第一篇：寧陜縣醫院基本醫療保險自查評估

寧陜縣醫院關于按照《陜西省基本醫療保險定點醫療機構分級管

理辦法》自查評估的報告

寧陜縣人事勞動和社會保障局：

接你局通知，按照《陜西省基本醫療保險定點醫療機構分級管理辦法》，我院對就醫管理、醫療服務質量管理、醫療費用結算管理、目錄管理、信息系統管理、基本醫療保險基礎管理、社會監督等七個方面進行了自查評估，現將自查評估情況報告如下：

一、基本情況：

（一）就醫管理。我院能認真審核患者參保身份，每名住院患者由主管醫生審驗其人、證、卡相符情況，醫保科不定時抽查，避免了冒名頂替現象。我院嚴格執行出、入院標準，不推諉、拒診參保患者，及時為符合轉診、轉院條件的參保患者辦理轉診轉院手續。我院已建立住院病人信息電腦查詢系統，能實時向參保患者提供門診、住院費用結算清單和住院日費用清單。已建立自費項目簽字認可制度并認真執行。

（二）、醫療服務質量管理。我院嚴格執行衛生部《處方管理辦法》，藥械科每月對醫生處方進行點評，藥品使用符合用藥原則，符合醫保管理規定，處方合格率在95%以上。我院已實行電子打印病歷，病歷記錄規范、清晰、完整，并妥善保存備查，能夠方便快捷地為參保人員提供病歷復印件，檢查治療與疾病診斷、病程記錄、費用清單相符。我院有一整套嚴格的醫療質量控

制制度，能做到合理用藥、檢查、治療、杜絕超量、超病種用藥及過度檢查，能執行診療規范、用藥指南等技術標準，出入院診斷符合率每年≥90%。

（三）、醫療費用結算管理。我院按規定的時間、種類、數量報送結算報表，參保人員住院結算信息資料與相關資料相符。費用控制指標中次均住院費用、次均門（急）診費用、平均住院日費用、、政策外自費比例在安康市二級醫院中居較低水平。結算人次、住院醫保結算人次在全縣定點醫院中居第一。

（四）、目錄管理。我院自費藥品占藥品費用比例≤2%，按照藥品限定的規定，使用限定藥品。我院無MRI、ECT等大型設備，所擁有的一臺二手CT收費僅60元/人，檢查陽性率符合標準。我院嚴格執行國家關于醫院制劑的管理規定，無制劑行為。

（五）、信息系統管理。我院數據采集信息數據和資料真實、完整、準確、及時，無非客觀原因導致數據篡改、丟失。我院定期維護醫保信息系統，能保證正常運轉及信息傳輸通暢、完整、準確。我院已建立本院數據庫，按要求做好數據備份，醫保信息隨政策及經辦機構提供的信息及時變更，配備了兼職管理責任人，配備醫保日常維護人員一名，維護人員具有信息技術中級職稱，能勝任日常工作。

（六）、基本醫療保險基礎管理。我院已制定醫院醫保管理配套規章及履行協議的具體措施，建立醫保工作定期總結分析制度和信息反饋制度，完善內部獎懲機制。我院成立了醫保科，由一名院級領導專職負責，配備醫保管理人員，做好醫保政策宣傳、培訓，明示醫保就醫流程，醫保就醫流程簡便、完善，設置導醫臺、并有專人負責，能經常開展多種形式政策宣傳。能按要求報送各類報表及相關資料，積極配合經辦機構對醫療服務過程及醫療費用進行監督，及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料，對投訴或檢查問題及時調查、核實、處理并記錄處理結果，積極參加醫保經辦機構召開的會議。

（七）、社會監督。我院積極執行院務公開制度，及時公開醫療服務項目和價格，同時聘請了社會監督員，接受群眾監督和質詢，同時積極開展以病人為中心，以提高醫療服務質量為目標的質量管理年活動，大力開展崗位練兵、優質護理、臨床路徑試點、三好一滿意、創優爭先活動，醫療質量穩步提升，群眾滿意度較高。參保人員投訴常年保持非常低水平，市縣衛生行政部門和醫保稽核對我院評價較高。

二、存在的問題。我院雖然在醫保定點醫院的就醫管理、醫療服務質量管理、醫療費用結算管理、目錄管理、信息系統管理、基本醫療保險基礎管理、社會監督等方面做了大量工作，取得了一些成績，但醫保的管理和運行仍然存在以下問題：一是醫保結算返款時間長，醫院墊付資金過大，給醫院的正常運轉帶來一定影響；二是醫保結算方式單一，不能適應醫療發展和病人個體化需求；三是住院、轉院、目錄外用藥等審批手續繁瑣，給病人就醫帶來不便；四是群眾就醫的需求較高，醫院服務能力不能滿足日益增長的群眾需求；五是社會、醫院關于醫保的宣傳相對滯后，醫保經辦人員的水平尚需進一步提高，醫院人力資源不足等，需要醫保管理部門和定點醫院共同協商解決。

