第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系

關(guān)于調(diào)整充實醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會等醫(yī)療質(zhì)量管理體系成員的通知

各科（股）室：

因人事變動及醫(yī)院發(fā)展需要，為促進醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療風險，經(jīng)醫(yī)院研究決定，予調(diào)整、充實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會等醫(yī)療質(zhì)量責任體系成員（見附件），請相互知照。

海豐縣中醫(yī)醫(yī)院 2012年7月8日

附件一：

海豐縣中醫(yī)院 主任委員：李美瑜 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會

副主任委員：陳鴻真（常務(wù)）劉小雄 唐堅民

委 員：林煥城 黃世忠 陳海燕 彭峻峰 吳永青 馬廣輝

唐洪波 馬澤舜 曾春雨 柯 青 吳登帆 曾啟平施碧玲 蔡君林 黃宇民

海豐縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作職責：

1、負責全院的醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技、輸血、病案質(zhì)量等工作。

2、負責對醫(yī)療質(zhì)量管理和人員進行質(zhì)量教育和培訓工作，不斷提高全院員工質(zhì)量意識，樹立質(zhì)量第一的觀念。

3、制定醫(yī)院質(zhì)量管理標準及質(zhì)量控制評價體系并組織實施。制定有關(guān)質(zhì)量管理制度，進行質(zhì)量考核和獎懲。

4、根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況，調(diào)整和修訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制評價體系，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到持續(xù)改進。

5、負責組織和實施醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護理、輸血、病案、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

6、協(xié)調(diào)各部門、科室及各個質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組開展活動局。負責督促檢查各科室、各部門的質(zhì)量管理工作。

7、負責調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質(zhì)，制定改進或控制措施。組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

8、做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導決策提供參考；學習國內(nèi)外先進管理經(jīng)驗，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。組織醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)學習、“三基”培訓考核。對開展新技術(shù)、新項目進行審核并按規(guī)定上報。

9、每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技質(zhì)量管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議。

10、委員會主任全面負責委員會各項工作，副主任協(xié)助主任做好委員 會相關(guān)工作，秘書在委員會主任的領(lǐng)導下負責開展委員會的日常工作，組織籌備委員會會議并負責會議的記錄和會議文件的保管。海豐縣中醫(yī)醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作職責：

1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導下負責本科室的質(zhì)量管理教育和培訓；

2、負責執(zhí)行、落實各項與醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護理、輸血、病案、院感質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對執(zhí)行情況進行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報告處理及整改措施，并有記錄；

3、持續(xù)落實核心制度，常抓不懈；

4、按照醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護理、輸血、病案、院感質(zhì)控要求，嚴格本科室的質(zhì)量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應(yīng)有1次質(zhì)量控制活動，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺陷，應(yīng)有改進措施并及時糾正；

5、加強醫(yī)療技術(shù)準入管理，規(guī)范開展新技術(shù)，手術(shù)按理要嚴格執(zhí)行手術(shù)分級授權(quán)管理制度，嚴格圍手術(shù)期相關(guān)的討論、安全核查制度，保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。

各科（股）室 醫(yī)療質(zhì)量控制小組

急診科

組長：吳登帆

成員：陳文輝、余漢榮、謝俊峰 骨傷科（骨一區(qū)）

組長：馬澤舜

成員：馬寶珠、賴軍哲、林堅真 外

科（骨二區(qū)）

組長：柯青

成員：陳曦、蔡乙助、王開君 手術(shù)室

組長：施碧玲

成員：陳麗紅、袁德青、內(nèi)

科

組長：曾春雨

成員：黎文萍、吳瑞珉 針灸推拿科

組長：蔡君林

成員：呂鳳蓮、卓瑞榮 門診部

組長：黃宇民

成員：黃智兼、林劍鴻 醫(yī)技科

組長：曾啟平

成員：蔡夢輝、唐洪波 檢驗科

組長：吳永青

成員：黎秋娟、王曉華

一、各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作制度

1）科室主任為醫(yī)療質(zhì)量管理工作第一責任人，質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導下負責本科室質(zhì)量管理各項工作，制定科室管理制度、質(zhì)控方案，并組織實施。

2）組織本科室人員學習有關(guān)規(guī)章制度、崗位責任制、各種技術(shù)標準、操作規(guī)程、質(zhì)量控制標準，進行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識。3）按質(zhì)量管理標準，對科室醫(yī)療工作的全過程進行質(zhì)量控制，采取有效措施對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行督促、檢查、分析、評價，提出改進措施。

4）根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量考核管理辦法》對本科室的醫(yī)療質(zhì)量進行自查考核，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并按考核辦法進行獎懲。

5）每月召開一次醫(yī)療安全分析會，對典型病例進行回顧性分析，吸取經(jīng)驗教訓，落實各項預防措施，抓好醫(yī)療缺陷的防范工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。科室質(zhì)控小組至少每月活動一次，對科室的醫(yī)療質(zhì)量控制工作進行總結(jié)，并做好活動記錄。

二、各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責

1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導下負責本科室的質(zhì)量管理教育和培訓；

2、負責執(zhí)行、落實各項與醫(yī)療、護理質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對執(zhí)行情況進行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報告處理及整改措施，并有記錄；

3、持續(xù)落實核心制度，常抓不懈；

4、按照院感、醫(yī)療質(zhì)控要求，嚴格本科室的質(zhì)量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應(yīng)有1次質(zhì)量控制活動，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺陷，應(yīng)有改進措施并及時糾正；

5、加強醫(yī)療技術(shù)準入管理，規(guī)范開展新技術(shù)，手術(shù)按理要嚴格執(zhí)行手術(shù)分級授權(quán)管理制度，嚴格圍手術(shù)期相關(guān)的討論、安全核查制度，保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。附件二：

海豐縣中醫(yī)醫(yī)院

藥事管理與藥物治療學委員會

1.藥事管理與藥物治療學委員會成員如下：

主任委員：李美瑜

副主任委員：唐堅民（常務(wù)）、陳鴻真、劉小雄

委

員：彭峻峰、陳海燕、郭務(wù)民、林煥城、柯

青

馬澤舜、曾春雨、吳登帆、蔡君林、馬廣輝 委員會下設(shè)下設(shè)抗菌藥物管理小組、臨床用藥管理小組、新藥引進管理小組。（1）抗菌藥物管理小組 組 長： 陳鴻真 副組長：彭峻峰、林煥城

成員： 莊科雄、柯青、馬澤舜、余秋霞、吳登帆、陳文輝

曾春雨、黎文萍、馬廣輝、蔡君林、呂風蓮、袁德青

抗菌藥物管理小組工作制度與職責：

1、在醫(yī)院藥事管理委員會的領(lǐng)導下，認真貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《國家處方集》等抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和本院有關(guān)工作制度及規(guī)范。

2、根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定本院抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實施。

3、根據(jù)《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種，制定本院抗菌藥物供應(yīng)目錄，并監(jiān)督實施。

4、制定本院抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實施。

5、對抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估、監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預和改進措施。

