第一篇：傷寒雜病論學(xué)習(xí)概要[范文]

《傷寒論》概要

一、《傷寒雜病論》的作者

《傷寒論》為東漢末年著名醫(yī)學(xué)家張仲景所著。張仲景，名機(jī)，字仲景，因?qū)ψ鎳t(yī)學(xué)做出巨大貢獻(xiàn)，而被后人尊為“醫(yī)圣”。嚴(yán)格地說，張仲景寫的書叫《傷寒雜病論》。《傷寒雜病論》在流傳過程中不得已被分為了《傷寒論》和《金匱要略》兩部著作，張仲景生活的年代是公元150～219 年，是東漢南陽郡涅陽人，相當(dāng)于現(xiàn)在的河南省南陽地區(qū)鄧縣。知道他是什么地方人，主要是為了讀他的書，對他書中方言的準(zhǔn)確含義能夠仔細(xì)的了解。比如說，在《傷寒論》中有很多地方談到了“桂枝不中與之也”，“柴胡不中與之也”，這個(gè)“中”和“不中”直到今天，仍然是河南地區(qū)的方言。“中”就是“可”的意思，“不中”就是不可，“不中與之”就是不可與之，這是典型的河南當(dāng)?shù)氐姆窖缘奶攸c(diǎn)。

二、《傷寒論》成書背景和流傳

張仲景生活在東漢末年，那是一個(gè)戰(zhàn)爭連年，天災(zāi)不斷的社會。張仲景的《傷寒雜病論序》里頭說：“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來，猶未十稔ren，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。”就是說不到十年的時(shí)間，這二百多口的家族，死了三分之二，這三分之二有十分之七的人是死于傷寒病，傷寒病就是指的外感病的總稱，所以他本人作為一個(gè)醫(yī)生，看到這種情況，又沒有更多的辦法來防治這些傳染病來挽救這些親人和百姓的生命，才激勵(lì)他勤求古訓(xùn)，博采眾方，最終寫成了《傷寒雜病論》合十六卷。這是它的社會背景。從學(xué)術(shù)背景的角度來說，在漢代以前，醫(yī)學(xué)著作分了兩大門類，一類是“醫(yī)經(jīng)”，就是基礎(chǔ)理論著作；一類是“經(jīng)方”，就是經(jīng)驗(yàn)用方。醫(yī)經(jīng)包括了《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《黃帝外經(jīng)》、《扁鵲內(nèi)經(jīng)》、《扁鵲外經(jīng)》、《白氏內(nèi)經(jīng)》、《白氏外經(jīng)》等。從流傳到今天的《黃帝內(nèi)經(jīng)》這一部書來看，主要是闡述人體的生理，病理，人和自然的關(guān)系，基本的治療原則，基本的治療大法的著作。由此可見“醫(yī)經(jīng)”是基礎(chǔ)理論。而“經(jīng)方”，指的古代醫(yī)生憑自己的經(jīng)驗(yàn)給病人開的方，而且在經(jīng)過驗(yàn)證是有效的，并沒有太多的理論依據(jù)。張仲景就把這兩家結(jié)合起來，創(chuàng)立了理法方藥相結(jié)合的，有理論、有治則治法、有方子、有藥物組成辨證論治體系。這就是他的學(xué)術(shù)背景。張仲景把漢代以前的“醫(yī)經(jīng)”和“經(jīng)方”兩家熔為一爐，創(chuàng)立了理法方藥相結(jié)合的辨證論治體系，從而為中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。傷寒論的流傳，第一個(gè)把《傷寒雜病論》整理成《傷寒論》十卷二十二篇的是晉朝的太醫(yī)令王叔和。第一次校定、刻印、刊行《傷寒論》十卷二十二篇的是宋代國家校正醫(yī)書局的林億、孫奇、高保衡。能夠使我們今天看到宋版《傷寒論》那就歸功于明代的趙開美，他在萬歷二十七年也就是公元1599 年刻了《仲景全書》，《仲景全書》里包含了有四部著作，第一部就是翻刻宋版《傷寒論》，第二部是成無己的《注解傷寒論》，那么第三部是宋云公的《傷寒類證》，第四部是《金匱要略》。現(xiàn)在我們學(xué)習(xí)的版本是趙開美復(fù)刻的《傷寒論》，全書共分為10卷，22篇，398法，除去重復(fù)之外共有藥方113個(gè)。

三、《傷寒論》的內(nèi)容和貢獻(xiàn)

“傷寒”的含義在古代有廣義和狹義的區(qū)別，廣義“傷寒”的含義是指一切外感病的總稱。這里所說的外感病是指風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，乃至包括疫癘之氣等。狹義的概念是人體感受風(fēng)寒邪氣。

《傷寒論》的內(nèi)容：傷寒論總共10 卷22篇。第一篇是辨脈篇，第二篇平脈篇。主要講辨別常脈、病脈，第三篇是《傷寒例》，這篇內(nèi)容是張仲景對外感熱病的認(rèn)識的總論。第四篇是《痙濕暍》。痙病是角弓反張、四肢抽搐、牙關(guān)緊急的抽風(fēng)一類病；濕病是感受外來的濕邪所導(dǎo)致的病；暍病就是中暑，屬于廣義傷寒的范疇，這四篇內(nèi)容我們的教材里沒有。我們現(xiàn)在主要學(xué)習(xí)中間10 篇，內(nèi)容是“辨太陽病脈證并治上第五”、“辨太陽病脈證并治中第六”、“辨太陽病脈證并治下第七”。太陽病篇分了上中下三篇，然后是辨陽明病、辨少陽病、辨太陰病、辨少陰病、辨厥陰病，然后“辨霍亂病脈證并治第十三”、“辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治第十四”。這10 篇內(nèi)容叫做“六經(jīng)病證篇”。后面還有8 篇，第十五篇是“辨可發(fā)汗證脈證并治篇”，第十六篇是“不可汗篇”，講的是禁用發(fā)汗的條文。第十七是“汗后”，講的是發(fā)汗以后造成的各種壞病、變證，以及治療怎么樣進(jìn)行救治。第十八篇是“可吐”，第十九篇是“不可吐”，第二十是“可下”，第二十一是“不可下”，第二十二是“汗吐下后”。這就是《傷寒論》10卷22 篇的全部內(nèi)容。

另外，從理、法、方、藥的角度來談《傷寒論》的內(nèi)容。在《傷寒論》中，它涉及到了外感病的辨證論治，也涉及到了雜病的辨證論治。但是無論是外感病的辨證論治，還是雜病的辨證論治，它都貫穿了理、法、方、藥相結(jié)合的這種方式，在理論上他主要?jiǎng)?chuàng)立了六經(jīng)辨證體系。在張仲景之前，中醫(yī)學(xué)的著作分了兩大類，一類是基礎(chǔ)理論的著作，班固的《漢書·藝文志》，把它叫做“醫(yī)經(jīng)”。另外一類是經(jīng)驗(yàn)用方的著作，《漢書·藝文志》把它叫做“經(jīng)方”。基礎(chǔ)理論的《醫(yī)經(jīng)》缺乏臨床的實(shí)際治療，而經(jīng)驗(yàn)用方又缺少理論的指導(dǎo)。只有到了張仲景的《傷寒雜病論》，用六經(jīng)辨證的方法來辨外感病，在《金匱要略》里用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證的方法來辨雜病，這種辨證方法是在理論指導(dǎo)下，先辨證，然后據(jù)證立法，最后方隨法出，這就形成一個(gè)比較完整的辨證論治診療體系。這里的“法”，包括治則和治法。從治則來看，傷寒是一個(gè)外感病，外感病就涉及到正氣和邪氣之間的關(guān)系，《傷寒論》從頭至尾貫穿了扶正祛邪的原則。扶正是為了祛邪，祛邪是為了扶正。后世醫(yī)家把它總結(jié)為“扶陽氣、保衛(wèi)氣、存津液”。在治法上，臨床上所謂的八法就是從《傷寒論》中總結(jié)歸納出來的：

