兒一般情況欠佳時不宜切除憩室，應詳細記載憩室情況，術(shù)后6～8周再行憩室切除術(shù)。【操作方法及程序】

1．麻醉 可選用全麻（尤其適合于腹腔鏡）及硬膜外麻醉。2．切口 一般取右下腹麥克伯尼切口或橫切口。3．手術(shù)方法

(1)腹腔鏡輔助下憩室探查和切除術(shù)：腹腔鏡輔助下憩室探查和切除術(shù)已逐漸推廣，此術(shù)式適用于無癥狀的梅克爾憩室及憩室合并消化道出血。

(2)單純結(jié)扎、切除及荷包縫合法：適用于無并發(fā)癥的憩室，憩室類似闌尾大小，基底部不超過lcm者用此方法。

(3)楔形切除術(shù)：適用于無并發(fā)癥的憩室，憩室基底部狹窄，用腸鉗楔形鉗夾后切除，腸壁做斜行吻合。

（4）憩室連同附近回腸切除吻合術(shù)：適用于憩室出現(xiàn)并發(fā)癥者，如憩室所致腸套疊、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、索帶纏繞壓迫、憩室炎或繼發(fā)穿孔、憩室潰瘍出血等。無癥狀的憩室基底部寬廣，直徑大于腸腔，也應行憩室及回腸切除術(shù)。【注意事項】

1．表現(xiàn)為急腹癥的憩室炎有時難與急性闌尾炎或腸梗阻相鑒別，故在術(shù)中未發(fā)現(xiàn)原擬診斷的病變，應想到憩室引起的并發(fā)癥，此時應檢查距回盲部l00cm以內(nèi)回腸，以免遺漏憩室并發(fā)癥。

2．腸套疊手術(shù)復位后，應仔細檢查回腸腸壁上是否有孔狀的凹陷，以免遺漏由于內(nèi)翻的憩室造成腸套疊的起點。

3．處理憩室的方法除上述4種外，尚有人采用內(nèi)翻縫合法處理憩室，這種方法可能導致術(shù)后腸套疊，故應當列為禁忌。

第六節(jié) 小兒急性闌尾炎

小兒闌尾切除術(shù)

【適應證】

1．發(fā)病在48h以內(nèi)，不論闌尾炎屬何種類型均宜手術(shù)。

2．卡他性闌尾炎的臨床表現(xiàn)不夠明顯，診斷困難時，可觀察數(shù)小時，癥狀加重時應考慮手術(shù)。

3．化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、梗阻性闌尾炎均應盡早手術(shù)。4．寄生蟲引起的急性闌尾炎。

5．闌尾炎穿孔并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，在72h以內(nèi)中毒癥狀加重者。6．慢性闌尾炎急性發(fā)作。

7．闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術(shù)治療，炎癥消退8周以上者。

8．闌尾周圍膿腫者如膿腫繼續(xù)增大，體溫不降，腹痛加重，白細胞持續(xù)升高，膿腫有破裂可能時應及時手術(shù)引流。【禁忌證】

1．浸潤期、膿腫期闌尾炎，此時闌尾周圍已形成粘連或穿孑L已形成膿腫，手術(shù)可使 感染擴散，炎癥粘連分離困難，可傷及其他組織與器官。

2．如果施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)時，既往下腹部有手術(shù)史，特別是有炎性疾患、嚴重心肺功能不全、膈疝、重度出血傾向、臍疝、股疝、腹壁側(cè)支循環(huán)過多者當屬禁忌。

【術(shù)前準備】

包括全身抗生素、禁食、禁水。晚期腹膜炎，腹脹需鼻管胃腸減壓，靜脈輸液保證水和電解質(zhì)平衡，有高熱者需降溫。出現(xiàn)早期休克癥狀時，應輸血漿等抗休克治療積極準備后手術(shù)。

【操作方法及程序】

1．開腹闌尾切除手術(shù)，以下腹橫紋偏右切口或麥克伯尼切口為佳，逐層進入腹腔后，沿結(jié)腸帶尋找闌尾，分離和結(jié)扎闌尾系膜直達闌尾根部，切除闌尾。

2．處理闌尾殘端，小嬰兒闌尾殘端內(nèi)翻，有可能形成腸套疊起點，很小的殘端電灼后，用系膜掩蓋縫合即可，盲腸后位或腹膜后闌尾應行逆行切除法。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)

【適應證】

早期急性闌尾炎，尤其是診斷不明確、有開腹探查指征者，女孩闌尾炎術(shù)中須探查子宮及附件排除其他疾病者，肥胖兒闌尾炎常須做較大的切口才能探查。腹腔鏡闌尾切除術(shù)切口小、探查全、感染少。【禁忌證】

1．患兒高熱，出現(xiàn)早期中毒性休克，病情非常嚴重時應慎用腹腔鏡手術(shù)。2．闌尾已形成周圍膿腫或已合并腸梗阻時應慎用腹腔鏡手術(shù)。

【操作方法及程序】 1．氣管內(nèi)插管全麻。

2．選3個穿刺點，即：A點為臍緣上或下切口。做氣腹針人工氣腹和放置10mm套針做置入腹腔鏡用；B點和C點分別在下腹橫紋左右兩端放置l0mm及5mm套針做操作孔及牽引器械孔用。

3．建立CO2氣腹壓力1.33kPa(l0mmHg)后，腹腔鏡及手術(shù)器械經(jīng)套管針入腹。4．確認闌尾炎后，用無創(chuàng)抓鉗牽起闌尾尖端，將闌尾系膜拉開。闌尾動脈用鈦夾鉗閉，系膜小血管電凝后切斷。分離至闌尾根部，用滑動結(jié)結(jié)扎，或另置一鈦夾鉗閉，距結(jié)扎點5mm處將闌尾切斷，電凝殘端，包埋縫合與否均可。闌尾經(jīng)套筒取出，清洗回盲部周圍的積血、積液。全腹臟器探查，依次探查肝、膽囊、肝外膽管、胃、腸系膜、盆腔。放出腹腔內(nèi)氣體，拔除套針套管縫合或不縫合切口。

【注意事項】

1．術(shù)中保護切口避免污染，操作輕柔盡量減少損傷。2．闌尾系膜必須小心結(jié)扎以防止闌尾動脈出血。3．闌尾穿孔者盡量用可吸收縫線縫合切口。

4．闌尾炎穿孔者腹腔內(nèi)膿液應盡可能吸凈，必要時用生理鹽水沖洗腹腔。對早期穿孔或術(shù)中穿孔者原則上不必放置腹腔引流，但如認為污染較重，膿液稠厚的局限性腹膜炎，手術(shù)操作困難，有可能發(fā)生腸瘺者應置引流。

5．術(shù)后注意切口皮下感染、腹腔殘余感染、膿腫、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā) 生。6．術(shù)后早日下地活動。

第七節(jié) 膽總管囊腫（膽管擴張癥）膽總管囊腫切除、膽道重建術(shù)

【適應征】

先天性膽總管囊腫是先天性膽管發(fā)育異常，多伴有胰膽管合流異常。在兒童期即引起膽管炎、胰腺炎、膽管穿孔、腹膜炎及肝硬化等病變，因此一經(jīng)確診應及時手術(shù)治療。囊腫切除、膽管重建術(shù)為最常用的手術(shù)方法。該術(shù)亦用作曾行囊腫引流術(shù)的二期手術(shù)。【禁忌證】

因嚴重膽道感染、黃疸、肝功能嚴重受損、術(shù)中出血劇烈、囊腫極度脆弱難以剝離、囊腫穿孔和膽汁性腹膜炎而不能耐受復雜手術(shù)者，不宜做該手術(shù)。【術(shù)前準備】

1． 患兒全身狀態(tài)較好，無并發(fā)癥時，不必做特殊準備即可施行手術(shù)。2．術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血清及尿淀粉酶。

3．出現(xiàn)貧血或低蛋白血癥者，術(shù)前應予糾正。有黃疸、肝功能和凝血功能受損者，應給予維生素K及保肝治療。

4．術(shù)日晨禁食，置胃腸減壓管，并灌腸。

5．膽總管囊腫伴有輕度感染時，用廣譜抗生素控制后1～2周，即可行該手術(shù)。如感染和梗阻癥狀不能控制，應視病情不失時機地施行該手術(shù)或做囊腫造口術(shù)。【操作方法及程序】

