第一篇：隱性乳腺癌

隱性乳腺癌

乳腺癌是危害婦女健康的惡性腫瘤，其主要癥狀是在患乳中能觸摸到無痛性的、單個(gè)、邊緣模糊、活動度小的腫塊，有的還可能有乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷、乳房皮膚出現(xiàn)橘皮樣改變等癥狀。然而，也有些患者既沒有上述典型癥狀，也沒有周身不適，僅以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，這種乳腺癌在醫(yī)學(xué)上叫做“隱性乳腺癌”。

隱性乳腺癌的發(fā)病年齡和普通乳腺癌一樣，以中老年婦女居多，其中45～49歲和60～69歲居多。這說明其發(fā)病原因與女性體內(nèi)性激素紊亂密切相關(guān)。由于隱性乳腺癌缺乏典型癥狀，往往被患者所忽視，臨床診斷也有很大的難度，因此危害也就更大，應(yīng)引起廣大患者和臨床醫(yī)師的高度重視。

至于乳腺癌的隱匿原因，有學(xué)者認(rèn)為，在乳腺癌的發(fā)病初期，由于人體免疫力較強(qiáng)，能有效地控制癌瘤的生長，因此原發(fā)灶能得到控制；但是腫瘤在沿淋巴道轉(zhuǎn)移的過程中，可能由于抗原性發(fā)生了改變，人體免疫功能就對轉(zhuǎn)移癌失去作用，才以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。??

提高對隱性乳腺癌的警惕性，對中老年婦女來說，就是要經(jīng)常留心乳房周圍的變化，特別要注意可捫及的、增厚的、邊界不清的乳腺腺體，尤其是腺體呈進(jìn)行性增大時(shí)，更不可麻痹大意，因?yàn)樵诰窒扌韵袤w增厚的人當(dāng)中，有15%左右隱藏著癌前病變。同時(shí)，要十分注意腋窩是否有可觸及的淋巴結(jié)。

由于隱性乳腺癌僅以腋窩淋巴結(jié)腫大為特征，而引起腋窩淋巴結(jié)腫大的病因十分復(fù)雜，所以醫(yī)生首先要對患者全身各系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，以排除呼吸、消化、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤。其次，不論是否發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，均對腫大的淋巴結(jié)進(jìn)行活組織檢查；還應(yīng)進(jìn)行雌激素受體測定，這不但有助于診斷，還能指導(dǎo)治療。約50%的隱性乳腺癌可在X線拍片時(shí)發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為有特異性的微細(xì)鈣化點(diǎn)或致密陰影。必要時(shí)還應(yīng)對懷疑部位作活體檢查，以明確診斷。

第二篇：乳腺癌心得范文

乳腺癌護(hù)理體會 [摘要]乳腺癌是最常見的一種惡性腫瘤，多發(fā)于40～60歲的婦女，居?jì)D女惡性腫瘤的首位，乳腺癌患者不僅經(jīng)受一般癌癥患者的各種不適應(yīng)行為和情緒反應(yīng)，還受到因手術(shù)治療對女性特征所帶來的嚴(yán)重影響，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低。綜合有效的護(hù)理措施能避免心理障礙及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)將銅仁地區(qū)人民醫(yī)院近期對乳腺癌手術(shù)的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理介紹如下。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌；護(hù)理；功能鍛煉

1、心理指導(dǎo)

幫助患者樹立起戰(zhàn)勝癌腫的信心和進(jìn)行心理治療。使患者有充分的思想準(zhǔn)備，積極配合治療。

2、術(shù)前指導(dǎo) 2.1注意多樣化飲食，多食用高蛋白、高熱量、高維生素等營養(yǎng)豐富的食物，以提高肌體的抵抗力。

2.2乳癌患者如果在妊娠和哺乳期，應(yīng)立即終止妊娠和斷奶。2.3乳癌根治手術(shù)，最好在患者心、肺功能正常的情況下進(jìn)行切除，因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)面大，對體損傷較大。手術(shù)前必須進(jìn)行心電圖、x線照片及肺功能等檢查。2.4術(shù)前皮膚準(zhǔn)備：范圍：上至鎖骨上部，下至臍部，兩側(cè)至腋后線，同側(cè)上臂上部1/3和腋窩部.乳頭/乳暈部位皮膚不甚平滑，更要注意清潔。其目的是去除毛發(fā)和污垢，防止切口感染。

3、術(shù)后指導(dǎo) 3.1體位：①術(shù)后6h血壓平穩(wěn)后取半臥位，利于切口引流和使橫隔下降，改善呼吸。②術(shù)后患肢制動3d，以免腋窩皮瓣的滑動而影響愈合。抬高患肢，賈葵等[1]使用自制軟枕減少了乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生。3.2行根治性切除術(shù)后傷口需用彈力繃帶包扎，彈力繃帶具有相當(dāng)程度的伸縮性，包扎時(shí)容易掌握其松緊度，使患者術(shù)后能夠正常呼吸，同時(shí)也不影響創(chuàng)面與皮瓣的血液循環(huán)，促進(jìn)了傷口的愈合；彈性繃帶包扎使皮瓣或所植皮片與胸壁緊貼，無任何間隙存在，減少了創(chuàng)面出血、淋巴液滲出而引起的皮下積液，促進(jìn)了手術(shù)創(chuàng)面與皮瓣間的愈合。3.3術(shù)后傷口置負(fù)壓引流，其目的是吸出創(chuàng)面積積血、積液，避免引起皮瓣或所值皮片壞死。應(yīng)妥善固定，防止受壓、扭曲、堵塞及脫落，更不能隨意拔除。密切觀察引流量，術(shù)后3d引流量＞ 200ml/24h，應(yīng)警惕有活動性出血的可能；＜20ml/24h，應(yīng)檢查負(fù)壓裝置、引流管是否受壓或阻塞等。關(guān)于引流負(fù)壓吸引壓力值的大小，石燕等[2]經(jīng)研究后認(rèn)為術(shù)后以-15kpa持續(xù)吸引48h，第3天再以2.6kpa負(fù)壓吸引盒吸引的方法較傳統(tǒng)的術(shù)后直接用負(fù)壓為26kpa吸引盒吸引能縮短置管時(shí)間、促進(jìn)患者舒適。3.4功能鍛煉乳：腺癌根治術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，功能鍛煉對患側(cè)上肢靜脈回流及引流液的排出，患肢水腫的消退有重要作用。另外，早期的功能可以減少患者傷口疤痕攣縮，提高患肢的功能恢復(fù)，重建患者的自理能力。具體的功能鍛煉可以如下進(jìn)行：術(shù)后第1～ 2d可做伸指、握拳、曲腕等動作；第3～4天做屈肘運(yùn)動；第5天可以練習(xí)患側(cè)手掌摸對側(cè)肩及同側(cè)耳廓；第7天做肩部活動；第9~12天課鍛煉抬高患側(cè)上肢，作手指爬墻運(yùn)動，初時(shí)用健側(cè)手掌托住患側(cè)肘部，慢慢抬高，直至與肩平；第14天，練習(xí)將患側(cè)手掌置于頸后，開始時(shí)低頭位，逐漸達(dá)抬頭挺胸位。出院后堅(jiān)持鍛煉，如上肢旋轉(zhuǎn)、后伸、輕度擴(kuò)胸運(yùn)動，1~3次/日，避免勞累，循循漸進(jìn)。避免在患側(cè)肢體測血壓、抽血、靜脈注射、提重物等，患肢負(fù)重不能超過5kg，以免影響患側(cè)肢體功能的恢復(fù)。

4、飲食指導(dǎo) 介紹營養(yǎng)豐富易消化的食譜和抗癌食物，糾正腫瘤患者需忌口的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。鼓勵(lì)患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富的食物，實(shí)現(xiàn)品種多樣化。禁忌高脂肪食物，如肥肉等高油膩肉食。注意攝取多種維生素及微量元素，促進(jìn)傷口愈合。在完成治療計(jì)劃之后，適當(dāng)選食對防治乳癌有益的食品，多吃些海產(chǎn)品：紫菜、海帶、海蜇、海參、淡菜、牡蠣等。豆類：綠豆、赤豆、綠豆芽等。菜：芋艿、荸薺、茭白、冬瓜、口蘑、猴頭菇、香菇、番茄等。水果：橘子、蘋果、山楂、鮮獼猴桃等。

5、化療護(hù)理 5.1早期乳腺癌患者對化療抱有很高的期望價(jià)值，以頑強(qiáng)的毅力忍受手術(shù)創(chuàng)傷和痛苦，承受化療帶來的局部或全身的不適，之所以能如此，與患者抱有希望被治愈，不再復(fù)發(fā)的精神支柱有關(guān)，這時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者，保持開朗、豁達(dá)、積級的態(tài)度。5.2向患者及家屬講解化療藥物的名稱、作用、不良反應(yīng)、用法、注意事項(xiàng)，達(dá)到有效配合治療。了解患者的聯(lián)合用藥方案及各種藥物的作用原理、用法和毒性反應(yīng)，按時(shí)、準(zhǔn)確、安全給藥，使患者達(dá)到最佳的治療效果[3]。5.3化療期患者易出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，指導(dǎo)患者預(yù)防惡心、嘔吐應(yīng)采取怎樣的方法，如化療開始前4-6小時(shí)飲食上應(yīng)注意以清淡易消化的半流食物為主，這樣有助于減輕惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化飲食，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食時(shí)體位舒適。并交給患者放松及分散注意力的技巧，如深呼吸、連續(xù)吞咽、聽音樂等。5.4對化療引起的脫發(fā)，向患者解釋這是化療的不良反應(yīng)，告知停用化療藥物后頭發(fā)會重新生長，并介紹與已長出新發(fā)的患者進(jìn)行交流，使其消除顧慮和悲傷。5.5化療期間要預(yù)防感染，保持病房環(huán)境整潔，空氣流通，控制陪護(hù)，限制探視人數(shù)和次數(shù)，并解釋原因。指導(dǎo)患者保持個(gè)人衛(wèi)生、正確洗手，鼓勵(lì)經(jīng)常洗澡。進(jìn)食前后正確漱口，便后坐浴。合理休息，適當(dāng)活動。

6、護(hù)理體會

乳腺癌是治療效果較好的一種惡性腫瘤，所以早期積極治療很有意義，乳腺癌術(shù)后皮瓣能否存活或存活的好壞，離不開護(hù)士的精心護(hù)理。我們應(yīng)該加強(qiáng)病房巡視，嚴(yán)密觀察患者傷口情況，嚴(yán)格交接班，尤其是留置的引流管一定要保持通暢，保持有效的負(fù)壓吸引，胸帶保持適當(dāng)?shù)乃删o度。患者能否順利完成化療周期，必要的心理護(hù)理及合適的護(hù)理措施是必不可少的，它可以幫助患者提高戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的生存率，提高患者的生活質(zhì)量。

7、健康教育

自我檢查乳房的方法：乳房檢查盡量在每次月經(jīng)后一周進(jìn)行，主要原因在于此時(shí)乳房是最松馳的狀態(tài)，結(jié)果準(zhǔn)確。已絕經(jīng)的婦女，最好在每月的第一天檢查。檢查方法如下：平躺，手指平放與乳房一側(cè)，挨次摸整個(gè)乳房.正常乳房是軟的、無腫塊，無結(jié)節(jié)或觸痛。特別是乳房的外上角伸向腋窩方向的部位，不能遺留，注意腋窩有無腫大的淋巴結(jié)。如非哺乳期婦女出現(xiàn)以下現(xiàn)象：乳頭有液體流出，胸罩襯衣上有漬斑，月經(jīng)前乳房脹痛不適、月經(jīng)后消失伴有腫塊等，均應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)一步檢查。

參考文獻(xiàn)： [1]賈葵，陸云飛，陸利生，等.自制軟枕預(yù)防乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的效果觀察[j].中華護(hù)理雜志，2004，39（5）：327-328.[2]石燕，丁夢翠，高允鎖.乳腺癌術(shù)后負(fù)壓吸引壓力值的臨床觀察[j].現(xiàn)代護(hù)理，2004，10（7）：603-604.[3]鄧云清，陳帆，王國玉.腫瘤化療中正確給藥方法的探討[j].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（2）：13-14.篇二：乳腺癌康復(fù)知識總結(jié)

乳腺癌康復(fù)知識總結(jié)

一、基本內(nèi)容 乳腺癌是十大常見腫瘤之一，女性常見惡性腫瘤，在我國乳腺癌的發(fā)病率占女性腫瘤的第二位。45~54歲為高峰年齡，男女比例1:99，其病因尚不清楚，發(fā)病與初潮年齡、絕經(jīng)年齡、生育、哺乳、肥胖、乳腺良性疾病以及乳腺家族史等因素有關(guān)。目前國內(nèi)將乳腺癌分為非浸潤性癌、早期浸潤性癌和浸潤性癌三大類。其病變表現(xiàn)為患側(cè)乳房出現(xiàn)腫塊、腫脹疼痛，每因精神刺激可加重。常在經(jīng)期或妊娠期感覺乳房腫塊明顯脹痛或明顯增大。腫塊質(zhì)硬、活動、邊界不清，晚期則腫塊粘連固定，乳房表面皮膚呈橘皮樣變或潰瘍。局部病灶疼痛或壓痛。如果出現(xiàn)感染，可伴有發(fā)熱等全身中毒癥狀；亦或伴有月經(jīng)不調(diào)等癥狀。

二、如何康復(fù)治療

幫助乳腺癌患者康復(fù)治療的重點(diǎn)還在于社會能夠提供提供各方面的綜合支持，在全社會意識的提高下關(guān)注女性健康，多投放公益廣告或多提供免費(fèi)公益診療給女性朋友，這樣不但可以促進(jìn)社會活動能力的恢復(fù)與發(fā)展，還能夠減少女性患乳腺癌的幾率。

在這其中，醫(yī)護(hù)人員對患者重拾信心的作用很大，社會可以通過途徑提高醫(yī)護(hù)人員心理疏導(dǎo)的專業(yè)素養(yǎng)，積極調(diào)動環(huán)境因素與社會資源，給患者提供幫助、鼓勵(lì)和支持，最大限度地恢復(fù)患者的社會功能，加強(qiáng)乳腺癌的治療。2000年，澳大利亞頒布了第一個(gè)關(guān)于對乳腺癌患者支持性照護(hù)的循證指南，稱為“心理社會的臨床實(shí)踐指南：為乳腺癌患者提供信息、咨詢和支持”。指南中特別建議所有的女性都應(yīng)該得到治療小組的情感支持和社會支持，也應(yīng)該得到同輩支持小組的信息和支持。從這一點(diǎn)可以看出，在乳腺癌患者的社會支持網(wǎng)絡(luò)中，應(yīng)涵蓋專業(yè)支持，家庭支持和同輩支持。

所謂的社會綜合活動的支持，主要包括以下幾個(gè)方面，例如醫(yī)學(xué)上的專業(yè)支持：可開設(shè)乳腺癌疾病康復(fù)課程、舉辦專業(yè)預(yù)防講座，設(shè)立康復(fù)熱線、康復(fù)值班室、康復(fù)網(wǎng)站，康復(fù)術(shù)后用品例雪倫義乳，出版康復(fù)相關(guān)的書籍等。以提供醫(yī)學(xué)信息和心理支持為主。與此同時(shí)，還需要家庭和同輩間的支持：以鼓勵(lì)家屬參與患者的診治和康復(fù)過程為主，可以開設(shè)家屬信息咨詢窗口，為家屬提供交流平臺等以康復(fù)病友志愿者的參與為主，可以采用病房探視或新病友座談會的形式，以上形勢均建議在醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)和監(jiān)督下進(jìn)行。通過一系列對于女性乳腺癌疾病恢復(fù)治療措施的介紹，要知道目前乳腺癌的治療方法是比較多的，希望患者可以從中了解更多乳腺癌康復(fù)的方法，患者家屬可以協(xié)助患者進(jìn)行恢復(fù)，也希望患者能夠盡快通過自身調(diào)整早日康復(fù)，享受生活的美好。乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，其在城市婦女中的發(fā)病率正呈逐年上升趨勢。在眾多乳腺癌防治重點(diǎn)中，及早通過各種手段尋找乳腺癌易感人群、早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌疾病因子可謂重中之重。盡管不少人已認(rèn)識到早發(fā)現(xiàn)、早診斷的關(guān)鍵作用，但是家庭自檢和醫(yī)院檢查的效果仍會受到女性自覺意識、時(shí)間成本、技術(shù)條件等因素的左右。前瞻性的社區(qū)篩查可謂乳腺癌早期診斷模式的全新嘗試和探索。通過大規(guī)模的篩查，可以把個(gè)體的臨床流行病學(xué)因素、環(huán)境暴露因素和遺傳因素有機(jī)結(jié)合在一起，找到被檢人的生活習(xí)慣、基因等與癌病之間的關(guān)系。借用新乳腺診斷系統(tǒng)等乳腺x線影像檢查手段，可以幫助醫(yī)師在診斷時(shí)獲得更為清晰精細(xì)的影像，尤其對超微小乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)提供了可能。同時(shí)也為乳腺癌的“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療”提供精確的診斷依據(jù)。

三、術(shù)后康復(fù)鍛煉

我們知道，任何一項(xiàng)外科手術(shù)或多或少都會使患者術(shù)后活動部分受限。乳腺癌外科手術(shù)也不例外。不過，如果患者能夠在術(shù)后盡早進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，那么就能及早防止生活質(zhì)量“縮水”。所以，掌握科學(xué)、系統(tǒng)的術(shù)后功能鍛煉原則十分重要。

功能障礙程度各異

目前，外科手術(shù)仍然是乳腺癌治療的主要方法，乳腺癌術(shù)后經(jīng)常會發(fā)生患側(cè)上肢功能障礙，主要表現(xiàn)為上肢淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動幅度受限、肌力低下、運(yùn)動后迅速出現(xiàn)疲勞及精細(xì)運(yùn)動功能障礙等。

一般來說，不同的乳腺癌手術(shù)方式會給乳腺癌上肢功能障礙帶來不同的影響。其主要源于腋窩淋巴結(jié)的清掃所導(dǎo)致的腋下至上臂內(nèi)側(cè)淋巴管的損傷。由于淋巴管不可避免地被破壞，淋巴引流不暢，從而導(dǎo)致了上肢的淋巴水腫。而腋窩長期積液、輕度感染，會使殘留淋巴管進(jìn)一步被破壞。上肢的淋巴水腫則會影響上肢的活動，使肩關(guān)節(jié)的活動受限。同時(shí)，肩關(guān)節(jié)活動受限所導(dǎo)致的上肢活動減少，又會增加上肢淋巴水腫的危險(xiǎn)性，兩者形成惡性循環(huán)。

康復(fù)鍛煉越早越好

如何降低上肢功能障礙的發(fā)生，增加患者術(shù)后的生活質(zhì)量？術(shù)后及時(shí)合理的功能鍛煉是必不可少的措施，且在時(shí)間選擇上應(yīng)遵循越早越好的原則。在腋下切口處疤痕組織尚未形成時(shí)就進(jìn)行鍛煉，可以防止腋窩周圍疤痕攣縮、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。同時(shí)，患肢的活動促進(jìn)了血液循環(huán)，增加了淋巴回流，減少了水腫的發(fā)生或促進(jìn)水腫減輕，從而改善上肢的功能。

研究結(jié)果還表示，乳腺癌術(shù)后功能鍛煉持續(xù)時(shí)間應(yīng)在6個(gè)月以上，特別是前3個(gè)月尤為重要。如果術(shù)后不盡快進(jìn)行患肢功能鍛煉，那么由于瘢痕組織收縮將影響肩關(guān)節(jié)的活動，在瘢痕組織處于較穩(wěn)定狀態(tài)后，即使再進(jìn)行鍛煉，其效果也會不理想。

選擇理想組合方案 除了步行、慢跑、騎自行車等常規(guī)有氧運(yùn)動以及穿衣、梳頭等日常生活活動的鍛煉外，國內(nèi)外研究者還根據(jù)乳腺癌患者的特殊情況設(shè)計(jì)了一系列康復(fù)操。這些康復(fù)操通常都符合以下幾條原則：

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)保持肩關(guān)節(jié)制動，以防術(shù)后出血、皮下積液。

術(shù)后第1天至腋下負(fù)壓引流期間（一般為7天左右），以指、腕、肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動為主。避免大幅度的肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動，不要用患肢支撐起床，前屈后伸幅度不要過大。術(shù)后第8天至術(shù)后2周以肩關(guān)節(jié)的活動為主，以防止瘢痕粘連。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)為功能鍛煉的關(guān)鍵時(shí)刻，此期內(nèi)規(guī)律而充分的鍛煉，可以防止長時(shí)間的關(guān)節(jié)制動而造成的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，促進(jìn)瘢痕組織下疏松結(jié)締組織的形成，擴(kuò)大上肢活動范圍，縮短上肢功能恢復(fù)的時(shí)間。

四、術(shù)后康復(fù)心理調(diào)適

惡性腫瘤患者在生存期間不可避免地需要承受來自身體疾病本身、家庭、社會等方面的各種壓力。盡管隨著診斷和治療技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌的死亡率呈現(xiàn)一定的下降趨勢，但是，患者在術(shù)后也必須面對重重心理考驗(yàn)，心理調(diào)適此時(shí)便顯得尤為重要。其中，良好的社會支持更可以在一定程度上減輕乳腺癌患者的身心癥狀，改善患者的健康狀況。

