第一篇：我國農村醫療保障制度的發展演變

1949至1999我國農村合作醫療制度的曲折發展及原因

08歷史陳海艷0803401024

摘要：本文在回望我國農村合作醫療的發展歷程時分析其日趨衰退的根本原因在于制度安排缺陷，希望在此基礎上能提出合理的改進建議。

關鍵詞：農村醫療保障制度建設農村合作醫療

從1949 年到1978 年, 我國政府為化解農民疾病風險、滿足農民對醫療保障的需求而作出的制度安排是合作醫療制度。這項1949年以后我國政府付出巨大力量建立的解決農村衛生問題的富有中國特色的制度安排, 被世界銀行的專家稱為“衛生革命”, 使廣大農民的基本醫療保障得到了較好的解決。但合作醫療制度建立在農村集體經濟制度的基礎之上, 1978 年之后農村家庭聯產承包責任制取代人民公社, 合作醫療制度也隨之瓦解。1997 年, 合作醫療的覆蓋率僅占全國行政村的17%,如此之低的合作醫療的覆蓋率使得我國90% 的農村村民被排除在社會醫療保障制度之外, 基本靠自費醫療, 農村貧困人口看不起病, 因病致貧、因病返貧的現象逐漸增加, 成為困擾農民生活的一大問題。

一、發展歷程：

我國農村合作醫療制度基本上經過萌芽期、形成期、高漲期、起伏波折期和重新發展期等幾個發展過程。

1.萌芽期我國的農村醫療保障制度，最早興起于20 世紀40年代，后受農村土地改革的啟發，陸續出現了由群眾自發籌資創建的具有公益性質的保健所和醫療所。由于其基本采用的是“合作制”和“群眾集資”，不具有保險的性質，所以把它們看作是后來的合作醫療制度的萌芽。它們為后來實行保險性質的合作醫療保障制度奠定了基礎。

2.形成期1955 年由于受農村合作化的影響，在山西、河南、河北等省農村出現了一批由農業生產合作社舉辦的保健站。1956年，全國人大一屆三次會議通過的《高級農業生產合作社示范章程》規定，合作社對于因公負傷或因公致傷的社員負責醫療，并且要酌情給以勞動日作為補助。從此很多地方開始出現以集體經濟為基礎，以集體和個人相結合互助互濟的集體保健醫療站、合作醫療站或統籌醫療站。1959年11月，衛生部在山西省稷山縣召開全國農村衛生工作會議，正式肯定了農村合作醫療制度。我國農村正式出現了具有保險性質的合作醫療保障制度。我國農村合作醫療制度開始在全國廣大農村逐步推廣。

3.高漲期1965年9 月，中共中央批轉衛生部黨委《關于把衛生工作重點放到農村的報告》，強調加強農村基層衛生保健工作，極大地推動了農村合作醫療保障制度的發展。1968年，毛澤東指示對湖北省長陽縣樂園公社的經驗進行推廣。1978年，將合作醫療寫入我國憲法。1979年，衛生部、農業部和財政部等部委聯合下發了《農村健康保障章程試行草案》，到1980 年，我國農村合作醫療制度的覆蓋率達到全國農村行政村（生產大隊）的90％，從而被世界銀行和世界衛生組織譽為“發展中國家解決衛生經費的惟一范例”。當時的基本做法是：在鄉政府領導下，由農業生產合作社、農民群眾和醫生共同籌資建保健站；在自愿的原則下，每個農民繳納幾角錢保健費，免費享受預防保健服務及免收掛號、出診費；保健站掛簽治病、巡回醫療，醫生分片負責所屬村民的衛生預防和醫療工作；保健站經費來源主要是農民繳納的保健費、農業公益金提取的業務收入和藥品利潤，并且采取記工分與發現金相結合的辦法發放保健站醫生的報酬。①上述做法實際上就是現在所謂的“合醫合防不合藥”的合作醫療。

4.起伏波折及重新發展時期上世紀80年代開始的農村經濟體制改革，使農村集體經濟逐漸解體。集體經濟解體，帶來的直接后果是集體的公益金積累明顯減少，這使得以集體公益金為一部分資金來源的農村醫療保險制度受到嚴重影響。農村的合作醫療制度也隨之解體和崩潰。到1985年，全國實行合作醫療的行政村由過去的90％猛降到了5％。這種狀態給我國農村帶來了兩大不良影響：一是原醫療保障制度消失，造成了農民看病難，影響了農民的身心健康；二是忽視了公共預防措施，導致寄生蟲病和傳染病的回升。1989 年，血吸蟲病又開始在全國370 多個縣、市、區 重新蔓延，新增加血吸蟲病患者100萬人之多，威脅農村人口達1 億多人。為此，上世紀90年代，政府出臺推行城鎮醫療保障制度改革的同時也力圖恢復和重建農村醫療保障制度。1991年，中共中央和國務院再次提出要“穩步推行合作醫療保健制度”。但是這次恢復和重建工作除了部分試點地區和城市之外，我國農村合作醫療保障制度并沒有像希望的那樣恢復和重建起來。1996 年農村實行合作醫療的行政村占全國行政村總數的17.1％，合作醫療對農村人口覆蓋率為10.1％。1997年我國農村居民中參加農村合作醫療制度的占9.6％，而自費醫療的81.0％.1998年衛生部“第二次國家衛生服務調查”結果顯示，全國農村居民中得到某種程度醫療保障的人口只有12.6％，其中合作醫療的比重僅6.5％.②

二．合作醫療衰退的原因分析：

鑒于農村合作醫療經濟來源枯竭的直接原因源于農村經濟體制的變革。不少人便把合作醫療衰退的原因歸結于家庭聯產承包責任制。這種歸結是不公平的。實際上合作醫療衰退并在衰退后難以恢復和發展的根本原因。在于合作醫療本身的性質及制度缺陷。首先，從合作醫療的性質上看!它是健康人群和患病人群之間醫藥費用再分配的一種互助組織形式，而不是一種保險行為。既然它是不同人群間醫藥費用再分配形式，那么就必須體現公平的原則。然而干部及其家屬看病時多拿藥，拿好藥的特殊化。使農民失去對制度公平的信心而不愿交費。這樣就形成許多地方合作醫療推行的大起大落。這種狀況說明合作醫療的瓦解并不取決于集體經濟組織的存在，而是制度不公平使然。

其次，資金的籌集和運用缺乏效率。由于當時農村經濟發展水平十分低下，社員按人頭交納的費用十分有限。最多每人1元。最少每人5 個雞蛋，而支出則規定社員除交納5分錢掛號費外，其余費用由合作醫療負擔。③這種規定使農民覺得看病時個人支付很低，難免發生“小病大養”、無病呻吟的道德風險。當籌資有限而浪費無法約束的矛盾不斷累積，資金缺口越來越大，集體經濟難以彌補時，合作醫療自然也就到了辦不下去的地步。

第三，合作醫療籌資渠道單一。難以滿足農民不同層次醫療保健需求，對農民缺乏吸引力。目前，經濟發達地區的農民已進入小康乃至富裕，他們在醫療保健需求方面，既有疾病治療需求，又有保健享受需求，既有滋補健體需求，又有解決大病風險的企盼?，F有的合作醫療只能滿足一般疾病治療需求，其它層次的需求難以解決，農民自然對其失去興趣。在經濟落后地區，由于縣鄉財政入不敷出，村集體經濟名存實亡，農民靠微薄的收入籌集的資金十分有限。就是小病治療的需求也難以滿足。農民同樣對這一制度失去信心。

第四，合作醫療缺乏國家資金支持，難以體現制度的社會性原則。如果把合作醫療作為農村醫療保險的一種形式來對待，它必須體現社會保障的社會性原則，特別是占我國人口絕大多數的農民這一經濟上的弱勢群體，更需國家的支持和呵護。然而，國家對農村合作醫療的資金投入幾乎是空白。據世界銀行1997年中國預防經費1978年為人均元年為人均1元，如果考慮物價上漲因素，按1978 年的不變價格計算1993 年還達不到1978 年的投入水平④。合作醫療制度安排國家責任的弱化，也是其日趨衰落的重要原因。

三．幾點建議

我國的合作醫療制度已出現衰退,近幾年，如何建立農村醫療保健服務體系己引起我國政府和國內外學者普遍關注，很多人都針對舊有體制的弊端提出了新的策略，而新型農村醫療保障制度也在摸索中一步一步改善。