1．多選用氣管內(nèi)插管麻醉，取仰臥位，右季肋區(qū)墊高。2．做右上腹橫切口或肋緣下斜切口。

3．探查囊腫、肝臟，抽取膽汁測淀粉酶，并做細菌培養(yǎng)，可做肝活檢。

4．切除膽囊和囊腫。顯露囊腫，在十二指腸上緣處穿刺確認囊腫后切開，吸出膽汁，探查膽囊、肝左管、肝右管及膽總管遠端開口位置與直徑。根據(jù)囊腫水腫和出血情況，沿囊壁全層或內(nèi)層剝離，剝離面妥善止血。先剝離前壁，然后繼續(xù)向側(cè)壁和后壁剝離，直至囊腫的一周均游離。顯露胰頭后方的膽總管遠端狹窄部，從囊腔內(nèi)插入探針或探條，了解狹窄段的長度和直徑。亦可行術(shù)中造影，顯示胰膽管合流情況。游離近狹窄部后將其切斷，縫閉斷端。繼續(xù)剝離囊腫上部，在左右肝管匯合處下方切斷肝總管，將囊腫和膽囊一并切除。5．膽道重建。膽道重建包括肝總管空腸(Roux-Y)吻合術(shù)和空腸間置肝總管十二指腸吻合術(shù)，前者較常用。如采用肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)，于屈氏韌帶（Treitz韌帶）下15～20cm處切斷空腸升支從橫結(jié)腸后引至肝下。用可吸收縫線行肝總管與空腸端端或端側(cè)吻合。在距肝總管空腸吻合口25～50cm處行空腸、空腸端側(cè)吻合。如采用空腸間置肝總管十二指腸吻合術(shù)，于屈氏韌帶（Treitz韌帶）15～20cm處切取長10～30cm帶血管蒂空腸段，并從橫結(jié)腸后引至肝下。空腸段近端與肝總管行端端或端側(cè)吻合，其遠端與十二指腸降部前外側(cè)壁行端側(cè)吻合。重建空腸連續(xù)性。為防止術(shù)后反流，可做各種抗反流裝置。．膽道重建完成后，在肝總管空腸吻合口附近置引流物，戳創(chuàng)引出腹腔。【術(shù)后處理】

1．術(shù)后禁食、持續(xù)胃腸減壓，待腸蠕動恢復后停止胃腸減壓，術(shù)后72h可開始給流質(zhì)飲食．4～5d后可進半流質(zhì)飲食。

2．每天觀察腹腔引流液性質(zhì)與量，如無特殊，可在術(shù)后3～5d拔出引流管。如有少量膽汁漏出，應適當延長腹腔引流管的留置時間。

3．術(shù)后繼續(xù)應用廣譜抗生素控制感染。有肝臟損害者，應保肝治療，給予維生素B、維生素C、維生素K等。

4．如出現(xiàn)上腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，多為食物反流及膽管上行感染所致，應禁食，聯(lián)合運用廣譜抗生素，輔以消炎利膽的中藥制劑。【注意事項】

1．應在剝離膽囊、膽總管囊腫前抽取膽汁送各項檢查，以免混有血液，影響檢測結(jié)果。2．剝離囊腫時，應根據(jù)具體情況正確選擇剝離平面，以減少出血、避免損傷。剝離囊腫后內(nèi)側(cè)壁時，尤其應避免損傷門靜脈。剝離面應妥善止血。3．游離切斷膽總管遠端時，應仔細辨認有無胰管開口，以免誤傷。

4．肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)的空腸升（肝）支要有足夠長度，可減少食物的反流。

應注意空腸升支的血供，與肝總管的吻合不應有張力。

5．如肝總管有狹窄環(huán)，應在與空腸吻合前行肝總管成形，消除狹窄。

6．如肝總管擴張不明顯，但經(jīng)造影和膽汁淀粉酶測定證實伴有胰膽合流異常，結(jié)合臨床上反復出現(xiàn)膽道感染或胰腺炎癥狀，亦應手術(shù)，以達到胰、膽分流的目的。

7．為防止肝總管空腸吻合術(shù)后發(fā)生膽漏，可在吻合口內(nèi)置外引流管。術(shù)后2周，經(jīng)引流管行膽道造影后即可拔除。

8．術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥有出血、吻合口瘺形成膽瘺或腸瘺、粘連性腸梗阻、上行性膽管炎、吻合口狹窄、肝內(nèi)膽管擴張、肝內(nèi)結(jié)石、癌變及胰腺疾病等。

膽總管囊腫引流術(shù)

囊腫引流術(shù)包括膽總管囊腫造口術(shù)（即外引流術(shù)）和囊腫、腸道吻合術(shù)（即內(nèi)引流術(shù)）。當病情極其危急時，應選用囊腫造口術(shù)。【適應證】

先天性膽總管囊腫因嚴重膽道感染、黃疸、肝功能嚴重受損、術(shù)中出血劇烈、囊腫極度脆弱難以剝離、囊腫穿孔和膽汁性腹膜炎而不能耐受復雜手術(shù)者，采用該術(shù)作為過渡性手術(shù)。條件具備時應行二期根治性囊腫切除膽腸吻合術(shù)。【禁忌證】

膽總管囊腫患兒一般情況良好、能承受較復雜的手術(shù)者不采用該類手術(shù)。【術(shù)前準備】

1．術(shù)前常規(guī)準備同囊腫切除、膽道重建術(shù)。

2． 應積極輸液、輸血漿，抗感染，糾正休克和酸堿平衡失調(diào)，以保證手術(shù)的安全實施。【操作方法與程序】

1.麻醉、體位和切口的選擇同囊腫切除、膽道重建術(shù)。2．探查囊腫、肝臟，抽取膽汁測淀粉酶，并做細菌培養(yǎng)。

3.選擇囊腫造口術(shù)時，造口位置應在囊腫外側(cè)中下部，腔內(nèi)置入蕈狀導尿管后雙重包縫合或結(jié)節(jié)縫合閉鎖瘺口，于腹壁另戳創(chuàng)引出。部分囊腫穿孔伴膽汁性腹膜炎的患兒，由于局部炎癥水腫劇烈，而膽管擴張并不明顯，常致囊腫暴露困難。此時不必強求將蕈狀管置于囊腔內(nèi)，可將引流管置于肝門部膽汁外漏處，亦可加做膽囊造口。4.選擇囊腫、腸道吻合術(shù)時，可行囊腫一十二指腸吻合術(shù)。于囊腫的低位切開，縱行切開十二指腸降部，做寬大的吻合，于網(wǎng)膜孔另置引流物經(jīng)腹壁戳創(chuàng)引出。亦可行囊

腫一空腸Roux-Y吻合術(shù)，該術(shù)式操作雖然較復雜，但以后做二期根治性手術(shù)時較為方便。其操作方法可參考囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)，但吻合口宜寬大，以利引流。【術(shù)后處理】

1術(shù)后一般處理見囊腫切除、膽道重建術(shù)。

2．膽總管囊腫造口后，如有大量膽汁流失，導致電解質(zhì)紊亂，可將膽汁收集，經(jīng)無菌處理后口服。

1． 患兒全身及局部炎癥消退后，可在1～3個月內(nèi)行二期囊腫切除、膽道重建術(shù)。

【注意事項】

1．術(shù)中不宜做過多的剝離操作，以免給二期根治性手術(shù)造成更大的困難。

2．引流切口位置的選擇，應以囊腫的中下部為宜，如太高易殘留無效腔，過低則距離遠端狹窄段太近，不利二期囊腫切除術(shù)時正確處理狹窄段。

3．如囊壁過厚，做內(nèi)引流時應切除部分囊壁，使切口呈梭形，以防吻合口狹窄。如囊壁水腫脆弱，為防止術(shù)后吻合口水腫和滲漏，可加做暫時性外引流，術(shù)后還可利用外引流管做膽管造影。

4．造瘺管應牢固縫合，防止脫離。

5．術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥同囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)。

第八節(jié) 腸重復畸形

適應癥

腸重復畸形史消化道重復畸形中最常見的一種。術(shù)前不易確診，臨床上80%的患兒因并發(fā)癥而需行急診手術(shù)。

1.腸管內(nèi)重復畸形誘發(fā)腸套疊，腸管外重復畸形引起腸扭轉(zhuǎn)或壓迫腸管造成完全性腸梗阻 者。

2.重復畸形的腸粘膜內(nèi)因可含有異位胃粘膜或胰腺組織，致潰瘍形成引起出血者應根據(jù)病

情的緩急施行限期或急診手術(shù)。

3.重復畸形潰瘍穿孔或囊腫破裂致急性彌漫性腹膜炎者。

4.B超檢查顯示腹部與腸管關(guān)系密切的厚壁囊性腫物提示本癥的可能性。5.其他疾病腹

部手術(shù)時發(fā)現(xiàn)并存腸重復畸形者應酌情處理。禁忌癥 因嚴重并發(fā)癥生命體征不平穩(wěn)者。操作方法及程序

1.麻醉 全身麻醉或硬膜外麻醉

2.囊腫切除術(shù) 腸管外囊腫型的腸重復畸形與主腸管之間分界清楚，具有獨立的系膜和血 液供應者，只需單純切除囊腫。腸管與囊腫共壁且不能分開著不能行單純囊腫切除術(shù)。（1）首先檢查、分清主腸管和囊腫的供應血管。