1.汗法治療邪在體表，具有發(fā)汗的代表方劑有麻黃湯、桂枝湯、小青龍湯、大青龍湯、葛

根湯。

2.吐法，吐法可以治療許多復(fù)雜的疑難病證。吐法的代表方瓜蒂散就是出自《傷寒論》。

3.下法，代表方三承氣湯，是泄下燥熱；桃核承氣湯是瀉熱逐瘀；抵擋湯是破血逐瘀，；

茵陳蒿湯，是利濕、瀉熱、退黃，麻子仁丸的潤下，蜜煎方、土瓜根方的導(dǎo)下，大陷胸湯的瀉熱逐水，都屬于下法。

4.和法，主要治療樞機(jī)不利的證候。代表方是柴胡劑、小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干

姜湯，這是和解少陽半表半里之樞機(jī)的。還有一組代表方，就是半夏瀉心湯、生姜瀉心湯和甘草瀉心湯，這是和解中焦半上半下之樞機(jī)的。

5.溫法的代表方理中湯、四逆湯、通脈四逆湯這一類具有助陽、祛寒作用的方劑。

6.清法的代表方，梔子豉湯，清宣膈中的郁熱；白虎湯，辛寒折熱，清中焦之熱；黃芩湯

可清少陽膽熱，治療膽熱內(nèi)迫腸道的熱利。7.7.補(bǔ)法的代表方，炙甘草湯，治療氣血兩虛，心臟失養(yǎng)，脈搏不續(xù)的脈結(jié)代、心動悸。小

建中湯，具有溫中補(bǔ)虛、和里緩急的作用，可以治療心中悸而煩，又可以治療氣血兩虛，腹部筋脈失養(yǎng)的腹中拘急疼痛。

8.消法，抵當(dāng)丸，具有化瘀緩消的作用，用于治療太陽蓄血證。

在藥物學(xué)上，《傷寒論》用藥不多，一共才76 味。但這些藥在炮制上都非常嚴(yán)格，比如，麻黃要去節(jié)。麻黃節(jié)和麻黃根是斂汗的，而麻黃是發(fā)汗的。麻黃湯用麻黃要取的是發(fā)汗的作用，所以要把麻黃節(jié)去掉。

總之，《傷寒論》創(chuàng)立了六經(jīng)辨證方法，并將其應(yīng)用于臨床，這就使辨證論治的診療原則在中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)上確立下來，并且作為中醫(yī)的特色之一，一直沿用到今天。在方劑學(xué)上，它所記述的大量復(fù)方選藥精當(dāng)，組方嚴(yán)謹(jǐn)，藥量精確，療效可靠，是方劑學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)，被后世醫(yī)家譽(yù)為“眾方之祖”。因此，《傷寒論》的問世就為中醫(yī)臨證醫(yī)學(xué)的發(fā)展樹立了里程碑，并且也是《中醫(yī)藥劑學(xué)》、《中醫(yī)方劑學(xué)》、《中醫(yī)護(hù)理學(xué)》等等，多學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)。

四、關(guān)于六經(jīng)辨證

首先是三陰三陽：

六經(jīng)辯證是后世醫(yī)家對《傷寒論》中三陰三陽辯證的一個(gè)簡稱。三陰三陽就是指太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。三陰三陽，在《傷寒論》中的含義，不是生理的，而是病理的。自然界既然有陰陽二氣的變化，也有陰陽氣多少這種量的變化，所以在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中三陰三陽是用來來命名人體的臟府經(jīng)絡(luò)的。比如說在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里，我們叫做足陽明胃經(jīng)，足陽明胃府。但在《傷寒論》中，說陽明就是陽明病，說太陽就是太陽病，是個(gè)病理的概念。既然是病理的概念，就涉及到病變部位、病變性質(zhì)以及病變發(fā)展的趨勢。

拿太陽病來說，仲景收集大量病例，經(jīng)過研究比較總結(jié)，認(rèn)為它的病變的部位，在足太陽膀胱經(jīng)，足太陽膀胱府，發(fā)生在體表，是體表的陽氣被寒邪所傷，因此歸納為太陽病。所以太陽病病位涉及到足太陽經(jīng)，足太陽府，涉及到膀胱，涉及到體表，體表的陽氣被外來的風(fēng)寒邪氣所傷。病性是陽證；病勢是陽證的初起。內(nèi)經(jīng)認(rèn)為太陽的陽氣量最大，從正氣的角度來說，它的陽氣的量是最大的；但從邪氣的角度來說，它卻是陰寒邪氣，它是寒邪，是風(fēng)寒邪氣，邪氣的性質(zhì)是屬于陰性的。而一個(gè)病證的陰陽屬性，決定一個(gè)病證的陰陽屬性，既考慮它正氣的因素，也要考慮到邪氣的因素。正氣是陽氣，邪氣是陰寒邪氣，陰陽相疊加，從病證的角度來說，它就不是陽證里最厲害的，充其量算是陽證的初起。同理可以解釋其他。其次，六經(jīng)辯證和其它辯證的其它關(guān)系。

中醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，辯證方法很多，八綱辯證、臟腑經(jīng)絡(luò)辯證、氣血津液辯證、病因辯證、衛(wèi)氣營血辯證、三焦辯證等等，其中八綱辯證是辯證的一個(gè)大的綱領(lǐng)，它是從六經(jīng)辯證中歸納提取出來的一種辯證的方法和思路。從六經(jīng)辯證來說，太陽病多表證，陽明病和三陰病多里證，這就是表里的分證。從六經(jīng)辯證來說，三陽病多陽證，三陰病多陰證，這就是分陰陽。從六經(jīng)辯證的角度，三陽病多實(shí)證，比如說太陽膀胱蓄血蓄水是實(shí)證，陽明腑實(shí)是實(shí)證；三陰病，太陰病、少陰病多虛寒證，這就是分實(shí)虛，另外也辨別了寒與熱，所以八綱辯證是后世醫(yī)家從六經(jīng)辯證中提取出來的一種分證的大的綱領(lǐng)。后世的臟腑辯證，把臟腑可能出現(xiàn)的寒熱虛實(shí)，種種證候都羅列來，當(dāng)然，《傷寒論》中涉及到臟腑病證的，也可以歸屬

于臟腑辯證中的一項(xiàng)內(nèi)容，比如說膀胱的病證，膀胱氣化不利表現(xiàn)為小便不利、小便少，少腹苦里急，引水消渴等。后世醫(yī)家就把膀胱氣化不利的氣分證，歸類到太陽膀胱的蓄水證中。又比如說，表寒化熱，循經(jīng)入里，和血結(jié)于膀胱，表現(xiàn)了少腹硬滿，或者少腹急結(jié)，其人如狂，或者其人發(fā)狂，這在《傷寒論》中叫做太陽蓄血證，那么在膀胱臟腑經(jīng)絡(luò)辯證的膀胱腑證中也可以把膀胱蓄血證列屬于臟腑辯證中的膀胱病證的一個(gè)血熱互結(jié)。所以臟腑辯證和六經(jīng)辯證之間是這樣互補(bǔ)的關(guān)系，六經(jīng)辯證的經(jīng)絡(luò)辯證為后世的經(jīng)絡(luò)辯證提供了資料；六經(jīng)辯證中的臟腑辯證為后世的臟腑辯證提供了基本的資料，但是兩者不能夠完全代替。

