第一篇：社區居民需求問卷調查

街道（鄉鎮）人口和計劃生育需求調查問卷

您好：

感謝您對計劃生育工作的支持與合作，為了更好的為您和您的家人提供

相關服務，想向您了解一些情況，請您配合我們填寫問卷，我們對您個人的調查結果嚴格保密，感謝您的參與和配合！

社區名稱：_______

調 查 員：_______

填表時請您在相應的選項上畫圈，或在空格處填寫相應的文字。

調查表填寫日期：年月日

一、調查對象及其配偶基本信息

1.您的年齡:

1:18-29歲2:30-39歲3:40-49歲4:50歲以上

2.您的性別：

1:男2:女

3.您的學歷：

1:小學及以下2:初中3:高中/中專4:大專/大學5：碩士及以上

4.您的戶口性質：

1:本市戶籍人口2:流動人口3:其他

5.您的職業：

1:工人2:農民3:教師4:行政干部/公務員/企、事業職員

5:醫務人員6:科技工作者7:個體/經商8:家務/待業人員9:其他

6.配偶的年齡：(此項未婚者不填寫)

1:18-29歲2:30-39歲3:40-49歲4:50歲以上

(沒有選擇“6”者跳過第7--10項，繼續填寫第11項)

7.配偶的學歷：

1:小學及以下2:初中3:高中/中專4:大專/大學5：碩士及以上

8.配偶的戶口性質：

1:本市戶籍人口2:流動人口3:其他

9.配偶職業：

1:工人2:農民3:教師4:行政干部/公務員/企、事業職員

5:醫務人員6:科技工作者7:個體/經商8:家務/待業人員9:其他

10.您和您的配偶的興趣、愛好有哪些？

1:書畫2:舞蹈3:唱歌4:手工5:球類運動6:撲克、麻將

11.您和您的配偶有哪些特長？

二、關于社區工作

12.您希望獲得哪些方面的計劃生育相關知識？（可多選）

1:青春期知識、青春期的教育2:新婚期知識

3:優生優育知識4:避孕節育知識

5:更年期知識6:男性健康知識

7:預防艾滋病知識8:心理健康知識

9:實用生活生產技術10:其他

13.您希望通過以下哪種形式得到社居委的宣傳服務呢？（可多選）

1:參加健康講座（“社區健康生育快樂園”）

2:接收優生優育知識的宣傳頁、宣傳光盤

3:社區計生工作者入戶走訪

4:參加計生部門開展的其他宣傳活動

5: 面對面咨詢6:閱讀有關書籍

7:觀看影像資料8:其他

14.目前計劃生育部門提供的宣傳服務內容能否滿足您的需要？

1:能滿足2:基本能滿足3:不能滿足

15.您是否愿意參加地區組織的生殖健康檢查？

1:愿意2:不愿意3:無所謂

16.您認為你居住地社居委計劃生育工作人員服務態度如何？

1:好2:較好3:一般4:很差

17.您覺得多長時間接受一次社居委的服務比較合適？

1:半年一次2:三個月一次3:兩個月一次4:一個月一次5:根據需要不定期培訓

18.您聽說過避孕節育知情選擇嗎？

1:聽說過，知道內容2:聽說過，但不知道內容3:沒聽說過

19.您所了解的避孕措施有哪些？（可多選）

1:口服避孕藥2:宮內節育器(放環)