乳腺癌疾病本身可以引起許多常見的心理問題，焦慮、抑郁、恐懼和擔(dān)憂是乳腺癌患者常見的心理反應(yīng)，可貫穿于疾病的始終，其中以焦慮和抑郁出現(xiàn)最頻繁。在確定自己身患癌癥之后要經(jīng)歷體驗(yàn)期（震驚）、懷疑期（拒絕接受事實(shí)）、恐懼期、幻想期、絕望期以及平靜期這6個(gè)階段。確診為乳腺癌的事實(shí)通常會讓患者難以接受，她們一方面迫切地希望能夠通過手術(shù)治療來拯救自己的生命，另一方面又因?yàn)槭中g(shù)切除乳房使軀體功能的完整性受損，使其作為女人的感覺和自尊心受到威脅，因而心理上處于極其矛盾的狀態(tài)。

此外，在乳腺癌手術(shù)及治療過程中也會引起許多心理問題。比如，較長的瘢痕、不對稱的胸壁容易使很多患者在手術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)不敢直面自己已經(jīng)愈合的手術(shù)切口。由于心理上難以接受自己外形的改變，導(dǎo)致她們很難適應(yīng)乳房切除后生活的變化。而患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動障礙，上肢功能下降，也在一定程度上影響了患者工作和家務(wù)勞動的順利進(jìn)行。

同時(shí)，由于肢體活動受限，連續(xù)的化療使得不少女性因體力不支而性欲下降，導(dǎo)致性生活次數(shù)減少。部分患者由于失去了乳房從而回避配偶，這在一定程度上也加重了她們的心理負(fù)擔(dān)。有效利用社會支持系統(tǒng)，社會支持是乳腺癌患者應(yīng)對疾病過程中最具潛力的資源，患者能否主動、合理、有效地利用社會支持系統(tǒng)，對疾病的預(yù)后影響很大。一般來說，乳腺癌患者的社會支持來自于以下幾個(gè)類別： 1.家庭成員支持

家庭成員是乳腺癌患者社會支持的主要來源，特別是配偶的愛、理解和關(guān)心都會給乳腺癌患者以被支持的感覺。2.朋友和同事支持

同事和朋友是乳腺癌患者獲得社會支持的另一主要來源。親屬及朋友經(jīng)常到醫(yī)院探視和陪伴患者，多與患者交流，可以使患者充分感受到關(guān)懷支持。3.醫(yī)護(hù)人員支持

在住院期間，醫(yī)護(hù)人員可應(yīng)用健康教育等方式使患者正確了解疾病的性質(zhì)，了解可選的治療方法等，從而使患者積極地配合治療。臨床護(hù)理人員可以通過長時(shí)間接觸患者，認(rèn)真傾聽患者的心聲，讓她們認(rèn)識到手術(shù)并不像自己所想的那么可怕。而在出院后，護(hù)理人員可以通過電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)互動等方式為乳腺癌患者提供持續(xù)的情感和信息支持。4.病友團(tuán)體及社工支持

通過康復(fù)病友的現(xiàn)身說法，患者可以汲取對抗疾病的經(jīng)驗(yàn)，克服悲觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，社工在聯(lián)系新診斷為乳腺癌的患者方面也能起到重要作用，他們可以幫助合理患者選擇治療計(jì)劃。

五、術(shù)后康復(fù)飲食

乳腺癌的發(fā)生與卵巢功能失常、遺傳、獨(dú)身、不孕、不哺乳或哺乳不正常及乳汁等因素有關(guān)。故在日常生活中應(yīng)經(jīng)常食用抗癌、抗腫瘤的食品、菜肴。可選用對卵巢功能有調(diào)整作用的食品，可選用抗復(fù)發(fā)及增強(qiáng)免疫作用的食品，對乳房局部潰瘍者應(yīng)選用抗炎，抗?jié)兊氖称贰?．主食的選擇

易于消化的米面制品，如軟米飯、發(fā)面饅頭、面條、面筋等。2．肉食的選擇

具有抗癌抗腫瘤作用的有：蛇肉、海蟹、牡蠣等。可調(diào)節(jié)卵巢功能者有：烏骨雞、海參等。可增強(qiáng)免疫力抗復(fù)發(fā)者有：蟹、青魚、對蝦、蛙肉等。此外刀魚、針魚、鯽魚、帶魚、海鰻等具有抗感染作用。以上均可針對乳腺癌病情選用。3．蔬菜的選擇

絲瓜、蘿卜、茭白、蓮藕、冬瓜、石花菜、海蒿子、蘆筍、海帶、南瓜、洋蔥、韭菜、大蒜、菜豆、香菇具有增強(qiáng)免疫力、防止癌腫復(fù)發(fā)的作用，可常食用。4．水果的選擇

各種富含維生素的水果均對乳腺癌有益，除此之外還可相應(yīng)選擇具有治療作用的水果。如橘子、橙子等具止痛、防乳頭回縮作用；栗子、獼猴桃、大棗、蘋果、葡萄等具有提高免疫力、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的作用。

六、康復(fù)后佩戴專業(yè)義乳

每個(gè)失乳的婦女都渴望重新獲得乳房。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)給我們帶來了希望，一種是乳房重建術(shù)，一種是義乳。

一個(gè)高質(zhì)量的、適合您的人工乳房，將會迅速恢復(fù)您優(yōu)美的體態(tài)，驅(qū)散您心頭的烏云，讓陽光再次充滿您的人生。高品質(zhì)硅膠義乳就像許多人戴假發(fā)、裝假牙一樣，能迅速彌補(bǔ)身體缺陷，并能代替原有器管的部分功能。佩戴義乳可以免除重建術(shù)的痛苦和等待，它簡單、方便、易行、逼真。所以硅膠義乳是您最佳的選擇。

義乳能有效地填補(bǔ)女性乳房手術(shù)后的身體缺陷，恢復(fù)生活自信，重拾失乳女性風(fēng)采。更重要的是，vl款義乳經(jīng)過科學(xué)計(jì)算，其重量與對側(cè)正常乳房重量十分接近，能維持術(shù)后的身體平衡，防治術(shù)后左右乳房重量不對稱引起的斜頸、斜肩和脊柱側(cè)彎。同時(shí)，義乳的彈性能緩沖防止外力對胸部的傷害。乳腺癌義乳適合人群專為乳腺癌術(shù)后設(shè)計(jì)，專業(yè)試身師和您一起決定哪一款義乳造型最適合您的手術(shù)情況和身體情況。

七、康復(fù)義乳適合人群

1、歷經(jīng)乳房切除手術(shù)的女性：手術(shù)切口完全愈合后，可及時(shí)佩戴。完美的形象會減輕您失乳的痛苦，促進(jìn)您的康復(fù)，如雪倫假乳房，型號多樣適合各種乳腺切除術(shù)后佩戴。

2、胸部較小或左右乳房差異過大的女性：有特殊需求使得胸型更加豐滿挺立者，或適用于特殊的著裝效果。——摘自雪倫義乳官網(wǎng)，迪斯樂進(jìn)口義乳網(wǎng)站篇三：乳腺癌康復(fù)成功案例

乳腺癌術(shù)后康復(fù)成功案例

——雪倫義乳官網(wǎng)總結(jié)摘錄

案例一：有乳腺癌家族史的患者一定要慎做鉬靶檢查

我第一次見到李女士的時(shí)候是在診室的走廊，當(dāng)時(shí)我們不認(rèn)識，僅僅是當(dāng)我出來打水的時(shí)候，路過她的身旁，一個(gè)人拿著一張紙——似乎是某個(gè)檢查的查結(jié)果，一個(gè)人默默的抽泣，肩膀抽動的幅度很大。“有什么需要我?guī)兔Φ拿矗俊蔽覇柕馈?/p>

她抬起頭，眼睛已經(jīng)哭紅了：“怎么會這樣，我可是年年體檢的啊”她順手把她的檢查結(jié)果遞給我。我拿過來看一下，是個(gè)超聲檢查“雙乳腺腫物——考慮雙乳腺癌”。哦??我明白了，需要我?guī)湍忝矗?/p>

“醫(yī)生，你說這是為什么啊，我可是年年體檢的啊??”我把她請進(jìn)診室，她向我講述了她的故事??。李女士，33歲，是某大公司的白領(lǐng)，優(yōu)越的生活環(huán)境給了她良好的教育，與其他女性不同，有一個(gè)陰影一直縈繞在她的心頭——李女士的姥姥的妹妹是乳腺癌患者，她的母親也是乳腺癌患者，她母親的四個(gè)姐妹中，已經(jīng)有一個(gè)乳腺癌，而且他舅舅的女兒也是乳腺癌。

因?yàn)榧易逯写嬖谥芏嗳橄侔┗颊撸钆繌暮苣贻p的時(shí)候就一直檢查做體格檢查。有一次，一個(gè)醫(yī)生和別的患者說了一句“鉬靶看得更清楚”，被那時(shí)候的李女士無意中聽到了。同時(shí)由于她自己本來就具有較高的學(xué)歷，她在網(wǎng)上也查得在國外乳腺癌最常用的篩查手段也是鉬靶檢查。

所以，從二十幾歲開始，她就堅(jiān)持每半年體檢一次，而且每次都堅(jiān)持做鉬靶檢查。就這樣，10年以來，李女士已經(jīng)經(jīng)歷了20多次鉬靶檢查——天，我聽到這里，真的感覺渾身都在顫抖！答案就在這里——李女士的雙乳癌除了家族的遺傳因素之外，醫(yī)源性因素也是重要的誘因之一——這十年來，竟然沒有一個(gè)醫(yī)生阻擋過她——一個(gè)年輕的，有家族性乳腺癌傾向的婦女不停地照鉬靶。

遺傳性乳腺癌是家族中，沒有患病的乳房是絕對不能進(jìn)行鉬靶檢查的！因?yàn)檫z傳性乳腺癌家族中的婦女有幾個(gè)特點(diǎn)：普遍女孩多于男孩，乳房相對致密、乳腺癌發(fā)病年齡早，對放射線特別敏感，放射線和某些藥物更容易引發(fā)癌癥。由于發(fā)病年齡普遍較早，而且乳房相對致密，所以鉬靶檢查基本上在此類患者毫無意義，因?yàn)橹旅艿南袤w導(dǎo)致根本無法發(fā)現(xiàn)任何腫瘤。但是由于此類患者對放射線的高度敏感，故而頻繁的鉬靶檢查足可以使沒有疾病的乳房發(fā)生乳腺癌！

盡量李女士發(fā)生乳腺癌的概率相對偏大，但是頻繁的鉬靶檢查無疑是導(dǎo)致乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提高的重要因素，而且提早了乳腺癌發(fā)病年齡！

所以，在這里一定要提醒廣大女性朋友，當(dāng)家里出現(xiàn)兩個(gè)以上乳腺癌患者時(shí)，即使早期減持體檢是正確的，但是一定要注意咨詢醫(yī)生自己是不是可能是遺傳性乳腺癌突變基因攜帶者，如果是遺傳性乳腺癌相關(guān)基因brca1/2突變基因攜帶者，千萬千萬不能頻繁做鉬靶檢查，否則，將使一個(gè)本來僅僅是高風(fēng)險(xiǎn)的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提高，而且提早發(fā)病時(shí)間——發(fā)病年齡早無疑使乳腺癌的死亡風(fēng)險(xiǎn)提高。案例二：乳腺癌術(shù)后如何還給自已一個(gè)正常的生活

今天沒有安排手術(shù)，有兩個(gè)乳腺癌術(shù)后的老病人來復(fù)查，我們姑且稱呼她們a女士和b女士。a女士，四十多歲，乳癌術(shù)后10個(gè)月，化療結(jié)束后3個(gè)月，浸潤性導(dǎo)管癌t1n1m0，家境優(yōu)越，有疼愛自己的老公和兒子。來復(fù)查時(shí)，查體一切正常，精神也可以。頭發(fā)已經(jīng)長起來些，盡管不長，帶上時(shí)髦的假發(fā)，完全就是一個(gè)“健康”的時(shí)尚女性。可是a女士說，出院已經(jīng)3個(gè)月了，她很少出門，更別說參加正常的社交活動，甚至買菜都要鄰居代買。為什么？擔(dān)心親朋好友會詢問自己的病情，擔(dān)心走在路上別人會用異樣的眼光看自己，剩下自已一個(gè)人在家的時(shí)間就在擔(dān)心會不會復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移？嗓子疼會擔(dān)心嗓子轉(zhuǎn)移了？牙疼會擔(dān)心轉(zhuǎn)移到牙了，經(jīng)常失眠。

a 女士走后，下午b女士來了。b女士，33歲，乳癌術(shù)后3年，浸潤性導(dǎo)管癌t2n1m0。正在經(jīng)歷著不幸的婚姻，3年前來作手術(shù)時(shí)，愛人正在鬧離婚，手術(shù)過程，化療階段一直是老父親，哥哥嫂子在陪伴，從未見過愛人的身影。b急沖沖的走進(jìn)來，手里拿著新復(fù)查的腹部彩超，“王大夫，快幫我看看，好像超見東西了，”“肝血管瘤是良性的，和乳腺癌沒有關(guān)系.”b長長的松了一口氣。詢問b現(xiàn)在的生活，仍在和愛人分居，自已打工，很辛苦，除了偶爾還回?fù)?dān)心自已的病情，生活的很輕松。用b自己的話說“我現(xiàn)在有點(diǎn)豁出去的意思，再也不在乎別人的眼光了，生活上，家庭里，工作中我敢一個(gè)人去闖了”。我笑著說b活出了一個(gè)新的自我，再也不是以前那個(gè)唯唯諾諾的b了。

這是我以前手術(shù)的兩個(gè)乳癌患者的真實(shí)經(jīng)歷。也有可能是很多乳癌術(shù)后康復(fù)階段的患者的經(jīng)歷。癌癥是確實(shí)在你們身上有過的經(jīng)歷，是一輩子都不可能摸去的記憶，對癌癥的恐懼心理，隨著時(shí)間的延長，也可能會減輕，但也許永遠(yuǎn)都不會逝去。我們要思考的問題是：既然事情已經(jīng)不可逆的發(fā)生了，我們該如何走出陰影？如何還給自已一個(gè)正常的生活？如何還給周圍關(guān)心自己的親人一個(gè)“改變了模式”的正常的生活？如果自已不想從這種疼苦的，暫時(shí)失去健康的心境中走出來。那么誰又能真正幫到自己呢？

案例三：乳腺癌患者要融入圈子有利于更好的康復(fù)生活

劉女士患的是乳腺癌，在剛接到診斷書的時(shí)候如雷轟頂，心情一跌千丈。后來在其在丈夫和孩子的關(guān)懷下，接受了手術(shù)、放療、化療，但化療后精神和身體無法恢復(fù)，痛苦難耐。后來劉女士遇見了癌友世界俱樂部的袁秀青女士，她也是一名癌癥患者，但在她身上卻完全看不出是位患癌癥病人。兩人聊了許多，劉女士也報(bào)著試試的態(tài)度來到了癌友世界俱樂部，沒想到卻有如此大的收獲，從心理上劉女士完全樹立了戰(zhàn)勝病魔的信心，也接受了無毒抗癌康復(fù)療法的后期治療，并收到良好的效果。至今她還定期來會診一次，以待更好的康復(fù)。

患者心語--祝福好人一生平安

我叫劉春蘭，今年41歲，2004年11月在北京醫(yī)院被診斷為乳腺癌，看到診斷書我如雷轟頂，心情如雨前的天空，烏云密布。在丈夫的體貼，孩子的關(guān)懷下，我接受了手術(shù)、放療、化療，手術(shù)對身心的傷害很難用語言表達(dá)，再加上放化療引起的不良反應(yīng)，我的精神和身體已到了極限，處于崩潰狀態(tài)，對生活已失去了勇氣，家人看到我這個(gè)樣子，痛心萬分。就在這時(shí)，我遇見了癌友世界俱樂部的袁秀青女士，她也是一名癌癥患者，但在她臉上卻灑滿了陽光，她把我?guī)У搅税┯咽澜缇銟凡浚铱匆娨粡垙埮畈蛏系哪槪冶凰麄兘】迪蛏系木袼袆樱麄冏屛抑匦抡业搅嘶钕氯サ男判摹８f元主任是我的治療醫(yī)師，他象對待親人一樣，為我診斷，給我調(diào)理，我在他的指導(dǎo)下接受了無毒抗癌康復(fù)療法。日子一天天過去了，經(jīng)過二個(gè)療程的治療，我真不敢相信我能恢復(fù)的這么好。原來每天只能吃一點(diǎn)點(diǎn)食物，現(xiàn)在的進(jìn)食量一天天在增加，我的身體也漸漸的胖了起來，精神也好了起來，也有了勁，原來連走路都成問題的我，現(xiàn)在已經(jīng)能爬山，做日常家務(wù)了，丈夫和孩子看見我日漸康復(fù)起來，特別高興，歡聲笑語又在我的家中回蕩起來，現(xiàn)在我已經(jīng)向單位申請要求回單位上班，領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)同意了，我又可以像以前一樣生活，我心里說不出的高興。

案例四：無毒抗癌綠色療法不見得是適合所有的乳腺癌患者 我，蘇瑤，一個(gè)曾經(jīng)覺得“乳腺癌”離我很遙遠(yuǎn)的女人，卻在事業(yè)蓬勃發(fā)展、家庭幸福美滿的時(shí)刻，患上了乳腺癌!不但要失去女人的美麗，還要飽嘗化療的痛苦?? 大概是在一年前，我經(jīng)常感覺到左乳腫脹，并隱隱作痛，特別是在月經(jīng)前后更明顯。開始我沒有放在心上，有一回洗澡時(shí)，我偶然摸到左乳長了兩個(gè)腫塊，大的如雞蛋，小的如紅棗。因?yàn)闆]有其他更嚴(yán)重的癥狀出現(xiàn)，再加上工作忙壓力大，就沒有到醫(yī)院做檢查。心想我還不到40歲，以前身體狀況一直都不錯(cuò)，這也不會是什么大問題。又過了一段時(shí)間，硬結(jié)越來越大，而且工作時(shí)間一長就覺得特別累，再后來?好像是覺得情況不妙，我開始有些擔(dān)心了。于是利用難得的一個(gè)休息日，去醫(yī)院作彩超檢查，之后又做了核磁共振檢查，最后被醫(yī)院確診為乳腺癌。我當(dāng)時(shí)就傻了，兩腿發(fā)軟，渾身冒汗，整個(gè)人好像要虛脫了一樣。

醫(yī)生告訴我可能需要手術(shù)切除左乳。當(dāng)時(shí)我的意識一片模糊，醫(yī)生后面說了許多話，我一個(gè)字也沒聽清。我只是覺得，“乳腺癌”這三個(gè)冰冷的漢字將要改寫我的一生。乳房對女人來說太重要了，你能想象一個(gè)女人沒有了乳房的情形嗎?也許不是你的男人不愛你了，而是你自己會因此不再愛自己了。你會因此而失去了自尊和自信，會失去對生活的熱情。

所以，盡管老公勸了我好多次，要我趁早手術(shù)治療，我都遲遲沒有答應(yīng)。我不愿接受這個(gè)現(xiàn)實(shí)，先后到幾家醫(yī)院復(fù)查，都是同樣的結(jié)果，都說需要手術(shù)治療。一張張同樣的診斷結(jié)果，讓我萬念俱灰，生活也因此失去了原本鮮活的色彩。雖然老公安慰我，說他愛的是我的人、我的心，不管我身體怎樣，他都不會嫌棄，但我還是想“完美”的面對他。于是老公說先保守治療，萬一不行??老公沒有說后面的話，可我知道他的意思，眼淚情不自禁地流了出來。對我來說，失去乳房，生與死沒有分別。我要拼盡全力保住她!放棄化療之后，病情又開始反復(fù)。老公不忍看我痛苦，也不忍讓我之前受的苦全都白費(fèi)，想方設(shè)法為我尋醫(yī)問藥。終于，我們看到了新的希望!網(wǎng)上有癌友介紹說，她在醫(yī)院接受了“無毒抗癌綠色療法”，經(jīng)過主治醫(yī)生王教授的細(xì)心診治，她現(xiàn)在身體狀況很好，精神也好，不知情的人根本看不出她曾是癌癥患者。她的話讓我倍受鼓舞，迫不及待地讓老公陪我到安定門中醫(yī)院來找王教授。

王教授果然是名不虛傳。我們見面的那天，她高明的醫(yī)術(shù)和高尚的醫(yī)德，深深地感動了我。她耐心而細(xì)心地陪我聊天，傾聽我的訴說，細(xì)致入微的體會我對生命的不舍和對美的渴求。在聊天的過程中，王教授除了詳細(xì)詢問乳房腫塊發(fā)現(xiàn)的經(jīng)過和之前接受的治療外，還著重問我?guī)讱q初潮，有無喝酒抽煙，是否喜歡吃薯片和含脂肪多的食品，家里有沒有人患過乳腺癌等情況，我不解地問王教授，為什么要問這些問題?她說，因?yàn)檫@些情況都與乳腺癌有關(guān)。

經(jīng)過一番親切的交談，王教授對我的病情和我的要求有了充分的了解，并根據(jù)我的情況，精心配制了“無毒抗癌綠色療法”系列方劑。她告訴我，這些藥物都是取自天然的無毒中藥，本身無毒性、無污染，而且經(jīng)過科學(xué)配伍后，只是有針對性的殺死癌細(xì)胞，不損傷正常細(xì)胞，還可以改善身體狀況，扶助人體正氣，調(diào)節(jié)紊亂的免疫功能、內(nèi)分泌功能、神經(jīng)系統(tǒng)功能和新陳代謝功能，即使常期服用也不會對身體造成傷害。她囑咐我，不要心急，要按照她要求的方法服用，用不了多長時(shí)間，我就會恢復(fù)到原來那個(gè)自信美麗的我。她的話讓我興奮不已。于是按照王教授的指導(dǎo)，我連續(xù)服用了兩個(gè)療程，并改正了以前不好的生活習(xí)慣，積極鍛煉身體。終于，奇跡出現(xiàn)了，我去醫(yī)院做了彩超，一切指標(biāo)都恢復(fù)正常了!如今，我還在堅(jiān)持服用王教授開的方劑進(jìn)行鞏固治療。癌癥不見了，美麗自信又回到了我的身上，親歷過磨難之后，我對人生有了新的體驗(yàn)，人也變得活躍了，而且又回到了心愛的工作崗位，同事們都說，我的那種自信和美麗，一點(diǎn)兒也不像曾經(jīng)患過乳腺癌的人。

