第一篇：2014年輔助科室質量控制會議紀要

博愛醫院2014年輔助科室質量控制會議紀要

各相關科室：

2月18日下午，我院召開輔助科室質量控制會議，參加會議的有院長、各分管副院長、輔助科室主任、副主任、職能科室主任等。王永娜主任應邀參加會議。

會上各輔助科室主任介紹了2013年科室工作情況及2014年工作安排，并提出存在的問題。

院領導在認真聽取各科主任2013年工作小結、2014年工作安排后，重點對目前輔助科室存在的問題進行充分討論及分析后，提出了改進意見，具體如下：

一、彩超室

*環境要溫馨：患者的候診區要做到人性化、溫馨化，以減輕患者候診時的煩躁心情。

*接診患者：要有溫馨提示，按交費票先后順序排隊，安排兼職專人負責。

*急診優先：急診患者要優先安排檢查，提示要醒目。

*合理分流，提高效率，減少高峰時間患者集中。

1、女性全腹彩超，腹部檢查完畢后，提示患者用早點、喝水，膀胱充盈后返回做婦科彩超，減輕患者空腹喝水的不適感。

2、不需要空腹的住院患者，例如：心臟、四肢血管等部位彩超與住院部醫師協商，安排在下午做檢查，以分流患者，減少上午九點至十一點半期間的患者集中扎堆現象。

3、合理的安排社會體檢、職業病檢查及門診患者的彩超檢查，快速有序，提高效率。

總之超聲科要做到：優化流程、保證質量、服務臨床、滿意患者。

二、放射科

*優化流程：設兼職接待人員，負責分診登記，方便患者。

*保證：X光片（DR片）、CT片、核磁共振片合格，不達標的片子不能出科，實行責任追究制。閱片及報告質量規范一流，誰簽字誰負責。

充分發揮遠程會診的便捷及優勢，但也要提升本院專業人員的綜合業務水平，加快年輕醫生的培養，使之快速成長。

三、胃腸鏡室

*優化流程、提高效率、方便患者。

1、設兼職接待患者人員，標識顯著。

2、嚴格按流程辦，提高效率，讓患者在胃腸鏡室停留時間最短。

3、與二附院*教授合作，事先做好流程，合理安排患者，提高效率。

4、以***主任為學科帶頭人的消化內科，要迅速做強做大，保持旗內持續領先。

*保證質量

1、用最嫻熟的技術、最輕的痛苦、最好的技術服務患者，建立患者滿意度反饋意見薄。

2、嚴格操作規范，力避漏診及誤診。

*合理使用無痛胃腸鏡技術，確保患者安全。

*嚴格洗消制度，杜絕院內感染，保證患者安全。

*規范報告單，書寫規范、用詞規范的報告文書。

四、病理室

*優化流程：手術室及處置室放置固定液，切下標本后，第一時

間固定，各環節最佳銜接，確保手術后72小時拿到病理報告單，盡快摘掉博愛醫院病理檢查出結果慢的落后帽子。

*保證質量：規范各項操作流程，保證制片質量，保證閱片質量，合理使用會診機制。報告單用詞規范、診斷精準、圖文并茂。

五、心電圖室

*優化流程：接待患者→做圖→閱圖→結果。

*保證心電圖質量：按規范、按標準制圖，做圖者簽字。

*內科門診醫師對心電圖質量把關，簽字及簽字時間寫明。

*改善服務：做到微笑服務、態度和藹、語言溫馨，提高患者的滿意度。

六、檢驗科

*優化流程：做好各種預案，根據門診量隨時增加抽血窗口，杜絕患者抽血等待。

*保證質量：嚴格各項操作規范，嚴格室內質控，參加自治區的質控項目，嚴格審核，檢驗結果精準。

*繼續引進和開展新的檢驗項目，為臨床醫師的診治提供更精準的檢驗項目。

第二篇：2012科室質量控制計劃

2012科室質量控制計劃

一、需要改進的內容

（一）醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡

討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）護理及醫院感染管理

1．各班職責落實情況；

2．基礎護理符合率及并發癥發生率；

3．專科護理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；

5．護理文書書寫的規范性；

6．急救藥品、器械的管理；

7．醫院感染突發事件應急處理能力；

8．醫院感染散發病歷報告落實情況；

9．清潔、消毒、滅菌執行情況；

10．手衛生與自身防護落實；

11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無菌物品是否按規范使用；

13．多重耐藥菌的預防與控制；

14．醫療廢物的管理；

15．加強醫院感染預防與控制的各項工作。

二、改進措施

1．嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。

2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督，關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。

5．加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級

質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6．提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難

病例討論兩次。

第三篇：2013科室質量控制計劃

2013年科室質量控制計劃

在院領導的正確指導下，認真學習和執行各項法律法規及醫院各項規章制度。具體內容如下：

一、科室全體人員嚴格按照“三好一滿意”要求更好的服務于病人。

二、嚴格按照二甲復審標準組建科室，對于以往的不足要有持續改進，并落實到具體工作中。