3:注射避孕針4:緊急避孕藥

5:安全期6:哺乳期

7:女性輸卵管結扎8:女性皮下埋植

9:女性用陰道避孕隔膜10:女性輸卵管藥物粘堵

11:男用避孕套12:體外排精

13:男性輸精管結扎14:男性可復性栓塞

20.您目前能否方便地獲得自己所需要的避孕藥具？（如選擇“不能”請跳過第21、22項，繼續填寫第23項）

1:能2:不能

21.您通過何種途徑獲得避孕藥具？

1:計生人員送藥具上門2:到社區/計生衛生服務站免費領取3:到藥具零售點購買4:其他

22.您知道在廬陽區的哪些地方可以領到免費的避孕藥具？（可多選）1:區計生服務中心2:社區居委會

3:社區衛生中心（站）4:街道服務大廳

5:規范市場6:社區單位

7:有婦科門診的醫院8:自助發放機

23.您愿意參加社居委組織的哪個興趣活動班？

1：書畫軒2：活力運動3：健康棋牌4：激情高歌5：其他

24、您愿意成為社區義工嗎？愿意發揮自己的特長組織社區活動嗎？

1:愿意2:不愿意3:無所謂

四、流動人口其他服務

24.您是否知道流動人口婚育證明的辦理對象？

1:知道2:知道一點3:不知道

25.您是否知道流入人口育齡夫妻生育第一個子女的，可以在現居住地街道辦事處辦理生殖保健服務證？

1:知道2:知道一點3:不知道

26.您是否知道流入人口孕環檢對象每季度的孕檢可以在居住地社居委免費參加檢查，并由社居委發送孕檢通報回您的戶籍地計生部門嗎？ 1:知道2:知道一點3:不知道

27.您每季度的孕環檢檢查是回戶籍地還是在現居住的社居委進行？------------

28.您對社居委的服務管理工作有什么具體的建議和要求？

再次感謝您的參與，如想進一步了解計生工作相關政策與服務，請到社居委或街道計生辦咨詢。

第二篇：社區居民文化需求問卷調查

社區居民文化需求問卷調查 隨著生活水平的提高，人們對文化生活也越來越重視，為更好地了解社區居民的文化需求及滿意程度，特別推出以下問卷，希望得到您的支持與配合，感謝你的參與。

1、您的性別： A、男

B、女

2、您的年齡：

A、20歲以下

B、21至30歲

C、31至40歲

D、41至50歲

E、50至60歲

F、60歲以上

3、您的職業是：

A、企業職工

B、機關事業單位 C、軍事武警 D、學生 E、自由職業F、進城務工

G、下崗職工

H、離退休人員

4、您的受教育程度：

A、初中以下

B、高中、專科

C、大專

D、本科

E、研究生及以上

5、您所在社區有過哪些類型的文化活動？

文、體競賽類

游戲娛樂類

文藝表演類

科普宣傳類

興趣參與類

知識講座、技能培訓類

其他

6、您平時喜歡觀看或參加以下哪些文化活動：

歌舞

話劇

歌劇

戲曲

音樂會

參觀展覽

圖書館閱覽

各類講座

廣場文化活動

社區文化活動

看電影

藝術類培訓

其他

7、參加需要花費的文化活動時，你單次能承受的價格是： 50元以下

50~100元

100~200元

200元及以上

8、您主要通過哪些途徑滿足自己的文化需求？

社區文化活動

網絡

電視、廣播

書籍

其他

9、您會選擇以下哪些場所參加文化活動：

文化館站或社區文化中心

文化廣場

劇場

影院

博物館

圖書館

其他

10、您參加文化活動的主要目標是：

娛樂消遣，打發時間

提高文化知識

鍛煉身體

擴大人際交往

提升個人品味

其他

11、你認為推動您參加文化活動的動力是：

A、政府的引導

B、單位的組織

C、他人的邀請

D、個人興趣

E、其他

12、您覺得文化生活有什么作用？

滿足自身生活需要

促進經濟發展

為城市生活增光添彩 促進文化產業的發展

沒多大作用

13、您認為如何才能更好地促進文化生活？

經濟繁榮發展

定期免費開放文化藝術場所

多放長假，促進消費 發展公眾文化活動，讓更多市民參與

大力發展文化廣告，文化標志

14、您認為您所在的城市（或社區）的文化氛圍如何？

很好，完全符合大眾的要求

較好，對大眾的消費有積極影響

一般，不太符合大眾的要求

較差，缺乏政府的有序引導

極差，文化消費市場比較混亂

15、您認為影響您的文化生活的主要因素是：

A、生活壓力大，沒時間

B、文化生活消費成本高

C、周邊缺乏合適的文化設施或場所

D、缺少合適的同伴

E、其他

16、您認為您所在的城市有必要增加哪些文化設施？

文化藝術活動中心

公園

影劇院

圖書館

文化廣場

體育館

科技館

青少年活動中心

17、您希望社區組織的集體文化活動是？

體育活動

參觀旅游

文藝演出

民族趣味比賽

勞動技能比賽

書畫比賽

18、您認為在社區文化建設中，最應該發揮作用的是？

政府（街道、鄉鎮）

居委會、村委會

與社區關系密切的組織（如產業協會）社區居民

19、您對當前您所在城市（或社區）的市民文化建設有哪些建議？

第三篇：西安市社區居民心理健康需求服務問卷調查

您好!我們是西安體育學院的大學生，我們目前正在做一項有關“西安市社區居民心理健康服務需求”的調查研究。誠邀您的參與，您提供的信息將對未來西安市社區建設非常有幫助。請您仔細閱讀每個題項，根據您自己的實際情況，每個題目都要回答。答案無所謂對錯，我們采用匿名的方式，問卷中所涉及的個人資料，我們都嚴格保密。