五、學(xué)習(xí)《傷寒論》的方法和要求

第一，我們要學(xué)習(xí)《傷寒論》中的基本知識和基本內(nèi)容。就是要把傷寒論的理、法、方、藥掌握好。

第二，是學(xué)習(xí)辨證用方的思路和方法。

首先，訓(xùn)詞、釋句、弄通本意。《傷寒論》畢竟是一千八百年前的人所寫的一部著作，所以在語言的含義上，有許多就發(fā)生了變化。如果不明白它的本義，在讀的時(shí)候就容易發(fā)生一些誤會或者是笑話。

其次，要熟讀默記，嫻熟于心。

第三，能夠“分析病機(jī)，加深理解”。在學(xué)習(xí)《傷寒論》的過程中，對于每一條，每一個(gè)證候，每一個(gè)癥狀的基本病機(jī)都應(yīng)當(dāng)分析，都應(yīng)當(dāng)弄懂，弄明白。有一句話是說，“感覺到了的東西，我們常常不能很好的理解它，只有理解了的東西，才能夠更好地感覺它”。在分析病機(jī)的過程中，要去參考《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，去參考《金匱要略》和《神農(nóng)本草經(jīng)》。因?yàn)椤秱摗返膶W(xué)術(shù)淵源，和《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》是非常相關(guān)的。

第四，要“歸納總結(jié)、鑒別對比”。由于《傷寒論》是一條一條寫的，有的是詳于前面略于后，有的是詳于后而略于前，往往一個(gè)方證可能分布在各篇。比如說吳茱萸湯證，在陽明病篇有“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”，在少陰病篇有“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”，在厥陰病篇還有“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”。要想把握吳茱萸湯的全部適應(yīng)證，就必須要把三篇中涉及到吳茱萸湯的（全部）內(nèi)容都聯(lián)系起來看，所以要?dú)w納、總結(jié)。

最后，就是要“學(xué)以致用，驗(yàn)于臨證”。原文弄明白了，病機(jī)弄懂了，理論問題解決了，但是充其量只不過是紙上談兵，沒有在臨床上用過，這些知識可能還是書本知識，印象并不深刻，想要把《傷寒論》中的知識，真正變成自己的知識，就必須不斷去實(shí)踐，在臨床工作中努力去應(yīng)用，那樣才能達(dá)到學(xué)習(xí)掌握的目的。

第二篇：學(xué)習(xí)傷寒雜病論的心得體會

學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》的心得體會

醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》分為《傷寒論》、《金醫(yī)要略》兩書，是人類醫(yī)藥史上第一部“理、法、方、藥’完備的醫(yī)學(xué)典籍，他第一次系統(tǒng)完整地闡述了流行病和各種內(nèi)科雜癥的病因、病理以及治療原則和治療方法，并為后世臨床各科的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

初次閱讀《傷寒雜病論》是在大學(xué)三年級時(shí)，剛接觸到中醫(yī)不久，囫圇吞棗地記了些東西，考試成績不錯(cuò)，但對傷寒卻沒有一個(gè)完整的體系了解，只有琳琳碎碎的一知半解。等空暇時(shí)再次拿起這本經(jīng)典時(shí)，又有了不一樣的體會。例如治療停飲性嘔吐的茯苓澤瀉湯和治療水逆的五苓散，同樣有茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝等藥組成，但茯苓澤瀉湯以茯苓半斤為君藥，再加生姜甘草，治療以嘔吐不已為主癥，而五苓散以澤瀉為君藥，再加豬苓，治療以小便不利為主癥。同樣的底方，不同的劑量可以對癥不用的病癥。再著小半夏湯、生姜半夏湯和半夏干姜散，除了藥物劑量的差別外，在治療過程同樣服用的方法 也是各不相同的。小半夏湯宜“分溫再服”，生姜半夏湯應(yīng)“小冷，分四服，旦三夜一服”，半夏干姜散卻要“頓服之”，使藥力集中而取效迅捷。同樣的藥，不同的用法，卻又不同的效果。在這些小細(xì)節(jié)上給的印象特別深刻，常常會引起我們的好奇心，再深入細(xì)細(xì)體會就會有新的收獲，也能體會張仲景在方藥上的斟酌。

對于張仲景的遣方用藥遵循六經(jīng)辨證，臟腑辨證。寒熱由表入里辨三陰三陽，雜病辨臟腑，辨邪氣去留，有獨(dú)立的一套辯證體系，結(jié)合案例可以體會到，往往可將疾病分為外感與內(nèi)傷兩大類。在以后自己的辯證方式中可以將病因病機(jī)一分為二，以最能突破人體衛(wèi)外致病的寒邪為代表的六經(jīng)辨證，以各種內(nèi)傷因素為主的臟腑辨證。對于將經(jīng)典轉(zhuǎn)化為自己的臨床經(jīng)驗(yàn)有很好的指導(dǎo)作用，本人也因此受益良多。

通過學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》，使我們深感它的基本臨床思維是深刻而正確的，時(shí)至今日，仍有不可否認(rèn)的指導(dǎo)作用。若再簡化它，也許可用“診病審因，辨證察機(jī)，隨機(jī)選方，對癥用藥”四句話。這樣較能更直接而深刻地反映基本臨床思維。我們的前人早已總結(jié)出中醫(yī)學(xué)辨證論治、理法方藥一線貫通的正確思維，相對于西醫(yī)而言更反映出中醫(yī)學(xué)的一大特色，這些豐功偉績也足以令我們中醫(yī)界顧盼自豪。隨著時(shí)間的推移，討論的深入，辨病問題的提出及強(qiáng)調(diào)，辨證論治時(shí)只注意“疾病功能態(tài)”，而往往忘記中醫(yī)病因病機(jī)的分析與掌握，從而降低了準(zhǔn)確性與療效，對于一證有多方的認(rèn)識與對策更從“方士”的臨床思維上看：“方證相對”、“方藥加減則法亦變”就是法寓方中的現(xiàn)實(shí)等問題，卻促使我們重溫醫(yī)圣張仲景的教誨，以求“溫故而知新”。并結(jié)合現(xiàn)代實(shí)踐提出一些見解。這就是我寫這篇文章的初衷。

從有效方劑中的配伍中探討人體微細(xì)的病理病機(jī)，也許有促進(jìn)自身臨床思維的進(jìn)步。或?qū)Ψ絼┡湮楂@得與時(shí)俱進(jìn)的新的理解。

第三篇：傷寒雜病論的心得

《傷寒雜病論》中的生姜與干姜

《傷寒論》、《金匱要略》用藥法度嚴(yán)謹(jǐn)，尤重藥物的炮制、配伍、煎法、服法等。現(xiàn)就其用“姜”規(guī)律，小議如下： 生姜的運(yùn)用

生姜味辛微溫，在運(yùn)用上隨著配伍不同而作用各異。仲景著述中，主要有以下三方面。

1解表散邪

多取生姜辛散之力，而佐辛溫之品，以解散寒邪；或配大棗之甘，以行脾之津液而調(diào)和營衛(wèi)。如桂枝湯中，生姜佐桂枝以解肌；越婢湯中，生姜佐麻黃以發(fā)越水氣；射干麻黃湯中，生姜配細(xì)辛散寒行水以治咳而上氣；小紫胡湯中，生姜配大棗助少陽生發(fā)之氣以和解少陽；大柴胡湯中，生姜配半夏扶胃陽止嘔以表里雙解。

