第一篇：新課程改革自查評估報告

忠縣新生初級中學校 2013年新課程改革自查評估報告

根據忠縣人民政府教育督導室和忠縣教育委員會《關于開展深化課程改革專項督導評估的通知》精神，結合我校實際，我們對本校一年來的新課改情況進行了認真自查，現將有關情況報告如下：

一、主要工作及具體做法

（一）加強組織管理，著力營造新課改氛圍

1、成立新課改領導小組。由校長任組長，教導處、政教處、辦公室、總務處等有關部門人員任組員，負責決策、組織、協調、保障等工作，在政策、人力、物力、財力、宣傳等方面給予大力支持，為推進課程改革營造良好的環境。

2、構建和形成了課程改革管理體系及制度。結合學校實際制定和完善了新課程改革的具體實施方案，進一步完善學校特色管理、綜合管理（特別是教育教學常規管理）制度，在探索與實踐的基礎上制訂《新生中學實施課程改革改進教學的基本要求》、《新生中學教學質量評估及獎勵辦法》、《新生中學關于校本課程的管理辦法》、《領導教師上課、聽課及參與教研活動制度》等一系列規章制度，引領并激勵教師進行新課程改革實施研究，提高課改工作實效。

3、加強與社區和家長的聯系，舉辦好家長學校，通過多渠道和各種形式，宣傳課程改革的背景、目標、內容及階段性成果，努力營造有利于新課程有效實施的良好社會氛圍。此外，充分挖掘社區和家長資源，為課改工作的順利推進創造良好的條件。

4、把新課程改革作為一把手工程，為推進新課程改革提供強有力的人力、物力、財力保障。

5、學校形成了比較清晰的辦學思路，把新課程改革納入學校中長期發展規劃。

（二）落實課程計劃，不斷推進課程建設

1、不斷增強依法辦學意識，認真落實國家課程計劃。按照國家課程計劃開齊開足全部課程，沒有隨意增減課程和課時，不隨意調整課程難度和教學進度，不組織學生參加各種有違教育規律的競賽和不當競爭。學校課表上墻公布，接受社會監督。加強地方課程的管理，認真落實地方課程的實施計劃，做到課時、教師、活動三落實。根據學校實際，充分挖掘學校課程資源和社區課程資源，以書法教學為主的校本課程的開發正在起步。

2、開展課程輔助活動和社會實踐活動，激發學生的學習興趣，培養學生的創新精神和實踐能力。認真開好體育課，保證了學生每天一小時校園體育健身活動，不斷提高學生的健康水平。加強衛生教育，讓學生形成良好的衛生習慣。加強藝術教育，不斷提高學生的藝術素質。因校制宜，組建多種興趣小組和社團。結合我校實際，學校組建了籃球、乒乓球、羽毛球、跳繩、書法、繪畫等興趣小組，開展豐富多彩的興趣活動。積極開展社會實踐活動。一是組織學生開展各種社會公益活動和社區服務。如到街上宣傳法律知識、清掃街道、清掃河道、到敬老院慰問孤寡老人、到烈士墓掃墓等活動。

3、加強校園文化建設，充分利用學校硬件設備設施促進新課程改革。今年我校確立了打造“書香校園”為特色的校園文化建設，充分利用實驗設備、圖書、計算機及軟件資料、班班通等資源推進課程改革，使用率達90%以上。

（三）加強隊伍建設，不斷促進教師專業化發展

1、加強師德建設，不斷提高師德水平。嚴肅勞動紀律，加大考勤力度，增強教師的教育自控能力，做到依法執教，廉潔從教，文明施教，拒絕有償家教。嚴禁體罰與變相體罰學生、歧視學生；尊重課堂、尊重家長。年終進行師德評比，有惡性事件一票否決。嚴格規范從教行為，下大力氣治理“三亂”現象。

2、加強教師的專業培訓和校本研修，不斷提高教師的專業水平。一是成立校本教研領導小組，加強校本教研的組織領導。二是制定符合本校實際的校本教研制度。三是認真落實校本教研計劃，使教研活動制度化、常態化、實效化。四是扎實開展以“全員、全面、全程培訓”為原則，以“新課程的理念與創新、校本教研與教師專業發展、新課程的教學實施、課程資源的開發與利用、新課程與學生評價改革、綜合實踐活動的實施與管理”等為主要內容的校本培訓。堅持通識培訓和學科培訓相結合，理論學習和實踐反思相結合。認真組織教師參加新一輪全員培訓，組織國培、市培、縣培工作。一年來，在我校經費非常緊張的情況下，耗資上萬元送培教師達100余人次。積極開展校本研修，精心組織一年兩次的教研活動，重視師資合理科學的配備，做到老中青教師、骨干教師和普通教師、創新意識強和敬業精神強的教師的搭配。積極開展集體備課、加強教研組、備課組內資源共享。通過培訓與學習，絕大多數教師都能自覺投身到新課程改革中去，教育教學觀念不斷更新，基本轉變了傳統的教學方式和學生傳統的學習方式，教學能力不斷提高。

（四）加強教學常規管理，不斷提高課堂教學效率。

1、規范集體備課制度。學校分年級分學科設置備課小組，選配備課組長，每個小組確定一名領導蹲組督導考核；推行每周一至二次的集體備課制度，每位教師必須承擔分配的主備任務。要求教師在集體備課做到“備教材、備重點難點、備教法、備學情和學法指導”，同時，在教學設計中要體現課堂教學的“三維目標”，充分利用現有的一切資源來設計教學方案。規范導學案編制流程：主備教師個人鉆研形成初稿→備課小組集體討論補充完善→主備教師形成正稿→蹲組領導審閱→年級分管領導審簽→送學校文印室印制；任課教師使用共享的導學案時，必須象學生一樣全面完成其中所有內容，并切實加以完善和補充，形成切合班級實際的個性化導學案。

2、加強課堂組織教學的管理。一年來，我校采用小組教學方式，從合作學習小組的構建、小組培訓、互助與合作學習伙伴的搭配、小組合作學習評價及有利于師生互動的桌椅擺放形式等方面對教師都作出嚴格的規范與要求。按照“卓越”課堂五年行動計劃的要求，著力解決好教師如何教、學生如何學的問題，實施有效課堂，培育高效課堂，追求卓越課堂，提高課堂教學效益。建立師生學習共同體，創設民主、平等、和諧的課堂氛圍，倡導啟發式、探究式、討論式、參與式教學，構建多元、開放、包容的課堂教學模式，促進師生教學相長。

3、搞好教學反思。學校明確要求，教師必須及時對每堂課的教學進行反思，以總結課改中的經驗和教訓；同時，在集體備課時，每位教師要進行教學反思，并形成材料，由備課組長收集統一交教科室存檔。另外，每周的業務學習時段，教科室組織教研沙龍活動，安排教師進行反思，談自己在課改中的收獲、體會，困惑、不足等。

4、加強作業環節的管理，實施分層教學。提倡以學定教、少教多學，控制作業數量，注重教學反饋。要求教師根據學科特點，分層次給學生布置適量作業，并寫出具有激勵性的評語。加強培優扶差工作，不分快慢班，不向初三教師下達中考指標。