（一）建立多層次農村醫療保障制度

長期以來, 諸多組織、學者等對我國農村醫療保障制度的形式作了較為深入的探討, 提出多種保障形式。在筆者看來,在我國實行全國一致的農村醫療保障制度并不可行, 理由是:

首先, 農村各地收入水平差距較大, 由于各地區收人水平的巨大差距, 決定了各地農民對于醫療保障制度的承擔能力不相同, 各地農村醫療保障制度的建立應與各地經濟發展水平相適應, 醫療保障的基本內容、項目、收費標準要和各地所能提供的財力、物力相適應。農村醫療保障在原則、項目、范圍基本一致的前提下, 各地根據自己的實際情況, 在標準、水平、方式等方面允許存在一定的差別, 而且農村社會保障的標準應該是動態的, 要隨著農村經濟的發展而不斷進行適時調整。

其次, 同一地區貧富有差異, 不同的主體主觀意愿之間也存在差異, 我國有必要制定不同的醫療保障制度類型供全國各地承擔能力不同的人們加以選擇。如在日本, 農民可參加國民健康保險, 臥床不起或患有癡呆癥等疾病而喪失生活自理能力者的農民還可參加護理保險, 設立的老人保健院按照比率為農村老人的醫療費用承擔大部分費用。

（二）確立政府支持與個人支付相結合的政策

(1)拋棄以個人投入為主, 集體扶持, 政府適當支持的資金籌集方式, 依據公共財政的要求, 加大政府對新型農村醫療保障制度的財政投入, 建立政府投入占主導, 政府與農民共同投入的原則。盡快建立相對獨立的農村醫療專項預算資金, 中央政府對新型農村醫療保障制度的財政投入要由現在的完全缺位或半到位轉變為真正的全面到位, 地方各級政府每年要從財政上設立農村醫療保障基金用于對新型醫療保障體系的投入;同時要強調多元投入機制, 通過國家的投入, 引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助, 不斷充實農村醫療保障基金。

(2)合理確立政府與農民之間的分擔比例?？蓞⒄杖毡菊袚?0%, 農民負擔30%的做法?？紤]到當前政府財政能力問題和各地經濟發展水平不同, 政府對醫療保障制度的投入也可不同, 原則上在貧困地區實行的合作醫療制度政府的投入應占70%, 中部地區欠發達地區政府支持應占50%, 發達地區城鄉一體化醫療保障制度應參照當地城市醫療保障的資金籌集方式來明確政府的作用。同時應明確中央政府與地方政府的分擔比例, 中央政府對貧困地區的分擔份額應高于中等地區,對中等地區的分擔份額應高于發達地區。對低收入或者無收入的患有重大疾病的平民患者, 應制定一種減免費辦法, 其費用由政府財政補償。

（三）管理機構的設置及運行機制

1.規定政府部門為農村社會保障的主管單位

由于農民對衛生服務消費的外部性、衛生服務供方的公益性以及醫療保險機構的福利公益性, 必然要求政府統籌考慮各社會保障項目的發展和相互協調, 要求有一個權威的、統一的機構來對其進行宏觀管理。否則, 農村醫療保障管理就可能政出多門, 不僅難以協調和推進其發展, 反而可能會由于部門間的利益矛盾而延緩農村社會保障事業的發展。

(1)確立中央政府部門和各省、自治區、直轄市政府部門的宏觀管理地位，中央政府部門在農村醫療保障工作方面的主要職責是: 擬定農村醫療保障方面的基本方針政策及改革方案與發展規劃,并組織實施;起草法律法規, 制定行政規章和基本標準并組織實施和監督檢查;代表國家行使監督檢查權;制定農村醫療保障基金收繳、支付、管理、運營的政策及有關標準, 對農村醫療保障基金實施行政監督等。各省、自治區、直轄市政府部門根本地區情況依法制定具體的實施細則和制定醫療保障工作計劃, 并不得與農村醫療保障立法沖突。

(2)縣級及縣級以下政府部門為農村醫療保障制度的直接主管部門。其主要職能是: 縣級政府部門有管理和對收取的基金予以保值增值的義務, 還應負責對農民病情的核實以及醫療保險金的發放;鄉鎮級政府部門具體負責對農民收繳醫療保險費用的個人繳費部分, 解決和處理收費過程中出現的問題和糾紛。⑤

2.建立監督委員會

由相關政府部門(衛生、財政、農業、民政、審計等部門)和農民代表共同組成的監督委員會, 定期檢查、監督醫療保障基金的使用和管理情況。農村醫療保障涉及到農民的切身利益,因此應堅持政府統一管理和群眾自我管理相結合的原則。這樣既可以強化國家對農村醫療保障的宏觀管理, 使農村醫療保障協調發展, 同時又能調動農民參與這一事業的積極性, 并有效地保護其應享有的權益。

(四)農民的基本義務

在現階段, 我國合作醫療制度實行的是自愿原則, 農民可根據自身意愿決定是否參加合作醫療制度, 但筆者認為, 我國應借鑒日本的實行全員參加國民健康保險的制度, 所有農村居民必須參加保險并承擔按時交納保險費的義務, 建立起強制性醫療保障制度:在農村醫療保障制度中, 政府負有為農民立法、組織和投入職責, 農民是醫療保障制度的受益者, 但同時也有遵守醫療保障制度的基本規定, 按期交納合作醫療經費的義務, 這是農村醫療保障制度的科學運籌模式。規定農民的權利主要有患病時有享受規定的基本醫療服務的權利, 按規定享有預防保健服務的權利;承擔的主要義務有按期足額繳費的義務, 遵守勞動與社會保障部門的規定、合理必要使用醫療保障費用的義務, 遵守農村醫療保障法律和地方法規的義務等。

目前，農村醫療保障制度的建設與健全已經成為中國社會保障制度的一個熱點問題，如何在農村建立一套合理可行的衛生保健制度成為眾人關注的焦點，本文對農村合作醫療的發展歷程進行了回顧，并針對其衰退的原因提出一些自己的合理的解決之道，以供指導實踐。

注釋：

①鄭文娟《我國農村醫療保障制度歷程回顧及現實危機》《中國初級衛生保健》2004年5第18卷第5期

②同上

③韓留富《農村醫療保障制度變遷及改革路徑》《農村展望1994》

④同上

⑤施 曉 琳《論我國農村醫療保障制度的建立和完善-從日本農村醫療保障制度看》《理論探討》 2004年第3期

參考文獻

1.顧濤 《 農村醫療保障制度相關問題分析及政策建議 》 1998中國衛生經濟

2.錢文艷《 建國后土地與農民社會保障問題的歷史演變》 安徽史學 2002

3.周清印《 叩問九億農民的健康》農村醫療困境調查 半月談2001

4.施 曉 琳《論我國農村醫療保障制度的建立和完善-從日本農村醫療保障制度看》《理論探討》 2004年第3期

5.韓留富《農村醫療保障制度變遷及改革路徑》 《農村展望》 1994

第二篇：我國農村醫療保障制度的發展演變

1949至1999我國農村合作醫療制度的曲折發展及原因 08歷史 陳海艷 0803401024

摘要：本文在回望我國農村合作醫療的發展歷程時分析其日趨衰退的根本原因在于制度安排缺陷，希望在此基礎上能提出合理的改進建議。

關鍵詞： 農村醫療保障 制度建設 農村合作醫療

從1949 年到1978 年, 我國政府為化解農民疾病風險、滿足農民對醫療保障的需求而作出的制度安排是合作醫療制度。這項1949年以后我國政府付出巨大力量建立的解決農村衛生問題的富有中國特色的制度安排, 被世界銀行的專家稱為“衛生革命”, 使廣大農民的基本醫療保障得到了較好的解決。但合作醫療制度建立在農村集體經濟制度的基礎之上, 1978 年之后農村家庭聯產承包責任制取代人民公社, 合作醫療制度也隨之瓦解。1997 年, 合作醫療的覆蓋率僅占全國行政村的17%,如此之低的合作醫療的覆蓋率使得我國90% 的農村村民被排除在社會醫療保障制度之外, 基本靠自費醫療, 農村貧困人口看不起病, 因病致貧、因病返貧的現象逐漸增加, 成為困擾農民生活的一大問題。