（2）鈍性剝離并輕輕推開主腸管腸系膜血管，分離并結(jié)扎供應血管。（3）切除囊腫，修補腸管。

3.腸管切除吻合術(shù)

（1）管狀重復畸形的一端與主腸管交通者，應完全游離重復腸管，直至與主腸管交 通處，將該段主腸管連同重復腸管一并切除后行腸端端吻合術(shù)。

（2）當腸重復畸形并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)、腸壞死、感染或穿孔者，應將病變腸管連同主腸管 一并切除后，爭取行一期腸端端吻合術(shù)。

4.重復腸管粘膜剝離術(shù) 病變廣泛又不宜單純切除的重復畸形（如十二指腸重復畸形），需考慮重復腸管粘膜的剝離及腸壁剪裁成形術(shù)。

5.重復腸管切除術(shù) 為近來新設(shè)計的術(shù)式，具有保留主腸管完整的有點。注意事項

1.單純切除囊腫或管狀重復畸形時，應仔細辨認主腸管與重復畸形的供應血管，避免損傷。2.重復畸形腸粘膜剝離前在粘膜下層注入適量生理鹽水，易于剝離，減少損傷。3.回腸末端回盲瓣附近的腸重復畸形手術(shù)時應慎重處理。因回盲瓣有重要生理功能，術(shù)中應盡量保留。

第九節(jié) 包莖

適應癥

1.包皮口有纖維性狹窄環(huán)。2.反復發(fā)作陰莖頭包皮炎。

3.5歲以后包皮口重度狹窄，包皮不能外翻，而顯露陰莖頭。4.宗教或風俗灌洗。禁忌癥 隱匿性陰莖 操作方法及程序

1.仰臥位，用甲紫沿平行于冠狀溝水平遠端0.5~1cm做環(huán)形切開包皮外板標記。2.沿標記線切開包皮外板，結(jié)扎陰莖背淺動、靜脈血管。3.用止血鉗擴大包皮口，分離包皮與陰莖頭之間的粘連。

4.沿陰莖北側(cè)正中剪開包皮內(nèi)板，適包皮翻至陰莖頭上方，清除包皮囊內(nèi)的包皮垢。5.沿平行于冠狀溝后1cm環(huán)形切開包皮內(nèi)板。切除多余的包皮內(nèi)外板。止血后用腸線或可 吸收合成縫線縫合包皮切口。并發(fā)癥

1.包莖 若包皮切除過少，且縫合口不呈斜面，可造成包皮口小，使包皮不能上翻。2.陰莖勃起痛 包皮切除過多，陰莖皮膚緊，可致陰莖勃起痛。注意事項

1.對于瘢痕性包莖合并尿道口狹窄者需要同時做尿道口切開術(shù)。2.術(shù)后2d傷口暴露，用抗生素藥膏，硼酸水等清洗、護理。3.腹側(cè)包皮系帶處保留適當、勿過多，以免術(shù)后臃腫。術(shù)中的小出血點如能經(jīng)壓迫后不出血，就不必結(jié)扎，以免術(shù)后從包皮外觀看到結(jié)扎的線頭。術(shù)后注意傷口有無滲血，陰莖水腫是正常現(xiàn)象。

第十節(jié) 隱睪 睪丸固定術(shù)

適應癥

1.腹股溝區(qū)可觸及睪丸的睪丸下降不全患兒； 2.睪丸異位者。禁忌癥

1.睪丸上縮者，不必做睪丸固定術(shù)。2.青春期后的睪丸發(fā)育不全或睪丸萎縮。3.索條狀性腺。

操作方法及程序

1.患側(cè)下腹部橫切口，按腱膜走形方向斜行切開腹外斜肌腱膜及外環(huán)口，于腹股溝區(qū)找到精索，打開未閉鞘狀突，提出未降睪丸，注意觀察睪丸發(fā)育情況，附睪與輸精管的發(fā)育及有無解剖異常。

2.橫斷鞘狀突后壁，分離鞘狀突至腹膜外脂肪處貫穿縫扎。松解精索至腹膜后，使睪丸能夠無張力降至陰囊內(nèi)。

3.將睪丸經(jīng)過皮下隧道固定于陰囊肉膜外與皮膚的間隙內(nèi)。4.縫合腹外斜肌腱膜，成形外環(huán)口。

并發(fā)癥

1.睪丸回縮，未能達到陰囊底，可于6~12個月后，再次手術(shù)。

2.睪丸萎縮。因精索周圍組織分離過多，或牽拉精索張力過大，影響睪丸血供，致睪丸萎縮。注意事項

1.為減少溫度對睪丸的影響，手術(shù)應于2歲前進行。

2.未降睪丸經(jīng)常合并鞘狀突未閉，因為鞘狀突很薄，分離時需要注意以免撕破。3.如精索較短，睪丸不能降至陰囊內(nèi)，常用的有以下方法:（1）先將睪丸固定于盡可能低的部位，6個月后經(jīng)過絨毛膜促性腺體激素治療再次行睪丸固定術(shù)。

（2）Fowler-Stephen睪丸固定術(shù)：如睪丸引帶、輸精管旁血運良好，可以用血管阻斷 鉗阻斷精索10min，切開睪丸白膜，觀察出血情況。如果睪丸血運良好，可以切斷精索，利用睪丸引帶、輸精管旁血運將睪丸固定于陰囊內(nèi)。（3）睪丸自家移植：很少應用。

4.對于單側(cè)觸及不到睪丸的隱睪患兒，應用腹腔鏡診斷治療。5.雙側(cè)觸及不到睪丸的隱睪患兒，應與性別畸形鑒別。

第十一節(jié) 鞘膜積液 鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)

適應癥

1.1周歲后，鞘膜積液張力高者。操作方法及程序。

1.患側(cè)下腹部橫切口，從外環(huán)口提出精索，于前內(nèi)側(cè)精索旁找到未閉合鞘狀突，切斷后分離近端至腹膜外脂肪處貫穿縫扎。

2.打開遠端鞘膜，放出積液，結(jié)扎邊緣止血并起到開窗作用。注意事項

1.小兒先天性鞘膜積液，均為交通性鞘膜積液。未閉合鞘狀突有時非常細小，需要仔細辨認結(jié)扎，以免復發(fā)。

2.打開遠端鞘膜囊時注意止血，否則術(shù)后易有陰囊血腫。

第十二節(jié)

小兒血管瘤

常見的血管瘤有毛細血管瘤、海綿狀血管瘤、血管畸形、鮮紅斑痣等。

1.毛細血管瘤 表現(xiàn)為局部皮膚顏色紫紅，高出皮面，如草莓樣。生后3個月內(nèi)生長迅速，6個月后減慢，病變顏色逐漸變淺，部分患兒的病變可以完全自然消退，完全消退需要1~2年甚至更長時間。

2.海綿狀血管瘤 表現(xiàn)為皮下柔軟的包塊，有的擠壓可以縮小。皮膚常有紅色的血管痣樣改變，易侵犯肌肉、骨膜和深部組織。部分患兒的瘤體生長較快。局部穿刺可以抽出可以凝固的鮮血。

3.血管畸形 病變范圍廣，受累肢體可彌漫性增粗、增長；可有皮溫升高、局部震顫和搏動，不能自然消退。

4.鮮紅斑痣 多出生后即存在，病變皮膚為鮮紅或酒紅色，壓之褪色且不高出皮面，生長變化較慢，不能自然消退。適應癥 1.觀察隨診

（4）年齡小、瘤體不大、生長緩慢、有自然消退傾向的血管瘤，如皮膚的草莓樣血 管瘤、腮腺血管瘤等。

（5）不影響功能、生長慢的血管瘤。

2.瘤體內(nèi)局部注射藥物 如曲安西龍（確炎舒松）加地塞米松（長效和短效的皮質(zhì)類 固醇激素聯(lián)合給藥）、平陽霉素及其他硬化劑等。適用指征如下：

（1）頭面部、影響外貌、小的毛細血管瘤和海綿狀血管瘤，可以手術(shù)引起的毀容。（2）生長較快的、范圍局限的毛細血管瘤和海綿狀血管瘤。（3）術(shù)后部分復發(fā)的患兒。3.手術(shù)（1）腫瘤局限、手術(shù)不造成嚴重的毀容或功能障礙的血管瘤，可以全部切除，必要 時也可部分切除。

