第一篇：醫院質量管理組織與體系構建圖

XXXX醫院質量管理組織與體系構建圖

醫院質量管理體系

院長為第一責任人

醫療質量與

安全管理 委員會 藥事管理與藥物治療學 委員會

醫院感染管

理 委員會

病案管理 委員會

輸血管理 委員會

護理質量管理 委員會

醫院質量控制 辦公室

科室質控 小組

管理 辦公室

感染 管理科

醫院質控小組

病案室

檢驗科

護理部

醫務科

全院 質控員

藥劑科

院感科

科室質控小組

專職質控人員 主任： XXX

醫院質控 小組

主任：XXX

科室質控小組

主任： XXX 主任： XXX 主任： XXX

主任： XXX

第二篇：醫院質量管理委員會組織體系

醫院質量管理委員會組織體系

1、醫院質量與安全管理委員會

2、醫療質量與安全管理委員會

3、護理質量與安全管理委員會

4、醫院感染管理委員會

5、藥事管理與藥物治療學委員會

6、臨床輸血質量與安全管理委員會

7、醫學裝備委員會

8、病案管理委員會

9、醫學倫理委員會

第三篇：醫院質量管理組織（定稿）

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醫療質量管理組織及職責

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目 錄

1、醫療質量管理委員會及職責???????????3

2、藥事管理與藥物治療委員會及職責????????6

3、醫療感染管理委員會及職責???????????9

4、護理質量管理委員會及職責???????????12

5、輸血質量管理委員會及職責???????????14

6、病案管理委員會及職責?????????????16

7、醫院安全委員會及職責?????????????18

8、藥劑科質量安全管理督查小組及職責???????

9、預防保健科質量安全管理督查小組及職責?????

10、門診質量安全管理督查小組及職責???????

11、五官科質量安全管理督查小組及職責??????

12、急診科質量安全管理督查小組及職責??????

13、老干部門診質量安全管理督查小組及職責????

14、放射科質量安全管理督查小組及職責??????

15、CT室質量安全管理督查小組及職責??????

16、心電室質量安全管理督查小組及職責??????

17、B超室質量安全管理督查小組及職責??????

18、胃鏡室質量安全管理督查小組及職責??????

19、檢驗科質量安全管理督查小組及職責??????

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20、內一科質量安全管理督查小組及職責??????

21、內二科質量安全管理督查小組及職責??????

22、內三科質量安全管理督查小組及職責??????

23、外一科質量安全管理督查小組及職責??????

24、外二科質量安全管理督查小組及職責??????

25、外三科質量安全管理督查小組及職責??????

26、婦產科質量安全管理督查小組及職責??????

27、感染性疾病科質量安全管理督查小組及職責???

28、肛腸科質量安全管理督查小組及職責??????

29、手麻科質量安全管理督查小組及職責??????

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醫療質量管理委員會

為了加強醫院質量管理，認真貫徹執行《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》等各項醫療衛生管理法律法規和各項診療、護理規范，不斷提高醫療服務質量，確保醫療安全，組成及職責如下：

一、組 成：

主 任：賽 音

副主任：于明水、唐宏偉、哈斯希和日、白詠梅、楊巍洲

委 員：王雙德、白桂英、陳海山、吉林白乙拉、王國玉、額爾德木圖、胡巖峰、邵艷紅、顧殿玉、薩如拉、白蓮雄、呂文柱、韓那木拉、包玉泉、王福安、徐長春、白乙拉、馬寶山、姜淑艷、通拉嘎

二、職 責：

1、負責全院的醫療質量、護理質量、院感、藥事、醫技質量等工作。

2、負責對醫療質量管理和人員進行質量教育和培訓工作，不斷提高全院員工質量意識，樹立質量第一的觀念。

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3、制定醫院質量管理目標方案、管理標準及質量控制評價體系并組織實施。制定有關質量管理制度，進行質量考核和獎懲。

4、根據醫院發展情況，調整和修訂醫療服務質量管理與質量控制評價體系，保證醫療服務質量得到持續改進。

5、負責組織和實施醫療、醫技、藥事、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

6、協調各部門、科室及各個質量管理環節，組織科室質量管理小組開展活動局。負責督促檢查各科室、各部門的質量管理工作。

7、負責調查分析醫院發生的醫療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質，制定改進或控制措施。組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。

8、做好醫療服務質量分析，為院領導決策提供參考；學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫療質量管理水平。組織醫護人員進行業務學習、“三基”培訓考核。對開展新技術、新項目進行審核并按規定上報。

9、每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫療質量、護理質量、院感、藥事、醫技質量管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議。

10、委員會主任全面負責委員會各項工作，副主任協助

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主任做好委員會相關工作，秘書在委員會主任的領導下負責開展委員會的日常工作，組織籌備委員會會議并負責會議的記錄和會議文件的保管。

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藥事管理與藥物治療管理委員會

為貫徹落實衛生部《醫療機構藥事管理規定》，促進臨床科學、合理用藥，對藥品質量進行管理，進行藥品不良反應監測，不斷提高我院藥事管理水平和服務質量，組成及職責如下：

一、組 成：

主 任：于明水

副主任: 楊巍洲、王雙德

委 員：王雙德、白桂英、陳海山、吉林白乙拉、王國玉、額爾德木圖、胡巖峰、邵艷紅、顧殿玉、薩如拉、白蓮雄、呂文柱、韓那木拉、包玉泉、王福安、徐長春、白乙拉、馬寶山、姜淑艷、通拉嘎、鄭玉輝、王秀玲、色音其木格、春霞、呼斯楞、李玉蘭、齊秀珍、莊偉、張麗輝、白丹丹、朱海妞、王根亮、陳舒蓉、二、職 責：

