第一篇：居民血防知識問卷調查

居民血防知識問卷調查

姓名性別出生年月職業文化程度家庭住址：寧鄉縣鄉（鎮）村，計分

1、你覺得血吸蟲病對健康（①影響很大；②影響不大；③沒影響；④不知道。）

2、血吸蟲病可使兒童（①身體長不高；②上課時愛說話；③好動。）

3、血吸蟲病可使婦女（①愛吵架；②變懶惰；③不會生孩子。）

4、人得了晚期血吸蟲病會（①口渴；②肚如鼓；③咳嗽。）

5、一年之中，最容易感染血吸蟲病的月份是（①1月～2月；②4月～10月；③11月～10月。）

6、人得了血吸蟲病是困為（①呼吸了不新鮮的空氣；②接觸有血吸蟲尾蚴的水；③吃了不干凈的食物。）

7、容易得血吸蟲病的人是（①成年人；②兒童；③每個人。）

8、會得血吸蟲病的動物是（①雞；②魚；③豬、牛、羊。）

9、傳播血吸蟲病的動物是（①田螺；②釘螺；③蒼蠅。）

10、預防血吸蟲病的最好辦法是（①飯前便后要洗手；②不吸煙；③不在疫水中游泳、洗衣。）

11、哪些地方最易生長釘螺（①菜地；②雜草叢生、陰暗潮濕的溝渠；③農田。）

12、用于治療血吸蟲病的藥物是（①腸蟲清；②十滴水；③吡喹酮。）

13、目前常用的滅螺藥物是（①氯硝柳胺；②生石灰；③硫磺。）

14、徹底消滅血吸蟲病的方法是（①打預防針；②不喝生水；③消滅釘螺。）

15、你家洗衣時經常用的是（①井水；②自來水；③疫水。）1

第二篇：居民民意問卷調查

昆明市和諧社區建設社會組織民意調查問卷

性別：年齡：文化程度：組織名稱：社區名稱：得分：

1.您對所在社區黨組織工作的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

2.您對所在社區居委會工作的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

3.您對所在社區服務站工作的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

4.您對所在社區外聘工作人員的評價（）A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

5.您對所在社區志愿者工作的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

6.您對所在社區居民文明程度的評價（）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

7.您對所在社區社會治安情況的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

8.您對所在社區環境衛生情況的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

9.您對所在社區綠化美化工作的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

10.您對所在社區道路交通情況的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

11.您對所在社區共建共享工作的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

12.您對所在社區居民自治情況的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

13.您對所在社區開展全民健身的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

14.您對所在社區社會公益組織的評價（）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

15.您對所在社區居民生活水平的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

16.您對所在社區基礎設施建設的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

17.您對所在社區開展文化活動的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

18.您對所在社區信息服務水平的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

19.您對所在社區居民社會意識的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

20.您對所在社區和諧程度的總體評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

昆明市和諧社區建設城市社區居民民意調查問卷

性別：年齡：文化程度：組織名稱：社區名稱：得分：

1.您對所在社區黨組織工作的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

2.您對所在社區居委會工作的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

3.您對所在社區服務站工作的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

4.您對所在社區流動人口管理的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

5.您對所在社區志愿者工作的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

6.您對所在社區鄰里關系和睦的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

7.您對所在社區社會治安情況的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

8.您對所在社區環境衛生情況的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

9.您對所在社區綠化美化工作的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

10.您對所在社區義務教育實施的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

11.您對所在社區看病就醫情況的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

12.您對所在社區衛生保健工作的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

13.您對所在社區居務公開情況的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

14.您對所在社區社會公益組織的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

15.您對所在社區居民生活水平的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

16.您對所在社區基礎設施建設的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

17.您對所在社區開展文化活動的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

18.您對所在社區居民養老保險的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

19.您對所在社區尊老愛幼情況的評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

20.您對所在社區和諧程度的總體評價（）

A非常滿意（5分）B滿意（3分）

C 一 般（1分）D不滿意（0分）

第三篇：醫院-居民問卷調查

漢濱區第一醫院社會居民滿意度調查表

尊敬的患者朋友：

您好，感謝您對漢濱區第一醫院的評價。為了準確、客觀地了解醫務人員的醫療服務質量，進一步提高醫院的醫療服務水平，請您根據自己的感受留下寶貴的意見和建議。（您的回答內容均予以保密，為您診治的醫務人員不會看到，敬請放心。）