真誠地感謝您對本研究的大力支持！

【第一部分】：請在符合您情況的[]內劃“√”。您的性別[ ] 男[ ]女您的年齡[ ] 25歲以下[ ] 25-35歲[ ] 36-45歲 [ ] 46-59歲

[ ]60歲及以上您的學歷[ ]小學及以下 [ ] 初中[ ] 高中/技校[ ]大專 [ ]本科 [ ]研究生您的婚姻狀況[ ] 未婚[ ] 已婚[ ] 分居 [ ]離異[ ]喪偶 5 您認為您的家庭經濟狀況[ ] 貧窮[ ] 一般[ ]小康[ ]富裕 6 您的職業[ ] 學生[ ] 教師[ ] 工人[ ] 公司企業職員[ ]自由職業者

[ ] 事業單位工作人員[ ] 無業/下崗/失業[ ] 個體經營

者[ ]其它您的月收入為[ ] 2000元以下 [ ] 2000-4000元[ ] 4000-6000元

[ ] 6000元以上您是否患有慢性疾病（以醫生確證為準）[ ] 是[ ] 否您認為自己的健康狀況[ ] 很好[ ] 好[ ] 一般[ ] 差[ ] 很差您認為您的性格是[ ] 內向[ ] 外向[ ] 介于二者之間[ ] 不清楚

？【可多選】 [ ] 報紙/雜志/書籍 信
2

[ ] 電視

[ ] 網絡信息

[ ] 廣播

[ ] 手機短

[ ] 社區或城市宣傳欄 [ ] 心理健康講座

[ ] 其他

5 您是否參加過社區舉行的心理健康宣傳、教育、咨詢活動？【單選】 [ ] 我不知道社區是否開展過這項活動，所以沒有參加。[ ] 社區開展過這項活動，但是我沒有時間參加。[ ] 偶爾參加 [ ] 經常參加

6 如果把社區心理健康服務（比如公益性的心理健康宣傳、教育與咨詢）作 為社區的一項工作任務，您認為對居民工作、生活有無幫助？【單選】 [ ] 有促進作用 [ ] 作用不明顯 [ ] 沒有作用 [ ] 負面作用 7 如果您遇到了心理問題，您是否愿意接受社區提供的心理咨詢？【單選】 [ ] 不愿意 [ ]了解情況后愿意 [ ] 十分愿意

8 在心理健康服務的內容方面，您最希望得到哪些方面的指導【可多選】 [ ] 心理健康知識的普及 [ ]自我成長 [ ] 人際交往與溝通 狀況咨詢 [ ] 家庭矛盾問題 作壓力 [ ] 其它_________ 9 您希望得到的心理健康服務方式有【可多選】 [ ] 一對一的心理咨詢 詢 [ ] 書信咨詢 [ ] 熱線電話 [ ] 社區心理專欄宣傳 [ ] 其他 [ ] 多人參與的團體心理活動 [ ] 網絡心理咨 [ ] 擇業心理輔導 [ ] 兩性心理健康教育 [ ] 工 [ ] 個人焦慮、抑郁等不良情緒控制 [ ]心理健康 [ ] 家庭教育與親子關系 [ ] 學習心理輔導

[ ] 社區定期舉辦的心理學講座

10 當您遇到自身無法排解的心理問題時，你愿意選擇的心理機構是【多選】 [ ] 設在單位的心理健康服務中心 [ ] 設在社區的心理健康服務中心 [ ] 私人心理咨詢機構 [ ] 精神專科醫院 [ ] 綜合性醫院心理門診 [ ]其他

3

11 您愿意接受下列哪些人所提供的社區心理健康服務與教育工作？【可多 選】 [ ] 心理學專業人士 部 [ ] 社會工作者 [ ] 閱歷豐富的年長者 [ ] 其他 [ ] 精神科醫生 [ ] 心理志愿者 [ ] 社區干

