第一篇：消防自查評估報告

長子縣森眾燃氣有限公司 消防安全自查評估報告

為確保黨的十八大消防安全，切實保障我公司消防安全“四個能力”建設情況，我公司于本月展開了消防安全“四個能力”自查評估工作。對于自查評估工作中出現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)，我公司定人、定時、定措施進行整改，認真落實消防安全工作職責，確保我公司及全縣居民的燃氣使用安全。現(xiàn)就各項自查工作內容匯報如下：

一、消除火災隱患能力

1、消防安全檢查制度

我公司設立有消防安全責任制，明確逐級和崗位消防安全職責，確定各級各崗位的消防安全責任人，對本級、本崗位的消防安全負責，建立有公司內部自上而下的逐級消防安全責任制度。具體內容如下：

組織指揮機構 消防安全領導組成員 組

長： 總經理 副組長： 副總經理

成員: 各部門負責人

公司消防安全領導小組，其任務主要是對各有關部門和義務消防隊實行統(tǒng)一領導，統(tǒng)一組織，統(tǒng)一指揮，協(xié)調作戰(zhàn)，確保全局。

領導小組成員分工

公司總經理任總指揮，組織指揮公司的消防安全工作。副總經理為副總指揮，協(xié)助總指揮搞好消防安全的具體指揮工作。

發(fā)生重大火災事故時，以消防安全領導小組為基礎成立防火指揮部，負責消防搶險工作的組織和指揮。領導小組下設辦公室，辦公室主任由分管安全工作的副總經理兼任，工作人員由辦公室和安全技術部的人員組成，辦公室的主要職責是傳達領導小組的指令，負責組織協(xié)調各應急處理專業(yè)組的統(tǒng)一行動，及時了解、掌握事故搶險進度情況，并負責事故通報。

下設四個組：

①滅火行動組：負責現(xiàn)場撲救

②疏散引導組：（指定的組長和各區(qū)域主要負責人）協(xié)調人員疏散、現(xiàn)場秩序維持、警戒工作。

③安全救護組：（有一定救護知識的人員組成）攜帶急救箱急救設施，在生命安全得到保證的前提下，負責火場現(xiàn)場人員與物資的搶救。

④通訊聯(lián)絡組：（值班室人員）處理公司內部報警，通知主要領導和各小組成員，了解各區(qū)域火勢和人員疏散情況，傳達滅火和疏散指令。

各小組依照上述要求，合理安排輪班同事，確保24小時均有符合規(guī)定的相關人員當班，并切實做到“召之即來，來之能戰(zhàn)”。

部門職責

辦公室：負責日常消防值班工作；負責火災事故處置時生產系統(tǒng)的調度工作；負責火災事故發(fā)生時，及時通知安全、運行、客戶、搶險等奔赴事故現(xiàn)場；負責事故現(xiàn)場的通訊聯(lián)絡和對外聯(lián)系；負責解除事故警報等。

組

長：×× 組

員：××

××

客服服務部：負責用戶的聯(lián)絡和溝通，對事故現(xiàn)場用戶分布等方面給予支持。

組

長：××

組

員：××

××

市場部：協(xié)助總指揮做好事故報警（119搶險、120急救中心），情況通報及事故調查，事故原因分析與統(tǒng)計，事故善后處理，事故處置等工作；負責負責事故現(xiàn)場的警戒。

組

長：×× 組

員：××

××

搶險隊：負責燃氣設施和燃氣管網的搶險搶修；負責事故現(xiàn)場的滅火,警戒和疏散等工作；維修搶險時向指揮部提供地下管網資料； 事故現(xiàn)場及有害物質擴散區(qū)域內的洗消和監(jiān)測。

組

長：×× 組

員：××

××

安全物資部：負責搶險物資和維修材料的調配。項目部：參與搶修方案的制定和實施，協(xié)助總指揮負責工程搶險、搶修的現(xiàn)場指揮。負責搶修現(xiàn)場及各放散點、閥門作業(yè)點的安全措施的監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)不安全因素后要及時采取有效措施進行制止；

門站：負責向搶修指揮中心提供搶修影響調壓器的情況，負責搶修影響區(qū)域內各調壓器的監(jiān)護，根據(jù)調度中心的指令關閉進、出場站閥門。

組

長：×× 組

員：××

××

財務部：負責后勤保障，負責事故現(xiàn)場醫(yī)療救護指揮，中毒、受傷人員的搶救和護送轉院工作。

組

長：×× 組

員：××

×× 2.消防安全檢查的形式和內容

我公司制定有消防安全檢查計劃，規(guī)定開展每日防火巡查、每月防為檢查和季節(jié)性檢查，組織員工每日開展崗位防火檢。同時，將檢查與責任制掛鉤，并及時記錄在案。3.火災隱患整改

防火檢查是公司內部組織的對本公司進行的檢查，是公司在消防安全方面進行自我管理、自我約束的一種主要形式，是公司消防安全責任人工作的一項主要內容。我公司特別注意各項火災隱患的排查、消除工作，在儲配門站、環(huán)城管網、各小區(qū)居民用戶等處均設有安全管理工作人員，專門負責排查各類火災隱患，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理、及時整改。

二、撲救初起火災能力

1.建立有應急指揮系統(tǒng)，實行分級管理。明確應急指揮系統(tǒng)的職責，并按月匯報工作檢查情況。

2.我公司成立有專門的燃氣消防小隊，并根據(jù)制定的消防計劃，對消防小組定期進行業(yè)務學習和滅火技能訓練。同時，配備有專用的燃氣應急設施：

第一、燃氣應急小組

組

長：×× 成員：××

××

第二、燃氣搶險車輛一部 第三、搶險電話一部 第四、搶險設備一套

空壓機一臺、發(fā)電機一臺、熱熔機三套、電焊機一臺等設備；

3、火災發(fā)生及事故處理

我公司針對火災發(fā)生制定有專門的應急預案，發(fā)生火災后，公司迅速形成第一、第二滅火力量，啟動滅火救援和應爭疏散預案，及時報警，組織人員疏散，積極撲救初起火災，防止火災的蔓延擴大。同時，負責人直接指揮，各部門協(xié)助做好現(xiàn)場搶救和警戒工作，保護火災現(xiàn)場。

事故處理結束后，全面分析要災事故原因，按照“四不放過”的原則，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生。

