第一篇：二甲醫院自查評估報告

涇川縣中醫醫院二級甲等評審自查自評報告

醫院概況

涇川縣中醫醫院始建于1984年3月，是一所集醫療、教學、科研、社區衛生服務、預防保健為一體的一所非盈利性醫療機構。醫院占地面積13800平方米，業務用房面積12350平方米，核定病床290張，擔負著全縣35.32萬人及周邊市、縣（區）群眾基本醫療、疾病預防、康復保健、急診急救、計劃生育技術服務等工作。2009年被甘肅省衛生廳授予“二級甲等醫院”，是城鎮職工醫療保險及新型農村合作醫療定點醫院。

目前醫院在職職工179人，其中：專業技術人員125人（醫生68人，護士57人，醫技12人，藥師20人，會計2人）占在編人數的70%；工勤人員20人，占在編人數的30%。高級專業技術人員9人，占專業技術人員總數的7%，中級專業技術人員29人，占專業技術人員總數的23%，初級專業技術人員87人，占專業技術人員總數的70%；本科學歷31人，占全院職工總數的17%，大專學歷89人，占全院職工總數的50%，中專及以下學歷59人，占全職工總數的33%。，2012年全院共接待門診患者54417人次，比去年同期增長130%；收治住院患者7835人次，比去年同期增長131%；業務收入27407778.23元，較去年同期上升127.7%，職工收入較上半年同期增長了15.6%。醫院占地面積13800平方米，業務用房面積12350平方米，核定病床120張，擁有500mAX光機、CR、C型臂、電子胃鏡、全自動生化分析儀、細菌鑒定藥敏分析儀、彩超、偏癱治療儀、中藥熏蒸儀、電動牽引床等大中型醫

療設備40多臺（件），固定資產3200多萬元。

在發展過程中，醫院堅持“突出中醫特色、中西并舉”的辦院方針，不斷加強基礎設施建設，強化人才隊伍建設，提高醫療質量，轉變服務方式，完善內部管理，創新管理機制，逐步走出了科學化、規范化、特色化的發展路子。2001年被共青團涇川縣委、涇川縣衛生局授予“青年文明號”稱號；2001年5月，肝病科、風濕病科被平涼地區行政公署衛生處確定為中醫重點專病?？?，在治療肝病、風濕病、心腦血管病、冠心病、糖尿病、消化系統和呼吸系統疾病等方面，運用“中西結合”的方法，治療效果優于西醫獨立治療的效果；2002年12月，在縣內率先開展了腹腔鏡肝膽手術，填補了縣內該領域內的空白，在該項目的帶動下，外科、骨科手術技術大幅度提升，社會影響波及周邊縣（區）；2011年10月新成立的康復理療科是目前我縣唯一的康復治療中心，擁有當今國內最先進的腰椎三維牽引機、頸椎電腦牽引機等診療設備，能開展各項中醫適宜技術，同時運用“冬病夏治”治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘等呼吸系統疾病，效果較為顯著。婦產科在處理各類難產、腹式、陰式子宮切除術和危重病人搶救方面，積累了豐富的臨床經驗，護理工作得到全面加強，2010年3月，被縣婦聯授予“巾幗文明崗”稱號。骨外科、內兒科、婦產科全部開展了優質護理示范工程，護理服務進一步提升；2004年7月和2011年6月，院黨支部被中共涇川縣委授予“先進基層黨組織”稱號，2011年

2月被平涼市文明辦、平涼市衛生局授予“文明服務示范集體”稱號；2011年12月被涇川縣總工會評為“先進基層工會組織”稱號，基層黨組織和工會組織建設得到進一步加強，隊伍不斷發展壯大。

在發展過程中，醫院從無到有，從小到大，幾經變遷，事業充滿艱辛，發展得到壯大。在今后的發展中，醫院將繼續傳承和發揚祖國醫學，進一步解放思想，轉變觀念，調整結構，優化資源，科學發展，不斷加強內涵建設，彰顯中醫特色，為著力打造涇川人文中醫、生態中醫、品牌中醫而努力奮斗！第一部分 中醫藥服務功能

一、發揮中醫藥特色優勢的措施

(一)醫院堅持中醫院的辦院方向，制定了中長期發展規劃，明確了醫院的發展戰略、發展目標、技術市場定位和功能。充分體現了公立醫院的公益性，為確定發展規劃的落實制定相關的落實措施。制定重點?？瓢l展計劃，有明確的資金投入和落實措施。

(二)每年對影響中醫藥特色優勢發揮和提高中醫臨床療效進行分析，提出整改措施，醫院制定綜合考核辦法。極鼓勵提高臨床療效。中藥使用占藥品使用比例：2010年中藥飲片為41.5％、中成藥10.2％；2011年中藥飲片為：46.8%、中成藥12.5％。2012年中藥飲片為49.8％，中藥飲片同比增長3％、中成藥13.1％。

(三)積極發揮公立醫院作用，將對口支援工作納入醫院長

期目標責任。分別對口支援了，紅河鄉衛生院、涇明鄉衛生院、羅漢洞鄉衛生院、荔堡中心衛生院。組織專家義診，免費培訓醫療骨干。

二、隊伍建設

(一)制定了《涇川縣中醫醫院人才隊五年建設規劃》，不斷引進人才。建立系統的衛生專業技術人員準入、考核、評價制度和實施細則，嚴格落實醫師考核辦法。按要求合理配備人員。(二)醫院每年業務收入的2％作為人才培養經費，重視衛生專業技術人員崗前培訓和進修學習。制訂《涇川縣中醫醫院職工培訓方案》，《涇川縣中醫醫院教學管理辦法》，開展繼續教育和人才梯隊建設，強化中醫藥知識培養，每年舉辦西醫學中醫培訓班，提高醫護人員的中醫理論知識水平，2009年中醫衛生技術人員占全院衛生技術人員比例為23.45％，中藥專業技術人員占藥學專業技術人員比例為1O.53％，201O一2012年經過“西學中”班系統培訓，使中醫藥人員比例逐年增長，中醫醫療人員占全院衛生技術人員比例為77.2％，中藥專業技術人員占藥學專業技求人員比例為48.49％。醫院領導班子4人，中醫藥知識和管理知識系統培訓100％。

(三)努力開展重點?？平ㄔO，建立了重點專科帶頭人繼承人選拔激勵機制，積極開展名老中醫繼承工作，對醫師進行考核，強化中醫重點專科和人才培養，建立了學科帶頭人選拔、培養、使用機制，促進重點?？茙ь^人盡早成才。醫院績效考

核機制、激勵和獎懲制度完善。

三、臨床科室建設

(一)規范科室命名，加強科室建設與管理，醫院門診、病房、急診的設備、人員配備符合要求，臨床科室能夠開展中醫特色服務，上級醫師能夠正確指導下級醫師進行中醫診治，及時開展危重癥、疑似病的討論。制定了中醫優勢病種診療方案。手術科室制定了常見病圍手術期中醫診療方案，實施中醫臨床路徑，制定實施方案，醫師能熟練掌握常見病及中醫優勢病種臨床路徑并在診療中得以體現。

(二)嚴格中醫病歷書寫基本規范，中醫處方格式及書寫符合相關規定。嚴格執行《中成藥臨床應用指導原則》，在診治過程中，辯證使用中成藥，門診用藥堅持合理配伍。(三)加強中醫“三基知識”培訓，醫生對本科常見病、多發病、疑難和急危重癥的中醫診斷與鑒別診斷不斷提高。(四)為提高中醫診療水平，購置中醫診療設備21種、88臺／件，基本滿足臨床中醫藥診療的需求。積極開展中醫診療技術，采用非藥物治療人次占醫院門診總數21．8％，臨床科室均設立了中醫綜合治療室并開展診療項目。

(五)常年調劑使用的院內制劑 余種，門診處方中藥處方占總處方量的 ％，中藥飲片處方占門診處方總數的 ％，中藥飲片處方數占門診人次 ％。

四、重點專科建設

肝病?？?、風濕病?？茷槲以菏屑壷攸c中醫特色專科，均制定了?？平ㄔO發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢的具體措施，確定的重點病種具有明顯的中醫藥特色優勢，醫師能熟練掌握本專業常見病中醫診療方案，有臨床療效評價，中醫治療解決難點的思路和措施，定期分析、總結及評估，不斷優化診療方案，提高了重點病種的辨證論治水平，中醫治療率達到2009年8．54％、201 O年12．71％、2012年33．37％以上。

五、藥事管理

(一)認真落實《中華人民共和國藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥品不良反應監測管理辦法》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》、《醫院中藥飲片管理辦法(試行)》等有關法律、法規和規范。制定了藥事質量管理、考核辦法。

(二)藥事管理委員會建立了相應的工作制度和工作職責。藥劑部門布局、設施和工作流程合理，管理規范，人員符合相關規定，藥品供應滿足臨床需要，建立了合理用藥監督和突發事件中藥品供應與藥事管理機制。

(三)認真開展相關業務培訓工作，加強對毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品使用與安全保管管理。

(四)強化中藥飲片采購的質量管理，嚴格中藥飲片調劑、煎煮、臨方炮制的質量控制，煎藥室布局合理，煎藥設備完善，流程合理，操作記錄完整，患者與醫師、護理人員對藥學部門

服務滿意度較高。

六、中醫護理

(一)醫院護理質量管理委員會按照護士條例實施護理管理工作，建立健全護理安全管理制度、崗位職責、護理常規操作規程并認真組織落實，在發展規劃、年度工作計劃中對中醫護理工作進行重點安排。各護理單元護士按明確的原則和標準配置，建立了緊急狀態下對護理人員調配方案，認真落實對護士的績效考核和評價。中醫基礎知識和技能滿足需要，全院護理人員100％參加中醫護理技能培訓。

(二)按照《中醫病歷書寫基本規范》的要求進行護理文書書寫，建立實施基礎護理質量和急危重患者護理質量評價標準。加強對重點護理環節的管理并制定應急預案，護理工作流程符合醫院感染控制要求。

(三)臨床護理工作認真執行《中醫護理常規與中醫護理技術操作規程》，積極開辰整體護理與辯證施護，對病人提供適宜的健康及康復指導，對圍手術期的患者有規范的術前訪視和術后支持服務的制度及程序，護理措施到位。

(四)嚴格執行醫囑和查對制度，建立危重患者護理常規，措施具體，記錄規范。護理部對急診科、手術室、產房進行重點管理，定期檢查、改進，保證危重病人的護理質量，保障患者安全。

(五)建立與實施了護理差錯報告和管理制度，主動報告護

理不良事件；能夠對護理不良事件進行評價，保障患者安全，不斷提高護理質量。

(六)手術室和消毒供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求，制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規，能基本滿足臨床工作的需要。

七、中醫文化

(一)按《關于加強中醫醫院中醫藥文化建設指導意見》、《中醫醫院中醫藥文化建設指南》相關文件要求，制定了《涇川縣中醫醫院中醫藥文化建設規劃》，確定醫院文化建設方向，不斷健全物質文化、行為文化、制度文化、精神文化等醫院文化建設體系，制定有工作職責并認真落實。

(二)醫院編制了《規章制度》和《員工手冊》、凝練出“厚德博學、精誠濟世”的院訓、確立了“以人為本、中西并舉、突出特色、科技興院”的辦院宗旨，院徽、院歌充分體現了中醫藥文化特色和內涵。

(三)綜合目標考核管理規定中有體現中醫藥文化的內容和要求，定期開展相關培訓、考核，醫院逐步形成了富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。

(四)醫院設有確保中醫藥文化建設必要的場地、設備等資源。醫院從內部裝飾、診療環境、醫院標識、庭院等環境方面加強中醫藥文化宣傳，體現中醫藥文化特色。懸掛有中醫名人肖像、中醫名言警句，中醫文化特色的牌匾。

八、中醫治未病

醫院為發展“治未病”服務提供必要的支持，在規劃和年度工作計劃中作出了明確的發展目標和具體落實措施。按照要求合理設置“治未病”服務平臺，“治未病”科配備專職醫護人員開展工作，建立工作制度，服務規范和技術操作規范，使“治未病”工作具備健康狀態及常識，風險評估，健康咨詢與指導，健康干預等功能。使膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、復療、藥浴、熏蒸、刮痧等中醫適宜技術在“治未病”工作得到廣泛應用。

第二部分綜合服務功能

一、基本要求和醫院服務(一)醫院的設置、功能、任務

1、醫院管理組織機構健全，設置合理，滿足醫院管理工作的需要，重視職能部門隊伍建設，并有相應工作職責，建立有效協調機制。在醫院管理和服務中堅持“以病人為中心”的服務總宗旨，管理理念和管理措施，充分體現公眾醫院的公益性，把維護人員健康權益始終放在第一位。積極完成各類急救搶險、衛生救助、健康義診、扶貧等工作。

2、醫院功能健全，發展目標明確，定位準確。醫院床位、科室設置、每床建筑面積、人員、設備配置、設施完全符合二級甲等中醫院的標準。(二)醫院服務

1、門診設有就診咨詢、導診以及候診椅、飲水設備、輪椅等便民服務措施，設有就診指南，建筑平面圖示意圖與導診標志，能提供健康教育資料。服務環境和設施清潔、舒適、溫馨、干凈整潔，服務標識規范、清楚、醒目、導向易懂，門診診療流程符合要求。根據門診工作流量設定規范的服務流程，優化流程，簡化環節。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，縮短患者等候時間。

2、加強急診綠色通道，認真落實首診負責制，使急危重癥患者能夠得到及時救治，建立了急危重癥患者住院和手術“綠色通道”、急診服務流程與規范，有保證相關科室人員及時參加急診搶教和會診的制度，接到急診通知，院內必須在5分鐘內到達救治科室。

3、嚴格執行醫療價格收費標準，公開收費支付項目標準，尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等。在進行手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、治療時取得患者書面知情同意，認真履行告知義務，增進醫患溝通，在醫療服務過程中保護患者隱私。

4、建立了投訴管理工作制度，公開患者投訴渠道和流程，并有接待工作記錄，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結，落實整改。

5、嚴格執行《無煙醫療機構標準》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》，制定工作計劃，在院內設置

禁煙勸導員，在各科室進行禁煙宣傳。(三)、應急管理

認真執行《中華人民共和國突發事件應對法》，成立應急領導小組，院長為應急管理第一責任人，醫務科組織協調應急工作。制訂了《涇川縣中醫醫院應急預案》，成立應急隊伍并組織演煉。醫院應急隊伍多次積極承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急救援任務，及時、妥善處理醫院突發事件。在應急預案和緊急救援措施中，保障中醫藥的充分參與。醫院加強應急安全知識及技能的培訓，并進行技能考核。(四)、臨床醫學教育與科研