6、負責對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的培訓工作，定期考核工作。

7、負責組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育工作。（2）臨床用藥管理小組

組 長：陳鴻真 副組長：彭峻峰、林煥城

成 員：莊科雄、柯 青、陳海燕、郭務(wù)民、黃世忠 馬澤舜、吳登帆、蔡君林、馬廣輝、曾春雨 臨床用藥管理小組工作制度與職責：

1.在臨床使用藥物進行預防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過程中，以合理用藥為終結(jié)目的。臨床醫(yī)師、藥師、護師等專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，加強協(xié)作，知識互補，共同為病人用藥的安全性負責。2.臨床用藥管理小組根據(jù)國家規(guī)定的《基本藥品目錄》、《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》制定醫(yī)院《處方集》和《醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄》，監(jiān)督藥學部門在《醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄》內(nèi)組織有效的供應(yīng)。

3.制定抗菌藥物、麻醉藥、《醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄》外藥品等相關(guān)的處方權(quán)限制的規(guī)定和審批辦法。

4.監(jiān)督臨床診療中，醫(yī)生要制定用藥方案的合理性，超藥品使用說明范圍用藥的分析記錄。使用自費、乙類藥品及擴展用藥患方的知情同意情況。

5.制定有處方權(quán)確認的程序與規(guī)定。醫(yī)院藥房設(shè)有處方權(quán)簽字留樣，藥學人員須在核對處方簽字后方可發(fā)藥。

6.制定有藥物治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與查對制度。醫(yī)師、護士、藥師應(yīng)知曉這些規(guī)范與管理流程，并切實執(zhí)行。

7.制定病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品管理制度，監(jiān)督病區(qū)藥品的管理，確保需要時急診用藥。

（1）各病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品的種類和數(shù)量，由醫(yī)療、護理、藥學 6 相關(guān)人員根據(jù)臨床需要協(xié)商確定。

（2）各病區(qū)常備藥品表經(jīng)病區(qū)護士長簽字確認后，送藥劑科備案。

（3）病區(qū)藥品管理人員應(yīng)定期（每月）查看病區(qū)所備有效期藥品，在有效期3 個月前返病區(qū)藥房調(diào)換新批號。

（4）確保臨床科室在夜間、節(jié)假日應(yīng)急藥品供應(yīng)的途徑。8.制定藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度

（1）護士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)立即報告病人的主管醫(yī)生，并報告醫(yī)務(wù)科及藥劑科，并填寫ADR報告表備案。

（2）藥師應(yīng)即時（至少報告的當日）前往調(diào)查，與臨床醫(yī)師溝通，降低病人用藥風險，分析因果，完善填寫“藥物不良反應(yīng)報告表”，并按規(guī)定程序上報。

（3）臨床醫(yī)師在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反應(yīng)及采取的措施。

（4）臨床醫(yī)師與藥師及時跟蹤/隨訪所報告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預后情況。評價所報藥品不良反應(yīng)或藥物相互作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時通知醫(yī)務(wù)科。

（5）醫(yī)務(wù)科及藥劑科有責任將本院發(fā)生藥品不良反應(yīng)及時通報全院臨床醫(yī)師，采取有效措施，預防同類事件在本院重復發(fā)生，保障患者用藥安全。

9.建立（包括定義、用標準格式進行登記、報告和分析）的用藥錯誤監(jiān)測報告制度。通過了解院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯誤類型來預防用藥錯誤，改進用藥環(huán)節(jié)和培訓員工（藥師、醫(yī)師、護師）用于預防此類錯誤。從制度上、管理上查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓、改進工作。

10.建立藥品召回制度。將發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量的問題、事件可能影響病人安全與診療質(zhì)量時，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。11.實施用藥動態(tài)分析制度。每月定期向醫(yī)院藥事委員會提交醫(yī)院藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)情況，從數(shù)量和金額兩方面進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)及報 7 告藥品使用中的異常流向，由藥劑科提供給院領(lǐng)導決策。

12.嚴格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務(wù)作為考核醫(yī)師與藥師的重要標準。

（3）藥物安全管理小組

組 長：唐堅民 副組長：彭峻峰、林煥城

成 員：莊科雄、柯 青、陳海燕、柯 青、馬澤舜、吳登帆、曾春雨、蔡君林、馬廣輝、李務(wù)平藥物安全管理小組工作制度與職責：

1.認真貫徹與監(jiān)督執(zhí)行國家有關(guān)藥品質(zhì)量與安全的法律、法規(guī)和行政規(guī)章。

2.監(jiān)督藥品入庫、儲備、保管、調(diào)配發(fā)放和淘汰更新工作，加強藥品質(zhì)量與安全的日常管理工作，確保患者用藥安全有效。

3.組織藥師每月對處方和用藥醫(yī)囑進行點評，開展臨床藥學工作、進行合理用藥分析，加強藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。指導質(zhì)控藥師對自己所聯(lián)系科室存儲藥品質(zhì)量與安全的監(jiān)督管理和檢查。

4.負責對科室或部門員工進行藥品質(zhì)量與安全管理方面的教育或培訓。

5.藥物安全管理小組負責抽查、檢查在庫藥品，確保藥品質(zhì)量安全。

6.藥物安全管理小組成員負責藥品質(zhì)量事故或質(zhì)量投訴的調(diào)查、處理及報告。對質(zhì)量不合格藥品的審核及處理過程實施監(jiān)督。

7.藥物安全管理小組的指定人員，負責每月處方評價工作的落實和管理工作。

8.對臨床發(fā)生的藥品不良反應(yīng)事件，藥物安全管理小組督促臨床填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》，協(xié)助科室人員填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》，并完成每月《醫(yī)院藥品可疑不良反應(yīng)/事件零報 8 告表》的報告工作。

9.藥物安全管理小組成員負責參與醫(yī)院組織的全院藥品質(zhì)量與安全檢查工作，在工作中發(fā)現(xiàn)問題認真總結(jié)并如實匯報。

（4）新藥引進管理小組工作制度與職責

組 長：李美瑜

副組長：唐堅民（常務(wù)）、陳鴻真、劉小雄

委

員：彭峻峰、陳海燕、郭務(wù)民、林煥城、柯

青

馬澤舜、曾春雨、吳登帆、蔡君林、馬廣輝 1.在藥事管理委員會領(lǐng)導下，藥劑科主任應(yīng)積極的匯報臨床新藥申請情況與藥劑科對申請引進藥品評估情況，并提交藥事管理委員會進行討論。

2.應(yīng)該認真學習，掌握國內(nèi)外新藥的發(fā)展的動向，積極收集、分類、整理新藥情報資料；

3.積極參與各科室主任在新藥申請與藥品淘汰的討論及新藥在試用期間相關(guān)各科對該藥品的療效的評估；

4.積極反映和監(jiān)測新藥在臨床試用期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，并上報；

5.應(yīng)及時與藥事管理委員會領(lǐng)導下，積極組織、指導和協(xié)調(diào)新藥引進和藥品淘汰的工作；

6.應(yīng)自覺遵守相關(guān)的法律法規(guī)和新藥引進管理制度，廉潔自律，嚴禁收受藥品回扣，收到的禮品應(yīng)及時上繳。附件三： 海豐縣中醫(yī)醫(yī)院

醫(yī)院感染管理委員會

主任委員：陳鴻真

副主任委員：陳海燕、林煥城、黃世忠

委員：彭峻峰、柯 青、馬澤舜、吳登帆、曾春雨、陳 曦、余秋霞呂鳳蓮、蔡君林、吳永青、曾啟平、馬澤生、黎文萍

（一）工作制度

（1）為了規(guī)范本院醫(yī)護人員的操作程序，嚴格執(zhí)行醫(yī)療和護理系列的規(guī)章制度，特成立醫(yī)院感染管理委員會。

（2）委員會在分管業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導下開展工作，由院感染管理小組成員及部分醫(yī)療護理業(yè)務(wù)骨干組成。