得知自己患了乳腺癌以及為此進(jìn)行手術(shù)和化療的那段時(shí)間，是我人生最痛苦、最殘酷、最孤獨(dú)和最無助的時(shí)光。和所有的乳腺癌患者一樣，于猝然間，經(jīng)歷了生死，經(jīng)歷了傷痛，經(jīng)歷了命運(yùn)對一個(gè)愛美女人的挑戰(zhàn)。

案例五：乳腺癌化療的成功案例

全大媽今年56歲，已經(jīng)絕經(jīng)一年了，一年前左乳外上象限發(fā)現(xiàn)一質(zhì)硬無痛性腫塊，直徑約2.0 厘米，輕微活動，當(dāng)時(shí)沒有進(jìn)行治療，腫塊漸大、漸硬，半年前出現(xiàn)乳頭內(nèi)陷并固定，2個(gè)月前出現(xiàn)左乳皮膚紅、腫、熱、痛，左乳頭可擠出少量褐色液體，于是到醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。

全面檢查

查體：身高155cm，體重65kg，肥胖外觀，慢性病容，步行入院，雙頸及鎖骨上淋巴結(jié)未捫及，左前

胸明顯隆凸。心、肺未檢出異常。肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。

鉬靶x線：左乳腫塊巨大質(zhì)硬，無法拍攝;右乳內(nèi)下份結(jié)節(jié)影，良性可能，右乳上份局部致密影，右乳增生性改變。

左乳塊空心針穿刺組織活檢：乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。全身骨掃描發(fā)現(xiàn)全身多處骨代謝活躍，結(jié)合臨床診斷為乳腺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。脊柱ct發(fā)現(xiàn)第11、12胸椎乳腺癌轉(zhuǎn)移。

治療過程

術(shù)前化療2周期后，左乳腫塊明顯減小，皮膚紅、腫部分消退，之后在全麻下行“左乳癌改良根治式姑息切除“及“雙側(cè)腹部取皮+創(chuàng)面植皮術(shù)”，術(shù)后繼續(xù)化療3個(gè)周期。治療后肺部、肝臟、顱腦復(fù)查未發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移，脊柱t12 l1 骨破壞無進(jìn)展。

李某某，女，35歲，未停經(jīng)。1年前發(fā)現(xiàn)左乳內(nèi)上象限腫塊，在蘇州某醫(yī)院行“腫塊切除活檢”，示“乳腺癌”。

即行cmf方案化療1周期，化療后行“左側(cè)乳腺癌根治術(shù)”，術(shù)后病理報(bào)告為“左乳浸潤性導(dǎo)管癌，腋窩淋巴結(jié)2/7癌轉(zhuǎn)移，胸小肌淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移(0/3)，er2+，pr2+，ⅱa期(t1n1m0)”。術(shù)后間斷cmf方案化療4周期，間斷口服三苯氧胺，不規(guī)律放療。2005年8月出現(xiàn)聲音嘶啞，并氣促、腰背疼痛，胸部ct發(fā)現(xiàn)“雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，雙側(cè)胸腔積液，頸部、前縱隔淋巴結(jié)腫大”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“艾素 100mg d1+阿霉素70mg d2”化療1周期，后口服“甲地孕酮”1月，2005-12月經(jīng)停止，同時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、進(jìn)食困難、腰背部疼痛，胸部ct提示“左側(cè)大量胸水，右側(cè)少量胸水”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次胸穿放液，曾用ddp120mg 胸腔內(nèi)灌注。無效。2006年5月轉(zhuǎn)入醫(yī)院治療，經(jīng)相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)：ca153達(dá)115.0u/l，cea 31.2ng/ml;食管上段外壓性狹窄;全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移;雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移、雙側(cè)胸水、心包積液;竇性心動過速。

入院后改善一般狀況，然后應(yīng)用雙膦酸鹽抗骨轉(zhuǎn)移治療(2005-11-22佳諾順4mg，2005-12-19艾本4mg)，多烯紫杉醇+健擇2周期化療。胸腔閉式引流+白介素-2胸腔內(nèi)灌注，化療期間出現(xiàn)ⅲ度白細(xì)胞減少，中度貧血。患者胸悶、咳嗽減輕，進(jìn)食困難緩解，腰背疼痛消失，病情好轉(zhuǎn)，2006年7月出院。

張女士悲痛乳腺癌

張友蘭 女 32歲2009年3月因發(fā)現(xiàn)乳房有異常腫塊到醫(yī)院檢查確定為乳腺癌，檢查報(bào)告如下：(右)乳腺浸潤性導(dǎo)管性二級，乳頭(-)，淺筋膜(-)，腋窩淋巴結(jié)(+)10/17，右鎖骨下淋巴結(jié)(+)5/5，免疫組化：er(+)pr(+++)e-cad(+)cerbb-2(-).張友蘭和丈夫小盧大學(xué)畢業(yè)后一直在蘇州工作，夫妻倆為在蘇州有一片自己的小天地，勤儉節(jié)省，剛剛在吳中買了一套不錯(cuò)的房子。搬進(jìn)新家后，終于可以喘口氣了，小兩口正籌劃下一步生一個(gè)漂亮的小寶寶讓整個(gè)小家更加溫情。

不料在一天清晨醒來的時(shí)候，小張覺得乳房脹痛難忍，雖然以前也有過隱隱的感覺，但一會就過去了，也就沒有在意，自檢時(shí)發(fā)現(xiàn)不明腫塊。在丈夫小盧的一再要求下夫妻倆到了吳中區(qū)醫(yī)院檢查，初步診斷為乳腺癌。小張自覺得不太可能，這么年輕怎么會患上這個(gè)病呢?于是來到了蘇州xx醫(yī)院中心做了進(jìn)一步的病理生理檢查，結(jié)果如上，確診為早期乳腺癌。這讓夫妻倆一時(shí)不知所措，小盧甚至吵著要將房子賣掉給小張治病。在治療中心的李主任耐心勸道下，小盧和小張的心情才開始平靜。李主任說：小張這個(gè)病情較輕，屬于乳腺癌早期，是可以治愈的，我們會采取最有效的治療方案，請放心。

聽到了李主任的話小夫妻倆開始平靜下來。李主任給他們采用的方案是，右乳房保守切除，為了鞏固療效，防治復(fù)發(fā)，在手術(shù)治療期間同時(shí)使用自體免疫細(xì)胞生物治療。

經(jīng)過3個(gè)月的住院治療小張基本康復(fù)，僅需每周到醫(yī)院做一次生物治療，定期檢查。時(shí)間轉(zhuǎn)眼3年過去了，小張完全康復(fù)，和常人無異。在2012年6月還有了自己的小寶寶，一家三口過上了幸福的生活。李主任指出，在早期乳腺癌治療里面手術(shù)仍然是重要的治療手段，但是手術(shù)能切除人肉眼看到的腫塊，但對一些微小或已轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞卻無能為力，并且手術(shù)后患者免疫狀況也迅速下降，機(jī)體免疫功能減弱，所以建議術(shù)后一周聯(lián)合生物治療可以有效防止腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，達(dá)到清除體內(nèi)微小腫瘤細(xì)胞，提升患者免疫力的治療目的。

江西的靳女士，62歲，乳腺癌。

靳女士，2008年在社區(qū)組織的癌癥篩查時(shí)被發(fā)現(xiàn)患有乳腺癌，好在發(fā)現(xiàn)得及時(shí)，病情并不嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)就做了切除手術(shù)。

俗話說，福無雙至禍不單行，2010年國慶節(jié)的時(shí)候由于騎車不慎摔倒，造成肋骨骨折，查ct示乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。后又肺部嚴(yán)重感染、傷口不愈合造成了胸瘺，每天從瘺口排出大量的惡臭的濃液，后來我就出院、回家靜養(yǎng)了。

由于肋骨骨折、胸瘺導(dǎo)致我的左手殘廢、不能活動了，我的飲食起居、瘺口的換藥就都由我的女兒來做了，可憐我的女兒既要照顧還小的兒子，又要照顧我這個(gè)累贅。

由于乳腺癌已經(jīng)復(fù)發(fā)而且發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，因此身體好轉(zhuǎn)些后，我們就開始準(zhǔn)備進(jìn)行鞏固治療了。在網(wǎng)上看到說運(yùn)用生物免疫治療的效果好，因此我們來到了武漢市醫(yī)院。

入院后，積極的配合醫(yī)生檢查、商討治療方案。在醫(yī)師不斷的鼓勵(lì)我，護(hù)士們在生活上對我無微不至的照顧，使我內(nèi)心深受感動，我的心情開朗了很多，我下決心一定要積極配合醫(yī)生的治療，不能辜負(fù)醫(yī)護(hù)人員對我的厚愛。11月，開始了正規(guī)的治療，醫(yī)生說根據(jù)我的個(gè)人情況，適宜應(yīng)用dc-cik治療方案，這個(gè)方案的具體操作就是從人體外周血、骨髓血或臍帶血中分離出單個(gè)核細(xì)胞，經(jīng)過一定時(shí)間，在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)誘導(dǎo)、培養(yǎng)出具有健康活性的dc與cik細(xì)胞，并增殖，大量回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，在不損傷和破壞機(jī)體免疫系統(tǒng)和功能的前提下，直接識別、殺死、消滅存在于人體內(nèi)血液、淋巴中的癌細(xì)胞，恢復(fù)和增強(qiáng)機(jī)體自然抗癌免疫系統(tǒng)和功能。12月，接受治療一療程后，癥狀就有明顯好轉(zhuǎn)，后為鞏固治療又先后2次在武漢市腫瘤醫(yī)院接受治療，直到現(xiàn)在病情一直比較穩(wěn)定。

大家都說乳腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移、肋骨骨折、胸瘺后我還能活著真是個(gè)奇跡，醫(yī)生說這要?dú)w功于我樂觀的心態(tài)、堅(jiān)強(qiáng)的性格、孝順的女兒、和睦的家庭，但是我要說，我之所以還能健康的活著全依仗武漢醫(yī)院采取的規(guī)范、合理、適當(dāng)?shù)闹委煷胧Ｎ覀內(nèi)叶际指屑めt(yī)院的醫(yī)護(hù)人員們，使他們又為我們?nèi)規(guī)砹藲g聲笑語。

案例六：乳腺癌術(shù)后康復(fù)用品讓生活更加圓滿

乳腺癌，一個(gè)讓人恐慌的名詞，意味著我在忍受痛苦的同時(shí)要失去美麗，身體和心靈的雙重打擊讓我一度生活在恐懼當(dāng)中。治病，就如同一段旅程，雖然前路崎嶇，卻有著獨(dú)特的風(fēng)景。隨著腳步的前行，開始時(shí)的錐心疼痛漸漸變得平靜，取而代之的是心態(tài)的日漸平和；最初的恐慌漸漸消失，漸漸體會到什么是“勇者無懼”。乳腺癌，這個(gè)聽過、見過，以為覺得離自己很遙遠(yuǎn)的疾病，在一個(gè)陽光明媚的午后悄然而至，瞬間讓晴空變得烏云密布。

很羨慕那些可以保乳治療的人，盡管在治療的過程中要承受更多的藥物反應(yīng)和化療的痛苦，但是，至少身體的完整的。可是，不幸的是，我偏偏是那種“不能保的”。那時(shí)的我，糾結(jié)在“要美”還是“要命”中不能抉擇。最后是醫(yī)生的話給了我希望，他說：如果你經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的起，我們可以安排你進(jìn)行乳房重建，重建后的乳房和真的沒有什么區(qū)別；就算你的經(jīng)濟(jì)能力負(fù)擔(dān)不起手術(shù)的費(fèi)用，你也可以佩戴義乳，現(xiàn)在國內(nèi)有很多很不錯(cuò)的義乳品牌，和真乳極其相似的。

經(jīng)過了一番掙扎之后，我本著“好死不如賴活著，就算沒有真的還能有假的”的原則，在簽了無數(shù)次大名之后，接受了手術(shù)。篇四：乳腺癌50例治療體會 乳腺癌50例治療體會

【摘要】 目的 探討乳腺癌患者的治療效果，為臨床治療提供幫助。方法 對本科收治的50例乳腺癌患者行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后輔以化療。結(jié)果 所有患者術(shù)后癥狀均得到不同程度有效改善，隨訪2年后存活44例，死亡6例。結(jié)論 重視乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)，早診斷及治療，可挽救患者的生命，提高生存率和生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌；手術(shù)；化療；療效

乳腺癌是發(fā)生在乳腺組織的惡性腫瘤，與內(nèi)分泌關(guān)系密切，是女性最常見的惡性腫瘤[1]，其發(fā)病率占女性惡性腫瘤的前列[2]。在我國約占女性全身惡性腫瘤的10%，僅次于子宮頸癌，近年來呈逐年上升，有超過子宮頸癌的趨勢。多見于40～60歲絕經(jīng)前后的婦女，男性較少見，病因尚不清楚。本文將本科對乳腺癌的治療情況報(bào)告如下。 1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年5月至2011年11月，住院治療的50例女性乳腺癌患者作為研究對象，年齡36～78歲，平均48.5歲。全部患者均符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)tnm分期法：原位癌3例，ⅰ期14例，ⅱ期18例，ⅲ期10例，iv期5例。9例患者有觸痛和乳頭溢液，26例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例轉(zhuǎn)移到肺部，2例轉(zhuǎn)移到胸椎。

1.2 輔助檢查 所有患者均行乳腺超聲檢查，示：腫物呈不規(guī)則低回聲，邊界不清楚，正常乳腺結(jié)構(gòu)破壞等圖像。鉬靶x線檢查：腫

物密度增高，邊緣有毛刺，邊界不清，可有成簇鈣化灶。腋淋巴結(jié)腫大。ct檢查：肺、胸椎可見轉(zhuǎn)移灶，胸骨后及內(nèi)乳淋巴結(jié)腫大。穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及活檢病理亦證實(shí)診斷。 1.3 治療

1.3.1 手術(shù)治療 3例行保乳術(shù)，6例行單純?nèi)榉壳谐g(shù)，其余41例均行乳腺癌改良根治術(shù)。均采用全麻，取橫行梭狀或s型切口，以腫瘤為中心，切除乳頭及乳暈。采用薄皮瓣，在皮膚與淺筋膜淺層間進(jìn)行游離皮瓣。游離范圍：上至鎖骨下，下至肋弓，內(nèi)至胸骨外側(cè)，外至背闊肌前緣。于胸大肌筋膜下緊貼胸大肌表面切除乳腺及脂肪組織，游離至胸大肌外側(cè)緣，進(jìn)入腋窩，打開腋血管鞘，離短、結(jié)扎腋靜脈分支，術(shù)中注意保護(hù)胸背及胸長神經(jīng)，將腋窩淋巴、脂肪組織連同病變及乳腺組織一并切除。充分止血，沖洗切口，置引流管，全層縫合皮膚。術(shù)后按時(shí)拔出引流管，逐漸進(jìn)行患側(cè)上肢功能鍛練。術(shù)前檢查或術(shù)中探查腋窩無明顯腫大淋巴結(jié)，或前哨淋巴結(jié)活檢無轉(zhuǎn)移，腋窩無須過度清掃或不清掃，以防術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫，影響功能。 1.3.2 術(shù)后化療 無其他異常情況，術(shù)后10 d，即可行化療。其中8例術(shù)前行新輔助化療4周期，術(shù)后繼續(xù)化療2周期。3例原位癌和2例因年齡較大未予化療，其余病例均根據(jù)術(shù)后病理給予不同方案化療，療程4～6周期。化療方案分別為：caf、tac、ta、tc、cmf、tp、np、方案。化療后根據(jù)病理及受體結(jié)果，輔以放療及內(nèi)分泌治療，定期復(fù)查及隨訪。

結(jié)果

所有患者治療后癥狀均得到改善。隨訪2年后存活44例，死亡6例，其中ⅱ期死亡1例，ⅲ期死亡2例，iv期死亡3例，復(fù)發(fā)3例，其余患者臨床檢查未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

討論

乳腺癌是乳腺上皮細(xì)胞在多種致癌因子作用下，發(fā)生了基因突變，致使細(xì)胞增生失控[3]，致使乳腺的正常組織結(jié)構(gòu)被破壞。腫瘤一旦發(fā)生，可通過局部擴(kuò)散，淋巴播散，血行播散。形成早期的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中，最常見的淋巴轉(zhuǎn)移部位是病側(cè)腋窩淋巴結(jié)。乳腺腫塊是乳腺癌的最早期、最常見癥狀，約90%的患者以其為首發(fā)癥狀而前來就診。乳腺癌多數(shù)呈浸潤性生長，邊界不清，質(zhì)地較硬，晚期可浸及胸肌，腫塊固定，活動度小，腫瘤周圍淋巴管受浸，皮膚呈“橘皮”樣改變，腫瘤周圍皮下可出現(xiàn)“衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。有5%～10%患者有乳頭溢液，其中血性溢液只占10%。但以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀而就診的患者較少見。

綜上所述，乳腺癌如能做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，約90%乳腺癌患者能生存。目前癌癥是不能根治的，復(fù)發(fā)是必然的，只是早和晚，術(shù)后無瘤生存仍需要規(guī)律性服用增強(qiáng)免疫力或抑制腫瘤生長的藥物，進(jìn)行跟蹤治療，以防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移于未然。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：285-381. [2] 王荷清.28例早期乳腺癌臨床分析與治療.中國中醫(yī)藥資訊，2010，2（14）：57.

[3] 李玉清.早期乳腺癌保乳手術(shù)治療37例的臨床研究.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（21）：133.篇五：乳腺癌基本知識總結(jié)11.16 乳腺癌基本知識

乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病 受體內(nèi)多種因素的影響

其治療應(yīng)包括全身和局部兩部分

局部治療的過分?jǐn)U大并不能進(jìn)一步改善治療效果

一、發(fā)病的高危險(xiǎn)因素：

1、月經(jīng)初潮年齡：初潮年齡早于13歲、絕經(jīng)年齡大于55歲

2、生育年齡：第一胎足月產(chǎn)齡遲于35歲、40歲未孕

3、哺乳可降低發(fā)病率，哺乳時(shí)間長短和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)

4、產(chǎn)次：產(chǎn)次和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)

5、家族史：有家族乳腺癌史者2－3倍于普通人群

6、其他：肥胖與脂肪飲食，有胸壁放療史，部分良性增生性乳腺疾病，絕經(jīng)后補(bǔ)充雌激素,在更年期長期服用雌激素可能增加乳腺癌的危險(xiǎn)性等。

二、乳房圖片

三、乳腺癌的病理分型 1.非浸潤性癌乳腺癌：又稱原位癌，是乳腺癌的早期階段，當(dāng)癌瘤局限在乳腺導(dǎo)管或腺泡內(nèi)，未見突破其基底膜包括小葉原位癌、導(dǎo)管內(nèi)癌。常伴發(fā)各種乳腺病，有時(shí)也可在浸潤癌的旁邊見到。原位癌發(fā)展緩慢，變成浸潤癌需要幾年時(shí)間。轉(zhuǎn)移很少，預(yù)后很好。1）導(dǎo)管內(nèi)原位癌是指發(fā)生于乳腺小葉的終末導(dǎo)管，導(dǎo)管明顯擴(kuò)張，癌細(xì)胞局限于擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)管基底膜完整的乳腺癌。根據(jù)組織學(xué)改變分為粉刺癌和非粉刺型導(dǎo)管內(nèi)原位癌。2）小葉原位癌：發(fā)生于小葉導(dǎo)管及末梢導(dǎo)管上皮細(xì)胞的癌，多見于絕經(jīng)前婦女，發(fā)病年齡較一般乳腺癌早5－10年。小葉增 大，管、泡增多，明顯變粗，充滿無極性的癌細(xì)胞。小葉原位癌

發(fā)展緩慢，預(yù)后良好。2.早期浸潤乳腺癌：是從原位癌發(fā)展到浸潤癌的早期階段，癌細(xì)胞突破上皮的基底膜，但浸潤程度尚淺，較少發(fā)生癌灶轉(zhuǎn)移。包括小葉原位癌早期浸潤、導(dǎo)管內(nèi)癌早期浸潤。仍為早期

1)小葉癌早期浸潤：癌組織突破管壁基底膜，開始向小葉間質(zhì)浸潤，但仍局限于小葉范圍內(nèi)。

2)導(dǎo)管癌早期浸潤：導(dǎo)管內(nèi)癌的癌細(xì)胞突破管壁基底膜，開始生芽、向間質(zhì)浸潤。3.浸潤性乳腺癌：是癌細(xì)胞已穿破乳腺導(dǎo)管或小葉腺泡的基底膜并侵入間質(zhì)。依據(jù)癌的原發(fā)部位是來源于乳腺上皮組織，還是其他組織，又分為浸潤性特殊乳腺癌、浸潤性非特殊乳腺癌。

1）浸潤性非特殊乳腺癌：有浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、單純癌、髓樣癌、硬癌、腺癌。此性分化低，預(yù)后差

（1）浸潤性小葉乳腺癌：小葉癌明顯向小葉外浸潤，包括小細(xì)胞型浸潤癌。(2)浸潤性導(dǎo)管癌：導(dǎo)管癌明顯浸潤間質(zhì)，但浸潤部分不超過癌實(shí)質(zhì)一半。若超過一半，則以浸潤性癌的主要形態(tài)命名。而且分為兩組微浸潤導(dǎo)管癌和浸潤性導(dǎo)管癌