一、發展歷程：

我國農村合作醫療制度基本上經過萌芽期、形成期、高漲期、起伏波折期和重新發展期等幾個發展過程。

1.萌芽期 我國的農村醫療保障制度，最早興起于20 世紀40年代，后受農村土地改革的啟發，陸續出現了由群眾自發籌資創建的具有公益性質的保健所和醫療所。由于其基本采用的是“合作制”和“群眾集資”，不具有保險的性質，所以把它們看作是后來的合作醫療制度的萌芽。它們為后來實行保險性質的合作醫療保障制度奠定了基礎。

2.形成期 1955 年由于受農村合作化的影響，在山西、河南、河北等省農村出現了一批由農業生產合作社舉辦的保健站。1956年，全國人大一屆三次會議通過的《高級農業生產合作社示范章程》規定，合作社對于因公負傷或因公致傷的社員負責醫療，并且要酌情給以勞動日作為補助。從此很多地方開始出現以集體經濟為基礎，以集體和個人相結合互助互濟的集體保健醫療站、合作醫療站或統籌醫療站。1959年11月，衛生部在山西省稷山縣召開全國農村衛生工作會議，正式肯定了農村合作醫療制度。我國農村正式出現了具有保險性質的合作醫療保障制度。我國農村合作醫療制度開始在全國廣大農村逐步推廣。

3.高漲期 1965年9 月，中共中央批轉衛生部黨委《關于把衛生工作重點放到農村的報告》，強調加強農村基層衛生保健工作，極大地推動了農村合作醫療保障制度的發展。1968年，毛澤東指示對湖北省長陽縣樂園公社的經驗進行推廣。1978年，將合作醫療寫入我國憲法。1979年，衛生部、農業部和財政部等部委聯合下發了《農村健康保障章程試行草案》，到1980 年，我國農村合作醫療制度的覆蓋率達到全國農村行政村（生產大隊）的90％，從而被世界銀行和世界衛生組織譽為“發展中國家解決衛生經費的惟一范例”。當時的基本做法是：在鄉政府領導下，由農業生產合作社、農民群眾和醫生共同籌資建保健站；在自愿的原則下，每個農民繳納幾角錢保健費，免費享受預防保健服務及免收掛號、出診費；保健站掛簽治病、巡回醫療，醫生分片負責所屬村民的衛生預防和醫療工作；保健站經費來源主要是農民繳納的保健費、農業公益金提取的業務收入和藥品利潤，并且采取記工分與發現金相結合的辦法發放保健站醫生的報酬。①上述做法實際上就是現在所謂的“合醫合防不合藥”的合作醫療。4.起伏波折及重新發展時期 上世紀80年代開始的農村經濟體制改革，使農村集體經濟逐漸解體。集體經濟解體，帶來的直接后果是集體的公益金積累明顯減少，這使得以集體公益金為一部分資金來源的農村醫療保險制度受到嚴重影響。農村的合作醫療制度也隨之解體和崩潰。到1985年，全國實行合作醫療的行政村由過去的90％猛降到了5％。這種狀態給我國農村帶來了兩大不良影響：一是原醫療保障制度消失，造成了農民看病難，影響了農民的身心健康；二是忽視了公共預防措施，導致寄生蟲病和傳染病的回升。1989 年，血吸蟲病又開始在全國370 多個縣、市、區 重新蔓延，新增加血吸蟲病患者100萬人之多，威脅農村人口達1 億多人。為此，上世紀90年代，政府出臺推行城鎮醫療保障制度改革的同時也力圖恢復和重建農村醫療保障制度。1991年，中共中央和國務院再次提出要“穩步推行合作醫療保健制度”。但是這次恢復和重建工作除了部分試點地區和城市之外，我國農村合作醫療保障制度并沒有像希望的那樣恢復和重建起來。1996 年農村實行合作醫療的行政村占全國行政村總數的17.1％，合作醫療對農村人口覆蓋率為10.1％。1997年我國農村居民中參加農村合作醫療制度的占9.6％，而自費醫療的81.0％.1998年衛生部“第二次國家衛生服務調查”結果顯示，全國農村居民中得到某種程度醫療保障的人口只有12.6％，其中合作醫療的比重僅6.5％.② 二．合作醫療衰退的原因分析：

鑒于農村合作醫療經濟來源枯竭的直接原因源于農村經濟體制的變革。不少人便把合作醫療衰退的原因歸結于家庭聯產承包責任制。這種歸結是不公平的。實際上合作醫療衰退并在衰退后難以恢復和發展的根本原因。在于合作醫療本身的性質及制度缺陷。

首先，從合作醫療的性質上看!它是健康人群和患病人群之間醫藥費用再分配的一種互助組織形式，而不是一種保險行為。既然它是不同人群間醫藥費用再分配形式，那么就必須體現公平的原則。然而干部及其家屬看病時多拿藥，拿好藥的特殊化。使農民失去對制度公平的信心而不愿交費。這樣就形成許多地方合作醫療推行的大起大落。這種狀況說明合作醫療的瓦解并不取決于集體經濟組織的存在，而是制度不公平使然。

其次，資金的籌集和運用缺乏效率。由于當時農村經濟發展水平十分低下，社員按人頭交納的費用十分有限。最多每人1元。最少每人5 個雞蛋，而支出則規定社員除交納5分錢掛號費外，其余費用由合作醫療負擔。③這種規定使農民覺得看病時個人支付很低，難免發生“小病大養”、無病呻吟的道德風險。當籌資有限而浪費無法約束的矛盾不斷累積，資金缺口越來越大，集體經濟難以彌補時，合作醫療自然也就到了辦不下去的地步。

第三，合作醫療籌資渠道單一。難以滿足農民不同層次醫療保健需求，對農民缺乏吸引力。目前，經濟發達地區的農民已進入小康乃至富裕，他們在醫療保健需求方面，既有疾病治療需求，又有保健享受需求，既有滋補健體需求，又有解決大病風險的企盼。現有的合作醫療只能滿足一般疾病治療需求，其它層次的需求難以解決，農民自然對其失去興趣。在經濟落后地區，由于縣鄉財政入不敷出，村集體經濟名存實亡，農民靠微薄的收入籌集的資金十分有限。就是小病治療的需求也難以滿足。農民同樣對這一制度失去信心。

第四，合作醫療缺乏國家資金支持，難以體現制度的社會性原則。如果把合作醫療作為農村醫療保險的一種形式來對待，它必須體現社會保障的社會性原則，特別是占我國人口絕大多數的農民這一經濟上的弱勢群體，更需國家的支持和呵護。然而，國家對農村合作醫療的資金投入幾乎是空白。據世界銀行1997年中國預防經費1978年為人均元年為人均1元，如果考慮物價上漲因素，按1978 年的不變價格計算1993 年還達不到1978 年的投入水平④。合作醫療制度安排國家責任的弱化，也是其日趨衰落的重要原因。

三．幾點建議 我國的合作醫療制度已出現衰退,近幾年，如何建立農村醫療保健服務體系己引起我國政府和國內外學者普遍關注，很多人都針對舊有體制的弊端提出了新的策略，而新型農村醫療保障制度也在摸索中一步一步改善。

（一）建立多層次農村醫療保障制度

長期以來, 諸多組織、學者等對我國農村醫療保障制度的形式作了較為深入的探討, 提出多種保障形式。在筆者看來,在我國實行全國一致的農村醫療保障制度并不可行, 理由是: 首先, 農村各地收入水平差距較大, 由于各地區收人水平的巨大差距, 決定了各地農民對于醫療保障制度的承擔能力不相同, 各地農村醫療保障制度的建立應與各地經濟發展水平相適應, 醫療保障的基本內容、項目、收費標準要和各地所能提供的財力、物力相適應。農村醫療保障在原則、項目、范圍基本一致的前提下, 各地根據自己的實際情況, 在標準、水平、方式等方面允許存在一定的差別, 而且農村社會保障的標準應該是動態的, 要隨著農村經濟的發展而不斷進行適時調整。

其次, 同一地區貧富有差異, 不同的主體主觀意愿之間也存在差異, 我國有必要制定不同的醫療保障制度類型供全國各地承擔能力不同的人們加以選擇。如在日本, 農民可參加國民健康保險, 臥床不起或患有癡呆癥等疾病而喪失生活自理能力者的農民還可參加護理保險, 設立的老人保健院按照比率為農村老人的醫療費用承擔大部分費用。

