第一篇：幼兒園自查評估報告

幼兒園自查評估報告

我春蕾幼兒園創(chuàng)辦于2002年，是一所普惠性民辦幼兒園。自辦園以來在上級部門領導的關心和支持下，我們以《法規(guī)》為準繩，以《綱要》為依據(jù)，積極探索教育規(guī)律，更新教育觀念，全面提高保教質量。本著 “以人為本”為幼兒終身發(fā)展負責的原則，全面實施素質教育，緊緊圍繞“和諧發(fā)展”這一辦園理念，加大投入，強化科學管理，全園教職工團結一致，奮力拼搏，努力成為社會滿意、家長信任、幼兒喜歡的幼兒園。

一、基本情況

我園位于灌溪鎮(zhèn)架竹村，全園面積 300㎡，地理位置坐北朝南、日照充足，辦學地理條件優(yōu)越。

1、經費保障和基礎設施

經費來源渠道明確，能夠保障幼兒園的正常運轉和發(fā)展。幼兒園建筑符合標準，衛(wèi)生、安全、消防、供水、供電等設施完備。

2、教學設施

本園有足量適合幼兒身高的桌椅，室內有良好的照明、通風、消毒、采光條件及取降溫設施；室外大型玩具貳件以上，每班幼兒圖書種類多內容健康.3、保育設施

寢室能滿足幼兒需求且被褥干凈，每班都有流動水洗手設施，飲用水每日更換，溫度適宜。保健室配備也齊全。

4、教職工基本素質

全體教師都具有較強的基本能力，有責任感，熱愛幼教事業(yè)。

二、內部管理

1、園長基本性質

園長身體健康，熟悉幼教事業(yè)，有進取心和管理能力。

2、辦園指導思想

認真貫徹《幼兒園工作規(guī)程》《幼兒教育指導綱要》等上級文件，園領導和教職工有正確的兒童觀、教育觀，有正確的辦園方向。

3、目標管理

本園各類檔案齊全，并能發(fā)揮作用；各階段的工作計劃具有落實的具體措施。

4、制度管理

各類人員定崗、定員、定責，做到分工明確，責任到人，目標落實，檢查到位。園內各項制度上墻，隨時提醒教職工規(guī)范教育行為。

5、財務管理

園內固定資產登記管理規(guī)范，手續(xù)完備。在經費的使用上，我們注重對教育教學和師資培訓的投入，每學期都購置教學設備設施，積極參加上級部門組織的各類培訓。

6、安全工作

積極簽訂《安全責任書》，定期進行安全巡查，每月上交安全隱患排查表，發(fā)現(xiàn)隱患及時排除，保證園內設施安全。建立房屋、設備、消防、交通等安全防護和檢查制度，有突發(fā)事件應急處理預案，并定期演習；建立食品、藥品等管理制度和幼兒接送制度及安全責任追究制度；自開園來，我園沒有一件重大意外事故的發(fā)生，得到了社會及家長的一致好評。

7、管理成效

每年入園率不低于95%.教師都熱愛幼教事業(yè)，得到了家長和社會的認可。

三、家園共育工作。

1、家長開放日活動。方便了幼兒園和家長之間的聯(lián)系，孩子的一點變化、每日的學習內容、各種活動通知都可以及時通過短信告知家長，家長也可以通過短信把自己的意見和建議反饋給幼兒園。

2、在家園聯(lián)系工作上，各班開設了家園聯(lián)系欄，備有家園聯(lián)系冊，點滴記錄幼兒在校情況及活動內容安排，讓家長對幼兒在校每天的活動都能有所了解。

3、家長會。定期舉行幼兒家長會，請家長參與幼兒園工作，定期向家長公布幼兒發(fā)展狀況。通過家長座談會、調查問卷等活動，虛心聽取家長對幼兒園管理和保教工作的意見和建議，并向家長宣傳科學地教育知識，形成了家園互動的良好局面。

四、存在的問題與不足

在不斷的探索、實踐與發(fā)展中，除了不斷汲取其他幼兒園的成功經驗外，我園還注意從自身發(fā)現(xiàn)問題，以取得更大進步：

1、辦園特色不夠突出，特色建設檔案不完善；

2、教科研工作比較薄弱，部分教師工作教育教學經驗不足。

3、設施設備管理還需走向完善。

今后要遵循保教結合的原則，合理安排教學活動，促進幼兒身心和諧發(fā)展，將辦園特色落實到位，并及時收集完善特色資料；參觀學習其他幼兒園的先進做法，根據(jù)我園實際情況，合理教學。進一步加強設施設備管理，使之更好的為廣大師生服務。

五、自評結果

綜上所述，我東山春蕾幼兒園自評總得分是83分，評估等級為良好。

第二篇：自查評估報告

富順華英醫(yī)院

申報“一級甲等”醫(yī)院評審

自查評估報

二0一四年四月

為進一步推進我院標準化、規(guī)范化、制度化、科學化管理進程，提升專業(yè)技術水平，塑造窗口形象，增強服務功能，2013年1月，我院正式啟動了一甲等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，通過2年多來思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備、整改提高，醫(yī)院管理水平、業(yè)務技術、醫(yī)療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫(yī)院設備及基礎設施建設等再上了一個新臺階！

2012年至2014年，醫(yī)院堅持“以病人為中心、以質量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發(fā)展理念，緊緊圍繞“立足服務、突出特色、培養(yǎng)人才、發(fā)展專科、樹立品牌”，深入開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療質量”為主題的醫(yī)院管理制度年活動，強化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務流程；注重人才培養(yǎng)，推進學科建設；更新設備，提升服務能力。醫(yī)院管理水平有了長足發(fā)展，專業(yè)技術水平得到整體推進；醫(yī)療服務質量得到了持續(xù)改進；精神文明建設得到了進一步加強。通過醫(yī)院自查、評估基本達到了一級甲等醫(yī)院的標準，無一票否決事項，職工支持率達到了100%，故提出申請。

根據(jù)《四川省醫(yī)院評審暫行辦法》及《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標準（2013年版）》，經自查，我們在醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務指標達到了一級甲等醫(yī)院評審標準，現(xiàn)將我院自查情況報告如下： 第一部分 醫(yī)院基本情況

醫(yī)院始建于2001年，其前身為富順金龍醫(yī)院，2004年由富順華英實業(yè)有限公司接管后，再更名為富順華英醫(yī)院。是經富順縣衛(wèi)生局批

準設立的一所綜合性民營醫(yī)療機構。醫(yī)院現(xiàn)位于富順縣富世鎮(zhèn)釜江大道東段741號，全鎮(zhèn)有28個行政村，15個社區(qū)居民委員會，場鎮(zhèn)常住人口10多萬人。