（3)單純?nèi)橄侔唤橛谟舶┡c髓樣癌之間，即癌實(shí)質(zhì)與纖維間質(zhì)成分比例近似。癌細(xì)胞主要形成不規(guī)則的實(shí)性條束或小染，也可有腺樣結(jié)構(gòu)。(4)髓樣乳腺癌：癌巢呈片狀或團(tuán)塊狀密集，可有腺樣結(jié)構(gòu)，癌實(shí) 質(zhì)占三分之二以上，間質(zhì)可有少量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞(5)硬癌：癌細(xì)胞排列成細(xì)條束或零散分布，很少形成腺樣結(jié)構(gòu)，纖維間質(zhì)成分占三分之二以上，且致密。

（6)腺癌：癌細(xì)胞大小尚一致，胞漿豐富，可有分泌，核深染，核分裂象多見，癌細(xì)胞呈腺管樣排列，層次多，極性紊亂，缺少基底膜，在間質(zhì)中呈浸潤性生長，癌細(xì)胞亦可呈條索片塊排列，腺管樣排列需占二分之一以上。2）浸潤性特殊乳腺癌：包括乳頭狀癌、髓樣癌、粘液腺癌、腺樣囊腺癌、大汗腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭pagets病。分化高，預(yù)后較好

4.罕見的乳腺癌：包括梭形細(xì)胞癌、癌肉瘤、印戒細(xì)胞癌、纖維瘤癌變等。

四、備注 1、間質(zhì)：浸潤間質(zhì)，間質(zhì)一般是指結(jié)締組織，比較疏松，有血管，癌細(xì)胞容易擴(kuò)散有浸潤間質(zhì)只能說明局部問題，有無擴(kuò)散還要結(jié)合其他的結(jié)果，但是浸潤間質(zhì)腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散可能較大，建議各個(gè)器官的檢查。

五、乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑

1、直接浸潤：可浸潤皮膚、胸大肌。胸筋膜等組織。

2、淋巴轉(zhuǎn)移途徑：乳頭、乳暈、乳房外側(cè)約60%-70%向同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移。乳腺內(nèi)側(cè)病灶約有30%左右發(fā)生內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3、血運(yùn)途徑轉(zhuǎn)移：可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入血液循環(huán)，最常見的轉(zhuǎn)移部位在肺、骨、肝。

五、臨床表現(xiàn) 1、腫塊

2、乳房外型改變 3 晚期局部表現(xiàn)

①腫塊固定形成所謂“鎧甲胸”

②衛(wèi)星結(jié)節(jié)癌細(xì)胞浸潤表面大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數(shù)堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)。

③皮膚破潰腫瘤向外生長突破皮膚，形成壞死潰瘍，呈菜花樣，易出血感染，有惡臭。

第三篇：淺談隱性教育

淺談隱性教育

思想政治教育一班090301122

隱性教育是指在宏觀主導(dǎo)下通過隱目的、無計(jì)劃、間接、內(nèi)隱的社會活動使受教育者不知不覺地受到影響的教育過程。它實(shí)現(xiàn)教育目的于日常生活中，滲透教育過程于休閑逸致間，以“潛移默化”、“潤物無聲”的方式對受教育者的思想、觀念、價(jià)值、道德、態(tài)度、情感等產(chǎn)生影響。隱性教育的教育主體體現(xiàn)為“宏觀性主導(dǎo)”，或者說隱性教育的“操作者”是“宏觀性主導(dǎo)”。隱性教育與顯性教育屬于兩種不同的教育方式，兩者范疇對應(yīng)、作用互補(bǔ)。

那么如何實(shí)現(xiàn)隱性教育法的作用呢？我認(rèn)為有如下幾點(diǎn)：

1.通過滲透式教育，強(qiáng)化顯性教育中的隱性滲透

滲透式教育既是顯性教育的一個(gè)重要特點(diǎn)，也是顯性教育與隱性教育相結(jié)合的一條重要途徑。它通過有意識地設(shè)置一定的生活環(huán)境和文化氛圍，巧妙地借助語言、文學(xué)、體育、藝術(shù)等工具，開展豐富多彩的群體活動，倡導(dǎo)優(yōu)良的校風(fēng)和班風(fēng)，對學(xué)生進(jìn)行熏陶和感染，使他們在一種不知不覺的氛圍中，自我感受和領(lǐng)悟 “學(xué)什么”和“怎么辦”，使道德教育達(dá)到“潤物細(xì)無聲”之功效。

2.加強(qiáng)校園文化建設(shè)，陶冶學(xué)生的道德情操

加強(qiáng)校園文化建設(shè)是陶冶式教育的重要載體，是顯性教育與隱性教育相結(jié)合的最好形式。其主要措施有：①美化校園環(huán)境；開展豐富多彩的文化藝術(shù)活動；重視輿論導(dǎo)向，加強(qiáng)校風(fēng)建設(shè)。美的事物、美的情境可使人賞心悅目 ,身心愉快，并自覺約束自己不合乎道德的行為。相反，骯臟的自然環(huán)境、惡劣的文化氛圍、單調(diào)的生活方式則易使學(xué)生懶散、放縱。所以，道德教育要善于利用多種方式，加強(qiáng)校園文化建設(shè)，以激起學(xué)生對美的情感體驗(yàn)，凈化學(xué)生的心靈，陶冶學(xué)生的情操，開啟學(xué)生的智慧，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展。

3.注重實(shí)踐活動，培養(yǎng)學(xué)生的道德行為

德育的最終目的不僅是使學(xué)生掌握有關(guān)的道德規(guī)范、原則和價(jià)值觀，而且要形成相應(yīng)的行為習(xí)慣。只有通過實(shí)踐活動，才能把顯性教育與隱性教育有機(jī)結(jié)合起來，通過實(shí)踐來認(rèn)識、領(lǐng)悟道德規(guī)范，達(dá)到自我選擇和自我教育的目的。社會實(shí)踐活動的具體形式是多樣的，主要有參觀訪問、社會調(diào)查、參加生產(chǎn)勞動、社區(qū)服務(wù)、軍訓(xùn)及多種興趣活動。學(xué)生通過這些活動，不斷提高思想認(rèn)識，豐富情感，磨煉意志，形成信念，形成鞏固的行為習(xí)慣，以達(dá)到增強(qiáng)德育實(shí)效的目的。

4.搶占網(wǎng)絡(luò)文化陣地，增強(qiáng)德育實(shí)效

網(wǎng)絡(luò)文化是一種不分國界，不分地區(qū)，建立在因特網(wǎng)基礎(chǔ)上的信息文化。它具有內(nèi)容豐富、傳播迅速、影響廣泛、能控率低、參與平等、服務(wù)個(gè)性化等特征。因此，通過因特網(wǎng)涉足網(wǎng)絡(luò)文化，獲取知識，已成為越來越多的人們所追求的一種時(shí)尚。對于網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的到來，反應(yīng)最強(qiáng)烈的是青少年，因?yàn)樗麄兯枷牖钴S，容易接受新事物，也善于適應(yīng)新時(shí)代的發(fā)展要求。如果讓他們在網(wǎng)上成了腐朽文化的 “俘虜”，則是教育的失敗。由此，搶占網(wǎng)絡(luò)文化陣地，絕不能等閑視之，要讓網(wǎng)絡(luò)真正成為學(xué)生學(xué)習(xí)的園地和成才的基地。

第四篇：乳腺癌診療規(guī)范

衛(wèi)生部乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）

一、概述

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實(shí)體腫瘤之一。

為進(jìn)一步規(guī)范我國乳腺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。

二、診斷

應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)等進(jìn)行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。

（一）臨床表現(xiàn)。早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。

1.乳腺腫塊。80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診。患者常無意中發(fā)現(xiàn)腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。

2.乳頭溢液。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。

3.皮膚改變。乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯Cooper’s韌帶后與皮膚粘連，出現(xiàn)“酒窩征”。若癌細(xì)胞阻塞了淋巴管，則會出現(xiàn)“橘皮樣改變”。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內(nèi)并生長，形成“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。

4.乳頭、乳暈異常。腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠(yuǎn)，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時(shí)，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳頭Paget’s病，表現(xiàn)為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。

5.腋窩淋巴結(jié)腫大。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。

（二）乳腺觸診。進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。絕經(jīng)前婦女最好在月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行乳腺觸診。

受檢者通常采用坐位或立位，對下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。乳腺體檢應(yīng)遵循先視診后觸診，先健側(cè)后患側(cè)的原則，觸診時(shí)應(yīng)采用手指指腹側(cè)，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區(qū)及腋窩部位，可雙手結(jié)合。

大多數(shù)乳腺癌觸診時(shí)可以觸到腫塊，此類乳腺癌容易診斷。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時(shí)應(yīng)重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等，應(yīng)提高警惕。診斷時(shí)要結(jié)合影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果，必要時(shí)可活檢行細(xì)胞學(xué)診斷。

（三）影像學(xué)檢查。1.乳腺X線攝影。

常規(guī)體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭足位（CC）。對常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實(shí)質(zhì)者，可根據(jù)病灶位置選擇補(bǔ)充體位。為使病灶顯示效果更佳，必要時(shí)可開展一些特殊攝影技術(shù)，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。（1）適應(yīng)證：

1）乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。2）篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變。3）良性病變的短期隨診。4）乳房修復(fù)重建術(shù)后。5）乳腺腫瘤治療時(shí)。

6）其它需要進(jìn)行放射檢查或放射科醫(yī)師會診的情況。

對35歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議進(jìn)行乳腺X線檢查。（2）診斷報(bào)告基本規(guī)范見附件１。2.乳腺超聲。

用于所有疑診乳腺病變的人群。可同時(shí)進(jìn)行乳腺和腋窩淋巴結(jié)的檢查。乳腺超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位，掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。（1）適應(yīng)證：

1）年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學(xué)檢查。

2）對臨床觸及的腫塊及可疑異常進(jìn)行確認(rèn)，進(jìn)一步評估臨床及影像所見。3）評估植入假體后的乳腺病變。4）引導(dǎo)介入操作。

（2）診斷報(bào)告基本規(guī)范見附件１。3.乳腺核磁共振成像（MRI）檢查。

MRI不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目。可用于乳腺癌分期評估，確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初診時(shí)可用于篩查對側(cè)乳腺腫瘤。同時(shí)，有助于評估新輔助治療前后腫瘤范圍、治療緩解狀況，以及是否可以進(jìn)行保乳治療。

（四）組織病理學(xué)診斷。

組織病理學(xué)診斷是乳腺癌的確診和治療依據(jù)，是通過綜合分析臨床各種信息及病理形態(tài)得出的最后診斷。進(jìn)行組織病理學(xué)診斷時(shí)，需要臨床醫(yī)生提供完整、確切的臨床情況，及時(shí)、足量的組織標(biāo)本。1.組織標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。固定液：10%中性福爾馬林液。

固定液量：固定液要超出標(biāo)本一倍以上。如標(biāo)本過厚過大建議中間更新一次固定液。固定溫度：室溫。固定時(shí)間：視標(biāo)本情況而定。2.組織標(biāo)本取材要求及處理。（1）術(shù)中快速冷凍送檢標(biāo)本。1）核對標(biāo)本及申請單。

2）觀察標(biāo)本，測量3徑線（長×寬×高）并以厘米記錄，描述性質(zhì)。有條件時(shí)照大體像或描畫標(biāo)本簡圖。3）典型病變區(qū)取材快速冷凍制片，如大體提示惡性腫瘤應(yīng)另取1～2塊腫瘤組織立即固定，用于免疫組化檢測。

4）報(bào)告發(fā)出后立即對剩余標(biāo)本進(jìn)行取材，固定12～24小時(shí)。

（2）針穿標(biāo)本。解釋：因?yàn)榧?xì)針包括細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)，針穿標(biāo)本包括細(xì)針及粗針穿標(biāo)本。

核對標(biāo)本及申請單。觀察、描述送檢標(biāo)本的數(shù)量及大小，用伊紅染色，薄紙包裹。送檢標(biāo)本必須全部取材（如臨床標(biāo)注序號，則按序號取材編號），注意勿擠壓和折斷標(biāo)本，平行擺放，固定6～12小時(shí)。（3）腔鏡標(biāo)本。

核對標(biāo)本及申請單。按送檢順序全部取材、編號，平行擺放，固定6～12小時(shí)。（4）切檢標(biāo)本。

核對標(biāo)本及申請單。觀察標(biāo)本、測量3徑線（長×寬×高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述,有條件的照大體像或描畫標(biāo)本簡圖。大體觀察異常部位盡量全部取材，固定12～24小時(shí)。腫瘤部分全部取材。如腫瘤過大，則取材應(yīng)包括各種不同性質(zhì)的部位，至少腫瘤最大切面要全部取材，包括腫瘤與正常組織交界處。（5）保乳手術(shù)標(biāo)本。

1）術(shù)中周切緣標(biāo)本。核對標(biāo)本及申請單。觀察標(biāo)本、測量3徑線（長×寬×高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述，有條件的照大體像或描畫標(biāo)本簡圖。按臨床標(biāo)記取材（有條件的推薦標(biāo)本全周取材），記錄組織塊對應(yīng)的方位。剩余標(biāo)本固定12～24小時(shí)后進(jìn)行術(shù)后取材。如送檢切緣為臨床選送，則按臨床選送標(biāo)本的切離面取材、制片觀察，并在報(bào)告中注明。

2）保乳術(shù)后標(biāo)本。核對標(biāo)本及申請單。未行術(shù)中周切緣病理檢查的標(biāo)本有條件的進(jìn)行大體標(biāo)本攝像或描畫簡圖，確定腫瘤位置及乳頭端。以腫瘤與乳頭端連線的垂直方向每隔5毫米做一個(gè)切面，每個(gè)切面按順序依次逐一連續(xù)取材，記錄組織塊對應(yīng)方位。（6）乳房切除標(biāo)本。

1）新鮮標(biāo)本。核對標(biāo)本及申請單。對大體標(biāo)本進(jìn)行觀察、測量、描述，有條件時(shí)進(jìn)行攝像或描畫簡圖。外科醫(yī)生根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，定位淋巴結(jié)引流區(qū)域。或由病理醫(yī)師解剖標(biāo)本中的淋巴結(jié)（至少10枚），檢出淋巴結(jié)全部取材。以乳頭與腫瘤中心/切口/瘢痕的連線切開標(biāo)本，并使標(biāo)本底部相連（以保持解剖學(xué)位置），如標(biāo)本過大，可與之前切面平行做幾個(gè)切面。沖凈血水、擦干標(biāo)本后固定24～48小時(shí)后進(jìn)行取材。

2）固定標(biāo)本。與第一天的切口平行做多個(gè)切面剖開，觀察并記錄。主要取材部位包括乳頭及腫瘤最大切面的一片組織全部取材；腫瘤組織全部取材。大體觀察異常部位取材。3.判斷乳腺癌組織學(xué)分類和pTNM分期（見附件２、4）。4.其他。

（1）乳腺癌的組織學(xué)分級。主要針對浸潤性導(dǎo)管癌的浸潤性癌部分，根據(jù)下列指標(biāo)進(jìn)行分級。腺管形成：腫瘤切片中，腺管結(jié)構(gòu)大于75%為1分，占10%～75%為2分，小于10%為3分。核多形性：細(xì)胞核大小、形狀及染色質(zhì)一致為1分，中度不規(guī)則為2分，呈明顯多形為3分。核分裂計(jì)數(shù)：10個(gè)高倍視野0～5個(gè)核分裂象為1分，6～10個(gè)為2分，11個(gè)以上為3分。

上述三個(gè)指標(biāo)所確定的分?jǐn)?shù)相加，3～5分為I級(高分化)，6～7分為II級（中等分化），8～9分為III級（低分化）。

（2）癌組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

淋巴管侵犯：腫瘤切片中未見淋巴管受侵為（-）；可疑淋巴管受侵為(±)；有1個(gè)淋巴管受侵為（+）；有2個(gè)淋巴管受侵為（++）；有3個(gè)及以上淋巴管受侵為（+++）；因制片或腫瘤送檢不完整等原因致使腫瘤全貌不能被觀察到為（無法評估）。

血管侵犯：標(biāo)準(zhǔn)同上，分為（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（無法評估）。神經(jīng)受侵：標(biāo)準(zhǔn)同上，分為（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（無法評估）。其他組織受侵：乳頭、皮膚、脂肪、胸肌、胸壁等組織受累情況，包括大體及鏡下所見。

腫瘤范圍：按腫瘤所占據(jù)位置描寫，將乳房分為乳頭乳暈區(qū)（E）、內(nèi)上（A）、內(nèi)下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾葉（C’）6個(gè)部分。包括大體（M）及鏡下（m）所見。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鏡下證實(shí)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目及淋巴結(jié)外軟組織受侵情況。（3）治療效果的組織病理學(xué)評估。

乳腺癌放射治療、化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療后出現(xiàn)的病理形態(tài)學(xué)改變，可作為評價(jià)其療效的組織病理學(xué)依據(jù)。由于此種病理形態(tài)學(xué)改變相似，故其療效的組織病理學(xué)評定標(biāo)準(zhǔn)基本相同。判斷為0級（無效），I級（部分有效），II級（顯效），III級（特效）。（4）分子生物學(xué)標(biāo)志物和基因的檢測及判定。

1）免疫組化法檢測類固醇激素受體（ER和PR）。每批染色都要有陽性對照（內(nèi)、外對照）及陰性對照，對照切片均出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的同批染色切片，可進(jìn)行免疫組化染色的結(jié)果判定。顯微鏡下觀察評估陽性細(xì)胞的百分比和著色強(qiáng)度（強(qiáng)、中、弱）。癌細(xì)胞核呈棕黃色顆粒著色者為ER(PR)陽性細(xì)胞。

2）免疫組化法檢測HER2/neu 蛋白。每批染色都要有陽性對照（外對照）、陰性對照（內(nèi)、外對照），對照切片都出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的同批染色切片方可進(jìn)行免疫組化染色的結(jié)果判定，判定浸潤性癌細(xì)胞的細(xì)胞膜著色情況。結(jié)果分為（-）、（+）、（++）、（+++）。3）熒光原位雜交法（FISH）檢測HER2/neu 基因：選擇浸潤性癌區(qū)域核大小一致、核邊界完整、無重疊、綠色信號清晰的癌細(xì)胞，隨機(jī)計(jì)數(shù)至少20個(gè)癌細(xì)胞核中的紅色和綠色信號數(shù)目。計(jì)算比值（20個(gè)細(xì)胞核中紅色信號總數(shù)/20個(gè)細(xì)胞核中綠色信號總數(shù)），結(jié)果分為陰性、陽性、臨界值、無法判定（見附件６）。因乳腺癌本身存在異質(zhì)性，且受檢測系統(tǒng)、抗體、檢測方式等因素影響，檢測結(jié)果可能存在一定的不一致性。因此，復(fù)檢時(shí)應(yīng)提供初檢所用檢測系統(tǒng)、檢測方式（全自動、半自動、人工檢測）、抗體名稱及濃度、探針名稱等。（5）病理報(bào)告。

乳腺癌病理報(bào)告內(nèi)容及格式見附件5。

三、鑒別診斷

乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）、乳腺結(jié)核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其它部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷時(shí)需要詳細(xì)地詢問病史和仔細(xì)地體格檢查，并結(jié)合影像學(xué)檢查（乳腺超聲、乳腺X線攝影及乳腺核磁共振等），最后還需要細(xì)胞學(xué)和/或病理組織學(xué)檢查明確診斷。

臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80%，可以進(jìn)行外科手術(shù)活檢行病理組織學(xué)診斷，在有條件的醫(yī)院可借助穿刺盡快明確診斷。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑒別診斷的困難，需借助影像學(xué)檢查定位病灶進(jìn)行穿刺，或在乳腺X線技術(shù)引導(dǎo)下放置金屬定位線，再經(jīng)外科切除活檢明確診斷。

少數(shù)乳腺癌患者伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導(dǎo)管擴(kuò)張、乳汁潴留、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒別。有條件的醫(yī)院可借助乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片查找癌細(xì)胞，通過乳管內(nèi)鏡檢查，了解乳管內(nèi)有無占位性病變，需要時(shí)再經(jīng)活檢明確診斷。

四、治療

（一）治療原則。

乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運(yùn)用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。1.非浸潤性乳腺癌的治療。

（1）小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險(xiǎn)；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。（2）導(dǎo)管原位癌：

1）局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。

2）全乳切除，視情況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。

對于單純原位癌患者，在未獲得浸潤性乳腺癌證據(jù)或者未證實(shí)存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純原位癌的患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)為浸潤性癌，應(yīng)按浸潤癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。2.浸潤性乳腺癌的治療。（1）保乳手術(shù)加放射治療。

（2）乳腺癌改良根治術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。（3）全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進(jìn)行乳房重建。

（4）老年人乳腺癌：局部擴(kuò)大切除或全乳切除，受體陽性患者需進(jìn)行內(nèi)分泌治療，視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。

（二）手術(shù)治療。1.手術(shù)治療原則。

乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有腫瘤擴(kuò)大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。2.乳腺手術(shù)。（1）乳房切除手術(shù)。適應(yīng)證為TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且無手術(shù)禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治術(shù)。Halsted傳統(tǒng)根治術(shù)創(chuàng)傷較大，隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示較改良根治術(shù)未能提高患者生存率，故目前多數(shù)醫(yī)院已逐漸放棄。

（2）保留乳房手術(shù)。嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證。實(shí)施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具備保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù)，保證切緣陰性；保乳術(shù)后放射治療的設(shè)備與技術(shù)。保留乳房手術(shù)后美容效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見附件7。