（3）除了科室日常業(yè)務(wù)工作外，委員會定期組織實施并開展檢查、督導工作。

（4）委員會采取現(xiàn)場自查與他查，總結(jié)與分析、批評與表揚、懲罰與鼓勵相結(jié)合的工作方式。

（5）醫(yī)院感染管理委員會每半年召開一次全體成員會議，根據(jù)需要可臨時變更。

（6）醫(yī)院感染管理委員會對科室報告的醫(yī)院感染，應(yīng)當及時調(diào)查處理。

（7）醫(yī)院感染管理委員會議研究討論的決議由醫(yī)院感染管理辦公室落實執(zhí)行。1.工作職責

（1）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染標準并監(jiān)督實施。（2）根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本實施和工作流程進行審查并提出意見。（3）研究并確定本院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

（4）研究并確定本院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關(guān)部門，人員在預防和控制 醫(yī)院感染工作中的責任。

（5）研究并制定本院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)不明原因的傳染疾病或特殊病原體感染病例等事件的控制預案。

（6）建立會議制度，定期研究，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

（7）根據(jù)本院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

（8）負責研究解決其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系

醫(yī)院質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的院、科兩級管理組織組成。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導、專家教授、醫(yī)務(wù)科、護理部負責人組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室（醫(yī)務(wù)部）作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責

（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

（4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量重存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。

（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公室審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責

（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后。通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工作掛鉤。

（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療質(zhì)量文件在院內(nèi)部網(wǎng)上公布。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者，科室質(zhì)控小組責任如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工作掛鉤。

（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系

成縣中醫(yī)醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

主任委員：趙 斌

副主任委員：梁永忠（常務(wù)）黃永斌

委 員：付立平包思泉 姚金星 成春慧 陳巨保 陳 莉

楊近仁 侯文佳

成縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作職責：

1、負責全院的醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技、輸血、病案質(zhì)量等工作。

2、負責對醫(yī)療質(zhì)量管理和人員進行質(zhì)量教育和培訓工作，不斷提高全院員工質(zhì)量意識，樹立質(zhì)量第一的觀念。

3、制定醫(yī)院質(zhì)量管理標準及質(zhì)量控制評價體系并組織實施。制定有關(guān)質(zhì)量管理制度，進行質(zhì)量考核和獎懲。

4、根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況，調(diào)整和修訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制評價體系，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到持續(xù)改進。

5、負責組織和實施醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護理、輸血、病案、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

6、協(xié)調(diào)各部門、科室及各個質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組開展活動局。負責督促檢查各科室、各部門的質(zhì)量管理工作。

7、負責調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質(zhì)，制定改進或控制措施。組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

8、做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導決策提供參考；學習國內(nèi)外先進管理經(jīng)驗，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。組織醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)學習、“三基”培訓考核。對開展新技術(shù)、新項目進行審核并按規(guī)定上報。

9、每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技質(zhì)量管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議。

10、委員會主任全面負責委員會各項工作，副主任協(xié)助主任做好委員會相關(guān)工作，秘書在委員會主任的領(lǐng)導下負責開展委員會的日常工作，組織籌備委員會會議并負責會議的記錄和會議文件的保管。成縣中醫(yī)醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作職責：

1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導下負責本科室的質(zhì)量管理教育和培訓；

2、負責執(zhí)行、落實各項與醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護理、輸血、病案、院感質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對執(zhí)行情況進行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報告處理及整改措施，并有記錄；

3、持續(xù)落實核心制度，常抓不懈；

4、按照醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護理、輸血、病案、院感質(zhì)控要求，嚴格本科室的質(zhì)量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應(yīng)有1次質(zhì)量控制活動，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺陷，應(yīng)有改進措施并及時糾正；

5、加強醫(yī)療技術(shù)準入管理，規(guī)范開展新技術(shù)，手術(shù)按理要嚴格執(zhí)行手術(shù)分級授權(quán)管理制度，嚴格圍手術(shù)期相關(guān)的討論、安全核查制度，保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。

各科室

醫(yī)療質(zhì)量控制小組

骨

科 組長：姚金星

成員：朱金旭、張金勇 外

科

組長：包思泉

成員：喬

峰、何文波 手術(shù)室

組長：任英蘭

成員：趙

瓊、展文媛 內(nèi)

科

組長：付立平

成員：王亞斌、郭永平婦產(chǎn)科

組長：成春慧

成員：鄧兆芳、達

瑩 針灸科

組長：付珍萍

成員：焦新林、張國田 門診部

組長：陳巨保

成員：陳

莉、楊近仁 醫(yī)技科

組長：趙瑞玲

成員：劉曉平、馬桂梅 檢驗科

組長：趙瑞玲

成員：史秀麗、張小平

一、各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作制度

1）科室主任為醫(yī)療質(zhì)量管理工作第一責任人，質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導下負責本科室質(zhì)量管理各項工作，制定科室管理制度、質(zhì)控方案，并組織實施。

2）組織本科室人員學習有關(guān)規(guī)章制度、崗位責任制、各種技術(shù)標準、操作規(guī)程、質(zhì)量控制標準，進行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識。3）按質(zhì)量管理標準，對科室醫(yī)療工作的全過程進行質(zhì)量控制，采取有效措施對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行督促、檢查、分析、評價，提出改進措施。

4）根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量考核管理辦法》對本科室的醫(yī)療質(zhì)量進行自查考核，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并按考核辦法進行獎懲。

5）每月召開一次醫(yī)療安全分析會，對典型病例進行回顧性分析，吸取經(jīng)驗教訓，落實各項預防措施，抓好醫(yī)療缺陷的防范工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。科室質(zhì)控小組至少每月活動一次，對科室的醫(yī)療質(zhì)量控制工作進行總結(jié)，并做好活動記錄。

二、各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責

1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導下負責本科室的質(zhì)量管理教育和培訓；

2、負責執(zhí)行、落實各項與醫(yī)療、護理質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度，對執(zhí)行情況進行監(jiān)督和檢查，包括自查自糾、病歷評審、糾紛事故報告處 理及整改措施，并有記錄；

3、持續(xù)落實核心制度，常抓不懈；

4、按照院感、醫(yī)療質(zhì)控要求，嚴格本科室的質(zhì)量控制工作，遵守合理用藥原則，每月至少應(yīng)有1次質(zhì)量控制活動，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的缺陷，應(yīng)有改進措施并及時糾正；

5、加強醫(yī)療技術(shù)準入管理，規(guī)范開展新技術(shù)，手術(shù)按理要嚴格執(zhí)行手術(shù)分級授權(quán)管理制度，嚴格圍手術(shù)期相關(guān)的討論、安全核查制度，保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提高醫(yī)療水平。

成縣中醫(yī)醫(yī)院

藥事管理與藥物治療學委員會

1.藥事管理與藥物治療學委員會成員如下：

主任委員：趙斌

副主任委員：梁永忠 龔福有（常務(wù)）、趙霞、委

員：黃永斌、付立平、包思泉、姚金星、陳巨保

東洪蓮、姚繼紅、楊曉東

委員會下設(shè)下設(shè)抗菌藥物管理小組、臨床用藥管理小組、新藥引進管理小組。（1）抗菌藥物管理小組 組 長： 龔福有 副組長：黃永斌、趙霞

成 員： 東洪蓮、姚繼紅、付立平、包思泉、姚金星

陳巨保

抗菌藥物管理小組工作制度與職責：

1、在醫(yī)院藥事管理委員會的領(lǐng)導下，認真貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《國家處方集》等抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和本院有關(guān)工作制度及規(guī)范。