醫(yī)院占地面積400㎡，建筑面積1950㎡，業(yè)務用房1500㎡； 編制床位20張，開放床位40張。2013年收治門診病人9287人次，住院病人2154人次。

醫(yī)院現(xiàn)有職工60人，衛(wèi)生專業(yè)技術人員46人，占全院總人數(shù)的76.67%，醫(yī)師與護理人員之比為1：2，病房床位與護士數(shù)比1:0.5。

醫(yī)院擁有固定資產600多萬元，醫(yī)療設備先進；醫(yī)院設有職能科室6個（院辦室﹑醫(yī)務科、護理部（院感）財務后勤總務科﹑醫(yī)保辦、預防保健科）；臨床醫(yī)技科室13個（內、外、婦、中醫(yī)科﹑醫(yī)學康復科﹑放射科、彩超室﹑化驗室﹑住院部2個病區(qū)﹑手術室﹑病案室﹑中﹑西藥房），其他收費室1個。

近年來，醫(yī)院先后購置了DR 數(shù)字X光機、全自動生化儀、彩超、心電圖、經顱多普勒、電子陰道鏡、高頻電刀、利普刀、全自動麻醉機、C臂機﹑椎間孔鏡，呼吸機﹑洗胃機﹑臭氧治療儀﹑除顫監(jiān)護儀﹑腹腔鏡等先進設備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。是一所功能較齊全，集醫(yī)療﹑康復﹑預防保健及社區(qū)衛(wèi)生服務的綜合性民營醫(yī)療機構，服務半徑約15公里，是新型農村合作醫(yī)療﹑城鎮(zhèn)居民﹑職工醫(yī)保定點醫(yī)院，是自貢市工傷保險定點醫(yī)療機構。富順縣精神文明﹑愛國衛(wèi)生先進單位。第二部分 實施分級管理 申報“等級”評審

回顧我們的創(chuàng)建歷程，我院創(chuàng)建一級甲等醫(yī)院有如下特點：

一、領導重視 穩(wěn)步推進

為確保我院申報評審工作順利進行，醫(yī)院成立了以院長牽頭的申報“一級甲等”評審工作領導小組，下設以業(yè)務副院長具體負責的申報評審辦公室。為了使申報 “一級甲等”評審工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進行，我們將全院申報評審工作分為管理、醫(yī)療、護理、藥劑、放射、臨床檢驗、財務、后勤保障八個專業(yè)管理小組，各專業(yè)組均在創(chuàng)建等級”評審領導小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負責，全員行動，層層落實，分步實施。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進，即：成立組織機構，召開全院動員大會，統(tǒng)一思想，提高認識；學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“等級”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規(guī)程及保證措施，醫(yī)院在管理方面逐步邁向規(guī)范化、制度化、科學化。

二、重視投入 提供保證

根據(jù)《醫(yī)療機構基本標準》和《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標準2013年版》，在硬件上一是對醫(yī)院病房﹑手術室﹑放射診斷室加大了攺擴建及重新進行了裝飾裝修，設置了不同層次的病房，分了病區(qū)，護士站實行開放式辦公。二是醫(yī)院新裝置了污水處理系統(tǒng)；三是新購置了DR數(shù)字光機、C背光機﹑椎間孔鏡﹑體外熱場冶療儀﹑全自動生化分析儀等較高檔次的醫(yī)療設備，為臨床醫(yī)務工作者提供了權威可靠的診

療手段。既完善了功能、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務流程。

三、注重人才培養(yǎng) 提高專業(yè)技術

為確保醫(yī)院向專科專業(yè)醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院高度重視骨科專科建設、專業(yè)投入，不定期選送相關人員到省﹑市﹑縣級醫(yī)療機構培訓進修。同時醫(yī)院堅持組織業(yè)務學習毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，專業(yè)人才梯隊逐漸形成，高中級專業(yè)技術人員形成優(yōu)勢，醫(yī)院整體水平有了顯著的提升，具有與一級綜合醫(yī)院功能、任務﹑管理、技術水平要求相適應的規(guī)模。

四、關注質量 確保安全

醫(yī)療服務質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內容，多年來，醫(yī)院緊扣質量這一主題，優(yōu)化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環(huán)節(jié)，立足質量考核與監(jiān)督，注重獎懲結合，把“防范”作為保證質量的第一要務，有力提升了全院醫(yī)務工作者的質量意識。近幾年來，醫(yī)院無醫(yī)療差錯事故發(fā)生，無醫(yī)療爭議。

五、制度管人 創(chuàng)新理念

針對醫(yī)院的現(xiàn)狀，我們采取了“請進來，走出去”的學習方法，擬定了中長遠發(fā)展規(guī)劃。以申報“一級甲等”評審工作為契機，進一步補充和修訂了醫(yī)院的各項工作制度及各級各類人員崗位職責、技術操作規(guī)程，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支撐。建立和完善了實現(xiàn)目標考核、獎懲、內外監(jiān)督管理辦法、運作流程，強化了院科兩級負責制，由院長負總責，副院長向院長負責，重大問題由院辦公會

討論、院務委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護士長實行聘任制。各職能科室根據(jù)工作職責定期不定期地到相關科室進行檢查，認真落實各項規(guī)章制度、職責。醫(yī)院基礎管理工作得到了進一步強化，形成了人員有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環(huán)的運轉狀態(tài)，工作效率大大提高。

六、以精神文明建設為載體 狠抓行業(yè)作風建設

醫(yī)院狠抓以職業(yè)道德建設為主要內容的精神文明建設，將醫(yī)德考評與醫(yī)務人員的考核、定期考核相結合，進一步強化了醫(yī)德醫(yī)風及職業(yè)道德建設，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務理念，強化了行風建設；建立和完善了“行風”監(jiān)督網絡，充分發(fā)揮院內外“行風”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員“五不準”，醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，病區(qū)設有投訴箱，行風建設收到顯著成效，社會評議行風工作成效顯著。

七、重視醫(yī)院文化建設 增強醫(yī)院活力

醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，是醫(yī)院精神凝聚的載體。在醫(yī)院的發(fā)展歷程，始終秉承著“嚴謹、求精、誠信、奉獻”的醫(yī)院精神，以“全心全意為人民健康服務” 一切以病人為中心為宗旨，抓管理、重質量、強內涵、促發(fā)展，醫(yī)院精心設計了院徽、慶“5.12”護士節(jié)開展演講比賽、“5.1” 勞動節(jié)體育比賽等活動，增強了職工凝聚力，提升了醫(yī)院社會形象。