三、組織疏散逃生能力

針對火災發(fā)生，我公司按計劃對本公司各崗位工作人員定期進行火場逃生自救技能及引導在場群眾安全疏散演練，以便能正確組織引導在場人員安全疏散。

四、消防宣傳教育培訓能力

我公司按年制定安全培訓教育計劃，并為消防安全培訓教育提供專項資金和實施，做好各項消防安全培訓教育。對于單位的消防安全責任人、消防安全管理人及專（兼）職消防管理人員、從業(yè)人員經過消防安全專門培訓，并組織考核。考核結束后，將消防安全培訓教育記入檔案，主管部門不定時進行檢查，查看培訓效果并進行評價。

五、存在問題

通過自查發(fā)現(xiàn)存在一些需要進一步解決完善的問題：(一)是儲配站區(qū)周圍安全狀況存在問題，大車司機隨便進入門站，易帶來安全隱患；

(二)是消防沙池容量不足，需及時補充；

(三)環(huán)城管網及小區(qū)內部燃氣管道消防安全標志、標識設置不夠齊全、醒目，需進一步完善。

通過本次自查，我公司消防安全取得了進展，對于發(fā)現(xiàn)的隱患、問題及時進行了整改。在今后的工作中，我們會繼續(xù)努力，加強消防宣傳工作力度，提高員工消防意識，定期、不定期認真開展好防火值班安全檢查，讓公司杜絕火災的發(fā)生，確保全縣居民燃氣使用安全。

×××××

二O一二年七月十二日

第二篇：自查評估報告

富順華英醫(yī)院

申報“一級甲等”醫(yī)院評審

自查評估報

二0一四年四月

為進一步推進我院標準化、規(guī)范化、制度化、科學化管理進程，提升專業(yè)技術水平，塑造窗口形象，增強服務功能，2013年1月，我院正式啟動了一甲等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，通過2年多來思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備、整改提高，醫(yī)院管理水平、業(yè)務技術、醫(yī)療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫(yī)院設備及基礎設施建設等再上了一個新臺階！

2012年至2014年，醫(yī)院堅持“以病人為中心、以質量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發(fā)展理念，緊緊圍繞“立足服務、突出特色、培養(yǎng)人才、發(fā)展專科、樹立品牌”，深入開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療質量”為主題的醫(yī)院管理制度年活動，強化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務流程；注重人才培養(yǎng)，推進學科建設；更新設備，提升服務能力。醫(yī)院管理水平有了長足發(fā)展，專業(yè)技術水平得到整體推進；醫(yī)療服務質量得到了持續(xù)改進；精神文明建設得到了進一步加強。通過醫(yī)院自查、評估基本達到了一級甲等醫(yī)院的標準，無一票否決事項，職工支持率達到了100%，故提出申請。

根據(jù)《四川省醫(yī)院評審暫行辦法》及《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標準（2013年版）》，經自查，我們在醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務指標達到了一級甲等醫(yī)院評審標準，現(xiàn)將我院自查情況報告如下： 第一部分 醫(yī)院基本情況

醫(yī)院始建于2001年，其前身為富順金龍醫(yī)院，2004年由富順華英實業(yè)有限公司接管后，再更名為富順華英醫(yī)院。是經富順縣衛(wèi)生局批

準設立的一所綜合性民營醫(yī)療機構。醫(yī)院現(xiàn)位于富順縣富世鎮(zhèn)釜江大道東段741號，全鎮(zhèn)有28個行政村，15個社區(qū)居民委員會，場鎮(zhèn)常住人口10多萬人。

醫(yī)院占地面積400㎡，建筑面積1950㎡，業(yè)務用房1500㎡； 編制床位20張，開放床位40張。2013年收治門診病人9287人次，住院病人2154人次。

醫(yī)院現(xiàn)有職工60人，衛(wèi)生專業(yè)技術人員46人，占全院總人數(shù)的76.67%，醫(yī)師與護理人員之比為1：2，病房床位與護士數(shù)比1:0.5。

醫(yī)院擁有固定資產600多萬元，醫(yī)療設備先進；醫(yī)院設有職能科室6個（院辦室﹑醫(yī)務科、護理部（院感）財務后勤總務科﹑醫(yī)保辦、預防保健科）；臨床醫(yī)技科室13個（內、外、婦、中醫(yī)科﹑醫(yī)學康復科﹑放射科、彩超室﹑化驗室﹑住院部2個病區(qū)﹑手術室﹑病案室﹑中﹑西藥房），其他收費室1個。

近年來，醫(yī)院先后購置了DR 數(shù)字X光機、全自動生化儀、彩超、心電圖、經顱多普勒、電子陰道鏡、高頻電刀、利普刀、全自動麻醉機、C臂機﹑椎間孔鏡，呼吸機﹑洗胃機﹑臭氧治療儀﹑除顫監(jiān)護儀﹑腹腔鏡等先進設備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。是一所功能較齊全，集醫(yī)療﹑康復﹑預防保健及社區(qū)衛(wèi)生服務的綜合性民營醫(yī)療機構，服務半徑約15公里，是新型農村合作醫(yī)療﹑城鎮(zhèn)居民﹑職工醫(yī)保定點醫(yī)院，是自貢市工傷保險定點醫(yī)療機構。富順縣精神文明﹑愛國衛(wèi)生先進單位。第二部分 實施分級管理 申報“等級”評審

回顧我們的創(chuàng)建歷程，我院創(chuàng)建一級甲等醫(yī)院有如下特點：

一、領導重視 穩(wěn)步推進

為確保我院申報評審工作順利進行，醫(yī)院成立了以院長牽頭的申報“一級甲等”評審工作領導小組，下設以業(yè)務副院長具體負責的申報評審辦公室。為了使申報 “一級甲等”評審工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進行，我們將全院申報評審工作分為管理、醫(yī)療、護理、藥劑、放射、臨床檢驗、財務、后勤保障八個專業(yè)管理小組，各專業(yè)組均在創(chuàng)建等級”評審領導小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負責，全員行動，層層落實，分步實施。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進，即：成立組織機構，召開全院動員大會，統(tǒng)一思想，提高認識；學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“等級”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規(guī)程及保證措施，醫(yī)院在管理方面逐步邁向規(guī)范化、制度化、科學化。

二、重視投入 提供保證

根據(jù)《醫(yī)療機構基本標準》和《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標準2013年版》，在硬件上一是對醫(yī)院病房﹑手術室﹑放射診斷室加大了攺擴建及重新進行了裝飾裝修，設置了不同層次的病房，分了病區(qū)，護士站實行開放式辦公。二是醫(yī)院新裝置了污水處理系統(tǒng)；三是新購置了DR數(shù)字光機、C背光機﹑椎間孔鏡﹑體外熱場冶療儀﹑全自動生化分析儀等較高檔次的醫(yī)療設備，為臨床醫(yī)務工作者提供了權威可靠的診

