第一篇：08年考試培訓講義(意外險核賠)

意外傷害保險核賠

中國太平洋財產保險股份有限公司

理賠部責任險核賠處

2008年11月

意外傷害保險簡介

綜合性的介紹

特別性質

保險責任

主要除外責任

核賠規則

綜合性介紹

（一）屬于人身保險范疇

保險事故看與人體面臨的風險密切相關

我國市場歷史上一貫作為人身保險業務來歸口管理

歸為非壽險更為確切

綜合性介紹

（二）與財產保險具有類似的風險評價和價格測算方法

通過搜集歷史損失數據，評估平均風險，測算平均費率，并非使用生命表，與利率也無關。即根據保險金額的損失率測算費率

具有比較類似的準備金提取方法

綜合性介紹

（三）意外險種類

普通意外險，以被保險人日常生活中可能遭受的意外傷害為保險事故。如團意險、個意險、學平險等。

特種意外險，保險責任范圍僅限于某種特殊原因造成的意外傷害，如司乘意外險、航意險、旅游意外險等。

綜合性介紹

（四）保險公司的業務范圍：

根據《保險法》相關規定，財產保險業務包括財產損失保險、責任保險、信用保險等；人身保險業務包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等。

同一保險人不得同時兼營財產保險業務和人身保險業務；但是，經營財產保險業務的保險公司經保險監督管理機構核定，可以經營短期健康保險業務和意外傷害保險業務。綜合性介紹

（五）現行的相關規定

（一）意外傷害保險是指以意外傷害而致身故或殘疾為給付保險金條件的人身保險 健康保險按保險責任可分為：

疾病保險，以疾病的發生為給付保險金條件

醫療保險，以醫療行為的發生為給付保險金條件

失能收入保損失保險，以疾病或意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件

護理保險，以日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件

短期的概念指保險期限在1年（含）以內的保險業務。（建工人意險不受此限制）特別性質

（一）人意險所保的風險載體是人的身體。因身體（或生命）無價，所以這種保險合同不是補償損失的合同，是“定額利益”合同

賠償限額無一定客觀標準

普通人和富翁，客觀的生命價值是相同的但可用已有收入實際狀況來衡量，例如：

考察被保險人如果發生保險事故后他的生活狀況的相對變化

他承擔家庭義務能力的相對變化

特別性質

（二）投保人對下列人員具有保險利益

本人

配偶、子女、父母

與投保人有撫養、贍養或者撫養關系的家庭其他成員、近親屬

除上述規定以外，被保險人同意投保人為其訂立合同，視為投保人對被保險人具有保險利益（如團意險）

特別性質

（三）可保風險，指事先無法預見或違背被保險人主觀意愿的風險

無法預見，或因疏忽沒有預見的風險。臺風、地震、火災、交通事故等。

違背被保險人主管意愿的風險。如火災中跳樓逃生、遭受或為制止違法犯罪行為而傷害等。特約承保風險，常規為不可保風險，但在一定條件下經調整承保條件也可以承保。如競技體育（賽車、拳擊等）、醫療事故、消防員、井下礦工等。

特別性質

（四）不可保風險

身體內在原因導致傷害。如各種急、慢性疾病

在較長時間內緩慢發生或反復性發生的職業性疾病。如鉛中毒、貢中毒、矽肺等 被保險人的故意行為。自殺、自殘、酗酒、吸毒等

將會引發大范圍大規模的損害，可能超出被保險人賠償能力的事件。如戰爭、**、恐怖活動等。

一人可同時購買一份以上的保單，并可向不同保險公司投保。發生意外時，每份保單獨立賠付，不需按比例分攤。即無重復保險的概念

可以指定受益人，投保人指定受益人時須經被保險人同意

有極大累積風險可能性

特別性質

（五）保險金給付條件

被保險人因遭受意外傷害導致死亡或傷殘，保險人按照保險合同約定條件給付保險金。因意外傷害導致的醫療費用，作為附加險承保

注意，這并非健康險含義

保險責任

（一）意外傷害的界定

意外必須為明顯的、外在的、強烈的我司條款中的統一定義：指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。（意外傷害四個必備要素）

保險責任

（二）意外傷害的一些例子：

乘客遭遇飛機失事、交通事故

行走時被墜落物體砸傷

被火燒傷

遭受工傷

在商店或賓館行走時滑倒

自然災害導致的保險責任

（三）討論，以下例子是否意外傷害：

行人到鐵路道口，看到火車已經駛來，但為了快速通過急速奔跑，因估計不足被火車撞傷。服用過量的安眠藥物導致致殘（可預見的）

行走過程中突發腦溢血摔倒，造成骨折

部分職業中的汞中毒、矽肺等

保險責任

（四）保險責任

（五）死亡

殘疾

1.暫時性

2.永久性：

a.身體局部（根據殘疾賠償比例表，現行七級別，有需求使用國標）

b.全身（一般為全額賠償，責任終止）

醫療費用（意外受傷引起）

應適用補償原則

主要除外責任

（一）自殺、自傷

被保險人本意的投保人故意殺害被保險人

一般保險法律均會有相應的操作性規定

因酒精、毒品引致意外

風險發生有必然趨勢的醫療手術導致的傷殘或死亡、分娩

已經處于特別風險環境當中

軍事領域

包括職業含義和行為含義

疾病引致的傷殘或死亡

精神失常狀態下

特別危險的活動，如：

-潛水-跳傘-攀巖

-探險-武術-賽馬

-賽車-特技-狩獵

主要除外責任

（二）違法、犯罪行為

違法指觸犯刑法或違法治安管理條例。如參與歐斗、搶劫時遭遇防衛、偷盜時墜樓等。違法其他法律不屬除外責任（道交法），但條款列明的除外責任不在此限。

超速、超載、逆向行使等屬保險責任

無證、酒醉駕車屬除外責任

主要除外責任

（三）核賠規則

（一）核賠內容及要點

被保險人（出險人）身份的確認

保險期間及出險日期的確認

出險事故原因及性質的確認

保險責任的確認

醫療費用的控制

證明材料完整性與有效性的確認

理賠計算準確性與完整性的確認

團體意外集中事故分別以每一被保險人確定賠款

核賠規則

（二）死亡給付的應備資料

保險金給付申請書

保險合同和最近一次保險費的繳費憑證

意外傷害死亡有效證明材料

受益人的身份證和戶籍證明，如委托他人時應出具《理賠委托書》

受益人與被保險人的關系證明

被保險人身份證明

本公司認為必要的其它文件

意外殘疾給付的應備資料

保險金給付申請書

保險合同及最近一次保險費的繳費憑證

被保險人戶籍證明與身份證件

公安部門出具的意外傷害事故證明

本公司指定或認可的醫療機構出具的被保險人身體殘疾程度鑒定書

本公司認為必要的其它文件

核賠規則

（三）意外醫療給付的應備資料

保險金給付申請書。

保險合同和最后一次保險費的繳費憑證。

本公司指定的或認可的醫療機構所出具的門診病歷、出院小結、疾病診斷證明、醫療費收據及明細結帳清單原件、轉院證明。

被保險人的戶籍證明或身份證件。

發生意外事故的證明材料。

6．本公司認為必要的其它文件。

核賠規則

（四）意外醫療的審核要點

意外傷害與疾病的區別（主要以病歷為準）

就診醫院的等級（急診不受此限）

醫療款項的篩選（參照當地醫保政策）

醫療費用的補償原則（關注是否有重復保險、事故責任人的賠付情況）

務必收取發票原件（收取復印件的，需原件收取方背書說明收取原因及已報銷款項和金額）

醫療有效期的判定

核賠規則

（五）理賠實務中須注意的幾個時效

受益人對保險金的申領時效

自其知道保險事故發生之日起2年內

死亡及殘疾的評定時效

自意外傷害之日起第180天內

意外醫療的有效期

保險期限屆滿，治療未終止的，自意外傷害之日起至第180天內 核賠規則

（六）核賠規則

（七）理賠注意事項

1、失蹤的處理

2、共同災難

3、醫療費復印件使用的操作方法

4、保額在保險期間內變動

5、職業變更未告知

6、體檢不實的處理

謝謝

第二篇：核賠考試復習材料-高級適用

【高級適用】

1、我公司07版機動車提車保險條款規定保險期限為（A）

A 10天或30天 B 15天或30天 C 10天或45天 D 15天或45天

2、受損車輛未經保險人同意而由被保險人自行送修的，保險人（C）

A 拒絕賠償 B 按被保險人送修的價格賠償 C 有權重新核定修理費用

3、保險車輛發生部分損失后，如果保險金額低于出險時的新車購置價，保險公司按照以下方式計算賠款（C）A 賠款=保險金額x（1-免賠率）

B 賠款=（保險價值-殘值）x（1-免賠率）

C 賠款=（修復費用-殘值）x保險金額/保險價值x（1-免賠率）D 賠款=（修復費用-殘值）x保險價值/保險金額x（1-免賠率）

4、車輛識別代號，簡稱VIN，又稱17位編碼，排列順序和代碼均遵循特定的規定，其中第一位是生產地理地區代碼，亞洲地區代碼：J—R，中國定為（C）A J B H C L D R