1、貫徹執行醫療衛生及藥事管理等有關法律、法規、規章，制定醫院藥事管理和藥學工作規章制度，并監督實施。

2、制定醫院藥品處方集和基本用藥供應目錄。

3、推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施，監測、評估臨床藥物使用情況，提出

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干預改進措施，指導合理用藥。

4、分析評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，提供咨詢指導。

5、建立藥品遴選制度，審核臨床科室申請的新購入藥品、調整藥品品種或者供應企業等事宜。

6、監督、指導麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規范化管理。

7、對醫務人員進行有關藥事管理法律法規、規章制度和合理用藥知識教育培訓；向公眾宣傳安全用藥知識。

8、定期編輯出版臨床藥訊，指導臨床合理用藥。

9、負責對全院使用的藥品進行質量監督、檢查，處理涉及藥品質量、工作質量的嚴重事件，提出與藥事管理有關的獎懲建議。

10、負責對全院用藥中發生的不良反應進行監測、登記、存檔，上報各級藥品不良反應監測中心，并及時處理、善后。

11、對全院臨床科室正確、合理使用藥品進行指導，制定本院合理用藥指導原則，監督、檢查、分析本院藥品使用動態，防止藥物濫用和不合理使用。

12、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進與完善管理意見。

13、加強抗菌藥臨床應用的監督管理，實行抗菌藥分級

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管理，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理。

14、每季度召開會議一次，總結藥事管理工作，安排下階段工作，審核新藥的報批材料。遇特殊情況可由三名以上委員提議，主任委員同意召開臨時會議，應在三分之二以上委員出席的情況下召開。會議的決議應經參加會議的半數以上有投票權的委員的同意方可通過、頒行。

15、藥劑科是藥事管理與藥物治療學委員會的執行機構，負責準備會議議題、資料和文件，負責做會議記錄，整理記錄，編制會議紀要，并向全體委員通報，落實藥事管理與藥物治療學委員會的決議。

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醫院感染管理委員會

為貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》等國家法律法規以及各級衛生行政部門有關防止院內感染的規定，預防醫院感染發生，保障醫療安全，保護工作人員和人民群眾的健康，加強醫院感染管理工作，組成及職責如下：

一、組 成：

主 任：于明水 副主任：白桂英

委 員：王雙德、陳海山、吉林白乙拉、王國玉、額爾德木圖、胡巖峰、邵艷紅、顧殿玉、薩如拉、白蓮雄、呂文柱、韓那木拉、包玉泉、王福安、徐長春、白乙拉、馬寶山、姜淑艷、通拉嘎、鄭玉輝、王秀玲、色音其木格、春霞、呼斯楞、李玉蘭、齊秀珍、莊偉、張麗輝、白丹丹、朱海妞、王根亮、陳舒蓉、二、職 責：

1、認真貫徹國家有關醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設

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計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3、研究并確定醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；

4、研究確定醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

5、對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出整改控制措施并指導實施；對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向院長報告。

6、為醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；對傳染病的醫院感染控制工作提供指。

7、對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。

8、研究制定醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。

9、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作，根據醫院病原

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體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

10、對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。

11、每季度召開1次委員會會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

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護理質量管理委員會

為加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療護理安全，加強護理質量的核心管理，落實護理管理各項規章制度，確保醫院護理質量的穩定與持續改進，組成及職責如下：

一、組 成：

主 任：唐宏偉

委 員：鄭玉輝、王秀玲、色音其木格、春霞、呼斯楞、李玉蘭、齊秀珍、莊偉、張麗輝、白丹丹、朱海妞、王根亮、陳舒蓉

二、職 責：

1、在院長領導下，負責醫院的護理質量管理，確立醫院的的護理質量管理方針和工作計劃。

2、對全院護理工作進行全面質量管理，制定質量管理目標及切實可行的達標措施，定期檢查、考核與評價。

3、對護理技術操作、消毒隔離及消毒滅菌效果，進行嚴格的指導和監測。每月舉行2次科室護士長會議，研究解決相關護理質量問題；

4、每月1次，開展護理質量檢查活動；負責督促各級護理質控組對全院各科室的護理工作進行護理質量檢查，落實各項護理核心制度和護理常規。

5、每月組織1次全院護理差錯事故分析討論會。對護

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理缺陷、事故進行分析、討論、鑒定，提交處理意見，并將護理缺陷、事故及投訴討論結果和改進措施通報全院。

6、定期組織護理學習及護理查房，推行護理新理念、新技術，不斷完善相關管理制度。根據各項工作制度、崗位職責、質量考核標準、工作程序，定期進行護理質量的監控和護理人員的培訓。

7、每年舉行1次護理崗位技能競賽，提高護理人員基 本技能；每年至少1次，開展護士禮儀、護理技能，以及質量管理知識的培訓。

8、每季度召開1次護理質量管理委員會會議，對護理質量問題進行分析和研究；定期組織護理專家及管理人員對全院發生的護理差錯進行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施。