療手段。既完善了功能、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務流程。

三、注重人才培養(yǎng) 提高專業(yè)技術

為確保醫(yī)院向專科專業(yè)醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院高度重視骨科專科建設、專業(yè)投入，不定期選送相關人員到省﹑市﹑縣級醫(yī)療機構培訓進修。同時醫(yī)院堅持組織業(yè)務學習毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，專業(yè)人才梯隊逐漸形成，高中級專業(yè)技術人員形成優(yōu)勢，醫(yī)院整體水平有了顯著的提升，具有與一級綜合醫(yī)院功能、任務﹑管理、技術水平要求相適應的規(guī)模。

四、關注質量 確保安全

醫(yī)療服務質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內容，多年來，醫(yī)院緊扣質量這一主題，優(yōu)化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環(huán)節(jié)，立足質量考核與監(jiān)督，注重獎懲結合，把“防范”作為保證質量的第一要務，有力提升了全院醫(yī)務工作者的質量意識。近幾年來，醫(yī)院無醫(yī)療差錯事故發(fā)生，無醫(yī)療爭議。

五、制度管人 創(chuàng)新理念

針對醫(yī)院的現(xiàn)狀，我們采取了“請進來，走出去”的學習方法，擬定了中長遠發(fā)展規(guī)劃。以申報“一級甲等”評審工作為契機，進一步補充和修訂了醫(yī)院的各項工作制度及各級各類人員崗位職責、技術操作規(guī)程，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支撐。建立和完善了實現(xiàn)目標考核、獎懲、內外監(jiān)督管理辦法、運作流程，強化了院科兩級負責制，由院長負總責，副院長向院長負責，重大問題由院辦公會

討論、院務委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護士長實行聘任制。各職能科室根據(jù)工作職責定期不定期地到相關科室進行檢查，認真落實各項規(guī)章制度、職責。醫(yī)院基礎管理工作得到了進一步強化，形成了人員有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環(huán)的運轉狀態(tài)，工作效率大大提高。

六、以精神文明建設為載體 狠抓行業(yè)作風建設

醫(yī)院狠抓以職業(yè)道德建設為主要內容的精神文明建設，將醫(yī)德考評與醫(yī)務人員的考核、定期考核相結合，進一步強化了醫(yī)德醫(yī)風及職業(yè)道德建設，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務理念，強化了行風建設；建立和完善了“行風”監(jiān)督網絡，充分發(fā)揮院內外“行風”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員“五不準”，醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，病區(qū)設有投訴箱，行風建設收到顯著成效，社會評議行風工作成效顯著。

七、重視醫(yī)院文化建設 增強醫(yī)院活力

醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，是醫(yī)院精神凝聚的載體。在醫(yī)院的發(fā)展歷程，始終秉承著“嚴謹、求精、誠信、奉獻”的醫(yī)院精神，以“全心全意為人民健康服務” 一切以病人為中心為宗旨，抓管理、重質量、強內涵、促發(fā)展，醫(yī)院精心設計了院徽、慶“5.12”護士節(jié)開展演講比賽、“5.1” 勞動節(jié)體育比賽等活動，增強了職工凝聚力，提升了醫(yī)院社會形象。

第三部分 《醫(yī)療機構基本標準》自查情況

一、床位設置：

醫(yī)院編制床位20張，開放床位40張，其中普通外科14張 內科﹑婦科 20張，康復醫(yī)學科6張。

二、科室設置：，（一）臨床科室：設有內科、外科（普外科及骨科）、婦科、中醫(yī)科；

（二）醫(yī)技科室：設有藥劑、檢驗、放射科、手術室、康復理療室、病案室。

三、人員：

（一）每床配備人員：0.87人

（二）病區(qū)實際每床配備0.57名護士；

（三）有2名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；

四、設備：

（一）基本設備：DR光機 1臺，二維彩色超聲多普勒診斷設備1臺，TCD－2000型超聲經顱多普勒血流分析儀1臺，北京1200型12導心電圖機1臺，全自動生化分析儀1臺，日本希森美康CA550型全自動血凝分析儀1臺，全自動血球細胞分析儀KX－21 1臺，離心機2 臺，鉀鈉氯分析儀1臺，尿分析儀1臺，給氧裝置14套（氧氣瓶+氧氣吸入器），呼吸機2臺，電動吸引器 2 臺，自動洗胃機1臺，心電圖機3臺，心臟除顫器 1 臺，心電監(jiān)護儀3臺，多功能搶救床1張，萬能手術床2張，無影燈3套，麻醉機1臺，婦科檢查床2張、裂隙燈2臺，顯微鏡 2臺，電冰箱 3臺，恒溫箱 2臺，石蠟切片機1臺，敷料柜1個，器械柜2個，紫外線燈12個，高壓滅菌設備1套。

（二）病房每床單元設備：

病房每床單元設備：床１張，床墊1條，被子１條，褥子１ 條，被套2條，床單2條，枕芯1個，枕套2個，床頭柜 １個；暖水瓶１個。痰盂1個，有床頭呼叫器1個。

（三）與開展的診療科目相應的其他設備：

專科設備：配備牽引手術床2張、骨科牽引床2張、手術顯微鏡1臺、雙極電凝 2個、C型臂X線機 1臺、椎間孔鏡1臺﹑電子止血帶2個、上下肢功能恢復器2個。

五、制訂各項規(guī)章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫(yī)療護理技術操作規(guī)程，并成冊可用。

六、注冊資金50萬元。第四部分

醫(yī)院評審自查報告

一、醫(yī)院管理

（一）、組織管理

1、依法執(zhí)業(yè)

醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度，十三項醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到

各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。

2、醫(yī)院行政管理機構和管理機制

醫(yī)院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調機制，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。

醫(yī)院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項集體討論研究，經職代會討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構和院領導滿意度調查均≥85％。

3、人力資源

醫(yī)院醫(yī)師、護士等衛(wèi)生技術人員數(shù)量達到規(guī)定要求，一級醫(yī)師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與病房護士比1：0.5，專業(yè)化培訓護士比例達到規(guī)定要求。床位數(shù)與衛(wèi)技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業(yè)技術人員具有相應的學歷和職稱，在職專業(yè)技術人員占職工人數(shù)比例、中高級技術人才占衛(wèi)生技術人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。