5、交強險醫療費用賠償限額項下不負責賠償（D）

A 診療費 B 住院伙食補助費 C 合理的營養費 D 康復費

6、在07版營業性汽車損失險條款中規定：因違反安全裝載規定導致保險事故發生的（B）

A 增加免賠率5% B 拒賠 C 增加免賠率10% D 增加免賠率15% 7.某日天下大雪，一行人被A、B兩車相撞致死，后經交通警察查實，該事故是因A車駕駛員酒后駕車所致。則行人死亡的近因是（B）A.大雪天氣 B.酒后駕車 C.A車撞擊 D.B車撞擊 8.對殘值處理的描述正確的是（D）。

A．殘值處理是指保險公司根據保險合同履行了賠償并取得對于受損標的所有權后，對于這些受損標的處理

B．在通常情況下，對于殘值的處理均采用協商作價折歸被保險人并在保險賠款中予以扣除的做法

C．在協商不成的情況下，保險公司應將已經賠償的受損物資收回 D．以上答案都正確 9.一投保商業第三者責任保險的車輛在倒車時車主將自己承包的工廠廠房撞壞，（B）屬于保險責任。

A．一定 B．不 C．不一定 D．應具體情況具體分析

10.損失在免賠額之內,保險人不予賠償,損失額超過免賠額時,保險人要賠償全部損失,這屬于(B)A、絕對免賠額 B、相對免賠額 C、總計的免賠額 D、消失的免賠額 11.在不定值保險合同中(C)A、不列明保險金額 B、約定好保險價值

C、只規定保險賠償的最高限額 D、只規定保險賠償的最低限額

12.下列哪種情況應視同無有效駕駛證？(D)A.持B類駕照駕駛大型客車

B.持地方駕駛證駕駛軍隊或武警部隊車輛 C.持學習、實習駕照在高速公路上駕車 D.以上都正確

13.陳某一車輛先后在甲乙兩家保險公司投保交強險，在保期內于乙公司境內發生交通事故，問：甲、乙公司報案，并稱投保兩份交強險，經乙公司核定，財產損失2000元，應（A）賠償。

A.甲 B.乙 C.甲、乙各2000元 D.甲、乙各1000元 14.下列屬于交強險死亡傷殘賠償范圍的是（B）

A 住院費 B 住宿費 C 營養費、整容費

15.甲某于2010年元月在人保公司投保《家庭自用汽車損失保險》，保險期間內因泥石流造成車輛損失，則保險公司計算車損險賠償時應按下列（D）免賠率免賠。

A.15% B.10% C.8% D 以上都不對

16.受害人是退休公務員，因交通事故受傷住院20田，在交警部門調解時，被保險人同意賠償其誤工費2000元之后，向保險公司索賠，保險公司審核后不予以賠付這一費用，以下理賠人員的解釋正確的是（C）

A..您在交警部門調解此費用時未經過保險公司同意，因而不賠。

B.您雖然賠償了傷者的誤工費，但是我公司規定是不賠退休人員誤工費的。C.誤工費是根據受害人實際減少的收入作為賠償依據，退休的公務員住院并未引起其退休金的減少，因而不能賠償此費用。

D.以上說法都對。

17.下列（C）不屬于車身劃痕險賠償處理內容。

A.在保險余額內找實際修理費用計算賠償。B.每次賠償實行15%的免賠率。C.每次賠償無免賠率。

D.在保險期間內，累計賠款余額達到保險金額，本附加保險險保險責任終止。18.機動車損失保險條款規定保險期間內分為（D），以保單載明的起訖時間為準。

A.10天 B.20天 C.30天 D.10天或30天 19.以下關于代位追償權產生的前提條件，錯誤的是（D）A 損失事故發生的原因及受損的標的都屬于保險責任范圍 B 保險事故的發生是由第三者的責任造成的

C 保險人按合同的規定對被保險人履行賠償義務之后，才有權取得代位求償權 D 被保險人提出委付，保險人接受委付

20.假設，A死前曾向C保險公司為其摩托車辦理機動車輛保險，后將車借于有合格駕駛員資格的弟弟，其弟駕車因意外發生事故，撞傷了D某，則撞傷D的經濟損失的賠償金額應由（A）按保險合同賠償。

A C保險公司 B A某 C B保險公司 D A某的弟弟 【高級適用】

1、王女士為自己的車輛投保了家庭自用汽車損失險，在保險期內，因汽車底盤掛碰路面上的石頭，造成本車油底殼損壞，機油泄漏，王女士立即停車并向保險公司報案，保險公司查勘現場屬實，并要求王女士將車輛拖至修理廠。但王女士害怕找拖車會增加費用，堅持自行將車開至修理廠，結果車輛行駛過程中，發動機受到損壞，請問該車保險公司是否賠償，以下不正確的是（ABC）A 該事故屬于碰撞責任，對所有損失都應于賠償 B 該事故不屬于保險責任，不予賠償 C 該事故造成的發動機損失應該賠償

D 該事故中油底殼損失屬于碰撞責任，應于賠償；而發動機損失屬于未經必要修理繼續使用被保險機動車，致使損失擴大的部分，不予賠償。

2、下列關于盜搶險免賠率的描述正確的是（ACD）A 發生全車損失的，免賠率為20% B 被保險機動車在被搶劫、搶奪過程中，受到損壞需要修復的合理費用，免賠率為20% C 投保時指定駕駛人，保險事故發生時為非指定駕駛人使用被保險機動車的，增加免賠率5% D 投保時約定行駛區域，保險事故發生在約定區域以外的，增加免賠率10%

3、周先生為自己的營業性貨車同時投保了交強險和商業第三者保險，在保險期限內，其雇傭的駕駛員小李（持A2型駕照，在有效期內）駕車碰撞一行人，至該行人受傷，送醫院經搶救無效死亡。事故發生后，小李隨即駕車逃逸，形式出30公里被交警攔下，該事故經交警部門認定，小李因發生事故后逃逸，負事故的全部責任，周先生負事故連帶賠償責任，共計賠付死者家屬26萬元，周先生向保險公司提出索賠，請問保險公司處理不正確的是（ABD）A 交強險和商業三者險均應該賠付 B 交強險和商業三者險均不予賠付

C 交強險在有責任限額內賠付醫療費用和死亡傷殘金，商業三者險不予賠付 D 交強險只負責墊付搶救費用，其余不賠付，商業三者險不予賠付 4.應從施救費用中賠償的有（ABC）。

A．車輛發生火災時，被保險人使用他人非專業消防單位的消防設備的合理費用及設備損失

B．車輛出險后，失去正常行駛能力，被保險人雇用吊車進行搶救的費用 C．車輛出險后，失去正常行駛能力，被保險人將出險車輛拖運到修理廠的運輸費用

D．未經保險人同意，將事故車輛從出險地拖運至承保地的運輸費用； 5.有關批改效力的規定正確的是（ABC）。A．批改的效力優于原文

B．如存在多次批改，最近一次批改的效力優于之前的批改 C．手寫批改的效力優于打印批改 D．所有的批改效力一樣

6.機動車載物不得超過機動車行駛證上核定的載質量，裝載長度、寬度不得超出車廂，并應當遵守下列規定（AB）。

A.重型、中型載貨汽車，半掛車載物，高度從地面起不得超過4米，載運集裝箱的車輛不得超過4.2米。

B.其他載貨的機動車載物，高度從地面起不得超過2.5米。

C.摩托車載物，高度從地面起不得超過1.5米，長度不得超出車身0.2米。D.載客汽車行李架載貨，從車頂起高度不得超過0.5米，從地面起高度不得超過4米

7.營業用汽車損失保險合同在下列（A、B、C）情況下保險人支付賠款后，保險合同終止。

A、被保險機動車發生全部損失

B、按投保時被保險機動車的實際價值確定保險金額的，一次賠款金額與免賠額之和（不含施救費）達到保險事故發生時被保險機動車的實際價值

C、保險金額低于投保被保險機動車的實際價值的，一次賠款金額與免賠金額之和（不含施救費）達到保險金額。

8.交強險互碰自賠處理機制的條件（A、B、C、D）

A、兩車或多車均有交強險

B、不涉及人傷和車外財產損的交通事故

C、各方車損均在交強險財產損失限額2000元以內 D、事故方均有責，當事人統一采用互碰自賠方式處理 9.不計免賠，亦不負責賠償

A、車損險中無法找到第三方的 B、自行協商不能證明事故原因的 C、違反安全裝載規定而加扣 D、負事故全責時的免賠率 10.機動車輛保險理賠簡化流程分為5個步驟，既：受理案件—現場查勘—（A）—（C）—（D）。

A 損失確認 B 車輛定損 C 賠款理算 D 賠款結案 【高級適用】

1、被保險機動車全車被盜搶后找回，受到損壞或車上零部件、附屬設備丟失需要修復的費用，保險人不負責賠償（×）

2、玻璃單獨破碎附加險條款是指未發生被保險機動車其他部位的損壞，僅發生被保險機動車前后風擋玻璃和左右車窗玻璃的損壞（√）

3、投保了我公司07版非營業用汽車損失保險的車輛，因自燃僅造成了本車電器及線路的損失，我公司應不予賠償（√）

4.保險車輛出險后，被保險人雇用吊車及其他車輛進行搶救的費用，以及將出險車輛拖運到修理廠的運輸費用，保險人不應當賠償。（×）

5.汽車保險賠償時，若保險金額高于實際損失，則保險賠償應以實際損失為準。（√）

6.《家庭自用汽車損失保險》條款中明確了碰撞是指保險車輛與外界物體直接接觸并發生意外撞擊、產生撞擊痕跡的現象。但不包括保險車輛按規定載運貨物時，所載貨物與外界物體的意外撞擊。（×）