9、年終總結醫院護理質量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫院的護理質量。

10、學習國內外先進護理管理經驗，組織好醫院護理科研工作。

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輸血質量管理委員會

根據《中華人民共和國獻血法》、衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等要求，加強對血液和血制品的管理，加強臨床輸血工作的管理，提高輸血工作質量，確保臨床輸血安全、及時，組成及職責如下：

一、組 成：

主 任：白詠梅 副主任：呂文柱

委 員：王雙德、白桂英、陳海山、吉林白乙拉、王國玉、額爾德木圖、胡巖峰、邵艷紅、顧殿玉、薩如拉、白蓮雄、韓那木拉、包玉泉、王福安、徐長春、白乙拉、馬寶山、姜淑艷、通拉嘎

二、職 責：

1、根據臨床用血有關法律、法規負責制定臨床安全用血管理制度、指導意見和措施，對全院臨床輸血工作進行規范管理和技術指導，杜絕臨床輸血事故發生。

2、負責宣傳和貫徹《獻血法》，宣傳獻血的意義，普及獻血的科學知識，開展預防和控制經血液途徑傳播的疾病的教育。

3、負責審批臨床用血計劃，指導臨床科室科學合理用

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血、提倡成分輸血，不得浪費和濫用血液，評估臨床輸血治療效果、輸血不良反應和輸血后感染發生原因。

4、組織分析、評估臨床特殊輸血或不合理輸血病例，組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫院提交總結性報告和結論。

5、經常督促檢查輸血科的日常業務工作，協調輸血科與相關科室有關工作事宜。促進輸血新技術的推廣和運用。

6、每年至少組織1次輸血知識講座或新業務新技術學習班進行培訓學習。

7、每季度組織召開一次醫院輸血質量委員會工作會議，及時通報輸血管理工作動態，對存在的問題制訂整改方案，及時整改。

8、每年組織召開一次醫院輸血管理工作總結會，對輸血工作成績突出者給予表彰，總結經驗，吸取教訓。

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病案管理委員會

為貫徹落實國家《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》等有關醫療衛生法律法規，規范醫院管理，加強醫院病案管理，提高病案書寫質量，不斷提高醫療質量，確保醫療安全，組成及職責如下：

一、組 成：

主 任：于明水 副主任：楊巍洲

委 員：王雙德、白桂英、陳海山、吉林白乙拉、王國玉、額爾德木圖、胡巖峰、邵艷紅、顧殿玉、薩如拉、白蓮雄、呂文柱、韓那木拉、包玉泉、王福安、徐長春、白乙拉、馬寶山、姜淑艷、通拉嘎、鄭玉輝、王秀玲、色音其木格、春霞、呼斯楞、李玉蘭、齊秀珍、莊偉、張麗輝、白丹丹、朱海妞、王根亮、陳舒蓉、二、職 責：

1、依據國家有關醫療衛生管理法律法規和規定，制定醫院病歷書寫規范和病案管理制度，制定并不斷完善我院病案質量評分標準以及評定細則并落實，經常進行督促檢查。

2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，征詢各醫療業務部門對病案管理工作的意見和建議，聽取病案室

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關于病案書寫質量、病案管理及利用情況的匯報。

3、制定病案書寫標準，根據國際疾病ICD編碼確定疾病診斷和手術名稱的統一命名，促進本院疾病診斷和手術名稱書寫的規范化、標準化。

4、組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗。每年至少1次舉辦優秀病歷和最差病歷展覽，以督促醫師提高病歷書寫質量。

5、每周進行1次業務查房，檢查科室運行病歷，發現問題，及時提出整改意見并落實。每月1次對全院病歷進行抽查，并對全院病歷存在的問題進行歸納、總結，并及時反饋，提出整改意見并落實，使病歷書寫質量得到持續改進。

6、審定各種病歷醫用表格的內容式樣，并監督實施。

7、組織病案質量有關知識的學習和培訓，強化醫護人員的質量意識，確保病案甲級率在90%以上，杜絕丙級病案。

8、委員會每個季度召開一次會議，會議由主任委員主持，分析、討論、通報病案質量，了解病案完成情況，總結講評有關病案質量與管理情況，參觀和經驗交流等。

8、閉會期間，委員會秘書負責執行病案管理委員會的各項決議。可根據實際情況隨時召開會議，研究相關事宜。

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醫院安全管理委員會

為了深入貫徹《安全生產法》等法律法規，全面落實“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，建立醫院安全生產管理長效機制，使醫院步入自主管理，自我約束的良好狀態，組成及職責如下：

一、組 成：

主 任：賽 音

副主任：于明水、唐宏偉、哈斯希和日、白詠梅、楊巍洲

委 員：特木其、賀喜、敖其爾

二、職 責：

1、貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府以及省衛生廳關于安全生產的方針政策，負責研究部署、指導協調全院各科室安全生產工作。

2、負責制定醫院的安全生產目標，工作計劃，分析全院安全生產形勢，研究、協調和解決安全生產工作中的重大問題。把安全工作列入醫療、科研、生產管理的內容

3、建立健全安全保衛工作的制度和安全操作常規，建立健全醫院各種與安全有關的規章制度，明確各級各類人員職責，并督促其落實。組織實施醫療、科研、生產安全保衛責任制和崗位責任制。

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4、研究提出醫院安全生產工作的重大方針政策和主要措施。組織發生的重特大生產安全事故應急救援工作和組織事故調查處理工作。