2、根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定本院抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實施。

3、根據(jù)《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種，制定本院抗菌藥物供應(yīng)目錄，并監(jiān)督實施。

4、制定本院抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實施。

5、對抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估、監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預和改進措施。

6、負責對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的培訓工作，定期考核工作。

7、負責組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育工作。（2）臨床用藥管理小組

組 長：龔福有 副組長：梁永忠、黃永斌

成 員：王明霞 東洪蓮、姚繼紅、付立平、包思泉

姚金星

陳巨保

臨床用藥管理小組工作制度與職責：

1.在臨床使用藥物進行預防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過程中，以合理用藥為終結(jié)目的。臨床醫(yī)師、藥師、護師等專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，加強協(xié)作，知識互補，共同為病人用藥的安全性負責。2.臨床用藥管理小組根據(jù)國家規(guī)定的《基本藥品目錄》、《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》制定醫(yī)院《處方集》和《醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄》，監(jiān)督藥學部門在《醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄》內(nèi)組織有效的供應(yīng)。

3.制定抗菌藥物、麻醉藥、《醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄》外藥品等相關(guān)的處方權(quán)限制的規(guī)定和審批辦法。

4.監(jiān)督臨床診療中，醫(yī)生要制定用藥方案的合理性，超藥品使用說明范圍用藥的分析記錄。使用自費、乙類藥品及擴展用藥患方的知情同意情況。

5.制定有處方權(quán)確認的程序與規(guī)定。醫(yī)院藥房設(shè)有處方權(quán)簽字留樣，藥學人員須在核對處方簽字后方可發(fā)藥。

6.制定有藥物治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與查對制度。醫(yī)師、護士、藥師應(yīng)知曉這些規(guī)范與管理流程，并切實執(zhí)行。

7.制定病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品管理制度，監(jiān)督病區(qū)藥品的管理，確保需要時急診用藥。

（1）各病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品的種類和數(shù)量，由醫(yī)療、護理、藥學 6 相關(guān)人員根據(jù)臨床需要協(xié)商確定。

（2）各病區(qū)常備藥品表經(jīng)病區(qū)護士長簽字確認后，送藥劑科備案。

（3）病區(qū)藥品管理人員應(yīng)定期（每月）查看病區(qū)所備有效期藥品，在有效期3 個月前返病區(qū)藥房調(diào)換新批號。

（4）確保臨床科室在夜間、節(jié)假日應(yīng)急藥品供應(yīng)的途徑。8.制定藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度

（1）護士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)立即報告病人的主管醫(yī)生，并報告醫(yī)務(wù)科及藥劑科，并填寫ADR報告表備案。

（2）藥師應(yīng)即時（至少報告的當日）前往調(diào)查，與臨床醫(yī)師溝通，降低病人用藥風險，分析因果，完善填寫“藥物不良反應(yīng)報告表”，并按規(guī)定程序上報。

（3）臨床醫(yī)師在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反應(yīng)及采取的措施。

（4）臨床醫(yī)師與藥師及時跟蹤/隨訪所報告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預后情況。評價所報藥品不良反應(yīng)或藥物相互作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時通知醫(yī)務(wù)科。

（5）醫(yī)務(wù)科及藥劑科有責任將本院發(fā)生藥品不良反應(yīng)及時通報全院臨床醫(yī)師，采取有效措施，預防同類事件在本院重復發(fā)生，保障患者用藥安全。

9.建立（包括定義、用標準格式進行登記、報告和分析）的用藥錯誤監(jiān)測報告制度。通過了解院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯誤類型來預防用藥錯誤，改進用藥環(huán)節(jié)和培訓員工（藥師、醫(yī)師、護師）用于預防此類錯誤。從制度上、管理上查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓、改進工作。

10.建立藥品召回制度。將發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量的問題、事件可能影響病人安全與診療質(zhì)量時，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。11.實施用藥動態(tài)分析制度。每月定期向醫(yī)院藥事委員會提交醫(yī)院藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)情況，從數(shù)量和金額兩方面進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)及報 7 告藥品使用中的異常流向，由藥劑科提供給院領(lǐng)導決策。

12.嚴格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務(wù)作為考核醫(yī)師與藥師的重要標準。

（3）藥物安全管理小組

組 長：梁永忠

副組長：龔福有、趙霞、楊曉東

成 員：陳巨保 東洪蓮、姚繼紅、付立平、包思泉

姚金星

王明霞

藥物安全管理小組工作制度與職責：

1.認真貫徹與監(jiān)督執(zhí)行國家有關(guān)藥品質(zhì)量與安全的法律、法規(guī)和行政規(guī)章。

2.監(jiān)督藥品入庫、儲備、保管、調(diào)配發(fā)放和淘汰更新工作，加強藥品質(zhì)量與安全的日常管理工作，確保患者用藥安全有效。

3.組織藥師每月對處方和用藥醫(yī)囑進行點評，開展臨床藥學工作、進行合理用藥分析，加強藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。指導質(zhì)控藥師對自己所聯(lián)系科室存儲藥品質(zhì)量與安全的監(jiān)督管理和檢查。

4.負責對科室或部門員工進行藥品質(zhì)量與安全管理方面的教育或培訓。

5.藥物安全管理小組負責抽查、檢查在庫藥品，確保藥品質(zhì)量安全。

6.藥物安全管理小組成員負責藥品質(zhì)量事故或質(zhì)量投訴的調(diào)查、處理及報告。對質(zhì)量不合格藥品的審核及處理過程實施監(jiān)督。

7.藥物安全管理小組的指定人員，負責每月處方評價工作的落實和管理工作。

8.對臨床發(fā)生的藥品不良反應(yīng)事件，藥物安全管理小組督促臨床填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》，協(xié)助科室人員填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》，并完成每月《醫(yī)院藥品可疑不良反應(yīng)/事件零報 8 告表》的報告工作。

9.藥物安全管理小組成員負責參與醫(yī)院組織的全院藥品質(zhì)量與安全檢查工作，在工作中發(fā)現(xiàn)問題認真總結(jié)并如實匯報。

（4）新藥引進管理小組工作制度與職責

組 長：趙斌

副組長：龔福有（常務(wù)）、趙霞、楊曉東

委

員：付立平東洪蓮 姚繼紅 包思泉

姚金星

陳巨保

王明霞

1.在藥事管理委員會領(lǐng)導下，藥劑科主任應(yīng)積極的匯報臨床新藥申請情況與藥劑科對申請引進藥品評估情況，并提交藥事管理委員會進行討論。

2.應(yīng)該認真學習，掌握國內(nèi)外新藥的發(fā)展的動向，積極收集、分類、整理新藥情報資料；

3.積極參與各科室主任在新藥申請與藥品淘汰的討論及新藥在試用期間相關(guān)各科對該藥品的療效的評估；

4.積極反映和監(jiān)測新藥在臨床試用期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，并上報；