（二）確立政府支持與個人支付相結合的政策

(1)拋棄以個人投入為主, 集體扶持, 政府適當支持的資金籌集方式, 依據公共財政的要求, 加大政府對新型農村醫療保障制度的財政投入, 建立政府投入占主導, 政府與農民共同投入的原則。盡快建立相對獨立的農村醫療專項預算資金, 中央政府對新型農村醫療保障制度的財政投入要由現在的完全缺位或半到位轉變為真正的全面到位, 地方各級政府每年要從財政上設立農村醫療保障基金用于對新型醫療保障體系的投入;同時要強調多元投入機制, 通過國家的投入, 引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助, 不斷充實農村醫療保障基金。

(2)合理確立政府與農民之間的分擔比例?？蓞⒄杖毡菊袚?0%, 農民負擔30%的做法?？紤]到當前政府財政能力問題和各地經濟發展水平不同, 政府對醫療保障制度的投入也可不同, 原則上在貧困地區實行的合作醫療制度政府的投入應占70%, 中部地區欠發達地區政府支持應占50%, 發達地區城鄉一體化醫療保障制度應參照當地城市醫療保障的資金籌集方式來明確政府的作用。同時應明確中央政府與地方政府的分擔比例, 中央政府對貧困地區的分擔份額應高于中等地區,對中等地區的分擔份額應高于發達地區。對低收入或者無收入的患有重大疾病的平民患者, 應制定一種減免費辦法, 其費用由政府財政補償。

（三）管理機構的設置及運行機制

1.規定政府部門為農村社會保障的主管單位

由于農民對衛生服務消費的外部性、衛生服務供方的公益性以及醫療保險機構的福利公益性, 必然要求政府統籌考慮各社會保障項目的發展和相互協調, 要求有一個權威的、統一的機構來對其進行宏觀管理。否則, 農村醫療保障管理就可能政出多門, 不僅難以協調和推進其發展, 反而可能會由于部門間的利益矛盾而延緩農村社會保障事業的發展。

(1)確立中央政府部門和各省、自治區、直轄市政府部門的宏觀管理地位，中央政府部門在農村醫療保障工作方面的主要職責是: 擬定農村醫療保障方面的基本方針政策及改革方案與發展規劃,并組織實施;起草法律法規, 制定行政規章和基本標準并組織實施和監督檢查;代表國家行使監督檢查權;制定農村醫療保障基金收繳、支付、管理、運營的政策及有關標準, 對農村醫療保障基金實施行政監督等。各省、自治區、直轄市政府部門根本地區情況依法制定具體的實施細則和制定醫療保障工作計劃, 并不得與農村醫療保障立法沖突。

(2)縣級及縣級以下政府部門為農村醫療保障制度的直接主管部門。其主要職能是: 縣級政府部門有管理和對收取的基金予以保值增值的義務, 還應負責對農民病情的核實以及醫療保險金的發放;鄉鎮級政府部門具體負責對農民收繳醫療保險費用的個人繳費部分, 解決和處理收費過程中出現的問題和糾紛。⑤

2.建立監督委員會

由相關政府部門(衛生、財政、農業、民政、審計等部門)和農民代表共同組成的監督委員會, 定期檢查、監督醫療保障基金的使用和管理情況。農村醫療保障涉及到農民的切身利益,因此應堅持政府統一管理和群眾自我管理相結合的原則。這樣既可以強化國家對農村醫療保障的宏觀管理, 使農村醫療保障協調發展, 同時又能調動農民參與這一事業的積極性, 并有效地保護其應享有的權益。(四)農民的基本義務

在現階段, 我國合作醫療制度實行的是自愿原則, 農民可根據自身意愿決定是否參加合作醫療制度, 但筆者認為, 我國應借鑒日本的實行全員參加國民健康保險的制度, 所有農村居民必須參加保險并承擔按時交納保險費的義務, 建立起強制性醫療保障制度:在農村醫療保障制度中, 政府負有為農民立法、組織和投入職責, 農民是醫療保障制度的受益者, 但同時也有遵守醫療保障制度的基本規定, 按期交納合作醫療經費的義務, 這是農村醫療保障制度的科學運籌模式。規定農民的權利主要有患病時有享受規定的基本醫療服務的權利, 按規定享有預防保健服務的權利;承擔的主要義務有按期足額繳費的義務, 遵守勞動與社會保障部門的規定、合理必要使用醫療保障費用的義務, 遵守農村醫療保障法律和地方法規的義務等。

目前，農村醫療保障制度的建設與健全已經成為中國社會保障制度的一個熱點問題，如何在農村建立一套合理可行的衛生保健制度成為眾人關注的焦點，本文對農村合作醫療的發展歷程進行了回顧，并針對其衰退的原因提出一些自己的合理的解決之道，以供指導實踐。

注釋：

①鄭文娟 《我國農村醫療保障制度歷程回顧及現實危機》《中國初級衛生保健》2004年5第18卷第5期

②同上

③ 韓留富 《農村醫療保障制度變遷及改革路徑》《農村展望1994》

④同上

⑤施 曉 琳《論我國農村醫療保障制度的建立和完善-從日本農村醫療保障制度看》 《理論探討》 2004年第3期 參考文獻

1.顧濤 《 農村醫療保障制度相關問題分析及政策建議 》 1998中國衛生經濟 2.錢文艷《 建國后土地與農民社會保障問題的歷史演變》 安徽史學 2002 3.周清印《 叩問九億農民的健康》 農村醫療困境調查 半月談 2001 4.施 曉 琳《論我國農村醫療保障制度的建立和完善-從日本農村醫療保障制度看》 《理論探討》 2004年第3期

5.韓留富 《農村醫療保障制度變遷及改革路徑》 《農村展望》 1994

第三篇：我國醫療保障制度

我國的醫療保障制度 醫療保險制度是指一個國家或地區按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫療保險基金的制度。它是居民醫療保健事業的有效籌資機制，是構成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應用相當普遍的一種衛生費用管理模式。

中國的醫療保障制度根據享受對象可以分為城市醫療保障制度和農村合作醫療保障制度。80年代之前，農村建立了以合作社為基礎的合作醫療，其經費來源于個人和社區集團，但家庭責任承包制的出臺使其跌入低谷。而在城鎮實行的是二元社會醫療保險制度，一是國家機關、人民團體和事業單位實行的“公費醫療制度”；另一個是國有企業職工實行的“勞保醫療制度”。其他的城市居民或由于是上述的受保對象的親屬而享受“半勞?；蚪y籌醫療”，或是完全自費醫療。這其實是一種無償性保障制度，這完全不適合于改革開放后的新世界。

我國現行的基本醫療保險：城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療以及城鄉醫療救助。城鎮職工基本醫療保險由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合，待遇標準按照國家規定執行。而城鄉醫療救助主要是為無力進入基本醫療保險體系以及進入后個人無力承擔自付費用的城鄉貧困人口提供幫助，使他們能夠與其他社會成員一樣享有基本醫療保障?；敬觯撼擎偮毠せ踞t療保險政策范圍內住院醫療費用報銷比例約72%，實際住院費用支付比例約67%；城鎮居民基本醫療保險政策范圍內住院醫療費用支付比例約55%：新農合政策范圍內住院醫療費用報銷比例約55%。

公費、醫保于城鎮職工醫療保險的區別:一是改變過去國家為保障職工的醫療需求承擔無限責任的作法，實現單位保障、福利保障到社會保障的轉變；二是變過去國家和企業包攬職工醫療費為單位和個人共同繳費，增強了個人自我保障的責任，實現權利與義務的統一；三是變過去各個單位分散管理為社會化管理，實現醫療保險基金的統籌使用、互助共濟；四是實行社會統籌和個人帳戶相結合，建立醫、患、保三方面制約機制。

第四篇：我國農村醫療保障制度現狀及問題

我國農村醫療保障制度

農村醫療保障是指政府通過制度安排與保護、基金籌措與給付、公共服務與監督，保障農村居民獲得基本醫療和預防保健服務的一種醫療保健制度。既包括醫療支付需求的保障制度，也包括預防保健和基本醫療服務供給的保障制度。

我國農村醫療保障制度現狀及問題

20世紀60年代以來，我國農村普遍實施的以集體經濟體制為主體的農村公社為農村醫療保障制度的發展建立了強有力的籌資、監管、運行等制度保障；同時政府的高度重視與積極推動形成了強大的政治影響和行政干預，使農村醫療保障制度基本建立并得到迅速推廣，繁榮發展,初步建立起合作醫療制度、醫療保險制度、醫療救助和社區醫療制度。