1、積極承擔教學、科研和人才培養工作。強化以中醫藥知識與技能為主要內容的專業技術人員繼續教育，認真實施住院醫師學習中醫藥知識的培訓。建立中醫人才分層次培養體系，多渠道培養中醫人才；承擔下級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生站技術骨干的臨床專業進修任務：承擔省、市、縣級科研課題，積極推進科研工作。

2、制定了科研獎勵辦法，調動醫護人員開展科研工作的積極性，近三年獲市級科研成果獎2項，市級科研課題3項，省級科研課題4項，近三年衛技人員(指有專業技術職稱者)在國家級重點期刊上發表學術論文120余篇。

二、患者安全

(一)嚴格查對制度，各科室對就診患者實施統一標識，如

醫?？?，病歷號，身份證號碼等管理，在診療活動中，健全交接登記制度，完善急診、病房、手術室、產房等科室之間患者識別措施如使用“腕帶”。

(二)建立手術安全查對制度、風險評估制度與工作流程，對手術側或部位有規范統一的標記制度。對標記方法、顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。

(三)建立臨床“危急值’’報告制度和工作流程。嚴格遵循?！拔＜敝怠眻蟾嬷贫群凸ぷ髁鞒獭ａt技科室能夠對“危急值”報告的患者信息查對無誤后及時通知當班醫生。

(四)醫院建立主動報告醫療安全(不良)事件的制度年亡工作流程，科室產生的不良事件及時通知分管院長及醫務科，院領導能及時掌握情況、妥善解決不曼事件。

(五)為保證患者安全，制定了防止患者跌倒、墜床等意外事件報告制度，在科室、廁所等部門進行標識防止跌倒意外事故發生，制定壓瘡風險評估與報告制度，規定了壓瘡診療及護理規范。

三、醫療質量

(一)醫療質量管理組織與制度

1、成立“醫療質量管理委員會”、“藥事管理委員會”、“醫療感染管理委員會”、“病案管理委員會”、“輸血管理委員會”和“護理質量管理委員會”等醫療質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，制定醫療質量年度計劃，并對存在的

問題進行分析。

2、醫院建立了院、科二級質量管理體系。院長為全院醫療質量的總負責人，科主任是科室醫療質量的負責人，明確醫院各級各類人員崗位責任制，實行嚴格的責任追究制，醫療質量責任直接落實到個人。定期召開醫療質量管理組織會議，討論研究全院醫療質量管理等相關問題。對發現的問題及時制定整改措施并追蹤其落實效果。

3、不斷完善醫療質量管理職能部門，建立相應的工作制度，建立多部門協調機制，指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，防范醫療風險，協調醫患關系，保障醫療安全。(二)全程醫療質量管理

l、制定了和健全醫療質量與安全管理考核標準、考核方法，持續改進方案并組織實施。加強“三基”培訓，嚴格醫務人員執行醫療技術操作規范和常規，“三基”合格率達l00％。醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，甲級病案率≥9 0％。無丙級病歷。

2、認真執行醫療質量和醫療安全核心制度，嚴格執行首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、病例討論制度、會診制度(包括外出會診)、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、中醫病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等1 4個醫療質量和醫療安全的核心制度，并實行醫療質量責任追究制。

3、不斷加強醫療質量關鍵環節(如危重病人管理、圍手術期管理等)控制，強化重點部門和重要崗位的管理和質量控制，建立有醫療風險防范、控制和追溯機制，按規定報告醫療不良事件，不隱瞞和漏報。

4、強化對中醫辨證論治水平、理法方藥應用水平的檢查、分析、評價，不斷提高中醫醫療質量，促進中醫藥特色優勢的發揮。

(三)醫療技術管理

l、醫療技術服務與功能和任務相適應，診療工作符合診療科目范圍，開展的醫療技術有法律法規依據，符合醫學倫理原則，醫學倫理委員會、質量管理委員會認真履行職責和開展工作，技術應用保障安全、有效，嚴格執行各項醫療技術操作規程。各科室開展的新技術、新業務有操作規程和質量安全保障措施。

2、建立健全了醫療技術和人員資質準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度，并嚴格貫徹實施。建立了醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并認真組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，開展科研項目的醫療技術符合國家法律、法規和醫學倫理原則，并按規定進行審批。不應用未經批準或已

經淘汰的技術。

(四)醫技科室質量管理

1、臨床檢驗質量管理

(1)認真貫徹落實《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《放射診療管理規定》等相關法律法規和規章，制定并嚴格執行檢驗科、放射科、功能科、病理科質量管理制度、技術操作規范、工作制度和各類人員的崗位職責。

(2)醫技科室專業服務能力基本滿足醫院需要，提供24小時急診服務項目，滿足臨床需要，檢查報告及時、準確、規范。檢驗科集中設置，統一管理，統一標準，統一質控，保證質量，未使用不合格的設備和試劑。定期開展室內質控、參加室問質評，不斷強化科室內部質量管理。

(3)病理石蠟切片的診斷符合率較高，病理切片、蠟塊保存符合規定。

2、醫療影像質量管理

(1)放射科認真執行放射診療管理規定，專業設置、設施、設備滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。環境、設備、設施布局符合《放射診療管理規定》安全防護要求。規章制度健全，技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評定。(2)認真執行疑難病例分析與讀片制度，診斷報告及時、規范，制定了醫學影像設備定期檢測制度，環境保護、防護、工作人員的職業健康防護符合要求。

(五)其他科室質量管理

1、手術質量管理

(1)醫院建立了《涇川縣中醫醫院手術分級管理規范(試行)》，實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。有創診療操作按手術診療管理。

(2)加強圍手術期質量管理和控制，強化各類圍手術期管理制度，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理，強化醫患溝通制度的貫徹落實。

（3)加強手術預防性抗菌藥物應用和管理，規范了術后用藥，完善術后記錄及標本的病理學檢查等規定，防止標本的丟失。

2、麻醉管理

麻醉工作程序規范，人員結構較為合理，認真實施麻醉醫師資格分級授權管理、定期能力評估再授權、訪視制度、麻醉診療常規和操作規范。術前對患者麻醉進行病情評估和討論，認真履行患者麻醉前知情同意告知，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。

3、感染性疾病管理

(1)執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。

(2)按要求設置感染性疾病科，醫療設備和設施符合要求。人員配備合理，并開展崗前培訓及考核，成立重點傳染病防治專家組。定期進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。落實預檢分診制度，實行首診負責制。

(3)根據標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫務人員提供了符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》，收集、處理醫用垃圾。

(4)積極開展傳染病的監測和報告工作，并按照規定進行網絡直報。

4、輸血管理

(1)認真貫徹落實《中華人民共和國獻血法》、《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，建立輸血管理委員會，制定相應工作制度和人員崗位職責。嚴格執行輸血技術操作規范，具備為臨床提供24小時供血服務的能力。實行輸血質量全過程監控，制定并認真實施控制輸血感染方案，嚴格掌握輸血適應癥。

(2)嚴格落實臨床用血申請、登記制度，輸血前檢驗和核對制度，完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度，保障輸血安全。

5、醫院感染管理

(1)成立醫院感染管理委員會，負責醫院感染管理工作。制定了相應的規章制度及工作流程，感染控制活動符合《醫院感

染管理辦法》等規章要求，按時開展醫院感染防控知識的培訓與教育。

(2)按照《醫院感染監測規范》，制定醫院感染暴發報告流程與處置預案。對重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。對重點人群、重點部門(手術室、產房、供應室、內鏡室)等分區進行監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施。

(3)執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。

(4)制定多重耐藥菌(MDR)醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進。建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。開展預防多重耐藥感染措施培訓。

(5)應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織、制定管理制度。(6)消毒工作符合《醫院消毒技術規范》，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門(如手術室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、產房)等消毒與隔離制度。醫院消毒設備、設施與消毒劑符合相關要求。醫院清洗消毒及滅菌符合規范與標準，有清洗消毒及滅菌效果監測的原始記錄與報告。(7)醫院按照感染風險、感染發病率和(或)患病率及其變化趨勢改進診療流程，定期通報醫院感染監測結果。建立醫院感

染監測指標體系，定期對監測信息進行分析討論，按照要求及時上報醫院感染監測信息。(六)、病歷(案)質量管理

1、病歷(案)管理嚴格執行《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故年理條例》、《中醫病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。進行嚴格管理，并按規定對住院病歷進行歸檔保存。

2、建立病歷書寫質量的評估機制，制定病歷書寫質控管理目標，進行病歷質量控制與評價，定期提供質量評估報告，并進行考核。

3、采用國際疾病分類與代碼(ICD一1O)、中醫病證分類與代碼(TCD]與手術操作分類(ICD一9一CM一3)對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。、四、藥事質量管理

(一)加強藥品質量管理，保證用藥安全。

建立藥品采購供應管理制度，有固定的供藥渠道，由藥劑科統一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適當儲備。制定藥品效期管理相關制度與處理流程；高危藥品目錄，各環節貯存的高危藥品設置有統一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。認真執行“特殊管理藥品”管理的有關規定，制定了“特殊管

理藥品”管理制度，安全設施到位。制定了急診科、急救室(車)、手術室及各診療科室的急救、備用藥品管理、使用、領用、補充制度及流程。制定病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關規定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。(二)執行《處方管理辦法》，開展處方點評。

制定醫師處方簽名或簽章式樣留樣制度，醫師按“醫院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規與“醫院基本用藥供應目錄”一致。處方書寫規范完整，麻醉、精神等特殊藥品開具符合規定。醫院制定了處方點評制度，定期對處方和病歷進行點評，對不合理處方進行干預。

(三)認真執行《抗茵藥物臨床應用指導原則》。

醫院藥事管理委員會下設抗菌藥物管理小組，職責明確，嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。并將臨床科室抗菌藥物合理用藥納入醫療質量管理考核指標。對違規人員進行定期考核。門診患者抗菌藥物使用率≤2 O％，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，I類切口(手術時間≤2小時)預防性抗菌藥物使用率≤30%，藥劑科按照目錄進行采購。特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。

五、護理質量管理

(一)護理管理組織體系健全，實施分級管理，明確崗位職青及工作規范，落實責任制護理措施。

成立以院長為組長的護理管理委員會，對護理工作實施 目標管理，做到各層次護理崗位職責明確。建立了護理垂直管理體系，制定了相關工作方案。實施并落實分級護理崗位職責，護理人員知曉本崗位職責要求。

（二)醫院護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，按照護理單元護理人員的配備原則。制定了各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定和執行方案。制定實施彈性人力資源調配的實施方案，對護理人力資源進行調配。

(三)根據分級護理的原則和要求，制定了符合醫院實際的分級護理制度。護理人員掌握分級護理的內容。對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，能夠對存在問題及時反饋，并提出整改建議。

(四)實行責任制整體護理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。

醫院制定優質護理服務規劃、目標及實施方案，建立了推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。根據整體護理工作模式開展工作，各科護士均能掌握基本護理技術(如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓等)。使優質護理服務病房覆蓋率達到100％。

(五)嚴格執行手術室、消毒供應中心(室)護理質量管理標準與監測措施。建立了手術室、消毒供應室各項規章制度、崗位職責及操作常規。完善考核及記錄制度，使質量管理控制過

程的記錄與監測的有關規定及措施得到落實。

六、醫院管理

(一)依法開展執業活動。

1、嚴格按照《醫療機構執業許可證》中規定診療科目執業，依法行醫，嚴格按國家有關規定進行醫療機構效驗工作。臨床科室按照“國家中醫藥管理局關于規范中醫醫院及臨床科室名稱的通知》命名．

2、嚴格貫徹執行醫療三生及中醫藥管理法律、法規、規章、診療、護理規范、常規、行為規范。認真組織學習《執業醫師法》、《中醫病歷書寫規范》、《侵權責任法》等，并在工作中認真落實。

3、嚴格按照有關規定聘任和使用具備相應崗位任職資格的專業技術人員，執業醫師、執業護士均已按規定注冊，無超范圍執業，在崗人員均有執業資格。嚴格按衛生行政部門、國家中醫藥管理局規定實行診療技術準入和開展相應手術項目，醫院制訂了《涇川縣中醫醫院手術分級管理規范》。

4、醫院無對外出租、承包科室，無虛假、違法廣告。(二)信息系統

1、成立以院長為組長的醫院信息化建設領導小組，信息科為負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制制定信息化建設配套的相關管理制度。醫院信息系統符合《中醫醫院信息系統基本功能規范(試行)》要求。醫院信息系統覆蓋

醫院管理、醫療、護理、門診、病房等科室，人員配備能滿足信息維護、醫院管理和臨床需要。

2、信息系統運行穩定、安全和高效，可連續、系統、準確收集、整理分析和反饋醫院管理、醫療質量控制和中醫藥特色發揮情況等所需要的信息，醫院業務數據統計信息資料，能準時上報上級行政部門，以滿足醫療保險工作和有關信息上報要求。

3、嚴格執行保密制度，認真妄行信息系統操作權限分級管理，保護病人隱私工作制度，制定有保障網絡安全的相 關制度。

(三)財務管理

1、認真貫徹落實《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫療機構內部會計控制規定》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等法律、法規和部門規章，設置醫院財務科，統一進行財務管理，配備具備上崗資格的財務人員，加強預算管理和內部審計，規范費用報銷和審批程序，費用結算方式便捷。建立醫院財務預算管理制度，醫院醫療信息公示制度，重大經濟事項決策制度，重大決策失誤追究制度，完善財務管理信息系統，醫院、部門、科室無帳外帳和“小金庫”。

2、認真加強中醫專項經費籌集、管理、規范使用工作。

3、完善績效考核，嚴格執行成本核算制度，加強藥品、材料、設備等物資管理，降低運行成本，控制醫院資產負債率，保障國有資產安全、保值、增值。突出服務質量。

4、嚴格執行涇川縣物價局標準，無規定之外的收費項目、分解項目、比照項目收費和重復收費現象。嚴格執行藥品、高值耗材集中招標采購規定。

5、實行醫療服務價格公示制度，使用電子顯示屏公示欄等方法向社會公開收費項目和標準，采取價格查詢、費用清單等措施，提高收費透明受。及時答復患者的費用查詢，認真處理價格投訴。