5.應(yīng)及時與藥事管理委員會領(lǐng)導下，積極組織、指導和協(xié)調(diào)新藥引進和藥品淘汰的工作；

6.應(yīng)自覺遵守相關(guān)的法律法規(guī)和新藥引進管理制度，廉潔自律，嚴禁收受藥品回扣，收到的禮品應(yīng)及時上繳。

成縣中醫(yī)醫(yī)院 醫(yī)院感染管理委員會

主任委員： 梁永忠 副主任委員：黃永斌

委

員：付立平、包思泉、姚金星

陳巨保、陳莉、汪麗云

侯文佳、周飛

一、工作制度

（1）為了規(guī)范本院醫(yī)護人員的操作程序，嚴格執(zhí)行醫(yī)療和護理系列的規(guī)章制度，特成立醫(yī)院感染管理委員會。

（2）委員會在分管業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導下開展工作，由院感染管理小組成員及部分醫(yī)療護理業(yè)務(wù)骨干組成。

（3）除了科室日常業(yè)務(wù)工作外，委員會定期組織實施并開展檢查、督導工作。

（4）委員會采取現(xiàn)場自查與他查，總結(jié)與分析、批評與表揚、懲罰與鼓勵相結(jié)合的工作方式。

（5）醫(yī)院感染管理委員會每半年召開一次全體成員會議，根據(jù)需要可臨時變更。

（6）醫(yī)院感染管理委員會對科室報告的醫(yī)院感染，應(yīng)當及時調(diào)查處理。

（7）醫(yī)院感染管理委員會議研究討論的決議由醫(yī)院感染管理辦公室落實執(zhí)行。

二、工作職責

（1）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染標準并監(jiān)督實施。（2）根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本實施和工作流程進行審查并提出意見。（3）研究并確定本院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

（4）研究并確定本院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關(guān)部門，人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。

（5）研究并制定本院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)不明原因的傳染疾病或特殊病原體感染病例等事件的控制預案。

（6）建立會議制度，定期研究，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

（7）根據(jù)本院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

（8）負責研究解決其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

成縣中醫(yī)醫(yī)院 病案質(zhì)量管理委員會

主

任：趙斌

業(yè)務(wù)院長 副主任：梁永忠

副院長

黃永斌

醫(yī)務(wù)科長

侯文佳

護理部主任

委

員：付立平

包思泉

姚金星

成春慧

陳永巧

單秀娟

趙芙蓉

李艷芬

一、醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會職責

1、在分管院長領(lǐng)導下，全面負責醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作。

2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。

3、根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標準以及提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好用好病案的要求。

4、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。

5、制定本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的印制，并監(jiān)督實施。

6、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。

7、定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。

二、醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會工作制度

1、在主管領(lǐng)導的直接領(lǐng)導下開展全院病案資料的管理工作，成員由主管領(lǐng)導、有關(guān)職能部門領(lǐng)導、各科室負責人及有關(guān)人員組成。

2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議；每季度召開一次會議，研究解決存在的問題，并及時向各科反饋；每半年召開一次全院性會議，對各種病案進行點評。

3、制訂本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實施。組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。

4、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。

5、定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。

三、醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會工作計劃

1、規(guī)范醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作

首先要求建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并由分管領(lǐng)導安排相關(guān)人員負責落實，使該項工作常態(tài)化，要求各科室每月對出院病案進行質(zhì)控自查、登記、形成報告表，院質(zhì)控小組每月對現(xiàn)癥病案、歸檔病案進行抽查并向科室以書面形式反饋、每季在醫(yī)療質(zhì)量分析會上對病案質(zhì)量檢查情況進行分析，提出整改措施。

2、加強病案規(guī)范書寫培訓

培訓可從兩個方面著手：一是院內(nèi)培訓，以科室為單位經(jīng)常進行學習討論，在平時的工作中對照《住院病歷質(zhì)量評價標準》客觀、真實、準確、及時、完整地書寫病案，在實踐中不斷提高病歷書寫質(zhì)量。二是質(zhì)控中心在每年上半年舉辦一期培訓班，重點放在規(guī)范病案內(nèi)容的書寫。

3、加強病案質(zhì)量檢查

每季一次工作例會，分析工作開展及各自的病案質(zhì)量管理情況。年底醫(yī)院組織人員對各單位進行交叉檢查，內(nèi)容包括：

①病案質(zhì)量管理工作，查有關(guān)資料，看是否做到長效管理。

②病案質(zhì)量（歸檔病案、現(xiàn)癥病案、）并對相關(guān)情況分析反饋。

③結(jié)合醫(yī)療安全形勢重點督查病案中基本醫(yī)療制度的落實情況。

成縣中醫(yī)醫(yī)院 輸血管理委員會

主 任： 趙斌

副主任： 梁永忠 趙瑞玲 黃永斌

委 員： 付立平包思泉 姚金星 成春慧 輸血管理委員會的主要職能是：

（1）組織學習、貫徹執(zhí)行有關(guān)血液方面的法律、法規(guī)，依法加強對臨床用血的質(zhì)量管理，提高全院醫(yī)護人員的法律意識和對加強血液管理重要性的認識。（2）大力宣傳《中華人民共和國獻血法》，動員和鼓勵醫(yī)院職工積極參與獻血活動，保障臨床用血安全和需要。

（3）制定相關(guān)管理制度，保障臨床安全、合理用血，防范各種差錯事故的發(fā)生。（4）加強經(jīng)血液傳播和感染疾病的監(jiān)測和管理，根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，制定相關(guān)規(guī)定，做好血液篩選、檢測及輸血后的反應(yīng)觀察，嚴防差錯發(fā)生及不良反應(yīng)的預防處理。

（5）加強臨床合理用血的監(jiān)督管理，指導臨床合理用血，大力提倡成份輸血。（6）對在臨床用血過程中出現(xiàn)的問題、差錯進行討論分析，確定責任程度和責任人，并制定相應(yīng)的改正、補救措施。（7）其他上級部門要求的相應(yīng)職能和具體任務(wù)。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系

醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系

醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系由院醫(yī)療質(zhì)量管理等專業(yè)管理委員會、質(zhì)量管理職能部門及科室質(zhì)量控制小組三級管理網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成。

（一）院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

1、組織：

院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會以院領(lǐng)導為核心，由相關(guān)職能部門負責人和臨床、醫(yī)技科室主任組成。院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人。

2、職能和工作制度：

⑴制定醫(yī)療護理質(zhì)量檢查標準。

⑵對醫(yī)療護理質(zhì)量管理進行監(jiān)督檢查評價。

⑶定期召開會議。

⑷檢查醫(yī)療護理質(zhì)量情況和制定改進措施。

（二）質(zhì)量管理職能部門

質(zhì)量管理職能部門在《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準2010版》和衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》指導下開展工作。堅持以提高人員素質(zhì)為基礎(chǔ)，以控制病例單元環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點，以終末質(zhì)量信息反饋為導向，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；質(zhì)量管理職能部門始終以環(huán)節(jié)質(zhì)量督查為工作重點。

（三）科室質(zhì)量控制小組

1、組織：

科室設(shè)立質(zhì)量控制小組，由行政科主任(副主任)任組長，住院總醫(yī)師(科秘書)、護士長等幾人(質(zhì)控醫(yī)師、護士)為成員。科主任為科室質(zhì)量管理第一責任人。

2、科室質(zhì)量控制小組職能：

⑴研究、制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度，修訂各項質(zhì)量標準。⑵教育、監(jiān)督、檢查各項規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。⑶定期收集匯總質(zhì)量管理有關(guān)資料，進行分析研究，并向院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量管理職能部門匯報和反饋有關(guān)質(zhì)量管理工作情況。