（2）威脅生命或影響功能的、不能完全切除的血管瘤可予以縫扎瘤體和結(jié)扎止血。4.血管栓塞或選擇性動脈注藥 瘤體巨大、深部的或部分內(nèi)臟的血管瘤。一般要先做 血管造影確定瘤體的供應血管和可能栓塞的范圍。

5.染料激光（注射光敏藥物后用激光治療）用于鮮紅斑痣的去除。

6.彈力繃帶 難以切除的、影響功能的四肢血管瘤長期堅持白天用彈力繃帶包扎，晚 上去除，抬高患肢、可以緩解癥狀和降低腫瘤生長速度。7.全身皮質(zhì)類固醇激素和干擾素治療

（1）新生兒或小嬰兒腫瘤面積巨大、生長迅速者。（2）合并Kasabach-Merritt綜合征或充血性心力衰竭者。

8.激光、核素貼敷、冷凍等治療 可用于皮膚淺表的、較小的毛細血管瘤，一般多遺 留瘢痕。禁忌癥

1.增長過快的血管瘤，頭面部影響外貌的血管瘤不應等待觀察。

2.部位深在的血管瘤和混合性血管瘤不用作用淺表的核素貼敷、冷凍或激光治療。3.合并血小板減少時應在控制病情以后進行手術(shù)治療和局部藥物注藥治療。

4.不影響功能的，肢體的彌漫性血管瘤手術(shù)切除效果不好，甚至造成功能障礙。5.任何會造成毀容和功能障礙的過激治療。操作方法及程序 瘤體內(nèi)藥物注射

（1）先了解血管瘤的范圍和毗鄰器官的關(guān)系；在瘤旁正常皮膚處進針刺入瘤體。（2）抽出血液后在瘤體內(nèi)多方向多點注藥。拔針后針孔處加壓。注意事項 1.注意無菌操作。

2.注藥時不要過于淺表，防止皮膚壞死。

3.注藥后可以出現(xiàn)全身發(fā)熱反應，注意測量體溫，必要時降溫處理。4.瘤體過度萎縮后可以造成局部色素變化和組織凹陷。

第四篇：外三科常見十種疾病診療規(guī)范

外三科常見十種疾病診療規(guī)范

一、脛、腓骨骨干骨折

脛、腓骨骨折是最常見的損傷之一。因脛骨位于皮下，常致開放性骨折，可伴有骨髓炎、骨不連接等嚴重并發(fā)癥。

【分類】

脛骨干骨折分類方法很多，可從損傷能量大小、骨折線類型、骨折穩(wěn)定程度、開放與閉合等方面進行分類。【診斷】

局部疼痛、腫脹、畸形較顯著，骨折可有成角和重疊移位，X 線攝片檢查，有助于了解骨折類型，應常規(guī)檢查足背動脈、脛后動脈、排總神經(jīng)有無損傷。【治療】 ．無移位的脛骨干或脛胖骨骨折，可采用大腿石膏或小夾板固定，有移位的穩(wěn)定型骨折，閉合復位后也可用石膏或夾板固定。2 ．不穩(wěn)定骨折雖可在閉合復位后用夾板和跟骨骨牽引維持骨折的穩(wěn)

定性，但多數(shù)采用切開復位、螺釘與接骨板內(nèi)固定，此外，還可 采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定。．脛排骨開放性骨折十分常見。處理原則應遵循總論提出的各項原

則。需特別注意軟組織創(chuàng)傷處理，盡早變開放骨折為閉合骨折并 改善骨折部血液循環(huán)。跟骨骨牽引在某些開放損傷病人可采用，而外固定支架更具獨特優(yōu)點。髓內(nèi)釘、接骨板螺釘內(nèi)固定應謹慎

使用。【護理與康復】 ．骨折穩(wěn)定性已借內(nèi)固定良好保持者不必再加外固定，早期鍛煉膝、踝關(guān)節(jié)，允許早期部分負重。．不穩(wěn)定骨折，如切開復位內(nèi)固定后仍不能獲得可靠穩(wěn)定性，可應用長腿石膏固定，立即開始股四頭肌鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況確定部分負重和外固定時間。．開放性骨折病人注意術(shù)后傷口護理，避免感染發(fā)生。

二、股骨干骨折

股骨是人體最堅強的長管狀骨之一，可承受較大的應力，對行走、負重、支撐均起重要作用。股骨骨折常因高能量損傷所致，且股骨周圍又有豐富的肌肉群，造成廣泛軟組織損傷，此外，尚可能伴有內(nèi)臟損傷，而導致創(chuàng)傷性、出血性休克。因此，骨折后現(xiàn)場急救、全面檢查和初期抗休克處理均十分重要。【分類】

股骨干骨折可根據(jù)骨折線形態(tài)、移位情況、粉碎程度等進行分類。但從臨床治療角度，最常用的是以骨折部位為基礎(chǔ)，結(jié)合其他參數(shù)來命名分類，如股骨上1 / 3 斜形骨折、股骨中1 / 3 開放性粉碎骨折等。

（一）股骨上1/3骨折

骨折近段因受髂腰肌、臀中、小肌和其他外旋肌群的牽拉而有屈曲、外展、外旋移位，而骨折遠段因受內(nèi)收肌群的牽拉而向上、向后、向內(nèi)移位，造成骨折部向外成角及肢體短縮畸形。

（二）股骨中1 /3骨折

骨折移位畸形由主要暴力的傳遞方向而定，遠骨折段受內(nèi)收肌的牽拉而向外成角。

（三）股骨下1 /3骨折。

遠骨折段受排腸肌的牽拉而向后傾倒。【診斷】

典型的股骨干骨折，診斷并不困難。局部劇烈疼痛、腫脹、肢體畸形、功能障礙，甚至有骨擦音，而股骨正側(cè)位X 線片可為最終診斷確立

依據(jù)。有較嚴重損傷史的病人，應全面檢查，以排除其他合并損傷，或同側(cè)箭關(guān)節(jié)脫位。并應注意有無血管神經(jīng)損傷可能，股骨下1 / 3 骨折尤應注意。【治療】

應根據(jù)病人年齡、骨折部位、類型以及醫(yī)療條件、技術(shù)力量來決定治療方案。

（一）急救處理

應注意合并損傷的急救和抗休克處理，轉(zhuǎn)運時應對患肢做超關(guān)節(jié)的夾 板臨時固定。

（二）非手術(shù)治療.1周歲以內(nèi)嬰幼兒骨折，用夾板固定2—3 周即可。髖關(guān)

節(jié)應屈曲90°以上。.5歲以下幼兒骨折，可采用雙下肢膝伸直屈髖90°懸吊牽（Bryant 法），牽引治療過程中需注意足部血供，牽引時間為3—4 周。缺點為病人需長期臥床。.13 歲以下兒童骨折，下肢皮膚牽引4—6 周。．成年人穩(wěn)定性或無移位股骨干骨折，患肢可放置在Brown架或Thomas架上，骨骼牽引6—8 周，改皮膚牽引4—6 周。骨牽引重量為病人體重的1/7一1 / 8，皮膚牽引2 kg。牽引期應不斷復查，注意有無過度牽引，或骨折移位。

（一）手術(shù)治療

切開復位，內(nèi)固定有利于早期功能鍛煉。常用的內(nèi)固定方法為： ．股骨上1 / 3 骨折 內(nèi)固定方法常用交鎖髓內(nèi)釘，骨折位置高者可考慮Gamma釘、PFNA等。．股骨中1 / 3 骨折 可用接骨板、交鎖髓內(nèi)釘?shù)取? ．股骨下1 /3骨折 可用90°角接骨板、交鎖髓內(nèi)釘?shù)取?/p>

（四）特殊病人處理方案 ．股骨干骨折伴有髖關(guān)節(jié)脫位 髖關(guān)節(jié)脫位易被忽視，因此，對

股骨干骨折，尤其是近側(cè)股骨端明顯內(nèi)收畸形者，應拍攝骨盆X 線片，以排除脫位可能。鏡關(guān)節(jié)脫位應做緊急復位，全身情況穩(wěn) 定后，即做股骨切開復位內(nèi)固定。．股骨干骨折伴股骨頸骨折 甚為少見。如發(fā)生，應先處理股骨頸

骨折，然后根據(jù)股骨干骨折具體情況做相應治療。．人工股骨頭或全髖置換術(shù)后伴股骨干骨折，這一類損傷逐漸增多。

通常這類損傷可根據(jù)骨折發(fā)生部位分為三類。

第Ⅰ型骨折位于假體柄尖端的近側(cè)，骨折的穩(wěn)定性被假體柄維持，治療可采用牽引6-8 周。

第Ⅱ型骨折位于假體柄尖端平面，可采用牽引治療，但常失敗。故可考慮施行長柄假體修整術(shù)，或采用形狀記憶合金制成的環(huán)抱器或接骨板內(nèi)固定。