12 在您的社區中，您覺得社區心理健康服務的首要工作任務是【單選】 [ ] 心理健康知識宣傳 [ ] 一對一的心理健康咨詢 [ ] 舉行心理健康講座 [ ] 網絡咨詢 [ ] 心理健康熱線

【第 三 部分】 ：請在符合您感受的答案數字上劃“√”。1 您對自己目前的生活狀況 ⑤很滿意 2 您對自己目前的工作學習狀況 ①很不滿意 ②不滿意 意 ⑤很滿意 3 您對自己目前的收入狀況 意 ⑤很滿意 4 您對自己目前的人際關系狀況 ①很不滿意 ②不滿意 意 ⑤很滿意 5 您對目前社會保障政策（養老、醫療、失業等）①很不滿意 ②不滿意 意 ⑤很滿意 6 您對目前的社會治安狀況 意 ⑤很滿意 7 您對自己目前的家庭/婚姻狀況 ①很不滿意 ②不滿意 意 ⑤很滿意 8 您對自己目前的健康狀況 ⑤很滿意
4

①很不滿意

②不

滿意

③一般

④滿意

③一般

④滿

①很不滿意 ②不滿意

③一般

④滿

③一般

④滿

③一般

④滿

①很不滿意 ②不滿意

③一般

④滿

③一般

④滿

①很不滿意 ②不滿意

③一般

④滿意

9 您覺得自己目前的生活、工作是否有壓力？ ① 壓力大，幾乎無法承受 ② 壓力大，但能承受 ③有些壓力 ④ 沒 有壓力

【第四部分】 ：請在符合您感受的答案上劃“√”。1 您是否經常無緣無故地感覺到勞累？ ① 所有時間 幾乎沒有 2 您是否經常感覺到很緊張？ ① 所有時間 ⑤幾乎沒有 3 您是否經常感覺到緊張地沒有什么事情可以使您平靜下來？ ① 所有時間 ⑤幾乎沒有 4 您是否經常感覺到很無助？ ① 所有時間 幾乎沒有 5 您是否經常感覺到休息不好且很不安？ ① 所有時間 幾乎沒有 6 您是否經常感覺到坐立不安？ ① 所有時間 幾乎沒有 7 您是否經常感覺到很沮喪？ ① 所有時間 幾乎沒有 8 您是否經常感覺到做任何事情都很困難？
5

② 大部分時間

③ 有些時間

④ 偶爾

⑤

② 大部分時間

③ 有些時間

④ 偶爾

② 大部分時間

③ 有些時間

④ 偶爾

② 大部分時間

③ 有些時間

④ 偶爾

⑤

② 大部分時間

③ 有些時間

④ 偶爾

⑤

② 大部分時間

③ 有些時間

④ 偶爾

⑤

② 大部分時間

③ 有些時間

④ 偶爾

⑤

① 所有時間 幾乎沒有

② 大部分時間

③ 有些時間

④ 偶爾

⑤

9 您是否經常感覺到做任何事情都不能激起您的興趣？ ① 所有時間 幾乎沒有 10 您是否經常感覺到很無聊？ ① 所有時間 幾乎沒有 對您的熱心幫助再次表示感謝！② 大部分時間 ③ 有些時間 ④ 偶爾 ⑤ ② 大部分時間 ③ 有些時間 ④ 偶爾 ⑤

6

第四篇：社區居民需求調查情況報告

社區居民需求調查情況報告

為了了解社區居民的服務需求和對社區工作的態度，針對他們所關心的“熱點問題”及時開展工作，馬街社區在社區范圍內進行了“社區居民需求調查”。圍繞社區居民基本需求，從社區居民日常生活、興趣愛好、教育培訓、提升學習、便民服務、問題咨詢等方面需求進行調查，統計分析居民最需要社區提供的服務項目。

一、調查步驟

（一）準備階段（8月16日—8月17日）：成立社區居民需求調查工作領導小組，進一步細化問卷調查內容，修訂完善調查問卷模板，充分整合社區干部、居民小組長、居民代表等力量，分片分區明確調查范圍及對象，抽調責任心強、業務精的骨干組建調查工作組，集中時間對調查工作人員進行培訓，明確調查的意義、熟悉調查內容、掌握工作方法，并依據各人專長明確分工，提出具體要求，同時為調查人員提供必要的經費和條件，確保調查率達90%。