2降逆止嘔

取生姜辛散，配降逆和胃藥物，以治嘔穢、胸痹、噫氣等證。如橘皮竹茹湯中，生姜配橘皮以和胃降逆；吳茱萸湯中，生姜散逆止嘔，升清降濁，使胃濁隨茱萸而下泄；旋覆代赭湯中，姜棗和脾養(yǎng)胃，安定中州；其它如小半夏湯、橘皮湯、橘枳姜湯等方，皆能降逆蠲飲，和胃止嘔。再如真武湯，本為溫陽散水之劑，但方后說：“若嘔者，去附子，加生姜，足前成半斤。”又通脈四逆湯方后說：“嘔者加生姜二兩。”梔豉湯中亦有嘔加生姜的記載。

3補(bǔ)虛益血

取生姜辛通衛(wèi)氣，配甘藥治虛勞虛寒里急的腹痛。如溫建中臟的小建中湯、黃芪建中湯之類；配伍溫補(bǔ)之品，以治血虛寒結(jié)的腹痛。如溫血散寒之當(dāng)歸生姜羊肉湯；配伍炙甘草、大棗以溫養(yǎng)胃氣，資營血之源。而治氣血不足，心力不繼，脈結(jié)代，心動悸之炙甘草湯，以生血復(fù)脈。

干姜的運(yùn)用

干姜性味辛溫，在診療中可因配伍不同而功效不一。仲景所述，大致歸納三個(gè)方面。

1陽虛陰盛

這兩者本是互為因果的。由于陽氣虛，所以導(dǎo)致陰寒盛，陰寒盛，亦可致陽氣虛，但畢竟以陽虛為主，因此當(dāng)以回陽救逆為急務(wù)。如因中寒陽微，脾腎陽虛，致現(xiàn)四肢厥冷，脈沉微而細(xì)，下利清谷等脈證，甚至出現(xiàn)陰盛于內(nèi)，格陽于外的證象，治當(dāng)回陽救逆，通達(dá)內(nèi)外之陽氣。四逆湯中用干姜配附子回陽救逆，溫中散寒，佐炙甘草甘溫補(bǔ)中，則逐陰回陽之力尤著。而通脈四逆湯中倍用干姜，以大劑辛熱，急驅(qū)在內(nèi)之陰寒，使格拒于外之陽氣得以內(nèi)返。因陰盛于下，格陽于上出現(xiàn)的脈證，治用白通湯以寧上下陽氣。方中干姜配附子以回陽散寒。再如陽虛陰盛之脈證，用干姜配附子組成干姜附子湯，以勝陰復(fù)陽。

1寒熱錯(cuò)雜

當(dāng)證情寒熱混同出現(xiàn)時(shí)，治當(dāng)寒熱并施。如上熱下寒證類：熱邪擾于胸膈，陰寒勝于腸中，致蚘動擾膈之烏梅丸證；嘔吐腹痛之黃連湯證；嘔而自利，食入即吐，氣味酸臭混濁之干姜黃連黃芩人參湯證；上焦留熱，寒氣留中之梔子干姜湯證，這些方劑皆以干姜溫中焦脾胃之陽，以祛寒邪。又如瀉心湯證：生姜、甘草、半夏三瀉心湯，都是因于誤下后，熱與無形之氣相結(jié)而成痞的。生姜瀉心湯中，干姜與生姜并用，取干姜以溫中，生姜配半夏以降逆散水；甘草瀉心湯中，取干姜溫中而散痞；半夏瀉心湯中，取干姜配人參、甘草以溫中補(bǔ)虛，配半夏降逆止嘔。

2溫中祛寒 止血行瘀

如理中湯治中陽虛寒諸證；大建中湯治心胸中大寒痛；干姜人參半夏丸治妊娠嘔吐不止，皆取干姜配人參以溫補(bǔ)中焦。桃花湯治虛寒滑脫的便膿血，亦取干姜之辛，溫暖下焦氣分而補(bǔ)

虛。以上均為補(bǔ)虛溫中之屬。而小青龍湯治咳逆倚息不得臥；厚樸麻黃湯治咳而脈浮；半夏干姜散治干嘔、吐逆、吐涎沫；甘姜苓術(shù)湯治腎著，皆取干姜溫中祛寒而蠲水邪。再如柏葉湯治吐血不止；王不留行散治金瘡，亦屬取干姜以止血而助行血瘀。

第四篇：讀《傷寒雜病論》之困惑傷寒論序

讀《傷寒雜病論》之困惑（1）張仲景原序

懷疑張仲景原序是否是張仲景所寫？本來這個(gè)問題對于臨床也不是很重要，但是還是想把它搞清楚。原因有三：1，宋刻《傷寒論》序，晉'皇甫謐序《甲乙針經(jīng)》云：伊尹以元圣之才，撰用《神農(nóng)本草》，以為湯液。漢'張仲景論廣湯液，為數(shù)十卷，用之多驗(yàn)。而張仲景原序未提湯液，也沒有提《神農(nóng)本草》，那么重要的書為何不提呢？而一個(gè)是數(shù)十卷，一個(gè)是十六卷，量上有差別（受胡老的啟迪）。但是在《針灸甲乙經(jīng)》序里沒有找到這句話，難道不是同一本書嗎？）2，張仲景若真的撰用《八十一難經(jīng)》的話那么他為什么診脈不獨(dú)取寸口，《難經(jīng)》已經(jīng)提出獨(dú)取寸口的理論依據(jù)。這就關(guān)系到另一個(gè)困惑仲景的診脈方法這先不問。看到序里提到反對“按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺陽，三部不參”沒有看書里的內(nèi)容我只看這段話，就可以認(rèn)為仲景診脈肯定是又摸手又摸足的，可能就是《內(nèi)經(jīng)》里的診脈法3，原序中“若能尋余所集，思過半矣”不知道如何理解，“尋”要是作尋找解那就有問題了，因?yàn)閺堉倬爸挥幸槐緯秱s病論》，他怎么也不會想到自己的書會被拆成兩半，既然是一本書那么都看見序了，難道還看不見全書嗎？還要尋嗎？寫它干嗎？（要是不作尋找而作跟隨追隨解就沒有這個(gè)問題了！）

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第五篇：學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》基本臨床思維的心得與實(shí)踐

學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》基本臨床思維的心得與實(shí)踐

所謂臨床思維的來源是張仲景的序言所說：“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，古訓(xùn)是理論，如“素問”、“九卷”、“胎臚藥錄”、“八十一難”、“陰陽大論”等。採眾方是臨床用方的進(jìn)展，是實(shí)踐的記載，理論與實(shí)踐的聯(lián)系的橋梁就是臨床思維。而中醫(yī)理論富含哲理性，掌握它的運(yùn)用就要講求悟性。學(xué)習(xí)方藥取得真知就要多實(shí)踐取得經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)臨床思維就是衡接帶悟性的理論與富含經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的方藥知識橋梁。理論要在實(shí)踐中反復(fù)驗(yàn)證與勤求中才能認(rèn)識深化與透徹。臨床經(jīng)驗(yàn)要在理論指導(dǎo)下不斷博採中充實(shí)豐富，才能有卓越的臨床思維。這是先哲“勤求古訓(xùn)，博采眾方”給予后學(xué)的啟示吧。相反，若“不念思求經(jīng)旨，以演其所知”，或“各承家技，始終順舊”。理論上不演譯“經(jīng)旨”，臨床上墨守家技，是先師批評不發(fā)展臨床思維、理論脫離實(shí)踐的表現(xiàn)。診病審因，天地相應(yīng)