第三部分 《醫(yī)療機構基本標準》自查情況

一、床位設置：

醫(yī)院編制床位20張，開放床位40張，其中普通外科14張 內科﹑婦科 20張，康復醫(yī)學科6張。

二、科室設置：，（一）臨床科室：設有內科、外科（普外科及骨科）、婦科、中醫(yī)科；

（二）醫(yī)技科室：設有藥劑、檢驗、放射科、手術室、康復理療室、病案室。

三、人員：

（一）每床配備人員：0.87人

（二）病區(qū)實際每床配備0.57名護士；

（三）有2名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；

四、設備：

（一）基本設備：DR光機 1臺，二維彩色超聲多普勒診斷設備1臺，TCD－2000型超聲經顱多普勒血流分析儀1臺，北京1200型12導心電圖機1臺，全自動生化分析儀1臺，日本希森美康CA550型全自動血凝分析儀1臺，全自動血球細胞分析儀KX－21 1臺，離心機2 臺，鉀鈉氯分析儀1臺，尿分析儀1臺，給氧裝置14套（氧氣瓶+氧氣吸入器），呼吸機2臺，電動吸引器 2 臺，自動洗胃機1臺，心電圖機3臺，心臟除顫器 1 臺，心電監(jiān)護儀3臺，多功能搶救床1張，萬能手術床2張，無影燈3套，麻醉機1臺，婦科檢查床2張、裂隙燈2臺，顯微鏡 2臺，電冰箱 3臺，恒溫箱 2臺，石蠟切片機1臺，敷料柜1個，器械柜2個，紫外線燈12個，高壓滅菌設備1套。

（二）病房每床單元設備：

病房每床單元設備：床１張，床墊1條，被子１條，褥子１ 條，被套2條，床單2條，枕芯1個，枕套2個，床頭柜 １個；暖水瓶１個。痰盂1個，有床頭呼叫器1個。

（三）與開展的診療科目相應的其他設備：

專科設備：配備牽引手術床2張、骨科牽引床2張、手術顯微鏡1臺、雙極電凝 2個、C型臂X線機 1臺、椎間孔鏡1臺﹑電子止血帶2個、上下肢功能恢復器2個。

五、制訂各項規(guī)章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫(yī)療護理技術操作規(guī)程，并成冊可用。

六、注冊資金50萬元。第四部分

醫(yī)院評審自查報告

一、醫(yī)院管理

（一）、組織管理

1、依法執(zhí)業(yè)

醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度，十三項醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到

各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。

2、醫(yī)院行政管理機構和管理機制

醫(yī)院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調機制，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。

醫(yī)院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項集體討論研究，經職代會討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構和院領導滿意度調查均≥85％。

3、人力資源

醫(yī)院醫(yī)師、護士等衛(wèi)生技術人員數(shù)量達到規(guī)定要求，一級醫(yī)師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與病房護士比1：0.5，專業(yè)化培訓護士比例達到規(guī)定要求。床位數(shù)與衛(wèi)技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業(yè)技術人員具有相應的學歷和職稱，在職專業(yè)技術人員占職工人數(shù)比例、中高級技術人才占衛(wèi)生技術人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。

醫(yī)務人員繼續(xù)教育制度落實完善，繼續(xù)教育管理達上級要求，實施新員工上崗前培訓，保證醫(yī)務人員繼續(xù)教育工作順利開展完成。

4、科學規(guī)劃

醫(yī)院發(fā)展建設及改擴建均經過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經權限衛(wèi)生行政部門批準。根據(jù)醫(yī)院的等級、功能和任務，制定了醫(yī)院3—5年發(fā)展規(guī)劃、計劃，并有效組織實施，工作總結能準確反映計劃的完成情況。

（二）、信息管理

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質量、安全、服務、費用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運行基本穩(wěn)定安全，不能完全保證與局域網連接的工作站達到“避免直接與互聯(lián)網聯(lián)結”的要求。

（三）、建立了醫(yī)院財務會計管理信息系統(tǒng)。

1）、重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。）、實行醫(yī)院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成本會計，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發(fā)生制原則，基本能按當月實際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經濟活動所對應的業(yè)務收入和成本費用。

（四）、保障管理

（一）設備管理

加強設備科學管理，醫(yī)院制定了《醫(yī)療設備管理規(guī)定》，嚴格按規(guī)定進行設備（包括耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報廢。搶救設備完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理意見，并及時改進。

（二）后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。認真執(zhí)行國家環(huán)保法規(guī)，設立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國家標準，無二次用水，全院工作用房無危房。

（三）藥品管理

醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設置了咨詢臺，提供了醫(yī)療咨詢服務，醫(yī)院有《基本用藥目錄》，制定了《突發(fā)事件藥事應急管理預案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實時動態(tài)地反映藥物使用情況、質量安全情況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫(yī)院用藥建立了藥品供應單位資質檔案，認真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗收和登記，對規(guī)定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護管理制度，嚴格按

照規(guī)定條件管理藥品。并執(zhí)行定期檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用藥品的制度。

二、醫(yī)療質量管理

（一）基礎質量管理

1、建立健全院科兩級質量管理、安全保障與持續(xù)改進的組織系統(tǒng)。醫(yī)院成立了醫(yī)療質量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質量管理規(guī)章制度，職責清楚，工作有記錄。設立了醫(yī)療質量監(jiān)控部門，職責任務清楚，組織運轉協(xié)調。各科室成立了醫(yī)療質量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作；院長對醫(yī)療質量的管理有思路、有計劃、有實施，并及時更新，切實保障醫(yī)療質量和病人安全。

2、醫(yī)院堅持院長是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的第一責任人，科主任是科室醫(yī)療質量管理的第一責任人，科室醫(yī)療質量管理小組有效實行科室質量管理工作，實行院科兩級“三基三嚴” 培訓及考核，核心制度落實，有評估檢查、終末質量考核等，做到了有計劃、有實施、有評估、有整改。

3、醫(yī)院每年定期開展全員質量教育，牢固樹立質量意識，提高質量管理與改進能力。對醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、重癥病房、等）制定有安全管理標準與措施。

醫(yī)務人員能嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)，強化“三基三嚴”培訓，“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。

（二）環(huán)節(jié)質量管理

1、認真執(zhí)行了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。主要包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質量。

2、門診、急診質量管理

（1）醫(yī)院設有預檢分診、急診搶救室、觀察室。人員結構基本合理，75℅以上人員相對固定，獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務人員均能正確使用搶救設備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔了院內急診、急救工作。全天候開放急診檢驗、醫(yī)學影像（放射、心超）、藥房服務。單個窗口排隊等候人數(shù)少于10人（個別情況除外），等候時間每窗口未超過5分鐘。醫(yī)院制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監(jiān)控措施。急診報告出具時間小于30分鐘，急診手術、急診入院、轉診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時，門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診病歷。

（2）嚴格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設備器材包括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護儀、呼吸機、鏟式擔架等緊急設備等，出診箱及搶救車內急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急救設備和器材、藥物，急救設備完好率100℅。