三、完善對病人的康復治療計劃及康復初期、中期、末期評定。

四、嚴格遵守各級醫師職責，嚴格要求醫務人員遵守各項診療活動的操作規程。

五、嚴把醫療安全做到病人零投訴、醫療活動零差錯。

六、落實好醫療安全核心制度如：首診醫師負責制度、病歷書寫規范和管理制度、病例討論制度、值班及交班制度、醫患溝通制度、醫師查房制度、急危重病人搶救制度、三基醫師查房制度。

七、嚴格遵守康復醫學科消毒隔離制度。

八、對新招醫務人員嚴格要求，學習醫院各項規章制度，認真落實“三基三嚴”考核與管理。

九、利用科周會的時間，全科人員輪流進行業務講座，對疑難病例進行討論分析，綜合意見改進治療方案。

全科各級醫務人員要盡心盡力最終解決病人疾苦，讓病人滿意讓醫院放心，讓社會滿意。

第四篇：科室醫療質量控制方案

Xxx醫院

科室醫療質量控制方案

一、管理體系

（一）科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員3-5人組成，設科室質控醫師一名，負責科室醫療質量管理聯系、協調、反饋、記錄等具體工作。

科室質控小組職責如下：

1、建立健全科室各項規章制度和崗位職責，結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

2、對本科室醫療核心制度的執行落實情況進行檢查，如首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規范、交接班制度等。

3、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查。

4、定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。

5、定期向質控辦反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程的醫療不良事件，寫出書面材料并及時上報。

6、定期組織各級人員學習醫療常規，強化質量意識。

（二）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。對各級醫務人員的要求分述如下：

1.門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、體格檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中有詳細記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應： a.建議專科就診；b.請上級醫師會診；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應： a.視病情可收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2.病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便常規檢查，并根據病情盡快完成肝、腎功能、影像學和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規定時間及要求完成病程記錄。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離制度，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應寫明出院醫囑并交代注意事項。

3.病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體進行補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并及時向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按規定合理使用抗生素和專科用藥。

（8）手術前親自檢查病人，做好手術前準備，按手術分級管理標準擬定嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后首次病程記錄，24小時內完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后評估工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。4.病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體進行補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④疾病有關方面的進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務部申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師合理使用抗生素和專科用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

二、病歷質量考核內容

目的：為落實醫療核心制度，確保提高醫療質量與患者安全，依法規范醫務人員病歷書寫規范，加強診療服務環節質量控制。

依據：《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》等衛生行政部門相關法律法規及診療規范、操作常規。