第111 型骨折位于假體柄尖端以遠，可根據(jù)骨折情況，采用形狀記憶環(huán)抱器或其他切開復囂內(nèi)固定。必要確定假體有無松動，如有松動應行翻修術(shù)。【護理與康復】

不在采用非手術(shù)或切開復位內(nèi)固定術(shù)，均應盡早進行股四頭肌鍛煉，并根據(jù)傷情和所用內(nèi)固定，盡早開始膝關(guān)節(jié)被動活動鍛煉(CPM)和主動功能鍛練。

三、鎖骨骨折

為常見骨折，尤多見于兒童及青壯年。【診斷與分類】

按解剖部位分類：① 內(nèi)側(cè)1 / 3 骨折。② 中1 / 3 骨折。③ 外側(cè)1 / 3 骨折。大約80 ％鎖骨骨折發(fā)生在中1 / 3 部位。外側(cè)l / 3 鎖骨骨折又可分成兩型：① 無移位：嚎鎖韌帶未斷。② 有移位：詠鎖韌帶已斷。

大部分病人有畸形、局部腫脹、壓痛，局部可摸到斷裂處。X 線檢查可明確診斷和移位J 清況。內(nèi)1 / 3 骨折由直接暴力引起，可以合并第1、2 前肋骨折。【治療】

（一）內(nèi)側(cè)l /3骨折

三角巾懸吊上肢4—6 周。

（二）中1 /3骨折 ．兒童無移位骨折，用“8”字形繃帶外層用寬膠布加固，固定3— 周。．有移位者先行手法復位，然后做“8”字形石膏繃帶固定，固定

時間為4—6 周，老人、粉碎型應延長固定期，疼痛消失，兩 上臂高舉過頭時不痛，并可摸到鎖骨內(nèi)側(cè)端亦有動作，說明骨折 部位已有連接。鎖骨中1 / 3 骨折不強調(diào)解剖復位，即使畸形 愈合，亦不影響上肢功能。多次復位會產(chǎn)生不連接。

3、手術(shù)治療：內(nèi)固定方法有髓內(nèi)針固定和接骨板螺絲釘固定。

（三）外側(cè)1 / 3 骨折 ．無移位者“8”，字形石膏繃帶固定4—6 周。．有移位者可以先行整復。由于胸鎖乳突肌的牽拉，骨折近段向上

向后移位，復位比較困難，移位明顯者可切開復位及內(nèi)固定。固 定方法有：髓內(nèi)針和張力帶固定、接骨板螺絲釘固定等，6 周后 即可解除內(nèi)固定。

四、髕骨骨折

髕骨是人體中最大的籽骨，是股四頭肌伸膝裝置的重要支點，常可因股四頭肌的強力收縮，或直接的撞擊造成骨折。【分類】

根據(jù)骨折的成因，以及骨折線形態(tài)可分為： ．橫形骨折 由于股四頭肌突然強烈收縮引起，可在髕骨中部或兩 極橫形斷裂。除骨折外，還可伴有關(guān)節(jié)囊和骸骨兩側(cè)股四頭肌擴 張部橫向撕裂。．粉碎性骨折 直接暴力造成。通常骨折移位較少，關(guān)節(jié)囊和股四 頭肌擴張部的撕裂也較少，但髕骨的關(guān)節(jié)面和股骨髁常有嚴重損 傷。3 ．縱形骨折。【診斷】

髕骨位于膝前方皮下，一旦骨折，局部壓痛、腫脹，皮下淤血常常十分明顯。局部檢查常能觸摸到骨折凹陷區(qū)，伸膝功能喪失，X 線檢查可明確骨折的類型和移位程度。

少數(shù)髕骨骨折線呈縱形走向或呈邊緣型骨折，此時應與雙髕骨畸形相鑒別。【治療】

（一）非手術(shù)治療

適合于無移位、移位少于1 cm 或老年體弱的各類髕骨骨折，可采用加壓包扎或各種抱膝固定

（二）手術(shù)治療 ．切開復位髕骨周圍縫合固定或閉合復位經(jīng)皮髕骨周圍縫合。2 ．切開復位內(nèi)固定，常用內(nèi)固定方法有：① 鋼絲張力帶內(nèi)固定。

② 鋼絲或螺釘內(nèi)固定。③ 形狀記憶騎縫釘或抓髕器固定。3 ．髕骨部分切除，適合于髕骨下極或上極骨折，切除不侵犯關(guān)節(jié)面 的骨折片，將骨斷端與髕韌帶近端或股四頭肌遠端縫合。4 ．髕骨全切除，適合于年齡偏大、嚴重粉碎性骨折。髕骨切除，將

明顯影響伸膝裝置，故應慎重考慮。【術(shù)后康復】

不論非手術(shù)或手術(shù)治療，初期治療后應即刻開始股四頭肌鍛煉，并鼓勵早期不離床活動。

五、股骨轉(zhuǎn)子間骨折

股骨轉(zhuǎn)子間骨折指股骨頸基底到小轉(zhuǎn)子下平面區(qū)域內(nèi)的骨折。該部位血供良好，因此很少有不連接發(fā)生，但常可引起髖內(nèi)翻畸形。【分類】

分類方法很多，通常按照骨折后穩(wěn)定程度分類 1.1 型骨折 指骨折線自外上方向內(nèi)下方延伸。

(1）骨折沿股骨轉(zhuǎn)子間線延伸，自大轉(zhuǎn)子到小轉(zhuǎn)子而骨折無移位，屬穩(wěn)定骨折。

(2）骨折復位后，骨折部位股骨內(nèi)、后側(cè)皮質(zhì)可獲得穩(wěn)定接觸，屬

穩(wěn)定骨折。

(3）骨折復位后，骨折端股骨內(nèi)、后皮質(zhì)未接觸，屬不穩(wěn)定骨折。(4）粉碎骨折，復位后不穩(wěn)定，屬不穩(wěn)定骨折。.Ⅱ型骨折指 骨折線從外下方向內(nèi)上方延伸，屬不穩(wěn)定骨折。【診斷】

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床表現(xiàn)與股骨頸囊內(nèi)骨折相似，區(qū)別在于：①平均年齡較股骨頸囊內(nèi)骨折病人高10 歲。② 轉(zhuǎn)子部位壓痛、叩痛更為明顯，局部可有皮下淤血。③ 下肢外旋畸形明顯，可達90 °。對疑有骨折的病人均應拍攝髖部正側(cè)位X 線片以明確診斷和分型。必要時行CT掃描。【治療】

（一）穩(wěn)定性骨折

下肢皮膚或骨骼牽引6—8 周。亦可做閉合復位固定，術(shù)后早期離床活動。

（二）不穩(wěn)定骨折 ．權(quán)衡手術(shù)與非手術(shù)治療的利弊，對無明顯手術(shù)禁忌證病人，應采

用閉合復位或切開復位內(nèi)固定，以保證早期離床。固定方法有 動力髖螺釘，Gamma釘、135°角接骨板或PFNA內(nèi)固定。2 ．不宜或拒絕手術(shù)者，可采用骨骼牽引6 —10 周，而后皮膚牽引 周。

（三）并發(fā)癥處理

髖內(nèi)翻畸形為常見并發(fā)癥，如年齡較輕、全身情況較好，可考慮施行轉(zhuǎn)子間外展截骨術(shù)。

【護理與康復】

參照股骨頸囊內(nèi)骨折，通常2 —3 個月后骨折可愈合。應盡早離床做不負重或部分負重活動，臨床愈合后棄拐。

六、肩關(guān)節(jié)前脫位

【診斷】

由于肩部解剖結(jié)構(gòu)特殊，活動量大，易致?lián)p傷，造成肩關(guān)節(jié)向前或向后脫位，其中大多數(shù)為前脫位。脫位后除局部疼痛、腫脹、功能障礙外，還有以下體征： ．傷肢輕度外展，以健手托傷側(cè)前臂，頭和軀干向傷側(cè)傾斜。2 ．膿骨頭脫離肩腳骨的關(guān)節(jié)盂，造成三角肌塌陷，肩峰突出呈方肩