5、范教學督導。加強過程管理，全面掌握教師的教學工作、教學質量和教學態度等情況，加強對教學過程的監督和對教學質量的監測。我校建立了校級領導分管年級一個年級，中層干部蹲點一個年級的制度，增強了常規管理的針對性和有效性。建立教學質量問題檔案，對教學質量差的學科制定整改措施，限期進行整改。

（五）強化德育工作，促進學生全面發展

1、強化德育工作，落實德育首位。德育是素質教育核心，一年來，我們始終把德育工作放在首位。以愛國主義、集體主義、社會主義教育為主線，以法制教育、基礎道德教育和行為規范教育為基礎，大力實施“德育系統工程”。具體從以下幾個方面入手：一是加強德育領導與研究，成立了德育工作領導小組及鞏固文明禮儀示范學校活動領導小組，定期召開會議加強研究。二是以活動為載體，開展了豐富多彩的德育活動。一年來，我校開展了以“文明細胞”創建為主題的文明教室、文明寢室、文明學生的評比活動10余次，開展兩次書畫展，在 “

十、一”等重大節日開展了慶祝活動。有計劃、有步驟地開展了行為規范的強化訓練，促進了學生良好習慣的養成。三是開展主題班會活動，加強學生的自我約束與自我管理。目前，學校學風異常濃厚，文明禮貌蔚然成風，鞏固文明禮儀示范學校取得了明顯成效。四是加強校園文化建設，訂制多幅永久性的標語、懸掛名人名像、粉刷墻壁、美化教室。通過德育活動的開展，使學生的品德素質不斷提高，在學習、生活中初步養成了講文明、講衛生、講秩序、講公德的良好習慣。

2、扎實開展“1＋5”活動，全面實施“體育藝術和科技2＋2項目”,全面提高學生素質，促進學生個性良好發展。一年來，我校以打造“書香校園”為特色的校園文化建設為契機，積極開展以實踐大課堂為重點的“1＋5”活動，成立了閱讀、演講、科技、書法、英語等興趣小組，廣泛開展各種興趣活動和社會實踐活動。加強體衛藝工作，把體衛藝工作納入學校整體規劃，認真落實“陽光體育運動”。學校認真貫徹落實《學校體育工作條理》、《學校衛生工作條例》和《全國藝術教育總體規劃》。加強了體育教師職責，規范了“2+2”項目和大課間操活動，強化了學生身體素質訓練，積極開展體育達標訓練。培養了學生廣泛的興趣愛好，具備了初步的鑒賞美、創造美的能力，學生身體素質不斷增強，90%以上學生達到了國家體育鍛煉標準。

3、加強學生培訓，培養學生自主學習、合作學習、探究學習的能力。新課程改革如果離開了學生學習方式的轉變，就根本無法達成教育教學目標。為此，我校在學習小組的構建及培訓上花大力氣，從而使學生的學習方式得到初步的轉變。一是采用以下措施培訓小組長：第一，明確組長的責任和作用；第二，定期召開小組長會議，洞悉他們一周來在思想上、學習上和生活上的困難并及時予以解決，讓小組長感受到教師的關懷和溫暖；第三，給小組長加“自助餐”；第四，培養各學科組長；第五，適時地肯定、表揚、激勵。二是加強小組成員培訓：一是加強學生互助合作意識的培養。要讓優秀學生明白，教會差生學習，把知識讓差生也學得懂的過程，也是自己深化知識、提高能力的過程，幫助差生不但不會影響自己，反而能提高自己的水平。二是為學困生加油，鼓勵學困生大膽參與。三是對學生提出具體的要求：認真思考，大膽發言；學會認真傾聽；學會質疑、反駁；學會更正、補充；學會求同存異，以開放的心態進行學習。四是大力開展集體主義教育和團隊精神教育。通過一系列的培訓，學生參與新課改的積極性不斷提高，合作意識和團隊精神不斷增強。

（六）抓好導向，建立科學的師生評價制度

1、對學生的評價做到了“四化”。一是評價目標的多元化。充分整合了“知識與技能”、“過程和方法”、“情感態度和價值觀”三個維度的評價要素，全面評價學生的發展。二是評價主體的多元化。改變了過去由教師單一評價學生的狀況，充分聽取來自學生、家長、社會機構等多個評價主體的意見和建議，特別尊重了學生的自我評價，不斷提高學生學習的內在動力。三是評價內容的多元化。收集學生在學習過程中生成的各種作品（如作業、論文、反思、手工作品等），用以展示學生的努力、成就與進步，描述學生的學習過程與結果，并進行準確判斷，提出具體的改進意見，這樣有利于促進學生全面而有個性的成長。四是評價方法的多樣化。要改變將考試作為唯一評價手段的做法，合理運用觀察、訪談、調查、成長記錄等質性評價方式評價學生，使注重過程、注重形成性評價和終結性評價相結合的新理念落到實處。

2、對教師評價做到更科學、更公正。對教師的課堂教學評價主要通過聽課評課、教案檢查、學生作業檢查、學生家長問卷調查等形式建立課堂教學評價體系；對教師的階段性教學效果評價主要通過期中、期末考試分析等形式建立階段性教學效果評價體系。尤其是把教師參與新課改的積極性、職業道德、專業能力、教研水平等作為重要的評價因素。在評價方式上采取學生評價、教師互評、小組考評等多種形式相結合。

二、存在的問題及不足

1、學校文化及特色建設有待加強。

2、新課改有待于進一步深化。

3、學校管理有待于進一步精細。

4、教師素質有待于進一步提高。

二〇一三年十月二十八日

第二篇：新課程改革報告

新課程改革報告

本課題研究擬在三年內完成，大體分三個階段：

第一階段：2001年9月──2002年7月

1．進行新課程改革．新教育理念的學習，舉行專題講座，進行學習輔導，轉變教育觀念，實現新課改的轉軌，要求每位參與實驗的教師寫出學習心的，并舉行校際間的交流，推行參與培訓的教師實行上崗待證制，對優秀參與者頒發優秀學員證。

2．對“學習新教材．研究新教材．推廣新教材──青島市初中語文“大閱讀”的實驗與研究”課題進行論證。召開局屬中學部分校長會議．分管教學教導主任會議．青島市語文中心組會議．郊市區語文教研員會議．青島市青年骨干培訓班成員會議，對本課題進行論證。

3．對全體參與課題研究的學校領導及全體參與課題研究的語文教師進行課題研究培訓，教研員進行專題講座，課題組成員要進行子課題的分析，同時要求全體實驗教師端正態度，高度重視，自覺參與實驗與研究之中。各個學校課題組要選擇本學校的研究子課題，寫出本學校的實驗與研究計劃，并確立具體實驗步驟。

4．組織全市語文教師學習研究《語文課程標準》，在此基礎上進行《語文課程標準》的考試，轉變教師的教育觀念。

5．課題組每月進行一次《實驗教材（人教社版）》的分析，進行全市的大集各，各區片每周進行一次集體備課，以研究新教材編寫與《語文課程標準》的關系，研究新教材的“課前提示”與課后的“研討與練習”對閱讀的啟發作用，研究閱讀教學的規律。