3、質(zhì)控醫(yī)師、護士職責：

⑴負責本科室的醫(yī)療質(zhì)量控制工作。

⑵針對本科室病種特點、病人需求、重點環(huán)節(jié)，制定加強醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度。

⑶在科主任的領(lǐng)導下督促本科室人員，認真執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范和各項醫(yī)療管理制度，嚴防差錯事故。

⑷在科主任的領(lǐng)導下開展科室質(zhì)量管理教育，提高各級醫(yī)師管理的自覺性。⑸負責落實科室各項任務(wù)，負責檢查科室的醫(yī)療質(zhì)量，對院質(zhì)量檢查的反饋信息及時做出改進措施，通報本科室質(zhì)量整體情況。

⑹根據(jù)醫(yī)院及省衛(wèi)生廳的醫(yī)療護理質(zhì)量督查安排，做好各項醫(yī)療質(zhì)量的自測自評工作，不定期檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責的情況，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患，做好各種檢查的接待及準備工作。

第五篇：完善質(zhì)量考核體系 加強醫(yī)療質(zhì)量管理

完善質(zhì)量考核體系 加強醫(yī)療質(zhì)量管理 自今年以來，我院以完善醫(yī)療控制體系，開展質(zhì)量考評督查，建立公示和追究責任制為重點，抓細節(jié)，重過程，強化醫(yī)療質(zhì)量管理，收到較好效果。健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督監(jiān)控組織機構(gòu)。我院建立了醫(yī)療質(zhì)量管理的三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，成立了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量領(lǐng)導小組和質(zhì)控辦公室，形成了一個全員參與、分層次進行的科學有效的動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)。制訂并修訂了一套科學、符合實際、有史以來最完整的《河北省兒童醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理控制標準》，并及時召開全院質(zhì)量檢查動員大會，使全院職工共同認識到醫(yī)療質(zhì)量的重要性，從而推動醫(yī)院的整體質(zhì)量。確定質(zhì)量監(jiān)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院采用定性和定量指標相結(jié)合，重點突出環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理。通過對重點醫(yī)療環(huán)節(jié)的確定，加強重點醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理和控制，從而帶動整體醫(yī)療質(zhì)量的提高。在重點抓環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量工作中，實行三級把關(guān)、動態(tài)監(jiān)控的方法一是重視病歷質(zhì)量監(jiān)控，實行“三級檢查”。二是對運行病歷定期不定期進行質(zhì)量督查、評分。三是對歸檔病歷質(zhì)量進行篩查，由病案質(zhì)控人員逐份把關(guān)，對病歷中存在明顯缺陷的，實行單項否決，病歷質(zhì)量為乙級或丙級，對病歷中存在的重大問題及時通知科室在限期內(nèi)前往病案室核查，病案質(zhì)控人員向質(zhì)控辦每月反饋一次歸檔病案質(zhì)量篩查情況。四是加強急危重病人、圍手術(shù)病人管理，重點落實手術(shù)分級制度，疑難危重病人討論制度，急診手術(shù)審批制度和事先告知制度的執(zhí)行情況，加大對手術(shù)準備情況的檢查。五是規(guī)范醫(yī)療行為，重點抓落實，把規(guī)章制度的執(zhí)行情況作為醫(yī)療質(zhì)量考核指標之一，真正把制度中的條款融入醫(yī)療工作中去，管理過程中遇到問題，讓制度“說話”，減少人為因素，并促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高和醫(yī)療不安全因素及醫(yī)療糾紛的減少。

在考核中，我院以“服務(wù)、安全、管理、績效”為主題，采取定期不定期的檢查，既有明察暗訪，又有問卷調(diào)查，考評結(jié)果與科室和個人獎金分配掛鉤，并在《質(zhì)控通報》上每月公布一次，強調(diào)現(xiàn)任追究，在扣分的結(jié)果上公布醫(yī)師、護士的姓名，重點問題在醫(yī)療行政例會上通報，點名到個人、科室，把一些屬于個人及科室領(lǐng)導責任問題落實到人。形成一個全院講醫(yī)療質(zhì)量，抓醫(yī)療質(zhì)量的氛圍，增強職工的質(zhì)量意識。考評結(jié)果與評選先進相結(jié)合，凡是醫(yī)療質(zhì)量差或有醫(yī)療、護理過失者當年年終考核不能評優(yōu)、評先。對工作的亮點給予獎勵。

據(jù)悉，3月份，通過嚴格的考核，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度得到有效落實，服務(wù)作風更加扎實、嚴謹，病案書寫質(zhì)量有了明顯的進步，危重病搶救成功率、疾病確診率明顯提高，患者滿意度不斷提升，醫(yī)療投訴明顯減少，進一步夯實了醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，為醫(yī)院贏得了良好的社會聲譽。

完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系、持續(xù)改進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)社會、經(jīng)濟效益雙贏

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題，是不斷完善持續(xù)改進的過程，為深入學習實踐科學發(fā)展觀，加強醫(yī)院管理，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，2009年洪澤縣黃集中心衛(wèi)生院以醫(yī)院管理年活動為契機，圍繞“規(guī)范管理，優(yōu)化服務(wù)”主題，以嚴格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理為重點，全面提高醫(yī)療服務(wù)水平、按照 “醫(yī)院管理年”活動的要求，多措并舉，嚴要求，重管理，強抓醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)，建立健全了“層次分明、職責清晰、功能到位”的必備醫(yī)療質(zhì)量管理組織，完善了各項醫(yī)療制度并形成了嚴格的督查獎懲機制和問責制，實施了一系列保證醫(yī)療質(zhì)量的措施和方法，使醫(yī)療質(zhì)量明顯提高，2009年未發(fā)生一起醫(yī)療事故。在常住服務(wù)人口減少一半的情況下，業(yè)務(wù)量有較快的增長，年門診、住院人次分別比上年同期增長20%和22%。業(yè)務(wù)收入達558.2萬余元，與去年同期相比增加了38%。多項統(tǒng)計指標名列洪澤縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院前茅。被市文明委評為“市文明單位”、縣政府授予“五一勞動獎狀”，實現(xiàn)了社會經(jīng)濟效益雙贏。

一、建立質(zhì)量管理及考核組織健全二級醫(yī)療質(zhì)量檢查考核體系該院設(shè)立有院醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長負總責，醫(yī)療組長具體負責，醫(yī)療組、護理部、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控小組及主要臨床、醫(yī)技、藥劑組組長各司其職,并負責制定、修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑等醫(yī)療質(zhì)量管理方案，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。制定、修改醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。設(shè)立科級質(zhì)控管理小組,負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章，對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護士條例》等規(guī)定，對醫(yī)護人員實行準入管理，做到持證上崗，及時注冊登記，嚴禁助理醫(yī)師和未取得執(zhí)業(yè)證人員單獨值班或書寫醫(yī)療文書。加強對技術(shù)應(yīng)用的準入管理，發(fā)現(xiàn)偽造病歷或變相將門診患者收為住院患者、小病大治、套取新農(nóng)合或項目資金違紀違規(guī)行為的，追究有關(guān)人員的責任，情節(jié)嚴重的，吊銷責任醫(yī)生的執(zhí)業(yè)證和資格證，直至追究領(lǐng)導的責任，控制醫(yī)藥費用不合理增長。