但是，我國農村的社會保障制度還存在諸多其他狀況，以下是從各方面對這些狀況進行闡述。

1、農村醫療衛生服務供給狀況

（1）醫療服務設施和衛生人員分配存在巨大的城鄉差異和地區差異。城市每千人農業人口擁有的床位數大概是農村的3倍，擁有的衛生技術人員是農村的2.2倍。在偏遠地區，城鄉差距更大。衛生資源分布不僅城鄉之間存在差距，地區之間存在的差距更大，總體上呈現出有東往西遞減的趨勢。

（2）農村基層衛生組織資源不足和浪費并存。個體診所的增多增多雖然為方便群眾就醫，緩解就醫矛盾起到重要作用，但由于小規模重復建設，醫療設備都很簡單。在缺乏政府監管的情況下，許多不具備行醫資格的用以進入農村市場，假冒偽劣藥品不斷涌入農村市場。因此，大多數農村鄉鎮衛生院受設備和人員素質限制，業務水平與村級衛生組織差別不大，因此處于資源設備不足和利用不充分的尷尬境地。

（3）農村初級衛生保健亟待將強。從婦幼保健水平看，雖然城鄉都有不同程度的提高，但城鄉之間的差距并沒有縮小，一些指標甚至在擴大。如2000年農村與產婦為69.6/10萬，而城市為29.3/10萬，農村是城市的2.4倍。從營養狀況看，城鄉差距更大。2009年五歲以下兒童體重患病率農村為13%，城市為3%，農村是城市的4.3倍；五歲以下兒童發育遲緩患病率農村為22%，城市為4%，農村是城市的5.5倍。因此，農村兒童與城市兒童相比，營養問題更加突出，因而也就造成農村比城市更多的潛在人才資本損失。

（4）鄉鎮醫生難以滿足農民需要，具體表現為：

A、鄉鎮醫療機構規模小、設備簡陋、藥品種類少；

B、醫生的文化素質低下，缺乏專業骨干人員，難以滿足農民就醫需要；

C、診所藥費收入貴，是其收入的主要來源；

D、村級衛生機構存在亂收費現象。有些衛生機構名義上執行了國家的農民就醫藥費減免政策，卻實際將藥價定高，農民并沒有獲得實際優惠。

2、醫療衛生服務的資金供給

（1）盡管政府對醫療衛生的投入數量有所增長，但仍然不能滿足農村醫療發展的需求，資金相對需求而言嚴重缺乏；

（2）政府衛生補助向基層醫療機構轉移相對較少?；鶎俞t療機構是農民的主要就診機構。然而，一直以來政府把大量資金用于補貼市三級醫院，導致更多衛生資源通過醫療機構流入相對富裕的城市居民手中，對農村的補貼遠低于城市醫院，而且差距還在擴大，進一步

加劇了醫療衛生資源城鄉分配的不均。

3、農村醫療市場需求分析

一方面，由于農村人口多，生活條件相對較差，加之農村老齡化趨勢加強，是的農民對醫療服務的需求增大；

但是另一方面，由于醫療費用的過快上漲，農民收入水平的地下，導致農民“看病貴、看病難”的現象普遍存在，尤其是貧困地區的農民大多無力支付醫療費用，有效需求不足。

從以上可以看出，當前我國農村醫療市場的供需矛盾突出，問題還很多。

4、除供需矛盾突出外，我國農村醫療保障制度還存在以下嚴重問題。

（一）國家政策支持不到位

1、農村醫療保障制度缺少法律保障

沒有專門的法律法規保障農村的醫療保障制度，因此農村醫療遲遲不能走上正軌。沒有法律制度的保障，使得農村醫療的性質不能準確地確定下來，其在整個社會保障體系中的作用也難以定位，缺乏穩定性和持續性，容易產生混亂。農村醫療保障立法必須符合我國現階段經濟發展狀況和農民需要，如果不能切實減輕農民醫療負擔，必然會引起農民反感。

2、國家責任比較模糊，政府責任不明確

在構建農村醫療保障制度的過程中，政府除應當承擔適應當地經濟發展水平和政府財政支持扶持的責任外，還要承擔引導扶持和組織協調的責任，對農村醫療保障制度既不能放手不管，也不能脫離實際大包大攬。因此，國家隊農村醫保的財政轉移支付能力也是一個現實問題。政府在農村醫療保障制度的建立與完善中承擔著資金籌措和管理的職責，但目前各級政府各部門的責任并沒有明確的分工。

3、國家疾病控制和預防系統較為薄弱，重醫輕防問題突出。

目前，我國尚未建立較為完善的疾病控制和預防系統處理制度。一旦發生了大的傳染性疾病，往往是相關部門匆匆確定彼此責任、工作分工和工作計劃。這種時候處理機制不能滿足公眾對政府對疾病防控的期望，給人民特別是農民帶來巨帶災難也容易造成部門之間推諉責任。這狀況，追究到底還是因為國家疾病控制和預防系統不完善。

(二)城鄉醫療保障制度二元化特征明顯

1、一是保障模式的二元性。即城市的醫療保障實行了社會統籌和個人賬戶相結合的模式，但農村依然是以家庭保障為主，國家或社會的救助多是扶貧或救災等項目，農村醫療保障制度還沒有普遍建立。

2、管理體制的二元性。目前，城市社會保障由人力資源和社會保障部門統一管理，而農村社會保障仍由人力資源和社會保障、衛生、民政等部門分別管理，管理分散，資金使用效率和統籌層次不高。

3、保障內容的二元性。與城市相比，農村醫療保障存在整體性的制度缺失狀態，農村醫療保障項目殘缺不全。

（三）區域經濟發展的不平衡，很難建立統一的農村醫療保障制度

我國區域經濟發展極不平衡，形成了東部、中部、西部的收入梯度，并且這種不平衡還有繼續增大的趨勢。而區域內部因鄉村勞動力的急劇分化和大規模的非農化、職工化，農民對醫

療保障的要求也不一樣，這就給建立一個統一的農村醫療保障制度，即農村醫療保障的主體、項目、資金籌集、管理方式、待遇標準等方面的統一設置了客觀障礙。

(四)農村醫療保障覆蓋面不夠廣、水平較低，抗風險能力差。

我國約有9億農民，但參與農村醫保的農民卻只有7億多，而且其他的醫療保障制度僅僅覆蓋了很少部分的農民。

（五)城鄉之間醫療保健資源分配不均，衛生資源配置不合理，衛生服務利用城鄉差距拉大，服務能力落后。

一是按照農村的行政區劃設置衛生醫療網點，使不少網點實際上業務不足；二是縣鄉衛生體系機構重疊、人員臃腫現象突出，造成衛生資源的浪費。

同時，醫術較高的醫務人員多聚集在大醫院，農村大多數人經常利用的衛生資源是村衛生室或個體鄉村醫生，然而村里的衛生人員多半沒有參加過正規的培訓，醫療技術水平低，并且有相當一部分村衛生室沒有必要的消毒設備。

（六）醫療保障水平低，不能滿足農民需要

農村醫療保險，僅在小范圍內進行了試點，且保障水平低，農民很少有醫療保險，大部分是自費，由于收入低，一般都承受不了高昂的醫療費。

(七)農村醫療保障資金缺乏穩定來源、籌資困難。

資金短缺是推進農村醫療保障體系建設的核心問題，但也是目前農村醫療保障制度存在的最突出問題。

一是醫保資金來源單

一、有限，基本上是“個人繳納為主，集體補助為輔，國家給予政策扶持”。而隨著農村稅費改革的開展，鄉鎮財政、集體收入銳減，許多村的集體經濟已所存無幾，相當一部分村負債累累，根本無力在承擔醫保資金。

二是醫保資金缺乏穩定性與持久性。農民個人繳費籌款困難，農村醫療保障基金來源渠道少，保障能力嚴重不足。

（八）各級醫療機構的自完善和發展亟待提高

隨著我國農村經濟和社會的發展，農民需求層次的多樣化，農村公共服務供給與農民的現實需求之間的矛盾日益尖銳，尤其是農村醫療保障服務方面的發展更是令人擔憂。各級醫療機構必須改善和提高自己的服務質量。

（九）農村醫療保障項目與農民的需求特點不一致，只注重開展保險項目，忽視直接收人轉移的措施。

農民是自雇者，不能建立由三方分擔的繳費機制。如果由農民個人繳納醫保費，即使有政府或其它外部資金的部分支持，也很難推行。我國的農村醫療保障制度對直接收入轉移沒有給予足夠的重視，把解決貧困的中心放在開發式扶貧，沒有分析這種開發式扶貧很難使窮人受益。