醫(yī)務人員繼續(xù)教育制度落實完善，繼續(xù)教育管理達上級要求，實施新員工上崗前培訓，保證醫(yī)務人員繼續(xù)教育工作順利開展完成。

4、科學規(guī)劃

醫(yī)院發(fā)展建設及改擴建均經過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經權限衛(wèi)生行政部門批準。根據(jù)醫(yī)院的等級、功能和任務，制定了醫(yī)院3—5年發(fā)展規(guī)劃、計劃，并有效組織實施，工作總結能準確反映計劃的完成情況。

（二）、信息管理

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質量、安全、服務、費用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運行基本穩(wěn)定安全，不能完全保證與局域網連接的工作站達到“避免直接與互聯(lián)網聯(lián)結”的要求。

（三）、建立了醫(yī)院財務會計管理信息系統(tǒng)。

1）、重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。）、實行醫(yī)院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成本會計，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發(fā)生制原則，基本能按當月實際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經濟活動所對應的業(yè)務收入和成本費用。

（四）、保障管理

（一）設備管理

加強設備科學管理，醫(yī)院制定了《醫(yī)療設備管理規(guī)定》，嚴格按規(guī)定進行設備（包括耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報廢。搶救設備完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理意見，并及時改進。

（二）后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。認真執(zhí)行國家環(huán)保法規(guī)，設立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國家標準，無二次用水，全院工作用房無危房。

（三）藥品管理

醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設置了咨詢臺，提供了醫(yī)療咨詢服務，醫(yī)院有《基本用藥目錄》，制定了《突發(fā)事件藥事應急管理預案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實時動態(tài)地反映藥物使用情況、質量安全情況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫(yī)院用藥建立了藥品供應單位資質檔案，認真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗收和登記，對規(guī)定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護管理制度，嚴格按

照規(guī)定條件管理藥品。并執(zhí)行定期檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用藥品的制度。

二、醫(yī)療質量管理

（一）基礎質量管理

1、建立健全院科兩級質量管理、安全保障與持續(xù)改進的組織系統(tǒng)。醫(yī)院成立了醫(yī)療質量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質量管理規(guī)章制度，職責清楚，工作有記錄。設立了醫(yī)療質量監(jiān)控部門，職責任務清楚，組織運轉協(xié)調。各科室成立了醫(yī)療質量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作；院長對醫(yī)療質量的管理有思路、有計劃、有實施，并及時更新，切實保障醫(yī)療質量和病人安全。

2、醫(yī)院堅持院長是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的第一責任人，科主任是科室醫(yī)療質量管理的第一責任人，科室醫(yī)療質量管理小組有效實行科室質量管理工作，實行院科兩級“三基三嚴” 培訓及考核，核心制度落實，有評估檢查、終末質量考核等，做到了有計劃、有實施、有評估、有整改。

3、醫(yī)院每年定期開展全員質量教育，牢固樹立質量意識，提高質量管理與改進能力。對醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、重癥病房、等）制定有安全管理標準與措施。

醫(yī)務人員能嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)，強化“三基三嚴”培訓，“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。

（二）環(huán)節(jié)質量管理

1、認真執(zhí)行了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。主要包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質量。

2、門診、急診質量管理

（1）醫(yī)院設有預檢分診、急診搶救室、觀察室。人員結構基本合理，75℅以上人員相對固定，獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務人員均能正確使用搶救設備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔了院內急診、急救工作。全天候開放急診檢驗、醫(yī)學影像（放射、心超）、藥房服務。單個窗口排隊等候人數(shù)少于10人（個別情況除外），等候時間每窗口未超過5分鐘。醫(yī)院制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監(jiān)控措施。急診報告出具時間小于30分鐘，急診手術、急診入院、轉診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時，門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診病歷。

（2）嚴格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設備器材包括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護儀、呼吸機、鏟式擔架等緊急設備等，出診箱及搶救車內急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急救設備和器材、藥物，急救設備完好率100℅。

（3）急診及觀察病歷和處置記錄準確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。

（4）醫(yī)院每年不定期開展一次以上院內救治演練，如心肺復蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室質量管理

（1）醫(yī)院在不斷提高醫(yī)療技術的同時，加強住院科室的質量管理，確保住院病人得到及時處理，診療計劃切實可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。

（2）各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫(yī)療缺陷進行登記報告、原因分析，制定有相應的改進措施。

（3）醫(yī)院建立有手術科室手術分級管理制度及手術準入管理制度，重大手術報告、審批制度并有效實施。有相應的科室主任對擇期手術對急診手術管理措施，科主任負責對術前準備、術前診斷（鑒別診斷）、手術適應證（指征）、術式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對嚴重及復雜手術均進行了術前討論，確保了手術安全。

（4）醫(yī)院將擇期手術的術前平均住院日的指標納入院、科兩級質量的監(jiān)控指標體系，制定了考核措施，全院擇期手術術前平均住院日小于3天。

（5）為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項及康復指導等。

4、麻醉科質量管理

我院麻醉科設置、人員結構合理，制定了適合本院的麻醉工作標準及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進行了術前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術前討論，對麻醉后24小時內死亡病人進行分析，是否與麻醉相關。麻醉死亡率為0。

5、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件

（1）醫(yī)院嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范。建立了傳染病管理領導小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設置了感染科。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應急預案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領導小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應急救援隊，對出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進行了快速有效的處置。

（2）醫(yī)院建立并認真執(zhí)行預檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉診制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報告和防控制度。

（3）醫(yī)院有專職人員負責傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作，并及時進行網絡直報，無傳染病漏報、瞞報或遲報現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率為100％。

6、臨床檢驗質量管理

（1）醫(yī)院檢驗科設置及人員結構基本合理，專業(yè)設置符合衛(wèi)生行政部門核準登記的醫(yī)學檢驗科下設專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實驗室建立了各項規(guī)章制度、技術規(guī)范和標準，包括各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗質量管理、儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發(fā)放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程和組織實施臨床檢驗分析前質量保證措施。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，常規(guī)項目當日內出報告。

（2）全面落實了質量管理與改進制度，科室制定了質量管理方案，建立質量控制管理小組，并有效實施了質量管理與改進制度。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，實驗室儀器設備運行良好。