6．由各實驗學校定期出示研究課，各區片教研網絡每學期出示3節研究課，青島市課題組每學期出示5節研究課。

7．各實驗學校每學期寫出階段性總結，各區片教研網絡針對課題研究進行區片研討，寫出階段性總結，上報市課題組。

8．學期終了課題組匯總全市實驗與研究情況做出實驗總結，各學校與每位實驗教師整理好總結與課后記，每學期要有相應的課題研究論文在市級以上刊物發表。

9．舉行由各校教導主任．教研組長及教改骨干教師參加課題研究交流會，聽取各校的研究情況的匯報。做好課題實驗與研究材料的整理與建檔工作，檔案工作要規范，便于上級領導檢查。青島市課題組定期向課程教材研究所通報情況，并上報階段性實驗報告。

10．完成《實驗教材（人教社版）》第七冊．第八冊語文教材教學光盤的制作，計劃每個單元選一篇課文，由教研員分析教材，由課題組教師出示研究課，再由教研員評課。

第二階段：2002年9月──2003年7月

1．召開課題組會議，召開部分學校領導．教導主任會議，聽取有關課題實驗的意見，制定本學期課題研究的具體計劃。

2．舉行全市實驗教師會議，通報上學期課題研究情況，提出本學期課題研究要求。舉行閱讀教學研究課．公開課，要求將該課攝錄下來進行分析，同時對參與上課的學生進行診斷性檢測。

3．舉行部分學生座談會，召開部分學生家長座談會，提取家長及學生對實驗課題實施過程中的意見與建議。

4．舉行閱讀教學經驗交流會，市南片．市北片．四方片．李滄片各出兩位代表進行閱讀教學經驗的介紹；舉行新教材的分析會，各研究學校交流對新教材的認識及研究成果。

5．邀請人教社有關專家來青島講學，下校聽課，進行具體指導。

6．各區片．各實驗學校進行課題研究的情況交流，并向教育局韓局長．教研室姜主任．解 主任．王主任進行匯報。

7．課題組成員組成課題視導組對市南區26中．39中，市北區43中．34中，四方區44中．21中．41中，李滄區61中．22中，進行課題研究的視導檢查，并對各實驗學校的實驗情況提出具體指導意見。組織部分課題組研究教師到先進地區參觀學習。

8．各區片教研網絡舉行小型研討會，在此基礎上舉行青島市語文課題研究研討會，進行階段性了作交流，進行實驗論文交流與宣讀。

9．完成《實驗教材（人教社版）》第九冊．第十冊語文教材教學光盤的制作，計劃每個單元選一篇課文，由教研員分析教材，由課題組教師出示研究課，再由教研員評課。

10．進行課題研究的階段性總結。課題組寫出調查報告，上報課程教材研究所，上報市教育局領導韓局長，上報市教研室領導麥主任．解主任．王主任，進行階段性驗收。

第三階段：2003年9月──2004年5月

1．召開部分實驗學校校長．教導主任座談會．實驗學校教研組長座談會．召開各市區語文教研員座談會，聽取前一階段實驗與研究的情況，并對本區．本校實驗情況進行論證，同時提出改進意見。

2．組織部分課題組成員．部分教研員及部分實驗學校校長赴北京．山西或深圳進行考察學習，寫出考察報告，并向全市教師進行匯報。

3．加強實驗學校校際之間的交流，各實驗學校之間相互聽課，相互介紹自己在課題研究方面的成功的經驗，以便進行總結。

4．進行課題研究經驗交流大會，各個區片．各個學校進行新教材分析與交流，進行《語文課程標準》的解讀與交流，進行探究性閱讀．創造性閱讀．多角度閱讀及體驗性閱讀的經驗總結；實驗教師進行實驗教材課后記交流與研討會。屆時將邀請人教社部分專家到青島市講學．指導，并對課題實驗進行初步論證，對實驗較好的學校與教師進行表彰。

5．圍繞課題舉行青島市級公開課，由課題組．部分實驗學校介紹相關閱讀教學研究成果，介紹相關閱讀教學模式．教學方法，屆時將邀請課程改革研究所領導．青島市教育局韓局長．青島教研室姜主任．解主任．王主任等有關領導蒞臨指導，并邀請有關輿論媒體進行宣傳報道。

6．圍繞課題舉行《實驗教材（人教版）》語文多媒體教學課件的展示與比賽，屆時將邀請教育局領導．教研室領導頒獎，并邀請有關輿論媒體對此進行報道宣傳。

7．圍繞課題進行教師教學論文評比；進行學生學習經驗交流，對評選出的優秀論文以及新教材研究成果進行表彰；對評出的學生學習優秀者進行表彰。

8．完成《實驗教材（人教社版）》第十一冊．第十二冊語文教材教學光盤的制作，計劃每個單元選一篇課文，由教研員分析教材，由課題組教師出示研究課，再由教研員評課。

9．市語文課題組．區片教研網絡．實驗學校做好實驗論文的整理。做好課題實驗報告及相關檔案材料的復查工作，先由青島教育局．青島教研室領導進行檢查，以便進一步完善，迎接課程教材研究所的檢查與驗收。

10．完成課題研究論文，出版《課題研究論文集》，并由國家出版社正式出版；完成課題研究實驗報告；完成課題研究的示范課．公開課，并拍攝成錄象課，在山東省或國家其他地區公開發行，為課改做出青島地區的貢獻：完成《實驗教材人教版）》語文教學多媒體教學課件的制作（多媒體教學課件要形成系列），爭取在上級領導的支持下向全國其他地區推廣。迎接課程教材研究所的檢查與驗收。

第三篇：自查評估報告

富順華英醫院

申報“一級甲等”醫院評審

自查評估報

二0一四年四月

為進一步推進我院標準化、規范化、制度化、科學化管理進程，提升專業技術水平，塑造窗口形象，增強服務功能，2013年1月，我院正式啟動了一甲等級醫院創建工作，通過2年多來思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備、整改提高，醫院管理水平、業務技術、醫療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫院設備及基礎設施建設等再上了一個新臺階！

2012年至2014年，醫院堅持“以病人為中心、以質量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發展理念，緊緊圍繞“立足服務、突出特色、培養人才、發展專科、樹立品牌”，深入開展“以病人為中心、以提高醫療質量”為主題的醫院管理制度年活動，強化監管，重視環節管理；外樹形象，美化就醫環境；便民利民，優化服務流程；注重人才培養，推進學科建設；更新設備，提升服務能力。醫院管理水平有了長足發展，專業技術水平得到整體推進；醫療服務質量得到了持續改進；精神文明建設得到了進一步加強。通過醫院自查、評估基本達到了一級甲等醫院的標準，無一票否決事項，職工支持率達到了100%，故提出申請。

根據《四川省醫院評審暫行辦法》及《自貢市一級綜合醫院評審標準（2013年版）》，經自查，我們在醫院管理、醫療業務指標達到了一級甲等醫院評審標準，現將我院自查情況報告如下： 第一部分 醫院基本情況