(四)后勤保障管理

1、成立了后勤保障管理組織，制定規章制度與人員崗位職責并認真實施，不斷滿足醫療服務流程的需要。水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要，制定及時厘對各種突發事件的應急措施。設立了醫院職工和病員食堂，為員工和病員提供餐飲服務。為患者提供營養膳食指導，滿足患者治療需要，保障飲食衛生安全。

2、醫療廢棄物和污水管理處置嚴格按照有關規定執行，醫療廢棄物管理制度健全，人員職責明確，醫療廢棄物分類收集，標識清楚，交接記錄完整。(五)醫療儀器、設備管理

1、成立醫院設備管理委員會，制定了相應的規章制度與人員崗位職責。

2、建立健全了設備采購論證、招標、保養、維修、更新和

應用分析制度并有效執行，實行設備科學化、規范化管理。按照“大型醫用設備配置與使用管理辦法》的規定，合理配置使用彩超、CR等大型醫療設備。

3、醫院按相關要求配備有骨折治療儀、電針治療儀、熏蒸治療儀，中藥熏蒸治療床、TCD、頸椎牽引椅、電動牽引床、中頻治療儀、紅外線偏振光治療儀等中醫診療設備。

4、醫療設備處于完好狀態，搶救設備完好率100%，急救生命支持系統儀器保持待用狀態，建立了全院應急調配機制，定期向臨床科室征求設備管理意見并及時改進。(六)院務公開管理，積極開展醫院社會評價

1、醫院制定了重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等制度，對重大事項、決策必須經集體討論決策后，并按管理權限和規定報批與公示，由職工進行民主監督，職工充分行使民主權力，不斷完善職代會制度。

2、按照“醫療衛生服務單位信息公開管理辦法(試行)》的規定，建立了院務公開領導小組，制定了院務公開辦法和實施措施，通過醫院內部公開欄、工作動態、院訊、院科負責人會議、醫院局域網、醫院文件、意見箱和投訴電話開展院會公開工作，及時作好來信、來訪、來電的處理。

3、定期開展滿意度調查，按照患者就醫服務流程，制定醫院社會滿意度測評指標體系，定期對門診及住院患者進行滿意度調查，實施社會評價活動。

存在的不足

一、醫院的硬件還需要更大的資金投入，在醫療設備、人才引進方面還需要上級領導的支持才能完成。

二、醫院的個別科室設置不夠完善、不夠合理，醫院的科研能力薄弱，還需要不斷的學習提高。

三、人才梯隊建設，還需要采取更多的措施和方法，以利于醫院的長遠發展。

四、醫療用房緊張，制約中醫特色科室建設，進一步加大資金投入，積極協調各部門落實康復大樓的新建，為醫院下一步的騰飛發展打下良好的基礎。

以上是我院二級甲等評審自查工作情況，通過對照評審細則，進行自查，我院符合二級甲等中醫院標準，特此向上級申請進行二級甲等中醫醫院評審。

第二篇：愛嬰醫院復核自查評估報告

愛嬰醫院自查評估報告

-巫山縣中醫院婦產科

我院根據巫山縣衛生局關于印發《巫山縣2014年愛嬰醫院復核方案》的通知要求，院領導積極部署復核工作，召開愛嬰醫院復核工作安排會，提高認識，統一思想，針對巫山縣愛嬰醫院復核標準逐條自查整改，督導落實，使愛嬰醫院的管理工作上了一個新的臺階。現將我科開展的各項工作自查評估情況匯報如下：

一、制訂保護嬰兒健康和安全的有關規定，并及時傳達到全體醫護人員。

1、我院重新調整了貫徹母乳喂養規定領導小組，由業務院長、醫務科、公共衛生科、護理部、婦產科、兒科及護士長等組成，并制定了工作職責，將母乳喂養規定發給小組各成員，并組織學習。

2、在婦產科病房、產房及公共場所明顯處張貼《促進母乳喂養成功十條標準》、《國際母乳代用品銷售守則》和《母乳代用品銷售管理辦法》并要求醫務人員掌握。嚴禁醫務人員推銷宣傳母乳代用品。

3、禁止各科室張貼母乳代用品銷售廣告、資料，及代銷母乳代用品行為。

4、禁止母乳代用品的生產者、銷售者提供健康教育及宣傳材料、資料。

二、對全體醫務人員進行必要的技術培訓，把有關母乳喂養的好處及處理方法告訴所有的孕婦。

1、對新入崗人員進行母乳喂養知識的崗前培訓，并進行考核，合格后方可上崗。

2、定期對科室每個醫務人員進行母乳喂養知識培訓，每年都進行了培訓。

3、產前門診、住院病房通過發放宣傳資料和設立健康教育專欄，住院病房定期利用查房時間對產婦及其家屬進行母乳喂養知識宣教。

4、所有產婦均由病房責任護士及醫生進行母乳喂養宣教。

三、幫助母親在產后1小時內開始母乳喂養、指導母親如何喂奶，以及在需與其新生兒分開的情況下如何保持泌乳。

1、剖宮產后和順產后1小時由科室醫生及護理人員進行指導母子皮膚接觸和吸吮，回病房后由責任護士進一步指導母乳喂養技術和技巧，直至產婦全面掌握母乳喂養知識。

2、母親留房觀察期間，嬰兒和母親在一起。

3、通過母乳喂養宣教和醫務人員指導讓母親掌握了正確的抱奶體位及新生兒的含接姿勢，讓母親掌握了足夠的母乳喂養知識。

四、幫助產婦在產后1小時內開始母乳喂養，實行24小時母嬰同室，鼓勵按需哺乳，不給母乳喂養的新生兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物，除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫學指征。

1、除去有醫學指征的新生兒外，新生兒生后未吃過任何母乳以外的食品及飲料，做到了純母乳喂養。

2、加強護理工作，做到早開奶、按需哺乳，實行責任到人，剖產后1小時由助產士進行指導母子皮膚接觸和吸吮，回病房后由責任護士進一步指導母乳喂養技術和技巧，直至產婦全面掌握母乳喂養知識。

3、母嬰同室，無嬰兒室，母親和嬰兒24小時在一起。

五、開展預防艾滋病母嬰傳播工作和新生兒疾病篩查工作。

1、所有的孕婦在分娩前均接受HIV抗體檢測，未發現HIV抗體陽性孕婦。

2、新生兒篩查知曉率100%，篩查率92%，其中篩查出G6PD缺乏癥一名，并及時救治。

六、提高產時保健質量，保護、促進、支持自然分娩，嚴格控制剖宮產率。預防控制產科并發癥，建立孕產婦死亡及產科疑難病歷討論制度。

1、定期開展母乳喂養月活動，通過發放宣傳資料，宣傳母乳喂養知識，鼓勵孕婦自然分娩；并通過網絡等媒體宣傳母乳喂養知識。、開展了孕產婦高危篩查，按照規定轉診。

3、醫務人員掌握了剖宮產對產婦及新生兒的不利影響，制訂了降低剖宮產率的制度和措施，嚴格遵循剖宮產指征。

4、有孕產婦死亡病歷及產科疑難病例討論制度，并組織實施。

七、嚴格執行出生醫學證明的管理工作，按照有關規定的管理流程要求，開展《出生醫學證明》免費簽發工作，無私自收費和變相收費現象。

八、促進母乳喂養支持組織的建立。

1、培訓各村衛生室人員母乳喂養知識，配合村衛生室做好產婦、嬰兒出院后母嬰保健服務工作，此項工作有待進一步完善。

2、利用各種形式，為出院的產婦提供母乳喂養支持服務，設立母乳喂養熱線服務電話。

第三篇：(新版)二級醫院評審自查評估報告

申報“二級”醫院評審 自查評估報告（新）

XXXX醫院

XXXX醫院申報“二級”評審自查匯報材料目錄

第一部分 醫院簡介…………………………………… 第二部分 實施分級管理 申報“二級”評審……………第三部分《醫療機構基本標準》自查情況……………第四部分 醫院評審自查報告4 7 10

為進一步推進我院標準化、規范化、制度化、科學化管理進程，提升專業技術水平，塑造窗口形象，增強服務功能，2009年1月，我院正式啟動了二級醫院創建工作，通過3年多來思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備、整改提高，醫院管理水平、業務技術、醫療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫院設備及基礎設施建設等再上了一個新臺階！

2009年至2011年，醫院堅持“以病人為中心、以質量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發展理念，緊緊圍繞“立足服務、突出特色、培養人才、發展?？啤淞⑵放啤保钊腴_展“以病人為中心、以提高醫療質量”為主題的醫院管理制度年活動，強化監管，重視環節管理；外樹形象，美化就醫環境；便民利民，優化服務流程；注重人才培養，推進學科建設；更新設備，提升服務能力。醫院管理水平有了長足發展，專業技術水平得到整體推進；醫療服務質量得到了持續改進；精神文明建設得到了進一步加強。通過醫院自查、評估達到了二級骨科醫院的標準，無一票否決事項，職工支持率達到了96%，故提出申請。

根據《醫院評審暫行辦法》及《二級醫院評審標準（試行）》，經自查，我們在醫院管理、醫療業務指標達到了二級骨科醫院標準，現將我院自查情況報告如下：

第一部分 醫院簡介

XXXX醫院始建于1995年，是一所以創傷骨科為主的?？漆t院。創辦伊始與XX中醫院合辦，命名為XX中醫院XX分院，一切設施及編制按照二級醫院標準設置。1997年10月 18 日更名為XXXX醫院，系非營利性事業單位。醫院歷經十余年的的艱苦努力，從小到大、從弱到強，現已是XX醫療保險、商業保險、城鎮居民醫療保險和交通事故救治定點醫院，“市級青年文明號”單位，多次被XX消費者協會授予“消費者信任滿意單位”。是大連醫科大學、遼寧中醫藥大學、錦州醫學院教學實習基地。

醫院占地醫院總用地面積為4200㎡，房屋建筑面積4800㎡，醫院編制床位60張，開放床位150張，設置了不同檔次的病房，配置了輸液天軌、飲水機等設施。

醫院現有在職職工208名，衛生技術人員160人，占職工總數的77%，醫師與護理人員之比為1：2，病房床位與護士數比1:0.53。

醫院擁有固定資產2，380萬元，醫療設備先進；醫院開設有創傷骨科、脊柱科、骨內科、內科、外科、眼耳鼻咽喉科（門診）、急診科、口腔科（門診）、感染科（門診）、醫學檢驗科、醫學影像科、病理科、藥劑科、手術室、病案統計室、婦科（門診）、供應室等二十余個一級臨床和醫技科室，下設創傷骨科、脊柱科、手外科、關節科和骨腫瘤科骨內科和小兒骨科等近十個骨科專業 3

科室，及普外、神經外科、心血管內科、呼吸內科、麻醉科等二級專業組。年門診量23505人次左右，年收治住院病人4218人次。第二部分 實施分級管理 申報“二級”評審

回顧我們的創建歷程，我院創建二級醫院有如下特點：

一、領導重視 穩步推進

為確保我院申報評審工作順利進行，醫院成立了以院長牽頭的申報“二級”評審工作領導小組，下設以業務副院長具體負責的申報評審辦公室。為了使申報 “二級”評審工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進行，我們將全院申報評審工作分為管理、醫療、護理、藥劑、放射、臨床檢驗、財務、后勤保障八個專業管理小組，各專業組均在申報“二級”評審領導小組及其辦公室的統一指揮下，專人負責，全員行動，層層落實，分步實施。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進，即：成立組織機構，召開全院動員大會，統一思想，提高認識；學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“二級”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫院管理的規章制度、職責，修訂了醫院管理和持續改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規程及保證措施，醫院在管理方面做到了規范化、標準化、制度化、科學化。

二、重視投入 提供保證

根據《醫療機構基本標準（試行）》和《二級醫院等級評審標準》，在硬件上一是對醫院大樓重新進行了裝飾裝修，設置了不同層次的病房，護士站實行開放式辦公。二是醫院大樓新購置了電梯；三是新購置了彩超、全自動生化分析儀等較高檔次的醫療設備，為臨床醫務工作者提供了權威可靠的診療手段。既完善了功能、美化了就醫環境，又優化了便民利民服務流程。

三、?？平ㄔO 專業打造

為確保醫院向專科醫院發展，醫院高度重視骨科專科建設、專業投入，定期選送到中國醫科大學附屬醫院、北京積水潭醫院、天津骨科醫院、沈陽骨科醫院醫院等進修。人才培植力度加大，專科人才梯隊形成，高級專業技術人員形成優勢，醫院整體水平有了顯著的提升，具有與二級醫院任務、功能、管理、技術水平要求相適應的規模，為進一步提升醫院業務水平，醫院聘請了北京醫科大學骨科專家作為指導專家，為質量關鍵過程管理、重要環節的管理和醫院可持續發展提供了技術支持后盾。在骨科?？品矫婺軌颡毩⑼瓿啥夅t院要求的技術項目及三級醫院部分技術項目。

四、關注質量 確保安全

醫療服務質量是醫院生存和發展的核心內容，多年來，醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合，把“防范”作為保證質 5

量的第一要務，有力提升了全院醫務工作者的質量意識。近幾年來，醫院無重大醫療差錯事故發生，醫療爭議再發生率較低。

五、制度管人 創新理念

針對醫院的現狀，我們采取了“請進來，走出去”的學習方法，擬定了中長遠發展規劃。以申報“二級”評審工作為契機，進一步補充和修訂了醫院的各項工作制度及各級各類人員崗位職責、技術操作規程，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支撐。建立和完善了實現目標考核、獎懲、內外監督管理辦法、運作流程，強化了院科兩級負責制，由院長負總責，副院長向院長負責，重大問題由院辦公會討論、院務委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護士長實行聘任制。各職能科室根據工作職責定期不定期地到相關科室進行檢查，認真落實各項規章制度、職責。醫院基礎管理工作得到了進一步強化，形成了人員有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環的慣性運轉狀態，工作效率大大提高。

近年來，醫院清潔衛生、院內綠化、食堂推行了后勤服務工作社會化管理，推行和出臺了聘用制人員管理辦法，擬定了醫院文化建設實施方案。

六、以精神文明建設為載體 狠抓行業作風建設

醫院狠抓以職業道德建設為主要內容的精神文明建設，將醫德考評與醫務人員的考核、定期考核相結合，進一步強化了醫院醫德醫風及職業道德建設，在職工的思想上牢固樹立起了“以