7.按照總公司“異地出險，就地理賠”有關規定，承保車貸險的保險標的可代賠付（×）不可代賠付。

8.車上貨物責任險中因違法，違章栽運或因包裝不善造成的損失可以賠償（×）不可賠。

9.被保險拖拉機的損失應由第三方免責賠償的，無法找到第三者時，免賠率為10%。（√）

10.李女士倒車入庫時，不慎將在車尾指揮的兒子撞傷，花了幾萬元治療費，李女士因自己的車保了第三者責任險而向保險公司索賠，保險公司予以賠償。（×）【高級適用】

1.陳先生為其營業性貨車在我公司投保了交強險、車輛損失險、商業三者險300000元、車上人責任險每座20000元以及不計免賠率附加險，假定車損險屬足額投保，不計免賠率險覆蓋所有險種。在保險期限內一天，陳先生的貨車違章裝載一套大型履帶式機械設備，雇傭的合格駕駛員小李運往外地，在行駛途中突遇突發情況，小李緊急制動，造成該機械因慣性前沖，將本車駕駛室碾壓后沖下路基，撞壞電線桿數根，造成本車駕駛室報廢，損失為40000元，駕駛員小李死亡，供電線路受損，損失為18000元，因停電造成一工廠停產6小時、損失100000元，路面污染損失2000元。本案經交管部門認定本車負全部責任，所有損失由陳先生自行承擔。現陳先生已支付完畢向我公司索賠，請根據條款進行合理賠付和解釋。

答 ：

1、本車車損因遭受本車所載貨物撞擊造成屬責任免除，我公司不予賠付；

2、駕駛員小李因意外事故致死，屬于車上人責任險賠償責任，我公司應賠償20000元；

3、在交強險財產損失賠償限額內賠付供電線路和路產損失2000元，其中賠償供電線路2000x18000/（18000+2000）=1800元，賠償路產損失200元；

4、根據商業三者險條款規定，因違反安全裝載規定需增加免賠率10%，因此在商業三者險中賠償供電線路損失（18000-1800）x（1-10%）=14580；

5、根據商業三者險條款規定，因污染造成的損失屬責任免除，因此不賠付路產損失；

6、根據交強險條款和商業三者險條款規定，因停電造成的損失均屬責任免除，因此對工廠的停電損失部分不予以賠償。

據此，我公司合計賠付20000+2000+14580=36580元

2.吳女士為新購買的奧迪A6轎車在某保險公司辦理了機動車輛強制險、第三者責任險、家庭自用汽車損失險、車輛盜搶險及不計免賠險等五種保險，保險期限為2006年9月2日至2007年9月1日，其中家庭自用汽車損失險的保險金額為48萬元。2007年5月1日，吳女士在駕車帶全家人外出旅途中與一輛金杯小客車發生碰撞，造成吳女士的奧迪轎車及對方金杯小客車損壞的交通事故。經肇事地交通警察部門處理，認定金杯小客車的駕駛人負此事故的全部責任，吳女士無責任。事故發生后吳女士立即通過電話向其投保的保險公司報了案，保險公司工作人員及時出險對事故損失進行了查勘。事后吳女士一直無法找到對方金杯客車的司機和車主，故未能獲得賠償，吳女士無奈向其所投保的保險公司工作人員進行咨詢。作為保險公司理賠員，如果吳女士向保險公司提出索賠請求，保險公司應如何賠付，吳女士應盡到什么義務，若未盡到義務，保險公司如何處理？

答：被保險人吳女士選擇了向其投保的保險公司索賠的方式，按照保險合同約定提供了證據材料后，獲得了車輛修理費56000元的70%的理賠款。獲賠后，吳女士將其向第三方追償的權利轉讓給該保險公司，并協助保險公司向第三方進行追償。

本案例集中體現在代位追償的問題。

1、如果負此次事故全部責任金杯客車承擔賠償責任，本案不涉及代位追償問題，吳女士的損失相對減少；

2、吳女士無法提供金杯客車肇事的相關材料，選擇了其投保的家庭自用汽車損失保險賠償，使保險公司帶來了代位追償的工作；

注:我國《保險法》第四十六條規定——保險事故發生后，保險人未賠償保險金之前，被保險人放棄對第三者的請求賠償的權利的，保險人不承擔賠償保險金的責任。

保險人向被保險人賠償保險金后，被保險人未經保險人同意放棄對第三者請求賠償的權利的，該行為無效。

由于被保險人的過錯致使保險人不能行使代位請求賠償的權利的，保險人可以相應扣減保險賠償金。【高級適用】

1.甲車在我公司投保了交強險和限額為15萬元的商業三者險，在保險期限內與乙車發生碰撞事故，造成本車損失2000元，乙車損失12000元，路產損失8000元，兩車外行人丙受傷（男67歲），醫療費用為48000元，住院伙食補助2400元，誤工費9600元，護理費4800元，經評定為7級傷殘，假定該出險地人均可支配收入為18000元，已知甲車負事故的70%責任。請計算我公司對甲車應如何賠付？

答 ：甲車在交強險財產損失限額內賠償乙車損失2000x12000/（12000+8000）=1200元；賠償路產損失2000x8000/（12000+8000）=800元

乙車交強險應賠付路產損失2000x8000/(8000+2000)=1600元

甲車在交強險醫療費用賠償限額內賠償丙醫療費用及住院伙食補助費（48000+2400）/2=25200元，超過限額，賠付10000元；

甲車在交強險死亡傷殘賠償限額內賠償丙誤工費、護理費及傷殘補助費（9600+4800+13x18000x40%）/2=54000元

同樣計算：乙車應在其交強險內賠償丙醫療費用及住院伙食補助費10000元，在死亡傷殘賠償限額內賠償丙誤工費、護理費及傷殘補助費54000元

甲車在商業三者險內賠償乙車（12000-1200）x70%x（1-15%）=6426元；賠償路產損失（8000-800-1600）x70%x（1-15%）=3332元；賠償丙醫療費用及伙食補助費（48000+2400-10000-10000）x70%x(1-15%)=18088元。

甲車交強險及商業三者險合計應賠付： 2000+10000+54000+6426+3332+18088=93846元。

2.2010年4月1日,A、B、C、D發生了四車相碰的交通事故,交警認定A和B車同責,C和D車無責,A車上有一人受傷,發生醫藥費用15000元,死亡傷殘費用50000元,車輛維修費用5000元,B車人也有一人傷,發生醫藥費用10000元,死亡傷殘費用100000元。A車在我司投保了家庭自用車保險,車損險足額投保,未投保不計免賠率,(假設此次事故再無其他損失)請問,A車在我司可獲得多少賠款? 答： C、D無責醫藥費限額賠付A車上人為：

2000×15000/（15000×10000）=1200 C、D無責醫藥費限額賠付B車上人為： 2000×10000/（15000×10000）=800 A交：（10000-800）+100000×110000/（110000+11000+11000）=92533.33 A車上人：（15000-1200）×50%×（1-8%）=1348 A車損：（5000-2200）×50%×（1-8%）=1288 總賠款：92533.33+1348+1288=95169.33

第三篇：意外險十大不賠情況

意外險十大不賠情況

很多人認為購買了意外險產品，那么只要發生意外事故，保險公司都得賠償。但有些人購買了意外險產品之后發生意外，卻得不到保險公司的理賠，這其中到底有什么“玄機”？來看看下面十則案例：

case1：中暑身故

案例：某年夏天，張先生在走下公交車后突然中暑暈倒，經搶救無效身亡。張先生的兒子想到單位為張先生購買了意外險，遂向保險公司提出理賠申請。但保險公司認為中暑不屬意外，拒絕理賠。

解讀：中暑是一種疾病，與患者身體機能、身體素質有關，所以說中暑不是外來的，而是內在因素引起。同時，中暑在一定程度上是可以避免、可以預見的，也不是突發的。因此，中暑不符合意外傷害的定義，不屬于意外傷害。

case2：妊娠意外

案例：周女士在6月購買了意外險產品。但是，當年12月底周女士意外摔倒（當時懷孕4個多月），身上出現多處明顯的傷痕，經醫生檢查后，安排住院觀察和治療，后成功保胎。但在出院后，周女士卻遭到保險公司拒賠。解讀：由于被保險人妊娠時意外風險增加，多數意外險產品將“被保險人妊娠、流產、分娩”列為免責條款。目前，只有母嬰綜合保險可以保障妊娠期的風險。

case3：八級以下傷殘

案例：一位老人因為交通事故導致傷殘，按公安部的《交通傷殘等級鑒定標準》鑒定為腰部傷殘八級，右上肢傷殘十級。當老人向保險公司申請意外險理賠時卻遭到拒絕，保險公司的理由是，意外險條款中只對七級以上（包含七級）傷殘進行賠付，老人的傷殘等級不在賠付之列。