醫院始建于2001年，其前身為富順金龍醫院，2004年由富順華英實業有限公司接管后，再更名為富順華英醫院。是經富順縣衛生局批

準設立的一所綜合性民營醫療機構。醫院現位于富順縣富世鎮釜江大道東段741號，全鎮有28個行政村，15個社區居民委員會，場鎮常住人口10多萬人。

醫院占地面積400㎡，建筑面積1950㎡，業務用房1500㎡； 編制床位20張，開放床位40張。2013年收治門診病人9287人次，住院病人2154人次。

醫院現有職工60人，衛生專業技術人員46人，占全院總人數的76.67%，醫師與護理人員之比為1：2，病房床位與護士數比1:0.5。

醫院擁有固定資產600多萬元，醫療設備先進；醫院設有職能科室6個（院辦室﹑醫務科、護理部（院感）財務后勤總務科﹑醫保辦、預防保健科）；臨床醫技科室13個（內、外、婦、中醫科﹑醫學康復科﹑放射科、彩超室﹑化驗室﹑住院部2個病區﹑手術室﹑病案室﹑中﹑西藥房），其他收費室1個。

近年來，醫院先后購置了DR 數字X光機、全自動生化儀、彩超、心電圖、經顱多普勒、電子陰道鏡、高頻電刀、利普刀、全自動麻醉機、C臂機﹑椎間孔鏡，呼吸機﹑洗胃機﹑臭氧治療儀﹑除顫監護儀﹑腹腔鏡等先進設備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。是一所功能較齊全，集醫療﹑康復﹑預防保健及社區衛生服務的綜合性民營醫療機構，服務半徑約15公里，是新型農村合作醫療﹑城鎮居民﹑職工醫保定點醫院，是自貢市工傷保險定點醫療機構。富順縣精神文明﹑愛國衛生先進單位。第二部分 實施分級管理 申報“等級”評審

回顧我們的創建歷程，我院創建一級甲等醫院有如下特點：

一、領導重視 穩步推進

為確保我院申報評審工作順利進行，醫院成立了以院長牽頭的申報“一級甲等”評審工作領導小組，下設以業務副院長具體負責的申報評審辦公室。為了使申報 “一級甲等”評審工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進行，我們將全院申報評審工作分為管理、醫療、護理、藥劑、放射、臨床檢驗、財務、后勤保障八個專業管理小組，各專業組均在創建等級”評審領導小組及其辦公室的統一指揮下，專人負責，全員行動，層層落實，分步實施。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進，即：成立組織機構，召開全院動員大會，統一思想，提高認識；學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“等級”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫院管理的規章制度、職責，修訂了醫院管理和持續改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規程及保證措施，醫院在管理方面逐步邁向規范化、制度化、科學化。

二、重視投入 提供保證

根據《醫療機構基本標準》和《自貢市一級綜合醫院評審標準2013年版》，在硬件上一是對醫院病房﹑手術室﹑放射診斷室加大了攺擴建及重新進行了裝飾裝修，設置了不同層次的病房，分了病區，護士站實行開放式辦公。二是醫院新裝置了污水處理系統；三是新購置了DR數字光機、C背光機﹑椎間孔鏡﹑體外熱場冶療儀﹑全自動生化分析儀等較高檔次的醫療設備，為臨床醫務工作者提供了權威可靠的診

療手段。既完善了功能、美化了就醫環境，又優化了便民利民服務流程。

三、注重人才培養 提高專業技術

為確保醫院向專科專業醫院發展，醫院高度重視骨科專科建設、專業投入，不定期選送相關人員到省﹑市﹑縣級醫療機構培訓進修。同時醫院堅持組織業務學習毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，專業人才梯隊逐漸形成，高中級專業技術人員形成優勢，醫院整體水平有了顯著的提升，具有與一級綜合醫院功能、任務﹑管理、技術水平要求相適應的規模。

四、關注質量 確保安全

醫療服務質量是醫院生存和發展的核心內容，多年來，醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合，把“防范”作為保證質量的第一要務，有力提升了全院醫務工作者的質量意識。近幾年來，醫院無醫療差錯事故發生，無醫療爭議。

五、制度管人 創新理念

針對醫院的現狀，我們采取了“請進來，走出去”的學習方法，擬定了中長遠發展規劃。以申報“一級甲等”評審工作為契機，進一步補充和修訂了醫院的各項工作制度及各級各類人員崗位職責、技術操作規程，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支撐。建立和完善了實現目標考核、獎懲、內外監督管理辦法、運作流程，強化了院科兩級負責制，由院長負總責，副院長向院長負責，重大問題由院辦公會

討論、院務委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護士長實行聘任制。各職能科室根據工作職責定期不定期地到相關科室進行檢查，認真落實各項規章制度、職責。醫院基礎管理工作得到了進一步強化，形成了人員有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環的運轉狀態，工作效率大大提高。

六、以精神文明建設為載體 狠抓行業作風建設

醫院狠抓以職業道德建設為主要內容的精神文明建設，將醫德考評與醫務人員的考核、定期考核相結合，進一步強化了醫德醫風及職業道德建設，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務理念，強化了行風建設；建立和完善了“行風”監督網絡，充分發揮院內外“行風”監督員的監督作用，嚴格執行醫務人員“五不準”，醫院制定了病員投訴處理流程，病區設有投訴箱，行風建設收到顯著成效，社會評議行風工作成效顯著。

七、重視醫院文化建設 增強醫院活力

醫院文化是醫院的靈魂，是醫院精神凝聚的載體。在醫院的發展歷程，始終秉承著“嚴謹、求精、誠信、奉獻”的醫院精神，以“全心全意為人民健康服務” 一切以病人為中心為宗旨，抓管理、重質量、強內涵、促發展，醫院精心設計了院徽、慶“5.12”護士節開展演講比賽、“5.1” 勞動節體育比賽等活動，增強了職工凝聚力，提升了醫院社會形象。

第三部分 《醫療機構基本標準》自查情況

一、床位設置：

醫院編制床位20張，開放床位40張，其中普通外科14張 內科﹑婦科 20張，康復醫學科6張。

二、科室設置：，（一）臨床科室：設有內科、外科（普外科及骨科）、婦科、中醫科；

（二）醫技科室：設有藥劑、檢驗、放射科、手術室、康復理療室、病案室。

三、人員：

（一）每床配備人員：0.87人

（二）病區實際每床配備0.57名護士；

（三）有2名具有副主任醫師以上職稱的醫師；

四、設備：

（一）基本設備：DR光機 1臺，二維彩色超聲多普勒診斷設備1臺，TCD－2000型超聲經顱多普勒血流分析儀1臺，北京1200型12導心電圖機1臺，全自動生化分析儀1臺，日本希森美康CA550型全自動血凝分析儀1臺，全自動血球細胞分析儀KX－21 1臺，離心機2 臺，鉀鈉氯分析儀1臺，尿分析儀1臺，給氧裝置14套（氧氣瓶+氧氣吸入器），呼吸機2臺，電動吸引器 2 臺，自動洗胃機1臺，心電圖機3臺，心臟除顫器 1 臺，心電監護儀3臺，多功能搶救床1張，萬能手術床2張，無影燈3套，麻醉機1臺，婦科檢查床2張、裂隙燈2臺，顯微鏡 2臺，電冰箱 3臺，恒溫箱 2臺，石蠟切片機1臺，敷料柜1個，器械柜2個，紫外線燈12個，高壓滅菌設備1套。