8、醫(yī)學影像質量管理

（1）醫(yī)學影像科設置及人員結構基本合理，建立有影像質量管理組織，制定有質量管理制度、操作規(guī)程及質量控制標準。科室成立了質量控制小組，定期開展質量評價、業(yè)務查房存在問題反饋工作，分

析存在問題原因，并有整改措施。認真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關規(guī)定，實行規(guī)范化的技術操作和科學的質量控制標準。

（2）專業(yè)設置及其設備、設施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。檢查報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字的制度并有效執(zhí)行。急診影像檢查報告≦30分鐘，常規(guī)影像檢查結果報告時間≦2小時。

（3）醫(yī)學影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定期進行劑量、基準的監(jiān)測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護條件，做到一室一患，保護患者隱私。環(huán)境保護與個人防護達到標準。

9、臨床藥事質量管理

（1）醫(yī)院貫徹落實了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥品不良反應監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等有關規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關法律法規(guī)，制定了《藥品統(tǒng)計報告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應用管理辦法》、《特殊藥品管理制度》、《處方權審批制度與程序》等管理制度，定期進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制定了嚴格的獎懲及改進措施。藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權簽字留樣。

（2）建立了“以病人為中心”的藥學管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實了藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進。制定了藥劑管理、崗位及人員職責、藥品質量管理等方面的相關制度、規(guī)定和標準操作規(guī)程。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質量管理部門和藥學部門共同負責的藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度，定期考核，公示結果，指導醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應監(jiān)測工作。

（3）普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關要求，麻醉、精神藥品管理有專門機構，并指定了專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執(zhí)行雙人雙鎖保險柜存放、發(fā)藥部門專人負責專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規(guī)定對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓，考試合格后方給予其處方權。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關記錄。

（4）建立了投訴處理程序，并有效實施。患者、醫(yī)師與護理人員對藥學人員服務滿意度接近90%。

10、預防醫(yī)院感染質量管理

（1）醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程，成立

了醫(yī)院感染管理委員會，設立了院感科，有專職人員負責醫(yī)院感染管理。醫(yī)院制定和實施了全院醫(yī)務人員醫(yī)院感染教育與培訓計劃和方案，不定期對醫(yī)務人員進行感染知識培訓。

去年重點強化手衛(wèi)生管理，全院統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。醫(yī)院長期堅持與晨光醫(yī)院簽訂了消毒協(xié)議書，各類手術包均在晨光醫(yī)院實行集中消毒，加強外消包管理，使院感控制的基礎工作得到了切實加強。開展全院各級各類人員院感培訓10余次，為了預防醫(yī)院感染的發(fā)生和環(huán)境污染，重點加強了對醫(yī)療廢棄物及污水的管理，去年投資裝置了污水處理系統(tǒng)，污水消毒處理，并接受了縣環(huán)保監(jiān)測合格。同時，對每個科室都制定了院感考核細則，每周或不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續(xù)質量改進措施。去年以來，住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋率100%，醫(yī)院感染發(fā)病率0.29%，無清潔手術切口感染，消毒劑滅菌劑監(jiān)測合格率100%，消毒滅菌效果監(jiān)測合格率100%，環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率93.8%，手衛(wèi)生知曉率100%。

（2）醫(yī)院有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點監(jiān)管措施。

（3）建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散的應急處理預案，有污水處理裝置，醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收后，交瀘州市保康醫(yī)療廢物處置有限公司處理。

（5）醫(yī)院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實施的相關措施。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》預防性使用抗菌藥物。

定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調查分析，并以此指導臨床抗菌藥物的合理使用。

11、輸血管理

（1）、醫(yī)院建立了《臨床用血報批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源于自貢市中心血站和縣人民醫(yī)，無非法采供血情況，定期向市中心血站和縣人民醫(yī)院申報臨床用血計劃，制定并嚴格執(zhí)行標本管理制度和臨床檢驗操作規(guī)程。

（2）、醫(yī)院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準簽字。一次用血量≥2000ml的，經科醫(yī)務科批準。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務科和主管領導同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關指標及經血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并記錄。有輸血不良反應報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應記錄。成份輸血率達99℅以上。

（三）、護理質量管理

1、有健全的護理管理組織體系，實行院長領導下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責任明確，護理部實行目標責任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責，設置有護理質量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。

2、護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實。為確保醫(yī)囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫(yī)囑查對登記本及“三查八對你做到了嗎”等警示標識；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調機制，建立并落實了護理質量評價標準，護理部定期按質量標準對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質量準標進行了效果評價，對陳舊的、不適應現(xiàn)代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進的過程中提高了護理質量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓規(guī)定了期限整改。

3、臨床護理工作以病人為中心，以質量為核心，體現(xiàn)人性化服務理念，強化愛傷觀念。醫(yī)院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權利和義務，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設施；有管床護士分管病人，管床護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎護理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時、六潔、八知道”要求落實，對圍手術期患者實行了術前訪視和術后支持服務。臨床護士對圍手術期病人進行了術前健康指導和術后康復訓練，特殊檢查患者的護理措施到位。按《省護理文件書規(guī)范（試行）》書寫護理文書，制定有危重患者護理常規(guī)，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確，內容涵蓋所有項目；

護理部對急診搶救室、手術室等部門進行重點管理，定期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應、誤吸、跌到、導管脫落、壓瘡等重點護理環(huán)節(jié)的應急預案與處理程序；急診搶救室能保證監(jiān)護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監(jiān)護儀操作規(guī)程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區(qū)搶救車中的藥品器材、吸痰器、氧氣等處于可隨時啟用狀態(tài)，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的氧氣濕化瓶干燥保存?zhèn)溆茫⒂泄苈废九c滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施，有相關記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應急預案，建有不良事件登記本。對個別責任護士對所管病人的病情、主要治療、護理要點不熟悉和責任護士分管病人數(shù)量不夠合理、個別護理人員對護理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準備不到位、護理記錄內涵質量不到位、危重病人基礎護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

三、醫(yī)院服務

（一）服務信息

1、醫(yī)院重視服務信息建設，尊重和維護患者的知情同意權、隱私權等權利，認真履行醫(yī)務人員告知義務，增進醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務規(guī)范。醫(yī)學影像檢查為患者提供更衣服務設施和必要的放射防護條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進行診療活動時有遮擋設施，保護患者隱私；男性醫(yī)務人員為女性患者進行檢查時有女性護士或家屬在場；有維護病人知情同意權、隱私權的制度及執(zhí)行記錄。建立并落實了醫(yī)患溝通制度及執(zhí)行記錄，定期（至少每月一次）召開了患者（家屬）公休座談會。對醫(yī)務人員進行尊重和維護患者及其權益、醫(yī)患溝通技巧的培訓。