第二篇：醫院醫療保險工作自查匯報

2011年醫療保險自查匯報

×××醫療工傷生育保險事業管理局：

2011年，我院在醫保局的領導下，根據《×××醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》與《××××市城鎮職工基本醫療保險管理暫行規定》的規定，認真開展工作，落實了一系列的醫保監管措施，規范了用藥、檢查、診療行為，提高了醫療質量，改善了服務態度、條件和環境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，根據《定點醫療機構考核評分標準》進行自查，結果匯報如下：

一、醫保工作組織管理

有健全的醫保管理組織。有一名業務院長分管醫保工作，有專門的醫保服務機構，醫院設有一名專門的醫保聯絡員。

制作了標準的患者就醫流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進行就醫。將制作的就醫流程圖擺放于醫院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫流程。

建立和完善了醫保病人、醫保網絡管理等制度，并根據考核管理細則定期考核。

設有醫保政策宣傳欄7期、發放醫保政策宣傳單2000余份，每月在電子屏幕上宣傳醫保政策和醫保服務信息。設有意見箱及投訴咨詢電話。科室及醫保部門及時認真解答醫保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格，及時公布藥品及醫療服務調價信息。組織全院專門的醫保知識培訓2次，有記錄、有考試。

二、門診就醫管理

門診就診時需提交醫保證、醫保卡，證、卡與本人不符者不予辦理刷卡業務。嚴禁為非醫保定點機構代刷卡，一經發現予以停崗處理。處方上加蓋醫保專用章，輔助檢查單、治療單加蓋醫保專用章，處方合格率98%。嚴格監管外配處方，并做好登記。

特殊檢查、特殊治療執行相關規定，填寫《特殊檢查。特殊治療申請單》，經主管院長和醫保科審批后方可施行。

三、住院管理

接診醫生嚴格掌握住院指征，配合住院處、護理部、醫保科嚴格核查患者身份，做到人與醫保證、卡相符，并留存證卡在醫保科，以備隨時復核和接受醫保局抽查。認真甄別出外傷、工傷等醫保不予支付人員3人，按有關規定給予相應處理。沒有發生冒名頂替和掛床現象。對違反醫保規定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫保扣款，這些損失就從當月獎金中扣除，對一些有多次犯規行為者進行嚴肅處理，直至停止處方權，每次醫保檢查結果均由醫院質控辦下發通報，罰款由財務科落實到科室或責任人。對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，并實行了住院費用一日清單制。醫保患者轉院由科室申請，經專家會診同意，主管院長審批，醫保科蓋章確認登記備案后方可轉院。

CT、彩超等大型檢查嚴格審查適應癥，檢查陽性率達60%以上。特殊檢查、特殊治療嚴格執行審批制度，對超出醫保范圍藥品及診療項目的自費費用，經審批后由家屬或病人簽字同意方可使用。轉院執行科室、全院會診和主管院長把關，醫保科最后核實、登記蓋章程序。

四、藥品管理及合理收費

按照2010年新出臺的內蒙古基本醫療保險藥品目錄，及時更新了藥品信息，補充了部分調整的醫療服務收費標準。我院藥品品種總計為461種，其中醫保品種368種，基本滿足基本醫療保險用藥需求。

有醫保專用處方，病歷和結算單，藥品使用統一名稱。嚴格按協議規定存放處方及病歷，病歷及時歸檔保存，門診處方按照醫保要求妥善保管。

對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，杜絕未達到出院標準讓患者出院以降低平均住院費的行為。

住院病歷甲級率97%以上。

五、門診慢性病管理

今年為38名慢性病申請者進行了體檢，嚴格按照慢性病認定標準，初步認定合格33人。慢性病手冊僅允許開具慢性病規定范圍內的用藥和檢查治療項目，超出范圍的診治，由患者同意并簽字，自費支付，并嚴禁納入或變相納入慢性病規定范圍內。及時書寫慢性病處方及治療記錄，用藥準確杜絕超劑量及無適應癥使用，處方工整無漏項，病史、治療記錄完整連續。

六、財務及計算機管理

按要求每天做好數據備份、傳輸和防病毒工作。按月、季度上報各種統計報表。系統運行安全，未發現病毒感染及錯帳、亂帳情況的發生，診療項目數據庫及時維護、對照。醫保科與藥劑科、財務科、醫務科配合對3個目錄庫的信息進行及時維護和修正，為臨床準確使用藥品、診療項目奠定基礎。醫保收費單獨賬目管理，賬目清晰。計算機信息錄入經醫保局系統專業培訓后上崗，信息錄入、傳輸準確、及時，錄入信息與醫囑及醫保支付條目相符，無隔日沖賬和對價變通錄入。網絡系統管理到位，沒有數據丟失，造成損失情況的發生。