（二）病房每床單元設備：

病房每床單元設備：床１張，床墊1條，被子１條，褥子１ 條，被套2條，床單2條，枕芯1個，枕套2個，床頭柜 １個；暖水瓶１個。痰盂1個，有床頭呼叫器1個。

（三）與開展的診療科目相應的其他設備：

專科設備：配備牽引手術床2張、骨科牽引床2張、手術顯微鏡1臺、雙極電凝 2個、C型臂X線機 1臺、椎間孔鏡1臺﹑電子止血帶2個、上下肢功能恢復器2個。

五、制訂各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫療護理技術操作規程，并成冊可用。

六、注冊資金50萬元。第四部分

醫院評審自查報告

一、醫院管理

（一）、組織管理

1、依法執業

醫院嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，嚴格按照《醫療機構執業許可證》中規定的科目從事診療活動，無超范圍行醫的行為，無非衛生技術人員從事診療活動，執業醫師、護士均已按規定注冊，無超范圍執業。醫院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫療廣告。

醫院建立健全了規章制度和各級各類員工崗位職責及醫療核心制度，大多數人員熟知其工作職責與相關規章制度，十三項醫療核心制度建立健全，醫院已將醫療衛生法律、法規、規章匯編成冊，下發到

各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動相關的主要法律、法規、規章、診療護理規范和常規。

2、醫院行政管理機構和管理機制

醫院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統一協調機制，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿足醫院各項工作需要。

醫院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項集體討論研究，經職代會討論通過，并按照衛生部和省衛生廳關于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構和院領導滿意度調查均≥85％。

3、人力資源

醫院醫師、護士等衛生技術人員數量達到規定要求，一級醫師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數與病房護士比1：0.5，專業化培訓護士比例達到規定要求。床位數與衛技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業技術人員具有相應的學歷和職稱，在職專業技術人員占職工人數比例、中高級技術人才占衛生技術人才人數的比例基本符合規定要求。

醫務人員繼續教育制度落實完善，繼續教育管理達上級要求，實施新員工上崗前培訓，保證醫務人員繼續教育工作順利開展完成。

4、科學規劃

醫院發展建設及改擴建均經過論證，符合區域衛生規劃并經權限衛生行政部門批準。根據醫院的等級、功能和任務，制定了醫院3—5年發展規劃、計劃，并有效組織實施，工作總結能準確反映計劃的完成情況。

（二）、信息管理

醫院建立和完善了醫院管理信息系統，實現了院內信息管理。醫院信息系統能夠及時、準確、系統地搜集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用等能滿足醫院管理、臨床工作和各級衛生行政管理部門對醫院法定統計信息的需要。醫院信息系統運行基本穩定安全，不能完全保證與局域網連接的工作站達到“避免直接與互聯網聯結”的要求。

（三）、建立了醫院財務會計管理信息系統。

1）、重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。）、實行醫院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規范醫院內部成本核算制度，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成本會計，藥品、衛生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發生制原則，基本能按當月實際發生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經濟活動所對應的業務收入和成本費用。

（四）、保障管理

（一）設備管理

加強設備科學管理，醫院制定了《醫療設備管理規定》，嚴格按規定進行設備（包括耗材）的采購、出入庫、保養、維修、更新及報廢。搶救設備完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理意見，并及時改進。

（二）后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。認真執行國家環保法規，設立污水凈化系統，生活用水符合國家標準，無二次用水，全院工作用房無危房。

（三）藥品管理

醫院藥房、患者取藥等候區布局基本合理，管理規范，設置了咨詢臺，提供了醫療咨詢服務，醫院有《基本用藥目錄》，制定了《突發事件藥事應急管理預案》，藥品管理信息系統能實時動態地反映藥物使用情況、質量安全情況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

醫院制訂并執行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫院用藥建立了藥品供應單位資質檔案，認真執行入庫環節的驗收和登記，對規定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關資料備案，未發現使用無批號、過期、變質、失效藥品。藥品存放符合規范，有藥品貯存、養護管理制度，嚴格按

照規定條件管理藥品。并執行定期檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用藥品的制度。

二、醫療質量管理

（一）基礎質量管理

1、建立健全院科兩級質量管理、安全保障與持續改進的組織系統。醫院成立了醫療質量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質量管理規章制度，職責清楚，工作有記錄。設立了醫療質量監控部門，職責任務清楚，組織運轉協調。各科室成立了醫療質量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫院醫療質量管理工作；院長對醫療質量的管理有思路、有計劃、有實施，并及時更新，切實保障醫療質量和病人安全。

2、醫院堅持院長是醫院醫療質量管理的第一責任人，科主任是科室醫療質量管理的第一責任人，科室醫療質量管理小組有效實行科室質量管理工作，實行院科兩級“三基三嚴” 培訓及考核，核心制度落實，有評估檢查、終末質量考核等，做到了有計劃、有實施、有評估、有整改。

3、醫院每年定期開展全員質量教育，牢固樹立質量意識，提高質量管理與改進能力。對醫療質量關鍵環節（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、重癥病房、等）制定有安全管理標準與措施。

醫務人員能嚴格執行醫療技術操作規范和常規，強化“三基三嚴”培訓，“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。

（二）環節質量管理

1、認真執行了醫療質量和醫療安全的核心制度。主要包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質量。

2、門診、急診質量管理

（1）醫院設有預檢分診、急診搶救室、觀察室。人員結構基本合理，75℅以上人員相對固定，獨立執業的醫生護士均具有執業資格，醫務人員均能正確使用搶救設備，對危急重癥搶救專業知識均能熟練掌握，承擔了院內急診、急救工作。全天候開放急診檢驗、醫學影像（放射、心超）、藥房服務。單個窗口排隊等候人數少于10人（個別情況除外），等候時間每窗口未超過5分鐘。醫院制定有等待就診病人出現病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監控措施。急診報告出具時間小于30分鐘，急診手術、急診入院、轉診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時，門診醫生能按規定書寫門診病歷。

（2）嚴格執行急診工作制度和工作規范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據病情程度采用不同的診治流程。急救設備器材包括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監護儀、呼吸機、鏟式擔架等緊急設備等，出診箱及搶救車內急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫護人員能夠熟練、正確使用急救設備和器材、藥物，急救設備完好率100℅。

（3）急診及觀察病歷和處置記錄準確，能按照規范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。

（4）醫院每年不定期開展一次以上院內救治演練，如心肺復蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室質量管理

（1）醫院在不斷提高醫療技術的同時，加強住院科室的質量管理，確保住院病人得到及時處理，診療計劃切實可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。

（2）各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫療缺陷進行登記報告、原因分析，制定有相應的改進措施。