解 讀：目前，保險公司的意外險條款都將央行1998年的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》作為基本的給付標準（燙傷、燒傷除外），這個標準分為七個傷 殘等級（一級最重）共34類。而公安部的《交通傷殘等級鑒定標準》分十個等級（一級最重）342類，要詳細得多。這也就意味著，八級以下傷殘會被拒賠。

case4：過勞猝死

案例：李先生在單位加班時突然摔在地上，在被送至醫院途中停止了呼吸，醫生診斷為“猝死”。對此，保險公司拒絕賠付其名下的意外險，理由是“猝死不是意外”。對此，家人很不理解，明明是突然發生的死亡，怎么就不是意外呢？ 解讀：過勞猝死是因為長期慢性疲勞導致的，卻因為當事人不自知或不以為意，最后導致病發死亡。過勞猝死雖然讓人覺得很意外，但因為并非外來突發事故所造成，因此，意外險是不賠的。

case5：摔倒死亡

案例：陳大爺在浴室洗澡時不慎滑倒，后經醫院搶救無效后身亡。意外摔倒導致身亡，應該屬于意外險的賠付范圍了吧？結果是“no”。

解 讀：我們通常對這種拒賠很難理解。但換個角度，如果是一個健康的人摔倒了，可能也就是骨折或一些小擦傷。這起事故中真正導致被保險人死亡的是其自身疾病，而滑倒只是誘因，并不構成決定性作用。這正是保險賠付的近因原則，即出現多個原因導致死亡時，往往以導致損失最直接、最有效、起決定性作用的原因作為賠付 的依據。

case6：手術意外

案例：曹先生的妻子因為疾病需要手術，但在手術過程中出現了意外的狀況，最終死亡。曹先生認為，手術過程中的意外因素是妻子死亡的原因，因此請求保險公司賠償。可是，這一要求被保險公司拒絕。

解讀：曹先生的妻子進行手術是由于疾病，而非意外傷害。被保險人本身和其親屬事先就已經知道手術可能存在的風險。雖然，手術過程中出現了意外，但這不是意外傷害。

case7：個體食物中毒

案例：王先生吃完小龍蝦回家后，半夜渾身酸疼，四肢乏力，經診斷為食物中毒引起的急性骨骼肌溶解癥。張先生此后申請意外險理賠，卻遭拒絕。解 讀：食物中毒符合非本意的、外來的、突發事件三個要素，屬于意外事故。但是因細菌感染的食物中毒，也可能是因為個人體質關系所引起的腸胃疾病。一般情況 下，若是3人或3人以上集體發生食物中毒癥狀者，可視為意外事故，而單獨個人的食物中毒則會被視為個案，意外險不會理賠。

case8：高原反應

案例：張大媽在拉薩游玩的第三天突發高原反應，最終醫治無效不幸辭世。家屬要求保險公司支付意外保險金，遭到拒絕后起訴到法院。

解讀：高原缺氧是可以預知的，不符合意外險“突發的，不可預見的”這一定義要素。張大媽年事已高，產生高原反應并非“意外”。

case9：潛水探險身亡

案例：6月底，王某參團到四川某地野外露營攀巖探險，由于安全裝備不夠，攀巖時突然摔落身亡。此后，王某的家屬索賠遭拒。

解讀：許多保險公司的意外險條款將被保險人“從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車”等高風險活動列為免責條款，所以攀巖墜亡是不賠的。

case10： 未駕車時駕駛意外險不賠案例：董先生是一名貨車司機，今年初他花200元購買了駕駛員人身意外傷害保險。前不久，董先生和一名同行輪流開車上路，從山東運 一批貨到揚州。誰知在高速公路上遭遇車禍，兩人當場死亡。家屬便拿著投保單向保險公司申請理賠，但是卻遭到拒絕，理由是董先生出意外時坐在副駕駛位上，不 屬于駕駛過程中。

解讀：意外險種類較多，類似駕駛員意外險、交通工具意外險等專門的意 外險保障范圍非常狹窄。雖然這種針對性的意外險往往具有保費低、保額高的特點，但很可能遭遇拒賠。例如，被保險人在路上被撞的話，交通工具意外險就愛莫能 助，因為其只針對車廂內、因交通事故導致的傷亡事故。

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第四篇：理算核賠試題

科目：理算核賠

一、單項選擇題（共60題）【初級適用】

1.甲某于2009年12月在人保公司投保了《家庭自用汽車損失保險》，保險期間內發生雙方碰撞事故，經交警認定甲某負事故同等責任，則保險公司計算車損險賠款時應按照下列（C）免賠率免賠。A． 15％ B.10％ C.8％ D.5％ 2.不屬于《家庭自用汽車損失保險》保險責任的是:（D）.A.碰撞、;B.火災、爆炸;C.滑坡； D.自燃；

3.投保了《營業用汽車損失保險》被保險人根據有關法律法規規定選擇自行協商方式處理交通事故，不能證明事故原因的，免賠率為（A）.A.20% B.10% C.30% D.15% 4.投保時約定行駛區域，保險事故發生在約定行駛區域以外的，增加免賠率(C).A.5% B.8% C.10% D.20% 5.甲某于2009年10月在人保公司投保了《特種車條款》，保險期間內發生雙方碰撞事故，經交警認定甲某負事故主要責任，則保險公司計算車損險賠款時應按照下列（C）免賠率免賠。A.10% B.20% C.15% D.8% 6.暴風是指（A）以上的大風。

A.28.5米/秒 B.28米/秒 C.29.5米/秒 D.27.5米/秒 7.甲某于2009年12月在人保公司投保了《摩托車、拖拉機保險條款》，保險期間內發生雙方碰撞事故，經交警認定甲某負事故全部責任，則保險公司計算車損險賠款時應按照下列（D）免賠率免賠。A.20% B.15% C.8% D.10% 8.不屬于交強險醫療費用賠償限額項下負責賠償的費用是（B）A.診療費 B.康復費 C.整容費D.住院伙食補助費 9.不屬于交強險死亡傷殘賠償限額項下負責賠償的費用是(A)A.營養費 B.護理費 C.殘疾輔助器具費 D.交通費用 10.道路安全法自（C）起實施。A.2003年10月1日 B.2004年10月1日 C.2004年5月1日 D.2005年5月1日

11.重型、中型載貨汽車，半掛車載物，高度從地面起不得超過（D）A.4.2米 B.2.5米 C.3米 D.4米

12.甲某于2009年10月在人保公司投保了《機動車第三者責任保險》，保險期間內發生雙方碰撞事故，經交警認定甲某負事故主要責任，則保險公司計算車損險賠款時應按照下列（C）免賠率免賠。A.20% B.10% C.15% D.8% 13.火災、爆炸、自燃損失險條款每次賠償實行(A)的免賠率。A.20% B.15% C.10% D.5% 14.計算死亡賠償金時七十五周歲以上的，按（B）計算。A.10年 B.5年 C.8年 D.15年

15.車身劃痕損失險條款每次賠償實行(B)的免賠率。A.10% B.15% C.20% D.8% 16.機動車停駛損失險條款約定的賠償天數最長為(D)。A.30天 B.40天 C.50天 D.60天

17.機動車停駛損失險條款約定的日賠償最高金額為（B）元。A.200 B.300 C.400 D.500 18.附加交通事故精神損害賠償責任保險條款每次事故賠償實行(D)的免賠率。

A.8% B.10% C.15% D.20% 19.投保機動車第三者責任保險，出險時違反安全裝載規定的，增加免賠率(A)；

A.10% B.15% C.20% D.5% 20.投保機動車第三者責任保險, 對屬于保險責任的，保險人應在與被保險人達成賠償協議后(B)內支付賠款。A.5日 B.10日 C.20日 D.30日 【中級適用】

1.機動車盜搶險條款規定，被保險機動車被盜竊、搶劫、搶奪，經出險當地縣級以上公安刑偵部門立案證明，滿(B)未查明下落的全車損失，保險人負責賠償.A.30天 B.60天 C.90天 D.40天

2.不屬于營業用汽車損失保險條款保險責任的是（D）。A.暴風 B.龍卷風

C.外界物體墜落 D.火災、爆炸、自燃

3.非營業用汽車損失保險條款規定，被保險機動車的損失應當由第三方負責賠償的，無法找到第三方時，免賠率為（C）； A.10% B.20% C.30% D.15% 4.高速公路限速標志標明的最高時速不得超過（C）公里； A、一百 B、一百一 C、一百二 D、一百三 5.受害人有固定收入的，誤工費的計算按照（B）計算； A、按照其最近三年的平均收入； B、按照實際減少的收入；

C、參照受訴法院所在地相同或相近行業上一職工的平均工資。6.受害人因殘不能恢復自理能力的，可以根據其實際情況確定合理的護理期限，最長不超過（B）A、十年 B、二十年 C、三十年

7.因搶救受傷人員需要保險公司支付或墊付搶救費用的，保險公司在接到公安機關交管部門通知后，經核對應當及時向（B）支付或墊付搶救費用。

A、被保險人 B、醫療機構 C、受害人

8.保險標的遭受損失后的殘余部分，協議作價折歸（B），并在賠款中扣除。

A、保險人 B、被保險人

9.第三者責任保險條款與（D）保險條款的免賠率相同。A.家庭自用車 B.非營業用車 C.營業用車 D.特種車 10.盜搶險條款中，被保險機動車被盜竊、搶劫、搶奪期間造成以下（B）損失，保險人負責賠償。