（一）病歷質量考核的重點

1、診斷與鑒別診斷

⑴入院診斷、出院診斷及補充、修正診斷的依據充分、準確、及時，診斷名稱規范。

⑵首次病程記錄中的鑒別診斷全面，分析準確，內容豐富。⑶診療過程中及時、準確地修正、補充診斷。

2、治療

⑴治療原則掌握的正確、合理。⑵治療措施及時、合理、有效。

⑶治療用藥品種、劑量及使用時間合理，特別是抗生素及特殊藥品的使用。

⑷各種診斷、治療性操作規范、準確。

3、急危重癥病人的搶救治療

對急危重病人的搶救治療及時，措施得力，效果滿意。

4、手術病人管理。

⑴手術適應證、禁忌癥掌握準確。⑵各級醫師手術范圍符合規定。⑶按要求進行手術審批、上報。

①開展新手術、重大手術應報告醫務部及業務院長審批。②日常手術應由科主任審查批準并簽字。

③外請專家手術由科室申請，報告醫務部，由主管院長審批。⑷圍手術期管理 ①所有手術均應書寫術前小結，術前書寫談話記錄并請患者或其委托人簽署手術同意書。

②嚴格按照手術等級書寫術前討論記錄。

⑸手術記錄書寫規范、內容完整、準確、及時，手術操作規范。⑹術后處理和治療合理、及時。

5、三級醫師查房制度、首診負責制度、病例討論制度、會診制度、交接班制度等醫療核心制度認真貫徹落實。

6、患者權利與知情同意落實情況，醫務人員應盡到告知義務。與患者或其委托人的談話記錄、各種知情同意書的書寫及簽字完善、規范、及時。

7、三基三嚴

三基：基礎理論、基本知識、基本職能。三嚴：嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度。病歷書寫認真，字跡清楚、整齊，病歷書寫格式規范，內容真實、準確、完整。

（二）病歷質量管理辦法

建立、健全病歷質量管理制度、病歷書寫規范、病歷質量考核標準、病歷質量考核辦法、病歷質量獎懲辦法及相關制度、規定，形成完整的病歷質量管理制度體系。

1、個人質控：這是質量控制的主體。各級醫務人員應自覺學習和掌握病歷書寫規范和要求，認真按規范要求書寫病歷。上級醫師應嚴格把好病歷審查關，確保病歷質量，做到病人出院時病歷完好率100%。對病案質控人員發放的病歷質量反饋意見，應在三天內及時進行病歷書寫完善工作。

2、科室質控：各科主任、副主任、護士長負責科內病歷的日常檢查、考核工作，采取措施不斷提高病歷書寫質量。

3、院級質控：醫務部質控辦、病案室、院感科等部門采取多種形式對運行及終末病歷進行質量考核，考核結果作為醫院對科室質量考核內容之一。及時發現病歷質量問題并采取措施加以解決。

三、科室病歷質量考核

科主任、護士長應對出院患者的病歷嚴格把關，做到不合格病歷不出科。科室質控小組每月抽查每位管床醫師出院病歷各1份，對出院病歷進行質量控制，每月科主任在科室會議上向各位醫師質量反饋，發現問題及時糾正，將檢查結果上報質控辦。

四、醫療質量獎懲制度(一)醫院病歷獎懲辦法

1、病歷質量按百分制評分，并確定病歷等級。

2、對存在病歷書寫缺陷的，審核者要寫明病歷中存在的具體問題，質控辦要及時向管床醫師發送病歷書寫反饋通知單，管床醫師必須在接到反饋通知后三天內完善病歷，逾期未修改的，扣管床醫師50元，二周內仍未完善的，按乙級病歷處理。