保乳手術(shù)適用于患者有保乳意愿，乳腺腫瘤可以完整切除，達(dá)到陰性切緣，并可獲得良好的美容效果。年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，小于等于35歲的患者有相對高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇保乳時(shí)，應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

保乳手術(shù)的絕對禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療。妊娠期需放射治療。病變廣泛，無法完整切除。最終切緣陽性。相對禁忌證包括腫瘤直徑大于5cm和累及皮膚的活動性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。

3.腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù)

處理腋窩淋巴結(jié)是浸潤性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以確定分期，選擇最佳治療方案。

（1）乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。通過切除前哨淋巴結(jié)（最先接受腫瘤淋巴引流，最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)），經(jīng)病理組織學(xué)診斷，來了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，減少因腋窩淋巴結(jié)清掃而導(dǎo)致的上肢淋巴水腫。前哨淋巴結(jié)的示蹤劑有放射性膠體和藍(lán)色染料。對于臨床檢查腋窩淋巴結(jié)無明確轉(zhuǎn)移的患者，可以做前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃。若前哨淋巴結(jié)活檢陽性，可進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃；若前哨淋巴結(jié)陰性，則腋窩不需再手術(shù)。

（2）腋窩淋巴結(jié)清掃。應(yīng)切除背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣（LevelⅠ）、胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣（Level Ⅱ）的所有淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴結(jié)要求在10個(gè)以上，以保證能真實(shí)地反映腋窩淋巴結(jié)的狀況。在切除的標(biāo)本中盡量尋找淋巴結(jié)，逐個(gè)進(jìn)行組織學(xué)檢查。保乳手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)因切口小，解剖范圍廣，手術(shù)操作應(yīng)精細(xì)。

4.即刻（Ⅰ期）乳房修復(fù)與重建手術(shù)。

乳腺癌治療應(yīng)嚴(yán)格遵循腫瘤學(xué)治療原則，在規(guī)范化綜合治療的基礎(chǔ)上，充分與患者及家屬溝通，若患者有乳房修復(fù)或重建的需求，在有條件的醫(yī)院可開展乳腺癌根治性手術(shù)加即刻（Ⅰ期）乳房修復(fù)與重建或延遲（Ⅱ期）重建。

（1）病例選擇。大多選擇Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，術(shù)前評估可以根治的患者，應(yīng)向患者充分說明可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。

（2）術(shù)式選擇。乳房修復(fù)與重建手術(shù)需綜合考慮患者的身體狀況、乳腺癌分期及根治手術(shù)創(chuàng)傷程度、健側(cè)乳房情況等。

1）局部腫瘤切除的患者，組織缺損較小，可采用局部乳腺組織轉(zhuǎn)移塑形、部分背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移等方法修復(fù)；若對側(cè)乳房體積較大或伴有下垂，則同時(shí)行對側(cè)乳房縮小或上提術(shù)。

2）單純?nèi)榉壳谐裏o乳房皮膚缺損或缺損較小, 術(shù)后無需放射治療的年輕患者，可直接于胸大肌下放置假體。3）根治手術(shù)造成組織嚴(yán)重缺損，可選用自體肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣等。

4）術(shù)前如能預(yù)計(jì)患者需要行術(shù)后放射治療，首選自體組織修復(fù)重建的方式，不選擇假體植入。若患者不能在術(shù)前確定是否術(shù)后需要放射治療，又選擇了假體乳房重建的方法，皮膚缺損小于4cm，可采用胸大肌下即刻放置組織擴(kuò)張器，待放射治療結(jié)束后，再更換成永久性假體。

（3）術(shù)后護(hù)理。為不影響后續(xù)治療的開始時(shí)間，必須重視乳房重建術(shù)后護(hù)理。假體乳房重建或擴(kuò)張器置入除按隆乳術(shù)常規(guī)護(hù)理外，必須確保引流通暢，皮瓣下無死腔。自體組織重建乳房術(shù)后要密切觀察皮瓣血運(yùn)，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的體位和制動。（4）綜合治療及定期隨診。即刻乳房修復(fù)與重建手術(shù)不影響腫瘤的治療和定期隨診，術(shù)后2-3周后根據(jù)病理結(jié)果合理安排化療、放射治療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等。腫瘤治療后的隨訪內(nèi)容及間隔時(shí)間均遵循腫瘤學(xué)治療原則。由于放射線不能透過硅膠假體，接受假體重建的患者隨診時(shí)可選擇彩超或MRI等影像學(xué)檢查。

（三）放射治療。

⒈早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療。

原則上所有保乳手術(shù)后的患者均需要放射治療，可選擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強(qiáng)放射治療。70歲以上、TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。（1）照射靶區(qū)。

1）腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)?10個(gè)），且不含有其它復(fù)發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)為患側(cè)乳腺。

2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于 4個(gè)，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。

3）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)但含有其他高危復(fù)發(fā)因素，如年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過表達(dá)等，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺，和（或）鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。

4）腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上/下區(qū)域。

（2）放射治療靶區(qū)設(shè)計(jì)及計(jì)量

1）常規(guī)放射治療乳腺/胸壁野：采用內(nèi)切野和外切野照射全乳腺。上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：乳腺皮膚皺折下1-2cm 內(nèi)界：體中線 外界：腋中線或腋后線

照射劑量：6MV-X線，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或組織補(bǔ)償物, 原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量。原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量：在模擬機(jī)下根據(jù)術(shù)中銀夾標(biāo)記定位或手術(shù)疤痕周圍外放2-3 cm，用合適能量的電子線或X線小切線野。

補(bǔ)量總劑量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高劑量率近距離治療技術(shù)進(jìn)行瘤床補(bǔ)量。2）常規(guī)放射治療鎖骨上/腋頂野： 上界：環(huán)甲膜水平。

下界：與乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。

照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量，并與乳腺切線野銜接。

3）調(diào)強(qiáng)適形放射治療：需在CT圖像上逐層勾劃靶區(qū)和危及器官，以減少乳腺內(nèi)照射劑量梯度，提高劑量均勻性，改善美容效果；降低正常組織如肺、心血管和對側(cè)乳腺的照射劑量，降低近期和遠(yuǎn)期毒副作用。采用正向或逆向調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)（仍以內(nèi)切野和外切野為主）。年輕、乳腺大的患者可能受益更大。CT掃描前要用鉛絲標(biāo)記全乳腺和手術(shù)疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補(bǔ)量的靶區(qū)。2.乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療。

（1）適應(yīng)證。對術(shù)后全身治療包括化療或/和內(nèi)分泌治療者, 具有下列高危因素之一, 需術(shù)后放射治療: 1）原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。2）腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個(gè)。

3）T1、T2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)，包含某一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過表達(dá)等）的患者，可以考慮術(shù)后放射治療。（2）放射治療靶區(qū)及劑量。1）鎖骨上/下野。上界：環(huán)甲膜水平。

下界：與胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。

照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量。2）胸壁野。

上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：對側(cè)乳腺皮膚皺折下1－2 cm。內(nèi)界：體中線。外界：腋中線或腋后線。

照射劑量： 可采用X線或電子線照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。

電子線照射時(shí)常規(guī)全胸壁墊補(bǔ)償物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。常規(guī)應(yīng)用B超測定胸壁厚度, 并根據(jù)胸壁厚度調(diào)整填充物(組織補(bǔ)償物)的厚度, 并確定所選用電子線的能量, 減少對肺組織和心臟大血管的照射劑量, 盡量避免放射性肺損傷。采用X線切線野照射時(shí)需給予胸壁補(bǔ)償物以提高皮膚劑量。3）腋窩照射野。對未作腋窩淋巴結(jié)清掃，或腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底者，需做腋窩照射。①鎖骨上和腋窩聯(lián)合野。

照射野范圍: 鎖骨上和腋窩區(qū)，與胸壁野銜接。

照射劑量：6 MV-X線，鎖骨上區(qū)DT 50 Gy/5周/25次。鎖骨上區(qū)深度以皮下3 cm計(jì)算。腋窩深度根據(jù)實(shí)際測量結(jié)果計(jì)算，欠缺的劑量采用腋后野補(bǔ)量至DT 50 Gy。②腋后野。上界：鎖骨下緣。下界：腋窩下界。內(nèi)界：沿胸廓內(nèi)側(cè)緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。

照射劑量：6 MV-X線，補(bǔ)量至DT 50 Gy。

對于原發(fā)腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限同時(shí)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者可考慮內(nèi)乳照射，但存在爭議。常規(guī)定位的內(nèi)乳野需包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內(nèi)界過體中線0.5-1cm，寬度一般為5cm，原則上2/3及以上劑量需采用電子線以減少心臟的照射劑量。

和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計(jì)劃可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性，減少正常組織不必要的照射。對于特殊解剖患者的射野銜接具有優(yōu)勢。采用常規(guī)定位時(shí)，也建議在三維治療計(jì)劃系統(tǒng)上優(yōu)化劑量參考點(diǎn)，選擇楔形濾片角度，評估正常組織體積劑量，以更好地達(dá)到靶區(qū)劑量的完整覆蓋，降低放射損傷。3.乳腺癌新輔助化療后、改良根治術(shù)后放射治療。

放射治療指征與未接收新輔助化療相同。參考新輔助化療前的初始分期。放射治療技術(shù)和劑量同未接受新輔助化療的改良根治術(shù)后放射治療。

對于有輔助化療指征的患者，術(shù)后放射治療應(yīng)該在完成輔助化療后開展；如果無輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術(shù)后8周內(nèi)開始放射治療。輔助赫塞汀治療可以和術(shù)后放射治療同期開展。放射治療開始前，要確認(rèn)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）大于50%，同時(shí)避免內(nèi)乳野照射，盡可能降低心臟的照射劑量，尤其是患側(cè)為左側(cè)。

4.乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的放射治療。

胸壁和鎖骨上淋巴引流區(qū)是乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后復(fù)發(fā)最常見的部位。胸壁單個(gè)復(fù)發(fā)原則上手術(shù)切除腫瘤后進(jìn)行放射治療；若手術(shù)無法切除，應(yīng)先進(jìn)行放射治療。既往未做過放射治療的患者，放射治療范圍應(yīng)包括全部胸壁和鎖骨上/下區(qū)域。鎖骨上復(fù)發(fā)的患者如既往未進(jìn)行術(shù)后放射治療，照射靶區(qū)需包括患側(cè)全胸壁。如腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)無復(fù)發(fā)，無需預(yù)防性照射腋窩和內(nèi)乳區(qū)。預(yù)防部位的放射治療劑量為DT 50 Gy/5周/25次，復(fù)發(fā)部位縮野補(bǔ)量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。既往做過放射治療的復(fù)發(fā)患者，必要時(shí)設(shè)小野局部照射。

局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者在治療前需取得復(fù)發(fā)灶的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。

（四）化療。⒈晚期乳腺癌化療。

晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存時(shí)間。治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時(shí)考慮手術(shù)或放射治療等其它治療方式。根據(jù)原發(fā)腫瘤特點(diǎn)、既往治療、無病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進(jìn)展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時(shí)制宜、因人制宜，選擇合適的綜合治療手段，個(gè)體化用藥。

（1）符合下列某一條件的患者首選化療： 1）年齡小于35歲；

2）疾病進(jìn)展迅速，需要迅速緩解癥狀； 3）ER/PR陰性； 4）存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。（2）化療藥物與方案。

1）多種藥物對于治療乳腺癌均有效，其中包括蒽環(huán)類、紫杉類、長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類藥物等；

2）應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)、治療目的，制定個(gè)體化方案；

3）序貫單藥化療適用于轉(zhuǎn)移部位少、腫瘤進(jìn)展較慢、無重要器官轉(zhuǎn)移的患者，注重考慮患者的耐受性和生活質(zhì)量；

4）聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者；

5）既往使用過的化療藥物應(yīng)避免再次使用。患者首次化療選擇蒽環(huán)類藥物為主方案，或蒽環(huán)類藥物聯(lián)合紫杉類藥物，蒽環(huán)類藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類藥物的治療方案。而蒽環(huán)類和紫杉類均失敗時(shí)，可選擇長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯(lián)合化療。2.可手術(shù)治療的乳腺癌輔助化療

對患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無其它疾病等）、腫瘤特點(diǎn)（病理類型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)、HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）、治療手段（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療等）進(jìn)行綜合分析，若接受化療的患者受益有可能大于風(fēng)險(xiǎn)，可進(jìn)行術(shù)后輔助化療。（1）適應(yīng)證。1）腋窩淋巴結(jié)陽性；

2）對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（1－3個(gè)）的絕經(jīng)后患者，如果具有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級Ⅰ級等其它多項(xiàng)預(yù)后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內(nèi)分泌治療； 3）對淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級Ⅱ－Ⅲ級、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）；（2）化療方案與注意事項(xiàng)。

1）首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；

2）蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）； 3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如AC?T/P（P紫杉醇）或FEC?T；

4）老年、較低風(fēng)險(xiǎn)、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）；

5）不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4-8周期。若無特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量。70歲以上患者需個(gè)體化考慮輔助化療； 6）輔助化療不與三苯氧胺或術(shù)后放射治療同時(shí)進(jìn)行；

7）育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，確保不在妊娠期進(jìn)行化療。化療期間避孕； 8）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。3.新輔助化療。

新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術(shù)或手術(shù)加局部放射治療前，首先進(jìn)行全身化療。（1）適應(yīng)證：

1）臨床分期為ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；

2）臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（僅T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術(shù)的其它適應(yīng)證。（2）化療方案。

術(shù)后輔助化療方案均可應(yīng)用于新輔助化療，推薦含蒽環(huán)類和（或）紫杉類藥物的聯(lián)合化療方案，常用的化療方案包括：

1）蒽環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC(C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)； 2）蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）； 3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案：AC?T/P（T多西他賽;P紫杉醇）； 4）其它可能對乳腺癌有效的化療方案；

5）HER-2陽性患者化療時(shí)可考慮聯(lián)合曲妥珠單克隆抗體治療。（3）注意事項(xiàng)。

1）化療前必須對乳腺原發(fā)灶行核芯針活檢明確組織學(xué)診斷及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采用細(xì)胞學(xué)診斷；

2）明確病理組織學(xué)診斷后實(shí)施新輔助化療； 3）不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療； 4）一般周期數(shù)為4-8周期；

5）應(yīng)從體檢和影像學(xué)兩個(gè)方面評價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照實(shí)體腫瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)或WHO標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效；

6）無效時(shí)暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）；

7）新輔助化療后根據(jù)個(gè)體情況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或保留乳房手術(shù)； 8）術(shù)后輔助化療應(yīng)根據(jù)術(shù)前新輔助化療的周期、療效及術(shù)后病理檢查結(jié)果確定治療方案。

（五）內(nèi)分泌治療。1.晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療。（1）首選內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證。1）患者年齡大于35歲； 2）無病生存期大于2年； 3）僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移； 4）或存在無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移； 5）ER和/或PR陽性。（2）藥物選擇與注意事項(xiàng)。

1）根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。一般絕經(jīng)前患者優(yōu)先選擇三苯氧胺，亦可聯(lián)合藥物或手術(shù)去勢。絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，通過藥物或手術(shù)達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。

2）三苯氧胺和芳香化酶抑制劑失敗的患者，可以考慮換用化療，或者換用其它內(nèi)分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。2.輔助內(nèi)分泌治療。（1）適應(yīng)證：激素受體（ER和/或PR）陽性的早期乳腺癌（2）藥物選擇與注意事項(xiàng)。

1）絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首選三苯氧胺； 2）絕經(jīng)前高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以聯(lián)合卵巢抑制/切除；

3）三苯氧胺治療期間，如果患者已經(jīng)絕經(jīng)，可以換用芳香化酶抑制劑； 4）絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用； 5）不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇三苯氧胺； 6）術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的治療期限為5年；

7）針對具有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者，可以延長內(nèi)分泌治療時(shí)間，延長用藥僅針對第三代芳香化酶抑制劑。制定個(gè)體化治療方案；

8）ER和PR陰性的患者，不推薦進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療。

（六）靶向治療。

目前，針對HER-2陽性的乳腺癌患者可進(jìn)行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。1.HER-2陽性的定義。

（1）HER-2基因過表達(dá)：免疫組化染色3+、FISH陽性或者色素原位雜交法（CISH）陽性。（2）HER-2免疫組化染色（2+）的患者，需進(jìn)一步行FISH或CISH檢測HER-2基因是否擴(kuò)增。⒉注意事項(xiàng)。

（1）治療前必須獲得HER-2陽性的病理學(xué)證據(jù)；

（2）曲妥珠單克隆抗體 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案；（3）首次治療后觀察4－8個(gè)小時(shí)；

（4）一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫使用；（5）與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放射治療可同期應(yīng)用；

（6）曲妥珠單克隆抗體開始治療前應(yīng)檢測左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），使用期間每3個(gè)月監(jiān)測一次LVEF。出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)停止曲妥珠單克隆抗體治療至少4周，并每4周檢測一次LVEF： ①LVEF較治療前絕對數(shù)值下降≥16%；

②LVEF低于該檢測中心正常值范圍并且LVEF較治療前絕對數(shù)值下降≥10%；

③4－8周內(nèi)LVEF回升至正常范圍或LVEF較治療前絕對數(shù)值下降≤15%，可恢復(fù)使用曲妥珠單克隆抗體； ④LVEF持續(xù)下降超過8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠單克隆抗體治療，應(yīng)永久停止使用曲妥珠單克隆抗體。

3.晚期Her-2陽性乳腺癌的靶向治療。（1）曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合化療方案。1）紫杉醇（每周方案）； 2）多西他賽； 3）長春瑞濱； 4）卡培他濱；

5）其它藥物或聯(lián)合方案也可以考慮。（2）注意事項(xiàng)。

1）晚期患者建議使用曲妥珠單克隆抗體的聯(lián)合化療；

2）ER和/或PR陽性的患者，曲妥珠單克隆抗體可以與內(nèi)分泌治療同期進(jìn)行。4.Her-2陽性乳腺癌術(shù)后輔助靶向治療。（1）適應(yīng)證：

1）浸潤癌部分檢測到HER-2基因擴(kuò)增或過表達(dá)； 2）浸潤癌部分最長徑大于1cm或腋窩淋巴結(jié)陽性； 3）不存在曲妥珠單克隆抗體的禁忌證。（2）注意事項(xiàng)。

1）不與蒽環(huán)類藥物同時(shí)使用，但可以與紫杉類藥物同時(shí)使用。紫杉類輔助化療期間或化療后開始使用曲妥珠單克隆抗體；

2）曲妥珠單克隆抗體輔助治療期限為1年；

3）曲妥珠單克隆抗體治療期間可以進(jìn)行輔助放射治療和輔助內(nèi)分泌治療。

五、診療流程

（一）診斷流程。

（二）治療流程。

六、隨訪

（一）臨床體檢：最初兩年每4-6個(gè)月一次，其后3年每6個(gè)月一次，5年后每年一次。

（二）乳腺超聲：每6個(gè)月一次。

（三）乳腺鉬靶照相：每年一次。

（四）胸片：每年一次。

（五）腹部超聲：每6個(gè)月一次，3年后改為每年一次。

（六）存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)以上等高危因素的患者，行基線骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。

（七）血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標(biāo)志物的檢測每6個(gè)月一次，3年后每年一次。

（八）應(yīng)用三苯氧胺的患者每年進(jìn)行一次盆腔檢查。

附件：1.乳腺影像學(xué)診斷報(bào)告基本規(guī)范

2.乳腺癌的組織學(xué)分類 3.乳腺癌的TNM分期

4.乳腺癌的pTNM分期

5.乳腺癌病理報(bào)告內(nèi)容及基本格式

6.乳腺癌HER2/neu FISH檢測報(bào)告基本格式

7.保留乳房手術(shù)后美容效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

8.絕經(jīng)的定義

附件１

乳腺影像學(xué)診斷報(bào)告基本規(guī)范

一、X線部分

報(bào)告內(nèi)容包括以下5方面：

（一）臨床病史及檢查指征。無癥狀篩查或臨床癥狀描述。

（二）乳腺類型。

根據(jù)腺體比例分為脂肪型、少量腺體型、多量腺體型、致密型四種類型。

（三）X線影像所見：

采用乳腺X線專業(yè)詞匯對病灶進(jìn)行描述。1.腫塊：大小、形態(tài)、邊緣、密度； 2.鈣化：形態(tài)、分布； 3.結(jié)構(gòu)扭曲； 4.特殊征象。

對病灶的位置采用鐘面和/或象限進(jìn)行描述。

（四）與既往片比較。

（五）總體評估。1.未定類別。

0類：現(xiàn)有影像未能完成評估，需要增加其它影像檢查，包括加壓點(diǎn)片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。2.最終類別。

1類：陰性，乳腺X線攝片無異常發(fā)現(xiàn)。

2類：良性發(fā)現(xiàn)，存在明確的良性改變，無惡性征象。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯(cuò)構(gòu)瘤）、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲等等。

3類：良性可能大，建議短期隨訪。期望此病變在短期（小于1年，一般為6個(gè)月）隨訪中穩(wěn)定或縮小來證實(shí)判斷。這一類的惡性率一般小于2%。觸診陰性的無鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對稱、簇狀圓形或/和點(diǎn)狀鈣化這三種征象被歸于此類。建議在此后6個(gè)月時(shí)對病灶側(cè)乳腺進(jìn)行X線攝影復(fù)查，第12個(gè)月與24個(gè)月時(shí)對雙側(cè)乳腺進(jìn)行X線攝影復(fù)查，如果病灶保持穩(wěn)定，則可繼續(xù)隨診；若病灶有進(jìn)展，應(yīng)考慮活檢。