該院的醫(yī)療質(zhì)量檢查小組,負責監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護、技質(zhì)量定期考核。形成院醫(yī)療質(zhì)量檢查控制小組、科醫(yī)療質(zhì)量檢查控制小組二級質(zhì)量檢查考核體系。

二、注重醫(yī)療質(zhì)量檢查考核過程、分析質(zhì)量考核結(jié)果，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進該院院科二級醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期進行醫(yī)療質(zhì)量工作檢查考核，院級醫(yī)療質(zhì)量控制小組每季度進行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查考核，科級質(zhì)量控制小組每月進行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查考核，主要加強對各科室的醫(yī)療質(zhì)量工作考核。醫(yī)療組主要考核在醫(yī)生的醫(yī)療文獻書寫質(zhì)量如住院病歷、門診病歷、處方等及疾病診療效果質(zhì)量評價；護理組主要考核護理操作規(guī)范、護理醫(yī)療文獻等質(zhì)量；醫(yī)技組主要考核各種醫(yī)療報告單的書寫質(zhì)量、疾病診斷正確率及影像資料等質(zhì)量。建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計。檢查考核方式有每月的定期檢查和節(jié)假日等關(guān)鍵時間的不定期檢查。質(zhì)量控制除終末質(zhì)量外，還加強了對基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的考核檢查，醫(yī)務(wù)人員的自我質(zhì)控，科室間的互相質(zhì)控，實現(xiàn)了全方位、多層次的質(zhì)量控制體

系。加強重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點人群的醫(yī)療質(zhì)量管理，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組在醫(yī)療質(zhì)量檢查考核中的質(zhì)量問題進行匯總、統(tǒng)計、分析，并結(jié)合醫(yī)生的自我闡述，指出可能導致醫(yī)療質(zhì)量問題的原因，針對可能的情況提出合適的整改意見。

三、建立雙向反饋機制，抓環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量。

該院醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期向臨床、護理、醫(yī)技等科室通報質(zhì)量檢查情況及分析后提出的整改意見。一是提高醫(yī)務(wù)人員遵守基本規(guī)章制度的自覺性，二是抓病歷書寫質(zhì)量。要求質(zhì)控員每月對病歷進行自查，總結(jié)存在的問題并及時整改，質(zhì)控小組不定期對各科室病歷質(zhì)量進行抽查，重點查終末病案質(zhì)量存在缺陷較多的科室。院每季度組織醫(yī)療質(zhì)量檢查，對每個科病歷進行抽查，有效地提高了病歷書寫質(zhì)量。三是抓環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理。質(zhì)控小組不定期對各科室環(huán)節(jié)質(zhì)量進行抽查，如業(yè)務(wù)學習、疑難病例、危重病例、死亡病例、病情變化病例的討論、醫(yī)療缺陷發(fā)生的討論和采取的整改措施、交接班制度的執(zhí)行情況、檢查、檢驗報告單及時回貼情況等。有效地提高了環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

四、對照醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲措施，認真落實兌現(xiàn)對于在醫(yī)療質(zhì)量檢查考核管理中，未能落實整改的和醫(yī)療質(zhì)量工作做得較好的醫(yī)務(wù)人員，對照醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。對整改不到位的，復查后加倍處罰等,這些措施都是為了保證醫(yī)療質(zhì)量，以罰促提高。全年共組織行政查房12次，科室查房24次，危重及死亡病例討論6次，病歷、處方專項檢查24次，在同步獎勵受市、縣表彰獎勵人員的基礎(chǔ)上，單獨設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理獎、南丁格爾獎，白求恩獎，獎勵在醫(yī)療工作中成績突出的人員，2009年共處罰4人次，獎勵13人次。沒有一人受到醫(yī)務(wù)人員不良行為記分處理。

五、強化“三基”“三嚴”訓練，做醫(yī)療質(zhì)量保障 該院組織衛(wèi)技人員認真開展“三基”“三嚴”學習，每季度組織一次“三基”知識訓練測試，每月進行一次業(yè)務(wù)知識講座，定期、不定期開展全院醫(yī)療業(yè)務(wù)查房，開展疑難危重病例會診討論。建立學習管理制度及激勵措施，明確“三基”學習考試管理與考核評先等工作掛鉤。積極選送業(yè)務(wù)骨干到上級醫(yī)院進修學習。該院把基本制度的培訓作為醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育的一項內(nèi)容，在醫(yī)技人員中開展基本醫(yī)療制度的學習活動，明確崗位職責及工作制度，抓實首診首科負責制、三級醫(yī)師查房制度、查對制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)審批制度、分級護理制度、病歷書寫制度、危急重病人搶救制度、會診制度、技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度的培訓教育工作，在疾病診療護理過程中認真加強貫徹落實。該院認識到醫(yī)療質(zhì)量管理工作是醫(yī)院管理工作的重點內(nèi)容，醫(yī)療質(zhì)量的高低直接涉及到衛(wèi)生院的“兩個效益”的發(fā)展，是衛(wèi)生院的生命線。醫(yī)療質(zhì)量管理是一個長期的、經(jīng)常性的工作，永無盡頭。必須堅持不懈，才能使醫(yī)療質(zhì)量有長足的提高和確保醫(yī)療安全。該院計劃2010年繼續(xù)向兄弟單位學習，學習先進的管理模式，改先管理措施，彌補自身不足，爭取在今后的工作中取得新進步。

流程圖

1醫(yī)院行政管理工作流程圖1．1現(xiàn)代醫(yī)院解決問題流程圖1．2領(lǐng)導授權(quán)原則藝術(shù)流程圖1．3排隊分析流程圖1．4系統(tǒng)工作邏輯思維流程圖1．5大項工作流程圖1．6信息工作流程圖

1．7制訂管理規(guī)定、措施、方案流程圖1．8選拔學科帶頭人工作流程圖1．9選拔學科帶頭人專業(yè)結(jié)構(gòu)與條件流程圖1．10培養(yǎng)醫(yī)學人才個體結(jié)構(gòu)要素流程圖1．11醫(yī)院辦公會議流程圖

1．12醫(yī)院質(zhì)量控制會議流程圖1．13醫(yī)院機關(guān)半年、年終工作總結(jié)流程圖1．14醫(yī)院總值班（24小時）流程圖1．15院領(lǐng)導、總值班晚查房流程圖1．16節(jié)假日副班值班流程圖1．17節(jié)假日全院排班值班表工作流程圖1．18院務(wù)處秘書、行政辦公室節(jié)假日值班工作流程圖1．19辦公樓一般管理工作流程圖2醫(yī)務(wù)處工作流程圖2．1醫(yī)療行政管理工作流程圖2.2預防保健工作流程圖2.3醫(yī)療查房工作流程圖2.4臨床科會診工作流程圖2.5全院組織會診工作流程圖2.6參加科室死亡病例討論工作流程圖2.7全面質(zhì)量管理工作流程圖2.8醫(yī)療質(zhì)量控制工作流程圖2.9病歷質(zhì)量檢查工作流程圖2.10顧客滿意度調(diào)查流程圖2.11季度醫(yī)療質(zhì)