A.人身傷亡 B.本車損失 C.第三者財產損失.11.家庭自用汽車損失條款中，10座以上客車月折舊率為（B）。A.0.6% B.0.9% C.1.1% D.1.4% 12.營業用汽車損失條款中，違反安全裝載規定的，增加免賠率（B）。A.3% B.5% C.10% D.15% 13.保險責任開始前，投保人要求解除保險合同的，應當向保險人支付應交保險費（A）的退保手續費，保險人應退還保險費。A.5% B.4% C.3% D.2% 14.交強險與商業險的賠償順序為：（B）A.先商業險后交強險 B.先交強險后商業險 C.先賠償限額低的 D.先賠償限額高的

15.公安交管部門對機動車駕駛人違反道路交通安全法律、法規的行為，除依法給予行政處罰外，實行（A）記分制度。A、累積 B、單次

16.交強險規定，由于被保險人在使用被保險車輛過程中發生交通事故后，依法應當由被保險人承擔的損害賠償責任，死亡傷殘賠償限額為（A）。

A.110000元 B.120000元 C.10000元 D.80000元 17.《交強險條例》從（A）起施行。

A、2006年7月1日 B、2006年10月1日 C、2007年1月1日

18.1865年，中國第一家民族保險企業是（Ａ）。

Ａ．上海華商義和

Ｂ．仁和

Ｃ．濟和

Ｄ．仁濟和 1９.當代國際保險市場上最著名的“勞合社”最初是專營（Ｂ）保險。Ａ．火災

Ｂ．海上 Ｃ．人壽

Ｄ．責任 2０.按照保險人的承保方式分類，保險合同可分為（）。Ａ．定值保險合同和不定值保險合同 Ｂ．原保險合同和再保險合同 Ｃ．補償性保險合同和給付性保險合同 【高級適用】

1．在最大誠信原則基本內容中，棄權與禁止反言的主要約束對象是（C）。

A．保險經紀人

B．保險代理人

C．保險人

D．被保險人和投保人

2．代位追償權利產生的條件之一為導致保險事故發生的責任方是（B）。

A．被保險人

B．第三者

C．保險人

D．投保人.3.風險識別是風險管理程序中的第一個步驟，風險識別的專要內容是(A)。A． 感知風險和分析風險 B．感知風險和衡量風險

C．衡量風險和分析風險

D．評價風險和分析風險 4.保險合同當事人中的一方只有在合同約定的條件具備或合同約定的事件發生時才履行賠償或給付義務，而不是所有合同都要承擔賠償或給付責任。這種特點表明保險合同是（B）。A．雙務性 B．射幸性 C．最大誠信 D．有償性

5.以下關于代位求償權產生的前提條件，錯誤的是（D）A.損失發生的原因及受損的標的，都屬于保險責任范圍 B.保險事故的發生是由第三者的責任造成的

C.保險人按合同的規定對被保險人履行賠償責任以后，才有權取得代位求償權

D.被保險人提出委付，保險人接受委付

6.機動車的駕駛培訓實行社會化，專門的拖拉機駕駛培訓學校由（C）實行資格管理；

A、交通主管部門； B、國家有關部門； C、農業主管部門 7.中資保險公司經（B）批準，可以從事機動車交通事故責任強制保險業務。

A、中國人民銀行 B、保監會 C、國務院有關部門 8.下列哪種保險條款，發生保險事故時為非約定駕駛人使用機動車的，增加免賠率為5%（D）。

A.家庭自用車保險條款 B.機動車車上人員責任保險條款 C.機動車第三者責任保險條款 D.機動車盜搶保險條款 9.發生保險事故時，被保險人應當及時采取合理的、必要的施救和保護措施，防止或者減少損失，并在保險事故發生后(B)小時內通知保險人。否則，造成損失無法確定或擴大的部分，保險人不承擔賠償責任。

A.24 B.48 C.12 D.36 10.車上貨物責任險每次賠償實行（C）的免賠率。A.10% B.15% C.20% D.25% 11.車身劃痕損失險條款每次賠償實行(B)的免賠率。A.10% B.15% C.20% D.8% 12.摩托車、拖拉機保險條款規定負同等事故責任的免賠率為（A）。A.5% B.10% C.15% D.8% 13.摩托車、拖拉機保險條款規定被保險拖拉機的損失應當由第三方負責賠償的，無法找到第三方時，免賠率為(A)。A.10% B.15% C.20% D.30% 14.家庭自用汽車損失條款中，10座以上客車月折舊率為（B）。A.0.6% B.0.9% C.1.1% D.1.4% 15.營業用汽車損失條款中，違反安全裝載規定的，增加免賠率（B）。

A.3% B.5% C.10% D.15% 16.公安交通管理部門對經過勘驗、檢查現場的交通事故應自勘驗現場之日（C）內制作《交通事故認定書》。A.3日 B.5日 C.10日 D.15日

17.交強險規定，由于被保險人在使用被保險車輛過程中發生交通事故后，依法應當由被保險人承擔的損害賠償責任，死亡傷殘賠償限額為（A）。

A.110000元 B.120000元 C.122000元 D.100000元 18.被保險機動車的折舊按月計算，不足一個月的部分，不計折舊。最高折舊金額不超過投保時被保險機動車新車購置價的（B）。A.70% B.80% C.90% D.60% 19.保 險人應及時受理被保險人的事故報案，并盡快進行查勘。保險人接到報案后（C）內未進行查勘且未給予受理意見，造成財產損失無法確定的，以被保險人提供的財產損毀照片、損失清單、事故證明和修理發票作為賠付理算依據。

A.24小時 B.36小時 C.48小時 D.12小時

20.被保險人或被保險機動車駕駛人根據有關法律法規規定選擇自行協商或由公安機關交通管理部門處理事故未確定事故責任比例的，被保險機動車方負次要事故責任的，事故責任比例為(C)A.10% B.20% C.30% D.40%

二、多項選擇題（共３０題）【初級適用】

1、保險合同的當事人（Ａ．Ｃ）

A．保險人 B.受益人 C.投保人 D.被保險人

2、保險合同的形式(ＡＢＣＤ)A.保險單 B.暫保單 C.保險憑證 D.其它書面形式

3、《道交法》中規定，機動車有下列情形的，應當辦理相應的登記：（ＡＢＣＤ）

A.機動車所有權發生轉移的；B.機動車登記內容變更的； C.機動車用作抵押的；D.機動車報廢的；

4、交強險中被保險機動車發生涉及受害人受傷的交通事故,因搶救受害人保險公司支付搶救費用的須同時滿足的條件：（ＡＢＤ）A.接到交警部門簽署的書面支付通知書和醫療機構出具的搶救費用清單

B.事故責任屬于強制保險條款的保險責任 C.受害人生命體征平穩繼續醫治產生的費用

D.搶救費用符合國務院衛生主管部門組織制定的有關臨床診療指南和國家基本醫療保險標準

5、交強險條款中的責任免除包括（ＡＢＤ）。A.因受害人故意造成的交通事故的損失

B.被保險人所有的財產及被保險機動車上的財產遭受的損失 C.被保險人依照法院判決或者調解承擔的精神損害撫慰金 D.因交通事故產生的仲裁或者訴訟費用以及其他相關費用

6、以下（ＡＢＤ）屬于家庭自用車損失保險條款的除外責任。A.政府征用 B.保險車輛所載貨物倒塌造成的損失

C.外界物體的附落、倒塌 D.發動機進水后導致的發動機損壞

7、根據不計免賠率特約條款規定，下列（ＡＢＣＤ）情況下，應當由被保險人自行承擔的免賠金額，保險人不負責賠償。A.車輛損失保險中應當由第三方負責賠償而無法找到第三方的 B.因違反安全裝載規定增加的

C.因保險期限內發生多次保險賠償而增加的 D.可附加本條款但未選擇附加本條款的險種規定的

8、以下（ＡＢＣＤ）屬于盜搶險條款的除外責任。A.非全車遭盜竊，僅車上零部件或附屬設備被盜竊或損壞 B.保險車輛被詐騙、罰沒、扣押造成的損失 C.租賃車輛與承租人同時失蹤

D.被保險人因民事、經濟糾紛而導致保險車輛被搶劫、搶奪

9、自燃損失險條款中，責任免除包括（ＢＤ）。A.所載貨物自身原因起火燃燒造成本車的損失 B.自燃僅造成電器、線路、供油系統、供氣系統的損失

C.因被保險車輛電器、線路、供油系統、供氣系統發生故障造成本車的損失

D.所載貨物自身的損失

10、交強險條款規定，死亡傷殘賠償限額和無責任死亡傷殘賠償限額項下負責賠償（ＡＢＣＤ）。

A.殘疾賠償金 B.護理費 C.交通費 D.誤工費 【中級適用】

1、案件注銷必須滿足以下（ＡＢＣＤ）條件

A.不屬于保險責任 B.屬于保險責任，但客戶放棄索賠

C.重復報案 D.超過索賠期

2、交強險中的被保險人是指（ＡＢＣ Ｄ）

A、機動車的所有人； B、投保人 ； C、投保人允許的合法駕駛人； D、機動車的管理人。3.醫療費用賠償限額下賠償以下哪些費用（ＡＢＣＤＦ）。A.住院費 B.伙補費 C.營養費 D.整容費 E.護理費 F.后續醫療費