4類：可疑異常，但不具備典型的惡性征象，應(yīng)考慮活檢。這一類包括了一大類需臨床干預(yù)的病變，此類病變無特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變，但有惡性的可能性。再繼續(xù)分成4A、4B、4C，臨床醫(yī)生和患者可根據(jù)其不同的惡性可能性對病變的處理做出最后決定。

4A：需要活檢但惡性可能性較低。對活檢或細(xì)胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較可以信賴，可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。將可捫及的部分邊緣清晰的實(shí)性腫塊、纖維腺瘤、可捫及的復(fù)雜囊腫和可捫及的膿腫均歸于此類。4B：中度惡性可能。對這組病變穿刺活檢結(jié)果可信度的認(rèn)識，放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達(dá)成共識很重要。

第五篇：乳腺癌診療規(guī)范

乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）

一、概述

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實(shí)體腫瘤之一。

為進(jìn)一步規(guī)范我國乳腺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。

二、診斷

應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)等進(jìn)行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。

（一）臨床表現(xiàn)。早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。

1.乳腺腫塊。80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診。患者常無意中發(fā)現(xiàn)腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。2.乳頭溢液。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。

3.皮膚改變。乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯Cooper’s韌帶后與皮膚粘連，出現(xiàn)“酒窩征”。若癌細(xì)胞阻塞了淋巴管，則會出現(xiàn)“橘皮樣改變”。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內(nèi)并生長，形成“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。

4.乳頭、乳暈異常。腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠(yuǎn)，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時(shí)，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳頭Paget’s病，表現(xiàn)為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。

5.腋窩淋巴結(jié)腫大。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。

（二）乳腺觸診。進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。絕經(jīng)前婦女最好在月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行乳腺觸診。

受檢者通常采用坐位或立位，對下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。乳腺體檢應(yīng)遵循先視診后觸診，先健側(cè)后患側(cè)的原則，觸診時(shí)應(yīng)采用手指指腹側(cè)，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區(qū)及腋窩部位，可雙手結(jié)合。

大多數(shù)乳腺癌觸診時(shí)可以觸到腫塊，此類乳腺癌容易診斷。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時(shí)應(yīng)重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等，應(yīng)提高警惕。診斷時(shí)要結(jié)合影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果，必要時(shí)可活檢行細(xì)胞學(xué)診斷。

（三）影像學(xué)檢查。

1.乳腺X線攝影。

常規(guī)體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭足位（CC）。對常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實(shí)質(zhì)者，可根據(jù)病灶位置選擇補(bǔ)充體位。為使病灶顯示效果更佳，必要時(shí)可開展一些特殊攝影技術(shù)，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。

（1）適應(yīng)證：

1）乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。2）篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變。3）良性病變的短期隨診。4）乳房修復(fù)重建術(shù)后。5）乳腺腫瘤治療時(shí)。

6）其它需要進(jìn)行放射檢查或放射科醫(yī)師會診的情況。

對35歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議進(jìn)行乳腺X線檢查。

（2）診斷報(bào)告基本規(guī)范見附件１。2.乳腺超聲。

用于所有疑診乳腺病變的人群。可同時(shí)進(jìn)行乳腺和腋窩淋巴結(jié)的檢查。乳腺超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位，掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。（1）適應(yīng)證：

1）年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學(xué)檢查。

2）對臨床觸及的腫塊及可疑異常進(jìn)行確認(rèn)，進(jìn)一步評估臨床及影像所見。3）評估植入假體后的乳腺病變。4）引導(dǎo)介入操作。

（2）診斷報(bào)告基本規(guī)范見附件１。

3.乳腺核磁共振成像（MRI）檢查。

MRI不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目。可用于乳腺癌分期評估，確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初診時(shí)可用于篩查對側(cè)乳腺腫瘤。同時(shí)，有助于評估新輔助治療前后腫瘤范圍、治療緩解狀況，以及是否可以進(jìn)行保乳治療。

（四）組織病理學(xué)診斷。

組織病理學(xué)診斷是乳腺癌的確診和治療依據(jù)，是通過綜合分析臨床各種信息及病理形態(tài)得出的最后診斷。進(jìn)行組織病理學(xué)診斷時(shí)，需要臨床醫(yī)生提供完整、確切的臨床情況，及時(shí)、足量的組織標(biāo)本。

1.組織標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。

固定液：10%中性福爾馬林液。

固定液量：固定液要超出標(biāo)本一倍以上。如標(biāo)本過厚過大建議中間更新一次固定液。固定溫度：室溫。

固定時(shí)間：視標(biāo)本情況而定。2.組織標(biāo)本取材要求及處理。

（1）術(shù)中快速冷凍送檢標(biāo)本。1）核對標(biāo)本及申請單。

2）觀察標(biāo)本，測量3徑線（長×寬×高）并以厘米記錄，描述性質(zhì)。有條件時(shí)照大體像或描畫標(biāo)本簡圖。

3）典型病變區(qū)取材快速冷凍制片，如大體提示惡性腫瘤應(yīng)另取1～2塊腫瘤組織立即固定，用于免疫組化檢測。

4）報(bào)告發(fā)出后立即對剩余標(biāo)本進(jìn)行取材，固定12～24小時(shí)。（2）針穿標(biāo)本（包括細(xì)針及粗針穿標(biāo)本）。

核對標(biāo)本及申請單。觀察、描述送檢標(biāo)本的數(shù)量及大小，用伊紅染色，薄紙包裹。送檢標(biāo)本必須全部取材（如臨床標(biāo)注序號，則按序號取材編號），注意勿擠壓和折斷標(biāo)本，平行擺放，固定6～12小時(shí)。

（3）腔鏡標(biāo)本。

核對標(biāo)本及申請單。按送檢順序全部取材、編號，平行擺放，固定6～12小時(shí)。

（4）切檢標(biāo)本。

核對標(biāo)本及申請單。觀察標(biāo)本、測量3徑線（長×寬×高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述,有條件的照大體像或描畫標(biāo)本簡圖。大體觀察異常部位盡量全部取材，固定12～24小時(shí)。腫瘤部分全部取材。如腫瘤過大，則取材應(yīng)包括各種不同性質(zhì)的部位，至少腫瘤最大切面要全部取材，包括腫瘤與正常組織交界處。

（5）保乳手術(shù)標(biāo)本。

1）術(shù)中周切緣標(biāo)本。核對標(biāo)本及申請單。觀察標(biāo)本、測量3徑線（長×寬×高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述，有條件的照大體像或描畫標(biāo)本簡圖。按臨床標(biāo)記取材（有條件的推薦標(biāo)本全周取材），記錄組織塊對應(yīng)的方位。剩余標(biāo)本固定12～24小時(shí)后進(jìn)行術(shù)后取材。如送檢切緣為臨床選送，則按臨床選送標(biāo)本的切離面取材、制片觀察，并在報(bào)告中注明。

2）保乳術(shù)后標(biāo)本。核對標(biāo)本及申請單。未行術(shù)中周切緣病理檢查的標(biāo)本有條件的進(jìn)行大體標(biāo)本攝像或描畫簡圖，確定腫瘤位置及乳頭端。以腫瘤與乳頭端連線的垂直方向每隔5毫米做一個(gè)切面，每個(gè)切面按順序依次逐一連續(xù)取材，記錄組織塊對應(yīng)方位。

（6）乳房切除標(biāo)本。

1）新鮮標(biāo)本。核對標(biāo)本及申請單。對大體標(biāo)本進(jìn)行觀察、測量、描述，有條件時(shí)進(jìn)行攝像或描畫簡圖。外科醫(yī)生根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，定位淋巴結(jié)引流區(qū)域。或由病理醫(yī)師解剖標(biāo)本中的淋巴結(jié)（至少10枚），檢出淋巴結(jié)全部取材。以乳頭與腫瘤中心/切口/瘢痕的連線切開標(biāo)本，并使標(biāo)本底部相連（以保持解剖學(xué)位置），如標(biāo)本過大，可與之前切面平行做幾個(gè)切面。沖凈血水、擦干標(biāo)本后固定24～48小時(shí)后進(jìn)行取材。

2）固定標(biāo)本。與第一天的切口平行做多個(gè)切面剖開，觀察并記錄。主要取材部位包括乳頭及腫瘤最大切面的一片組織全部取材；腫瘤組織全部取材。大體觀察異常部位取材。

3.判斷乳腺癌組織學(xué)分類和pTNM分期（見附件２、4）。4.其他。

（1）乳腺癌的組織學(xué)分級。主要針對浸潤性導(dǎo)管癌的浸潤性癌部分，根據(jù)下列指標(biāo)進(jìn)行分級。

腺管形成：腫瘤切片中，腺管結(jié)構(gòu)大于75%為1分，占10%～75%為2分，小于10%為3分。

核多形性：細(xì)胞核大小、形狀及染色質(zhì)一致為1分，中度不規(guī)則為2分，呈明顯多形為3分。

核分裂計(jì)數(shù)：10個(gè)高倍視野0～5個(gè)核分裂象為1分，6～10個(gè)為2分，11個(gè)以上為3分。上述三個(gè)指標(biāo)所確定的分?jǐn)?shù)相加，3～5分為I級(高分化)，6～7分為II級（中等分化），8～9分為III級（低分化）。

（2）癌組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

淋巴管侵犯：腫瘤切片中未見淋巴管受侵為（-）；可疑淋巴管受侵為(±)；有1個(gè)淋巴管受侵為（+）；有2個(gè)淋巴管受侵為（++）；有3個(gè)及以上淋巴管受侵為（+++）；因制片或腫瘤送檢不完整等原因致使腫瘤全貌不能被觀察到為（無法評估）。

血管侵犯：標(biāo)準(zhǔn)同上，分為（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（無法評估）。

神經(jīng)受侵：標(biāo)準(zhǔn)同上，分為（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（無法評估）。

其他組織受侵：乳頭、皮膚、脂肪、胸肌、胸壁等組織受累情況，包括大體及鏡下所見。腫瘤范圍：按腫瘤所占據(jù)位置描寫，將乳房分為乳頭乳暈區(qū)（E）、內(nèi)上（A）、內(nèi)下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾葉（C’）6個(gè)部分。包括大體（M）及鏡下（m）所見。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鏡下證實(shí)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目及淋巴結(jié)外軟組織受侵情況。

（3）治療效果的組織病理學(xué)評估。

乳腺癌放射治療、化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療后出現(xiàn)的病理形態(tài)學(xué)改變，可作為評價(jià)其療效的組織病理學(xué)依據(jù)。由于此種病理形態(tài)學(xué)改變相似，故其療效的組織病理學(xué)評定標(biāo)準(zhǔn)基本相同。判斷為0級（無效），I級（部分有效），II級（顯效），III級（特效）。

（4）分子生物學(xué)標(biāo)志物和基因的檢測及判定。

1）免疫組化法檢測類固醇激素受體（ER和PR）。每批染色都要有陽性對照（內(nèi)、外對照）及陰性對照，對照切片均出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的同批染色切片，可進(jìn)行免疫組化染色的結(jié)果判定。顯微鏡下觀察評估陽性細(xì)胞的百分比和著色強(qiáng)度（強(qiáng)、中、弱）。癌細(xì)胞核呈棕黃色顆粒著色者為ER(PR)陽性細(xì)胞。

2）免疫組化法檢測HER2/neu 蛋白。每批染色都要有陽性對照（外對照）、陰性對照（內(nèi)、外對照），對照切片都出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的同批染色切片方可進(jìn)行免疫組化染色的結(jié)果判定，判定浸潤性癌細(xì)胞的細(xì)胞膜著色情況。結(jié)果分為（-）、（+）、（++）、（+++）。3）熒光原位雜交法（FISH）檢測HER2/neu 基因：選擇浸潤性癌區(qū)域核大小一致、核邊界完整、無重疊、綠色信號清晰的癌細(xì)胞，隨機(jī)計(jì)數(shù)至少20個(gè)癌細(xì)胞核中的紅色和綠色信號數(shù)目。計(jì)算比值（20個(gè)細(xì)胞核中紅色信號總數(shù)/20個(gè)細(xì)胞核中綠色信號總數(shù)），結(jié)果分為陰性、陽性、臨界值、無法判定（見附件６）。因乳腺癌本身存在異質(zhì)性，且受檢測系統(tǒng)、抗體、檢測方式等因素影響，檢測結(jié)果可能存在一定的不一致性。因此，復(fù)檢時(shí)應(yīng)提供初檢所用檢測系統(tǒng)、檢測方式（全自動、半自動、人工檢測）、抗體名稱及濃度、探針名稱等。

（5）病理報(bào)告。

乳腺癌病理報(bào)告內(nèi)容及格式見附件5。

三、鑒別診斷

乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）、乳腺結(jié)核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其它部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷時(shí)需要詳細(xì)地詢問病史和仔細(xì)地體格檢查，并結(jié)合影像學(xué)檢查（乳腺超聲、乳腺X線攝影及乳腺核磁共振等），最后還需要細(xì)胞學(xué)和/或病理組織學(xué)檢查明確診斷。

臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80%，可以進(jìn)行外科手術(shù)活檢行病理組織學(xué)診斷，在有條件的醫(yī)院可借助穿刺盡快明確診斷。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑒別診斷的困難，需借助影像學(xué)檢查定位病灶進(jìn)行穿刺，或在乳腺X線技術(shù)引導(dǎo)下放置金屬定位線，再經(jīng)外科切除活檢明確診斷。

少數(shù)乳腺癌患者伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導(dǎo)管擴(kuò)張、乳汁潴留、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒別。有條件的醫(yī)院可借助乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片查找癌細(xì)胞，通過乳管內(nèi)鏡檢查，了解乳管內(nèi)有無占位性病變，需要時(shí)再經(jīng)活檢明確診斷。

四、治療

（一）治療原則。

乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運(yùn)用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。1.非浸潤性乳腺癌的治療。

（1）小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險(xiǎn)；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。

（2）導(dǎo)管原位癌：

1）局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。

2）全乳切除，視情況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。對于單純原位癌患者，在未獲得浸潤性乳腺癌證據(jù)或者未證實(shí)存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純原位癌的患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)為浸潤性癌，應(yīng)按浸潤癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。

2.浸潤性乳腺癌的治療。

（1）保乳手術(shù)加放射治療。

（2）乳腺癌改良根治術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。

（3）全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進(jìn)行乳房重建。

（4）老年人乳腺癌：局部擴(kuò)大切除或全乳切除，受體陽性患者需進(jìn)行內(nèi)分泌治療，視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。

（二）手術(shù)治療。1.手術(shù)治療原則。

乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有腫瘤擴(kuò)大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。

2.乳腺手術(shù)。

（1）乳房切除手術(shù)。適應(yīng)證為TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且無手術(shù)禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治術(shù)。Halsted傳統(tǒng)根治術(shù)創(chuàng)傷較大，隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示較改良根治術(shù)未能提高患者生存率，故目前多數(shù)醫(yī)院已逐漸放棄。

（2）保留乳房手術(shù)。嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證。實(shí)施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具備保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù)，保證切緣陰性；保乳術(shù)后放射治療的設(shè)備與技術(shù)。保留乳房手術(shù)后美容效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見附件7。

保乳手術(shù)適用于患者有保乳意愿，乳腺腫瘤可以完整切除，達(dá)到陰性切緣，并可獲得良好的美容效果。年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，小于等于35歲的患者有相對高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇保乳時(shí)，應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

保乳手術(shù)的絕對禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療。妊娠期需放射治療。病變廣泛，無法完整切除。最終切緣陽性。相對禁忌證包括腫瘤直徑大于5cm和累及皮膚的活動性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。

3.腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù)

處理腋窩淋巴結(jié)是浸潤性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以確定分期，選擇最佳治療方案。

（1）乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。通過切除前哨淋巴結(jié)（最先接受腫瘤淋巴引流，最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)），經(jīng)病理組織學(xué)診斷，來了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，減少因腋窩淋巴結(jié)清掃而導(dǎo)致的上肢淋巴水腫。前哨淋巴結(jié)的示蹤劑有放射性膠體和藍(lán)色染料。對于臨床檢查腋窩淋巴結(jié)無明確轉(zhuǎn)移的患者，可以做前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃。若前哨淋巴結(jié)活檢陽性，可進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃；若前哨淋巴結(jié)陰性，則腋窩不需再手術(shù)。

（2）腋窩淋巴結(jié)清掃。應(yīng)切除背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣（LevelⅠ）、胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣（Level Ⅱ）的所有淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴結(jié)要求在10個(gè)以上，以保證能真實(shí)地反映腋窩淋巴結(jié)的狀況。在切除的標(biāo)本中盡量尋找淋巴結(jié)，逐個(gè)進(jìn)行組織學(xué)檢查。保乳手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)因切口小，解剖范圍廣，手術(shù)操作應(yīng)精細(xì)。

4.即刻（Ⅰ期）乳房修復(fù)與重建手術(shù)。乳腺癌治療應(yīng)嚴(yán)格遵循腫瘤學(xué)治療原則，在規(guī)范化綜合治療的基礎(chǔ)上，充分與患者及家屬溝通，若患者有乳房修復(fù)或重建的需求，在有條件的醫(yī)院可開展乳腺癌根治性手術(shù)加即刻（Ⅰ期）乳房修復(fù)與重建或延遲（Ⅱ期）重建。

（1）病例選擇。大多選擇Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，術(shù)前評估可以根治的患者，應(yīng)向患者充分說明可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。

（2）術(shù)式選擇。乳房修復(fù)與重建手術(shù)需綜合考慮患者的身體狀況、乳腺癌分期及根治手術(shù)創(chuàng)傷程度、健側(cè)乳房情況等。

1）局部腫瘤切除的患者，組織缺損較小，可采用局部乳腺組織轉(zhuǎn)移塑形、部分背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移等方法修復(fù)；若對側(cè)乳房體積較大或伴有下垂，則同時(shí)行對側(cè)乳房縮小或上提術(shù)。

2）單純?nèi)榉壳谐裏o乳房皮膚缺損或缺損較小, 術(shù)后無需放射治療的年輕患者，可直接于胸大肌下放置假體。

3）根治手術(shù)造成組織嚴(yán)重缺損，可選用自體肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣等。

4）術(shù)前如能預(yù)計(jì)患者需要行術(shù)后放射治療，首選自體組織修復(fù)重建的方式，不選擇假體植入。若患者不能在術(shù)前確定是否術(shù)后需要放射治療，又選擇了假體乳房重建的方法，皮膚缺損小于4cm，可采用胸大肌下即刻放置組織擴(kuò)張器，待放射治療結(jié)束后，再更換成永久性假體。（3）術(shù)后護(hù)理。為不影響后續(xù)治療的開始時(shí)間，必須重視乳房重建術(shù)后護(hù)理。假體乳房重建或擴(kuò)張器置入除按隆乳術(shù)常規(guī)護(hù)理外，必須確保引流通暢，皮瓣下無死腔。自體組織重建乳房術(shù)后要密切觀察皮瓣血運(yùn)，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的體位和制動。

（4）綜合治療及定期隨診。即刻乳房修復(fù)與重建手術(shù)不影響腫瘤的治療和定期隨診，術(shù)后2-3周后根據(jù)病理結(jié)果合理安排化療、放射治療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等。腫瘤治療后的隨訪內(nèi)容及間隔時(shí)間均遵循腫瘤學(xué)治療原則。由于放射線不能透過硅膠假體，接受假體重建的患者隨診時(shí)可選擇彩超或MRI等影像學(xué)檢查。

（三）放射治療。

⒈早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療。

原則上所有保乳手術(shù)后的患者均需要放射治療，可選擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強(qiáng)放射治療。70歲以上、TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。

（1）照射靶區(qū)。

1）腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)?10個(gè)），且不含有其它復(fù)發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)為患側(cè)乳腺。

2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于 4個(gè)，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。3）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)但含有其他高危復(fù)發(fā)因素，如年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過表達(dá)等，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺，和（或）鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。

4）腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上/下區(qū)域。

（2）放射治療靶區(qū)設(shè)計(jì)及計(jì)量

1）常規(guī)放射治療乳腺/胸壁野：采用內(nèi)切野和外切野照射全乳腺。上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：乳腺皮膚皺折下1-2cm 內(nèi)界：體中線

外界：腋中線或腋后線

照射劑量：6MV-X線，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或組織補(bǔ)償物, 原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量。

原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量：在模擬機(jī)下根據(jù)術(shù)中銀夾標(biāo)記定位或手術(shù)疤痕周圍外放2-3 cm，用合適能量的電子線或X線小切線野。補(bǔ)量總劑量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高劑量率近距離治療技術(shù)進(jìn)行瘤床補(bǔ)量。2）常規(guī)放射治療鎖骨上/腋頂野： 上界：環(huán)甲膜水平。

下界：與乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。

外界：肱骨頭內(nèi)緣。照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量，并與乳腺切線野銜接。

3）調(diào)強(qiáng)適形放射治療：需在CT圖像上逐層勾劃靶區(qū)和危及器官，以減少乳腺內(nèi)照射劑量梯度，提高劑量均勻性，改善美容效果；降低正常組織如肺、心血管和對側(cè)乳腺的照射劑量，降低近期和遠(yuǎn)期毒副作用。采用正向或逆向調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)（仍以內(nèi)切野和外切野為主）。年輕、乳腺大的患者可能受益更大。CT掃描前要用鉛絲標(biāo)記全乳腺和手術(shù)疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補(bǔ)量的靶區(qū)。

2.乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療。

（1）適應(yīng)證。對術(shù)后全身治療包括化療或/和內(nèi)分泌治療者, 具有下列高危因素之一, 需術(shù)后放射治療: 1）原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。2）腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個(gè)。

3）T1、T2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)，包含某一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過表達(dá)等）的患者，可以考慮術(shù)后放射治療。