（3）急診及觀察病歷和處置記錄準確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。

（4）醫(yī)院每年不定期開展一次以上院內救治演練，如心肺復蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室質量管理

（1）醫(yī)院在不斷提高醫(yī)療技術的同時，加強住院科室的質量管理，確保住院病人得到及時處理，診療計劃切實可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。

（2）各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫(yī)療缺陷進行登記報告、原因分析，制定有相應的改進措施。

（3）醫(yī)院建立有手術科室手術分級管理制度及手術準入管理制度，重大手術報告、審批制度并有效實施。有相應的科室主任對擇期手術對急診手術管理措施，科主任負責對術前準備、術前診斷（鑒別診斷）、手術適應證（指征）、術式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對嚴重及復雜手術均進行了術前討論，確保了手術安全。

（4）醫(yī)院將擇期手術的術前平均住院日的指標納入院、科兩級質量的監(jiān)控指標體系，制定了考核措施，全院擇期手術術前平均住院日小于3天。

（5）為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項及康復指導等。

4、麻醉科質量管理

我院麻醉科設置、人員結構合理，制定了適合本院的麻醉工作標準及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進行了術前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術前討論，對麻醉后24小時內死亡病人進行分析，是否與麻醉相關。麻醉死亡率為0。

5、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件

（1）醫(yī)院嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范。建立了傳染病管理領導小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設置了感染科。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應急預案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領導小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應急救援隊，對出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進行了快速有效的處置。

（2）醫(yī)院建立并認真執(zhí)行預檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉診制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報告和防控制度。

（3）醫(yī)院有專職人員負責傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作，并及時進行網絡直報，無傳染病漏報、瞞報或遲報現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率為100％。

6、臨床檢驗質量管理

（1）醫(yī)院檢驗科設置及人員結構基本合理，專業(yè)設置符合衛(wèi)生行政部門核準登記的醫(yī)學檢驗科下設專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實驗室建立了各項規(guī)章制度、技術規(guī)范和標準，包括各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗質量管理、儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發(fā)放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程和組織實施臨床檢驗分析前質量保證措施。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，常規(guī)項目當日內出報告。

（2）全面落實了質量管理與改進制度，科室制定了質量管理方案，建立質量控制管理小組，并有效實施了質量管理與改進制度。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，實驗室儀器設備運行良好。

8、醫(yī)學影像質量管理

（1）醫(yī)學影像科設置及人員結構基本合理，建立有影像質量管理組織，制定有質量管理制度、操作規(guī)程及質量控制標準。科室成立了質量控制小組，定期開展質量評價、業(yè)務查房存在問題反饋工作，分

析存在問題原因，并有整改措施。認真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關規(guī)定，實行規(guī)范化的技術操作和科學的質量控制標準。

（2）專業(yè)設置及其設備、設施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。檢查報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字的制度并有效執(zhí)行。急診影像檢查報告≦30分鐘，常規(guī)影像檢查結果報告時間≦2小時。

（3）醫(yī)學影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定期進行劑量、基準的監(jiān)測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護條件，做到一室一患，保護患者隱私。環(huán)境保護與個人防護達到標準。

9、臨床藥事質量管理

（1）醫(yī)院貫徹落實了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥品不良反應監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等有關規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關法律法規(guī)，制定了《藥品統(tǒng)計報告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應用管理辦法》、《特殊藥品管理制度》、《處方權審批制度與程序》等管理制度，定期進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制定了嚴格的獎懲及改進措施。藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權簽字留樣。

（2）建立了“以病人為中心”的藥學管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實了藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進。制定了藥劑管理、崗位及人員職責、藥品質量管理等方面的相關制度、規(guī)定和標準操作規(guī)程。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質量管理部門和藥學部門共同負責的藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度，定期考核，公示結果，指導醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應監(jiān)測工作。

（3）普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關要求，麻醉、精神藥品管理有專門機構，并指定了專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執(zhí)行雙人雙鎖保險柜存放、發(fā)藥部門專人負責專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規(guī)定對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓，考試合格后方給予其處方權。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關記錄。

（4）建立了投訴處理程序，并有效實施。患者、醫(yī)師與護理人員對藥學人員服務滿意度接近90%。

10、預防醫(yī)院感染質量管理

（1）醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程，成立

了醫(yī)院感染管理委員會，設立了院感科，有專職人員負責醫(yī)院感染管理。醫(yī)院制定和實施了全院醫(yī)務人員醫(yī)院感染教育與培訓計劃和方案，不定期對醫(yī)務人員進行感染知識培訓。

去年重點強化手衛(wèi)生管理，全院統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。醫(yī)院長期堅持與晨光醫(yī)院簽訂了消毒協(xié)議書，各類手術包均在晨光醫(yī)院實行集中消毒，加強外消包管理，使院感控制的基礎工作得到了切實加強。開展全院各級各類人員院感培訓10余次，為了預防醫(yī)院感染的發(fā)生和環(huán)境污染，重點加強了對醫(yī)療廢棄物及污水的管理，去年投資裝置了污水處理系統(tǒng)，污水消毒處理，并接受了縣環(huán)保監(jiān)測合格。同時，對每個科室都制定了院感考核細則，每周或不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續(xù)質量改進措施。去年以來，住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋率100%，醫(yī)院感染發(fā)病率0.29%，無清潔手術切口感染，消毒劑滅菌劑監(jiān)測合格率100%，消毒滅菌效果監(jiān)測合格率100%，環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率93.8%，手衛(wèi)生知曉率100%。

（2）醫(yī)院有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點監(jiān)管措施。

（3）建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散的應急處理預案，有污水處理裝置，醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收后，交瀘州市保康醫(yī)療廢物處置有限公司處理。

（5）醫(yī)院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實施的相關措施。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》預防性使用抗菌藥物。

定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調查分析，并以此指導臨床抗菌藥物的合理使用。

11、輸血管理

（1）、醫(yī)院建立了《臨床用血報批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源于自貢市中心血站和縣人民醫(yī)，無非法采供血情況，定期向市中心血站和縣人民醫(yī)院申報臨床用血計劃，制定并嚴格執(zhí)行標本管理制度和臨床檢驗操作規(guī)程。

（2）、醫(yī)院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準簽字。一次用血量≥2000ml的，經科醫(yī)務科批準。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務科和主管領導同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關指標及經血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并記錄。有輸血不良反應報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應記錄。成份輸血率達99℅以上。

（三）、護理質量管理

1、有健全的護理管理組織體系，實行院長領導下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責任明確，護理部實行目標責任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責，設置有護理質量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。