2、醫(yī)院將單病種費用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，積極推行單病種（蘭尾炎、卵巢囊腫）及臨床路徑管理，合理控制單病種費用。醫(yī)院安裝了電子顯示屏，適時發(fā)布醫(yī)療服務信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費用、藥品及耗材價格等。

3、醫(yī)院有投訴管理的工作制度。針對不同的投訴內容制定有投訴分類管理規(guī)定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點及接待時間。設有相關專門部門、專人負責患者的投訴接待。有接待工作記錄。各臨床、醫(yī)技、收費等科室或窗口科室負責人為患者投訴接待者，醫(yī)院對投訴的問題能及時向科室反饋，認真調查、討論、處理及整改，檢查落實。

（二）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風

1、醫(yī)院建立了醫(yī)務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規(guī)范。尊重、關愛患者，服務熱情、周到。將醫(yī)務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中，有專門的部門負責和落實。有定期和系統(tǒng)的針對醫(yī)療服務的病人滿意度調查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改進。

2、醫(yī)院有負責醫(yī)德醫(yī)風管理的組織體系及相關的制度，聘請了院外醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督員，定期對全院職工進行醫(yī)德醫(yī)風和遵紀守法教育。有收集院內、外對醫(yī)院服務意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負責管理與實施。制定有醫(yī)德查房措施，定期開展了醫(yī)師、護士醫(yī)德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實加以改進，醫(yī)德醫(yī)風得到根本好轉。

3、醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對員工進行經常性的廉潔行醫(yī)教育。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準”、省衛(wèi)生廳“五不準”等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象，醫(yī)院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負責。

4、醫(yī)院制定了轉外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的批準程序。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。

5、醫(yī)院嚴格執(zhí)行首診負責制和轉科轉院制度，無推諉、拒診患者的現(xiàn)象。

6、患者和社會對醫(yī)療服務的滿意度>90%。

（三）服務流程

1、醫(yī)院設有患者就診服務流程，標示醒目，為患者提供了導醫(yī)咨詢、健康教育材料、輪椅等便民措施。

2、醫(yī)院服務環(huán)境和設施舒適、溫馨，標識規(guī)范、清楚，病房每床實際占地面積符合《醫(yī)療機構基本標準》要求。醫(yī)院和病房的服務環(huán)境溫馨舒適，干凈整潔。科室標識規(guī)范、清楚、醒目，導向易懂。醫(yī) 23

院工作人員佩戴易于病人識別的標識。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。

3、入院與出院、診斷與治療、院內轉科與轉院等連續(xù)性服務流程合理、便捷。醫(yī)院有針對服務質量的持續(xù)改進的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務程度進行檢查與評估，對存在的問題及時整改。

4、簡化服務流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時間。工作人員根據(jù)病人流量進行彈性值班。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口平均等候時間＜10分鐘； 超聲檢查自檢查開始到出具結果時間﹤30分鐘；急診檢驗結果＜30分鐘；急診x光檢查結果﹤30分鐘。

5、醫(yī)院制定有規(guī)范的會診制度，嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》，院內急會診到位時間<10分鐘。

（四）服務收費 價格管理

1、醫(yī)院成立了醫(yī)療服務價格領導小組，制定了重大經濟事項領導責任制和追究制，依據(jù)省、市醫(yī)療收費標準，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務收費，無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等不合理收費，實行病人費用一曰清單，為出院患者提供住院總費用明細清單。

2、醫(yī)院用電子顯示屏向社會公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務名稱、數(shù)量、單價、金額等告知患者。

3、醫(yī)院有接待投訴服務的制度，專人負責服務價格、收費投訴和退費管理。病人對服務價格、收費規(guī)范及收費透明度的滿意度>90%。

四、醫(yī)療服務安全，設備設施安全，危險物品及要害部門安全

（一）醫(yī)院基礎設施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全，符合《醫(yī)療機構基本標準》要求。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防范及處置預案和質量與服務信息收集及處理渠道，制定了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫(yī)務人員醫(yī)療服務安全知識的教育和培訓能確保1次/年以上。堅持進行院內、科間醫(yī)療服務安全分析、比較、評價，并加以改進。

（二）醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案與報告制度。建立了重大醫(yī)療糾紛預警機制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應急處置預案；能及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，無醫(yī)療過失行為發(fā)生。

（三）醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應急預案以及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的制度，進行了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案的演練，承擔了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事件的緊急醫(yī)療救援任務。消防預警及供電系統(tǒng)安全有效。

五、診療效果

（一）診療指標

1、入出院診斷符合率： 2012年95.1%，2013年96.11%

2、手術前后診斷符合率2012年96.3%，2013年97.7%％

3、DRX光機檢查陽性率： 2012年51.46%，2013年52.66%

4、麻醉死亡率：2012年至2013年0%

（二）藥劑和護理指標

1、處方合格率：>95%

2、麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率：100%；二類精神藥品處方合格率：>90%

3、基礎護理合格率： 2012年95%，2013年98%

4、一級護理合格率： 2012年90%，2013年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常規(guī)器械消毒無菌合格率：100%

（三）效率指標

1、平均住院日:2012年8.3天，2013年7.1天。

2、擇期手術前等待時間3天

3、病床使用率： 2012年(76%)％，2013年(98.16)%

4、醫(yī)院病床周轉次數(shù)： 2012年18.6次／年，2013年36.11次／年

5、甲級病案率：95%，無丙級病歷

6、醫(yī)院完成了政府和衛(wèi)生主管部門指令性任務完成率１００％。（社會義診活動﹑新農合下鄉(xiāng)宣傳﹑免費為農村老弱病殘及敬老院老人健康檢查等）。

7、醫(yī)院制定有開展健康教育、科普宣傳的計劃并組織實施，定期更換健康宣傳欄，發(fā)放健康資料，開展健康教育和科普宣傳。

8、醫(yī)院制定了惠民措施，開展了醫(yī)療救助工作。財務、急診室對三無人員及需要醫(yī)療救助人員的救助有工作記錄。對危急重癥患者堅持了先救治再收費的原則。