5、加強法律法規、醫患溝通技巧、消防安全知識培訓，強化員工法律意識和自我保護意識，督促檢查上級部門頒發的醫療、科研、生產等安全法規落實情況。

6、組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設施。組織全院安全生產大檢查和專項檢查，對財務、藥劑、設備等重點部門的安全檢查工作，重大節日前，要組織安全檢查，消除安全隱患。

7、督促保衛科、醫務科、總務科等職能部門做好安全保衛、醫療安全、生產安全管理工作。

8、對安全工作做出優異成績的科室和個人進行獎勵，對造成安全事故的責任者進行處理。

9、每半年召開一次醫院安全委員會全體會議。安委會主任認為必要時可隨時召開全體會議。通報醫院安全生產情況，會議形成紀要，印發醫院有關科室。

10、承辦安委會召開的會議和重要活動，督促、檢查安委會會議決定事項的貫徹落實情況。

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藥劑科質量安全管理督查小組

組

長：王雙德（藥師、藥劑科主任）組

員：郁學云（藥師）

王桂蘭（藥師）銀

桃（藥師）

工 作 職 責

質控組長職責：

全面負責科室醫療控制工作，帶領小組成員制訂科室質量管理目標和責任追究制度，定期進行質量檢查并記錄，及時總結經驗，作出整改計劃。

質控小組成員職責：

1、認真執行《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規，加強“質量第一”的觀念，保證藥品的質量。

2、根據我院基本用藥目錄、臨床用藥需要和藥品招標采購的有關規定制定藥品購進計劃。

3、做好藥品的供應工作，藥品計劃要提前制定，并及時交科主任復核，報主管院長審批，藥品購進后及時通知藥房領取。

4、藥品購進后對藥品進行驗收和質量檢查，不合格藥

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品不得入庫。

5、負責各藥房領藥計劃的制定和執行，及時補充庫存，保障藥品供應。

6、負責毒、麻、精、放藥品的管理工作。

7、藥品的倉儲管理。保證藥品的質量，藥庫應無假藥、劣藥。每月對藥庫和藥房過期失效藥品及霉變的藥品進行一次清理。

8、藥品的購進渠道要嚴格復查，嚴防從不正當渠道購進藥品。

9、按安全、方便、節約和藥品分類存放的原則，整齊、牢固堆垛，五距規范，合理利用倉容，并按規定做好貨位色標管理、色標明顯。

10、做好效期藥品管理工作，嚴格按先產先出、近期先出、按批號發貨的原則辦理出庫。

11、因保管不善，造成質量事故的，按醫院有關規定辦理。

備注：

① 五距： 垛間距不小于10厘米；垛與墻的間距不小于30厘米；垛與屋頂（房梁）間距不小于30厘米；垛與散熱器或供暖管道間距不小于30厘米；垛與地面的間距不小于10厘米。

② 色標：待驗品、退貨藥品——黃色；合格品——綠

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色；不合格品——紅色。

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預防保健科質量安全管理督查小組

組

長：白桂英（副主任護師、預防保健科主任）組

員：吳偉晶（護師）

王丹丹（護士）

工 作 職 責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務科。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

4、傳染病專干根據《傳染斌防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規負責醫院傳染病疫情監控、報告管理制度工作，每月將考核通報情況及時上報醫務

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科；艾滋病、結核病專干依照規定為特定人群提供醫療救助服務。

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門診質量安全管理督查小組

組

長：陳海山（副主任醫師、門診部主任）組

員：胡日查（醫師）

工 作 職 責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務部。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

4、優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待。開展多形式預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實現中長期預約。

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五官科質量安全管理督查小組

組

長：吉林白乙拉（主治醫師、五官科主任）組

員：劉文龍（口腔科醫師）

白慧英（眼科醫師）

工 作 職 責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務科。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床質控工作。認真聽取患者對醫療方面的意見和建議。對臨床診療服務過程中不足的地方及時改進。

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急診科質量安全管理督查小組

組

長：王國玉（主治醫師、急診科主任）組

員：鄭玉輝（護師、急診科護士長）

超

科（醫師、科秘書）

工 作 職 責

1、負責全科室醫療、醫技工作的質量監督和管理。

2、負責制定科室醫療、醫技工作質量管理工作計劃。

3、負責制定和完善科室醫療質量管理制度、持續改進方案，對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。

4、負責討論、決定科室醫療、醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。

5、負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全科醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定醫、護人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。

6、定期組織科室人員對臨床、醫療質量進行監督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療環節，科爾沁右翼中旗人民醫院

使質量水平不斷提高。

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老干部門診質量安全管理督查小組

組

長：額爾德木圖

（主治醫師、老干部門診主任）組

員：阿拉坦格日樂（醫師）

白 玉 霜

（護師）

工 作 職 責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務科。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床、護理質控工作。認真聽取患者對醫療、護理方面的意見和建議。對臨床診療、護理服務過程中不足的地方及時改進。

科爾沁右翼中旗人民醫院

放射科質量安全管理督查小組

組

長：胡巖峰（醫師、放射科主任）組

員：趙久泉（醫師）

王

英（醫師）

工 作 職 責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務科。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床質控工作。認真聽取患者對醫療方面的意見和建議。對臨床診療服務過程中不足的地方及時改進。