2、護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實。為確保醫(yī)囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫(yī)囑查對登記本及“三查八對你做到了嗎”等警示標識；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調機制，建立并落實了護理質量評價標準，護理部定期按質量標準對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質量準標進行了效果評價，對陳舊的、不適應現(xiàn)代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進的過程中提高了護理質量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓規(guī)定了期限整改。

3、臨床護理工作以病人為中心，以質量為核心，體現(xiàn)人性化服務理念，強化愛傷觀念。醫(yī)院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權利和義務，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設施；有管床護士分管病人，管床護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎護理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時、六潔、八知道”要求落實，對圍手術期患者實行了術前訪視和術后支持服務。臨床護士對圍手術期病人進行了術前健康指導和術后康復訓練，特殊檢查患者的護理措施到位。按《省護理文件書規(guī)范（試行）》書寫護理文書，制定有危重患者護理常規(guī)，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確，內容涵蓋所有項目；

護理部對急診搶救室、手術室等部門進行重點管理，定期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應、誤吸、跌到、導管脫落、壓瘡等重點護理環(huán)節(jié)的應急預案與處理程序；急診搶救室能保證監(jiān)護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監(jiān)護儀操作規(guī)程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區(qū)搶救車中的藥品器材、吸痰器、氧氣等處于可隨時啟用狀態(tài)，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的氧氣濕化瓶干燥保存?zhèn)溆茫⒂泄苈废九c滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施，有相關記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應急預案，建有不良事件登記本。對個別責任護士對所管病人的病情、主要治療、護理要點不熟悉和責任護士分管病人數(shù)量不夠合理、個別護理人員對護理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準備不到位、護理記錄內涵質量不到位、危重病人基礎護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

三、醫(yī)院服務

（一）服務信息

1、醫(yī)院重視服務信息建設，尊重和維護患者的知情同意權、隱私權等權利，認真履行醫(yī)務人員告知義務，增進醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務規(guī)范。醫(yī)學影像檢查為患者提供更衣服務設施和必要的放射防護條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進行診療活動時有遮擋設施，保護患者隱私；男性醫(yī)務人員為女性患者進行檢查時有女性護士或家屬在場；有維護病人知情同意權、隱私權的制度及執(zhí)行記錄。建立并落實了醫(yī)患溝通制度及執(zhí)行記錄，定期（至少每月一次）召開了患者（家屬）公休座談會。對醫(yī)務人員進行尊重和維護患者及其權益、醫(yī)患溝通技巧的培訓。

2、醫(yī)院將單病種費用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，積極推行單病種（蘭尾炎、卵巢囊腫）及臨床路徑管理，合理控制單病種費用。醫(yī)院安裝了電子顯示屏，適時發(fā)布醫(yī)療服務信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費用、藥品及耗材價格等。

3、醫(yī)院有投訴管理的工作制度。針對不同的投訴內容制定有投訴分類管理規(guī)定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點及接待時間。設有相關專門部門、專人負責患者的投訴接待。有接待工作記錄。各臨床、醫(yī)技、收費等科室或窗口科室負責人為患者投訴接待者，醫(yī)院對投訴的問題能及時向科室反饋，認真調查、討論、處理及整改，檢查落實。

（二）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風

1、醫(yī)院建立了醫(yī)務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規(guī)范。尊重、關愛患者，服務熱情、周到。將醫(yī)務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中，有專門的部門負責和落實。有定期和系統(tǒng)的針對醫(yī)療服務的病人滿意度調查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改進。

2、醫(yī)院有負責醫(yī)德醫(yī)風管理的組織體系及相關的制度，聘請了院外醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督員，定期對全院職工進行醫(yī)德醫(yī)風和遵紀守法教育。有收集院內、外對醫(yī)院服務意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負責管理與實施。制定有醫(yī)德查房措施，定期開展了醫(yī)師、護士醫(yī)德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實加以改進，醫(yī)德醫(yī)風得到根本好轉。

3、醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對員工進行經常性的廉潔行醫(yī)教育。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準”、省衛(wèi)生廳“五不準”等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象，醫(yī)院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負責。

4、醫(yī)院制定了轉外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的批準程序。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。

5、醫(yī)院嚴格執(zhí)行首診負責制和轉科轉院制度，無推諉、拒診患者的現(xiàn)象。

6、患者和社會對醫(yī)療服務的滿意度>90%。

（三）服務流程

1、醫(yī)院設有患者就診服務流程，標示醒目，為患者提供了導醫(yī)咨詢、健康教育材料、輪椅等便民措施。

2、醫(yī)院服務環(huán)境和設施舒適、溫馨，標識規(guī)范、清楚，病房每床實際占地面積符合《醫(yī)療機構基本標準》要求。醫(yī)院和病房的服務環(huán)境溫馨舒適，干凈整潔。科室標識規(guī)范、清楚、醒目，導向易懂。醫(yī) 23

院工作人員佩戴易于病人識別的標識。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。

3、入院與出院、診斷與治療、院內轉科與轉院等連續(xù)性服務流程合理、便捷。醫(yī)院有針對服務質量的持續(xù)改進的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務程度進行檢查與評估，對存在的問題及時整改。

4、簡化服務流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時間。工作人員根據(jù)病人流量進行彈性值班。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口平均等候時間＜10分鐘； 超聲檢查自檢查開始到出具結果時間﹤30分鐘；急診檢驗結果＜30分鐘；急診x光檢查結果﹤30分鐘。

5、醫(yī)院制定有規(guī)范的會診制度，嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》，院內急會診到位時間<10分鐘。

（四）服務收費 價格管理

1、醫(yī)院成立了醫(yī)療服務價格領導小組，制定了重大經濟事項領導責任制和追究制，依據(jù)省、市醫(yī)療收費標準，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務收費，無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等不合理收費，實行病人費用一曰清單，為出院患者提供住院總費用明細清單。

2、醫(yī)院用電子顯示屏向社會公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務名稱、數(shù)量、單價、金額等告知患者。

3、醫(yī)院有接待投訴服務的制度，專人負責服務價格、收費投訴和退費管理。病人對服務價格、收費規(guī)范及收費透明度的滿意度>90%。

四、醫(yī)療服務安全，設備設施安全，危險物品及要害部門安全

（一）醫(yī)院基礎設施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全，符合《醫(yī)療機構基本標準》要求。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防范及處置預案和質量與服務信息收集及處理渠道，制定了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫(yī)務人員醫(yī)療服務安全知識的教育和培訓能確保1次/年以上。堅持進行院內、科間醫(yī)療服務安全分析、比較、評價，并加以改進。

（二）醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案與報告制度。建立了重大醫(yī)療糾紛預警機制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應急處置預案；能及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，無醫(yī)療過失行為發(fā)生。