（2）放射治療靶區(qū)及劑量。1）鎖骨上/下野。上界：環(huán)甲膜水平。

下界：與胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。

外界：肱骨頭內(nèi)緣。照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量。2）胸壁野。

上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：對側(cè)乳腺皮膚皺折下1－2 cm。內(nèi)界：體中線。

外界：腋中線或腋后線。

照射劑量： 可采用X線或電子線照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。

電子線照射時(shí)常規(guī)全胸壁墊補(bǔ)償物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。常規(guī)應(yīng)用B超測定胸壁厚度, 并根據(jù)胸壁厚度調(diào)整填充物(組織補(bǔ)償物)的厚度, 并確定所選用電子線的能量, 減少對肺組織和心臟大血管的照射劑量, 盡量避免放射性肺損傷。采用X線切線野照射時(shí)需給予胸壁補(bǔ)償物以提高皮膚劑量。

3）腋窩照射野。對未作腋窩淋巴結(jié)清掃，或腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底者，需做腋窩照射。①鎖骨上和腋窩聯(lián)合野。

照射野范圍: 鎖骨上和腋窩區(qū)，與胸壁野銜接。

照射劑量：6 MV-X線，鎖骨上區(qū)DT 50 Gy/5周/25次。鎖骨上區(qū)深度以皮下3 cm計(jì)算。腋窩深度根據(jù)實(shí)際測量結(jié)果計(jì)算，欠缺的劑量采用腋后野補(bǔ)量至DT 50 Gy。

②腋后野。

上界：鎖骨下緣。

下界：腋窩下界。

內(nèi)界：沿胸廓內(nèi)側(cè)緣。外界：肱骨頭內(nèi)緣。

照射劑量：6 MV-X線，補(bǔ)量至DT 50 Gy。

對于原發(fā)腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限同時(shí)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者可考慮內(nèi)乳照射，但存在爭議。常規(guī)定位的內(nèi)乳野需包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內(nèi)界過體中線0.5-1cm，寬度一般為5cm，原則上2/3及以上劑量需采用電子線以減少心臟的照射劑量。

和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計(jì)劃可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性，減少正常組織不必要的照射。對于特殊解剖患者的射野銜接具有優(yōu)勢。采用常規(guī)定位時(shí)，也建議在三維治療計(jì)劃系統(tǒng)上優(yōu)化劑量參考點(diǎn)，選擇楔形濾片角度，評估正常組織體積劑量，以更好地達(dá)到靶區(qū)劑量的完整覆蓋，降低放射損傷。

3.乳腺癌新輔助化療后、改良根治術(shù)后放射治療。放射治療指征與未接收新輔助化療相同。參考新輔助化療前的初始分期。放射治療技術(shù)和劑量同未接受新輔助化療的改良根治術(shù)后放射治療。對于有輔助化療指征的患者，術(shù)后放射治療應(yīng)該在完成輔助化療后開展；如果無輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術(shù)后8周內(nèi)開始放射治療。輔助赫塞汀治療可以和術(shù)后放射治療同期開展。放射治療開始前，要確認(rèn)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）大于50%，同時(shí)避免內(nèi)乳野照射，盡可能降低心臟的照射劑量，尤其是患側(cè)為左側(cè)。

4.乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的放射治療。

胸壁和鎖骨上淋巴引流區(qū)是乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后復(fù)發(fā)最常見的部位。胸壁單個(gè)復(fù)發(fā)原則上手術(shù)切除腫瘤后進(jìn)行放射治療；若手術(shù)無法切除，應(yīng)先進(jìn)行放射治療。既往未做過放射治療的患者，放射治療范圍應(yīng)包括全部胸壁和鎖骨上/下區(qū)域。鎖骨上復(fù)發(fā)的患者如既往未進(jìn)行術(shù)后放射治療，照射靶區(qū)需包括患側(cè)全胸壁。如腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)無復(fù)發(fā)，無需預(yù)防性照射腋窩和內(nèi)乳區(qū)。預(yù)防部位的放射治療劑量為DT 50 Gy/5周/25次，復(fù)發(fā)部位縮野補(bǔ)量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。既往做過放射治療的復(fù)發(fā)患者，必要時(shí)設(shè)小野局部照射。

局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者在治療前需取得復(fù)發(fā)灶的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。

（四）化療。

⒈晚期乳腺癌化療。

晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存時(shí)間。治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時(shí)考慮手術(shù)或放射治療等其它治療方式。根據(jù)原發(fā)腫瘤特點(diǎn)、既往治療、無病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進(jìn)展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時(shí)制宜、因人制宜，選擇合適的綜合治療手段，個(gè)體化用藥。

（1）符合下列某一條件的患者首選化療： 1）年齡小于35歲；

2）疾病進(jìn)展迅速，需要迅速緩解癥狀； 3）ER/PR陰性；

4）存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。

（2）化療藥物與方案。

1）多種藥物對于治療乳腺癌均有效，其中包括蒽環(huán)類、紫杉類、長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類藥物等；

2）應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)、治療目的，制定個(gè)體化方案；

3）序貫單藥化療適用于轉(zhuǎn)移部位少、腫瘤進(jìn)展較慢、無重要器官轉(zhuǎn)移的患者，注重考慮患者的耐受性和生活質(zhì)量；

4）聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者；

5）既往使用過的化療藥物應(yīng)避免再次使用。患者首次化療選擇蒽環(huán)類藥物為主方案，或蒽環(huán)類藥物聯(lián)合紫杉類藥物，蒽環(huán)類藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類藥物的治療方案。而蒽環(huán)類和紫杉類均失敗時(shí)，可選擇長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯(lián)合化療。

2.可手術(shù)治療的乳腺癌輔助化療

對患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無其它疾病等）、腫瘤特點(diǎn)（病理類型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)、HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）、治療手段（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療等）進(jìn)行綜合分析，若接受化療的患者受益有可能大于風(fēng)險(xiǎn)，可進(jìn)行術(shù)后輔助化療。

（1）適應(yīng)證。

1）腋窩淋巴結(jié)陽性；

2）對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（1－3個(gè)）的絕經(jīng)后患者，如果具有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級Ⅰ級等其它多項(xiàng)預(yù)后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內(nèi)分泌治療；

3）對淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級Ⅱ－Ⅲ級、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）；

（2）化療方案與注意事項(xiàng)。

1）首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；

2）蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）； 3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如AC?T/P（P紫杉醇）或FEC?T；

4）老年、較低風(fēng)險(xiǎn)、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）；

5）不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4-8周期。若無特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量。70歲以上患者需個(gè)體化考慮輔助化療；

6）輔助化療不與三苯氧胺或術(shù)后放射治療同時(shí)進(jìn)行；

7）育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，確保不在妊娠期進(jìn)行化療。化療期間避孕； 8）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。

3.新輔助化療。

新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術(shù)或手術(shù)加局部放射治療前，首先進(jìn)行全身化療。（1）適應(yīng)證：

1）臨床分期為ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；

2）臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（僅T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術(shù)的其它適應(yīng)證。

（2）化療方案。

術(shù)后輔助化療方案均可應(yīng)用于新輔助化療，推薦含蒽環(huán)類和（或）紫杉類藥物的聯(lián)合化療方案，常用的化療方案包括：

1）蒽環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC(C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)；

2）蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）； 3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案：AC?T/P（T多西他賽;P紫杉醇）； 4）其它可能對乳腺癌有效的化療方案；

5）HER-2陽性患者化療時(shí)可考慮聯(lián)合曲妥珠單克隆抗體治療。

（3）注意事項(xiàng)。

1）化療前必須對乳腺原發(fā)灶行核芯針活檢明確組織學(xué)診斷及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采用細(xì)胞學(xué)診斷；

2）明確病理組織學(xué)診斷后實(shí)施新輔助化療；

3）不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療；

4）一般周期數(shù)為4-8周期；

5）應(yīng)從體檢和影像學(xué)兩個(gè)方面評價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照實(shí)體腫瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)或WHO標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效；

6）無效時(shí)暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）；

7）新輔助化療后根據(jù)個(gè)體情況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或保留乳房手術(shù)；

8）術(shù)后輔助化療應(yīng)根據(jù)術(shù)前新輔助化療的周期、療效及術(shù)后病理檢查結(jié)果確定治療方案。

（五）內(nèi)分泌治療。1.晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療。（1）首選內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證。1）患者年齡大于35歲； 2）無病生存期大于2年； 3）僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移； 4）或存在無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移； 5）ER和/或PR陽性。

（2）藥物選擇與注意事項(xiàng)。

1）根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。一般絕經(jīng)前患者優(yōu)先選擇三苯氧胺，亦可聯(lián)合藥物或手術(shù)去勢。絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，通過藥物或手術(shù)達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。

2）三苯氧胺和芳香化酶抑制劑失敗的患者，可以考慮換用化療，或者換用其它內(nèi)分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。

2.輔助內(nèi)分泌治療。

（1）適應(yīng)證：激素受體（ER和/或PR）陽性的早期乳腺癌（2）藥物選擇與注意事項(xiàng)。

1）絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首選三苯氧胺；

2）絕經(jīng)前高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以聯(lián)合卵巢抑制/切除；

3）三苯氧胺治療期間，如果患者已經(jīng)絕經(jīng)，可以換用芳香化酶抑制劑；

4）絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用； 5）不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇三苯氧胺； 6）術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的治療期限為5年；

7）針對具有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者，可以延長內(nèi)分泌治療時(shí)間，延長用藥僅針對第三代芳香化酶抑制劑。制定個(gè)體化治療方案；

8）ER和PR陰性的患者，不推薦進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療。

（六）靶向治療。

目前，針對HER-2陽性的乳腺癌患者可進(jìn)行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。1.HER-2陽性的定義。

（1）HER-2基因過表達(dá)：免疫組化染色3+、FISH陽性或者色素原位雜交法（CISH）陽性。（2）HER-2免疫組化染色（2+）的患者，需進(jìn)一步行FISH或CISH檢測HER-2基因是否擴(kuò)增。

⒉注意事項(xiàng)。

（1）治療前必須獲得HER-2陽性的病理學(xué)證據(jù)；

（2）曲妥珠單克隆抗體 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案；

（3）首次治療后觀察4－8個(gè)小時(shí)；

（4）一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫使用；

（5）與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放射治療可同期應(yīng)用；

（6）曲妥珠單克隆抗體開始治療前應(yīng)檢測左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），使用期間每3個(gè)月監(jiān)測一次LVEF。出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)停止曲妥珠單克隆抗體治療至少4周，并每4周檢測一次LVEF：

①LVEF較治療前絕對數(shù)值下降≥16%；

②LVEF低于該檢測中心正常值范圍并且LVEF較治療前絕對數(shù)值下降≥10%； ③4－8周內(nèi)LVEF回升至正常范圍或LVEF較治療前絕對數(shù)值下降≤15%，可恢復(fù)使用曲妥珠單克隆抗體；

④LVEF持續(xù)下降超過8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠單克隆抗體治療，應(yīng)永久停止使用曲妥珠單克隆抗體。

3.晚期Her-2陽性乳腺癌的靶向治療。（1）曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合化療方案。1）紫杉醇（每周方案）； 2）多西他賽； 3）長春瑞濱；

4）卡培他濱；

5）其它藥物或聯(lián)合方案也可以考慮。

（2）注意事項(xiàng)。

1）晚期患者建議使用曲妥珠單克隆抗體的聯(lián)合化療； 2）ER和/或PR陽性的患者，曲妥珠單克隆抗體可以與內(nèi)分泌治療同期進(jìn)行。4.Her-2陽性乳腺癌術(shù)后輔助靶向治療。

（1）適應(yīng)證：

1）浸潤癌部分檢測到HER-2基因擴(kuò)增或過表達(dá)；

2）浸潤癌部分最長徑大于1cm或腋窩淋巴結(jié)陽性； 3）不存在曲妥珠單克隆抗體的禁忌證。（2）注意事項(xiàng)。

1）不與蒽環(huán)類藥物同時(shí)使用，但可以與紫杉類藥物同時(shí)使用。紫杉類輔助化療期間或化療后開始使用曲妥珠單克隆抗體；

2）曲妥珠單克隆抗體輔助治療期限為1年；

3）曲妥珠單克隆抗體治療期間可以進(jìn)行輔助放射治療和輔助內(nèi)分泌治療。

五、診療流程

（一）診斷流程。

（二）治療流程。

六、隨訪

（一）臨床體檢：最初兩年每4-6個(gè)月一次，其后3年每6個(gè)月一次，5年后每年一次。

（二）乳腺超聲：每6個(gè)月一次。

（三）乳腺鉬靶照相：每年一次。

（四）胸片：每年一次。

（五）腹部超聲：每6個(gè)月一次，3年后改為每年一次。

（六）存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)以上等高危因素的患者，行基線骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。

（七）血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標(biāo)志物的檢測每6個(gè)月一次，3年后每年一次。

（八）應(yīng)用三苯氧胺的患者每年進(jìn)行一次盆腔檢查。

附件：1.乳腺影像學(xué)診斷報(bào)告基本規(guī)范

2.乳腺癌的組織學(xué)分類 3.乳腺癌的TNM分期

4.乳腺癌的pTNM分期

5.乳腺癌病理報(bào)告內(nèi)容及基本格式

6.乳腺癌HER2/neu FISH檢測報(bào)告基本格式

7.保留乳房手術(shù)后美容效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

8.絕經(jīng)的定義

附件１ 乳腺影像學(xué)診斷報(bào)告基本規(guī)范

一、X線部分

報(bào)告內(nèi)容包括以下5方面：

（一）臨床病史及檢查指征。無癥狀篩查或臨床癥狀描述。

（二）乳腺類型。

根據(jù)腺體比例分為脂肪型、少量腺體型、多量腺體型、致密型四種類型。

（三）X線影像所見：

采用乳腺X線專業(yè)詞匯對病灶進(jìn)行描述。1.腫塊：大小、形態(tài)、邊緣、密度； 2.鈣化：形態(tài)、分布； 3.結(jié)構(gòu)扭曲；

4.特殊征象。

對病灶的位置采用鐘面和/或象限進(jìn)行描述。

（四）與既往片比較。

（五）總體評估。

1.未定類別。

0類：現(xiàn)有影像未能完成評估，需要增加其它影像檢查，包括加壓點(diǎn)片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。

2.最終類別。

1類：陰性，乳腺X線攝片無異常發(fā)現(xiàn)。

2類：良性發(fā)現(xiàn)，存在明確的良性改變，無惡性征象。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯(cuò)構(gòu)瘤）、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲等等。

3類：良性可能大，建議短期隨訪。期望此病變在短期（小于1年，一般為6個(gè)月）隨訪中穩(wěn)定或縮小來證實(shí)判斷。這一類的惡性率一般小于2%。觸診陰性的無鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對稱、簇狀圓形或/和點(diǎn)狀鈣化這三種征象被歸于此類。建議在此后6個(gè)月時(shí)對病灶側(cè)乳腺進(jìn)行X線攝影復(fù)查，第12個(gè)月與24個(gè)月時(shí)對雙側(cè)乳腺進(jìn)行X線攝影復(fù)查，如果病灶保持穩(wěn)定，則可繼續(xù)隨診；若病灶有進(jìn)展，應(yīng)考慮活檢。

4類：可疑異常，但不具備典型的惡性征象，應(yīng)考慮活檢。這一類包括了一大類需臨床干預(yù)的病變，此類病變無特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變，但有惡性的可能性。再繼續(xù)分成4A、4B、4C，臨床醫(yī)生和患者可根據(jù)其不同的惡性可能性對病變的處理做出最后決定。

4A：需要活檢但惡性可能性較低。對活檢或細(xì)胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較可以信賴，可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。將可捫及的部分邊緣清晰的實(shí)性腫塊、纖維腺瘤、可捫及的復(fù)雜囊腫和可捫及的膿腫均歸于此類。

4B：中度惡性可能。對這組病變穿刺活檢結(jié)果可信度的認(rèn)識，放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達(dá)成共識很重要。對邊界部分清晰、部分浸潤的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂肪壞死的可以接受，并予隨訪。而對穿刺結(jié)果為乳頭狀瘤的則需要進(jìn)一步切取活檢予以證實(shí)。

4C：更進(jìn)一步懷疑為惡性。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤的實(shí)質(zhì)性腫塊和新出現(xiàn)的簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化可歸于此類。

5類：高度懷疑惡性，有典型乳腺癌的影像學(xué)特征，惡性可能性大于95%，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施（幾乎肯定的惡性）。形態(tài)不規(guī)則、毛刺狀邊緣的高密度腫塊、段或線樣分布的細(xì)線狀和分支狀鈣化、不規(guī)則帶毛刺的腫塊且伴不規(guī)則和多形性鈣化均歸于此類。

6類：已行活檢證實(shí)為惡性，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施。這一分類用于活檢已證實(shí)為惡性但還未進(jìn)行治療的影像評價(jià)上。主要是評價(jià)活檢后的影像改變，或監(jiān)測手術(shù)前新輔助化療的影像改變。

二、超聲

超聲的報(bào)告內(nèi)容包括：

（一）臨床病史、檢查指征。

（二）是否有相關(guān)的既往超聲進(jìn)行比較。

（三）超聲掃查范圍及檢查技術(shù)。

（四）病變描述。

1.簡要描述掃描范圍乳腺組織類型。2.病灶大小測量（至少測量2個(gè)徑線），小的單純性囊腫不必全部測量。3.病灶位置（采用鐘面描述，還需描述病灶距離乳頭的深度）。4.采用超聲專業(yè)詞匯對病灶進(jìn)行簡要描述。

（五）結(jié)合相關(guān)的臨床體檢、X線攝影、MRI或其它影像檢查。

（六）總體評估及處理建議。1.未定類別。

0類：現(xiàn)有影像未能完成評估，需要其他影像檢查進(jìn)一步評估或與既往檢查比較。2.最終類別。

1類：陰性，無異常所見。

2類：良性發(fā)現(xiàn)，包括單純性囊腫；乳房內(nèi)淋巴結(jié)；乳房內(nèi)移植物；穩(wěn)定的術(shù)后改變；隨訪后無變化的纖維腺瘤。

3類：良性可能大，建議短期復(fù)查。包括邊緣光整、呈圓形或橢圓形、橫徑大于高徑的實(shí)性腫塊，很可能是纖維腺瘤；還包括觸診陰性的復(fù)雜囊腫和簇狀微囊腫。

4類：可疑異常，需要考慮活檢。超聲發(fā)現(xiàn)的實(shí)性腫塊，但不具備纖維腺瘤或其它良性病變的典型特征。

5類：高度懷疑惡性，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施（幾乎肯定的惡性）。超聲有特征性的異常征象，惡性的危險(xiǎn)性大于95％。應(yīng)開始進(jìn)行確定性治療。考慮前哨淋巴結(jié)顯像和新輔助化療時(shí)，宜進(jìn)行影像導(dǎo)引下空芯針穿刺活檢，以取得組織學(xué)診斷。

6類：已行活檢證實(shí)為惡性，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施。這一分類用于活檢已證實(shí)為惡性但還未進(jìn)行治療的影像評價(jià)上。主要是評價(jià)活檢后的影像改變，或監(jiān)測手術(shù)前新輔助化療的影像改變。

附件2 乳腺癌的組織學(xué)分類

一、非浸潤性癌

（一）導(dǎo)管原位癌（DCIS）。

腫瘤細(xì)胞僅限于導(dǎo)管內(nèi)，沒有間質(zhì)浸潤。導(dǎo)管內(nèi)的癌細(xì)胞可排列成實(shí)性、篩狀、乳頭狀、低乳頭狀、匍匐狀等。依據(jù)核異型程度，結(jié)合管腔內(nèi)壞死、核分裂及鈣化等，通常將DCIS分為三級。當(dāng)見到不同級別的DCIS混合存在或在同一活檢組織或同一管腔中存在不同的DCIS結(jié)構(gòu)，盡可能提示各種級別的DCIS所占的比例。

（二）小葉原位癌（LCIS）。

病變位于末梢導(dǎo)管小葉單位，75%的病例可見伴有末梢導(dǎo)管的paget擴(kuò)展。低倍鏡下見小葉結(jié)構(gòu)存在，一個(gè)或多個(gè)小葉的腺泡由于細(xì)胞的增殖導(dǎo)致不同程度擴(kuò)張。常見類型（經(jīng)典型）的增殖細(xì)胞單

一、體積小，核圓形、大小均勻，核仁不清楚，染色質(zhì)均勻分布，胞質(zhì)稀少，細(xì)胞輪廓不清，排列松散，壞死、鈣化及核分裂均少見。變異型是指大腺泡、多形細(xì)胞、印戒細(xì)胞、大汗腺細(xì)胞、粉刺型等。

（三）乳頭派杰病（Patet’s disease）。

在乳頭、乳暈鱗狀上皮內(nèi)出現(xiàn)惡性腺上皮細(xì)胞，其下方常伴有導(dǎo)管內(nèi)癌。當(dāng)伴有顯著的浸潤性癌，則按浸潤性癌的組織學(xué)類型進(jìn)行分類，并注明伴發(fā)乳頭派杰氏病。

二、原位癌早期浸潤

（一）導(dǎo)管原位癌早期浸潤。

導(dǎo)管內(nèi)癌局部少量癌細(xì)胞突破基底膜，向間質(zhì)生芽浸潤，浸潤的癌細(xì)胞沒有脫離導(dǎo)管壁。

（二）小葉原位癌早期浸潤。

小葉原位癌的癌細(xì)胞突破末梢乳管或腺泡的基底膜，浸潤到小葉內(nèi)間質(zhì)，但仍局限于小葉內(nèi)，沒有小葉間間質(zhì)的浸潤。

（三）微浸潤性癌（Microinvasive carcinoma）。指在原位癌的背景上，在小葉間間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或幾個(gè)鏡下明確分離的微小浸潤灶。當(dāng)不能確定是浸潤時(shí)，應(yīng)診斷為原位癌。