七、基金管理

嚴格執行物價政策，無超標準收費，分解收費和重復收費現象。無掛床、冒名頂替就醫、住院、轉院、開具虛假醫療費用票據和虛假醫學證明等騙取醫療保險基金行為或將非醫療保險支付條目按醫保支付條目錄入套取醫療保險基金行為。

醫保科做到了一查病人，核實是否有假冒現象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核實用藥是否規范；五查清單，核實收費是否標準；六查賬目，核實報銷是否單獨立賬。一年來沒有違規、違紀、錯帳現象發生。

八、工作中的不足

1、輔助檢查單、治療單、住院病歷沒有如實填具醫保證號；

2、外配處方沒有加蓋外配處方專用章，并加以登記備案； 以上是我院2011年醫療保險工作自查，不足之處請醫保局領導批評指正。今后我院還會根據實際情況進行不定期的自查工作，為今后的醫保工作開展打下基礎。

xxxx中心醫院

二〇一一年十二月六日

第三篇：醫院2013基本醫療保險管理自查報告

百峰衛生院2015年醫療保險

工作自查報告

本的在縣醫保局的監督指導下，在院領導關心支持下，通過醫院醫保辦和全院職工的共同努力，各項醫保工作和各種醫保規章制度都日趨完善成熟，并已全面步入正規化、系統化的管理軌道，根據《襄陽市基本醫療保險定點醫療機構考核評分辦法》（襄人社發2011 61號）、《關于印發對全縣醫療保險定點醫療機構進行2015年考核的通知》（保醫險〈2015〉8號）的文件精神要求和一年來的不懈努力，本院組織醫保辦對2015的基本醫院管理工作進行了全面的自查，現將自查工作情況作如下匯報：

一、醫療保險基礎管理：

1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫療保險日常管理工作，并將管理成效納入個人年終考核。

2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。

3、醫保管理小組定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決，在不定期的醫保管理情況抽查中如有違規行為及時糾正并立即改正。

4、在醫保管理小組的協助下、院醫保辦積極配合縣社保局對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。

二、醫療保險服務管理：

1、本院提昌優質服務，設施完整，方便參保人員就醫。

2、藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。

3、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現象。

4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。

5、嚴格按照醫保標準填寫門診就診記錄和相關資料。

6、經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。

三、醫療保險業務管理：

1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

2、嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定。

3、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。

四、醫療保險信息管理：

1、本院信息管理系統能滿足醫保工作的需要，今年醫院在人、財、物、技術等方面給予了較大的投入。

2、日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時在醫保信息系統（襄陽市勞動和社會保障系統）中對應藥品、設施、材料，保證系統的正常運行。

3、對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。

4、及時與醫保中心聯系、本院信息系統醫保數據安全完整。

五、醫療保險費用控制：

1、嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。

2、本（2014年7月31日—2015年6月1日）醫保病人門診刷卡700人次，金額35570元。

3、本（2014年7月31日—2015年6月1日）醫保病人住院人次

64人，其中職工醫保 21人、居民醫保 43 人。住院合計費用79110.49元，其中統籌支付59887.49元。

六、醫療保險政策宣傳：

1、本院定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，并隨時抽查醫務人員對醫保管理各項政策的掌握、理解程度。

2、采取各種形式宣傳教育，如多次召開基本醫療保險，發放宣傳資料等。

七、醫療保險業務運行存在的問題及改進措施：

1、門診處方保存不完善、出院病歷未歸檔。

2、由于國家基本藥物的實施、未能達到按基本醫療保險藥品目錄所要求的藥品備藥率。個別病例存在用藥不規范、過度檢查。

3、兼帶收費工作，每月醫保費用報表未按時送審、費用結算不及時。

針對以上存在問題，嚴格規范醫療文書管理，門診處方、出院病歷及時歸檔；理順各項工作，每月按時結算住院病人費用并送審，提高臨床醫護人員的業務知識水平，規范用藥，合理檢查。

醫保管理是一項政策性較強、利國利民的工作，這就要求我們的醫保管理人員和全體醫務人員在提高自身業務素質的同時，加強責任心，在縣社保局的支持和指導下，使把我院的醫療工作開展的更好！

百峰衛生院醫保辦

2015年11月20日

第四篇：醫院2011基本醫療保險管理自查報告

內鄉利民中西醫結合醫院

醫療保險工作自查報告

醫保審批通過及開始收治醫保病人以來，我院醫保工作在社保局的監督指導下，在院領導關心支持下，通過醫院醫保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫保工作和各種醫保規章制度日趨完善，根據內鄉縣職工醫療保險相關制度的要求，院組織醫保管理小組對醫保管理工作進行了全面的自查，現將自查工作情況作如下匯報：