4、理順服務流程、增強服務意識，加強候診病人疏導，簡化檢查程序，縮短預約周期，加大醫務人員服務態度的管理力度，爭取就醫患者滿意。

科爾沁右翼中旗人民醫院

CT室質量安全管理督查小組

組

長：邵艷紅（主管技師、CT室主任）組

員：韓志欣（醫師）

圖

雅（醫師）

工 作 職 責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務科。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床質控工作。認真聽取患者對醫療方面的意見和建議。對臨床診療服務過程中不足的地方及時改進。

4、理順服務流程、增強服務意識，加強候診病人疏導，簡化檢查程序，縮短預約周期，加大醫務人員服務態度的管理力度，爭取就醫患者滿意。

科爾沁右翼中旗人民醫院

心電室質量安全管理督查小組

組

長：顧殿玉（主治醫師、心電室主任）組

員：包麗媛（醫師）

工 作 職 責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務科。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床質控工作。認真聽取患者對醫療方面的意見和建議。對臨床診療服務過程中不足的地方及時改進。

4、理順服務流程、增強服務意識，加強候診病人疏導，簡化檢查程序，縮短預約周期，加大醫務人員服務態度的管理力度，爭取就醫患者滿意。

科爾沁右翼中旗人民醫院

B超室質量安全管理督查小組

組

長：薩 如 拉（主管技師、B超室主任）組

員：馬格日樂（醫師）

吳 色 花（醫師）

工 作 職 責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務科。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床質控工作。認真聽取患者對醫療方面的意見和建議。對臨床診療服務過程中不足的地方及時改進。

4、理順服務流程、增強服務意識，加強候診病人疏導，簡化檢查程序，縮短預約周期，加大醫務人員服務態度的管理力度，爭取就醫患者滿意。

科爾沁右翼中旗人民醫院

胃鏡室質量安全管理督查小組

組

長：白蓮雄（醫師、胃鏡室主任）組

員：葛玉花（醫師）

趙秀琴（護師）

工 作 職 責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務科。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床質控工作。認真聽取患者對醫療方面的意見和建議。對臨床診療服務過程中不足的地方及時改進。

4、理順服務流程、增強服務意識，加強候診病人疏導，簡化檢查程序，縮短預約周期，加大醫務人員服務態度的管理力度，爭取就醫患者滿意。

科爾沁右翼中旗人民醫院

檢驗科質量安全管理督查小組

組

長：呂文柱（主管檢驗師、檢驗科主任）組

員：王紅梅（檢驗師）

張

慧（檢驗師）

工 作 職 責

1、組長全面負責科室工作的安排及協調，每月召集管理小組成員定期召開醫療安全質量會議，定期對科室醫療質量與安全進行自查，依照醫院相關制度和要求，認真自查整改，對各環節出現的問題及時解決，并記錄在管理小組臺帳中備查，如出現醫療安全不良事件必須及時上報醫務科。

2、嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理和改進的能力。

3、嚴格做好臨床質控工作。認真聽取患者對醫療方面的意見和建議。對臨床診療服務過程中不足的地方及時改進。

4、理順服務流程、增強服務意識，加強候診病人疏導，簡化檢查程序，縮短預約周期，加大醫務人員服務態度的管理力度，爭取就醫患者滿意。

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內一科質量安全管理督查小組

組

長：哈斯希和日（副主任醫師、副院長兼內一科主任）組

員：王秀玲（主管護師、科護士長）

張寶民（醫師）

工 作 職 責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十三項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材

科爾沁右翼中旗人民醫院

料及時上報院醫療質量管理委員會。

八、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

九、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

十、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

十一、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

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內二科質量安全管理督查小組

組

長：韓那木拉（副主任醫師、內二科主任）組

員：春

霞（護師、科護士長）

德

泉（醫師）

工 作 職 責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十三項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材

科爾沁右翼中旗人民醫院

料及時上報院醫療質量管理委員會。

八、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

九、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

十、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

十一、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

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內三科質量安全管理督查小組

組

長：于明水（副主任醫師、副院長兼內三科主任）組

員：呼斯楞（護師、科護士長）

顧

?。ㄡt師）

工 作 職 責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十三項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材

科爾沁右翼中旗人民醫院

料及時上報院醫療質量管理委員會。

八、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

九、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

十、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

十一、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

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外一科質量安全管理督查小組

組

長：王福安（主治醫師、外一科主任）組

員：莊

偉（主管護師、科護士長）

騰

哲（主治醫師）

工 作 職 責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十三項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材

科爾沁右翼中旗人民醫院

料及時上報院醫療質量管理委員會。

八、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

九、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

十、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

十一、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

科爾沁右翼中旗人民醫院

外二科質量安全管理督查小組

組

長：徐長春（主治醫師、外二科主任）組

員：張麗輝（主管護師、科護士長）

蘇廣輝（醫師）

工 作 職 責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十三項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材

科爾沁右翼中旗人民醫院

料及時上報院醫療質量管理委員會。

八、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

九、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

十、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

十一、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

科爾沁右翼中旗人民醫院

外三科質量安全管理督查小組

組

長：白乙拉（主治醫師、外三科主任）組

員：白丹丹（護師、科護士長）

李樹文（醫師）

工 作 職 責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十三項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材

科爾沁右翼中旗人民醫院

料及時上報院醫療質量管理委員會。

八、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

九、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

十、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

十一、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

科爾沁右翼中旗人民醫院

婦產科質量安全管理督查小組

組

長：姜淑艷（主治醫師、婦產科主任）組

員：朱海妞（護師、科護士長）

白秀蘭（醫師）

工 作 職 責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十三項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材