4、盜搶險條款中，被保險人未能提供以下（ＡＢＣＤ）的，每缺少一樣，增加免賠率1%。

A.《機動車行使證》； B.《機動車登記證書》； C.機動車來歷憑證； D.車輛購置稅完稅證明或免稅證明的； E.縣級以上公安刑偵部門盜搶立案證明的； F．機動車停駛手續的

5、下列哪個車輛損失險保險責任中，不包括“自燃”（AC）。A.家庭自用車 B.非營業用車 C.營業用車 D.特種車輛

6、被保險人或被保險機動車駕駛人根據有關法律法規規定選擇自行協商或由公安機關交通管理部門處理事故未確定事故責任比例的，按照下列事故責任主責、同責、次責按保險合同賠償比例為（BCD）A.80% B.70% C.50% D.30%

7、以下哪些險種的累計賠款達到責任限額時該險種的保險責任終止（BC）

A.機動車輛人第三者責任險 B.車身劃痕險 C.車輛停駛損失險 D.自燃損失責任險 8.以下（ABCD）屬于家庭自用車損失保險條款的除外責任。A.玻璃單獨破碎 B.保險車輛所載貨物撞擊造成的損失 C.自燃 D.發動機進水后導致的發動機損壞 9.焊接方法可歸納為（BCD）

A.電焊 B.熔化焊 C.壓力焊 D.釬焊 10.汽車上的零部件連在一起的方法有（ABC）A.機械連接 B.焊接 C.粘接 【高級適用】

1.有相同免賠率的是（AC）

A.自燃損失險條款（20%）B.車身劃痕損失險條款（15%）C.機動車盜搶保險條款（20%）D.玻璃單獨破碎險條款

2.火災、爆炸、自燃損失險條款責任免除（ABCD）A.自燃僅造成電器、線路、供油系統、供氣系統的損失 B.所載貨物自身的損失 C.輪胎爆裂的損失

D.人工直接供油、高溫烘烤造成的損失 3.輪胎的花紋大體可分為（ABCD）A.縱向 B.橫向 C.混合 D.塊狀 4.發動機由（ABCDE）系統組成。

A.燃料供給 B.點火 C.冷卻 D.潤滑 E.啟動 5.保險的功能有（ABC）

A.經濟補償功能 B.資金融通功能 C.社會管理功能 D.風險轉移功能

6.保險的基本原則有（ABCD）

A.保險利益原則 B.最大誠信原則 C.近因原則 D.損失補償原則

7、車上貨物責任險不負責賠償（A D）。

A.車上人員私人物品 B.鮮活貨物 C.罐裝油料 D.腐爛、變質造成的貨物損失；

8.投保人和保險人在投保車身劃痕險時，可在（ABCD）保險金額中選擇投保。

A.2000元 B.5000元 C.10000元 D.20000元 9.汽車的基本構造由（ABCD）組成

A.發動機 B.底盤 C.車身 D.電器設備與電子設備 10.事故現場的輪胎印跡有（ABC）A.壓印 B.擦印 C.拖印 D.劃印

三、判斷題（共30題）【初級適用】

1.投保時被保險機動車以新車購置價確定保險金額的發生全部損失時，在保險金額內計算賠償，保險金額高于保險事故發生時被保險機動車實際價值的，按保險事故發生時被保險機動車的實際價值計算賠償。（√）

2.《道交法》中規定，持有境外機動車駕駛證的人，可以不經過相關部門的考核，就可以發給中國的機動車駕駛證。（×）3.被保險機動車發生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人人身傷亡、財產損失的，由保險公司依法在機動車交強險責任限額范圍內予以賠償（√）

4.主車和掛車連接使用時視為一體，發生保險事故時，由主車保險人和掛車保險人按照保險單上載明的機動車第三者責任保險責任限額的比例，在各自的責任限額內承擔賠償責任，賠償金額總和以兩車的責任限額之和為限。（×）

5.喪葬費按照受訴法院所在地上一職工平均工資標準，以六個月總額計算。（√）

6.因修理不合格而返修造成的損失保險人應根據車輛停駛險條款予以賠償。（×）

7.保險車輛全車被盜竊、搶劫、搶奪后，受到損壞或零部件、附屬設備丟失需要修復的合理費用應由保險公司承但。（√）

8.被保險機動車在被搶劫、搶奪過程中，受到損壞需要修復的合理費用保險公司不負責承但。（×）

9.保險合同中有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。（√）

10.投保人可以重復投保交強險，出險后每份均能獲得保險保障。（×）。【中級適用】

1.資料收集環節可進行“查勘修改”和“立案修改”操作。（√）2.案件選擇理算類型包括交強、商業單獨理算以及交強商業險同時理算三種類型，理算順序為先交強后商業。（√）

3.主車和掛車在連接使用時發生交通事故，主車、掛車在主車的交強險責任限額內承擔賠償責任。（×）4.保險人支付賠款后，對被保險人追加的索賠請求，保險人可以承擔賠償責任。（×）

5.營業用車多次出險加扣的免賠率，在實務中掌握最高為30%。（√）6.《中華人民共和國機動車登記辦法》規定的登記事項。是在2001年10月1日以后開始辦理的。（√）

7.車身劃痕損失險條款規定在保險期間內，累計賠款金額達到保險金額，本附加險保險責任終止。（√）

8.“互碰自賠”方式處理只限兩車，且兩車均投保交強險。（×）9.重大賠案預付案件指傷亡慘重、社會影響面大，被保險人無力承擔損失的重大案件，經審核確定為保險責任，但賠款金額暫不能確定的，可在估計賠償金額的50%內先行預付，最終確定賠償金額后，支付相應差額。（√）

10.因搶救受傷人員需要保險公司支付或者墊付搶救費用的，保險公司在接到公安機關交管部門通知后，經核對后向被保險人或者傷者支付或者墊付搶救費用（×）【高級適用】

1.被保險人使用他人（非專業消防單位）的消防設備，施救保險車輛所消耗的費用及設備損失保險公司可以賠償。（√）

2.在施救過程中，因施救而損壞他人的財產，如果應由被保險人承擔賠償責任的，可予以賠償。包括施救人員個人物品的丟失。（×）3.因保險事故造成受害人人身傷亡的，未經保險人書面同意，被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人在交強險責任限額內有權重新核定。（√）

4.車輛損失險的施救費是一個單獨的保險金額。（√）5.評殘后可以支付營養費。（×）

6.死亡賠償金按照受訴法院所在地上一城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。（√）7.被扶養人有數人的，年賠償總額累計可以超過上一城鎮居民人均消費性支出額或者農村居民人均年生活消費支出額。（×）8.死亡補償費的屬地原則只能是事故發生地。（×）

9.后續治療費是指對損傷經治療后體征固定而遺留功能障礙需再次治療的或傷情尚未恢復需二次治療所需要的費用。（√）

10.主車與掛車由不同保險公司承保的，按主車、掛車責任限額占總責任限額的比例分攤賠款。（√）

四、案例分析題（共6題）【初級適用】

1.田某在2009年10月將其一輛載重汽車向保險公司投保了《交強險》、《營業用汽車損失保險》（保險金額25萬元）、《機動車第三者責任保險》（責任限額50萬元），2010年2月5日，田某將車停在停車場發生自然，造成本車及旁邊一輛轎車車燒毀。請問兩車的損失保險公司是否賠付？ 答：

（1）本車損失不賠付。因為營業用車損失保險條款規定自燃屬除外責任。

（2）三者車損失要賠付。因為三者險條款規定保險期間內，被保險人或其允許的合法駕駛人在使用被保險機動車過程中發生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產直接損毀，依法應當由被保險人承擔的損害賠償責任，保險人依照本保險合同的約定，對于超過機動車交通事故責任強制保險各分項賠償限額以上的部分負責賠償。

2.張某為其轎車投保了車輛損失險及盜搶險，某日當王某去開車時發現其車車鎖及點火系統被人為破壞。請問車輛的損失保險公司是否賠付？

答：保險公司不應賠付。因為盜搶險規定非全車遭盜竊，僅車上零部件或附屬設備被盜竊或損壞是除外責任。

【中級適用】

1.王某在2009年9月將其一輛吊車向保險公司投保了《交強險》，2010年3月20日，王某在某工地使用吊車吊裝物品時，操作不慎將施工人員砸傷。請問三者人員的損失是否賠償，為什么? 答：三者人員的損失保險公司在交強險中不能賠償。因為交強險賠償范圍是道路交通事故，本事故不屬于道路交通事故的范圍，本事故應該是安全生產事故范疇。

2.某日，駕駛員王某駕駛重型貨車在行駛過程中輪胎壓飛一卵石，卵石飛出擊中路邊行人李某一眼，將李某致重傷，醫療費共花20000元，傷殘鑒定為5級。經交警部門認定，本事故屬意外事故，雙方均不負責任。該車投保第三者責任險20萬。請問保險公司是否應該賠付，為什么？

答：應該賠付。因為第三者責任險的規定中，并沒有明確“意外事故”是否必須發生于保險車輛本身，但該事故的確由于保險車輛引起，所以應當視為條款中所指的“意外事故”。因此應當認定該事故構成第三者責任險的保險責任。【高級適用】

1．王某駕駛汽車行駛到一彎道，王某在超車時，與迎面而來的拖拉機相遇，拖拉機司機在避讓王某車時側翻，造成拖拉機車上乘客一人受傷，醫療費10000元，王某的車無損失。經交警裁定：王某負事故全部責任。王某已投保第三者責任險。請問保險公司是否賠付？