請在每個題目您選擇的答案的相應位置上打“√”。謝謝您的合作！

1、您的年齡： 歲

2、您的性別：○男 ○女

您目前的醫療保障是：○城鎮職工醫療保險 ○居民醫療保險 ○新農合 ○商業醫療保險 ○其他：

1、您的健康狀況是？ 很好 好 一般 差

2、您患慢性病的情況是？

未患任何慢性病 患一種慢性病 換兩種以上慢性病

3、您是否會定期到醫院做檢查？ 是 否

4、您對醫院就醫環境的滿意度是？ 滿意 基本滿意 不滿意 不了解

5、您對醫護人員的服務態度的滿意度是？ 滿意 基本滿意 不滿意 不了解

6、您對醫護人員診斷及治療水平的滿意度是？ 滿意 基本滿意 不滿意 不了解

7、您對醫院檢查、治療收費情況的滿意度是？ 滿意 基本滿意 不滿意 不了解

8、您對醫院便民措施的滿意度是？ 滿意 基本滿意 不滿意 不了解

9、您上次就診的醫院是？ 本院 其他醫院

選擇醫院的原因？（多選）

交通便利 價格低 醫療設備先進 人比較少 環境舒適 定點醫院 有熟人 有信任的醫生 服務態度好 其他

您認為醫院還有哪些方面的工作需要進一步改進和提高？

第四篇：居民健康教育問卷調查

居民健康教育問卷調查

姓名： 年齡： 現住址：

一、判斷題 1.人生最好的投資是投資健康與健康管理。A是 B否 2.艾滋病又叫獲得性免疫缺陷綜合征，性傳播是艾滋病唯一的傳播途徑。A是 B否 癌癥患者要在正規醫院接受規范化治療，不要多頭求醫，更不要聽信游醫和廣告。A是 B否 3.如果飲用井水，水井要打在地勢較低的地方。A是 B否 4生病后要及時就診，配合醫生治療，按照醫囑用藥。A是 B否 5.被狗、貓嚴重咬傷的傷口，其周圍及底部需要注射抗狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白。A是 B否 6.騎摩托車必須戴頭盔。A是 B否 7.農藥要存放在固定、安全的地方，最好加鎖；農藥不可與食品混放，嚴防少兒接觸農藥，以防農藥中毒。A是 B否 8.皮膚燒燙傷后，為了減輕病情，可以涂些牙膏、醋、醬油。提示:燙傷后涂抹牙膏、醋、醬油等，沒有治療作用，且有可能引起細菌感染。A是 B否 9.危險標識由安全色，幾何圖形和圖形符號構成，用以表達特定的危險信息。A是 B否 10.注射吸毒不僅直接傷害身體的健康，還會傳播乙肝、丙肝、艾滋病等疾病。A是 B否

二、單選題 1.世界衛生組織倡導的健康生活方式為：提示:目前比較公認的健康生活方式主要包括：合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡四個方面。A不吸煙、不喝酒、多鍛煉、少吃糖 B不吸煙、適量飲酒、多運動、少吃脂肪類食物 C合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡 D多運動、少吸煙 2.如飲酒，以下哪種說法不對？A選取低度酒（20度以下），盡量少喝 B不空腹飲酒，不勸酒 C飲酒時同時喝碳酸飲料，可以減少些危害 D高血脂、高血壓、冠心病患者應戒酒 3.下列哪項不是主要的腸道傳染病？提示:腸道傳染病主要包括：霍亂、痢疾、傷寒、甲肝等 A霍亂 B傷寒 C甲肝 D胃炎 4.哪類食物中所含的必需氨基酸種類齊全、數量充足、比例適當，被稱為優質蛋白？ A乳類、蛋類、瘦肉、魚、大豆及其制品 B谷類 C水果 D蔬菜 5.為預防高血壓，一般成年人每天食鹽攝入量不能超過多少克？A.12克 B.6克 C.9克 D.15克 6.怎樣預防糖尿病？A.肥胖者控制體重 B.參加適當的運動和體力活動 C.合理膳食 D.以上都是 7.河豚魚毒素含量最多的器官是河豚魚的：提示:河豚毒素幾乎存在魚體的所有組織中，其中以卵巢毒性最大，肝臟次之。A皮膚 B心臟 C卵巢、肝臟 D腮、鰭 8.出生后第一次接種麻疹疫苗的年齡為：A.8個月 B.1周歲 C.6個月 D.10個月 9.缺鐵性貧血防治工作的重點人群是：A.中年人 B.老年人 C.青年人 D.婦女和兒童 10.下列測量腋溫的做法中，錯誤的是：提示:測量腋溫前，如果腋窩下有汗液，可用干毛巾把它擦干，擦時不要用力，因為用力擦拭會提高皮膚溫度，使測量結果不準。A測量前如果腋窩下有汗液，用干毛巾用力擦干 B體溫計放到腋窩深部，緊貼皮膚，受測者曲臂過胸，將體溫計夾緊 C若測量者不配合，應請別人協助夾緊上臂 D腋溫要測量10分鐘

第五篇：社區居民需求問卷調查

街道（鄉鎮）人口和計劃生育需求調查問卷

您好：

感謝您對計劃生育工作的支持與合作，為了更好的為您和您的家人提供

相關服務，想向您了解一些情況，請您配合我們填寫問卷，我們對您個人的調查結果嚴格保密，感謝您的參與和配合！

社區名稱：_______

調 查 員：_______

填表時請您在相應的選項上畫圈，或在空格處填寫相應的文字。

調查表填寫日期：年月日

一、調查對象及其配偶基本信息

1.您的年齡:

1:18-29歲2:30-39歲3:40-49歲4:50歲以上

2.您的性別：

1:男2:女

3.您的學歷：

1:小學及以下2:初中3:高中/中專4:大專/大學5：碩士及以上

4.您的戶口性質：

1:本市戶籍人口2:流動人口3:其他

5.您的職業：

1:工人2:農民3:教師4:行政干部/公務員/企、事業職員

5:醫務人員6:科技工作者7:個體/經商8:家務/待業人員9:其他

6.配偶的年齡：(此項未婚者不填寫)

1:18-29歲2:30-39歲3:40-49歲4:50歲以上

(沒有選擇“6”者跳過第7--10項，繼續填寫第11項)

7.配偶的學歷：

1:小學及以下2:初中3:高中/中專4:大專/大學5：碩士及以上

8.配偶的戶口性質：

1:本市戶籍人口2:流動人口3:其他

9.配偶職業：

1:工人2:農民3:教師4:行政干部/公務員/企、事業職員

5:醫務人員6:科技工作者7:個體/經商8:家務/待業人員9:其他

10.您和您的配偶的興趣、愛好有哪些？

1:書畫2:舞蹈3:唱歌4:手工5:球類運動6:撲克、麻將

11.您和您的配偶有哪些特長？

二、關于社區工作

12.您希望獲得哪些方面的計劃生育相關知識？（可多選）

1:青春期知識、青春期的教育2:新婚期知識

3:優生優育知識4:避孕節育知識

5:更年期知識6:男性健康知識

7:預防艾滋病知識8:心理健康知識

9:實用生活生產技術10:其他

13.您希望通過以下哪種形式得到社居委的宣傳服務呢？（可多選）

1:參加健康講座（“社區健康生育快樂園”）

2:接收優生優育知識的宣傳頁、宣傳光盤

3:社區計生工作者入戶走訪

4:參加計生部門開展的其他宣傳活動

5: 面對面咨詢6:閱讀有關書籍

7:觀看影像資料8:其他

14.目前計劃生育部門提供的宣傳服務內容能否滿足您的需要？

1:能滿足2:基本能滿足3:不能滿足

15.您是否愿意參加地區組織的生殖健康檢查？

1:愿意2:不愿意3:無所謂

16.您認為你居住地社居委計劃生育工作人員服務態度如何？

1:好2:較好3:一般4:很差

17.您覺得多長時間接受一次社居委的服務比較合適？

1:半年一次2:三個月一次3:兩個月一次4:一個月一次5:根據需要不定期培訓

18.您聽說過避孕節育知情選擇嗎？

1:聽說過，知道內容2:聽說過，但不知道內容3:沒聽說過

19.您所了解的避孕措施有哪些？（可多選）

1:口服避孕藥2:宮內節育器(放環)

3:注射避孕針4:緊急避孕藥

5:安全期6:哺乳期

7:女性輸卵管結扎8:女性皮下埋植

9:女性用陰道避孕隔膜10:女性輸卵管藥物粘堵

11:男用避孕套12:體外排精

13:男性輸精管結扎14:男性可復性栓塞

20.您目前能否方便地獲得自己所需要的避孕藥具？（如選擇“不能”請跳過第21、22項，繼續填寫第23項）

1:能2:不能

21.您通過何種途徑獲得避孕藥具？

1:計生人員送藥具上門2:到社區/計生衛生服務站免費領取3:到藥具零售點購買4:其他

22.您知道在廬陽區的哪些地方可以領到免費的避孕藥具？（可多選）1:區計生服務中心2:社區居委會

3:社區衛生中心（站）4:街道服務大廳

5:規范市場6:社區單位

7:有婦科門診的醫院8:自助發放機

23.您愿意參加社居委組織的哪個興趣活動班？

1：書畫軒2：活力運動3：健康棋牌4：激情高歌5：其他

24、您愿意成為社區義工嗎？愿意發揮自己的特長組織社區活動嗎？

1:愿意2:不愿意3:無所謂

四、流動人口其他服務

24.您是否知道流動人口婚育證明的辦理對象？

1:知道2:知道一點3:不知道

25.您是否知道流入人口育齡夫妻生育第一個子女的，可以在現居住地街道辦事處辦理生殖保健服務證？

1:知道2:知道一點3:不知道

26.您是否知道流入人口孕環檢對象每季度的孕檢可以在居住地社居委免費參加檢查，并由社居委發送孕檢通報回您的戶籍地計生部門嗎？ 1:知道2:知道一點3:不知道

27.您每季度的孕環檢檢查是回戶籍地還是在現居住的社居委進行？------------

28.您對社居委的服務管理工作有什么具體的建議和要求？

再次感謝您的參與，如想進一步了解計生工作相關政策與服務，請到社居委或街道計生辦咨詢。