科爾沁右翼中旗人民醫院

料及時上報院醫療質量管理委員會。

八、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

九、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

十、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

十一、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

第四篇：醫院質量管理組織

關于調整醫院質量管理 組織及各專業委員會成員通知

各科室：

為了加強醫院質量管理，認真貫徹執行各項醫療衛生管理法律法規和各項診療、護理規范，不斷提高醫療服務質量，確保醫療安全，由于醫院人員變動，經研究決定調整我院質量管理組織及各專業委員會成員。質量管理組織各專業委員會組成及職責如下：

1、醫療質量管理委員會

2、藥事管理與藥物治療委員會

3、醫療感染管理委員會

4、護理質量管理委員會

5、輸血質量管理委員會

6、病案管理委員會

7、醫院安全委員會

醫療質量管理委員會

為了加強醫院質量管理，認真貫徹執行《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》等各項醫療衛生管理法律法規和各項診療、護理規范，不斷提高醫療服務質量，確保醫療安全，由于醫院人員變動，調整醫療質量管理委員會成員，組成及職責如下：

一、組 成：

主任委員：院 長 副主任委員：業務院長

委 員：醫務科主任 院感科主任 護理部主任

藥劑科主任 檢驗科主任 功能科主任

臨床科室主任 秘 書：醫務科干事

二、職 責：

1、負責全院的醫療質量、護理質量、院感、藥事、醫技質量等工作。

2、負責對醫療質量管理和人員進行質量教育和培訓工作，不斷提高全院員工質量意識，樹立質量第一的觀念。

3、制定醫院質量管理目標方案、管理標準及質量控制評價體系并組織實施。制定有關質量管理制度，進行質量考核和獎懲。

4、根據醫院發展情況，調整和修訂醫療服務質量管理

與質量控制評價體系，保證醫療服務質量得到持續改進。

5、負責組織和實施醫療、醫技、藥事、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

6、協調各部門、科室及各個質量管理環節，組織科室質量管理小組開展活動局。負責督促檢查各科室、各部門的質量管理工作。

7、負責調查分析醫院發生的醫療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質，制定改進或控制措施。組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。

8、做好醫療服務質量分析，為院領導決策提供參考；學習國內外先進管理經驗，不斷提升醫療質量管理水平。組織醫護人員進行業務學習、“三基”培訓考核。對開展新技術、新項目進行審核并按規定上報。

9、每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫療質量、護理質量、院感、藥事、醫技質量管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議。

10、委員會主任全面負責委員會各項工作，副主任協助主任做好委員會相關工作，秘書在委員會主任的領導下負責開展委員會的日常工作，組織籌備委員會會議并負責會議的記錄和會議文件的保管。

藥事管理與藥物治療學委員會

為貫徹落實衛生部《醫療機構藥事管理規定》，促進臨床科學、合理用藥，對藥品質量進行管理，進行藥品不良反應監測，不斷提高我院藥事管理水平和服務質量，由于醫院人員變動，調整藥事管理與藥物治療學委員會成員，組成及職責如下：

一、組 成：

主任委員：業務院長

副主任委員: 藥劑科主任 醫務科主任 委 員：院感科主任 護理部主任

臨床及醫技科室主任及護士長

秘 書：藥劑科主任

二、職 責：

1、貫徹執行醫療衛生及藥事管理等有關法律、法規、規章，制定醫院藥事管理和藥學工作規章制度，并監督實施。

2、制定醫院藥品處方集和基本用藥供應目錄。

3、推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施，監測、評估臨床藥物使用情況，提出干預改進措施，指導合理用藥。

4、分析評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，提供咨詢指導。

5、建立藥品遴選制度，審核臨床科室申請的新購入藥品、調整藥品品種或者供應企業等事宜。

6、監督、指導麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規范化管理。

7、對醫務人員進行有關藥事管理法律法規、規章制度和合理用藥知識教育培訓；向公眾宣傳安全用藥知識。

8、定期編輯出版臨床藥訊，指導臨床合理用藥。

9、負責對全院使用的藥品進行質量監督、檢查，處理涉及藥品質量、工作質量的嚴重事件，提出與藥事管理有關的獎懲建議。

10、負責對全院用藥中發生的不良反應進行監測、登記、存檔，上報各級藥品不良反應監測中心，并及時處理、善后。

11、對全院臨床科室正確、合理使用藥品進行指導，制定本院合理用藥指導原則，監督、檢查、分析本院藥品使用動態，防止藥物濫用和不合理使用。

12、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進與完善管理意見。

13、加強抗菌藥臨床應用的監督管理，實行抗菌藥分級管理，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理。

14、每季度召開會議一次，總結藥事管理工作，安排下

階段工作，審核新藥的報批材料。遇特殊情況可由三名以上委員提議，主任委員同意召開臨時會議，應在三分之二以上委員出席的情況下召開。會議的決議應經參加會議的半數以上有投票權的委員的同意方可通過、頒行。

15、藥劑科是藥事管理與藥物治療學委員會的執行機構，負責準備會議議題、資料和文件，負責做會議記錄，整理記錄，編制會議紀要，并向全體委員通報，落實藥事管理與藥物治療學委員會的決議。

醫院感染管理委員會

為貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》等國家法律法規以及各級衛生行政部門有關防止院內感染的規定，預防醫院感染發生，保障醫療安全，保護工作人員和人民群眾的健康，加強醫院感染管理工作，由于醫院人員變動，調整醫院感染管理委員會成員，組成及職責如下：