在認(rèn)識理論與臨床的連接上，首先應(yīng)理解天人相應(yīng)觀，這是中醫(yī)疾病發(fā)生學(xué)的出發(fā)點(diǎn)。序言說：“天布五行，以運(yùn)萬類；人稟五常，以有五臟；經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽會通。”這是人與天地相應(yīng)觀的觀點(diǎn)，是醫(yī)圣張仲景對中醫(yī)學(xué)理論源流的概括。《素問·五運(yùn)行大論》還說：“黃帝坐明堂，始正天綱，臨觀八極，考建五常。”提示陰陽、五行是“考建”而來的，是中華民族的祖先為觀察茫茫宇宙而確立的思維座標(biāo)。是考察自然環(huán)境與現(xiàn)象的變化規(guī)律抽象建立出來的簡明座標(biāo)，每個(gè)思維座標(biāo)所描述的“影象”后面，都有它的客觀存在。在天地自然環(huán)境是這樣“人稟五常，以有五臟”發(fā)展至對人的內(nèi)外環(huán)境的認(rèn)識，中醫(yī)理論也是這樣。這就為中國古代科技打下時(shí)代的烙印，中華文化的烙印。天人相應(yīng)觀主要說明人與環(huán)境（天地自然）是開放溝通而又協(xié)調(diào)和諧的，人與外環(huán)境不協(xié)調(diào)即得外感病，人的內(nèi)環(huán)境不協(xié)調(diào)得內(nèi)傷疾病等。這是中醫(yī)疾病發(fā)生學(xué)出發(fā)點(diǎn)。它是通過陰陽、五行等思維座標(biāo)觀察加以描述的，正常、異常在人體是中醫(yī)理論的生理、病理，每個(gè)“象”的后面都有它的客觀存在。中醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐是從這一源流出發(fā)，經(jīng)歷上下五千年，融匯成洋洋數(shù)萬卷的醫(yī)學(xué)寶庫，但臨床思維也不能忘卻這一基本出發(fā)點(diǎn)作為指南針而迷失方向。因?yàn)榧膊“l(fā)生學(xué)恰是臨床思維的基礎(chǔ)。《內(nèi)經(jīng)》有“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”之說，及《傷寒論》以三陰三陽辨病就是對這一思想宗旨的實(shí)踐與發(fā)展。論中還有不少人與天地相應(yīng)而產(chǎn)生種種的生理病理變化及其診治方藥。例如：《金匱·臟府經(jīng)絡(luò)先后病篇》提到：“陽病十八，陰病十八，五臟病各十八……”，就是歷史上以象數(shù)類病的方法的記載。所記的數(shù)，是“和于術(shù)數(shù)”的“數(shù)”，是天人相應(yīng)觀的反映。又如《傷寒論》的白虎加人參湯條下：“此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服。”“與之則嘔利而腹痛”。一味“麻黃醇酒湯”治黃疸，春月用水，冬月用酒煎。均是同一道理。是使人的陰陽與天地自然陰陽消長同步的擇時(shí)治療手段。也即“法于陰陽”的思想指導(dǎo)下的實(shí)踐。

當(dāng)然，現(xiàn)代社會人與自然的關(guān)系發(fā)生了巨大的變化，擇時(shí)治療的手段也多樣化、靈活了，但運(yùn)用天人相應(yīng)觀出發(fā)來觀察、分析人類疾病仍是中醫(yī)學(xué)的重要手段。例如：冬寒時(shí)，腦血管中風(fēng)病多發(fā)，往往與感應(yīng)寒氣發(fā)病相關(guān)。一些哮喘病人每每夜半多發(fā)作，一些風(fēng)濕病患者，天氣變化多發(fā)作。中醫(yī)在審因辨證時(shí)，不能不考慮人體這種內(nèi)外環(huán)境的相互影響。我們現(xiàn)在學(xué)習(xí)活用仲景的經(jīng)方，仍首先需要基本臨床思維的正確，才有可能從整體上掌握運(yùn)用經(jīng)方要領(lǐng)，否則只能是冰山一角的發(fā)現(xiàn)與認(rèn)識而已。辨病求因 識位知傳

中醫(yī)辨病，首先追尋起病的原因，不外從外感或內(nèi)傷中去了解分析病程，但這對中醫(yī)辨證用藥針對性很有幫助。知病勢，即知道發(fā)病所在及勢態(tài)。識病傳，就是知道疾病的傳變可能性。《傷寒論》說：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。”傷于寒邪外感是病因，太陽受病是病的勢位，是否傳變的鑒別也看脈癥。

2.1 首辨病 綜觀《傷寒論》大量的條文“陽明中風(fēng)”、“太陰中風(fēng)”、“婦人傷寒”、“傷

寒發(fā)熱”、“三陽合病”、“少陰病二、三日”冠于條目之前，《金匱》各條常以臟腑歸類疾病，而各條疾病辨治也常冠以“諸病黃家”、“腎著之病”，“膈間支飲”、“肝著”、“虛勞”再列脈證及方法。也都說明了臨床思維首重辨病分類，傷寒三陰三陽病是六個(gè)分類范疇。《金匱》雜病辨病分類以臟府身形與主癥結(jié)合，如痰飲咳嗽上氣、肺痿肺癰咳嗽上氣，消渴、小便不利、淋病、水氣病、腹?jié)M寒疝宿食等。或結(jié)合特有病癥為主體，如浸淫瘡、奔豚氣、蛔蟲病、婦人病等，病名確立，主癥、病因病機(jī)即在某范疇內(nèi)。辨病分類就是便于認(rèn)識疾病的源頭所在。岳美中教授曾說：“疾病的證候是從病而來，從矛盾的性質(zhì)方面來說，病是基本矛盾，證是主要矛盾。辨病首先要認(rèn)識基本矛盾。”上述認(rèn)識無疑是非常正確的。目前流行一種說法，認(rèn)為中醫(yī)講辨證論治，只要辨證正確就行，于是乎有是證，用是藥，園機(jī)活法。這是非常局限的短見與誤解，僅以此宣傳則是誤導(dǎo)。是的，有些常見病如感冒發(fā)熱，急性腸炎腹瀉，隨著辨證論治后癥好了，病也好了。但若是一個(gè)惡性腫瘤的病人，在他患病后出現(xiàn)很多證候，運(yùn)用中醫(yī)藥治療能不斷緩解他的證候，改善他的生活質(zhì)量，卻多數(shù)未能遏止腫瘤的惡化及至死亡。而一個(gè)乙肝大三陽或2型糖尿病患者或隱匿性腎炎的患者，卻無任何癥狀不適可辨，患者卻要求我們?yōu)橹渭膊。f明時(shí)代在呼喚中醫(yī)與時(shí)俱進(jìn)，既要辨病，更要辨證。弘揚(yáng)仲景學(xué)術(shù)的正確思想，才能更有效地為臨床工作服務(wù)。

再者，由于強(qiáng)調(diào)辨證論治時(shí)提到“異病同治”，有人誤解可以不辨病了。其實(shí)，不同病，但證同就有相同治療的基礎(chǔ)，這不錯(cuò)，但不同的疾病，證同時(shí)，中醫(yī)可以治療相同，但療效肯定不同。同一個(gè)往來寒熱的小柴胡湯證，若是感冒，一劑知，兩劑已。若是膽內(nèi)結(jié)石并感染的膽癉、積聚挾外感，則需要幾天。若是肝癌或膽汁性肝硬化并感染，則往往病重難起效。若要取效，尚需加減變化，辨病與辨證結(jié)合治療。