（3）醫院建立有手術科室手術分級管理制度及手術準入管理制度，重大手術報告、審批制度并有效實施。有相應的科室主任對擇期手術對急診手術管理措施，科主任負責對術前準備、術前診斷（鑒別診斷）、手術適應證（指征）、術式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對嚴重及復雜手術均進行了術前討論，確保了手術安全。

（4）醫院將擇期手術的術前平均住院日的指標納入院、科兩級質量的監控指標體系，制定了考核措施，全院擇期手術術前平均住院日小于3天。

（5）為出院病人提供較詳細的出院醫囑和康復指導。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數）出院注意事項及康復指導等。

4、麻醉科質量管理

我院麻醉科設置、人員結構合理，制定了適合本院的麻醉工作標準及規范，麻醉科醫生進行了術前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術前討論，對麻醉后24小時內死亡病人進行分析，是否與麻醉相關。麻醉死亡率為0。

5、傳染病和突發公共衛生事件

（1）醫院嚴格執行《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》及相關法律、法規、規章和技術操作規范。建立了傳染病管理領導小組，成立了醫院感染管理委員會，設置了感染科。醫院制定了《突發公衛應急預案》，成立了突發公衛事件領導小組和突發公衛事件應急救援隊，對出現的突發公衛事件進行了快速有效的處置。

（2）醫院建立并認真執行預檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉診制度、醫院感染管理制度、醫療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發現、會診、報告和防控制度。

（3）醫院有專職人員負責傳染病疫情和突發公共衛生事件報告工作，并及時進行網絡直報，無傳染病漏報、瞞報或遲報現象。法定傳染病和突發公共衛生事件報告率為100％。

6、臨床檢驗質量管理

（1）醫院檢驗科設置及人員結構基本合理，專業設置符合衛生行政部門核準登記的醫學檢驗科下設專業診療科目。醫院臨床實驗室建立了各項規章制度、技術規范和標準，包括各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫院感染制度、檢驗質量管理、儀器使用、校準及維護保養制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程和組織實施臨床檢驗分析前質量保證措施。未開展衛生部規定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，常規項目當日內出報告。

（2）全面落實了質量管理與改進制度，科室制定了質量管理方案，建立質量控制管理小組，并有效實施了質量管理與改進制度。檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度，實驗室儀器設備運行良好。

8、醫學影像質量管理

（1）醫學影像科設置及人員結構基本合理，建立有影像質量管理組織，制定有質量管理制度、操作規程及質量控制標準。科室成立了質量控制小組，定期開展質量評價、業務查房存在問題反饋工作，分

析存在問題原因，并有整改措施。認真執行了《放射診療管理規定》等有關規定，實行規范化的技術操作和科學的質量控制標準。

（2）專業設置及其設備、設施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。檢查報告及時、準確、規范，有審核制度，對錯誤的診斷報告有上級醫師的更正重新報告及簽字的制度并有效執行。急診影像檢查報告≦30分鐘，常規影像檢查結果報告時間≦2小時。

（3）醫學影像科有主管部門簽發放射治療許可證，定期進行劑量、基準的監測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護條件，做到一室一患，保護患者隱私。環境保護與個人防護達到標準。

9、臨床藥事質量管理

（1）醫院貫徹落實了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥品不良反應監測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等有關規定。醫院成立了藥事管理委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關法律法規，制定了《藥品統計報告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應用管理辦法》、《特殊藥品管理制度》、《處方權審批制度與程序》等管理制度，定期進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制定了嚴格的獎懲及改進措施。藥房工作人員具有執業資格。執業醫師在藥房均備有處方權簽字留樣。

（2）建立了“以病人為中心”的藥學管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實了藥事質量管理規范、考核辦法并有持續改進。制定了藥劑管理、崗位及人員職責、藥品質量管理等方面的相關制度、規定和標準操作規程。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫療質量管理部門和藥學部門共同負責的藥品用量動態監測及超常預警制度，定期考核，公示結果，指導醫師用藥，有藥品效期、淘汰、變質的管理制度與程序和發（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應監測工作。

（3）普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關要求，麻醉、精神藥品管理有專門機構，并指定了專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執行了相關管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執行雙人雙鎖保險柜存放、發藥部門專人負責專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規定對本機構執業醫師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規范化管理的培訓，考試合格后方給予其處方權。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關記錄。

（4）建立了投訴處理程序，并有效實施。患者、醫師與護理人員對藥學人員服務滿意度接近90%。

10、預防醫院感染質量管理

（1）醫院按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理規章制度和工作標準，嚴格執行技術操作規范和工作流程，成立

了醫院感染管理委員會，設立了院感科，有專職人員負責醫院感染管理。醫院制定和實施了全院醫務人員醫院感染教育與培訓計劃和方案，不定期對醫務人員進行感染知識培訓。

去年重點強化手衛生管理，全院統一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。醫院長期堅持與晨光醫院簽訂了消毒協議書，各類手術包均在晨光醫院實行集中消毒，加強外消包管理，使院感控制的基礎工作得到了切實加強。開展全院各級各類人員院感培訓10余次，為了預防醫院感染的發生和環境污染，重點加強了對醫療廢棄物及污水的管理，去年投資裝置了污水處理系統，污水消毒處理，并接受了縣環保監測合格。同時，對每個科室都制定了院感考核細則，每周或不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續質量改進措施。去年以來，住院病人醫院感染監測覆蓋率100%，醫院感染發病率0.29%，無清潔手術切口感染，消毒劑滅菌劑監測合格率100%，消毒滅菌效果監測合格率100%，環境衛生學監測合格率93.8%，手衛生知曉率100%。

（2）醫院有消毒藥械與一次性無菌醫療用品管理制度與重點監管措施。

（3）建立了醫療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫療廢物流失、泄漏、擴散的應急處理預案，有污水處理裝置，醫療廢物統一回收后，交瀘州市保康醫療廢物處置有限公司處理。

（5）醫院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實施的相關措施。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》預防性使用抗菌藥物。

定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調查分析，并以此指導臨床抗菌藥物的合理使用。

11、輸血管理

（1）、醫院建立了《臨床用血報批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源于自貢市中心血站和縣人民醫，無非法采供血情況，定期向市中心血站和縣人民醫院申報臨床用血計劃，制定并嚴格執行標本管理制度和臨床檢驗操作規程。

（2）、醫院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規范，主治醫師核準簽字。一次用血量≥2000ml的，經科醫務科批準。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務科和主管領導同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關指標及經血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規范，輸血過程實施監測并記錄。有輸血不良反應報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應記錄。成份輸血率達99℅以上。

（三）、護理質量管理

1、有健全的護理管理組織體系，實行院長領導下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責任明確，護理部實行目標責任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責，設置有護理質量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。

2、護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等文件或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規、規程的知曉率，特別注重核心制度的落實。為確保醫囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫囑查對登記本及“三查八對你做到了嗎”等警示標識；建立有制度執行的監督與協調機制，建立并落實了護理質量評價標準，護理部定期按質量標準對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質量準標進行了效果評價，對陳舊的、不適應現代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現持續改進的過程中提高了護理質量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓規定了期限整改。