畸形。可在鎖骨下、詠突下或腋窩部觸及脫位的肪骨頭。3 ．杜加斯（Dugas）征陽性，傷肘緊貼胸壁時手掌不能搭到健側(cè)肩

部，或手掌搭于健側(cè)肩部時，肘部不能貼近胸壁。．少數(shù)病人可出現(xiàn)并發(fā)癥癥狀，包括腋神經(jīng)支配區(qū)感覺減退，或可

出現(xiàn)臂叢神經(jīng)、血管的壓迫癥狀。

診斷并不困難，除了典型的臨床表現(xiàn)外，肩關(guān)節(jié)正位或軸心位X 線片，可證實脫位診斷，并確定有無骨折伴存。【治療】 ．急性、新鮮的肩關(guān)節(jié)脫位 可在血腫內(nèi)麻醉下復位。復位方法包

括Hippocrates、Kocher 或朧骨頭牽拉提托法等。不論何種方 法，復位成功后應將肩關(guān)節(jié)固定于內(nèi)收、內(nèi)旋、屈肘90°位3 周。2 ．陳舊性脫位 如脫位時間在1 一2 個月的年輕病人，實施復位

前可充分地被動操練肩關(guān)節(jié)，或理療以利癱痕組織的軟化，隨后 在麻醉下，試做閉合復位。如閉合復位失敗，可切開復位。如關(guān) 節(jié)軟骨區(qū)已壞死或剝脫，可考慮施行肩關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工肩關(guān)節(jié) 置換術(shù)。對年齡較大病人可考慮施行肱骨頭切除成形術(shù)。【護理與康復】

肩關(guān)節(jié)脫位后康復治療，對肩關(guān)節(jié)功能恢復至關(guān)重要。肩關(guān)節(jié)脫位復位后3 周之內(nèi)，強調(diào)固定，以利關(guān)節(jié)周圍軟組織的恢復。3 周后應操練，做主被動活動，逐步增大關(guān)節(jié)活動幅度，還可進行理療、體療，以幫助關(guān)節(jié)功能恢復。

七、骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松是指單位體積內(nèi)骨基質(zhì)和礦物質(zhì)較少的一種骨代謝病。具體即為在骨的一個單位容積內(nèi)骨組織總量的減少。其形態(tài)學的特點是小梁變細，皮質(zhì)變薄和髓腔增寬，骨的化學成分正常，骨組織總量減少導致骨的脆性增加。輕微的外傷甚至沒有外傷即可能引起骨折。【分類及診斷】

一、分類及病因

1、病因分類

（1）原發(fā)性骨質(zhì)疏松：又可分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和老年性骨質(zhì)疏松。為最常見的骨質(zhì)疏松。目前較為共識的觀點，此類骨質(zhì)疏松與雌激素水平低下有關(guān)。

（2）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松：主要是由于某些疾病所造成的，如性腺功能減退、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進癥、腎上腺功能亢進或長期使用糖皮質(zhì)激素等。此外，營養(yǎng)缺乏、酒精中毒、藥物作用也可產(chǎn)生此類骨質(zhì)疏松。

（3）特發(fā)性骨質(zhì)疏松：多見于8-14歲，多半有家族使，女性多見。婦女妊娠及哺乳期骨質(zhì)疏松也可歸入此類。

2、發(fā)病部位分類

（1）全身性骨質(zhì)疏松：多見于老年和絕經(jīng)后的婦女、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進癥、類風濕性關(guān)節(jié)炎等。

（2）局部性骨質(zhì)疏松：多為失用性改變，如長期臥床、制動、骨折、感染和惡性腫瘤等。

二、臨床表現(xiàn)

1、癥狀

主要表現(xiàn)為疼痛，甚至可影響生活質(zhì)量。疼痛的特征是難 以具體部位，但相對以腰背部疼痛最明顯；疼痛性質(zhì)為酸痛、劇 痛不一；疼痛清晨較重，或可由就坐不動后的略微痛活動引發(fā)，充分活動后可緩解，但負荷過重、過久后疼痛由重復加重。疼痛 的主要原因是由于骨吸收增加，吸收過程中骨小梁的破壞、消失

和骨膜的吸收。此外，骨質(zhì)疏松后骨負荷能力減退，繼發(fā)產(chǎn)生肌 肉勞損也可誘發(fā)或加重疼痛。

2、體征

在身材矮小的婦女中常見不同程度的駝背。發(fā)生壓縮性骨折后，在相應部位出現(xiàn)明顯的壓痛，兩側(cè)腰肌或臀部也可出現(xiàn)壓痛。(三)診斷和評定

1、X線平片診斷

該方法簡單易行，但敏感性較差，只有在骨組織減少30%-50%時，才有相應改變。椎體射片特別注意骨小梁的改變。利用X線片還可進行管狀骨重點皮質(zhì)指數(shù)法估價。皮質(zhì)指數(shù)=重點皮質(zhì)的總厚度/中點骨橫徑，一般該值為0.5，但最常用與測定的管狀骨為第二掌骨，其指數(shù)與股骨一樣，為0.65.2、骨定量測定法

包括單光子、雙關(guān)子、雙能X線骨密度測定、定量CT和全身中子活性分析等方法。其中雙能X線骨密度測定值小于2.5個標準差可診斷為骨質(zhì)疏松。

3、骨強度估計

包括定量超聲波、骨活檢與非脫鈣骨組織切片技術(shù)。后者為有創(chuàng)檢查方法。

4、肌肉功能分析

鈣方法通過將測量的人體平衡性、最大肌力及輸入（或估計）的骨密度數(shù)據(jù)引入骨生物力學模型中，計算分析出股骨頸所能承受的最大地面支撐力（或股骨頸抗骨折能力）及股骨頸安全系數(shù)（或骨折風險系數(shù)）。

八、骨軟骨瘤

【病史采集】

青少年發(fā)病，10歲左右居多，男多于女。腫瘤所在部位可遍及全身，以膝關(guān)節(jié)附近多見。腫瘤生長緩慢，骨骺融合后，腫瘤停止生長。

癥狀以腫塊為主，常無疼痛，少數(shù)腫瘤可壓迫鄰近血管、神經(jīng)及關(guān) 節(jié)，引起相應的壓迫癥狀和功能障礙。

有單發(fā)和多發(fā)兩種，后者有遺傳性，常引起骨骼發(fā)育異常。【體格檢查】

腫瘤好發(fā)于長骨骨骺附近，多見于股骨下端和脛骨上端，瘤體較大 時可呈局部腫塊，當靠近血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)附近時可引起相應的壓 迫癥狀及關(guān)節(jié)功能障礙。若腫瘤呈多發(fā)型者，常可見合并骨骺發(fā)育 障礙而出現(xiàn)的肢體畸形。【輔助檢查】

1、Ｘ線照片可見長骨干骺端呈骨性外突增生物，邊界清楚，腫瘤基底部可為細蒂狀或廣基狀。若鈣化影增多或基部骨質(zhì)有破壞時，則為惡變征象。

2、病理檢查：菜花狀骨塊，外圍為軟骨層，兒童較厚，成人較薄。軟骨層外面還有一層軟骨膜或滑囊遮蓋。剖面中心為骨質(zhì)。鏡下 見成熟骨小粱和軟骨組織，后者軟骨細胞排列似骨骺，幼稚細胞 在表層，成熟細胞在深層，而后成骨。

3、血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血鈣、磷、堿性及酸性磷酸酶均

無異常。【診斷標準】

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及Ｘ線照片可作出診斷、確診需行病理檢查。【鑒別診斷】

多發(fā)型者需同干骺續(xù)連癥區(qū)別。后者隨骨骺發(fā)育逐漸長大，到骨骺 融合即停止發(fā)展。

單發(fā)型者有時需同邊緣型軟骨肉瘤、皮質(zhì)旁骨肉瘤相鑒別。【治療原則】

體積小，無癥狀者可不予治療。

較大引起癥狀，或突然發(fā)展增快者，需行手術(shù)切除。于軟骨膜和骨 膜外完整地切除腫瘤。【 出院標準 】 手術(shù)后拆線可出院。

九、肩關(guān)節(jié)周圍炎

肩關(guān)節(jié)周圍炎（簡稱肩周炎），也稱粘連性肩關(guān)節(jié)炎、凍結(jié)肩。它是肩周肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎性和退行性病變，逐漸形成關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，產(chǎn)生疼痛和活動受限。【診斷】

（一）臨床表現(xiàn) ．多發(fā)于45 歲以上中老年，起病緩慢，病程較長。．疼痛逐漸加重，稍有活動或觸碰，即疼痛難忍，嚴重影響睡眠。3 ．漸進性肩活動障礙，不同程度影響日常生活和工作。4 ．肩部壓痛點較廣泛，如肩峰下、嚎突、結(jié)節(jié)間溝等。