（三）醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應急預案以及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的制度，進行了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案的演練，承擔了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事件的緊急醫(yī)療救援任務。消防預警及供電系統(tǒng)安全有效。

五、診療效果

（一）診療指標

1、入出院診斷符合率： 2012年95.1%，2013年96.11%

2、手術前后診斷符合率2012年96.3%，2013年97.7%％

3、DRX光機檢查陽性率： 2012年51.46%，2013年52.66%

4、麻醉死亡率：2012年至2013年0%

（二）藥劑和護理指標

1、處方合格率：>95%

2、麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率：100%；二類精神藥品處方合格率：>90%

3、基礎護理合格率： 2012年95%，2013年98%

4、一級護理合格率： 2012年90%，2013年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常規(guī)器械消毒無菌合格率：100%

（三）效率指標

1、平均住院日:2012年8.3天，2013年7.1天。

2、擇期手術前等待時間3天

3、病床使用率： 2012年(76%)％，2013年(98.16)%

4、醫(yī)院病床周轉次數(shù)： 2012年18.6次／年，2013年36.11次／年

5、甲級病案率：95%，無丙級病歷

6、醫(yī)院完成了政府和衛(wèi)生主管部門指令性任務完成率１００％。（社會義診活動﹑新農合下鄉(xiāng)宣傳﹑免費為農村老弱病殘及敬老院老人健康檢查等）。

7、醫(yī)院制定有開展健康教育、科普宣傳的計劃并組織實施，定期更換健康宣傳欄，發(fā)放健康資料，開展健康教育和科普宣傳。

8、醫(yī)院制定了惠民措施，開展了醫(yī)療救助工作。財務、急診室對三無人員及需要醫(yī)療救助人員的救助有工作記錄。對危急重癥患者堅持了先救治再收費的原則。

六、持續(xù)改進

針對“醫(yī)院上等級醫(yī)院評審活動” 及市﹑縣專家的指導意見，醫(yī)院印發(fā)了整改計劃，成立了整改督查組，使持續(xù)改進工作有序推進，經過持續(xù)改進，醫(yī)院管理、醫(yī)療質量、技術水平、醫(yī)院服務、醫(yī)療糾紛的防范處理等方面都有了很大進步和創(chuàng)新，降低了醫(yī)療風險，保障了醫(yī)務人員和病人的權益。

總之，我們認真對照《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）》前六章共51節(jié)224條389款及26條核心條款的要求。基本標準：要求A級達到或≥20%，現(xiàn)已達到A級條款為25.96%；B級要求達到或≥60%，現(xiàn)在B級已達到70.44%，C級要求達到或≥90%，現(xiàn)C級已達到94.86%；核心條款：要求C級標準100%，現(xiàn)已達到100%，B級要求達到70%，現(xiàn)巳達到84.62%，A級要求達到20%，現(xiàn)已達到26.92%。

通過自查和自評，我們認為可以達到一級甲等綜合醫(yī)院評審標準。我院盡管在醫(yī)院管理﹑醫(yī)院建設﹑醫(yī)院服務及人才培養(yǎng)等方面做了大量的工作，也取得顯著成績，但離醫(yī)院評審標準和群眾的服務需求，仍有許多問題及不足，如部分人員的服務還不完善、某些制度的落實尚不到位，部分科室建設缺乏帶頭人，專科特色還不很突出，內涵建設及員工素質方面還待進一步提高，醫(yī)院環(huán)境需要進一步改善等問題。因此我們迫切希望各位專家來院檢查和指導，必將對我院今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續(xù)改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續(xù)改進的長效機制，持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)療服務質量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務，使醫(yī)院各項工作再上一個新臺階。

第三篇：自查評估報告

自查評估報告

我們廠于2014年6月13日對本廠的生產和管理情況進行了自查，基本符合要求，但仍存在一些不足。

1.部分原料及食品添加劑山梨酸鉀、食品包裝袋的供方資料由于非工作日，索證尚未齊全，等下周二索證配齊。

2.豬蹄的廠家無法提供含瘦肉精的檢驗報告，但有動物檢疫合格證。

3.刷筐進入車間與人員進入車間存在交叉污染，只能通過錯時進入的方式：車間夜間生產，員工進入車間；白天停產時，筐運入車間，刷洗后對車間進行清潔消毒。

4.對于食品召回和食品安全事故的處置，因沒有發(fā)生食品安全事故，故未做進一步記錄。但會在下半年對食品實施召回演練，以證實其有效性。

5、由于人員技術問題、化驗員正在尋找中，并將盡快解決。

6、本食品廠2013總產量58261kg，銷售收入2330.455.08元。

大連永盛食品廠

2014.6.14

第四篇：“自查評估”報告

撫邊小學教育工作“自查評估”報告

小金縣教育局教育督導室：

為了進一步促進學校教育工作，提高教育教學管理水平，全面貫徹教育方針，全面實施素質教育，努力深化課改和教改，全面提高教育質量。根據(jù)上級有關部門的文件精神，對我校進行了一次全面的、深刻的“自查評估”，現(xiàn)報告如下：

一、學校建立健全了如下“自查評估”領導小組： 組長：周芬（撫邊鄉(xiāng)主管教育副鄉(xiāng)長）

副組長：文劍（撫邊鄉(xiāng)中心校校長）

成員：李清山（撫邊鄉(xiāng)中心校教務主任）

茍明太（撫邊鄉(xiāng)中心校后勤主任）

楊國強（撫邊鄉(xiāng)中心校辦公室主任）

梁文瑤（撫邊鄉(xiāng)中心校少先隊輔導員）

羅楚信（撫邊鄉(xiāng)中心校工會主席）

雷開斌（撫邊鄉(xiāng)中心校會計）

郭柄林（撫邊鄉(xiāng)中心校出納）

二、“自查評估”方案

在自查評估組長周芬的帶領下，自查評估小組對我校的“教育改革的發(fā)展、辦學條件、教育管理”進行了評估。在“教育改革與發(fā)展”的評估中，C14“全面貫徹教育