病員為中心”的服務理念，強化了行風建設；建立和完善了“行風”監督網絡，充分發揮院內外“行風”監督員的監督作用，嚴格執行醫務人員“五不準”，醫院制定了病員投訴處理流程，病區設有投訴箱，行風建設收到顯著成效，民主評議行風工作成效顯著。

七、重視醫院文化建設 增強醫院活力

醫院文化是醫院使命、醫院精神等凝聚的載體。醫院文化的核心是醫院理念，共同的醫院理念能使不同經歷、不同背景、不同性格的員工達成共識，產生榮譽感、責任感、使命感，形成合力。為增強職工的責任感、使命感，營造勤奮、敬業、奉獻、求實、創新的良好氛圍，醫院領導高度重視醫院文化建設，每年都舉行迎新春職工晚會，參加市XX局舉辦的籃球比賽、乒乓球比賽、唱紅歌比賽。融入了我院醫務工作者的“愛心、耐心、細心、熱心、誠心、責任心”和追求向上的精神風范！激勵、鞭策著我們的醫務工作者愛崗敬業、無私奉獻！找到了醫院聯系、團結職工的紐帶，是外塑醫院形象、倡導醫院文化、弘揚主旋律的輿論工具，加強了溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了衛生人的風彩。

第三部分 《醫療機構基本標準》自查情況

一、床位設置：

醫院編制床位60張，開放床位150張，其中創傷骨科40張、脊柱科20 張、手外科15張、關節科及骨腫瘤科共15張、小兒 7

骨科4張、神經外科20 張，普通外科10張 內科 20張，康復醫學科6張。

二、科室設置：，（一）臨床科室：設有創傷骨科、手外科、脊柱科、骨腫瘤科和關節科、骨內科和小兒骨科、急診科、內科、外科（普外科及神經外科）、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（門診）、婦科（門診）；

（二）醫技科室：設有藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、理療科、消毒供應室、病案室、病理科、營養室、血庫科（與檢驗科合建）。

三、人員：

（一）每床配備人員：1.4人

（二）病區實際每床配備0.53名護士；

（三）有7名具有副主任醫師以上職稱的醫師；

四、設備：

（一）基本設備：美國GE CT機 1臺，日本納米30彩色超聲多普勒診斷設備1臺，TCD－2000型超聲經顱多普勒血流分析儀1臺，美國GE MAC1200型12導心電圖機1臺，動態心電工作站1臺，TND500B型三維腦電地形圖儀1臺，CAPSULA新一代全能型日本富士CR機1臺，日本島津胃腸放射X線機1臺，北京X光機1臺，日本奧林巴斯AU400型全自動生化分析儀1臺，日本希森美康CA550型全自動血凝分析儀1臺，全自動血球細胞分析儀KX－21 1臺，離

心機2 臺，鉀鈉氯分析儀2臺，尿分析儀1臺，冷凍切片機 1 臺，給氧裝置30套（氧氣瓶+氧氣吸入器），呼吸機2臺，電動吸引器 14 臺，自動洗胃機2臺，心電圖機8臺，心臟除顫器 6 臺，心電監護儀30 臺，多功能搶救床8張，萬能手術床4張，無影燈6套，麻醉機3臺，婦科檢查床2張、裂隙燈2臺，牙科治療椅2臺，牙鉆機16臺，顯微鏡 6 臺，電冰箱 20 臺，恒溫箱 2臺，石蠟切片機1臺，敷料柜20個，器械柜20個，紫外線燈30個，高壓滅菌設備2套。

（二）病房每床單元設備：

病房每床單元設備：床１張，床墊1條，被子１條，褥子１ 條，被套1條，床單1條，枕芯1個，枕套1個，床頭柜 １個；暖水瓶１個。有病員服和床頭信號燈。

（三）與開展的診療科目相應的其他設備：

?？圃O備：配備牽引手術床4張、骨科牽引床40張、手術顯微鏡1臺、雙極電凝 2個、床旁X線機2臺、C型臂X線機 1臺、電子止血帶3個、上下肢功能恢復器2個。

五、制訂各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫療護理技術操作規程，并成冊可用。

六、注冊資金600萬元。第四部分

醫院評審自查報告

一、醫院管理

（一）、組織管理

1、依法執業

醫院嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，嚴格按照《醫療機構執業許可證》中規定的科目從事診療活動，無超范圍行醫的行為，無非衛生技術人員從事診療活動，執業醫師、護士均已按規定注冊，無超范圍執業。醫院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫療廣告。

醫院建立健全了規章制度和各級各類員工崗位職責及醫療核心制度，大多數人員熟知其工作職責與相關規章制度，十三項醫療核心制度建立健全，醫院已將醫療衛生法律、法規、規章匯編成冊，下發到各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動相關的主要法律、法規、規章、診療護理規范和常規。醫院開展了科室學習法律、法規和執行情況檢查工作，發現問題及時整改。

2、醫院行政管理機構和管理機制

醫院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統一協調機制，有協調記錄，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿足醫院各項工作需要。

醫院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項均經職代會討論通過，并按照衛生部和省衛生廳關于建 10

立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構和院領導滿意度調查均≥85％。

3、人力資源

醫院醫師、護士等衛生技術人員數量達到規定要求，三級醫師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數與病房護士比1：0.53（骨科床位與護士比為1:0.6），ICU 病房床數與床位比0.04:1，專業化培訓護士比例達到規定要求。衛生技術人員隊伍學歷、職稱、年齡結構比例合理。床位數與衛技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業技術人員具有相應的學歷和職稱，在職專業技術人員占職工人數比例、中高級技術人才占衛生技術人才人數的比例基本符合規定要求。

各主要專業科室均有副高級以上職稱學科帶頭人;醫院加了人才管理，強化了中青年骨干培養，確保了專家進得來、留得住、用得活。近年來無專家及中青年骨干出走的現象。

醫務人員繼續教育制度落實完善，繼續教育管理達上級要求，實施新員工上崗前培訓，保證醫務人員繼續教育工作順利開展完成。

4、科學規劃

醫院發展建設及改擴建均經過論證，符合區域衛生規劃并經權限衛生行政部門批準。根據醫院的等級、功能和任務，制定了醫院3—5年發展規劃、計劃，并有效組織實施，工作總結能準確反映計劃的完成情況。

（二）、信息管理

醫院建立和完善了醫院管理信息系統，實現了院內信息管理。醫院信息系統能夠及時、準確、系統地搜集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用等能滿足醫院管理、臨床工作和各級衛生行政管理部門對醫院法定統計信息的需要。醫院信息系統運行基本穩定安全，不能完全保證與局域網連接的工作站達到“避免直接與互聯網聯結”的要求。建立了防病毒措施，安裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備份。建立遠程醫療與上級醫院的技術咨詢途徑。

（三）、財務管理

1）、醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動均納入財務部門統一管理。按照《會計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制定》及國家有關規定，設立會計科目、建立賬簿、進行會計核算、編制會計報表。醫院的內部部門、科室均未設立賬外賬、“小金庫”。上級主管單位審計部門定期和不定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務規定開設和使用銀行賬戶。建立了醫院財務會計管理信息系統。

2）、重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。

3）、實行醫院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規范醫院內部成本核算制度，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成本會計，藥品、衛生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發生制原則，基本能按當月實際發生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經濟活動所對應的業務收入和成本費用。

（四）、保障管理

（一）設備管理

實行設備科學管理，大型設備購置經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類品目的大型醫用設備，按照規定申請配置許可。醫院制定了《醫療設備管理辦法》，嚴格按規定進行設備（包括耗材）的采購、出入庫、保養、維修、更新及報廢。搶救設備（急診科、ICU、手術室、）完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理意見，并及時改進。

（二）后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。認真執行國家環保法規，設立污水凈化系統，生活用水符合國家標準，無二次用水。能提供營養膳食指導?；窘ㄔO項目按照國家規定立項報批，招投標和組織實施。全院工作用房無危房。

（三）藥品管理

醫院藥房、患者取藥等候區布局基本合理，管理規范，設置了咨詢臺，提供了醫療咨詢服務，醫院編印了《基本用藥目錄》，制定了《突發事件藥事應急管理預案》，藥品管理信息系統能實時動態地反映藥物使用情況、質量安全情況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

醫院制訂并執行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫院用藥全部通過省級的招標平臺采購，建立了藥品供應單位資質檔案，認真執行入庫環節的驗收和登記，對規定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關資料備案，未發現使用無批號、過期、變質、失效藥品。藥品存放符合規范，有藥品貯存、養護管理制度，嚴格按照規定條件貯存藥品。制定并執行定期檢查中西藥庫、門診與病房藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用藥品的制度。

（四）、教學與科研管理

建立健全醫院教學管理組織機構及管理制度，承擔了遼東學院學生的臨床教學實習任務，制訂了實習生管理制度，對實習生統一管理。

二、醫療質量管理

（一）基礎質量管理

1、建立健全院科兩級質量管理、安全保障與持續改進的組織系統。醫院成立了醫療質量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質量管理規章制度，職責清楚，工作有記錄。設立了醫療質量監控部門，職責任務清楚，組織運轉協調。各科室成立了醫療質量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫院醫療質量管理工作；院長對醫療質量的管理有思路、有計劃、有實施，并及時更新，切實保障醫療質量和病人安全。

2、長期以來，醫院堅持院長是醫院醫療質量管理的第一責任人，科主任是科室醫療質量管理的第一責任人，科室醫療質量管理小組有效實行科室質量管理工作，實行院科兩級“三基三嚴” 培訓及考核，核心制度落實，有評估檢查、終末質量考核等，做到了有計劃、有實施、有評估、有整改。

3、醫院每年定期開展全員質量教育，牢固樹立質量意識，提高質量管理與改進能力。對醫療質量關鍵環節（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、重癥病房、供應室等）制定有安全管理標準與措施。

醫務人員能嚴格執行醫療技術操作規范和常規，強化“三基三嚴”培訓，“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。4、2008年至2010年共發生醫療糾紛10件，經濟賠償2萬元，未發生一級醫療事故。醫療質量管理推行責任追究制，對發生的醫療糾紛案例醫療主管職能部門積極組織院技術委員會成員和醫院專家召開討論會議：分析原因、確定糾紛性質、對存在缺陷的個人和科室作出處理意見、提出整改措施等，對有責任的科室和責任人追究相關責任，并給予一定經濟處罰，取消當年評先選優資格。

（二）環節質量管理

1、認真執行了醫療質量和醫療安全的核心制度。主要包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質量。

2、門診、急診質量管理

（1）醫院急診科為獨立設置的一級臨床科室，設有預檢分診、搶救室、觀察室。人員結構基本合理，75℅以上人員相對固定，獨立執業的醫生護士均具有執業資格，醫務人員均能正確使用搶救設備，對危急重癥搶救專業知識均能熟練掌握，承擔了院內急診、急救及院前急救工作。全天候開放急診檢驗、醫學影像（放射、心超）、藥房服務。單個窗口排隊等候人數少于15人（個別情況除外），等候時間每窗口未超過10分鐘。醫院制定有等待就

診病人出現病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監控措施。急診報告出具時間小于30分鐘，急診手術、急診入院、轉診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時?！?20”院前急救醫師、護士能在3分鐘內隨救護車及攜帶車載急救設備、器材出車，快速到達現場并開始實施搶救，門診醫生能按規定書寫門診病歷。

（2）嚴格執行急診工作制度和工作規范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據病情程度采用不同的診治流程。急救設備器材包括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監護儀、呼吸機、頸托和鏟式擔架等緊急設備等，各種出診箱及搶救車內急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫護人員能夠熟練、正確使用急救設備和器材、藥物，急救設備完好率100℅。

（3）急診及觀察病歷和處置記錄準確，能按照規范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。

（4）醫院每年不定期開展一次以上“120”院前救治演練，如心肺復蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室質量管理

（1）醫院設有創傷骨科、脊柱科、手外科、關節科、骨腫瘤科、普通外科、內科等住院臨床科室。其中重點科室骨科在醫療

技術項目方面達到了同行業先進水平，能夠獨立完成二級醫院一般及重點科室項目，并能完成三級醫院部分技術項目。在不斷提高醫療技術的的同時，加強住院科室的質量管理，確保住院病人得到及時處理，診療計劃切實可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。

（2）各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫療缺陷進行登記報告、原因分析，制定有相應的改進措施。

（3）醫院建立有手術科室手術分級管理制度及手術準入管理制度，重大手術報告、審批制度并有效實施。有相應的科室主任對擇期手術和二線對急診手術管理措施，科主任和二線負責對術前準備、術前診斷（鑒別診斷）、手術適應證（指征）、術式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對大型和復雜手術均進行了術前討論，確保了手術安全。

（4）醫院將擇期手術的術前平均住院日的指標納入院、科兩級質量的監控指標體系，制定了考核措施，全院擇期手術術前平均住院日小于3天。

（5）為出院病人提供較詳細的出院醫囑和康復指導。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數）出院注意事項及康復指導等。

4、重癥監護室（ICU）質量管理

我院重癥監護室設置床位9張，有經過專業培訓的專職醫、護人員，配備有呼吸機、監護儀、微量注射泵、除顫儀、吸引器

等，能滿足臨床工作需要。轉入和轉出ICU的標準及各級人員崗位職責明確，對重癥患者病情有連續的監測記錄并能有效實施救治。

5、麻醉科質量管理

我院麻醉科設置、人員結構合理，制定了適合本院的麻醉工作標準及規范，麻醉科醫生進行了術前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術前討論，對麻醉后24小時內死亡病人進行分析，是否與麻醉相關。麻醉死亡率為0。

6、傳染病和突發公共衛生事件

（1）醫院嚴格執行《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》及相關法律、法規、規章和技術操作規范。建立了傳染病管理領導小組，成立了醫院感染管理委員會，設置了感染科門診。醫院制定了《突發公衛應急預案》，成立了突發公衛事件領導小組和突發公衛事件應急救援隊，對出現的突發公衛事件進行了快速有效的處置。

（2）醫院建立并認真執行預檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉診制度、醫院感染管理制度、醫療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發現、會診、報告和防控制度。