（十）農村醫療保障制度管理不夠科學規范

從管理體制來看，我國農村醫療保障管理呈現出政出多門、各自為政的局面，城鄉分割、條塊分割、多頭管理，條塊之間既無統一的管理機構，也無統一的管理辦法。管理體制的不順，造成現有的農村醫療保障項目雖然不多，但具體制定政策、掌握政策和執行政策的機構卻不少。

（十一）地方政府缺乏建立健全農村醫療保障體制的動力

農村醫療保障制度的完善要靠中央和地方政府共同努力，但是由于社會保障的事權在地方，盡管中央財政對醫療保障給予了大量的財政支持，然而地方政府對農村的醫療保障在資金支持很少，財政分配在社會保障領域明顯偏向城市。

（十二）農民收入增長緩慢，而醫療費用激增，農民醫療負擔加重。

（十三）農村居民潛在健康風險加大

我國不同醫保覆蓋的農村居民應住院而未住院率一直處于高位狀態。特別是在貧困地區，重點傳染病和地方病發病率居高不下，嚴重威脅著廣大農民的安全。

(十四）醫保基金的繳納與減輕農民負擔存在矛盾

目前兩難的局面是，一方面建立農村醫療保障體系需要農民合理負擔將來返還給他們的費用；另一方面中央三令五申要求減輕農民負擔。在這種情況下，一些地方不敢收取合理費用，生怕違反減輕農民負擔的規定，導致農村醫療保障體系的建立十分緩慢。

（十五）繳費體例不夠健全

加入新型農村合作醫療的農人小我繳費實施集中繳費的體例,部門外出打工的農人因錯過繳費期而無法享受第二年的合作醫療待遇。同時,還有一些外埠的農人不能實時在遷入地交醫保,這樣就在就醫時引起一些麻煩

（十六）報銷手續過于繁瑣

從單據上報、審批到取款需要很長時刻,農人往往需要在指定病院看病后,返回到用戶地址鄉鎮地審批,審批經由過程后再返回指定病院報銷,增加了農民的交通費用開支,尤其是對偏遠地域的農人更是存在諸多不便

（十七）農民的認知水平不夠，對醫保制度的持續性缺乏信心，參與率不高。

由于受文化知識水平的限制，農民整體素質不高，對醫保的重要性和相關政策不夠了解，認識不足。

同時，農民對醫保制度的持續性缺乏信心，原因主要有：

A、相當一部分農民互助共濟觀念差，怕只交錢不看病，個人吃虧，因此特別懷疑能否得到回報、管理是否規范、制度能否持久等，這成為農村醫療制度發展的最大阻力之一。

B、某些基層干部為了追求政績，強迫農民參加合作醫療，影響了農民參與的積極性。

C、那些相對滯后的農村衛生服務體系不能很好的滿足建立農村醫療保障制度的需要，使廣大農民對參與農村醫保存有疑慮。

D、由于亂收費、亂集資現象的存在，使農民對主管部門不信任，影響了參加農民農村醫療保障的積極性

E、“供方誘導需求”現象凸起。如今醫患存在嚴重信息不合錯誤稱的情形下,相當一部門定點機構在給病人診治時并不按對病人最有利的體例治療,普遍存在開夜方,即多開藥、開貴藥,過度消費醫療處事的現象嚴重,這加重了農人的就醫承擔,導致農人對醫保不滿。

農村醫療保障的一般原則

1、公平與效率統一性原則。

2、保障水平的適應性原則。

3、權利與義務對等性原則。

農村醫療保障有其自身特殊性。

1、福利性。

這是社會醫療保障與一般商業保險的重要區別。商業醫療保險是一種市場行為，它以營利為目標。而農村醫療保障福利性的特征在于：對于農村醫療來講，政府有義務、有責任進行制度安排和資金支持，來發展農村醫療衛生事業，造福廣大農民，保障農民的健康和基本醫療服務需求。但是，農村醫療保障福利的最大化，主要不是體現在總量的大小，更重要的是體現在福利分配差別的最小化，即社會公平性的最大化。

2、社會性

這一特性主要體現在兩個方面：

一是在醫療保障基金的籌集上，應當堅持多元化或社會化，強化個人繳費意識，不能過多依賴國家財政或集體資金。要堅持國家、集體和個人共同分擔醫療保障基金。

二是在醫療保障基金的運行和監管上，應注重公開、公正、透明，充分發揮社會的力量和作用。

3、廣泛性

疾病風險對一個人來說具有偶然性和特殊性，對于收入地下、勞動強度大、生活貧苦的農民來說，更具有必然性。因此，農村醫療保障實施范圍宜大不宜小，宜廣不宜窄，要面向全體鄉村成員。

4、強制性

當前的農村醫療保障制度強調農民參與的“自愿性”。因此，目前的醫保制度局限性很大，還很不完善。要建立健全農村醫療保障制度，應當強制參與。

5、共濟性

主要體現在：通過醫療保障或保險的廣泛性參與，實現人與人之間的互助共濟，減輕家庭的經濟負擔，從而實現因疾病致貧和因貧治病現象的發生。

6、復雜性

主要表現在：一是農村醫療保障涉及醫、患、保、管等多方錯綜復雜的權利與義務關系；二是在醫療資源利用政策上，對于醫療服務享受者和提供者的行為，還存在著進行合理引導、控制、約束和激勵等問題；三是農村醫療保障不僅與國家經濟的發展、社會制度有關，還涉及醫療衛生保健服務的需求和供給平衡等問題。

7、不可預測性

疾病的發生，往往具有隨機性、偶然性、突發性和被動性。每個人都有可能遇到疾病風險，特別是農民，往往因病致貧。因此，醫療保障的精算困難很大，具有很大不確定性。

農村醫療保障的功能

農村醫療保障，除具有一般社會保障的功能之外，還具有以下特殊作用：

1、保護勞動力的再生產。勞動力是社會生產中最根本、最活躍的要素。醫療保障制度的建立，可以給患病的勞動者及時的治療和康復，恢復勞動能力，保障勞動力在生產的正常運行，促進生產力的發展。

2、保障家庭和社會穩定。農村醫療保障制度的實施，可以使農民獲得必要的補償，減少家庭開支，緩解經濟壓力，并盡快恢復健康，重新從事勞動，獲得經濟收入，保障家庭正常生活和社會穩定。

3、促進農村醫療衛生事業發展農村醫療保障主要是解決農民對醫療衛生服務的有效需求問題。一方面增強了預防、控制和治療疾病能力，同時又促進各類衛生保健事業發展，改善醫療衛生條件。

第五篇：農村醫療保障制度

1.現狀

農村醫療保險體系還得不到廣大農民的認同。據調查中農民反映,每人每年交納30元,這個資金農民都能接受,但在門診看病1年僅能報銷200元醫藥費,且報銷標準為超過30元按比例報銷,很多醫療費用都不在報銷范圍之列。我國現行的新型農村醫療制度以“大病”統籌為主,忽視了大多數人的基本醫療需求,而真正影響農村居民健康的是常見病、多發病和慢性病。這樣看來,參合農民受益面小。

問題

1部分農民的參合積極性不高，基金難以征收。究其原因主要是對合作醫療政策缺乏了解、認識。一是對參加合作醫療表現積極的一般都是經常有人生病的家庭和今年享受了醫療補償的家庭及其鄰居。二是農民思想上依然存有僥幸的心理，壯年群體參合費收繳將會是一大難題，如一村民說他只交老人孩子的參合費，而不交自己的，究其原因是他本人身強力壯不生病，怕交了錢而不得病，錢被別人使用，心理上不平衡。三是對具體的報銷程序和報銷比例了解很少，存在模糊認識。只知道交納了合作醫療基金，但不知道具體內容和報銷程序，在不是定點的醫院看了病卻無法報銷；四是部分農戶的醫療保險意識不強，主要是低收入家庭醫療消費觀念尚未建立，部分農戶對政策不理解，仍處于等待觀望狀態。

2.參保期限制了新生嬰兒的享受，在參合費收繳后出生的嬰兒因沒有交今年的參合費就意味著新生兒出生的第一年得不到大病醫療保障，而新生兒患病的概率是比較高的，有的孩子生病住院就沒有無法報賬。

3.醫療機構服務質量不高，自費藥用得過多。有農戶反映，醫生在開處方前首先就問是否參加了“新農合”，得到肯定的答案后，一個處方將會多5至10元，他們認為醫院是在做生意，不愿再交明年的參合費了。有的醫院不按規定正確使用自費藥品，而使用大量“新農合”范圍外的藥。