方針，全面推進素質教育。切實加強中小學德育和體育、衛(wèi)生、藝術教育等工作，促進學生全面發(fā)展。”由于藝體開展不得力，扣3分。C15“積極推進基礎教育課程改革，中小學評價與考試制度改革等各項改革，切實加強教育科研，全面提高教育質量。”由于我學區(qū)連續(xù)兩年教學質量倒數(shù)第一，扣3分。C16“促進公辦教育與民辦教育共同發(fā)展，形成基礎教育，職業(yè)教育和成人教育‘三教統(tǒng)籌’以及經濟、科技、教育相結合的局面，逐步建設學習型社會。”由于政府和學校抓“三教統(tǒng)籌”得力，培訓工作也得力，此項未扣分。在“辦學條件”的評估中，C31“建立完善校舍定期勘察、鑒定和改造工作制度，做到校無危房，新產生危房及時消除。”由于學校建設得力，此項未扣分。C32“中小學校生均占地面積，生均校舍建筑面積達省定標準。”撫邊學校占地面積3508㎡，校舍面積達3234.8㎡。均達到省定要求，此項未扣分。C33中小學生均圖書達到省定標準，管理使用好。此項達要求未扣分。C34中小學設備設施配置達到省定標準，管理好使用好。此項由于學校電力設施差，有些設備設施未正常投入使用，暫扣1分。C35推進學校信息化建設，以信息化帶動教育的現(xiàn)代化，按規(guī)劃在全縣農村中小學實施現(xiàn)代遠程教育，設備設施配備及管理使用符合規(guī)定要求。由于電力原因使用不到位，管理達到省定要求，故暫扣3分。C36中小學生宿舍、食堂、廁所、飲用水設施不符合要求，其余設備設施均達要求，扣1分。

在教育管理評估中，C44認真貫徹執(zhí)行教育法律法規(guī)和國家及省有關規(guī)定，行政區(qū)內中小學辦學行為規(guī)范，無亂招生，亂辦現(xiàn)象發(fā)生。由于學校招生一直以來都是按政府文件辦事，符合要求，此項未扣分。C45各學校依法制定學校章程，建立健全各項管理制度。學校章程和制度完善未扣分。C46建立比較完善的決策，執(zhí)行、監(jiān)督相結合的教育管理體制和工作運行機制。由于學校機構健全，各科室責任詳盡，運轉良好，該項也未扣分。C48、C49校園周邊環(huán)境良好，沒有擺攤設點、網吧、電子游戲廳等，該項未扣分。C50、C51由于學校在安全工作方面抓得扎實，有領導負責制，制度健全，責任落實。學校也沒有重大安全事故的發(fā)生，所以該項也未扣分。

我校通過“自查評估”，學校負責指標為145分，由于部分工作不得力，扣除8分，得分137分。對評估中發(fā)現(xiàn)的沒有完善的工作，馬上進行整改，做到資料翔實可靠，有據(jù)可查。為下一步的教育評估檢查打下堅實的基礎。

撫邊小學

2007．3．13

第五篇：幼兒園督導評估自查自評報告

幼兒園綜合督導評估

自 評 報 告

各位領導：

通過認真細讀《幼兒園評估方案》,并在上級主管部門的正確領導下和全園教職工共同努力下，對我園的環(huán)境和各項工作進行了全面的回顧、檢查和反思,做了認真的自評,現(xiàn)將自查自評情況匯報如下:

一、幼兒園概況

石屯幼兒園創(chuàng)建于2011年，是由原石屯小學舊址上改建而來。自建園以來，始終堅持“以人為本，以幼兒發(fā)展為本”的辦園思想，在教育主管部門和社會各界的關心支持下，經過全體教職工的共同努力，幼兒園的各項工作都取得了長足的進步。幼兒園占地面積 1088平方米，建筑面積460平方米，有3個教學班，30多名幼兒，輻射8個自然村，是一所設計新穎、科學合理的幼兒樂園。

石屯幼兒園位于祝阿鎮(zhèn)石屯村，是有名的西瓜、蔬菜之鄉(xiāng)，2011年8月，石屯小學教學樓建成后，原有的舊址閑置了，為了充分利用現(xiàn)有的資源，鎮(zhèn)教委決定把石屯小學的原來的西院改建為幼兒園。祝阿鎮(zhèn)教委先后投入20萬余元對學校進行改造，重新翻建了8間教室，把20間教室的頂棚全部換成紅松凜梁，徹底消除了安全隱患。鎮(zhèn)教委為幼兒園購買了大型玩具、幼兒床、床墊等用具；對園內外，教室內外進行了環(huán)境創(chuàng)設，同時購置了玩教具櫥、書櫥、口杯櫥、毛巾架、玩具、幼兒圖書等物品。

園內環(huán)境優(yōu)美，富有童趣，進入園內仿佛進入童話般的世界。有大型游樂設施，各種體能拓展訓練設備,富有童趣的玩沙池、種植園等，擁有舞蹈室，寢室，環(huán)境優(yōu)美的教室等，是幼兒生活、學習的樂園。大型滑梯安置在古老的槐樹下，歡樂的童聲，清脆的鳥鳴聲交織成一首五彩音符，流淌在藍藍的天空中。寬敞明亮的舞蹈室，配有地毯、音響，創(chuàng)設環(huán)境素雅優(yōu)美舒適；活動室內有適合幼兒身高的桌椅板凳，開放式的玩具櫥和圖書架；溫馨舒適的休息室里，配有吊扇，幼兒每人一床，統(tǒng)一的卡通圖案窗簾使休息室更富有童趣；生態(tài)園里白菜、雞冠花生機盎然，動物園小兔、山羊給幼兒們帶來了無窮的樂趣；圖書閱覽室內藏書800余冊。深受幼兒喜愛。

在不斷加大幼兒園投入的同時，我園在管理方面也不斷創(chuàng)新管理理念，為了調動教職工的工作積極性和主動性，在各種比賽中取得較好成績的，幼兒園給予獎金作為獎勵，無條件支持在園職工進行的各項提升課程。幼兒園重視教師隊伍專業(yè)素質的提升，定期組織全園教職工學習上級文件、《綱要》和《指南》精神，通過外出學習取經，相互聽課研討，摘抄學習筆記，撰寫工作心得等多種形式來提高教師的業(yè)務素質及教學水平，經過上級領導的支持和鼓勵，全體員工共同努力協(xié)作，我園各項工作都取得了很大的進步，也贏得了上級部門的肯定和社會的好評。

二、自評具體情況

（一）、辦園條件

我園目標明確，結合幼兒園的實際，制定切實可行的長遠規(guī)劃和近期目標。規(guī)劃和目標體現(xiàn)全面管理的指導思想，并突出保教相結合的原則。各類計劃、總結齊全，目標明確，執(zhí)行過程清晰，成效明顯。依據(jù)各種規(guī)章辦園，保教措施得當，適應當?shù)貙嶋H和家長需要。保教并重。

1、我園按規(guī)定設有園長一名，副園長一名，配備了專職教師和保育員，辦園目標明確，辦學思路清晰，具有較強的管理能力和創(chuàng)新精神。教師學歷合格。

我園注重教師的學歷的提升，對教職工進行學歷進修等各方面提升課程給予大力的支持和獎勵。

2、針對園舍方面的實際情況，我園合理地進行規(guī)劃和設計。具體情況如下：幼兒園園舍無危房、無環(huán)境污染、無噪音、符合安全要求。幼兒園室內外環(huán)境因地制宜，充分利用現(xiàn)有園舍擴大幼兒活動空間。室內空氣流通無異味，采光好，有照明設備。有符合衛(wèi)生要求的毛巾架、且一人一巾，有流水洗手設備，有安全衛(wèi)生的睡眠設備，教室配備有各種幼兒活動及教學的玩教具。