量分析會議工作流程圖2.12半年、醫(yī)療工作總結(jié)流程圖2.13醫(yī)療糾紛處理流程圖

2.14醫(yī)療事故糾紛查找原因流程圖2.15醫(yī)療協(xié)作單位管理工作流程圖2.16醫(yī)療經(jīng)濟管理工作

流程圖2.17院內(nèi)感染控制工作流程圖2.18科研管理工作流程圖2.19醫(yī)院科學研究基本方法流程圖2.20醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓工作流程圖2.21醫(yī)務(wù)人員參加學術(shù)會議流程圖2.22醫(yī)務(wù)人員外出進修、學習管理工作流程圖2.23醫(yī)學論文撰寫流程圖2.24發(fā)表學術(shù)論文、出版專著獎勵流程圖2.25醫(yī)院災害救援工作流程圖2.26醫(yī)院災害救援準備遵循原則流程圖2.27醫(yī)院應(yīng)急風險工作流程圖2.28醫(yī)院平轉(zhuǎn)災害救援工作流程圖2.29抽組災害救援醫(yī)療隊工作流程圖

2.30組織災害救援醫(yī)療隊演練工作流程圖2.31實習和進修人員工作流程圖2.32為病人服務(wù)工作流程圖2.33評殘管理工作流程圖2.34病人轉(zhuǎn)診工作流程圖2.35醫(yī)療保險管理工作流程圖2.36醫(yī)療保險病人就醫(yī)管理工作流程圖2.37申請保險賠付工作流程圖3護理部工作流程圖3.1護理業(yè)務(wù)查房工作流程圖3.2護理質(zhì)量控制工作流程圖3.3護理人員業(yè)務(wù)培訓工作流程圖3.4招聘護理人員管理工作流程圖4醫(yī)院組織人事工作流程圖……5醫(yī)院后勤保障工作流程圖6臨床科室工作流程圖7醫(yī)技科室與搶救工作流程圖8國際質(zhì)量/環(huán)境/

職業(yè)健康安全管理體系認證工作流程圖

醫(yī)療質(zhì)量控制工作匯報

市衛(wèi)生局：根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司通知要求，我院改善醫(yī)療服務(wù)和推進同級醫(yī)療機構(gòu)間檢驗結(jié)果互認有關(guān)情況進行了認真梳理，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、關(guān)于進一步改善醫(yī)療服務(wù)工作開展情況

按照《四川省衛(wèi)生廳關(guān)于進一步做好醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)管理有關(guān)工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2010〕52號）的要求，我院著重做好了以下工作：

1、我院于上世紀九十年代就建立了門診導醫(yī)咨詢服務(wù)臺，每天有專門的人員進行導醫(yī)咨詢服務(wù)，選派的導醫(yī)是對醫(yī)院各科室情況了解，對各醫(yī)生診療技術(shù)了解的人員參與。選派的志愿者重點是護理上的同志。在健康教育知識宣教、門診咨詢、病人服務(wù)、傳染病的預檢分診的染病、面服務(wù)知識了活等方面作了有益的工作，每年發(fā)放各種健康教育宣教資料20余萬份。

2、進一步優(yōu)化門急診服務(wù)流程。我院優(yōu)化了急診急救流程，優(yōu)化了體檢流程等。對于急診急救病員，一律實行先診治后付費。但由于醫(yī)院現(xiàn)有硬件設(shè)施嚴重不足，門診服務(wù)流程有待進一步優(yōu)化。

3、自從我縣開展新農(nóng)合工作以來，我院堅持做到工作日、節(jié)假日及時結(jié)算，及時報付，同時積極優(yōu)化入出院流程，有效地縮短了患者結(jié)算等候時間工作開展情況。

在入院時，病人可以先入院診治，由科室或者病員家屬再到入出院處進行辦理，保證了病人的積極救治。

在出院時，由科室通知結(jié)算處，病人持卡到結(jié)算處以后，可以短時間結(jié)算并進行報賬。再屬或者室入院化務(wù)流程，4、對于放射檢查、檢驗方面，如果患者對結(jié)果存在疑問，能夠及時為患者提供檢查結(jié)果查詢服務(wù)，這項工作正在進一步深化。

二、關(guān)于同級醫(yī)療機構(gòu)間檢查結(jié)果互認，以及下級醫(yī)療機構(gòu)認可上級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果工作開展情況

1、我院在上世紀九十年代就開始進行同級醫(yī)院檢查結(jié)果認可，有效地避免了病人的重復檢查，降低了病人的費用負擔。但是由于儀器的不一致或者儀器的優(yōu)劣，其他醫(yī)院的檢查結(jié)果容易誤導醫(yī)生的處置，因此，應(yīng)予以重視。

2、我院有六名專家被推薦入質(zhì)量控制中心專家?guī)欤以簩⒍酱俑骺剖易龊觅|(zhì)量控制，搞好醫(yī)療護理質(zhì)量，切實為病人服務(wù)。

醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

臨床科室質(zhì)量標準臨床科室質(zhì)量標準臨床科室質(zhì)量標準臨床科室質(zhì)量標準

一、內(nèi)科系列（適合于兒科及所有臨床科室的一般質(zhì)量標準）

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規(guī)章制度，加強對十三條核心制度的落實和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達的各項任務(wù)。

2、科主任和護士長是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。

3、住院病歷應(yīng)符合規(guī)范要求:按中醫(yī)及西醫(yī)病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時間內(nèi)完成，病歷采集真實、完整。術(shù)語規(guī)范，嚴格掌握診斷與鑒別診斷，中醫(yī)診斷應(yīng)符合國家統(tǒng)一標準，西醫(yī)診斷應(yīng)符合《國際疾病分類》要求。加強“三基”訓練。嚴格三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)生書寫病歷上級醫(yī)師及時修改和簽名。對住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會診，必需時組織院外會診。

4、首次病程記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，應(yīng)包括疾病特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)容和診療計劃。應(yīng)有較強的邏輯推理性，診療計劃合理。住院30天以上必須有住院小結(jié)。修改病歷必須有上級醫(yī)師簽名，疑難危重病例會診及死亡病例討論應(yīng)有記錄和登記。甲級病案書寫率≥90%，中醫(yī)人員書寫中醫(yī)病歷應(yīng)≥90%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。

5、新入院病人48小時內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房應(yīng)有分析指導意見，能體現(xiàn)指導水平。上級醫(yī)師應(yīng)在查房病程記錄后簽字確認。

6、出院各項記錄內(nèi)容完整無缺項，診斷符合率應(yīng)>90%，治愈好轉(zhuǎn)率應(yīng)在90%以上。床位使用率≥80%，院內(nèi)感染≤10%。

7、急診入院的危重病人應(yīng)早診斷、早治療，上級醫(yī)師查房指導應(yīng)及時到位。治療方案應(yīng)安全合理，對治療效果有評價、分析記錄。

一、二線醫(yī)師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內(nèi)容完整，必要時談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫(yī)療事故為零。

8、各科制定切實可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預案和搶救工作流程圖。全科成員應(yīng)熟悉掌握預案并按其執(zhí)行。

9、科室急救設(shè)備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。

10、醫(yī)囑書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行，治療

方案合理安全，病程記錄中應(yīng)有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。合理應(yīng)用抗生素，按抗生素分級管理原則使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務(wù)，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實。

12、嚴格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報工作，要求漏報率為零。

13、各項檢查合理及時，病程記錄中對主要檢查項目的必要性有說明，對主要檢查項目結(jié)果有分析意見和綜合評判記錄。

14、嚴格按醫(yī)保和新農(nóng)合規(guī)定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應(yīng)告知患者經(jīng)患者同意并簽字后方可使用。

15、科主任臺帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結(jié)。