3、出現乙級病歷一份，罰管床醫師100元，扣所在科室獎金50元。出現丙級病歷一份，罰管床醫師1000元，扣所在科室獎金500元。

4、半年內累計出現三份乙級病歷或兩份丙級病歷的離崗培訓，由醫務部負責培訓，經醫務部考核合格者后方可上崗工作，仍不合格者責令其轉崗。

5、病歷需出院7日內歸檔，逾期未歸檔的給予罰款100元。

5、每月病歷評比排名前三名的科室給予獎勵。

（二）科室病歷獎懲辦法

由各科室質控小組制定本科室的獎懲辦法。

第五篇：2014科室護理質量控制計劃

2014科室護理質量控制計劃

一、需要改進的內容

1．核心制度執行情況； 2．急診預檢分診情況；

3．院前急救及院內搶救流程執行情況； 4．危重病人轉運情況，成立品管圈； 5．護理文書書寫的規范性；

6．急救藥品、高危藥品、器械的管理； 7．開展護理管理制度培訓； 8．腕帶識別執行情況； 9．口頭醫囑執行情況； 10．關鍵流程交接執行情況； 11．護理人員分級管理執行情況；

12．危重患者護理常規及時規范執行情況； 13．落實護理常規操作規程；

14．整體護理和優質護理服務落實情況； 15.留觀病人病情觀察及交接班制度執行情況； 16．留觀患者健康教育；

17.保護患者隱私措施執行情況； 18.質量改進執行情況；

19、搶救儀器操作使用情況； 20、危急值報告登記情況；

21、各班職責落實情況；

22、醫務人員手衛生管理規程；

23、科室醫院院感的管理情況；

24、各種消毒物品的管理；

25、成立院前急救物資管理QCC小組，提高急救物資管理水平；

26、按衛生部三級甲等醫院要求，加強急診專科護士培訓，提升急診護理人員專業素質。

二、改進措施

1、加強護理質量管理力度，充分發揮質管小組作用，明確各班職責，增強全體護士參與質量管理意識，全面提升護理質量，使護理質量得到持續改進。

2、開展護理管理制度培訓，使護士熟練掌握護理核心制度，在工作中嚴格執行各項制度，如患者身份識別制度、分級護理制度、查對制度、交接班制度、危重病搶救制度、輸血安全制度等，確保患者安全。

3、加強基礎護理操作和急救專科技能培訓，使護士熟練掌握各種基礎護理操作和急救技能操作，熟練應用各種急救儀器設備，熟悉急診常見疾病的搶救流程，規范執行各種搶救流程，提高危重病人搶救成功率，并做好定期考核。

4、根據《青海省護理書寫規范》，組織護士進行護理病歷書寫規范培訓，每日檢查護理病歷書寫內容，對存在問題及時給予反饋，及時整改，提高護理文件書寫質量。

5、提高急診預檢分診正確率，要求護士熟練掌握預檢分診標準，通過監測患者生命體征結合患者主訴進行病情分類，分清輕重急緩，分清隸屬專科，通過對患者診療過程的追蹤，檢驗分診正確性，目標值：預檢分診正確率≥95％。

6、保障危重患者護送途中安全，嚴格執行危重病人外出檢查流程，外出前評估患者生命體征，攜帶相應的急救物品，加強檢查途中患者病情觀察，確保轉運過程中患者安全，危重病人做好交接，記錄完整。

7、加強院感知識的培訓，提高醫護人員手衛生依從率，做好醫療垃圾的分類、交接登記及無菌物品的管理，定期做好搶救室及留觀室消毒，防止院內感染發生。

8、加強留觀病人的管理，嚴密觀察留觀病人病情變化，并做好記錄，將患者病情及時通知值班醫生，保障留觀患者的安全。

9、做好科室急救藥品、高危藥品、急救儀器設備的管理，專人管理急救藥品，使用后及時補充，專人維護保養急救儀器設備，急救設備完好率100%。

10、加強科室各種應急預案的培訓與演練，使護士明確在應急狀態下各自的職責及應急反應行動的程序，培養護士的應急能力及心理素質，提高護士對突發事件的應急能力。

11、落實優質護理服務措施，將《和順精準醫療》與優質護理服務工程將結合，加強患者人文關懷，行檢查、操作時做好患者隱私保護，滿足患者的各種需求，提高患者及家屬的滿意度。

12、落實危重患者轉送及院前急救物資管理品管圈活動，提升急救護理質量。

13、落實專科急診護士培訓，全面提高急診專科護士素質教育。