一、醫療保險基礎管理：

1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫療保險日常管理工作。

2、基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。

3、醫保管理小組定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決，在不定期的醫保管理情況抽查中如有違規行為及時糾正并立即改正。

二、醫療保險服務管理：

1、本院提昌優質服務，設施完整，方便參保人員就醫。

2、藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用每日清單。

3、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現象。

4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。

5、嚴格按照醫保標準填寫門診就診記錄和相關資料。

6、經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。

三、醫療保險業務管理：

1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

2、基本達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。

3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規定執行。

4、嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定。

5、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。

四、醫療保險信息管理：

1、本院信息管理系統能滿足醫保工作的需要，醫院將在人、財、物等方面給予大的投入。

2、日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。

3、對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。

4、本院信息系統醫保數據安全完整。

五、醫療保險政策宣傳：

1、本院定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，并隨時抽查醫務人員對醫保管理各項政策的掌握、理解程度。

2、采取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄、醫生下鄉宣傳，發放宣傳資料等。

六、存在的問題與原因分析

通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業務水平還有待進一步加強和夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

（一）領導及相關醫務人員對醫保工作平時檢查不夠嚴格;

（二）個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，未掌握醫保工作的切入點，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做；

（三）在病人就診的過程中，有對醫保的流程未完全掌握的現象。

七、下一步的措施

今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，針對以上不足，下一步主要采取措施：

（一）加強醫務人員的有關醫保文件、知識的學習，提高思想認識，杜絕麻痹思想；

（二）落實責任制，明確分管領導及醫保管理人員的工作職責，加強對醫務人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。

（三）加強醫患溝通，規范經辦流程，簡化手續，不斷提高患者滿意度，使廣大參保職工的基本醫療需求得到充分保障。

（四）促進和諧醫保關系，教育醫務人員認真執行醫療保險政策規定，促進人們就醫觀念、就醫方式和費用意識的轉變，正確引導參保人員合理就醫、購藥，為參保人員提供良好的醫療服務。

（五）進一步做好醫療保險工作，以優質一流的服務為患者創建良好的醫療環境。

內鄉利民中西醫結合醫院

2014/3/3

第五篇：醫院2011基本醫療保險管理自查報告

上溪中心衛生院2010醫療保險工作自查報告

本的醫保工作在社保局的監督指導下，在院領導關心支持下，通過醫院醫保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫保工作和各種醫保規章制度都日趨完善成熟，并已全面步入正規化、系統化的管理軌道，根據義政辦[2008]105號文件《義烏市城鎮職工醫療保險實施辦法》和義政[2010]14號文件《義烏市城鄉居民醫療保險實施辦法》的要求和一年來的不懈努力，院組織醫保管理小組對2010的基本醫院管理工作進行了全面的自查，現將自查工作情況作如下匯報：

一、醫療保險基礎管理：

1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫療保險日常管理工作。

2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。

3、醫保管理小組定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決，在不定期的醫保管理情況抽查中如有違規行為及時糾正并立即改正。

4、醫保管理小組人員積極配合地區社保局對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。

二、醫療保險服務管理：

1、本院提昌優質服務，設施完整，方便參保人員就醫。

2、藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。

3、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現象。

4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。

5、嚴格按照醫保標準填寫門診就診記錄和相關資料。

6、經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。

三、醫療保險業務管理：

1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

2、基本達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。

3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規定執行。

4、嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定。

5、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。

四、醫療保險信息管理：

1、本院信息管理系統能滿足醫保工作的需要，今年醫院在人、財、物等方面給予了較大的投入。

2、日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。

3、對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。

4、本院信息系統醫保數據安全完整。

5、與醫保中心聯網的前置機定時實施查毒殺毒，確保醫保工作的正常進行。

五、醫療保險費用控制：

1、嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。

2、本（2010年7月1日—2011年6月30日）醫保病人門診刷卡 ？人次，金額？元，月平均刷卡？人次，金額？元，人均刷卡？元。

3、由于我院未開設住院部，因此，未開展住院項目。

4、每月醫保費用報表按時送審、費用結算及時。

六、醫療保險政策宣傳：

1、本院定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，并隨時抽查醫務人員對醫保管理各項政策的掌握、理解程度。

2、采取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄、醫生下鄉宣傳，發放宣傳資料等。

由于醫保管理是一項政策性較強、利國利民的工作，這就要求我們的醫保管理人員和全體醫務人員在提高自身業務素質的同時，加強責任心，在義烏市社保局的支持和指導下，使把我院的醫療工作做得更好。

上溪中心衛生院

2011年7月15日