又假若一個(gè)少氣、納呆、動則氣喘的病人，一般屬肺脾氣虛證，每用四君或補(bǔ)中益氣湯，若是慢阻肺病，則往往少效或無效。可見，不論從中醫(yī)或西醫(yī)的辨病與辨證結(jié)合都是非常重要的。也充分體現(xiàn)先哲仲景的臨床思維是很有遠(yuǎn)見的。

2.2 求病因，知?jiǎng)菸?/p>

疾病的發(fā)生，中醫(yī)首先尋求致病動因，外感六淫或內(nèi)傷七情，氣血痰食等，并充分分析現(xiàn)在的癥候的病位與勢態(tài)。只有這樣才能更容易認(rèn)識疾病的將來傳變。這是審因辨證的過程，不少人理解辨證論治注重了當(dāng)時(shí)的證候，辨寒熱虛實(shí)即用方，忽略了動態(tài)的過去、現(xiàn)在、將來的分析，結(jié)果是局限了自己的眼光。這種辨證也往往容易失誤。例如：《傷寒論》說：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”如果不辨病，不問過去，只見現(xiàn)證，有可能被誤認(rèn)為胃陰虛證。

2.3 從傷寒與雜病看病傳變

眾所周知，只有識病傳，才能預(yù)防治療，成為“治未病”的“上工”。這在實(shí)踐中是很困難的。一般來說，傷寒病按三陽三陰病傳。雜病從臟府類病，然后也“知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，從五行勝復(fù)中預(yù)測。傷寒雜病兼有者，應(yīng)知先后病。傷寒與雜病，理論上截然不同，實(shí)際上卻很難以截然分開。我們不妨先學(xué)習(xí)太陽病篇為例，再談體會。《傷寒論》的六病分證，太陽病篇為首，篇幅最多。太陽變證多從誤治或失治（包括未能治療控制疾病而自然發(fā)展的病變）而來，變證的病所，往往反映了太陽的臟府生理聯(lián)系。變證的性質(zhì)，主要由陽氣與津液損傷后如何進(jìn)一步演變而定。說明單純外感表證病遠(yuǎn)少于外感誘發(fā)的雜病變證。但在辨治傷寒與雜病的過程中仍應(yīng)注意先外感后雜病。或兼治。因?yàn)榕R床上不少慢性病從外感遷延不解表邪所致。魏長春老中醫(yī)曾引述俗謂“傷寒不醒變成癆”（《中醫(yī)雜志》1981⑼）乃是經(jīng)驗(yàn)之談。本人曾治療一些慢性結(jié)腸炎，大便里急日十余次，滯下粘液、腹痛、舌苔膩滑，有外感病史，常用桂枝葛根湯合平胃散加減而愈。即使是治外感風(fēng)溫病，葉天士也有：“或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”之訓(xùn)。外邪透解后，再進(jìn)一步辨治雜證，才是捷徑。

太陽病篇還有“淋家”、“瘡家”、“衄家”、“亡血家”都是原有雜病的，“不可發(fā)汗”、“假令尺中遲者……以營氣不足”不可發(fā)汗之訓(xùn)。這都是先有雜病后有傷寒，或者體質(zhì)差異，治療要慎重的告戒。我們今天的臨床，也更是這樣，小兒素有咽喉炎者最易受涼，反復(fù)上呼吸道炎治療應(yīng)先外感后雜病，先外邪后理肺胃。又或老年慢支肺氣腫的病人受寒可并發(fā)感染，甚至誘發(fā)心衰，治療也要分標(biāo)本緩急，解表救里兼施。脈證合參 審機(jī)度勢

仲景十分重視脈診，每以脈象之勢度病證之勢，以脈象之位度病之位。以決表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽、標(biāo)本的取舍，如“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。”在此，脈象是病機(jī)的表達(dá)。又如：“太陽病下之，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也。脈浮者，必結(jié)胸；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細(xì)數(shù)者，頭痛未止。”脈象在此成判斷癥候的標(biāo)志。又如：“脈浮熱甚，而反灸之，此為實(shí)，實(shí)以虛治，因火而動，必咽燥吐血。”“微數(shù)之脈，慎不可灸……脈浮故知汗出解。”脈象在此又是施治的指南。《傷寒論》沒有把脈象機(jī)械地象征某一病癥。而是整體脈象參合整體病勢位。或是病機(jī)的表達(dá)，或是施治的指南，或是證候的標(biāo)志。脈診就是古代中醫(yī)的全身檢查。從《內(nèi)經(jīng)》全身上中下三部九候，到漢代的寸口脈診法。都是整體的循環(huán)信息，結(jié)合整體觀理論判斷勢位病機(jī)，當(dāng)時(shí)是很先進(jìn)的。時(shí)至今日，現(xiàn)代中醫(yī)除了進(jìn)一步深究其玄機(jī)外，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)的全身檢查作為參考，也應(yīng)不失為傳統(tǒng)全身檢查之外的、與時(shí)俱進(jìn)的補(bǔ)充。例如現(xiàn)代西醫(yī)的全身檢查是為了作出病因及病理診斷，如身體無不適，卻查出乙肝大三陽，轉(zhuǎn)氨酶升高；或查出空腹血糖高；或查出腎結(jié)石等。現(xiàn)代中醫(yī)仍需要察舌診脈，審病因，明病機(jī)，知體質(zhì)，擬方用藥治療。假如都是嘔吐，胃炎嘔吐降逆止嘔易，如是尿毒癥嘔吐則難，尚需要結(jié)合利尿排濕毒著眼更明智些。辨識主癥

辨病之后是辨證。一病常有很多癥狀，但也往往提示了主癥。瘧疾以寒熱有時(shí)為主癥，歷節(jié)病以諸關(guān)節(jié)痛腫為主癥。咳嗽、眩暈、哮喘、胸痹、黃疸、浸淫瘡多屬此類。痰飲、宿食、虛勞、肺癰、腸癰、積聚、陰陽毒，則提示病因病機(jī)病灶。百合病、狐惑病、產(chǎn)后病、婦人妊娠病，以特征命名，必有特定的病因病機(jī)。一般來說，辨病即在某范疇內(nèi)，主癥常連系著主要病因或病機(jī)。但辨主癥尚需要注意先后病，因?yàn)樗鼈兏饔兄靼Y。也就是《金匱》說：“夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也。”卒病與痼疾，各有主癥不同。同時(shí)，即使是先治卒病，原有痼疾，體質(zhì)不同，主癥表面相同，治療也不同，即《傷寒論》太陽病：“淋家”、“衄家”、“亡血家”，不可發(fā)汗。而體質(zhì)不同者。“咽喉干燥者，不可發(fā)汗。”至于如何抓主癥，今試談體會如下：

4.1 初見者，主癥先現(xiàn) 在疾病發(fā)生之初，由于外因或內(nèi)因或兼有致病，主癥往往先出現(xiàn)。如太陽病起于外感風(fēng)寒，故先惡寒，然后才發(fā)熱。才自汗或無汗與脈浮。因此，惡寒是太陽表證的主癥。這就是“有一分惡寒，便有一分表證”。少陽病則是“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……。”而“往來寒熱”、“胸脅苦滿”、“但見一癥便是，不必悉具。”這就是主癥。抓住主癥治療，其他問題可迎刃而解。

4.2 危重者，主癥最急 原有病有主癥，但卒然急癥出現(xiàn)，如大出血、昏厥、大便閉、小便癃等，急則治標(biāo)，主癥就轉(zhuǎn)移，治療上也轉(zhuǎn)移。仲景師的少陰病之急下癥，及“少陰病，脈沉者，急溫下，宜四逆湯”，及“師曰：病，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表也。”這都是主癥轉(zhuǎn)移，虛實(shí)轉(zhuǎn)移，或表里轉(zhuǎn)移而必需救治法轉(zhuǎn)移。