3、我園重視安全工作，充分利用樓梯走道張貼圖片和掛圖進行宣傳安全教育，配有消

防設施，定期檢查維護。此外，我園還嚴格執(zhí)行各種衛(wèi)生健康制度，做好日常防塵消毒工作，做好幼兒晨檢工作，確保了幼兒飲食、飲水等各方面的衛(wèi)生和安全。

4、在經費管理方面，我園嚴格按縣級以上物價、教育、財政部門規(guī)定的收費標準收取費用。經費按規(guī)定范圍合理開支，堅持專款專用，符合財務制度，為保教工作服務。

（二）幼兒園管理

1、我園堅持正確的辦園理念，深入貫徹國家教育方針，全方位推進《指南》的實施，以保教并重的原則促進幼兒全面發(fā)展。我們制定了一系列的規(guī)章制度和崗位職責，定期給全體教職工進行崗位培訓，有《安全工作管理制度》、《晨檢制度》、《消防管理制度》、《教育教學制度》《后勤管理制度》等等，各項工作有章可循、有據(jù)可依，同時根據(jù)實際情況及時更新、完善各項規(guī)章制度。并注重教師行為禮儀，使管理更科學、精細。

2、在衛(wèi)生保健方面，我園有健全的幼兒及工作人員健康檢查制度； 園內窗明地凈、無雜物、廁所無異味。幼兒手臉干凈、不留長指甲、衣著整潔。我園教職工一律不留長指甲、衣著整潔、不披頭發(fā)、廚房人員穿戴干凈的工作衣、帽、口罩等；有符合衛(wèi)生要求的衛(wèi)生消毒制度及措施，幼兒園有傳染病預防措施。幼兒園能保障幼兒有足夠飲水、保證幼兒自由飲水。培養(yǎng)幼兒良好的大小便習慣。在一日活動中重視幼兒正確的坐、立、行及坐姿。

3、安全方面，幼兒園自建有教學樓2幢，均配備了消防設施，防止發(fā)生各種意外事故，對各種安全設施定期檢查，并有詳細的登記工作。

4、日常保育工作, 加強幼兒戶外運動，增強幼兒體質。注重幼兒心理健康，建立良好的教育環(huán)境，師生關系融洽，關注幼兒的情緒；對特殊需要的幼兒給予照顧，且有相應的措施。

5、教育教學方面，教師在一日活動中，活動的組織以游戲為主，教育教學在面向全體的同時，注重個別教育，關注幼兒的個體差異，因材施教。在保教工作中，對幼兒的成長有系統(tǒng)整體安排，建立了科學合理的活動常規(guī)，堅持保教并重原則，積極運用現(xiàn)代教學手段，提高保教效果。充分體現(xiàn)出教師熱愛孩子、尊重孩子的良好素質，師生之間建立了平等、和諧、尊重的友好關系。

6、日常教學：努力創(chuàng)設有利于幼兒和諧發(fā)展的環(huán)境，拓展幼兒活動空間，充分挖掘內部潛力，老師們利用休息時間，充分利用可用空間變成教育活動資源，精心布局設計，美化環(huán)境，使課室兒童化、教育化和特色化，同時，我園還發(fā)動幼兒齊參與，利用廢舊材料，根據(jù)幼兒不同年齡特點，設計制作了多種手工作品，不僅提高了幼兒的動手能力，也大大提高了孩子們的環(huán)保意識。環(huán)境的創(chuàng)設和布置都成為幼兒的活動新天地，使孩子們在與之互動的過程中，不僅增加感性知識，而且也激發(fā)了孩子的好奇心、求知欲，使孩子們的身心得到健康和諧發(fā)展。

7、我園按規(guī)定制定好各類計劃，注重幼兒個體差異，引導幼兒主動學習，促進幼兒能力和個性的發(fā)展。我園科學合理安排幼兒一日作息時間，根據(jù)季節(jié)變化分別制訂作息時間表，科學管理幼兒在園的學習和生活，活動安排做到動靜結合，德育工作貫穿于教育活動過程。園務、班務工作計劃措施到位，通過開展各項游戲活動，使幼兒個性、心理品質和行為習慣得到良好培養(yǎng)和促進。

8、幼兒園的各項工作開展，離不開家長的支持和配合。我園用優(yōu)質的服務，贏得家長們的滿意和支持。我們積極做好家園聯(lián)系、家園活動等工作，重視家園互動。我園定期召開家長會和家長開放日活動，及時更新微信平臺，讓家長們及時了解、掌握教育信息，了解幼兒在園的表現(xiàn)。

三、存在問題及努力方向：

經過多年的努力，在辦園條件、師資隊伍、辦學質量等方面都既得了一定的成績，但同時也存在著許多不足之外：

1、2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)幼兒園，辦園條件有限，活動場地不足，綠化面積較少。現(xiàn)代化硬件設施難以一步到位，無法滿足幼兒的需要。

3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)幼兒園教師沒有編制，好的教師難以留住，造成幼兒園教師隊伍不穩(wěn)定，整體專業(yè)水平有待進一步提升。

4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農村幼兒家長的觀念陳舊，對幼兒園實行的素質教育認識不足，傾向小學化。

努力方向：

1、對于綠化面積不足問題，我園將一切可以利用的場地，有效的利用起來供幼兒活動，盡量加大盆景栽植。

2、3、節(jié)約資源，爭取社會力量，為幼兒增加更多的現(xiàn)代化教學設施和各種活動器械。制定激勵機制，進一步提高教職工待遇，鼓勵教師參加各種進修及培訓，盡可能提供老師外出學習的機會，為幼兒園長期、可持續(xù)發(fā)展奠定人力資源基礎。幼兒園是一所充滿活力、充滿希望的幼兒園，發(fā)展前景良好，我們將一如既往持續(xù)改善辦學條件、增強教師素質、提高保教質量、提升辦園質量，辦園水平更上一層樓。在接下來的工作中，積極向上，不斷學習，向更高的目標邁進！

四、自評結果 總分：850分

我園認真對照《韶關市仁化縣規(guī)范化幼兒園評估方案》的各項指標體系，自評結果如下：園舍設備：180分；辦園水平：60分，教師隊伍：150分，教育教學300，安全衛(wèi)生：160分，總計850分。

綜上所述，我園的辦園條件和幼兒園管理基本達到縣幼兒園的標準。

祝阿鎮(zhèn)石屯幼兒園

2018年3月20日