（四）浸潤性癌。1.浸潤性導(dǎo)管癌。

（1）非特殊型。

非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌是最大的一組浸潤性乳腺癌，由于缺乏典型特征，不能像小葉癌或小管癌那樣被單分為一種特殊的組織學(xué)類型。當(dāng)浸潤性導(dǎo)管癌伴廣泛的導(dǎo)管原位癌成分時(shí)（指導(dǎo)管內(nèi)癌成分占整個(gè)癌組織的4/5以上），提倡在診斷為非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌同時(shí)，應(yīng)注明導(dǎo)管內(nèi)癌所占比例。

（2）混合型。

根據(jù)取材的切片，超過50%的腫瘤區(qū)域表現(xiàn)為非特殊型形態(tài)者，診斷為非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌。否則將其歸入混合型，并提倡標(biāo)注出伴有的特殊型癌分類及比例。

（3）多型性癌。

多形性癌是高分級的非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌的一種罕見變型，以奇異的多形性腫瘤巨細(xì)胞占腫瘤細(xì)胞的50%以上為特征，背景多為腺癌或腺癌伴梭形或鱗狀分化。（4）伴有破骨巨細(xì)胞的癌。

腫瘤間質(zhì)中可見破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞，并伴有炎細(xì)胞浸潤、纖維母細(xì)胞增生、血管增生，可見外滲的紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞，與組織細(xì)胞排列在一起，其中一些組織細(xì)胞含有含鐵血黃素。巨細(xì)胞大小不一，圍繞在上皮成分周圍或位于由癌細(xì)胞構(gòu)成的腔隙內(nèi)，含有數(shù)目不等的細(xì)胞核。此型腫瘤中的癌組織部分常為高至中等分化的浸潤性導(dǎo)管癌，但其它所有類型的癌均可出現(xiàn)，特別是浸潤性篩狀癌、小管癌、黏液癌、乳頭狀癌、小葉癌、鱗癌和其它化生性癌。

（5）伴有絨癌特征的癌。

非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌的患者血漿中β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG）可升高，60%的病例可找到β-HCG陽性細(xì)胞。伴有絨癌特征癌的病例極少，僅有個(gè)別報(bào)道，均發(fā)生在女性，年齡在50～70歲之間。

（6）伴有黑色素特征的癌。有些發(fā)生于乳腺實(shí)質(zhì)的罕見腫瘤，表現(xiàn)導(dǎo)管癌和惡性黑色素瘤共同的特征，有的還可見一種細(xì)胞向另一種細(xì)胞過渡的現(xiàn)象。2.浸潤性小葉癌。

浸潤性小葉癌的組織形態(tài)學(xué)可分為經(jīng)典型和變異型。經(jīng)典型的癌細(xì)胞常呈單個(gè)散在，彌漫浸潤于乳腺小葉外的纖維間質(zhì)中或呈單行線狀排列；亦可圍繞乳腺導(dǎo)管呈同心圓樣靶環(huán)狀排列。癌細(xì)胞體積較小，均勻一致，彼此之間缺乏黏附性。胞核呈圓形或不規(guī)則的卵圓形，分裂像少見。胞質(zhì)少，位于細(xì)胞邊緣，細(xì)胞內(nèi)偶見黏液。腫瘤背景結(jié)構(gòu)紊亂，宿主反應(yīng)較輕。大多數(shù)經(jīng)典型浸潤性小葉癌伴有小葉原位癌成分。變異型中較為常見的包括實(shí)性型、腺泡型、多形型三種。

3.小管癌。

一種特殊類型的乳腺癌，預(yù)后良好，其特征是具有高分化的小管結(jié)構(gòu)，小管由單層上皮細(xì)胞組成。

4.浸潤性篩狀癌。

一種預(yù)后良好的浸潤性癌，其組織形態(tài)類似篩狀導(dǎo)管內(nèi)癌，可混合部分（小于50%）小管癌成分。5.髓樣癌。

髓樣癌是一種特殊類型的乳腺癌，其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為腫瘤邊界清楚、癌細(xì)胞呈合體樣、異型明顯、呈大片塊狀分布、缺乏腺樣結(jié)構(gòu)、間質(zhì)成分少，并伴有大量淋巴細(xì)胞浸潤。

6.分泌黏液的癌。

以產(chǎn)生豐富的細(xì)胞內(nèi)和/或細(xì)胞外黏液為特征的乳腺癌。包括黏液癌、黏液性囊腺癌、柱狀細(xì)胞黏液癌和印戒細(xì)胞癌。

7.原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

是一組形態(tài)學(xué)特征與發(fā)生在胃腸道和肺部的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相同的腫瘤,腫瘤中有50%以上的癌細(xì)胞表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志。本組腫瘤不包括神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志染色有散在或局部陽性細(xì)胞的非特殊型乳腺癌。

8.浸潤性乳頭狀癌。

浸潤性乳頭狀癌大部分發(fā)生于絕經(jīng)后婦女。鏡下可見浸潤性乳頭狀癌呈膨脹性生長、境界清楚、有纖細(xì)或鈍的乳頭狀突起。癌細(xì)胞胞漿呈典型的雙染性，可見頂部突起。核中度異型，腫瘤間質(zhì)不豐富。

9.浸潤性微乳頭狀癌。

浸潤性微乳頭狀癌臨床上通常表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，有72%?77％的病例在發(fā)現(xiàn)乳腺腫物時(shí)即有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。鏡下特征腫瘤細(xì)胞排列成小的細(xì)胞簇，形成微乳頭或微腺管，位于類似于脈管的間質(zhì)裂隙中。純型浸潤性微乳頭狀癌罕見，多為混合型。浸潤性微乳頭狀癌特殊的生長方式與其伴有的脈管浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于非特殊型浸潤型導(dǎo)管癌，預(yù)后差。因此，鏡下發(fā)現(xiàn)浸潤性微乳頭狀癌成分即診斷，并標(biāo)出所占比例。

10.大汗腺癌。

90%以上的腫瘤細(xì)胞顯示大汗腺細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)和免疫組化特征。

11.化生性癌。

是以腺癌成分伴有明顯的梭形細(xì)胞分化、鱗化和/或間葉分化（伴骨化生的癌、伴軟骨化生的癌、產(chǎn)生基質(zhì)的癌、癌肉瘤）的一組異質(zhì)性癌。化生的梭形細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌可不伴有腺癌成分而單獨(dú)存在。化生性癌可依據(jù)腫瘤成分分成許多亞型。

12.富脂質(zhì)癌。

90%的腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有豐富中性脂質(zhì)的乳腺癌。

13.分泌性癌。

一種罕見的低級別惡性腫瘤，伴有實(shí)性、微囊狀和小管結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生豐富的胞內(nèi)和胞外抗淀粉酶消化的PAS染色陽性物質(zhì)。

14.嗜酸性細(xì)胞癌。

由70%以上嗜酸細(xì)胞構(gòu)成的乳腺癌。

15.腺樣囊性癌。

一種具有低度侵襲潛能的惡性腫瘤，組織學(xué)特征與唾液腺同類腫瘤相似。

16.腺泡細(xì)胞癌。

是一類顯示腺泡細(xì)胞(漿液性)分化的腫瘤。17.富糖原透明細(xì)胞癌。

富糖原透明細(xì)胞癌是一種特殊類型的乳腺癌，其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為超過90%的癌細(xì)胞胞漿透明，其內(nèi)富含糖原。

18.皮脂腺癌。

形態(tài)學(xué)上具有皮膚附件皮脂腺分化特征的一種原發(fā)性乳腺癌。目前尚無證據(jù)表明其來源于乳腺皮膚的皮脂腺。19.炎性癌。

因癌細(xì)胞侵犯脈管所致淋巴回流受阻,顯示特異臨床表現(xiàn)的一種特殊形式乳腺癌。絕大多數(shù)病例的皮膚淋巴管明顯受累。炎性癌屬于晚期乳腺癌,臨床分期為T4d。僅有皮膚淋巴管癌栓,但缺乏臨床表現(xiàn)的病例不能被診斷為炎性癌。

附件３

乳腺癌TNM分期

B.1 原發(fā)腫瘤（T）

原發(fā)腫瘤的分期定義，不管是臨床還是病理都是一樣的。如果腫瘤的大小由體檢得到的，可用T1、T2或T3來表示。如果是由其他測量方法，如乳腺X線攝片或病理學(xué)測量得到的，那么可用到T1的亞分類。腫瘤大小應(yīng)精確到0.1 cm。

TX 原發(fā)腫瘤不能確定。

T0 沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis 原位癌： Tis 導(dǎo)管原位癌

Tis 小葉原位癌

Tis 乳頭Paget’s病，不伴有腫塊

注：伴有腫塊的Paget’s病按腫瘤大小分類。T1 腫瘤最大直徑≤2cm T1mic 微小浸潤癌，最大直徑≤0.1cm T1a

腫瘤最大直徑＞0.1cm, 但≤0.5cm T1b

腫瘤最大直徑＞0.5cm, 但≤1cm T1c

腫瘤最大直徑＞1cm, 但≤2cm T2

腫瘤最大徑大＞2cm, 但≤5cm T3

腫瘤最大徑＞5cm T4

無論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚

T4a 腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌 T4b 乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過同側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié) T4c 同時(shí)包括T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌 B.2 區(qū)域淋巴結(jié)（N）

臨床

NX

區(qū)域淋巴結(jié)不能確定（例如曾經(jīng)切除）N0 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移

N1 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動

N2 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)*有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2a 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合

N2b 僅臨床上發(fā)現(xiàn)*同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)

N3 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)*同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3a 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3b 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3c 同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 B.3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估 M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 B.4 臨床分期標(biāo)準(zhǔn) 0期

TisN0M0 I期

T1N0M0 IIA期

T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 IIB期

T2N1M0 T3N0M0 IIIA期

T0N2M0

T1N2M0 T2N2M0 T3N1、2M0

IIIB期

T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0，IIIC期

任何T，N3M0 IV期

任何T任何N，M1

* “臨床上發(fā)現(xiàn)”指影像學(xué)檢查（淋巴結(jié)閃爍掃描除外）、臨床體檢或肉眼可見的病理異常。

附件4 乳腺癌的pTNM分期

pT—原發(fā)腫瘤

病理學(xué)分期需進(jìn)行原發(fā)癌灶的病理檢查，標(biāo)本切緣應(yīng)無肉眼可見的腫瘤組織。如只在鏡下觀察到切緣存在腫瘤組織，可進(jìn)行pT分級。進(jìn)行病理學(xué)分期時(shí)腫瘤大小應(yīng)依據(jù)浸潤病灶的測量值。如果存在較大的原位癌病灶（如4cm）和小的浸潤病灶（如0.5cm），腫瘤應(yīng)屬于pT1a pTX原發(fā)腫瘤不能被評估（如已切除）pT0 原發(fā)腫瘤未查出

pTis 原位癌

pTis（DCIS)導(dǎo)管原位癌 pTis（LCIS）小葉原位癌

pTis（Paget）不伴腫瘤的乳頭Paget病（伴有腫瘤的乳頭Paget病應(yīng)根據(jù)腫瘤大小分期）pT1 腫瘤最大直徑≤2cm pT1mic 微浸潤灶1最大直徑≤0.1cma pT1a 腫瘤最大直徑＞0.1cm 但≤0.5cm pT1b 腫瘤最大直徑＞0.5cm但≤1cm pT1c 腫瘤最大直徑＞1cm但≤2cm pT2 腫瘤最大直徑＞2cm但≤5cm pT3 腫瘤最大直徑＞5cm pT4 不論腫瘤大小，直接侵犯胸壁（包括肋骨、肋間肌和前鋸肌，但不包括胸肌）或皮膚 pT4a 腫瘤侵犯胸壁

pT4b 患側(cè)乳房皮膚水腫（包括桔皮樣改變）、潰爛，或衛(wèi)星結(jié)節(jié) pT4c 兼有T4a和T4b的表現(xiàn) pT4d 炎性癌2 注：

1.微浸潤是指腫瘤細(xì)胞突破基底膜侵入鄰近組織，形成局部病灶最大直徑≤0.1cm。當(dāng)形成多個(gè)局部病灶時(shí)，根據(jù)最大病灶的直徑大小進(jìn)行分期。多灶性微浸潤應(yīng)注意是否伴有多發(fā)較大的浸潤性癌。

2.乳腺炎性癌的特征是彌漫性皮膚發(fā)硬，邊緣類似丹毒，通常其下方不伴腫塊。如果炎性癌（T4d）皮膚活檢結(jié)果陰性并且局部無可測量的原發(fā)性癌存在，病理分級應(yīng)歸為pTX類。除T4b和T4d外，T1、T2、T3類腫瘤存在皮膚凹陷、乳頭內(nèi)陷或其它皮膚改變，不影響其分類。

pN—區(qū)域淋巴結(jié)

pNX 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估（手術(shù)未包括該部位或以前已被切除）pN0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

pN1mi 微轉(zhuǎn)移（最大直徑>0.2mm，但＜2mm）

pN1

1-3個(gè)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，和/或前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但臨床上未發(fā)現(xiàn)** pN1a 1-3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，至少1個(gè)最大直徑>2mm pN1b 前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但臨床上未發(fā)現(xiàn)** pN1c 1-3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但臨床上未發(fā)現(xiàn)** pN2 4-9個(gè)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)*患側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 pN2a 4-9個(gè)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，至少1個(gè)>2mm pN2b 臨床上發(fā)現(xiàn)*內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

pN3

10個(gè)或10個(gè)以上患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床表現(xiàn)有患側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴1個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或3個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴無臨床表現(xiàn)的鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

pN3a 10個(gè)或10個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（至少1個(gè)>2mm）或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 pN3b 臨床上發(fā)現(xiàn)*患側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并伴1個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或3個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)臨床上未發(fā)現(xiàn)**的微小轉(zhuǎn)移

pN3c 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 注：

1.“臨床上發(fā)現(xiàn)*”指影像學(xué)檢查（淋巴結(jié)閃爍掃描除外）或臨床體檢異常。“臨床上未發(fā)現(xiàn)**”指影像學(xué)檢查（淋巴結(jié)閃爍掃描除外）或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常。

2.區(qū)域淋巴結(jié)只有游離的腫瘤細(xì)胞（ITC）屬 pN0 ；ITC是指單個(gè)的腫瘤細(xì)胞或小的細(xì)胞簇（最大直徑不超過0.2mm），通常由免疫組化或分子生物學(xué)方法檢測到，但也可通過HE 染色觀察證實(shí)。ITC通常不表現(xiàn)典型的腫瘤轉(zhuǎn)移活性（如增殖或間質(zhì)反應(yīng)）。

3.無臨床表現(xiàn)是指體格檢查或影像學(xué)檢查不能檢測出（除外放射性核素淋巴結(jié)顯像）

4.有臨床表現(xiàn)是指體格檢查或影像學(xué)檢查可檢測出（除外放射性核素淋巴結(jié)顯像）或肉眼檢查可見。

pM—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

pM分期與M分期標(biāo)準(zhǔn)相同 pMX — 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估 pM0 — 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 pM1 — 發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

附件５

乳腺癌病理報(bào)告內(nèi)容及基本格式

病理號

病案號

姓名

性別

年齡

民族

病房

送檢醫(yī)生

標(biāo)本接收日期 臨床診斷：

標(biāo)本類型：針吸□

腔鏡□

切檢□

保乳□

根治□

仿根治甲□/乙□

其它（）

大小：

×

×

cm

皮膚：

×

cm 腫瘤/病變部位：左□

右□

Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｃ＇ ａ ｂ ｃ ｄ ｅ ｃ＇

腫瘤/病變大小：

肉眼：

×

×

cm；鏡下：×

×

cm 乳頭受累：無□

有□：大體/鏡下（浸潤性癌/原位癌/派杰病）

是否累及其他組織：無□

有□：大體/鏡下

皮膚 脂肪 胸壁 胸肌 其它（）原位癌成分：無□

有□（%）

原位癌類型：導(dǎo)管原位癌

小葉原位癌

派杰氏病 導(dǎo)管原位癌：核分級：I

II

III；壞死：無□

有□ 亞型（粉刺 篩狀 實(shí)性 乳頭 微乳頭平坦 其它（）小葉原位癌：亞型：經(jīng)典 粉刺 大腺泡 印戒 其它（）派杰氏病：導(dǎo)管內(nèi)癌成分：無□

有□（%）浸潤性癌成分：無□

有□（%）

鏡下最大徑：

組織學(xué)分型：

組織學(xué)分級：

化療反應(yīng)： 切緣：陰性：腫瘤距切緣最近距離

cm

陽性1：成分（浸潤性癌

原位癌 不典型增生2）范圍（）淋巴管侵犯：（-）（±）（+）（++）（+++）無法評估 血管侵犯：（-）（±）（+）（++）（+++）無法評估 神經(jīng)侵犯：（-）（±）（+）（++）（+++）無法評估

淋巴結(jié)： 前哨：

/

;腋尖：

/

;鎖下：

/

;

后組：

/

;肌間：

/

;外側(cè)組 /

;其它

/ 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶最大徑

cm 微小鈣化：無□

有□（局部

廣泛）

分布于：原位癌

浸潤性癌

非腫瘤組織（）其它病變： 病理診斷： pTNM： 備注：

病理醫(yī)師：

****年**月**日 注：

1.術(shù)中冷凍切片的切緣癌陽性是指標(biāo)本的手術(shù)切離緣表面癌陽性；術(shù)后石蠟標(biāo)本要標(biāo)出癌組織距切離緣的距離。

2.術(shù)中冷凍切片在鑒別低級別原位癌與不典型增生存在一定困難，加之切緣的組織受電凝等影響使二者的鑒別困難增加，建議保乳手術(shù)標(biāo)本冷凍切緣的不典型增生應(yīng)做陽性處理，追加切緣至陰性為妥。

附件６

乳腺癌HER2/neu FISH檢測報(bào)告基本格式

病理號： 病案號： FISH檢測編號：

姓名

性別

年齡

民族

病房

送檢醫(yī)生

送檢材料1：

接收日期 病理診斷：

檢測結(jié)果附圖：

HE染色

免疫組化染色 FISH

FISH 對照

共計(jì)數(shù)腫瘤細(xì)胞（）個(gè)；

HER2 基因拷貝數(shù)目總計(jì)（）個(gè)，每個(gè)細(xì)胞核平均HER2 拷貝數(shù)（）； CEP17 拷貝數(shù)目總計(jì)（）個(gè), 每個(gè)細(xì)胞核平均CEP17 拷貝數(shù)（）； HER2 / CEP17 比值=（）

FISH檢測結(jié)果：在以下相應(yīng)（）內(nèi)畫“√” 比值<1.8（不擴(kuò)增）

陰性

（）比值=1.8～2.2(臨界值)

臨界值

（）比值>2.2（擴(kuò)增）

陽性

（）無法判定（）

CEP17非整倍體：無□

有□：單體□

多體□（）HER2 基因遺傳異質(zhì)性：無□

有□（%）

HER2 基因擴(kuò)增細(xì)胞的分布方式: 片狀2 □（%）散在分布□（%)

注：

1.如檢測樣本為針吸組織標(biāo)本，建議行手術(shù)標(biāo)本的FISH 檢測或復(fù)檢。2.如為片狀擴(kuò)增，應(yīng)注明該區(qū)域HER2/CEP17 的比值。

附件７

保留乳房手術(shù)后美容效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ.很好：病側(cè)乳腺外形與對側(cè)相同；

Ⅱ.好：病側(cè)乳腺與對側(cè)稍有不同，差異不明顯； Ⅲ.一般：與對側(cè)有明顯不同，但無嚴(yán)重畸形； Ⅳ.差：病側(cè)乳腺有嚴(yán)重畸形。

附件８

絕經(jīng)的定義

絕經(jīng)通常是生理性月經(jīng)永久性終止，或是乳腺癌治療引起的卵巢合成雌激素的功能永久性喪失。絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)如下：

雙側(cè)卵巢切除術(shù)后；

年齡≥60歲； 年齡＜60歲，且在沒有化療和服用三苯氧胺、托瑞米芬和卵巢功能抑制治療的情況下停經(jīng)1年以上，同時(shí)血FSH及雌二醇水平符合絕經(jīng)后的范圍；而正在服用三苯氧胺、托瑞米芬，年齡＜60歲的停經(jīng)患者，必須連續(xù)檢測血FSH及雌二醇水平符合絕經(jīng)后的范圍。

另外，還需要注意：

正在接受LH-RH激動劑或拮抗劑治療的婦女無法判斷是否絕經(jīng)。輔助化療前沒有絕經(jīng)的婦女，停經(jīng)不能作為判斷絕經(jīng)的依據(jù)，因?yàn)榛颊咴诨熀箅m然會停止排卵或無月經(jīng)，但卵巢功能仍可能正常或有恢復(fù)可能。對于化療引起停經(jīng)的婦女，如果考慮采用芳香化酶抑制劑作為內(nèi)分泌治療，則需要考慮有效地卵巢抑制（雙側(cè)卵巢完整切除或藥物抑制），或者連續(xù)多次監(jiān)測 FSH/或雌二醇水平已確認(rèn)患者處于絕經(jīng)后狀態(tài)。

《乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）》 編審專家組名單

組長：張保寧

編審人員（按姓氏筆畫為序）：

王

水

王永勝

付

麗

厲紅元

劉冬耕

江澤飛 孫

強(qiáng)

張保寧

張

瑾

陳

杰

陳佳藝

邵志敏 歐陽濤

胡夕春

徐兵河

曹旭晨

廖

寧