一、組 成：

主任委員：業務院長 副主任委員：院感科主任

委 員：醫務科主任 護理部主任 臨床科室主任護士長

藥劑科主任 檢驗科主任 功能科主任

秘 書：院感科干事

二、職 責：

1、認真貫徹國家有關醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3、研究并確定醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；

4、研究確定醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

5、對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出整改控制措施并指導實施；對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向院長報告。

6、為醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；對傳染病的醫院感染控制工作提供指。

7、對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。

8、研究制定醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。

9、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作，根據醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

10、對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。

11、每季度召開1次委員會會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

護理質量委員會

為加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療護理安全，加強護理質量的核心管理，落實護理管理各項規章制度，確保醫院護理質量的穩定與持續改進，由于醫院人員變動，調整醫院護理質量管理委員會成員，組成及職責如下：

一、組 成：

主任委員：業務院長 副主任委員: 護理部主任 委 員：各臨床護士長 秘 書：護理部干事

二、職 責：

1、在院長領導下，負責醫院的護理質量管理，確立醫院的的護理質量管理方針和工作計劃。

2、對全院護理工作進行全面質量管理，制定質量管理目標及切實可行的達標措施，定期檢查、考核與評價。

3、對護理技術操作、消毒隔離及消毒滅菌效果，進行嚴格的指導和監測。每月舉行2次科室護士長會議，研究解決相關護理質量問題；

4、每月1次，開展護理質量檢查活動；負責督促各級護理質控組對全院各科室的護理工作進行護理質量檢查，落實各項護理核心制度和護理常規。

5、每月組織1次全院護理差錯事故分析討論會。對護理缺陷、事故進行分析、討論、鑒定，提交處理意見，并將護理缺陷、事故及投訴討論結果和改進措施通報全院。

6、定期組織護理學習及護理查房，推行護理新理念、新技術，不斷完善相關管理制度。根據各項工作制度、崗位職責、質量考核標準、工作程序，定期進行護理質量的監控和護理人員的培訓。

7、每年舉行1次護理崗位技能競賽，提高護理人員基 本技能；每年至少1次，開展護士禮儀、護理技能，以及質量管理知識的培訓。

8、每季度召開1次護理質量管理委員會會議，對護理質量問題進行分析和研究；定期組織護理專家及管理人員對全院發生的護理差錯進行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施。

9、年終總結醫院護理質量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫院的護理質量。

10、學習國內外先進護理管理經驗，組織好醫院護理科研工作。

輸血質量管理委員會

根據《中華人民共和國獻血法》、衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等要求，加強對血液和血制品的管理，加強臨床輸血工作的管理，提高輸血工作質量，確保臨床輸血安全、及時，由于醫院人員變動，調整醫院輸血質量管理委員會成員，組成及職責如下：

一、組 成：

主任委員：業務院長 副主任委員：檢驗科主任

委 員：醫務科主任 院感科主任 護理部主任

臨床科室主任

秘 書：檢驗科主任

二、職 責：

1、根據臨床用血有關法律、法規負責制定臨床安全用血管理制度、指導意見和措施，對全院臨床輸血工作進行規范管理和技術指導，杜絕臨床輸血事故發生。

2、負責宣傳和貫徹《獻血法》，宣傳獻血的意義，普及獻血的科學知識，開展預防和控制經血液途徑傳播的疾病的教育。

3、負責審批臨床用血計劃，指導臨床科室科學合理用血、提倡成分輸血，不得浪費和濫用血液，評估臨床輸血治

療效果、輸血不良反應和輸血后感染發生原因。

4、組織分析、評估臨床特殊輸血或不合理輸血病例，組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫院提交總結性報告和結論。

5、經常督促檢查輸血科的日常業務工作，協調輸血科與相關科室有關工作事宜。促進輸血新技術的推廣和運用。

6、每年至少組織1次輸血知識講座或新業務新技術學習班進行培訓學習。

7、每季度組織召開一次醫院輸血質量委員會工作會議，及時通報輸血管理工作動態，對存在的問題制訂整改方案，及時整改。

8、每年組織召開一次醫院輸血管理工作總結會，對輸血工作成績突出者給予表彰，總結經驗，吸取教訓。

病案管理委員會

為貫徹落實國家《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》等有關醫療衛生法律法規，規范醫院管理，加強醫院病案管理，提高病案書寫質量，不斷提高醫療質量，確保醫療安全，由于醫院人員變動，調整病案管理委員會成員，組成及職責如下：

一、組 成：

主任委員：業務院長 副主任委員：醫務科主任

委 員：臨床科室主任 護理部主任 藥劑科主任

檢驗科主任 功能科主任

秘 書：病案管理員

二、職 責：

1、依據國家有關醫療衛生管理法律法規和規定，制定醫院病歷書寫規范和病案管理制度，制定并不斷完善我院病案質量評分標準以及評定細則并落實，經常進行督促檢查。

2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，征詢各醫療業務部門對病案管理工作的意見和建議，聽取病案室關于病案書寫質量、病案管理及利用情況的匯報。

3、制定病案書寫標準，根據國際疾病ICD編碼確定疾

病診斷和手術名稱的統一命名，促進本院疾病診斷和手術名稱書寫的規范化、標準化。

4、組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗。每年至少1次舉辦優秀病歷和最差病歷展覽，以督促醫師提高病歷書寫質量。