（二）調查階段（8月17日—8月22日）：

1、鄉鎮黨委、社區：⑴組織調查人員深入實際協調、取得被調查對象所在社區、單位、物管等部門或個人的積極支持配合，順利打開調查工作局面。⑵適時總結、交流調查工作的經驗不斷解決調查工作中的新情況和新問題，確保調查工作按既定計

劃進行。⑶全面掌握和收集資料，對已有資料進行匯總和初步整理，不足部分及時補充調查和收集，做好被調查居民和社區單位協調工作。

2、調查工作人員：⑴緊緊依靠被調查社區、單位、積極爭取支持配合；⑵客觀、真誠的說明調查的目的、內容和方法，爭取居民支持；⑶發放調查問卷進行調查，認真、詳細、準確地做好各種調查記錄；⑷及時對調查材料進行收集和整理。

（三）研究分析階段（8月22日——8月23日）：

1、將調查收集到的資料匯總，進行篩選，甄別、歸類使之系統化和條理化；

2、查找社區建設工作中存在的差距，明確下步工作方向，有針對性的提出意見建議。

（四）總結上報階段（8月23日——8月24日）。對調查結果認真進行匯總、分析、歸類，同時形成專項調查情況報告（主要應包括調查步驟，調查方式，調查范圍，對調查情況歸類匯總分析結果等），連同問卷調查模板調查上報。

二、調查方式

由鄉鎮黨委牽頭，針對轄區社區居民(含外出務工人員和外來務工、經商、辦企業等人員)，采取發放調查問卷為主與入戶調查、召開座談會、居民代表會議等多種方式相結合的調查方式，對社區居民需求進行普遍調查（調查率原則上不低于90%）。

三、調查情況歸類匯總分析結果

被調查者的基本情況

此次調查中被調查者的基本情況如下：

1.年齡：

樣本中年齡最小的12歲，最大的93歲；12至18歲1460人，12至18歲1460人，19至35歲2095人，36至55歲2870人，56至70歲1790人，70歲以上987人。

2.文化程度

調查對象文化程度的分布是：小學及小學以下3047人，占總樣本的45.9%；初中1680人，占25.3%；高中、中專、技校共1570人，占23.7%；大專180人，占2.7%；大學195人，占2.9%。

以上對被調查者特征的描述固然不能代表該社區居民的總體情況，但對于社區管理者了解居民對社區服務的意見、需求等，這個結果仍是十分有意義的。

通過對調查對象基本情況的研究，我們可以發現該地區居民的一些特點。例如：社區人口老齡化，直系家庭仍占相當的比例；居民受教育程度多為初中、高中；10%左右的家庭有失業或下崗人員；家庭人均月收入的平均值約為750元等，對于社區管理者制定規劃、開展工作有一定參考意義。

居民對社區服務的需求

社區服務的好與壞，主要取決于它能否滿足社區成員的不同需求，能否排解居民生活中的困難。為了解居民對社區服務的需求，我們在問卷中設計了相關的問題。

調查顯示，社區居民對問卷中所列服務內容都有不同程度的需求。而且在每類服務中都列出了需求率排在前五位的服務項目，可以更清楚、直觀地體現出被調查者對各種社區服務需求的需求率及排序情況。

在調查中我們發現，不同年齡、性別、收入、居住條件、文化程度和婚姻狀況的被調查者對社區服務的需求和偏好是不一樣的。

1.服務需求的性別差異：男女居民在社區服務需求上有顯著差異的項目有24項，涉及到了9個類別，其中有15個項目女性的需求率超過了男性，包括干洗水洗、家具修理、老年人保健、盲人按摩、活動中心、心理咨詢、舞蹈培訓、健身培訓、插花培訓、手工藝品制作、美容美發培訓、回收舊衣物、老年餐桌、蛋糕房等；有9個項目男性的需求率高于女性，它們是礦泉水水站、藥店、就業咨詢、婚姻介紹、職業介紹、維修類培訓、室外籃球場、乒乓球室、臺球室等。由此可見，男女在社區需求上是有差異的，比如說男性更需