（3）醫院有專職人員負責傳染病疫情和突發公共衛生事件報告工作，并及時進行網絡直報，無傳染病漏報、瞞報或遲報現象。法定傳染病和突發公共衛生事件報告率為100％。

（4）醫院定期開展全員培訓，舉行了應急演練，并配合相關部門開展流行病學調查、檢測樣本采集和癥狀監測工作。

7、臨床檢驗質量管理

（1）醫院檢驗科設置及人員結構基本合理，專業設置符合衛生行政部門核準登記的醫學檢驗科下設專業診療科目。醫院臨床實驗室建立了各項規章制度、技術規范和標準，包括各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫院感染制度、檢驗質量管理、儀器使用、校準及維護保養制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程和組織實施臨床檢驗分析前質量保證措施。未開展衛生部規定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，常規項目當日內出報告。

（2）全面落實了質量管理與改進制度，科室制定了質量管理方案，建立質量控制管理小組，并有效實施了質量管理與改進制度。檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度，實驗室儀器設備運行良好。

8、醫學影像質量管理

（1）醫學影像科設置及人員結構基本合理，建立有影像質量管理組織，制定有質量管理制度、操作規程及質量控制標準。科室成立了質量控制小組，定期開展質量評價、業務查房存在問題

反饋工作，分析存在問題原因，并有整改措施。認真執行了《放射診療管理規定》等有關規定，實行規范化的技術操作和科學的質量控制標準。

（2）專業設置及其設備、設施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。檢查報告及時、準確、規范，有審核制度，對錯誤的診斷報告有上級醫師的更正重新報告及簽字的制度并有效執行。急診影像檢查報告≦30分鐘，常規影像檢查結果報告時間≦2小時，大型影像設備（CT）各種造影檢查結果報告時間≦48小時。無核醫學的放射性藥物、R相機或SPECT等的相應質控措施。

（3）醫學影像科有主管部門簽發放射治療許可證，定期進行劑量、基準的監測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護條件，做到一室一患，保護患者隱私。環境保護與個人防護達到標準。

9、臨床藥事質量管理

（1）醫院貫徹落實了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥品不良反應監測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等有關規定。醫院成立了藥事管理委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關法律法規，制定了《藥品統計報告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應用管理辦法》、《特

殊藥品管理制度》、《處方權審批制度與程序》等管理制度，定期進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制定了嚴格的獎懲及改進措施。藥劑科主要負責人為藥學專業技術人員，藥房工作人員具有執業資格。執業醫師在藥房均備有處方權簽字留樣。

（2）建立了“以病人為中心”的藥學管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實了藥事質量管理規范、考核辦法并有持續改進。制定了藥劑科管理、崗位及人員職責、藥品質量管理等方面的相關制度、規定和標準操作規程。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫療質量管理部門和藥學部門共同負責的藥品用量動態監測及超常預警制度，定期考核，公示結果，指導醫師用藥，有藥品效期、淘汰、變質的管理制度與程序和發（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應監測工作。

（3）普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關要求，麻醉、精神藥品管理有專門機構，并指定了專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執行了相關管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執行庫區雙人雙鎖保險柜存放、發藥部門專人負責專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規定對本機構執業醫師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規范化管理的培訓，考試合格后方給予其處方權。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關記錄。

（4）建立了投訴處理程序，并有效實施?；颊摺⑨t師與護理人員對藥學部門服務滿意度接近90%。

10、預防醫院感染質量管理

（1）醫院按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理規章制度和工作標準，嚴格執行技術操作規范和工作流程，成立了醫院感染管理委員會，設立了院感科，有2名專職人員負責醫院感染管理。醫院制定和實施了全院醫務人員醫院感染教育與培訓計劃和方案，定期對醫務人員進行感染知識培訓。

（2）落實了醫院感染的監測、診斷和報告。有切實可行的醫院感染監測及季度計劃。開展了環境衛生學監測和消毒滅菌效果檢測。無菌切口感染率＜0.5％，醫療器械消毒滅菌合格率達到了100％。

（3）醫院設立了消毒供應室，有消毒藥械與一次性無菌醫療用品管理制度與重點監管措施。

（4）醫院建立了醫療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫療廢物流失、泄漏、擴散的應急處理預案。有污水處理裝置。醫療廢物統一回收。

（5）醫院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實施的相關措施。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》預防性使用抗菌 23

藥物。定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調查分析，并以此指導臨床抗菌藥物的合理使用。

11、輸血管理

（1）、醫院建立了《臨床用血報批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源于XX中心血站，無非法采供血情況，定期向市中心血站申報臨床用血計劃，制定并嚴格執行標本管理制度和臨床檢驗操作規程。

（2）、醫院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規范，主治醫師核準簽字。一次用血量≥2000ml的，經科醫務科批準。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務科和主管領導同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關指標及經血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規范，輸血過程實施監測并記錄。有輸血不良反應報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應記錄。成份輸血率達99℅以上。

12、病理科管理

（1）病理科設置和人員結構合理，有相應的儀器設施，能夠滿足醫院及轄區內臨床工作需要。

（2）建立了科室醫療工作管理制度，成立了病理質量控制小組，有標本接收和登記、取材和組織處理、制片和診斷，以及病 24

理診斷報告發出時間等環節的相關流程、制度和管理規定。建立了集體閱片制度。醫生和技術人員均派出進修學習和技術培訓。

（3）術中冷凍切片病理診斷報告能夠在收到標本后30分鐘內發出；普通組織病理診斷報告三個工作日內發出；細胞病理（液基細胞學）診斷報告在24小時內發出。病理切片均能按規定時間保存。

（三）、護理質量管理

1、有健全的護理管理組織體系，實行院長領導下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責任明確，護理部實行目標責任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責，設置有護理質量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。

2、護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等文件或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規、規程的知曉率，特別注重核心制度的落實。為確保醫囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫囑查對登記本及“三查七對你做到了嗎”等警示標識；建立有制度執行的監督與協調機制，建立并落實了護理質量評價標準，護理部定期按質量標準對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質量準標進行了效果評價，對陳舊的、不適應現代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現持續改進的過程中提高了護理質量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職

責、護理常規、操作規程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓規定了期限整改。

3、臨床護理工作以病人為中心，以質量為核心，體現人性化服務理念，強化愛傷觀念。醫院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權利和義務，體現了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設施；有責任護士分管病人，責任護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎護理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時、六潔、七知道”要求落實，對圍手術期患者實行了術前訪視和術后支持服務。臨床護士對圍手術期病人進行了術前健康指導和術后康復訓練，特殊檢查患者的護理措施到位。按《省護理文件書規范（試行）》書寫護理文書，制定有危重患者護理常規，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確，內容涵蓋所有項目；護理部對急診科、重癥監護室、手術室等部門進行重點管理，定期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應、誤吸、跌到、導管脫落、壓瘡等重點護理環節的應急預案與處理程序；重癥監護室、急診科能保證監護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監護儀操作規程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處于可隨時啟用狀態，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的呼吸機管道按規范消毒，干燥保存備用，并有管路消毒與滅

菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施，有相關記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應急預案，建有不良事件登記本。對個別責任護士對所管病人的病情、主要治療、護理要點不熟悉和責任護士分管病人數量不夠合理、個別護理人員對護理常規不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準備不到位、護理記錄內涵質量不到位、危重病人基礎護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

三、醫院服務

（一）服務信息

1、醫院重視服務信息建設，尊重和維護患者的知情同意權、隱私權等權利，認真履行醫務人員告知義務，增進醫患溝通，有尊重患者的服務規范。醫學影像檢查為患者提供更衣服務設施和必要的放射防護條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進行診療活動時有遮擋設施，保護患者隱私；男性醫務人員為女性患者進行檢查時有女性護士或家屬在場；有維護病人知情同意權、隱私權的制度及執行記錄。建立并落實了醫患溝通制度及執行記錄，定期（至少每月一次）召開了患者（家屬）座談會。對醫務人員進行尊重和維護患者及其權益、醫患溝通技巧的培訓。有院領導定期直接聽取患者意見的制度及執行記錄。

2、醫院將單病種費用及平均住院日控制納入醫院管理工作中，定期進行單病種評審，合理控制單病種費用。醫院安裝了電子顯示屏，適時發布醫療服務信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費用、藥品及耗材價格等。

3、醫院有投訴管理的工作制度。針對不同的投訴內容制定有投訴分類管理規定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點及接待時間。設有相關專門部門、專人負責患者的投訴接待。有接待工作記錄。各臨床、醫技、收費等科室或窗口科室負責人為患者投訴接待者，醫院對投訴的問題能及時向科室反饋，認真調查、討論、處理及整改，檢查落實。

（二）服務行為和醫德醫風

1、醫院建立了醫務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規范。尊重、關愛患者，服務熱情、周到。將醫務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規范教育列入員工教育規劃之中，有專門的部門負責和落實。有定期和系統的針對醫療服務的病人滿意度調查，收集和聽取病人的意見和建議，持續改進。

2、醫院有負責醫德醫風管理的組織體系及相關的制度，聘請了院外醫德醫風監督員，定期對全院職工進行醫德醫風和遵紀守法教育。有收集院內、外對醫院服務意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負責管理與實施。制定有醫德查房措施，定期開展了醫師、護士醫德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實加以改進，醫德醫風得到根本好轉。

3、醫院有廉潔行醫的規定和制度，對員工進行經常性的廉潔行醫教育。嚴格執行衛生部“八不準”、省衛生廳“五不準”等廉潔行醫規定，醫務人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現象，醫院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負責。

4、醫院制定了轉外院檢查與治療，外購藥品、醫療器械的批準程序。未發現違反規定行為。

5、醫院嚴格執行首診負責制和轉科轉院制度，無推諉、拒診患者的現象。

6、患者和社會對醫療服務的滿意度>90%。

（三）服務流程

1、醫院設有患者就診服務流程，標示醒目，為患者提供了導醫咨詢、健康教育材料、輪椅等便民措施。

2、醫院服務環境和設施舒適、溫馨，標識規范、清楚，病房每床實際占地面積符合《醫療機構基本標準》要求。醫院和病房的服務環境溫馨舒適，干凈整潔。科室標識規范、清楚、醒目，導向易懂。醫院工作人員佩戴易于病人識別的標識。門診各醫技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環境。

3、入院與出院、診斷與治療、院內轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷。?？崎T診能為疑難患者提供便捷的門診會診服務。醫院有針對服務質量的持續改進的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務程度進行檢查與評估，對存在的問題及時整改。

4、簡化服務流程，方便病人就醫，縮短患者等候時間。工作人員根據病人流量進行彈性值班。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口平均等候時間＜10分鐘；大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間＜4小時；超聲檢查自檢查開始到出具結果時間﹤30分鐘；急診檢驗結果＜30分鐘；急診x光檢查結果﹤30分鐘；急診CT檢查結果﹤60分鐘。

5、醫院制定有規范的會診制度，嚴格執行《醫師外出會診管理規定》，院內急會診到位時間<10分鐘。

（四）服務收費 價格管理

1、醫院成立了醫療服務價格領導小組，制定了重大經濟事項領導責任制和追究制，依據遼寧省醫療收費標準嚴格執行醫療服務收費，無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等不合理收費，按規定對一次性醫用耗材差價率作價，為出院患者提供住院總費用明細清單。

2、醫院用電子顯示屏向社會公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等告知患者。

3、醫院有接待投訴服務的制度，專人負責服務價格、收費投訴和退費管理。

4、嚴格執行國家有關藥品和醫用耗材掛網采購和物價政策，零售價未超過物價部門規定價格。病人對服務價格、收費規范及收費透明度的滿意度>90%。

四、醫療服務安全，設備設施安全，危險物品及要害部門安全

（一）醫院基礎設施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫療安全，符合《醫療機構基本標準（試行）》要求。醫院建立健全了醫療安全管理制度、醫患糾紛防范及處置預案和質量與服務信息收集及處理渠道，制定了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫務人員醫療服務安全知識的教育和培訓能確保1次/年以上。堅持進行院內、科間醫療服務安全分析、比較、評價，并加以改進。

（二）醫院制定了重大醫療過失行為和醫療事故防范預案與報告制度。建立了重大醫療糾紛預警機制，制定了突發糾紛事件等的應急處置預案；能及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故，無重大醫療過失行為發生，醫療事故（糾紛）報告率100％。

（三）醫院制定了防范非醫療因素引起的意外傷害事件的制度及應急預案以及保護醫務人員職業安全的制度，進行了突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案的演練，承擔了突發公共衛生事件和災害事件的緊急醫療救援任務。消防預警及供電系統安全有效。

（四）醫院配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理規范有序，有安全管理制度、相關管理部門的認可，并取得合格 31

證，有專人管理，人員分工與職責明確，職能部門及相關管理部門定期或不定期進行檢查，并針對問題提出整改意見。

（五）醫院建立了警醫聯動機制，加強安全保衛，防范醫鬧事件，維護正常醫療秩序，確保了醫務人員和廣大就醫患者的合法權益的具體措施。

五、診療效果

（一）診療指標

1、入出院診斷符合率： 2010年96%，2011年97.6%

2、手術前后診斷符合率2010年99.6%，2011年98.7%％

3、CT檢查陽性率： 2010年64%，2011年64.7%

5、大型X光機檢查陽性率： 2010年58.46%，2011年54.66%

6、麻醉死亡率：2010年至2011年0%

（二）藥劑和護理指標

1、處方合格率：>95%

2、麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率：100%；二類精神藥品處方合格率：>90%

3、基礎護理合格率： 2010年99%，2011年98%

4、特、一級護理合格率： 2010年90%，2011年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常規器械消毒無菌合格率：100%

（三）效率指標

1、平均住院日:2010年21.37天，2011年（20.16）

2、擇期手術前等待時間3天

3、病床使用率： 2010年(118%)％，2011年(98%)

4、醫院病床周轉次數： 2010年18.6次／年，2011年18.96次／年

5、甲級病案率：95%，無丙級病歷

六、技術水平

（一）臨床診療

其中醫院的骨科專業能開展如下技術項目：

1、創傷骨科：可完成二級醫院一般科室項目：各種創傷骨折的急救與處理；截肢（指、趾）術；關節脫位手法復位術，二級醫院重點科室項目：嚴重創傷全身合并綜合征的處理。

2、脊柱科：二級醫院重點?？祈椖浚杭怪Y核病灶清除術； 頸胸腰椎間盤脫出、髓核摘除術； 胸腰椎管狹窄減壓術；胸腰段骨折A-F釘內固定術；；三級醫院一般科室項目：創傷性截癱的手術治療，三級醫院重點科室項目：腰椎滑脫癥椎弓根釘復位、植骨融合術；脊柱側彎矯形術；外傷性環樞關節脫位、鈦纜內固定、植骨融合術。