4.門診報銷范圍窄、比例低，定點單位過少，住院報銷門檻太高。

5.市外就醫報銷手續繁雜。臺州市外就醫報銷手續繁雜，不方便外出務工農民及時就近就醫，給重病、大病患者造成困難。

建議與對策

1.進一步加大宣傳力度。目前在新農合政策宣傳方面還存在宣傳形式單一，宣傳內容不全，宣傳效果不佳，政策解釋不到位等問題，應采取行之有效的措施，首先要抓住宣傳對象做到有的放矢。我們必須采取農民喜聞樂見的形式進行宣傳、在村宣傳欄上舉辦特刊、組織醫務人員進村給農民檢查身體、舉辦“新農合”知識競賽等，讓農民真正吃透理解上級政策。

2.完善參合基金籌資渠道與專項管理制度。通過行政命令由駐村干部逐年逐戶上門收繳資金，可能在基層出現梗阻現象，使新型農村合作醫療失去生命力。為了在規定時間內完成工作目標，一些地方對部分籌資困難戶往往采取先墊資后籌資的辦法，許多村組干部對此苦不堪言，他們表示，如果再沒有妥善的籌資方法，又必須去完成相應的指標，他們也會由抵觸到反對，使新型合作醫療工作無法開展。應相對降低農民籌資標準，增加省、市政府的補助標準，才有利于提高農民參保的積極性。新型農村合作醫療基金是農民的“救命錢”，且數額巨大，一旦出現問題，不僅砸了合作醫療的牌子，更會傷了群眾感情，毀了政府形象。為此，要建立合作醫療基金收、管、存分離和封閉運行的管理體制，做到專戶儲存、專賬管理、?？顚Ｓ?，保證了合作醫療基金安全運行。

3.推行科學合理的農民參合補償機制，更大限度讓利于民。合作醫療基金的支付，建議將基金分為門診補助基金、住院補助基金、大病二次補助基金、風險基金四個部分。制定了補大又補小、穩妥又積極的“個人家庭門診賬戶+大病統籌+二次補償”運行模式。即將農民繳納的“小錢”建立家庭賬戶，用于門診費用報銷，增加參合農民受益機會，擴大受益面；將各級財政補助的“大錢”列入大病統籌基金，用于報銷參合農民的住院費用，年終根據基金結余情況，在留足風險金和健康體檢金的前提下，對花費醫藥費超過一定數額的重大疾病患者，再給予一次補償。

4.改善農村衛生基礎條件，進一步深化醫療衛生體制改革。一要加強農村衛生設施設備建設，強化村級衛生機構的基本醫療、預防保健、健康教育等公共衛生職能；二要建立農村衛生專業技術人才培養計劃，培養和建設一支與農村衛生發展需要相適應的“用得上、留得住”的農村衛生人才隊伍。三要切實落實經辦機構人員編制和經費，加強信息化和網絡化建設，全面提高服務的能力和水平。四要加大農村醫療衛生投入，加強農村醫藥市場整頓力度，規范醫療服務行為，切實降低醫療服務和藥品價格是農村群眾的迫切要求，合作醫療制度的建立和完善離不開農村醫療衛生發展的現實。

問題與解決方案

農村醫療保險存在的問題

2.1農村醫療保險中個人所承擔費用較高

農民是十分重視既得利益的群體,期望最少的付出獲得盡可能多的回報。調查顯示,農民期待能夠報銷70%~100%,然而,農民到荊州市市中心醫院就醫報銷比例是30%~35%,到鄉村醫療單位就醫報銷比例是70%~80%。由于鄉村衛生基礎設施條件差,醫務人員短缺,且整體素質不高,長期得不到培訓,業務骨干流失嚴重,很難滿足農民就醫需要。實際情況是農民一看病就往大醫院跑,大醫院就醫條件好,但報銷比例低,這種比例與期望的差距使農民心理產生一種失落感,直接影響農民參合的積極性。

2.2“供方誘導需求”現象突出

在目前醫患存在嚴重信息不對稱的情況下,相當一部分定點機構在給病人診治時并不按對病人最有利的方式治療,普遍存在開大處方,即多開藥、開貴藥,過度消費醫療服務的現象嚴重,這加重了農民的就醫負擔,導致農民對醫保不滿[1]。

2.3繳費方式不夠靈活

參加新型農村合作醫療的農民個人繳費實行集中繳費的方式,部分外出打工的農民因錯過繳費期而無法享受翌年的合作醫療待遇。同時,還有一些外地的農民不能及時在遷入地交醫保,這樣在就醫時引起一些麻煩。

2.4報銷手續繁瑣

從票據上報、審批到取款需要很長時間,農民往往需要在指定醫院看病后,返回到用戶所在鄉鎮地審批,審批通過后再返回指定醫院報銷,加大了農民的交通費用開支,尤其是對偏遠地區的農民更是存在諸多不便。

3完善農村醫療保險的對策

醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果,反過來,醫療保險制度的建立和完善又進一步促進社會的進步和生產的發展。一方面,醫療保險解除了勞動者的后顧之憂,使其安心工作,從而可以提高勞動生產率、促進生產發展;另一方面,也保證了勞動者的身心健康。為了調動農民參保的積極性,解決農民看病難、報銷難的現狀,應進一步完善農村醫療保險的基本措施。

3.1加大對鄉鎮衛生醫療機構的資金投入

一是政府應提高對農村醫療衛生事業的重視程度,進一步建立健全對農村公共衛生經費的投入機制,保證農村公共衛生費用不斷增加。政府每年增加的衛生投入要重點支持鄉鎮及村級衛生機構,配備必要的醫療設備,鞏固和完善農村三級預防保健醫療網絡建設。二是政府應積極鼓勵各鄉鎮醫院運用市場調節手段,注意吸引民間資本,采取合資入股、設備租賃等多種方式,改變醫療機構單一公有制的產權機構,進一步提高醫療機構的服務效率和經濟收益[2]。

3.2提高鄉村醫療水平

一是加強對村衛生室的扶植和管理。強化鄉鎮衛生院對村衛生院的行政聯系,在村衛生所人員的資格確認、管理及專業能力培訓等方面給予鄉鎮衛生院一定權力,這樣既增加了村衛生室對鄉鎮衛生院的向心力,又提高了村衛生室從業人員的專業素質。二是在業務及藥品采購方面應推動村醫療衛生所與鄉鎮衛生院之間的互利合作,以提高農村應對突發事件的能力。三是應加強農村衛生人才隊伍建設。一方面對現有衛生技術人員定期進行業務培訓和交流學習。另一方面有關部門應制定相關政策,積極改善農村醫療衛生條件,吸引大學畢業生或退休專家坐診或尋找對口扶持單位進行交流,從整體上提高農村醫療水平。四是為鄉鎮衛生室配備必要的醫療設備,并邀請專業人員教授村醫正確使用和維修設備的方法,改變農村衛生所治病缺乏醫療設備的局面。

3.3大力普及各項衛生保健知識

一是在醫保進行初期,開展城鎮居民醫療保險宣傳活動,通過印制“醫保政策管理解答”等宣傳資料,并組織人員將宣傳資料發放到各鄉鎮每家每戶,同時通過在各鄉鎮、集市、交通要道等重要位置懸掛宣傳條幅,力爭居民醫保政策知曉率達到100%。二是在城鄉居民醫療保險宣傳活動期間和活動后期,工作人員向居民講解參加城鄉居民基本醫療保險的新政策和報銷流程,并耐心、細致地就社區居民提出的相關問題做出解答,讓居民近距離了解城鄉居民醫保新政策,提高大家參保意識。三是定期組織市醫療機構的醫務工作者到鄉鎮衛生院及預防保健站進行宣傳和知識講座,現場解答農民關心的醫療熱點和難點問題,加深廣大農民對衛生常識和保健知識的了解。

3.4進一步完善農村合作醫療制度

應進一步簡化補償手續,提高補償比例,降低起保線,提高封頂線,使農民獲得最大的實惠。同時,要降低起付門檻,擴大補償范圍,應將慢性病、住院分娩、人為事故等列入補償范圍。合理提高分級分段報銷比例,實行二次補償[3]。積極探索大額為主,兼顧小額的醫療費用補償方式,盡可能做到,大病大補,小病小補,提高農民參合的積極性。