要籃球場等體育設施，女性則更需要舞蹈培訓、花藝培訓等符合女性特點的服務。

被調查者解決需求的途徑

社區居民需要各種服務，但當他們有了某項需求的時候，愿意通過什么途徑得到服務呢？換句話說，社會上存在著各種各樣的“服務提供者”，居民在有需求的時候是否愿意到社區服務中心或居委會求助，這是我們很關心的一個問題。

被調查者對現有社區服務的使用和評價

調查顯示，接受過服務的居民對其服務的滿意度還是很高的。這也說明，與其他的服務機構相比，社區提供的服務質量是非常好的，只要社區服務中心加強宣傳，讓更多的居民了解社區服務的內容，一定會吸納更多的居民采用社區服務。

關于社區服務的思考

掌握和分析不同層次社區成員不斷變化的服務需求，是社區服務中開展活動的起點和基礎。社區服務運營機構和管理機構必須對這一點有明確的認識，要始終以居民是否滿意為工作的目標。社區需要是因人而異的，居民的年齡、性別、收入、文化程度等因素都會對社區需求產生影響，除此之外還要考慮民族風俗習慣、家庭結構、居住條件等因素，總之，提供社區服務就要了解這些需求、差異，同時還要認識到這些需求不是一成不變的，而是不斷變化著的，因此管理者還要將了解社區需求作為經常的工作來做。

通過此次調查的結果我們可以發現，社區居民的需求種類繁多，不同特征的人群又有不同的需求，那么面對這種局面，作為滿足社區需求的社區服務應該如何運營又應該如何管理？我們認為首先要厘清社區服務的提供者以及提供哪些服務。目前街區級社區服務主要是由街道社區服務中心、各社區社區服務分中心、各便民服務網點組成的，這里面存在的主要問題是社區服務體系不完善、服務內容質量不高、服務方式落后等。隨著商業和服務業的發展，在這一領域內的需求完全可以交由市場來解決，社區服務要突出市場不能解決的問題，諸如公益性質的社區活動中心、電子閱覽室、圖書館等文體設施和文體活動應該交由社區服務中心來解決。同時駐區單位和居民也是提供社區服務的重要力量，諸如主副食供應、文體設施、洗浴設施等可以由街道出面協調解決，而居民中也可以開展自助互助服務活動，街道和社區服務中心關鍵是要做好協調的工作。

調查顯示，有許多居民對社區服務這一概念有一定的了解，但是他們參與本社區的社區服務則是少之又少，許多受訪者都希望能夠了解社區服務中心的位置、電話、服務項目、收費方式等信息。所以，社區服務中心今后還要加大宣傳力度，可以采取多種宣傳形式，比如發放宣傳資料、開展文體活動時進行宣傳、設立居民需求意見箱等等。在發放宣傳資料時最好將宣傳資料做成具有使用價值的物品，比如說臺歷，這樣可以延長宣傳的效果，不至于居民拿到之后就扔掉。同時也要注意媒體的作用，借助媒體來宣傳自己。

當然，社區居委會和社區服務中心也不能忽視社區中志愿者的資源，應該充分發揮他們的特長開展互助服務。要對社區志愿活動進行制度化的組織管理，增強志愿活動的可持續性。比如說可以采取志愿活動記分制，在志愿者積累到一定的分數時就可以優惠或者優先享受到社區組織的一些活動，這樣一來不僅可以激勵志愿者的參與熱情，還可以壯大志愿者服務的隊伍，營造出良好的社區服務氛圍。