（二）檢查

X 線平片僅見到肩部骨質(zhì)疏松，有時肩峰下有鈣化陰影。CT和MRI檢查、肩關(guān)節(jié)造影或肩關(guān)節(jié)鏡檢查有助于診斷。【治療】 ．理療、針灸、推拿可有一定療效。2 ．服用非街體類消炎鎮(zhèn)痛藥物。3 ．壓痛點局部封閉治療。．堅持功能訓練，以主動運動為主。．經(jīng)治療后癥狀繼續(xù)加重，應進一步檢查排除其他頸肩部疾患，個

別病人可考慮手術(shù)治療。

十、胸腰椎骨折、脫位

【診斷標準】

（一）屈曲型骨折 ．高處跌落或重物打擊肩背的外傷史。2 ．局部痛、壓痛、叩痛和后凸畸形。.X 線檢查椎體壓縮變扁，前窄后寬。

（二）側(cè)彎型骨折 1 ．脊柱過度側(cè)彎外傷史。2 ．局部痛、壓痛、活動受限。.X 線檢查前后位見椎體呈側(cè)向楔形改變。

（三）伸直型骨折 ．高處跌落，脊柱突然后伸的外傷史。2 ．骨折處疼痛、壓痛、腰部活動受限。.X 線檢查側(cè)位片見椎體本身上下裂開或椎間隙增寬。

（四）屈曲旋轉(zhuǎn)型骨折脫位 1 ．較嚴重的外傷史。．骨折處疼痛、腫脹、淤斑、后突畸形、壓痛、棘突排裂不齊、棘

突間距加大。如有脊髓馬尾損傷則損傷平面以下可有不同程度的 癱瘓。.X 線檢查 椎體壓縮變形、移位。關(guān)節(jié)突骨折或絞鎖，脊柱常呈 向后成角畸形。棘突排列紊亂。

（五）垂直壓縮型骨折 ．高處跌落，傷員軀干呈伸直位，由臀部或足跟著地受傷。2 ．骨折處疼痛、壓痛、叩痛、棘突向后突，脊柱活動障礙。如碎骨 片突入椎管，壓迫脊髓，則有脊髓或馬尾損傷征象：損傷平面以 下的運動、感覺和反射改變，大小便功能障礙。.X線檢查側(cè)位片見椎體受壓呈凹陷狀。較重的椎體前后劈裂甚至

粉碎，椎管內(nèi)可有碎骨片。

（六）剪力型骨折脫位 ．暴力與脊柱縱軸成垂直方向作用脊柱外傷史。，局部腫痛· 畸形· 熬L 活動障礙明顯，常合并脊髓損傷。

（七）分離骨折，有上述的典型外傷史。2 ．局部腫痛、淤斑、活動障礙。.X線檢查側(cè)位片最明顯，椎間關(guān)節(jié)上下脫位，椎體縱向分離，椎

間隙變寬，椎弓也可上下分離。

（八）橫突骨折 1 ．腰部外傷史。．腰部疼痛，腰脊柱向健側(cè)突，不能向健側(cè)彎曲。如有腹膜后血腫，可引起腹膜刺激征及腹痛、壓痛、腸鳴音減弱。3.X線檢查見腰椎橫突一處或多處骨折。

各種類型的骨折均需要行CT和MRI掃描。可以了解骨折的詳細情況和脊髓受壓及損傷的情況。【治療原則】

一、骨折后椎體壓縮少于三分之一，椎管無占位

（一）屈曲型骨折

1、穩(wěn)定型 椎體壓縮少于三分之一，椎管無占位。臥硬板床3 周，以后作腰背肌功能鍛煉，6 周后可下地活動。

2、不穩(wěn)定型 臥硬板床，骨折處墊軟墊逐步抬高，12 周后可下

地活動。也可手術(shù)治療。

（二）側(cè)彎性骨折 椎體壓縮少于三分之一，椎管無占位。臥硬板床3 周，然后行腰肌功能鍛煉。

（三）伸直性骨折 脊柱稍屈即可復位，再在中立位石膏背心固定8 一12 周。

（四）屈曲旋轉(zhuǎn)型骨折脫位 無脊髓損傷者，可作手法復位，但必須

十分小心。如復位失敗，可考慮手術(shù)切開復位和內(nèi)固定。伴有馬尾或脊髓損失者，需手術(shù)切開復位、減壓和內(nèi)固定。

（五）垂直壓縮性骨折

1、無移位的壓縮性骨折，臥硬板床3周，然后做腰背肌功能鍛練。

2、無移位的爆裂性骨折，臥硬板床12周。

3、碎片突入椎管壓迫脊髓者，應做減壓手術(shù)，取出碎骨，并行內(nèi)固定術(shù)。

（六）剪力型骨折脫位

1、無脊髓損傷者，可小心試行手法復位。

2、伴有脊髓損傷者，作手術(shù)復位并行內(nèi)固定。

（七）分離骨折

1、輕度移位者，過身位石膏背心固定8周。

2、移位明顯者手術(shù)切開復位和加壓棒或椎弓根螺釘固定。

（八）橫突骨折 臥床休息3周。

第五篇：衛(wèi)生部：《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范2011年版

心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范（2011年版）

為規(guī)范心血管疾病介入診療技術(shù)臨床應用,保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號），制定本規(guī)范。本規(guī)范為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)師開展心血管疾病介入診療技術(shù)的最低要求。

本規(guī)范所稱心血管疾病介入診療技術(shù)是指經(jīng)血管穿刺徑路進入心腔內(nèi)或血管內(nèi)實施診斷或者治療的技術(shù),主要包括冠心病介入診療技術(shù)、先天性心臟病介入診療技術(shù)和心律失常介入診療技術(shù)，不包括以搶救為目的的臨時起搏術(shù)、床旁血流動力學監(jiān)測、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。

一、醫(yī)療機構(gòu)基本要求

（一）醫(yī)療機構(gòu)開展心血管疾病介入診療技術(shù)應當與其功能、任務相適應。

（二）有衛(wèi)生行政部門核準登記的心血管內(nèi)科、心臟大血管外科或者胸外科的診療科目,有血管造影室和重癥監(jiān)護室。

1.心血管內(nèi)科。

開展心血管內(nèi)科臨床診療工作5年以上,床位不少于40張。

2.心臟大血管外科或者胸外科。

開展心臟大血管外科或者胸外科臨床診療工作5年以上,床位不少于30張。

3.血管造影室。

（1）符合放射防護及無菌操作條件。

（2）配備800mA,120KV以上的心血管造影機,具有電動操作功能、數(shù)字減影功能和“路途”功能,影像質(zhì)量和放射防護條件良好;具備醫(yī)學影像圖像管理系統(tǒng)。

（3）能夠進行心、肺、腦搶救復蘇,有氧氣通道、麻醉機、除顫器、吸引器、血氧檢測儀等必要的急救設(shè)備和藥品。

（4）有存放導管、導絲、造影劑、栓塞劑以及其他物品、藥品的存放柜,有專人負責登記保管。

（5）開展冠心病介入治療還必須配備主動脈內(nèi)球囊反搏儀，以及心血管有創(chuàng)壓力監(jiān)測儀；開展先天性心臟病介入治療還必須配備血氧飽和度監(jiān)測儀；開展心內(nèi)電生理檢查和心律失常介入治療還必須配備八導聯(lián)以上（含八導聯(lián))的多導電生理儀。

4.重癥監(jiān)護室。

（1）設(shè)置符合規(guī)范要求,達到III級潔凈輔助用房標準,病床不少于6張,每病床凈使用面積不少于15平方米,能夠滿足心血管疾病介入診療專業(yè)需要。

（2）符合心血管內(nèi)科、心臟大血管外科或者胸外科專業(yè)危重病人救治要求。

（3）有多功能監(jiān)護儀和呼吸機,多功能監(jiān)護儀能夠進行心電圖、血壓和血氧等項目監(jiān)測。

（4）能夠開展有創(chuàng)監(jiān)測項目和有創(chuàng)呼吸機治療。

（5）有經(jīng)過專業(yè)培訓的、具有5年以上重癥監(jiān)護工作經(jīng)驗的專職醫(yī)師和護士。

5.其他輔助科室和設(shè)備。

（1）醫(yī)學影像科能夠利用多普勒超聲心動診斷設(shè)備進行常規(guī)及床旁超聲心動圖檢查。

（2）有計算機X線斷層攝影（CT)和醫(yī)學影像圖像管理系統(tǒng)。

（三）有至少2名具有心血管疾病介入診療技術(shù)資質(zhì)的本院在職醫(yī)師,有經(jīng)過心血管疾病介入診療相關(guān)知識和技能培訓的、與開展的心血管疾病介入診療相適應的其他專業(yè)技術(shù)人員。