4.3 復(fù)雜者，主癥易解 《傷寒論》說：：“陽明中風(fēng)……脅下及心痛……一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。”這時(shí)黃疸、腹?jié)M、脅下及心痛、潮熱等病情復(fù)雜，病程也已過十日，只要脈續(xù)浮

者，仍用小柴胡湯以解外。這就是先易后難的辨治法。又如“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。”太陽病桂枝湯證，用之則解，此例煩而不解，是邪郁絡(luò)脈致煩，刺風(fēng)池、風(fēng)府通絡(luò)除煩，即易解。再服桂枝湯就解了。對病情復(fù)雜時(shí)，先從容易著手，如葉天士的“兼風(fēng)則薄荷牛蒡之屬，挾濕則蘆根滑石之流。”先抓易解決的主癥。復(fù)雜的病情也可以漸漸簡明化了。

4.4 體會 辨證論治的辨證關(guān)鍵就是抓住主癥的病機(jī)進(jìn)行治療。而辨別主癥的病機(jī)可先從八綱角度分析，假如尚不明顯，就從致病動因的角度去考慮，如仍然不明顯者，從病者體質(zhì)的角度去判別病機(jī)。曾治療一例1型糖尿病病人，多次在內(nèi)分泌科住院治療，效果不理想。頭暈臥床不起，并周身刺痛不止，遂掛號到中醫(yī)門診求治。頭暈較早，身痛較遲，作血瘀痹阻，用身痛逐瘀湯，三劑差，六劑已。后即轉(zhuǎn)科到中醫(yī)病房治療。眩暈、臥床不起，起即眩暈，經(jīng)體查后才發(fā)現(xiàn)是體位性低血壓。認(rèn)為是氣虛下陷，即用補(bǔ)中益氣湯加防風(fēng)之類二十余劑，才日漸平復(fù)。出院后不時(shí)出現(xiàn)糖尿病酮中毒，嘔吐、腹痛、水或食入即吐，西醫(yī)諸治無效，又轉(zhuǎn)中醫(yī)病房，認(rèn)為拒格，起于濕毒擾胃，先飲甘草水，再作蘇連湯而漸止。后用小柴胡湯和解善后。此例患者雖然始終是糖尿病引起的，但不同時(shí)期主癥變化、辨治也只能變化。而辨證論治的辨證首先是抓主癥的病機(jī)，才能談得上治療效果。這就是例子。選方主證

5.1 隨機(jī)運(yùn)用 《傷寒論》開創(chuàng)了辨證論治的先河，而《傷寒論》辨證論治中最直接臨床思維就是選方主證、遣藥對癥。什么是選方主證呢？例如：“太陽中風(fēng)，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”太陽中風(fēng)致陽浮陰弱與后第53條“衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾”是病機(jī)，是桂枝湯證。在太陽中風(fēng)證，惡風(fēng)是主癥，營衛(wèi)不和是主癥的病機(jī)。《傷寒論》條文多是××湯主之。說明某種病機(jī)為主的湯證，是古代反復(fù)實(shí)踐驗(yàn)證的湯證，經(jīng)方湯證愈千年屢驗(yàn)不鮮，恰說明主要的經(jīng)方湯證是人體某種基本病理生理格局。六經(jīng)證治體系就是人體科學(xué)的基本結(jié)構(gòu)的病理反映，也是經(jīng)方療效千年不改的基本原因。張仲景抓主癥，辨主證，選用主方，就是《內(nèi)經(jīng)》訓(xùn)謂“必伏其所主，而先其所因”臨床思維的體現(xiàn)。在這里，抓主癥，辨主證，就是掌握病機(jī)，然后隨機(jī)選方。“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是辨證論治的靈魂，是最關(guān)鍵的臨床思維。因?yàn)槲覀円话阏f辨證，往往是通過四診獲知疾病過程中整體層次上機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)及其運(yùn)動變化，又稱為證候，而主癥、主證、病機(jī)則是疾病當(dāng)時(shí)主要的先要解決的關(guān)鍵，才能因勢利導(dǎo)，隨機(jī)選方。實(shí)際上，很多人僅從理論上知道辨證正確的重要性，但一個(gè)全面證候有很多小證，一證有多方。沒有選準(zhǔn)正確的方來主證，也只能是理論正確，實(shí)踐無效。原因就在于對病情病機(jī)的悟性與把握用方的經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合這一點(diǎn)上。例如一個(gè)產(chǎn)后大出血的病人，按辨證血虛證也是很明顯了，悟出氣隨血脫的先機(jī)，并用獨(dú)參湯扶正攝血。一個(gè)心臟病的病人感冒并發(fā)肺部感染心衰時(shí)，按辨證痰涎壅肺、血瘀不行、元?dú)庥摱即嬖冢C(jī)何在？元?dú)庥摗⒚}微肢厥者必是先機(jī)，恐怕不離四逆加人參湯之類為急務(wù)。所以，辨證論治的臨床思維，首在抓主癥，辨主證，察病機(jī)，隨機(jī)選方，才能掌握治病的主動權(quán)。過去學(xué)中醫(yī)強(qiáng)調(diào)背湯頭歌訣，能直接應(yīng)用在臨床上也是最直接簡單的選方主證的臨床思維。病機(jī)簡明的病一用就靈。因?yàn)檫@方證相對。歷代醫(yī)書都把病、因、癥、方列出來，熟讀醫(yī)書的醫(yī)師有較廣泛的理性知識，對疾病病機(jī)的把握就廣泛全面些。另一方面，如何選取主方應(yīng)用于臨床仍是最關(guān)鍵的一步。有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師用方就有把握多了。對沒有臨床經(jīng)驗(yàn)的人辨證同，仍一證有多方，時(shí)有“千方易得，一效難求”的感嘆。按個(gè)人的習(xí)慣，會先考慮仲景方，無合適者再考慮時(shí)方及溫病方。復(fù)雜病再考慮復(fù)方與大方。

5.2 序貫用方 在上述一系列的臨床思維指導(dǎo)下，辨證察機(jī)選方尚無把握時(shí)，不妨試行貫序試方。這在《傷寒雜病論》中早已有之：“傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差，小柴胡湯主之。”“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主

之。”“傷寒，服湯藥，下利不止。……醫(yī)以理中與之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之，復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。”有時(shí)疾病在一定的時(shí)間環(huán)境中未顯露本質(zhì)，多高明的醫(yī)師都要試方。若臨床思維正確，經(jīng)驗(yàn)多時(shí)，失誤會少些。當(dāng)然這種序貫試方是建立在對病程的理論分析后，有計(jì)劃地用方治療，而不完全是盲目的。對中醫(yī)理論及方劑掌握得越多，對臨床復(fù)雜病例的序貫試方的成功機(jī)率就越大。

另一方面，中醫(yī)治病也有程序化治療的，如傷寒論的三陽三陰病治療。溫病的衛(wèi)氣營血、熱病后養(yǎng)陰、久病及腎、久病入絡(luò)或雜病后健脾等。有學(xué)者梁冰氏（在中國中醫(yī)藥報(bào)1998.7.13）經(jīng)過多年對血液病的臨床研究中指出：急性再障早期屬急勞髓枯，溫?zé)嶂兀獩鲅舛荆剃幯a(bǔ)腎；中期陰陽俱虛，滋陰補(bǔ)腎，溫補(bǔ)腎陽；恢復(fù)后期腎陽虛，要補(bǔ)腎陽，填精益髓。因此提出要整體觀念個(gè)體化，并注意運(yùn)用在內(nèi)科領(lǐng)域疾病的程序化治療。從偶然中發(fā)現(xiàn)必然規(guī)律，整體觀念與微觀研究結(jié)合，藉以提高中醫(yī)證治整體水平和科學(xué)水準(zhǔn)。這些臨床思路也很值得我們借鑒。對癥用藥