5、每周進行1次業務查房，檢查科室運行病歷，發現問題，及時提出整改意見并落實。每月1次對全院病歷進行抽查，并對全院病歷存在的問題進行歸納、總結，并及時反饋，提出整改意見并落實，使病歷書寫質量得到持續改進。

6、審定各種病歷醫用表格的內容式樣，并監督實施。

7、組織病案質量有關知識的學習和培訓，強化醫護人員的質量意識，確保病案甲級率在90%以上，杜絕丙級病案。

8、委員會每個季度召開一次會議，會議由主任委員主持，分析、討論、通報病案質量，了解病案完成情況，總結講評有關病案質量與管理情況，參觀和經驗交流等。

8、閉會期間，委員會秘書負責執行病案管理委員會的各項決議?？筛鶕嶋H情況隨時召開會議，研究相關事宜。

醫院安全委員會

為了深入貫徹《安全生產法》等法律法規，全面落實“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，建立醫院安全生產管理長效機制，使醫院步入自主管理，自我約束的良好狀態，由于醫院人員變動，調整醫院安全委員會，組成及職責如下：

一、組 成：

主任委員：院 長 副主任委員：業務院長

委 員：醫務科主任 護理部主任 院辦主任

行政后勤保安部門主管

秘 書：院辦主任

二、職 責：

1、貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府以及省衛生廳關于安全生產的方針政策，負責研究部署、指導協調全院各科室安全生產工作。

2、負責制定醫院的安全生產目標，工作計劃，分析全院安全生產形勢，研究、協調和解決安全生產工作中的重大問題。把安全工作列入醫療、科研、生產管理的內容

3、建立健全安全保衛工作的制度和安全操作常規，建立健全醫院各種與安全有關的規章制度，明確各級各類人員職責，并督促其落實。組織實施醫療、科研、生產安全保衛責任制和崗位責任制。

4、研究提出醫院安全生產工作的重大方針政策和主要措施。組織發生的重特大生產安全事故應急救援工作和組織事故調查處理工作。

5、加強法律法規、醫患溝通技巧、消防安全知識培訓，強化員工法律意識和自我保護意識，督促檢查上級部門頒發的醫療、科研、生產等安全法規落實情況。

6、組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設施。組織全院安全生產大檢查和專項檢查，對財務、藥劑、設備等重點部門的安全檢查工作，重大節日前，要組織安全檢查，消除安全隱患。

7、督促保衛科、醫務科、總務科等職能部門做好安全保衛、醫療安全、生產安全管理工作。

8、對安全工作做出優異成績的科室和個人進行獎勵，對造成安全事故的責任者進行處理。

9、每半年召開一次醫院安全委員會全體會議。安委會主任認為必要時可隨時召開全體會議。通報醫院安全生產情況，會議形成紀要，印發醫院有關科室。

10、承辦安委會召開的會議和重要活動，督促、檢查安委會會議決定事項的貫徹落實情況。

第五篇：醫療質量管理組織體系

醫療質量管理組織體系

醫療質量管理組織體系由院醫療質量管理等專業管理委員會、質量管理職能部門及科室質量控制小組三級管理網絡構成。

（一）院醫療質量管理委員會

1、組織：

院醫療質量管理委員會以院領導為核心，由相關職能部門負責人和臨床、醫技科室主任組成。院長是醫院質量管理第一責任人。

2、職能和工作制度：

⑴制定醫療護理質量檢查標準。

⑵對醫療護理質量管理進行監督檢查評價。

⑶定期召開會議。

⑷檢查醫療護理質量情況和制定改進措施。

（二）質量管理職能部門

質量管理職能部門在《安徽省三級綜合醫院評審標準2010版》和衛生部《醫院管理評價指南（2008版）》指導下開展工作。堅持以提高人員素質為基礎，以控制病例單元環節質量為重點，以終末質量信息反饋為導向，持續改進醫療服務質量；質量管理職能部門始終以環節質量督查為工作重點。

（三）科室質量控制小組

1、組織：

科室設立質量控制小組，由行政科主任(副主任)任組長，住院總醫師(科秘書)、護士長等幾人(質控醫師、護士)為成員。科主任為科室質量管理第一責任人。

2、科室質量控制小組職能：

⑴研究、制定科室醫療質量管理有關規章制度，修訂各項質量標準。⑵教育、監督、檢查各項規章制度執行情況，發現問題，及時糾正。⑶定期收集匯總質量管理有關資料，進行分析研究，并向院醫療質量管理委員會、質量管理職能部門匯報和反饋有關質量管理工作情況。

3、質控醫師、護士職責：

⑴負責本科室的醫療質量控制工作。

⑵針對本科室病種特點、病人需求、重點環節，制定加強醫療質量管理的工作制度。

⑶在科主任的領導下督促本科室人員，認真執行診療技術操作規范和各項醫療管理制度，嚴防差錯事故。

⑷在科主任的領導下開展科室質量管理教育，提高各級醫師管理的自覺性。⑸負責落實科室各項任務，負責檢查科室的醫療質量，對院質量檢查的反饋信息及時做出改進措施，通報本科室質量整體情況。

⑹根據醫院及省衛生廳的醫療護理質量督查安排，做好各項醫療質量的自測自評工作，不定期檢查全科醫務人員履行工作職責的情況，及時發現醫療隱患，做好各種檢查的接待及準備工作。