3、手外科：可完成二級醫院重點專科項目：斷肢（指、趾）再植，拇指再造及拇甲瓣技術，食指拇化技術。手部各種創傷、復雜傷的治療、手部骨折、骨關節、肌腱、血管、神經損傷的治療；手部畸形的治療，多指、并指、缺指先天發育不良、先天束帶綜合征的診治、手部筋膜攣縮癥的治療，三級醫院一般科室項目：斷肢（指、趾）再植。

4、關節科：可完成二級醫院一般科室項目：關節融合術；二級醫院重點科室：.膝關節半月板摘除術；膝關節游離體摘除術，三級醫院一般科室項目：全關節人工關節置換術；先天生髖脫位的治療與手術，三級醫院重點科室項目：全關節人工關節置換術。

5、骨腫瘤科：可完成二級醫院一般科室項目：四肢骨軟骨瘤切除術；簡單四肢軟組織囊腫、腫瘤摘除術，二級醫院重點科室項目：四肢良性骨腫瘤刮除植骨術。

6、骨內科：以中西醫結合的方式，利用針灸、按摩、穴位療法、電療、牽引、中藥熏洗等方法，治療肩周炎、頸肩腰腿痛、痛風、各種關節炎、強直性脊柱炎等疾病的非手術治療。其中頸肩腰腿痛?？剖羌瘋鹘y中醫與現代醫技為一體，突出中醫?？铺厣?，采用針刺、灸療、刺絡、拔罐、推拿、整脊、牽引、穴注、針刀、膏貼等治法，經過十幾年的發展，已經總結出一套完善的治療方案，治療各種原因引起的頸肩腰腿痛。尤其擅長治療頸椎病，腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、骨質疏松癥、骨性關節炎、肩周炎、網球肘、滑膜炎等疼痛性疾病，治療效果明顯，治愈率高。

（二）重癥監護

1、能獨立完成：（1）心肺復蘇術；（2）人工氣道建立與管理；（3）機械通氣基本技術。

2、對水電解質與酸堿平衡類型及程度能進行準確的診斷與制定正確的治療計劃；能迅速判斷急性腎功能不全（尤其是腎前性腎功能不全）并正確處置，能正確處理顱內高壓等神經系統急癥。

3、對嚴重感染及可能的發展趨勢有正確的預見，能正確處理感染灶并恰當使用抗生素，能系統地處理膿毒血癥；能正確理解及診斷多系統、器官功能不全并制定相應支持策略。

4、能正確判斷及處理應激性潰瘍及消化道出血，正確處理胃腸功能障礙及肝功能障礙，掌握腸內及腸外營養的適應癥、主要并發癥并能在臨床規范地開展。

5、能常規進行凝血功能監測，能及時診斷及處置DIC；能持續進行血糖監測并進行胰島素治療，能開展臨床鎮靜與鎮痛治療

（三）、臨床檢驗

能部分完成三級醫院下列項目：

（1）能滿足醫療、科研特殊檢查需要的體液、臨床生化、臨床免疫的檢查項目，實驗手段有一定的先進性。

（2）臨床各種細菌標本的培養、分離及鑒定要求到屬，部分要到種，實驗手段具有一定先進性。

（3）開展滿足臨床治療需要的藥物敏感試驗及指導臨床耐藥性監測。

能完成二級醫院下列項目：

（1）能進行血常規及其它檢查，如嗜酸性細胞直接計數，紅細胞比積，網織紅細胞計數及異常紅細胞檢查等，實驗手段具有一定先進性。

（2）能進行出血性疾病、溶血性疾病的檢驗，實驗手段具有一定先進性。

（3）能進行骨髓細胞的檢驗。

（4）能進行除尿常規外的部分尿化學檢驗

（5）能進行糞便常規外的檢查，如潛血、濃縮法查蟲卵等檢驗。

（6）能進行體液常規檢查，如腦脊液、漿膜腔積液、精液、前列腺液、痰、陰道分泌物等。

（7）開展臨床生化檢查，包括蛋白質、糖、酯類、無機離子、酶、肝功能等方面。

（8）開展臨床免疫學的檢驗，包括免疫球蛋白、細胞免疫功能、自身抗體、肝炎病毒監測、傳染病血清學檢查等。

（9）能進行對細菌的分離、鑒定及對抗菌藥的敏感試驗。

（四）影像技術水平

能開展的影像新技術有：CT高分辨薄層掃描。

（五）臨床藥事

有臨床藥師工作制度及工作職責，制訂了臨床藥師工作所需的醫療文書，藥學部門與臨床科室建立了有效的工作協調機制和工作制度。

（六）、技術項目管理

1、開展的診療新技術符合國家有關法律法規和衛生行政部門的規定和要求。并與醫院核準的診療科目專業技術能力相一致，并按要求報批。

2、醫院建立了診療新技術準入的管理制度，包括：立項、論證、審批等管理程序。建立有醫療技術風險處理預案、醫療技術損害處理預案，開展診療新技術的科室具有確保病人安全的方案或措施。

3、在開展診療新技術過程中，病人知情和同意的相關文字記錄完整。

4、醫務管理部門對開展的新技術、新項目資料建檔保存，并對新技術、新項目開展的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理與評價。

5、制定有當技術力量、設備和設施發生改變，可能會影響到醫療技術的安全和質量時，中止此項技術的制度。

七、社會公益性

1、醫院發展規劃和規章制度能體現社會效益為最高準則，服務宗旨明確，始終把社會效益放在首位，認真履行相應的社會責任和義務，多年來未受到相關主管部門通報批評。2009年4月醫院神經外科病房被XX團市委評為“青年文明號”稱號。

2、醫院積極處理醫療爭議，未發生由于醫院在醫療質量、醫療行為、醫療服務等方面的問題，造成嚴重后果（影響或可能影

響社會穩定）的群體性事件。

3、醫院完成了對口支援基層醫療機構、巡回醫療、政府和衛生主管部門指令性任務完成率１００％。

4、醫院按要求與社區建立了定點幫扶關系，根據本院和社區衛生服務機構的情況，在尊重患者意愿和確保醫療安全的基礎上，制定了雙向轉診工作方案，逐步建立了雙向轉診制度。

5、醫院承擔了突發公共衛生事件和重大災害事故緊急救治任務，完成了救災醫療隊等政府指令性任務１００％。

6、醫院制定有開展健康教育、科普宣傳的計劃并組織實施，定期更換健康宣傳欄，發放健康資料，開展健康教育和科普宣傳。

7、醫院制定了惠民措施，開展了醫療救助工作。財務部、急診科對三無人員及需要醫療救助人員的救助有工作記錄。對危急重癥患者堅持了先救治再收費的原則。

八、持續改進

針對“醫院管理年活動”專家指導意見，醫院印發了整改計劃，成立了整改領導小組，整改工作有序推進，經過整改，醫院管理、醫療質量、技術水平、醫療科研、社會公益活動、醫療糾紛的防范處理等方面都有了進步和創新，降低了醫療風險，保障了醫務人員和病人的權益。

九、存在的主要問題

主要存在因技術人才或一些少見病例、無病例等技術項目未完成、臨床藥學工作薄弱等問題。

第四篇：愛嬰醫院復核自查評估報告

關于開展愛嬰醫院自查評估情況的報告

我院根據XXX衛生和計劃生育委員會辦公室《關于印發<2014年愛嬰醫院復核方案>的通知》要求，我院領導積極部署復核工作，召開愛嬰醫院復核工作安排會，提高認識，統一思想，針對XXX市愛嬰醫院復核標準逐條自查整改，督導落實，使愛嬰醫院的管理工作上了一個新的臺階?，F將我院開展的各項工作自查評估情況匯報如下：

一、制訂保護嬰兒健康和安全的有關規定，并及時傳達到全體醫護人員。

1、我院重新調整了貫徹母乳喂養規定領導小組，由業務院長、護理部、婦產科、公共衛生科、醫務科及護士長等組成，并制定了工作職責，將母乳喂養規定發給小組各成員，并組織學習。

2、在婦產科、兒科、產房、病房、新生兒室及公共場所明顯處張貼《促進母乳喂養成功十條標準》、《國際母乳代用品銷售守則》、《母乳代用品銷售管理辦法》和《醫療機構新生兒安全管理制度》并要求醫務人員掌握。嚴禁醫務人員推銷宣傳母乳代用品。

3、制定了詳細的母乳喂養工作計劃，并不定期的進行檢查，有記錄、有改進措施。

4、禁止各科室張貼母乳代用品銷售廣告、資料，及代銷母乳代用品行為。

5、禁止母乳代用品的生產者、銷售者提供健康教育及宣傳材料、資料。

二、對全體衛生人員進行必要的技術培訓，把有關母乳喂養的好處及處理方法告訴所有的孕婦。

1、對新入崗人員進行母乳喂養知識的崗前培訓，并進行考核，合格后方可上崗。

2、制定了促進母乳喂養崗位責任制，作為母乳喂養的工作職責。

3、定期對每個醫務人員進行母乳喂養知識培訓，每年都進行了培訓，培訓時間在3小時以上。

4、產前門診、產前病房通過發放宣傳資料，產前病房定期利用工休座談會對產婦及其家屬進行母乳喂養知識宣教。

5、所有產婦均由病房責任護士進行母乳喂養宣教。

三、幫助母親在產后半小時內開始母乳喂養、指導母親如何喂奶，以及在需與其新生兒分開的情況下如何保持泌乳。

1、實行責任到人，剖宮產后和順產后30分鐘由婦產科醫生及婦產科的護理人員進行指導母子皮膚接觸和吸吮，回病房后由責任護士進一步指導母乳喂養技術和技巧，直至產婦全面掌握母乳喂養知識。

2、母親留房觀察期間，嬰兒和母親在一起。

3、通過母乳喂養宣教和醫務人員指導讓母親掌握了正確的抱奶體位及新生兒的含接姿勢，讓母親掌握了足夠的母乳喂養知識。

四、幫助產婦在產后1小時內開始母乳喂養，實行24小時母嬰同室，鼓勵按需哺乳，不給母乳喂養的新生兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物，除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫學指征。

1、除去有醫學指征的新生兒外，新生兒生后未吃過任何母乳以外的食品及飲料，做到了純母乳喂養。

2、加強護理工作，做到早開奶、按需哺乳，實行責任到人，剖產后30分鐘由助產士進行指導母子皮膚接觸和吸吮，回病房后由責任護士進一步指導母乳喂養技術和技巧，直至產婦全面掌握母乳喂養知識。

3、母嬰同室，無嬰兒室，母親和嬰兒24小時在一起。

五、開展預防艾滋病母嬰傳播工作。

所有的孕婦在分娩前均接受HIV抗體檢測，未發現HIV抗體陽性孕婦。

六、提高產時保健質量，保護、促進、支持自然分娩，嚴格控制剖宮產率。預防控制產科并發癥，建立孕產婦死亡及產科疑難病歷討論制度。

1、定期開展母乳喂養周活動，通過走上街道、進入社區宣傳母乳喂養知識，發放宣傳資料，鼓勵孕婦自然分娩；并通過報紙、網絡等媒體宣傳母乳喂養知識。

2、開展了孕產婦高危篩查，按照規定轉診。

3、醫務人員掌握了剖宮產對產婦及新生兒的不利影響，嚴格遵循掌握剖宮產指征。

4、有孕產婦死亡病歷及產科疑難病例討論制度，并組織實施。

七、嚴格執行出生醫學證明的管理工作，按照有關規定的管理流程要求，開展《出生醫學證明》免費簽發工作，嚴禁私自收費和變相收費現象。

八、促進母乳喂養支持組織的建立。

1、培訓各村衛生室人員母乳喂養知識，配合村衛生室做好產婦、嬰兒出院后母嬰保健服務工作。

2、利用各種形式，為出院的產婦提供母乳喂養支持服務，設立母乳喂養熱線服務電話。

第五篇：自查評估報告

富順華英醫院

申報“一級甲等”醫院評審

自查評估報

二0一四年四月

為進一步推進我院標準化、規范化、制度化、科學化管理進程，提升專業技術水平，塑造窗口形象，增強服務功能，2013年1月，我院正式啟動了一甲等級醫院創建工作，通過2年多來思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備、整改提高，醫院管理水平、業務技術、醫療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫院設備及基礎設施建設等再上了一個新臺階！

2012年至2014年，醫院堅持“以病人為中心、以質量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發展理念，緊緊圍繞“立足服務、突出特色、培養人才、發展?？啤淞⑵放啤?，深入開展“以病人為中心、以提高醫療質量”為主題的醫院管理制度年活動，強化監管，重視環節管理；外樹形象，美化就醫環境；便民利民，優化服務流程；注重人才培養，推進學科建設；更新設備，提升服務能力。醫院管理水平有了長足發展，專業技術水平得到整體推進；醫療服務質量得到了持續改進；精神文明建設得到了進一步加強。通過醫院自查、評估基本達到了一級甲等醫院的標準，無一票否決事項，職工支持率達到了100%，故提出申請。

根據《四川省醫院評審暫行辦法》及《自貢市一級綜合醫院評審標準（2013年版）》，經自查，我們在醫院管理、醫療業務指標達到了一級甲等醫院評審標準，現將我院自查情況報告如下： 第一部分 醫院基本情況

醫院始建于2001年，其前身為富順金龍醫院，2004年由富順華英實業有限公司接管后，再更名為富順華英醫院。是經富順縣衛生局批

準設立的一所綜合性民營醫療機構。醫院現位于富順縣富世鎮釜江大道東段741號，全鎮有28個行政村，15個社區居民委員會，場鎮常住人口10多萬人。

醫院占地面積400㎡，建筑面積1950㎡，業務用房1500㎡； 編制床位20張，開放床位40張。2013年收治門診病人9287人次，住院病人2154人次。

醫院現有職工60人，衛生專業技術人員46人，占全院總人數的76.67%，醫師與護理人員之比為1：2，病房床位與護士數比1:0.5。

醫院擁有固定資產600多萬元，醫療設備先進；醫院設有職能科室6個（院辦室﹑醫務科、護理部（院感）財務后勤總務科﹑醫保辦、預防保健科）；臨床醫技科室13個（內、外、婦、中醫科﹑醫學康復科﹑放射科、彩超室﹑化驗室﹑住院部2個病區﹑手術室﹑病案室﹑中﹑西藥房），其他收費室1個。