二、醫(yī)務人員基本要求

（一）心血管疾病介入診療醫(yī)師。

1.取得《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》,執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)或者外科專業(yè)。

2.有5年以上心血管疾病臨床診療工作經(jīng)驗,具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。

3.經(jīng)過衛(wèi)生部認定的心血管疾病介入診療技術(shù)培訓基地系統(tǒng)培訓并考核合格。

4.經(jīng)2名以上具有心血管疾病介入診療技術(shù)資質(zhì)且具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師推薦,其中至少1名為外院醫(yī)師。

（二）專業(yè)護士及其他技術(shù)人員 經(jīng)過心血管疾病介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓并考核合格。

三、技術(shù)管理基本要求

（一）心血管疾病介入診療技術(shù)原則上只能在符合條件的三級醫(yī)院中開展，縣級以下二級醫(yī)院暫不允許開展。擬開展心血管疾病介入診療技術(shù)的縣級以上二級醫(yī)院除滿足上述要求外，還應當符合下列條件：

1.符合設(shè)區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門對心血管疾病介入診療技術(shù)的規(guī)劃。

2.有心血管疾病介入診療需求。城市以區(qū)為單位，區(qū)域范圍內(nèi)沒有獲得心血管疾病介入診療技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)；農(nóng)村地區(qū)在心血管疾病介入診療急救時間內(nèi)無法到達取得心血管疾病介入診療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)。

3.通過省級衛(wèi)生行政部門組織的臨床應用能力評估后，由取得心血管疾病介入診療技術(shù)資質(zhì)的三級甲等醫(yī)院派駐取得資質(zhì)人員進行長期技術(shù)幫扶和指導，時間至少1年。

（二）嚴格遵守心血管疾病介入診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南,根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟承受能力等因素綜合判斷治療措施,因病施治,合理治療,嚴格掌握心血管疾病介入診療技術(shù)的適應證。

（三）心血管疾病介入診療由2名以上具有心血管疾病介入診療技術(shù)準入資格的、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師決定,術(shù)者由具有心血管疾病介入診療技術(shù)準入資格的醫(yī)師擔任,制訂合理的治療方案與術(shù)前和術(shù)后管理方案。

（四）實施心血管疾病介入診療前,應當向患者和其家屬告知手術(shù)目的、手術(shù)風險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等,并簽署知情同意書。

（五）建立健全心血管疾病介入診療后隨訪制度,并按規(guī)定進行隨訪、記錄。

（六）在完成每例次心血管疾病介入治療病例診療后10個工作日內(nèi),使用衛(wèi)生部規(guī)定的軟件,按照要求將有關(guān)信息報送衛(wèi)生部及省級衛(wèi)生行政部門。

（七）醫(yī)療機構(gòu)每年完成的心血管疾病介入診療病例不少于200例,其中治療性病例不少于100例;無與心血管疾病介入診療手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療事故,擇期血管造影并發(fā)癥發(fā)生率低于0.5%,擇期心血管疾病介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%。

（八）具有心血管疾病介入診療技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師作為術(shù)者每年完成心血管疾病介入診療病例不少于50例。

其中,從事冠心病介入治療的醫(yī)師作為術(shù)者每年完成冠心病介入治療不少于50例;從事導管消融治療的醫(yī)師作為術(shù)者每年完成導管消融治療不少于20例;從事起搏器治療的醫(yī)師作為術(shù)者每年完成起搏器治療不少于10例;從事先天性心臟病介入治療的醫(yī)師作為術(shù)者每年完成先天性心臟病介入治療不少于20例。

（九）各省級衛(wèi)生行政部門應當將準予開展相關(guān)心血管疾病介入診療的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師名單進行公示。

各省級衛(wèi)生行政部門應當定期組織對已經(jīng)獲得資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師心血管疾病介入診療技術(shù)臨床應用情況進行評估,包括病例選擇、手術(shù)成功率、嚴重并發(fā)癥、死亡病例、醫(yī)療事故發(fā)生情況、術(shù)后病人管理、平均住院日、病人生存質(zhì)量、病人滿意度、隨訪情況和病歷質(zhì)量等。評估不合格的醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)師，暫停相關(guān)技術(shù)臨床應用資質(zhì)并責令整改，整改期不少于3個月。整改后評估符合條件者方可繼續(xù)開展相關(guān)技術(shù)臨床應用；整改不合格或連續(xù)2次評估不合格的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師，取消心血管介入診療技術(shù)臨床應用資質(zhì)，并向社會公示。

（十）其他管理要求

1.使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門審批的心血管疾病介入診療器材,不得通過器材謀取不正當利益。

2.建立心血管疾病介入診療器材登記制度,保證器材來源可追溯。在心血管疾病介入診療病人住院病歷中手術(shù)記錄部分留存介入診療器材條形碼或者其他合格證明文件。

3.不得違規(guī)重復使用一次性心血管疾病介入診療器材。

4.嚴格執(zhí)行國家物價、財務政策,按照規(guī)定收費。

四、培訓

擬從事心血管疾病介入診療的醫(yī)師應當接受至少1年的系統(tǒng)培訓。

（一）培訓基地由衛(wèi)生部認定,且具備下列條件:

1.三級甲等醫(yī)院，并經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門準予開展相關(guān)心血管疾病介入診療技術(shù)。

2.每年完成各類心血管疾病介入診療病例不少于1000例,其中治療性病例不少于500例。

冠心病介入診療技術(shù)培訓基地每年完成各類心血管疾病介入診療病例不少于1000例,其中冠心病介入治療病例不少于400例。

心律失常介入診療技術(shù)培訓基地每年完成各類心血管疾病介入診療病例不少于1000例,其中導管消融治療病例不少于150例,永久起搏器植入治療病例不少于100例。

先天性心臟病介入診療技術(shù)培訓基地每年完成各類心血管疾病介入診療病例不少于1000例,其中先天性心臟病介入治療病例不少于100例。

3.心血管內(nèi)科和心臟大血管外科床位總數(shù)不少于100張。

4.有至少4名具有心血管疾病介入診療技術(shù)資質(zhì)的指導醫(yī)師,其中至少2名為主任醫(yī)師。

5.有與開展心血管疾病介入診療技術(shù)培訓工作相適應的人員、技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施等條件。

6.相關(guān)專業(yè)學術(shù)水平居國內(nèi)前列，且在當?shù)赜休^強的影響力。

（二）培訓工作基本要求。1.使用衛(wèi)生部統(tǒng)一編寫的培訓教材和培訓大綱。

2.擬定培訓計劃，保證接受培訓的醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)完成規(guī)定的培訓。

3.按照要求在培訓期間對接受培訓醫(yī)師的理論知識掌握水平、實踐能力操作水平進行定期測試、評估；在培訓結(jié)束后,對接受培訓醫(yī)師進行評定,并及時報送相關(guān)信息。

4.為每位接受培訓的醫(yī)師建立培訓及考試、考核檔案，并做好考勤記錄。

5.根據(jù)實際情況和培訓能力決定培訓醫(yī)師數(shù)量。

（三）心血管疾病介入診療醫(yī)師培訓要求。

1.在上級醫(yī)師指導下,獨立完成規(guī)定數(shù)量的診斷性心導管檢查、心血管造影病例和心血管疾病介入治療病例,并經(jīng)考核合格。

擬從事冠心病介入治療的醫(yī)師,在上級醫(yī)師指導下,獨立完成不少于50例冠狀動脈造影病例和不少于25例冠心病介入治療病例,并經(jīng)考核合格。

擬從事導管消融治療的醫(yī)師,在上級醫(yī)師指導下,獨立完成不少于20例導管消融治療病例,并經(jīng)考核合格。

擬從事起搏器治療的醫(yī)師,在上級醫(yī)師指導下,獨立完成不少于10例起搏器治療病例,并經(jīng)考核合格。

擬從事先天性心臟病介入治療的醫(yī)師,在上級醫(yī)師指導下,獨立完成不少于25例診斷性心導管檢查、心血管造影病例和15例先天性心臟病介入治療病例,并經(jīng)考核合格。

2.在上級醫(yī)師指導下,參加對心血管疾病介入診療患者的全過程管理,包括術(shù)前評價、診斷性檢查結(jié)果解釋、與其他學科共同會診、心血管疾病介入診療操作、介入診療操作過程記錄、圍手術(shù)期處理、重癥監(jiān)護治療和手術(shù)后隨訪等。

3.在境外接受心血管疾病介入診療系統(tǒng)培訓1年以上、完成規(guī)定病例數(shù)的醫(yī)師,有培訓機構(gòu)的培訓證明,并經(jīng)考試、考核合格的,可以認定為達到規(guī)定的培訓要求。