答：本案保險公司應該賠付。因為本案三者損失是緊急避險造成的，按法律規定引起險情發生的人承擔民事責任。雖然未發生碰撞，第三者的損失仍可認定為直接損毀。因此本案具備機動車輛第三者責任險條款規定的成立條件：直接損毀和被保險人依法應當承擔的賠償金額。

2．王某在2009年9月將其一輛轎車向保險公司投保了《交強險》、《家庭自用汽車損失保險》（保險金額25萬元）、《機動車第三者責任保險》（責任限額50萬元），《玻璃單獨破碎險》，2010年3月20日，王某在高速公路行駛時，引擎蓋掛鉤突然脫離，造成引擎蓋翻轉將本車玻璃打碎及引擎蓋受損。請問本車損失應該如何賠付？

答：（1）玻璃損失應該賠付。因為該車投保了《玻璃單獨破碎險》。（2）引擎蓋的損失不應該賠付。因為車損險中保險責任“碰撞”規定，應該是車輛與外界物體相碰撞造成的損失。本車未與外界物體相碰撞，所有不是車損險中碰撞保險責任。

五、實務題（共6題）【初級適用】

1.一投保營業用汽車損失保險的車輛，在同一保期內發生第四次事故，新車購置價（含購置稅）100000元，保額100000元，出險時實際價值50000元，事故不涉及第三方車輛，駕駛人承擔全部責任，約定免賠額500元。車輛修理費60000元，殘值200元。計算該車的車損險賠款。答：

(1)因核定修理費用60000元>實際價值50000元，故按全部損失計算賠款。

(2)營業用汽車損失保險條款規定第四次出險應加扣免賠率10%(3)車損賠款

=（實際價值-殘值-交強險對車輛損失賠償金額）×事故責任比例×（1－事故責任免賠率）×（1-免賠率之和）－免賠額

＝（50000-200－0）×100%×（1-15%）×（1-10%）－500 ＝37846元

2.A車肇事造成兩行人甲、乙受傷，甲醫療費用7500元，乙醫療費用5000元。設A車適用的交強險醫療費用賠償限額為10000元，請問A車交強險對甲、乙的的賠款是多少？ 答：

A車交強險賠償金額＝甲醫療費用+乙醫療費用

＝7500＋5000＝12500元，大于適用的交強險醫療費用賠償限額，賠付10000元。

甲獲得交強險賠償：10000×7500/（7500＋5000）＝6000元 乙獲得交強險賠償：10000×5000/（7500＋5000）＝4000元 【中級適用】

1．A、B、兩車發生交通事故，A車全責，其中A車在我公司投保了家庭自用車損險，三者險（限額10萬）和交強險，此次事故造成A.B兩車車損分別為2000元、1000元，同時B車車上人員醫療費用6000元，誤工費2500元，護理費400元和伙補費150元。交強險死亡傷殘、醫療費用、財產損失賠償限額分別為11萬、1萬、2千，A、B兩車也保了交強險，計算A車可獲得的車損、三者、交強險賠償金額。

答：A車交強險賠償計算

A車交強險賠償金額＝受害人死亡傷殘費用賠款+受害人醫療費用賠款+受害人財產損失賠款

＝B車車上人員死亡傷殘費用核定承擔金額+B車車上人員醫療費用核定承擔金額+財產損失核定承擔金額

1.B車車上人員死亡傷殘費用核定承擔金額＝(2500+400)÷(2-1)＝2900元

2.B車車上人員醫療費用核定承擔金額＝(6000+150)÷(2-1)＝6150元

3.財產損失核定承擔金額＝B車損核定承擔金額 ＝1000÷(2-1)＝1000元

4．A車交強險賠償金額＝2900+6150+1000＝10050元

（二）A車車損險賠償計算：

=（實際價值-殘值-交強險對車輛損失賠償金額）×事故責任比例×（1－事故責任免賠率）×（1-免賠率之和）－免賠額

=（2000-100）×（1-15%）=1615元 2.一投保了機動車輛第三者責任險和機動車交強險的車輛與另一輛投保了交強險的車輛發生交通事故，本車由于超載行使在事故中負主要責任，承擔80%的損失。第三者責任險責任限額為10萬元。此次事故第三方損失為252000元。其中財產損失80000元，醫療費20000元，死亡傷殘費用152000元。計算該車三者險的賠款。

答：三者險賠款＝（死亡傷殘費用賠款+醫療費用賠款+財產損失賠款-扣交強險賠償金額）×事故責任比例×（1-事故責任免賠率）×（1-免賠率之和）

=（152000+20000+80000-122000）×80%×(1-15%)×（1-10%）因為152000+20000+80000-122000×80%>100000限額，所有

三者險賠款＝責任限額×（1-事故責任免賠率）×（1-免賠率之和）

=100000×(1-15%)×（1-10%）=76500元 【高級適用】.A、B、C三車發生交通事故，責任比例分別為60%、20%、20%，三車均投保交強險，其中A車在我公司投保家庭自用車損失險、三者險（限額10萬）和交強險，此次事故造成三車車損分別為1000、2000、3000元，同時B車車上人員醫療費用6000元，C車車上財產損失600元，C車上死亡1人（死亡傷殘費用25萬元），另外造成路產D損失1200元。設適用的交強險財產損失賠償限額為2000元，醫療費用賠償限額為1萬元，死亡傷殘賠償限額為11萬元。則A車的交強險、車損險、三者險如何賠付？

1．A車交強險賠償金額

總賠款＝受害人死亡傷殘費用賠款+受害人醫療費用賠款+受害人財產損失賠款

＝∑各受害人死亡傷殘費用核定承擔金額＋∑各受害人醫療費用核定承擔金額＋∑各受害人財產損失核定承擔金額

＝C車車上人員死亡傷殘費用核定承擔金額+ B車車上人員醫療費用核定承擔金額+（路產D損失核定承擔金額＋C車車上財產、B車損、C車損核定承擔金額）

（1）C車車上人員死亡傷殘費用核定承擔金額

＝250000÷2＝125000元（超過死亡傷殘賠償限額，按限額賠償，賠償金額為110000元）

（2）B車車上人員醫療費用核定承擔金額

＝6000÷2＝3000元（未超過醫療費用賠償限額，按核定承擔金額賠償）

（3）財產損失核定承擔金額＝路產D核定損失承擔金額＋C車車上財產、B車損、C車損核定承擔金額: ①路產D核定損失承擔金額 ＝1200÷3＝400元

②C車車上財產、B車損、C車損核定損失承擔金額 ＝（600＋2000＋3000）÷2＝2800元

財產損失核定承擔金額＝400＋2800＝3200元，超過財產損失賠償限額，按限額賠償，賠償金額為2000元。

（4）綜上： A車交強險賠償金額

＝110000+3000+2000＝115000元 2．A車車損險賠償金額

賠款＝（核定修理費用-殘值-交強險賠償金額）×事故責任比例×（1-事故責任免賠率）×（１-免賠率之和）-免賠額

（1）A車損應由B車交強險賠償的金額: ①B車交強險項下財產損失核定承擔金額

＝路產D核定損失承擔金額＋C車車上財產、A車損、C車損核定承擔金額

＝1200÷3＋（600＋1000＋3000）÷2＝2700元，超過財產損失責任限額，按限額賠償，賠償金額為2000元。

②B車對A車損的賠款＝財產損失賠償限額×（A車損核定承擔金額÷事故中所有受害人的財產損失核定承擔金額之和）

2000×（1000÷2）÷2700＝370.37元（2）A車損應由C車交強險賠償的金額： ①C車交強險項下財產損失核定承擔金額

＝路產D損失核定承擔金額＋A車損、B車損核定承擔金額 ＝1200÷3＋（1000＋2000）÷2＝1900元，小于等于財產損失賠償限額，按核定損失承擔金額賠償。

②C車對A車損的賠款

＝A車損核定承擔金額＝1000÷2＝500元（3）對交強險剩余限額和剩余損失繼續進行分配 ①判斷A車損是否得到足額賠償

初次計算后，A車車損應獲得的交強險賠償金額＝370.37＋500＝870.37元，小于1000元，未得到足額賠償。

②判斷是否有肇事方交強險限額未用足 A車交強險財產損失賠償限額已用足

其中，A車對B車損的賠款＝2000×1000÷3200＝625元;A車對C車損和C車上財產的賠款＝2000×1800÷3200＝1125元；A車對D的賠款＝2000×400÷3200＝250元。

B車交強險財產損失賠償限額已用足；

其中，B車對C車損和C車上財產的賠款＝2000×1800÷2700＝1333.33元；B車對D的賠款＝2000×400÷2700＝296.3元

C車交強險財產損失賠償限額尚余2000－1900＝100元 ③對C車交強險剩余財產損失賠償限額在A車、B車和D的剩余損失之間進行再分配

A車損剩余損失＝1000-370.37-500＝129.63元； B車損剩余損失＝2000-625-1000＝375元； D剩余損失＝1200-250-296.3-400＝253.7元。