近年來，醫院先后購置了DR 數字X光機、全自動生化儀、彩超、心電圖、經顱多普勒、電子陰道鏡、高頻電刀、利普刀、全自動麻醉機、C臂機﹑椎間孔鏡，呼吸機﹑洗胃機﹑臭氧治療儀﹑除顫監護儀﹑腹腔鏡等先進設備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。是一所功能較齊全，集醫療﹑康復﹑預防保健及社區衛生服務的綜合性民營醫療機構，服務半徑約15公里，是新型農村合作醫療﹑城鎮居民﹑職工醫保定點醫院，是自貢市工傷保險定點醫療機構。富順縣精神文明﹑愛國衛生先進單位。第二部分 實施分級管理 申報“等級”評審

回顧我們的創建歷程，我院創建一級甲等醫院有如下特點：

一、領導重視 穩步推進

為確保我院申報評審工作順利進行，醫院成立了以院長牽頭的申報“一級甲等”評審工作領導小組，下設以業務副院長具體負責的申報評審辦公室。為了使申報 “一級甲等”評審工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進行，我們將全院申報評審工作分為管理、醫療、護理、藥劑、放射、臨床檢驗、財務、后勤保障八個專業管理小組，各專業組均在創建等級”評審領導小組及其辦公室的統一指揮下，專人負責，全員行動，層層落實，分步實施。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進，即：成立組織機構，召開全院動員大會，統一思想，提高認識；學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“等級”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫院管理的規章制度、職責，修訂了醫院管理和持續改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規程及保證措施，醫院在管理方面逐步邁向規范化、制度化、科學化。

二、重視投入 提供保證

根據《醫療機構基本標準》和《自貢市一級綜合醫院評審標準2013年版》，在硬件上一是對醫院病房﹑手術室﹑放射診斷室加大了攺擴建及重新進行了裝飾裝修，設置了不同層次的病房，分了病區，護士站實行開放式辦公。二是醫院新裝置了污水處理系統；三是新購置了DR數字光機、C背光機﹑椎間孔鏡﹑體外熱場冶療儀﹑全自動生化分析儀等較高檔次的醫療設備，為臨床醫務工作者提供了權威可靠的診

療手段。既完善了功能、美化了就醫環境，又優化了便民利民服務流程。

三、注重人才培養 提高專業技術

為確保醫院向專科專業醫院發展，醫院高度重視骨科?？平ㄔO、專業投入，不定期選送相關人員到省﹑市﹑縣級醫療機構培訓進修。同時醫院堅持組織業務學習毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，專業人才梯隊逐漸形成，高中級專業技術人員形成優勢，醫院整體水平有了顯著的提升，具有與一級綜合醫院功能、任務﹑管理、技術水平要求相適應的規模。

四、關注質量 確保安全

醫療服務質量是醫院生存和發展的核心內容，多年來，醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合，把“防范”作為保證質量的第一要務，有力提升了全院醫務工作者的質量意識。近幾年來，醫院無醫療差錯事故發生，無醫療爭議。

五、制度管人 創新理念

針對醫院的現狀，我們采取了“請進來，走出去”的學習方法，擬定了中長遠發展規劃。以申報“一級甲等”評審工作為契機，進一步補充和修訂了醫院的各項工作制度及各級各類人員崗位職責、技術操作規程，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支撐。建立和完善了實現目標考核、獎懲、內外監督管理辦法、運作流程，強化了院科兩級負責制，由院長負總責，副院長向院長負責，重大問題由院辦公會

討論、院務委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護士長實行聘任制。各職能科室根據工作職責定期不定期地到相關科室進行檢查，認真落實各項規章制度、職責。醫院基礎管理工作得到了進一步強化，形成了人員有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環的運轉狀態，工作效率大大提高。

六、以精神文明建設為載體 狠抓行業作風建設

醫院狠抓以職業道德建設為主要內容的精神文明建設，將醫德考評與醫務人員的考核、定期考核相結合，進一步強化了醫德醫風及職業道德建設，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務理念，強化了行風建設；建立和完善了“行風”監督網絡，充分發揮院內外“行風”監督員的監督作用，嚴格執行醫務人員“五不準”，醫院制定了病員投訴處理流程，病區設有投訴箱，行風建設收到顯著成效，社會評議行風工作成效顯著。

七、重視醫院文化建設 增強醫院活力

醫院文化是醫院的靈魂，是醫院精神凝聚的載體。在醫院的發展歷程，始終秉承著“嚴謹、求精、誠信、奉獻”的醫院精神，以“全心全意為人民健康服務” 一切以病人為中心為宗旨，抓管理、重質量、強內涵、促發展，醫院精心設計了院徽、慶“5.12”護士節開展演講比賽、“5.1” 勞動節體育比賽等活動，增強了職工凝聚力，提升了醫院社會形象。

第三部分 《醫療機構基本標準》自查情況

一、床位設置：

醫院編制床位20張，開放床位40張，其中普通外科14張 內科﹑婦科 20張，康復醫學科6張。

二、科室設置：，（一）臨床科室：設有內科、外科（普外科及骨科）、婦科、中醫科；

（二）醫技科室：設有藥劑、檢驗、放射科、手術室、康復理療室、病案室。

三、人員：

（一）每床配備人員：0.87人

（二）病區實際每床配備0.57名護士；

（三）有2名具有副主任醫師以上職稱的醫師；

四、設備：

（一）基本設備：DR光機 1臺，二維彩色超聲多普勒診斷設備1臺，TCD－2000型超聲經顱多普勒血流分析儀1臺，北京1200型12導心電圖機1臺，全自動生化分析儀1臺，日本希森美康CA550型全自動血凝分析儀1臺，全自動血球細胞分析儀KX－21 1臺，離心機2 臺，鉀鈉氯分析儀1臺，尿分析儀1臺，給氧裝置14套（氧氣瓶+氧氣吸入器），呼吸機2臺，電動吸引器 2 臺，自動洗胃機1臺，心電圖機3臺，心臟除顫器 1 臺，心電監護儀3臺，多功能搶救床1張，萬能手術床2張，無影燈3套，麻醉機1臺，婦科檢查床2張、裂隙燈2臺，顯微鏡 2臺，電冰箱 3臺，恒溫箱 2臺，石蠟切片機1臺，敷料柜1個，器械柜2個，紫外線燈12個，高壓滅菌設備1套。

（二）病房每床單元設備：

病房每床單元設備：床１張，床墊1條，被子１條，褥子１ 條，被套2條，床單2條，枕芯1個，枕套2個，床頭柜 １個；暖水瓶１個。痰盂1個，有床頭呼叫器1個。

（三）與開展的診療科目相應的其他設備：

?？圃O備：配備牽引手術床2張、骨科牽引床2張、手術顯微鏡1臺、雙極電凝 2個、C型臂X線機 1臺、椎間孔鏡1臺﹑電子止血帶2個、上下肢功能恢復器2個。

五、制訂各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫療護理技術操作規程，并成冊可用。

六、注冊資金50萬元。第四部分

醫院評審自查報告

一、醫院管理

（一）、組織管理

1、依法執業

醫院嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，嚴格按照《醫療機構執業許可證》中規定的科目從事診療活動，無超范圍行醫的行為，無非衛生技術人員從事診療活動，執業醫師、護士均已按規定注冊，無超范圍執業。醫院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫療廣告。

醫院建立健全了規章制度和各級各類員工崗位職責及醫療核心制度，大多數人員熟知其工作職責與相關規章制度，十三項醫療核心制度建立健全，醫院已將醫療衛生法律、法規、規章匯編成冊，下發到

各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動相關的主要法律、法規、規章、診療護理規范和常規。

2、醫院行政管理機構和管理機制

醫院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統一協調機制，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿足醫院各項工作需要。

醫院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項集體討論研究，經職代會討論通過，并按照衛生部和省衛生廳關于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構和院領導滿意度調查均≥85％。

3、人力資源

醫院醫師、護士等衛生技術人員數量達到規定要求，一級醫師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數與病房護士比1：0.5，專業化培訓護士比例達到規定要求。床位數與衛技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業技術人員具有相應的學歷和職稱，在職專業技術人員占職工人數比例、中高級技術人才占衛生技術人才人數的比例基本符合規定要求。

醫務人員繼續教育制度落實完善，繼續教育管理達上級要求，實施新員工上崗前培訓，保證醫務人員繼續教育工作順利開展完成。

4、科學規劃

醫院發展建設及改擴建均經過論證，符合區域衛生規劃并經權限衛生行政部門批準。根據醫院的等級、功能和任務，制定了醫院3—5年發展規劃、計劃，并有效組織實施，工作總結能準確反映計劃的完成情況。

（二）、信息管理

醫院建立和完善了醫院管理信息系統，實現了院內信息管理。醫院信息系統能夠及時、準確、系統地搜集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用等能滿足醫院管理、臨床工作和各級衛生行政管理部門對醫院法定統計信息的需要。醫院信息系統運行基本穩定安全，不能完全保證與局域網連接的工作站達到“避免直接與互聯網聯結”的要求。

（三）、建立了醫院財務會計管理信息系統。

1）、重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。）、實行醫院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規范醫院內部成本核算制度，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成本會計，藥品、衛生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發生制原則，基本能按當月實際發生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經濟活動所對應的業務收入和成本費用。

（四）、保障管理

（一）設備管理

加強設備科學管理，醫院制定了《醫療設備管理規定》，嚴格按規定進行設備（包括耗材）的采購、出入庫、保養、維修、更新及報廢。搶救設備完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理意見，并及時改進。

（二）后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。認真執行國家環保法規，設立污水凈化系統，生活用水符合國家標準，無二次用水，全院工作用房無危房。

（三）藥品管理

醫院藥房、患者取藥等候區布局基本合理，管理規范，設置了咨詢臺，提供了醫療咨詢服務，醫院有《基本用藥目錄》，制定了《突發事件藥事應急管理預案》，藥品管理信息系統能實時動態地反映藥物使用情況、質量安全情況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

醫院制訂并執行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫院用藥建立了藥品供應單位資質檔案，認真執行入庫環節的驗收和登記，對規定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關資料備案，未發現使用無批號、過期、變質、失效藥品。藥品存放符合規范，有藥品貯存、養護管理制度，嚴格按

照規定條件管理藥品。并執行定期檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用藥品的制度。

二、醫療質量管理

（一）基礎質量管理

1、建立健全院科兩級質量管理、安全保障與持續改進的組織系統。醫院成立了醫療質量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質量管理規章制度，職責清楚，工作有記錄。設立了醫療質量監控部門，職責任務清楚，組織運轉協調。各科室成立了醫療質量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫院醫療質量管理工作；院長對醫療質量的管理有思路、有計劃、有實施，并及時更新，切實保障醫療質量和病人安全。

2、醫院堅持院長是醫院醫療質量管理的第一責任人，科主任是科室醫療質量管理的第一責任人，科室醫療質量管理小組有效實行科室質量管理工作，實行院科兩級“三基三嚴” 培訓及考核，核心制度落實，有評估檢查、終末質量考核等，做到了有計劃、有實施、有評估、有整改。

3、醫院每年定期開展全員質量教育，牢固樹立質量意識，提高質量管理與改進能力。對醫療質量關鍵環節（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、重癥病房、等）制定有安全管理標準與措施。

醫務人員能嚴格執行醫療技術操作規范和常規，強化“三基三嚴”培訓，“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。

（二）環節質量管理

1、認真執行了醫療質量和醫療安全的核心制度。主要包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質量。

2、門診、急診質量管理

（1）醫院設有預檢分診、急診搶救室、觀察室。人員結構基本合理，75℅以上人員相對固定，獨立執業的醫生護士均具有執業資格，醫務人員均能正確使用搶救設備，對危急重癥搶救專業知識均能熟練掌握，承擔了院內急診、急救工作。全天候開放急診檢驗、醫學影像（放射、心超）、藥房服務。單個窗口排隊等候人數少于10人（個別情況除外），等候時間每窗口未超過5分鐘。醫院制定有等待就診病人出現病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監控措施。急診報告出具時間小于30分鐘，急診手術、急診入院、轉診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時，門診醫生能按規定書寫門診病歷。

（2）嚴格執行急診工作制度和工作規范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據病情程度采用不同的診治流程。急救設備器材包括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監護儀、呼吸機、鏟式擔架等緊急設備等，出診箱及搶救車內急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫護人員能夠熟練、正確使用急救設備和器材、藥物，急救設備完好率100℅。

（3）急診及觀察病歷和處置記錄準確，能按照規范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。

（4）醫院每年不定期開展一次以上院內救治演練，如心肺復蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室質量管理

（1）醫院在不斷提高醫療技術的同時，加強住院科室的質量管理，確保住院病人得到及時處理，診療計劃切實可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。

（2）各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫療缺陷進行登記報告、原因分析，制定有相應的改進措施。

（3）醫院建立有手術科室手術分級管理制度及手術準入管理制度，重大手術報告、審批制度并有效實施。有相應的科室主任對擇期手術對急診手術管理措施，科主任負責對術前準備、術前診斷（鑒別診斷）、手術適應證（指征）、術式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對嚴重及復雜手術均進行了術前討論，確保了手術安全。

（4）醫院將擇期手術的術前平均住院日的指標納入院、科兩級質量的監控指標體系，制定了考核措施，全院擇期手術術前平均住院日小于3天。

（5）為出院病人提供較詳細的出院醫囑和康復指導。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數）出院注意事項及康復指導等。

4、麻醉科質量管理

我院麻醉科設置、人員結構合理，制定了適合本院的麻醉工作標準及規范，麻醉科醫生進行了術前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術前討論，對麻醉后24小時內死亡病人進行分析，是否與麻醉相關。麻醉死亡率為0。

5、傳染病和突發公共衛生事件

（1）醫院嚴格執行《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》及相關法律、法規、規章和技術操作規范。建立了傳染病管理領導小組，成立了醫院感染管理委員會，設置了感染科。醫院制定了《突發公衛應急預案》，成立了突發公衛事件領導小組和突發公衛事件應急救援隊，對出現的突發公衛事件進行了快速有效的處置。

（2）醫院建立并認真執行預檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉診制度、醫院感染管理制度、醫療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發現、會診、報告和防控制度。

（3）醫院有專職人員負責傳染病疫情和突發公共衛生事件報告工作，并及時進行網絡直報，無傳染病漏報、瞞報或遲報現象。法定傳染病和突發公共衛生事件報告率為100％。

6、臨床檢驗質量管理

（1）醫院檢驗科設置及人員結構基本合理，專業設置符合衛生行政部門核準登記的醫學檢驗科下設專業診療科目。醫院臨床實驗室建立了各項規章制度、技術規范和標準，包括各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫院感染制度、檢驗質量管理、儀器使用、校準及維護保養制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程和組織實施臨床檢驗分析前質量保證措施。未開展衛生部規定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，常規項目當日內出報告。