3、臨床護理工作以病人為中心，以質量為核心，體現人性化服務理念，強化愛傷觀念。醫院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權利和義務，體現了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設施；有管床護士分管病人，管床護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎護理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時、六潔、八知道”要求落實，對圍手術期患者實行了術前訪視和術后支持服務。臨床護士對圍手術期病人進行了術前健康指導和術后康復訓練，特殊檢查患者的護理措施到位。按《省護理文件書規范（試行）》書寫護理文書，制定有危重患者護理常規，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確，內容涵蓋所有項目；

護理部對急診搶救室、手術室等部門進行重點管理，定期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應、誤吸、跌到、導管脫落、壓瘡等重點護理環節的應急預案與處理程序；急診搶救室能保證監護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監護儀操作規程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區搶救車中的藥品器材、吸痰器、氧氣等處于可隨時啟用狀態，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的氧氣濕化瓶干燥保存備用，并有管路消毒與滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施，有相關記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應急預案，建有不良事件登記本。對個別責任護士對所管病人的病情、主要治療、護理要點不熟悉和責任護士分管病人數量不夠合理、個別護理人員對護理常規不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準備不到位、護理記錄內涵質量不到位、危重病人基礎護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

三、醫院服務

（一）服務信息

1、醫院重視服務信息建設，尊重和維護患者的知情同意權、隱私權等權利，認真履行醫務人員告知義務，增進醫患溝通，有尊重患者的服務規范。醫學影像檢查為患者提供更衣服務設施和必要的放射防護條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進行診療活動時有遮擋設施，保護患者隱私；男性醫務人員為女性患者進行檢查時有女性護士或家屬在場；有維護病人知情同意權、隱私權的制度及執行記錄。建立并落實了醫患溝通制度及執行記錄，定期（至少每月一次）召開了患者（家屬）公休座談會。對醫務人員進行尊重和維護患者及其權益、醫患溝通技巧的培訓。

2、醫院將單病種費用及平均住院日控制納入醫院管理工作中，積極推行單病種（蘭尾炎、卵巢囊腫）及臨床路徑管理，合理控制單病種費用。醫院安裝了電子顯示屏，適時發布醫療服務信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費用、藥品及耗材價格等。

3、醫院有投訴管理的工作制度。針對不同的投訴內容制定有投訴分類管理規定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點及接待時間。設有相關專門部門、專人負責患者的投訴接待。有接待工作記錄。各臨床、醫技、收費等科室或窗口科室負責人為患者投訴接待者，醫院對投訴的問題能及時向科室反饋，認真調查、討論、處理及整改，檢查落實。

（二）服務行為和醫德醫風

1、醫院建立了醫務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規范。尊重、關愛患者，服務熱情、周到。將醫務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規范教育列入員工教育規劃之中，有專門的部門負責和落實。有定期和系統的針對醫療服務的病人滿意度調查，收集和聽取病人的意見和建議，持續改進。

2、醫院有負責醫德醫風管理的組織體系及相關的制度，聘請了院外醫德醫風監督員，定期對全院職工進行醫德醫風和遵紀守法教育。有收集院內、外對醫院服務意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負責管理與實施。制定有醫德查房措施，定期開展了醫師、護士醫德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實加以改進，醫德醫風得到根本好轉。

3、醫院有廉潔行醫的規定和制度，對員工進行經常性的廉潔行醫教育。嚴格執行衛生部“八不準”、省衛生廳“五不準”等廉潔行醫規定，醫務人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現象，醫院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負責。

4、醫院制定了轉外院檢查與治療，外購藥品、醫療器械的批準程序。未發現違反規定行為。

5、醫院嚴格執行首診負責制和轉科轉院制度，無推諉、拒診患者的現象。

6、患者和社會對醫療服務的滿意度>90%。

（三）服務流程

1、醫院設有患者就診服務流程，標示醒目，為患者提供了導醫咨詢、健康教育材料、輪椅等便民措施。

2、醫院服務環境和設施舒適、溫馨，標識規范、清楚，病房每床實際占地面積符合《醫療機構基本標準》要求。醫院和病房的服務環境溫馨舒適，干凈整潔。科室標識規范、清楚、醒目，導向易懂。醫 23

院工作人員佩戴易于病人識別的標識。門診各醫技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環境。

3、入院與出院、診斷與治療、院內轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷。醫院有針對服務質量的持續改進的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務程度進行檢查與評估，對存在的問題及時整改。

4、簡化服務流程，方便病人就醫，縮短患者等候時間。工作人員根據病人流量進行彈性值班。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口平均等候時間＜10分鐘； 超聲檢查自檢查開始到出具結果時間﹤30分鐘；急診檢驗結果＜30分鐘；急診x光檢查結果﹤30分鐘。

5、醫院制定有規范的會診制度，嚴格執行《醫師外出會診管理規定》，院內急會診到位時間<10分鐘。

（四）服務收費 價格管理

1、醫院成立了醫療服務價格領導小組，制定了重大經濟事項領導責任制和追究制，依據省、市醫療收費標準，嚴格執行醫療服務收費，無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等不合理收費，實行病人費用一曰清單，為出院患者提供住院總費用明細清單。

2、醫院用電子顯示屏向社會公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等告知患者。

3、醫院有接待投訴服務的制度，專人負責服務價格、收費投訴和退費管理。病人對服務價格、收費規范及收費透明度的滿意度>90%。

四、醫療服務安全，設備設施安全，危險物品及要害部門安全

（一）醫院基礎設施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫療安全，符合《醫療機構基本標準》要求。醫院建立健全了醫療安全管理制度、醫患糾紛防范及處置預案和質量與服務信息收集及處理渠道，制定了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫務人員醫療服務安全知識的教育和培訓能確保1次/年以上。堅持進行院內、科間醫療服務安全分析、比較、評價，并加以改進。

（二）醫院制定了重大醫療過失行為和醫療事故防范預案與報告制度。建立了重大醫療糾紛預警機制，制定了突發糾紛事件等的應急處置預案；能及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故，無醫療過失行為發生。

（三）醫院制定了防范非醫療因素引起的意外傷害事件的制度及應急預案以及保護醫務人員職業安全的制度，進行了突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案的演練，承擔了突發公共衛生事件和災害事件的緊急醫療救援任務。消防預警及供電系統安全有效。

五、診療效果

（一）診療指標

1、入出院診斷符合率： 2012年95.1%，2013年96.11%

2、手術前后診斷符合率2012年96.3%，2013年97.7%％

3、DRX光機檢查陽性率： 2012年51.46%，2013年52.66%

4、麻醉死亡率：2012年至2013年0%

（二）藥劑和護理指標

1、處方合格率：>95%

2、麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率：100%；二類精神藥品處方合格率：>90%

3、基礎護理合格率： 2012年95%，2013年98%

4、一級護理合格率： 2012年90%，2013年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常規器械消毒無菌合格率：100%