因剩余損失大于C交強險剩余限額，按剩余損失占總剩余損失的比例分配：

A車損剩余損失獲得C交強險的追加賠償＝100×[129.63/（129.63+375+253.7）]＝17.09元。

B車損剩余損失獲得C交強險的追加賠償＝100×[375/（129.63+375+253.7）]＝49.45元；

D剩余損失獲得C交強險的追加賠償＝100×[253.7/（129.63+375+253.7）]＝33.46元。

（4）綜上： A車車損險賠償金額

＝（核定修理費用－殘值-交強險賠償金額）×事故責任比例×（1-事故責任免賠率）×（１－免賠率之和）－免賠額

＝[1000-0-（370.37＋500＋17.09）]×60%×（1-10%）-0＝60.77元

3.A車三者險賠償金額 賠款＝[∑（第三者各分項損失金額-交強險各分項賠償金額）]×責任比例×（1-事故責任免賠率）×（1-免賠率之和）

＝[（受害人死亡傷殘費用－∑各肇事方交強險死亡傷殘賠償總金額）＋（受害人醫療費用－∑各肇事方交強險醫療費用賠償總金額）＋（受害人財產損失－∑各肇事方交強險財產損失賠償總金額）] ×責任比例×（1-事故責任免賠率）×（1-免賠率之和）

（1）各肇事方交強險醫療費用賠償總金額為： A、C兩車交強險對B車車上人員醫療費用賠償 ＝3000＋3000＝6000元

B車車上人員醫療費用可通過A車、C車的交強險獲得全部賠償，A車的商業三者險不涉及賠償。

（2）各肇事方交強險死亡傷殘賠償總金額為： A、B兩車交強險對C車車上人員死亡傷殘費用賠償金額 ＝110000＋110000＝220000元

C車車上人員死亡傷殘費用通過A車、B車的交強險僅獲得部分賠償，剩余部分為250000－220000＝30000元。

（3）各肇事方交強險財產損失賠償總金額為： ①A車交強險對財產損失賠償金額 ＝2000元

②B車交強險對路產D、C車損、C車車上財產損失賠償金額 ＝B車交強險賠款-B車對A車交強險賠款 ＝2000－370.37＝1333.33+296.3＝1629.63元 ③C車交強險對路產D、B車損賠償金額

＝初次計算賠償金額＋補充賠償金額＝（400＋1000）＋（33.46＋49.45）＝1400+82.91＝1482.91元（4）綜上：

A車三者險賠償金額：

＝[（6000－6000）＋（250000－110000－110000）＋（1200＋600＋2000＋3000－2000-1629.63－1400-82.91）] ×60%×（1-15%）＝16160.6元

也可計算為：A車三者險賠償金額＝[（6000－6000）＋（250000－110000－110000）＋（1200＋600＋2000＋3000）－（1000+625+49.45）-（1333.33+1125）－（400+296.3+250+33.46）] ×60%×（1-15%）＝16160.6元

3.王某于2010年1月20日將他購買（購買日期2010年1月19日）的奧迪新車在保險公司投保了家庭自用車損失險保額32萬新車購置價（含購置稅），第三者責任險20萬，盜搶險保額32萬，并約定駕駛人為王某本人，2010年5月10日王某將車借給朋友張某使用，當晚該車被盜，行駛證也隨車一起丟失，8月20日王某提交相關資料（行駛證因丟失未提供），請問保險公司應該如何賠付？ 答：

（1）確定車輛實際價值：

折舊金額=新車購置價×被保險機動車已使用月數×月折舊率 =320000×3×0.6% =5760元

實際價值=新車購置價-折舊金額 =320000-5760 =314240元（2）確定免賠率：

盜搶險20%，非約定駕駛員5%，缺行駛證1%，共26%（3）盜搶險賠款=實際價值×(1-免賠率之和)=314240×74% =232537.6元

第五篇：理賠員核賠師考試輔導之二

理賠員核賠師考試輔導之二

二、保險概述（第二章）【考試目的】

通過考核，檢驗考生對保險的基本概念、保險業發展歷程的了解和認識，測試其熟悉或掌握保險的定義、要素、特征、功能以及保險法的程度，以提高其保險基礎理論水平。

【考試內容】 掌握：

1、保險的定義和特征

從形式上表現為互助保險、合作保險、商業保險和社會保險； 廣義保險、狹義保險

保險法對保險的定義：是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任的商業保險行為。特征：

一．保險自身的特征：互助性、契約性、經濟性、商品性、科學性。二．保險與相似制度的比較：（人身）保險與社會保險、保險與救濟、保險與儲蓄。

2、保險的要素 五個方面： 一.可保風險的存在；

二．大量同質風險的集合和分散 三．保險費率的厘定 四．保險準備金的建立 五．保險合同的訂立

3、保險法的主要內容和體系結構 保險業法、保險合同法、保險特別法

4、保險的功能

經濟補償功能：財產保險的補償，人身保險的給付

資金融通功能：提供可能：時間滯差和數量滯差；應保證保險的賠償或給付為前提，也要堅持合法性、流動性、安全性和效益性的原則。

社會管理功能：社會保障管理、社會風險管理、社會關系管理、社會信用管理

熟悉：

1、保險與相似制度的比較

（一）保險與互助保險

互助保險，即由一些具有共同要求和面臨同樣風險的人自愿組織起來，是預交風險損失補償分攤金的一種保險形式。這種互助形式曾存在于古今各種以經濟補償為目的的互助合作組織之中。如古埃及建造金字塔石匠中的互助基金組織、古羅馬的喪葬互助會；中世紀的工匠行會、商人行會、宗教行會、村落行會等各種行會。保險與互助保險的共同性主要表現為：

（1）保險與互助保險均以一定范圍的群體為條件；

（2）保險與互助保險均具有“一人為眾，眾為一人”的互助性質。差異主要表現為：

（1）保險的互助范圍以全社會公眾為對象，而互助保險的互助范圍則是以其互助團體內部成員為限；

（2）保險的互助是其間接后果而不是直接目的，而互助保險的互助則是直接目的；（3）保險是按照商品經濟原則，以盈利為目的而經營的商業保險行為，而互助保險則是以共濟為目的的非商業活動。

（二）保險與社會保險

主要包括養老保險、醫療保險、失業保險和工傷保險。1.人身保險與社會保險的共同點表現為：（1）同以風險的存在為前提。

（2）同以社會再生產人的要素為對象。

（3）同以概率論和大數法則為制定保險費率的數理基礎。（4）同以建立保險基金作為提供經濟保障的物質基礎。2.人身保險與社會保險的區別表現為：

（1）經營主體不同。人身保險的經營主體必須是商業保險公司，而社會保險可以由政府或其設立的機構辦理，也可以委托金融經營機構如基金公司、銀行和保險公司代管，社會保險帶有行政性特色。在我國，經辦社會保險的機構是由勞動與社會保障部授權的社會保險機構。

（2）行為依據不同。人身保險是依合同實施的民事行為，而社會保險則是依法實施的政府行為，享受社會保險的保障是憲法賦予公民或勞動者的一項基本權利。

（3）實施方式不同。人身保險合同的訂立必須貫徹平等互利、協商一致、自愿訂立的原則，除少數險種外，大多數險種在法律上沒有強制實施的規定。而社會保險則具有強制實施的特點，凡是社會保險法律法規規定范圍內的社會成員，必須一律參加，沒有選擇的余地，而且對無故拒交或遲交保險費的要征收滯納金，甚至追究法律責任。

（4）適用的原則不同。人身保險強調的是“個人公平”原則。社會保險強調的是“社會公平”原則。

（5）保障功能不同。人身保險的保障目標是在保險金額限度內對保險事故所致損害進行保險金的給付。而社會保險的保障目標是通過社會保險金的支付保障社會成員的基本生活需要，即生存需要，因而保障水平相對較低。[]（6）保費負擔不同。人身保險的收費標準一般較高。而社會保險的保險費通常是個人、企業和政府三方共同負擔的。

（三）保險與救濟

保險與救濟同為借助他人安定自身經濟生活的一種方法。兩者的根本性質是不同的。1.提供保障的主體不同。保險是一種商業行為；救濟包括民間救濟和政府救濟。

2.提供保障的資金來源不同。保險保障以保險基金為基礎，主要來源于投保人交納的保險費，而民間救濟的資金是救濟方自己擁有的，政府救濟的資金則來源于國家財政。3.提供保障的可靠性不同。被保險方能得到及時可靠的保障；而民間救濟則是一種單純的臨時性施舍，任何一方都不受法律約束。

4.提供的保障水平不同。保險的補償或給付水平要根據損失情況而定；同時，與投保人的交費水平直接相聯系。至于政府救濟，要依法實施，但一般救濟標準很低，通常依當地的最低生活水平而定。

（四）保險與儲蓄 1.消費者不同。2.技術要求不同。3.受益期限不同。

4.行為性質不同。是一種互助行為；而儲蓄是個人留出一部分財產做準備，以應對將來的需要，無須求助他人，完全是一種自助行為。

5.消費目的不同。保險消費是應付各種風險事故造成的經濟損失；而儲蓄的主要目的是為了獲得利息收入。

2、保險的分類

一．按照保險標的分類：財產保險、人身保險； 二．按照實施方式分類：強制保險、自愿保險；

三．按照承保方式分類：原保險、再保險、共同保險、重復保險 四．按投保單位分類：團體保險、個人保險

五．按照保險經營性質分類：商業保險、非商業保險；

六．按照保險實務操作習慣分類：壽險與非壽險、水險與非水險、車險與非車險。

了解：

1、有關保險的基本概念

2、保險的起源與發展