（2）全面落實了質量管理與改進制度，科室制定了質量管理方案，建立質量控制管理小組，并有效實施了質量管理與改進制度。檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度，實驗室儀器設備運行良好。

8、醫學影像質量管理

（1）醫學影像科設置及人員結構基本合理，建立有影像質量管理組織，制定有質量管理制度、操作規程及質量控制標準。科室成立了質量控制小組，定期開展質量評價、業務查房存在問題反饋工作，分

析存在問題原因，并有整改措施。認真執行了《放射診療管理規定》等有關規定，實行規范化的技術操作和科學的質量控制標準。

（2）專業設置及其設備、設施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。檢查報告及時、準確、規范，有審核制度，對錯誤的診斷報告有上級醫師的更正重新報告及簽字的制度并有效執行。急診影像檢查報告≦30分鐘，常規影像檢查結果報告時間≦2小時。

（3）醫學影像科有主管部門簽發放射治療許可證，定期進行劑量、基準的監測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護條件，做到一室一患，保護患者隱私。環境保護與個人防護達到標準。

9、臨床藥事質量管理

（1）醫院貫徹落實了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥品不良反應監測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等有關規定。醫院成立了藥事管理委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關法律法規，制定了《藥品統計報告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應用管理辦法》、《特殊藥品管理制度》、《處方權審批制度與程序》等管理制度，定期進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制定了嚴格的獎懲及改進措施。藥房工作人員具有執業資格。執業醫師在藥房均備有處方權簽字留樣。

（2）建立了“以病人為中心”的藥學管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實了藥事質量管理規范、考核辦法并有持續改進。制定了藥劑管理、崗位及人員職責、藥品質量管理等方面的相關制度、規定和標準操作規程。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫療質量管理部門和藥學部門共同負責的藥品用量動態監測及超常預警制度，定期考核，公示結果，指導醫師用藥，有藥品效期、淘汰、變質的管理制度與程序和發（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應監測工作。

（3）普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關要求，麻醉、精神藥品管理有專門機構，并指定了專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執行了相關管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執行雙人雙鎖保險柜存放、發藥部門專人負責專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規定對本機構執業醫師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規范化管理的培訓，考試合格后方給予其處方權。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關記錄。

（4）建立了投訴處理程序，并有效實施?；颊?、醫師與護理人員對藥學人員服務滿意度接近90%。

10、預防醫院感染質量管理

（1）醫院按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理規章制度和工作標準，嚴格執行技術操作規范和工作流程，成立

了醫院感染管理委員會，設立了院感科，有專職人員負責醫院感染管理。醫院制定和實施了全院醫務人員醫院感染教育與培訓計劃和方案，不定期對醫務人員進行感染知識培訓。

去年重點強化手衛生管理，全院統一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。醫院長期堅持與晨光醫院簽訂了消毒協議書，各類手術包均在晨光醫院實行集中消毒，加強外消包管理，使院感控制的基礎工作得到了切實加強。開展全院各級各類人員院感培訓10余次，為了預防醫院感染的發生和環境污染，重點加強了對醫療廢棄物及污水的管理，去年投資裝置了污水處理系統，污水消毒處理，并接受了縣環保監測合格。同時，對每個科室都制定了院感考核細則，每周或不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續質量改進措施。去年以來，住院病人醫院感染監測覆蓋率100%，醫院感染發病率0.29%，無清潔手術切口感染，消毒劑滅菌劑監測合格率100%，消毒滅菌效果監測合格率100%，環境衛生學監測合格率93.8%，手衛生知曉率100%。

（2）醫院有消毒藥械與一次性無菌醫療用品管理制度與重點監管措施。

（3）建立了醫療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫療廢物流失、泄漏、擴散的應急處理預案，有污水處理裝置，醫療廢物統一回收后，交瀘州市保康醫療廢物處置有限公司處理。

（5）醫院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實施的相關措施。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》預防性使用抗菌藥物。

定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調查分析，并以此指導臨床抗菌藥物的合理使用。

11、輸血管理

（1）、醫院建立了《臨床用血報批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源于自貢市中心血站和縣人民醫，無非法采供血情況，定期向市中心血站和縣人民醫院申報臨床用血計劃，制定并嚴格執行標本管理制度和臨床檢驗操作規程。

（2）、醫院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規范，主治醫師核準簽字。一次用血量≥2000ml的，經科醫務科批準。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務科和主管領導同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關指標及經血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規范，輸血過程實施監測并記錄。有輸血不良反應報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應記錄。成份輸血率達99℅以上。

（三）、護理質量管理

1、有健全的護理管理組織體系，實行院長領導下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責任明確，護理部實行目標責任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責，設置有護理質量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。

2、護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等文件或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規、規程的知曉率，特別注重核心制度的落實。為確保醫囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫囑查對登記本及“三查八對你做到了嗎”等警示標識；建立有制度執行的監督與協調機制，建立并落實了護理質量評價標準，護理部定期按質量標準對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質量準標進行了效果評價，對陳舊的、不適應現代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現持續改進的過程中提高了護理質量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓規定了期限整改。

3、臨床護理工作以病人為中心，以質量為核心，體現人性化服務理念，強化愛傷觀念。醫院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權利和義務，體現了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設施；有管床護士分管病人，管床護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎護理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時、六潔、八知道”要求落實，對圍手術期患者實行了術前訪視和術后支持服務。臨床護士對圍手術期病人進行了術前健康指導和術后康復訓練，特殊檢查患者的護理措施到位。按《省護理文件書規范（試行）》書寫護理文書，制定有危重患者護理常規，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確，內容涵蓋所有項目；

護理部對急診搶救室、手術室等部門進行重點管理，定期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應、誤吸、跌到、導管脫落、壓瘡等重點護理環節的應急預案與處理程序；急診搶救室能保證監護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監護儀操作規程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區搶救車中的藥品器材、吸痰器、氧氣等處于可隨時啟用狀態，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的氧氣濕化瓶干燥保存備用，并有管路消毒與滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施，有相關記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應急預案，建有不良事件登記本。對個別責任護士對所管病人的病情、主要治療、護理要點不熟悉和責任護士分管病人數量不夠合理、個別護理人員對護理常規不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準備不到位、護理記錄內涵質量不到位、危重病人基礎護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

三、醫院服務

（一）服務信息

1、醫院重視服務信息建設，尊重和維護患者的知情同意權、隱私權等權利，認真履行醫務人員告知義務，增進醫患溝通，有尊重患者的服務規范。醫學影像檢查為患者提供更衣服務設施和必要的放射防護條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進行診療活動時有遮擋設施，保護患者隱私；男性醫務人員為女性患者進行檢查時有女性護士或家屬在場；有維護病人知情同意權、隱私權的制度及執行記錄。建立并落實了醫患溝通制度及執行記錄，定期（至少每月一次）召開了患者（家屬）公休座談會。對醫務人員進行尊重和維護患者及其權益、醫患溝通技巧的培訓。

2、醫院將單病種費用及平均住院日控制納入醫院管理工作中，積極推行單病種（蘭尾炎、卵巢囊腫）及臨床路徑管理，合理控制單病種費用。醫院安裝了電子顯示屏，適時發布醫療服務信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費用、藥品及耗材價格等。

3、醫院有投訴管理的工作制度。針對不同的投訴內容制定有投訴分類管理規定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點及接待時間。設有相關專門部門、專人負責患者的投訴接待。有接待工作記錄。各臨床、醫技、收費等科室或窗口科室負責人為患者投訴接待者，醫院對投訴的問題能及時向科室反饋，認真調查、討論、處理及整改，檢查落實。

（二）服務行為和醫德醫風

1、醫院建立了醫務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規范。尊重、關愛患者，服務熱情、周到。將醫務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規范教育列入員工教育規劃之中，有專門的部門負責和落實。有定期和系統的針對醫療服務的病人滿意度調查，收集和聽取病人的意見和建議，持續改進。

2、醫院有負責醫德醫風管理的組織體系及相關的制度，聘請了院外醫德醫風監督員，定期對全院職工進行醫德醫風和遵紀守法教育。有收集院內、外對醫院服務意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負責管理與實施。制定有醫德查房措施，定期開展了醫師、護士醫德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實加以改進，醫德醫風得到根本好轉。

3、醫院有廉潔行醫的規定和制度，對員工進行經常性的廉潔行醫教育。嚴格執行衛生部“八不準”、省衛生廳“五不準”等廉潔行醫規定，醫務人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現象，醫院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負責。

4、醫院制定了轉外院檢查與治療，外購藥品、醫療器械的批準程序。未發現違反規定行為。

5、醫院嚴格執行首診負責制和轉科轉院制度，無推諉、拒診患者的現象。

6、患者和社會對醫療服務的滿意度>90%。

（三）服務流程

1、醫院設有患者就診服務流程，標示醒目，為患者提供了導醫咨詢、健康教育材料、輪椅等便民措施。

2、醫院服務環境和設施舒適、溫馨，標識規范、清楚，病房每床實際占地面積符合《醫療機構基本標準》要求。醫院和病房的服務環境溫馨舒適，干凈整潔?？剖覙俗R規范、清楚、醒目，導向易懂。醫 23

院工作人員佩戴易于病人識別的標識。門診各醫技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環境。

3、入院與出院、診斷與治療、院內轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷。醫院有針對服務質量的持續改進的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務程度進行檢查與評估，對存在的問題及時整改。

4、簡化服務流程，方便病人就醫，縮短患者等候時間。工作人員根據病人流量進行彈性值班。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口平均等候時間＜10分鐘； 超聲檢查自檢查開始到出具結果時間﹤30分鐘；急診檢驗結果＜30分鐘；急診x光檢查結果﹤30分鐘。

5、醫院制定有規范的會診制度，嚴格執行《醫師外出會診管理規定》，院內急會診到位時間<10分鐘。

（四）服務收費 價格管理

1、醫院成立了醫療服務價格領導小組，制定了重大經濟事項領導責任制和追究制，依據省、市醫療收費標準，嚴格執行醫療服務收費，無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等不合理收費，實行病人費用一曰清單，為出院患者提供住院總費用明細清單。

2、醫院用電子顯示屏向社會公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等告知患者。

3、醫院有接待投訴服務的制度，專人負責服務價格、收費投訴和退費管理。病人對服務價格、收費規范及收費透明度的滿意度>90%。

四、醫療服務安全，設備設施安全，危險物品及要害部門安全

（一）醫院基礎設施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫療安全，符合《醫療機構基本標準》要求。醫院建立健全了醫療安全管理制度、醫患糾紛防范及處置預案和質量與服務信息收集及處理渠道，制定了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫務人員醫療服務安全知識的教育和培訓能確保1次/年以上。堅持進行院內、科間醫療服務安全分析、比較、評價，并加以改進。

（二）醫院制定了重大醫療過失行為和醫療事故防范預案與報告制度。建立了重大醫療糾紛預警機制，制定了突發糾紛事件等的應急處置預案；能及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故，無醫療過失行為發生。

（三）醫院制定了防范非醫療因素引起的意外傷害事件的制度及應急預案以及保護醫務人員職業安全的制度，進行了突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案的演練，承擔了突發公共衛生事件和災害事件的緊急醫療救援任務。消防預警及供電系統安全有效。

五、診療效果

（一）診療指標

1、入出院診斷符合率： 2012年95.1%，2013年96.11%

2、手術前后診斷符合率2012年96.3%，2013年97.7%％

3、DRX光機檢查陽性率： 2012年51.46%，2013年52.66%

4、麻醉死亡率：2012年至2013年0%

（二）藥劑和護理指標

1、處方合格率：>95%

2、麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率：100%；二類精神藥品處方合格率：>90%

3、基礎護理合格率： 2012年95%，2013年98%

4、一級護理合格率： 2012年90%，2013年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常規器械消毒無菌合格率：100%

（三）效率指標

1、平均住院日:2012年8.3天，2013年7.1天。

2、擇期手術前等待時間3天

3、病床使用率： 2012年(76%)％，2013年(98.16)%

4、醫院病床周轉次數： 2012年18.6次／年，2013年36.11次／年

5、甲級病案率：95%，無丙級病歷

6、醫院完成了政府和衛生主管部門指令性任務完成率１００％。（社會義診活動﹑新農合下鄉宣傳﹑免費為農村老弱病殘及敬老院老人健康檢查等）。

7、醫院制定有開展健康教育、科普宣傳的計劃并組織實施，定期更換健康宣傳欄，發放健康資料，開展健康教育和科普宣傳。

8、醫院制定了惠民措施，開展了醫療救助工作。財務、急診室對三無人員及需要醫療救助人員的救助有工作記錄。對危急重癥患者堅持了先救治再收費的原則。

六、持續改進

針對“醫院上等級醫院評審活動” 及市﹑縣專家的指導意見，醫院印發了整改計劃，成立了整改督查組，使持續改進工作有序推進，經過持續改進，醫院管理、醫療質量、技術水平、醫院服務、醫療糾紛的防范處理等方面都有了很大進步和創新，降低了醫療風險，保障了醫務人員和病人的權益。

總之，我們認真對照《自貢市一級綜合醫院評審標準實施細則（2013年版）》前六章共51節224條389款及26條核心條款的要求?；緲藴剩阂驛級達到或≥20%，現已達到A級條款為25.96%；B級要求達到或≥60%，現在B級已達到70.44%，C級要求達到或≥90%，現C級已達到94.86%；核心條款：要求C級標準100%，現已達到100%，B級要求達到70%，現巳達到84.62%，A級要求達到20%，現已達到26.92%。

通過自查和自評，我們認為可以達到一級甲等綜合醫院評審標準。我院盡管在醫院管理﹑醫院建設﹑醫院服務及人才培養等方面做了大量的工作，也取得顯著成績，但離醫院評審標準和群眾的服務需求，仍有許多問題及不足，如部分人員的服務還不完善、某些制度的落實尚不到位，部分科室建設缺乏帶頭人，專科特色還不很突出，內涵建設及員工素質方面還待進一步提高，醫院環境需要進一步改善等問題。因此我們迫切希望各位專家來院檢查和指導，必將對我院今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續改進的長效機制，持續改進，不斷提高醫療服務質量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務，使醫院各項工作再上一個新臺階。