隨機(jī)選方主證是成功的基本，但還不是全部，很多時(shí)候還需要對癥狀或?qū)Σ∫蜻M(jìn)行加減遣藥。甚至有時(shí)候病不清，證難辨，也可以對癥用方藥。以《傷寒論》96條小柴胡湯為例：“若胸中煩而不嘔者，去半夏人參加括蔞實(shí)一枚，若渴去半夏加人參合前成四兩半，栝蔞根4兩……”。其他如小青龍湯（40條）、真武湯第316條、四逆散第318條、理中丸第386條等。有因證基本同而癥不同而加減遣藥，《傷寒論》桂枝類方、麻黃湯類方、承氣湯類方、柴胡湯類方，也是更大的加減遣藥法。熟識掌握這種加減遣藥，對治療疾病的效果也是非常重要而直接的一環(huán)。某2～3味中藥或藥對，常能解決某些癥狀。掌握藥對，消除癥狀或改善癥狀，能減輕疾病痛苦，鼓舞患者信心。而藥對又實(shí)質(zhì)是方劑組成的有效單位。熟練運(yùn)用藥對也即是析解方劑治病。如分解武術(shù)套路為散打技巧一樣，十分實(shí)用。例如：姜棗草配方：仲景對外感風(fēng)寒諸證，每用生姜大棗炙甘草作為散寒益胃以助調(diào)和營衛(wèi)的配伍基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上加減變化方甚多，桂枝湯類、柴胡湯類、葛根湯類、越婢湯類方證均在此列。剩下便是2～4味藥物配伍。如：加桂枝、芍藥（1﹕1）是桂枝湯，治太陽中風(fēng)營衛(wèi)不和諸證。加柴胡、黃芩、半夏、人參成小柴胡湯，和解少陽證。加麻黃、石膏成越婢湯，治風(fēng)水諸證。若加麻黃、石膏、桂枝、杏仁，成大青龍湯，治太陽表實(shí)或水氣病溢飲諸證。配桔梗成排膿湯，治瘡瘍膿成可排膿。若配橘紅、竹茹、人參成橘皮竹茹湯，治噯氣呃逆中虛證。此處人參、棗、草配伍于降逆尤顯重要。例如配麥冬、半夏則是麥門冬湯，治火逆上氣證。

若桂枝不配芍藥和營，而配伍桃仁破瘀血，不用姜、棗、草而用大黃、芒硝、甘草調(diào)胃承氣通下，則是桃核承氣湯。變姜、棗、草助胃氣上騰和營衛(wèi)為承胃氣下行通陽活血。從下瀉出，治療瘀熱互結(jié)引起的精神病、腦外傷、腸梗阻、糖尿病等。此外，仲景其他一些小方可單用，可配伍，也療效頗佳。如：甘草桔梗湯治咽喉腫痛。當(dāng)歸赤小豆散治大便先血后便，又可治尿血。芍藥甘草湯治腳攣急，又可治術(shù)后腸粘連、習(xí)慣性便秘。薏苡附子散治胸痹緩急，又可治心衰浮腫。甘草干姜湯治肺痿吐涎沫，又可治遺尿、小便數(shù)癥。麻黃醇酒湯治黃疸。葶藶大棗瀉肺湯治肺癰、喘不得臥、咳逆上氣。當(dāng)歸生姜羊肉湯治妊娠腹痛、產(chǎn)后調(diào)理。甘麥大棗湯治臟躁不寧等。

其他如杏樸平喘，干姜五味止咳等。這些小方藥配伍，在仲景用藥中比比皆是。是古人很寶貴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。也是配成復(fù)方時(shí)頗值參考的藥對。藥對有時(shí)既對病因，又對癥狀。如現(xiàn)代人在治療癌病中也總結(jié)了些藥對。例如：半枝蓮、半邊蓮治療肝癌化瘀利水。全蝎、蜈蚣能通絡(luò)止痛抗癌。玄參、牡蠣能軟堅(jiān)散結(jié)。莪術(shù)、豬苓增強(qiáng)利水逐瘀、升白細(xì)胞及免疫作用。苦參、女貞子滋與燥相配，治療化療后骨髓抑制、免疫抑制有調(diào)節(jié)作用。僵蠶、地龍配伍一升一降，能化痰散結(jié)，有通絡(luò)止痛之功。

方劑學(xué)當(dāng)中，有些方是通治方，適應(yīng)面廣，如六味地黃湯、四君子湯等，加減法也多。

是腎陰虛證或脾氣虛證，這是大的證型。在大的證型之下還有很多小證型。不加減治療不到位也就不一定有效。有些病掌握大證型即易愈，有些復(fù)雜難治之病，卻要求更精細(xì)方證相對與藥癥相對，才能治愈。有些疾病，如癌病、愛滋病等，現(xiàn)有通常的方藥還未能治愈，只能好轉(zhuǎn)與緩解。說明不同的疾病，對醫(yī)者治療的精確度也有所不同。中藥方劑配伍，藥對之所以重要，就在于它燮理陰陽，相反相成。這就意味著能較有效地調(diào)節(jié)人體疾病導(dǎo)致失衡的升與降、寒與熱、氣與血、營與衛(wèi)、補(bǔ)與攻、溫與清、散與收、臟與腑等，促使機(jī)體向正常化恢復(fù)。例如：桂枝配白芍就是營與衛(wèi)、散與收。杏仁、厚樸定喘就潤與燥、宣與降等。因此，當(dāng)一個(gè)醫(yī)生有一定的理論與臨床積累之后，我認(rèn)為有必要研究有效的方劑病理學(xué)。從有效方劑中的配伍中探討人體微細(xì)的病理病機(jī)，也許有促進(jìn)自身臨床思維的進(jìn)步。或?qū)Ψ絼┡湮楂@得與時(shí)俱進(jìn)的新的理解。結(jié)語

通過學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》，使我們深感它的基本臨床思維是深刻而正確的，時(shí)至今日，仍有不可否認(rèn)的指導(dǎo)作用。若再簡化它，也許可用“診病審因，辨證察機(jī)，隨機(jī)選方，對癥用藥”四句話。這樣較能更直接而深刻地反映基本臨床思維。我們的前人早已總結(jié)出中醫(yī)學(xué)辨證論治、理法方藥一線貫通的正確思維，相對于西醫(yī)而言更反映出中醫(yī)學(xué)的一大特色，這些豐功偉績也足以令我們中醫(yī)界顧盼自豪。隨著時(shí)間的推移，討論的深入，辨病問題的提出及強(qiáng)調(diào)，辨證論治時(shí)只注意“疾病功能態(tài)”，而往往忘記中醫(yī)病因病機(jī)的分析與掌握，從而降低了準(zhǔn)確性與療效，對于一證有多方的認(rèn)識與對策更從“方士”的臨床思維上看：“方證相對”、“方藥加減則法亦變”就是法寓方中的現(xiàn)實(shí)等問題，卻促使我們重溫醫(yī)圣張仲景的教誨，以求“溫故而知新”。并結(jié)合現(xiàn)代實(shí)踐提出一些見解。這就是我寫這篇文章的初衷。