六、持續(xù)改進

針對“醫(yī)院上等級醫(yī)院評審活動” 及市﹑縣專家的指導意見，醫(yī)院印發(fā)了整改計劃，成立了整改督查組，使持續(xù)改進工作有序推進，經過持續(xù)改進，醫(yī)院管理、醫(yī)療質量、技術水平、醫(yī)院服務、醫(yī)療糾紛的防范處理等方面都有了很大進步和創(chuàng)新，降低了醫(yī)療風險，保障了醫(yī)務人員和病人的權益。

總之，我們認真對照《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）》前六章共51節(jié)224條389款及26條核心條款的要求。基本標準：要求A級達到或≥20%，現(xiàn)已達到A級條款為25.96%；B級要求達到或≥60%，現(xiàn)在B級已達到70.44%，C級要求達到或≥90%，現(xiàn)C級已達到94.86%；核心條款：要求C級標準100%，現(xiàn)已達到100%，B級要求達到70%，現(xiàn)巳達到84.62%，A級要求達到20%，現(xiàn)已達到26.92%。

通過自查和自評，我們認為可以達到一級甲等綜合醫(yī)院評審標準。我院盡管在醫(yī)院管理﹑醫(yī)院建設﹑醫(yī)院服務及人才培養(yǎng)等方面做了大量的工作，也取得顯著成績，但離醫(yī)院評審標準和群眾的服務需求，仍有許多問題及不足，如部分人員的服務還不完善、某些制度的落實尚不到位，部分科室建設缺乏帶頭人，專科特色還不很突出，內涵建設及員工素質方面還待進一步提高，醫(yī)院環(huán)境需要進一步改善等問題。因此我們迫切希望各位專家來院檢查和指導，必將對我院今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續(xù)改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續(xù)改進的長效機制，持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)療服務質量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務，使醫(yī)院各項工作再上一個新臺階。

第三篇：自查評估報告

自查評估報告

我們廠于2014年6月13日對本廠的生產和管理情況進行了自查，基本符合要求，但仍存在一些不足。

1.部分原料及食品添加劑山梨酸鉀、食品包裝袋的供方資料由于非工作日，索證尚未齊全，等下周二索證配齊。

2.豬蹄的廠家無法提供含瘦肉精的檢驗報告，但有動物檢疫合格證。

3.刷筐進入車間與人員進入車間存在交叉污染，只能通過錯時進入的方式：車間夜間生產，員工進入車間；白天停產時，筐運入車間，刷洗后對車間進行清潔消毒。

4.對于食品召回和食品安全事故的處置，因沒有發(fā)生食品安全事故，故未做進一步記錄。但會在下半年對食品實施召回演練，以證實其有效性。

5、由于人員技術問題、化驗員正在尋找中，并將盡快解決。

6、本食品廠2013總產量58261kg，銷售收入2330.455.08元。

大連永盛食品廠

2014.6.14

第四篇：“自查評估”報告

撫邊小學教育工作“自查評估”報告

小金縣教育局教育督導室：

為了進一步促進學校教育工作，提高教育教學管理水平，全面貫徹教育方針，全面實施素質教育，努力深化課改和教改，全面提高教育質量。根據(jù)上級有關部門的文件精神，對我校進行了一次全面的、深刻的“自查評估”，現(xiàn)報告如下：

一、學校建立健全了如下“自查評估”領導小組： 組長：周芬（撫邊鄉(xiāng)主管教育副鄉(xiāng)長）

副組長：文劍（撫邊鄉(xiāng)中心校校長）

成員：李清山（撫邊鄉(xiāng)中心校教務主任）

茍明太（撫邊鄉(xiāng)中心校后勤主任）

楊國強（撫邊鄉(xiāng)中心校辦公室主任）

梁文瑤（撫邊鄉(xiāng)中心校少先隊輔導員）

羅楚信（撫邊鄉(xiāng)中心校工會主席）

雷開斌（撫邊鄉(xiāng)中心校會計）

郭柄林（撫邊鄉(xiāng)中心校出納）

二、“自查評估”方案

在自查評估組長周芬的帶領下，自查評估小組對我校的“教育改革的發(fā)展、辦學條件、教育管理”進行了評估。在“教育改革與發(fā)展”的評估中，C14“全面貫徹教育

方針，全面推進素質教育。切實加強中小學德育和體育、衛(wèi)生、藝術教育等工作，促進學生全面發(fā)展。”由于藝體開展不得力，扣3分。C15“積極推進基礎教育課程改革，中小學評價與考試制度改革等各項改革，切實加強教育科研，全面提高教育質量。”由于我學區(qū)連續(xù)兩年教學質量倒數(shù)第一，扣3分。C16“促進公辦教育與民辦教育共同發(fā)展，形成基礎教育，職業(yè)教育和成人教育‘三教統(tǒng)籌’以及經濟、科技、教育相結合的局面，逐步建設學習型社會。”由于政府和學校抓“三教統(tǒng)籌”得力，培訓工作也得力，此項未扣分。在“辦學條件”的評估中，C31“建立完善校舍定期勘察、鑒定和改造工作制度，做到校無危房，新產生危房及時消除。”由于學校建設得力，此項未扣分。C32“中小學校生均占地面積，生均校舍建筑面積達省定標準。”撫邊學校占地面積3508㎡，校舍面積達3234.8㎡。均達到省定要求，此項未扣分。C33中小學生均圖書達到省定標準，管理使用好。此項達要求未扣分。C34中小學設備設施配置達到省定標準，管理好使用好。此項由于學校電力設施差，有些設備設施未正常投入使用，暫扣1分。C35推進學校信息化建設，以信息化帶動教育的現(xiàn)代化，按規(guī)劃在全縣農村中小學實施現(xiàn)代遠程教育，設備設施配備及管理使用符合規(guī)定要求。由于電力原因使用不到位，管理達到省定要求，故暫扣3分。C36中小學生宿舍、食堂、廁所、飲用水設施不符合要求，其余設備設施均達要求，扣1分。

在教育管理評估中，C44認真貫徹執(zhí)行教育法律法規(guī)和國家及省有關規(guī)定，行政區(qū)內中小學辦學行為規(guī)范，無亂招生，亂辦現(xiàn)象發(fā)生。由于學校招生一直以來都是按政府文件辦事，符合要求，此項未扣分。C45各學校依法制定學校章程，建立健全各項管理制度。學校章程和制度完善未扣分。C46建立比較完善的決策，執(zhí)行、監(jiān)督相結合的教育管理體制和工作運行機制。由于學校機構健全，各科室責任詳盡，運轉良好，該項也未扣分。C48、C49校園周邊環(huán)境良好，沒有擺攤設點、網吧、電子游戲廳等，該項未扣分。C50、C51由于學校在安全工作方面抓得扎實，有領導負責制，制度健全，責任落實。學校也沒有重大安全事故的發(fā)生，所以該項也未扣分。