（三）效率指標

1、平均住院日:2012年8.3天，2013年7.1天。

2、擇期手術前等待時間3天

3、病床使用率： 2012年(76%)％，2013年(98.16)%

4、醫院病床周轉次數： 2012年18.6次／年，2013年36.11次／年

5、甲級病案率：95%，無丙級病歷

6、醫院完成了政府和衛生主管部門指令性任務完成率１００％。（社會義診活動﹑新農合下鄉宣傳﹑免費為農村老弱病殘及敬老院老人健康檢查等）。

7、醫院制定有開展健康教育、科普宣傳的計劃并組織實施，定期更換健康宣傳欄，發放健康資料，開展健康教育和科普宣傳。

8、醫院制定了惠民措施，開展了醫療救助工作。財務、急診室對三無人員及需要醫療救助人員的救助有工作記錄。對危急重癥患者堅持了先救治再收費的原則。

六、持續改進

針對“醫院上等級醫院評審活動” 及市﹑縣專家的指導意見，醫院印發了整改計劃，成立了整改督查組，使持續改進工作有序推進，經過持續改進，醫院管理、醫療質量、技術水平、醫院服務、醫療糾紛的防范處理等方面都有了很大進步和創新，降低了醫療風險，保障了醫務人員和病人的權益。

總之，我們認真對照《自貢市一級綜合醫院評審標準實施細則（2013年版）》前六章共51節224條389款及26條核心條款的要求。基本標準：要求A級達到或≥20%，現已達到A級條款為25.96%；B級要求達到或≥60%，現在B級已達到70.44%，C級要求達到或≥90%，現C級已達到94.86%；核心條款：要求C級標準100%，現已達到100%，B級要求達到70%，現巳達到84.62%，A級要求達到20%，現已達到26.92%。

通過自查和自評，我們認為可以達到一級甲等綜合醫院評審標準。我院盡管在醫院管理﹑醫院建設﹑醫院服務及人才培養等方面做了大量的工作，也取得顯著成績，但離醫院評審標準和群眾的服務需求，仍有許多問題及不足，如部分人員的服務還不完善、某些制度的落實尚不到位，部分科室建設缺乏帶頭人，專科特色還不很突出，內涵建設及員工素質方面還待進一步提高，醫院環境需要進一步改善等問題。因此我們迫切希望各位專家來院檢查和指導，必將對我院今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續改進的長效機制，持續改進，不斷提高醫療服務質量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務，使醫院各項工作再上一個新臺階。

第四篇：自查評估報告

自查評估報告

我們廠于2014年6月13日對本廠的生產和管理情況進行了自查，基本符合要求，但仍存在一些不足。

1.部分原料及食品添加劑山梨酸鉀、食品包裝袋的供方資料由于非工作日，索證尚未齊全，等下周二索證配齊。

2.豬蹄的廠家無法提供含瘦肉精的檢驗報告，但有動物檢疫合格證。

3.刷筐進入車間與人員進入車間存在交叉污染，只能通過錯時進入的方式：車間夜間生產，員工進入車間；白天停產時，筐運入車間，刷洗后對車間進行清潔消毒。

4.對于食品召回和食品安全事故的處置，因沒有發生食品安全事故，故未做進一步記錄。但會在下半年對食品實施召回演練，以證實其有效性。

5、由于人員技術問題、化驗員正在尋找中，并將盡快解決。

6、本食品廠2013總產量58261kg，銷售收入2330.455.08元。

大連永盛食品廠

2014.6.14

第五篇：“自查評估”報告

撫邊小學教育工作“自查評估”報告

小金縣教育局教育督導室：

為了進一步促進學校教育工作，提高教育教學管理水平，全面貫徹教育方針，全面實施素質教育，努力深化課改和教改，全面提高教育質量。根據上級有關部門的文件精神，對我校進行了一次全面的、深刻的“自查評估”，現報告如下：

一、學校建立健全了如下“自查評估”領導小組： 組長：周芬（撫邊鄉主管教育副鄉長）

副組長：文劍（撫邊鄉中心校校長）

成員：李清山（撫邊鄉中心校教務主任）

茍明太（撫邊鄉中心校后勤主任）

楊國強（撫邊鄉中心校辦公室主任）

梁文瑤（撫邊鄉中心校少先隊輔導員）

羅楚信（撫邊鄉中心校工會主席）

雷開斌（撫邊鄉中心校會計）

郭柄林（撫邊鄉中心校出納）

二、“自查評估”方案

在自查評估組長周芬的帶領下，自查評估小組對我校的“教育改革的發展、辦學條件、教育管理”進行了評估。在“教育改革與發展”的評估中，C14“全面貫徹教育

方針，全面推進素質教育。切實加強中小學德育和體育、衛生、藝術教育等工作，促進學生全面發展。”由于藝體開展不得力，扣3分。C15“積極推進基礎教育課程改革，中小學評價與考試制度改革等各項改革，切實加強教育科研，全面提高教育質量。”由于我學區連續兩年教學質量倒數第一，扣3分。C16“促進公辦教育與民辦教育共同發展，形成基礎教育，職業教育和成人教育‘三教統籌’以及經濟、科技、教育相結合的局面，逐步建設學習型社會。”由于政府和學校抓“三教統籌”得力，培訓工作也得力，此項未扣分。在“辦學條件”的評估中，C31“建立完善校舍定期勘察、鑒定和改造工作制度，做到校無危房，新產生危房及時消除。”由于學校建設得力，此項未扣分。C32“中小學校生均占地面積，生均校舍建筑面積達省定標準。”撫邊學校占地面積3508㎡，校舍面積達3234.8㎡。均達到省定要求，此項未扣分。C33中小學生均圖書達到省定標準，管理使用好。此項達要求未扣分。C34中小學設備設施配置達到省定標準，管理好使用好。此項由于學校電力設施差，有些設備設施未正常投入使用，暫扣1分。C35推進學校信息化建設，以信息化帶動教育的現代化，按規劃在全縣農村中小學實施現代遠程教育，設備設施配備及管理使用符合規定要求。由于電力原因使用不到位，管理達到省定要求，故暫扣3分。C36中小學生宿舍、食堂、廁所、飲用水設施不符合要求，其余設備設施均達要求，扣1分。

在教育管理評估中，C44認真貫徹執行教育法律法規和國家及省有關規定，行政區內中小學辦學行為規范，無亂招生，亂辦現象發生。由于學校招生一直以來都是按政府文件辦事，符合要求，此項未扣分。C45各學校依法制定學校章程，建立健全各項管理制度。學校章程和制度完善未扣分。C46建立比較完善的決策，執行、監督相結合的教育管理體制和工作運行機制。由于學校機構健全，各科室責任詳盡，運轉良好，該項也未扣分。C48、C49校園周邊環境良好，沒有擺攤設點、網吧、電子游戲廳等，該項未扣分。C50、C51由于學校在安全工作方面抓得扎實，有領導負責制，制度健全，責任落實。學校也沒有重大安全事故的發生，所以該項也未扣分。

我校通過“自查評估”，學校負責指標為145分，由于部分工作不得力，扣除8分，得分137分。對評估中發現的沒有完善的工作，馬上進行整改，做到資料翔實可靠，有據可查。為下一步的教育評估檢查打下堅實的基礎。

撫邊小學

2007．3．13