第五篇：社區居家養老服務需求問卷調查

社區居家養老服務需求問卷調查。

您好：為了解老年群體對社區居家養老模式的需求狀況，完成實踐課程，特在本社區開展了此項調查，本次調查只需要耽誤您幾分鐘的時間，衷心感謝你的參與。

說明：請在每一個問題后適合自己的答案號碼上打“√”或者在“ ”處填上適當的內容，填答時希望您能注意題目后的說明，謝謝。

1、您的年齡：①60-69歲 ②70-79歲 ③80歲以上。

2、您的文化程度：。①不識字 ②小學 ③中學 ④高中 ⑤大學大專 ⑥大學大專以上

3、您的身體情況：①能夠自理 ②部分自理 ③不能自理。

4、您是否擁有本市戶口：①擁有 ②不擁有

5、您現在是否工作：①退休在家 ②退休返聘 ③在外做點小買賣 ④給別人打工 ⑥其它

7、您家庭成員之間感情如何：①很好 ②比較好 ③一般 ④較不好 ⑤很不好

8、子女數量：（如果選①請跳過第9題）①無 ②1個 ③2個 ④3個以上

9、現在是否與子女同住：① 是 ②否。

10、您的子女是否在本市：①是 ②在本市，但是距離較遠 ③子女均在外打工

11、您是否擁有特困證明：①擁有 ②不擁有

12、您的經濟來源：（可多選）。①退休工資(或養老金)②子女提供生活費 ③政府 或社會資助 ④ 養老保險 ⑤其它

13、家庭人均月收入：①300元以下 ② 300－799元 ③800－1499元 ④1500元以上

15、您每月能夠承受的養老費用：。①1000元以上 ②800-999元 ③550-799元 ④ 每月300-550元

16、您是否辦理了醫療保險：①有，在農村辦理的 ②有在城市辦理的 ③沒有醫療保險但是有辦理其他種類保險 ④ 沒有

17、您生病了怎么辦：①只要有病就去醫院 ②大病去醫院，小病不去醫院只是在家吃點藥 ③去社區保健所 ④找醫生來家看病⑤聽之任之

18、您生病了誰陪同您去醫院或保健所：①老伴 ②兒女 ③保姆 ④社區養老服務人員⑤社區干部 ⑥鄰居 ⑦自己去

19、您遇到困難最先想到向誰求助：。①家人 ②其他親戚或鄰居 ③朋友 ④ 社區工作人員 ⑤其他人。

20、您所了解的養老模式：（可多選，如果沒有選擇②請直接回答23、24題，如果選擇6、60歲前主要從事什么工作：。①機關事業單位 ② 企業 ③個體 ④務農 ⑤家務 了②請按順序回答，并跳過23、24題）。① 居家養老(子女養老)②社區居家養老 ③老年公寓。④福利院、敬老院 ⑤其它

③老年公寓(機構養老)④ 福利院、敬老院 ⑤其它。

22您對您所在的社區目前所提供的社區居家養老服務滿意嗎：①滿意 ②一般 ③不滿意 ④沒有享受。

23社區居家養老，是一種在政府的倡導下，以社區組織為依托，利用社區內的資源，面向居住區內居民提供的、以滿足居民多方面需求的服務，其最大的特點是老人在家也能享受到多方面的養老服務。現在您對“社區居家養老”這一養老模式知道程度：①很清楚 ②知道 ③了解一點。

24在對該服務有一定了解后，你會支持這種養老模式嗎？ ①會 ②不會 ③不清楚 ②日間照料 ③休閑娛樂 ④健身、保健 ⑤知識講座 ⑦其他。

26、您需要哪些養老服務項目：（可多選）：①家政 ②餐飲 ③康復 ④聊天 ⑤健身 ⑥娛樂 ⑦醫療保健 ⑧其他。

27、您所在的社區提供的精神文化生活服務具體有哪些：（可多選）。①舉辦興趣班、培

28、您需要提供的社區精神文化生活服務：（可多選）。①舉辦興趣班、培訓班等 ②專設老年活動室(老年交流活動、老年互學活動等)③不清楚 ④其他

29、你希望居家養老服務人員應具備哪些基本技能呢（可多選）：①家政服務 ②日常

21、下面養老模式中，您更喜歡哪種：①居家養老(子女養老)②社區居家養老

25、據您了解，目前您所在的社區提供的日間服務具體有哪些：（可多選）。①鐘點工

訓班等 ②老年活動中心(老年交流)③不知道有什么服務 ④其他

生活理財 ③ 醫療保健指導 ④心理護理（聊天解悶，心理開導）⑤其它 ③40—50 ④50—60

31、您認為為您提供服務的工作人員服務是否專業： ①服務很好，很貼心 ②一般，不是很及時很到位，但是總體說還過得去 ③工作十分不負責任。

32、您對目前養老體系和設施建設的現狀： ①滿意 ②比較滿意 ③一般 ④較不滿意 ⑤很不滿意

33、您希望所在社區需要在哪些方面提高養老服務:（可多選）。①健全服務設施 ②提高工作人員素質 ③完善服務項目 ④其他 34為了安度晚年您希望政府為老年人做些什么？ 30、為您提供服務人員的年齡（如沒有服務人員可跳過此題）：①20—30 ②30—40 感謝您的支持與參與，祝您身體健康，合家歡樂，萬事如意！