我校通過“自查評估”，學校負責指標為145分，由于部分工作不得力，扣除8分，得分137分。對評估中發(fā)現(xiàn)的沒有完善的工作，馬上進行整改，做到資料翔實可靠，有據(jù)可查。為下一步的教育評估檢查打下堅實的基礎。

撫邊小學

2007．3．13

第五篇：消防評估報告

B9

連云港港旗臺港區(qū)新世紀液體化工泊位工程

工程質量報告（消防安裝）

建 設 單 位： 連云港新世紀石油化工有限公司

設 計 單 位： 浙江天正設計工程有限公司

承 包 單 位： 寧波建工股份有限公司 浙江省工業(yè)設備安裝集團有限公司

監(jiān)理單位(章)：連云港昊達工程建設監(jiān)理有限公司

總監(jiān)理工程師：

公司技術負責人:

日 期：

連云港昊達工程建設監(jiān)理有限公司

新世紀液體化工泊位工程項目部

一、工程概況

1、工程名稱：連云港港旗臺港區(qū)新世紀液體化工泊位項目（陸域工程）

2、工程項目組成及消防工程概況：

陸域罐區(qū)和碼頭工藝規(guī)劃5個罐區(qū)組及泵棚、公用工程站、辦公樓、動力中心、汽車棧臺、大門及門衛(wèi)。陸域庫區(qū)罐容為21.6萬立方米一層、辦公樓六層、公用工程站框架一層、動力中心框架三層、汽車棧臺、鋼筋混凝土管架、泵棚及門衛(wèi)一層。

廠區(qū)消防按一級保護對象設計布置。門衛(wèi)設全廠消控中心，設置一臺集中型火災報警控制器。罐組四周的道路邊設置本安型手動報警按鈕，間距不大于100m，泵棚、汽車棧臺設置手動報警按鈕、聲光報警裝置。辦公樓、動力中心、公用工程站設置消防接線端子箱，建筑物內設置煙感、手動報警按鈕、聲光報警器和消防電話機等。

3、工程項目建設、設計單位及施工承包單位名稱：

建設單位：連云港新世紀石油化工有限公司

監(jiān)理單位：連云港昊達工程建設監(jiān)理有限公司

設計單位：浙江天正建筑設計有限公司

施工單位：寧波建工股份有限公司

浙江工業(yè)設備安裝集團有限公司

4、工程質量要求：合格

二、相關依據(jù)：

1、《建筑工程施工質量驗收統(tǒng)一標準》（GB50300-2001）；

2、《給排水及采暖施工質量驗收規(guī)范》（GB50242-2002）；

3、《建筑電氣工程施工質量驗收規(guī)范》（GB50303-2002）；

4、《智能建筑工程質量驗收規(guī)范》（GB50339-2003）；

5、《建筑節(jié)能工程施工質量驗收規(guī)范》（GB50411-2007）

6、《工程建設標準強制性條文》（房屋建筑部分）；

7、《石油化工給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范》（GB50268-2008）

8、《建設工程監(jiān)理規(guī)范》（GB50319-2013）

9、國家現(xiàn)行及地方現(xiàn)行的建筑工程施工質量驗收規(guī)范、規(guī)程及工程建設標準強制性條文；

10、地方現(xiàn)行的有關建設管理辦法和規(guī)定；

11、業(yè)主提交的施工圖紙、說明及設計變更文件；

三、消防的主要設施、設備

1、辦公樓：排煙風機2臺，280℃排煙防火閥2臺，排煙口2個，安全出口標志燈19盞，疏散指示燈71盞，雙頭應急照明燈62盞，智能型煙感探測器60個。

2、動力中心：排煙風機2臺，280℃排煙防火閥2臺，排煙口2個，安全出口標志燈13盞，疏散指示燈12盞，雙頭應急照明燈18盞，智能型煙感探測器60個，手動火災報警按鈕9個，聲光報警器

9個，消防報警電話含電話模塊5個。

3、公用工程站：安全出口標志燈5盞，雙頭應急照明燈5盞，智能型煙感探測器11個，手動火災報警按鈕2個，聲光報警器2個。

4、廠區(qū)泵棚及汽車棧臺：

四、管理情況

1、在工程項目開工前進行圖紙會審，審查施工組織設計、質量管理體系、技術管理體系、質量保證體系、施工承包方資格，考核施工承包方的（或委托）試驗室，測量放線控制成果及保護措施檢查，并進行開工審批。

2、本工程所用材料、構配件、設備均有生產廠家提供出廠合格證、質保單及認證書，經監(jiān)理核查認可，規(guī)范要求復試的原材料均由我監(jiān)理人員按規(guī)定數(shù)量進行抽樣簽認，送袍江試驗室試驗,經試驗驗合格后才用于工程。

3、施工人員持證上崗，屋面防水由專業(yè)隊伍施工，電焊工、架子工等特殊專業(yè)工種都經考核持證上崗。

4、施工中運用旁站、巡視、平行檢驗及音像資料進行監(jiān)控，對關鍵部位或關鍵工序進行旁站監(jiān)理，隱蔽工程都經監(jiān)理驗收后，方準進入下道工序施工，并辦理隱蔽驗收手續(xù)。

5、工程施工過程中都能貫徹施工規(guī)范、質量驗收規(guī)范、規(guī)程和工程建設標準強制性條文，對施工中出現(xiàn)的問題，都能按監(jiān)理指令及時整改，把質量問題解決在施工過程中。

五、工程質量情況

所有管道走向和消火栓位置符合設計及規(guī)范要求。管道連接牢固，水壓試驗、試射試驗符合設計及規(guī)范要求，滅火器配備齊全。

應急照明、疏散指示燈安裝位置符合設計及消防要求，經試運行試驗符合要求。

消防泵按圖要求設置，手動報擎按鈕設置齊全，消防泵、手動報警聯(lián)動試運行正常。

六、結論

該消防安裝工程所用材料的品種、規(guī)格和質量等符合設計要求。防雷裝置測試記錄真實、資料完整；隱蔽工程驗收記錄和施工記錄基本齊全，施工監(jiān)理對材料，質保資料進行了檢查，資料基本齊全。我公司依據(jù)相關標準及設計文件，自評本工程質量：合格。報于業(yè)主監(jiān)理驗收。