問題

1.新型農村合作醫療實施中存在的問題

.1政策上的自愿原則與實際做法上的半強制在一定程度上影響了干群關系 政府政策引導，農民自愿參加”，這是新農合的基本政策要求，但在動員、組織農民參加新型合作醫療時，各地各級政府官員將其作為政績來體現，一些地方政府將農民“參合率”作為考核的目標之一，農民“參合率”指標級級下達，使得一部分基層從事這一工作的干部在實際工作中不得不采取各種方式和方法動員、甚至強制農民參加。有的鄉鎮為了達到完成“參合率”目標，甚至硬性規定，哪一個村完不成任務，就從哪個村的村干部工資中扣除。村干部為了完成任務，不得不采取種種手段來完成參合率，從而引發一些社會矛盾

2.2 管理成本太高

這主要體現在對農民參合收費成本和對定點醫療機構的監管成本上。從收取“參合費”方面講，一般每年農民自籌參合經費是在上年的10月到次年的2月由村委會干部每家每戶上門收取，以前每人10元錢還好一點，現在的每人30元，如遇到人口較多，但家境不太好的農戶一時也交不起這些錢。在調查中鄉鎮干部和村委會干部反映，這四個月的基本工作就是收錢，有的農戶一次沒有兩次，多的一戶跑過十幾次，才能將錢收到。有的只好村干部自掏腰包為其墊付。不少村干部反映，這種收費在一定程度上加深了干群矛盾，好事并沒有辦好。特別是一些年輕人，對村干部這種半強制性收費，意見很大。

這主要體現在對農民參合收費成本和對定點醫療機構的監管成本上。從收取“參合費”方面講，一般每年農民自籌參合經費是在上年的10月到次年的2月由村委會干部每家每戶上門收取，以前每人10元錢還好一點，現在的每人30元，如遇到人口較多，但家境不太好的農戶一時也交不起這些錢。在調查中鄉鎮干部和村委會干部反映，這四個月的基本工作就是收錢，有的農戶一次沒有兩次，多的一戶跑過十幾次，才能將錢收到。有的只好村干部自掏腰包為其墊付。不少村干部反映，這種收費在一定程度上加深了干群矛盾，好事并沒有辦好。特別是一些年輕人，對村干部這種半強制性收費，意見很大。

1.3 管理機構無編制，人員臨時抽調，經費緊張，管理積極性受到嚴重影響

據調查了解到目前為止，江西省所有縣級新型農村合作醫療管理機構——新農醫中心，都是掛靠在縣衛生行政管理部門之下，由衛生局副職任主任，臨時從各單位抽調人員組成管理機構。有的縣連辦公用房也是臨時租借的。新農合制度已經由過去的試點到現在全面實施，試點縣已經有六七年的歷史，但到目前為止，還是一個臨時性機構，沒有機構編制，沒有干部職數。這種狀況與其工作職責極不相稱。我們知道，新型農村合作醫療是一項民生工程，社會關注度高，管理機構職責重大，其工作性質：政策性極強，專業性要求很高，事務性非常突出。因此在人員配置上要求很高，既要懂政策，又要有醫、藥、財會、審計等方面的專業知識，還要做大量如審核、審查、監管、與定點醫療機構結算等事務性的工作。但現在由于屬于臨時機構，人員也屬臨時抽調，這顯然不利于監督、管理工作的開展。加之經費緊張，管理人員的積極性勢必會受到影響。

1.4 實施范圍窄，覆蓋面小

我國農村醫保體系的建立還處于起步階段，保障覆蓋面小，參保率低。目前，只有極少數地區單兵突進初步建立了覆蓋面較廣的新型農村醫療保障體系，其它大多數縣區不同程度實施了醫療救助制度，但一般農民都沒有受益。據初步測算，我國農民患病后應就診而未就診和應住院而未住院者均超過30%。貧困戶中31%是因病致貧或因病返貧 5 保障功能差，保障水平低

目前，我國農村醫療保障僅在小范圍內實行，保障基金調劑范圍小，合作醫療在一定程度上雖然減輕了部分農民的醫療負擔，解決了部分農民“病有所醫”的問題，但因為投入財力有限，住院醫藥費起付點相對較高，最高報銷額相對較低，對大多數農民來說，患小病時得不到補償，影響其參保的積極性，而在患大病家庭遭受重大經濟損失時，又很難得到強有力的醫療保障和救助。這種狀況不僅削弱了醫療保障制度對患病農民的保障作用，而且在一定程度上阻礙了農村社會醫療保障事業的發展進程。

1.6 籌資模式有待完善

目前，農村醫療保障籌資模式基本采取中央、省、縣、鄉鎮四級財政共擔的方式，從短期看，這一做法對提高農民參保積極性，逐步引導農民增強參保意識，擴大農村醫保覆蓋面，起到了積極的作用。但從長遠看，這種福利模式的做法，往往容易使農民產生依賴思想，不利于建立適合農村經濟特點的，以自我保障為主的社會保障機制，一旦經濟滑坡，就會面臨瓦解的境地。

2.針對我國農村醫療保險存在問題的建議

2.1 積極穩妥，逐步提高覆蓋率

目前，我國經濟發展不平衡，不同地區農村集體經濟和農民個人的經濟能力以及保障意識有較大差距，同一地區的經濟發展水平也不盡相同，短期內讓全體農民普遍參加進來是不可能的。所以在實際工作中，應該以富裕地區農村社會保障制度的建設作為突破口，逐漸摸索建立起一套較為完善的農村醫療保障制度，通過如此試點實踐，找到有關農村醫療社會保障制度建設的一般共性原則和規律性，總結經驗教訓，然后結合各個地區、不同類型農村的具體情況由點及面，逐步推廣。

2.2 因地制宜提高保障水平，增強保障功能

從目前情況看，雖然部分地區農村開展了醫療和救助工作，但從總體上看，保障水平差，標準較低，沒有做到應保盡保。今后應該根據各地區的具體情況，因地制宜采取多種形式解決醫療保障問題。如合作醫療、醫療保險、村里或企業發展醫療補貼、大病統籌等形式。另外，要抓好農村衛生服務體系建設，加強對基層衛生機構的監管，規范醫療行為，讓務實的農民從中得到實實在在的服務

.3 規范運作，確保基金保值增值

在農村搞社會醫療保險，必須堅持“實帳戶”，不能搞個人空帳。要不斷強化醫保基金內部管理和外部監督機制。真正做到科學管理，民主監督，專戶儲存，專款專用，堅決杜絕擠占、挪用現象發生，使農民真正受益。要切實完善制度，做好保值增值工作，條件成熟時可以在目前存銀行和購買國債的基礎上，適當放寬投資領域，進一步提高盈利率。

2.4 進一步明確政策導向，強化政府的主導作用

在農村醫保體系建設中，政府應發揮主導作用。政府的主導行為包括：①輿論引導。利用下發文件、廣播、電視、報紙等喜聞樂見的形式向農民廣泛宣傳參加醫保的好處，提高農民自我保健意識、互助共濟意識和健康風險意識，讓農民自覺自愿參保。②健全網絡。健全各級醫保隊伍，尤其是穩定縣、鄉、村三級業務經辦機構及人員，提高人員專業素質是開展農村醫保工作的基礎。③規范政策。已經實施醫療保障的地區要明確各級財政負擔的比例，其目的除強化政府責任外，更重要的是希望借此調動農民參與的積極性。但能否取得預期效果，關鍵在于中央和地方各級財政資助能否及時足額到位。

2.5 建立多層次的社會保障體系

我國經濟發展不平衡，即使同一鄉鎮村莊之間，同一村莊相鄰農戶之間的收入水平、消費水平也存在不同程度的差異，單一層次的社會保障體系很難照顧到各方面的要求。所以，應根據各地的實際情況，積極探索多種形式的保障制度，因地制宜地建立以基本社會醫療保障為主體，鄉村集體保障和家庭儲蓄保障等并存的多層次的農村醫療保障體系。在具體操作中也可以借鑒有些省市的先進經驗。

搞好合作醫療，有利于保障農民獲得基本醫療服務，不斷完善社會保障體系；有利于減輕農民負擔，緩解農村因病致貧，因病返貧現象；有利于促進農村衛生事業的全面發展，是實現小康和現代化目標的重要組成部分。在實施的初級階段，雖然我們遇到了許多困難，但我們只要提高對合作醫療的認識，正確對待存在的問題，不斷完善和發展新型農村合作醫療制度，用事實來打消農民心中的疑惑與困惑，相信這項為農民服務的政策必將深入民心，從而推動社會主義事業全面向前發展。