第一篇：A-1 病案相關工作制度

病案管理制度

1、醫院建立病案室，負責全院病案的收集整理和保管工作。

2、門診和住院病員應有完整的病案。病案室及回收并注意檢查是否完整，同時，要填寫好索引及中醫疾病分類卡片，依序整理，裝訂成冊，編號存檔。

3、本院醫師借閱病案，要辦理借閱手續，閱后按期歸帶，對借閱的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改，轉借、拆散和丟失。外單位不予借閱。公安司法部門需要時，必須持有介紹信，經醫務科同意在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復印。

4、住院病案原則上應永久保存。

病案室工作制度

1、病案室負責出院病案資料的回收、裝訂、錄入電腦、上架、調閱、查證、保存、檢索等管理工作。

2、嚴格執行病案交接班制度，凡出院病人，其病案資料在病人出院后一周內全部回收到病案室。

3、對收回的病案資料，病案管理員應及時整理、裝訂、核對、并妥善保管。

4、病案管理員將病案首頁錄入電腦，并及時為科室提供病案檢索服務，每月病案錄完后，做一次軟盤備份，一次網絡備份。

5、住院病案一律不得借出院外，需要復印或院內借閱時必須報醫務科長批準。

6、使用病案時，由病案管理員負責提供和歸檔。

7、保存病案室內清潔、整齊、有序，做好防火、防潮、防霉變、防蟲蛀、防鼠咬、防丟失工作。

8、嚴格遵守病案保密制度。

9、病案管理員負責裝訂病案并填寫封面；按照病案編碼原則編號上架。

10、每年做1次病案排序，每月1次床位、效益、療效分析；做好有關統計報表的數據采集工作，每月按時報送信息統計科。

11、住院病案原則上應列為永久性保存。

住院病歷回收制度

1、凡出院病人，其病案資料應在病人出院后一周內全部回收到病案室。出院病案上交前，必須科主任簽字，不允許他人代簽。凡發現出院病案未批簽者，對科主任處以5元罰款；在規定時間未上交出院病案者，對責任人處以10元罰款。

2、出院病案上交前，必須按照規定的順序排列、裝訂，違者對責任人處以5元罰款。

3、病案管理員每周一、三、五到各科室回收病案，并履行審核、登記、簽字手續。病案管理員未按規定時間到科室回收病案者，按未回收的病案數量每份罰款5元。

4、病案管理員每周將出院病人的病案登記后交醫務科檢查，醫務科檢查完畢后送回病案室，交接時必須辦理簽字手續。

5、特殊情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任說明情況，可以在出院后1周內到病案病填寫；住院未滿24小時出院或死亡者，應書寫字24小時入出院或死亡記錄，并在出院或死亡后3日內上交病案室。

6、送（轉）交病案時，無收人簽字，如果發生病案缺號、丟失、由送（轉）交病案人負責；已有接收人簽字的，由簽字人負責。凡丟失1份病案者，對責任人處以200元罰款。

7、病案管理員按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權到臨床科室查詢未歸病案下落，并按時向醫務科書面報告病案歸檔和管理情況。

病案管理工作補充規定

一、各級各類醫務人員必須依據醫院病案質量標準的有關規定和要求，完整、系統、客觀地記錄和填寫好所有醫療文件（包括護理、醫療、醫技等）。要求字跡工整、清晰，簽名易于辯認。

二、各臨床科室應及時對出院病人的病歷進行系統地整理、登記，并在4日內由病案管理是人員及時收回病案室，死亡病人的病歷應在一周內收回，若到期仍未收回，回收人員將以書面形式通知催繳，要求在自行通知之日起三天內繳回，逾期仍未繳回者按10地/天/份計算扣款。

三、住院收費處負責對所有住院病人須憑《入院通知單》辦理入院手續，出院憑《出院卡》辦理結算手續。同時必須認真填寫好《入出院登記本》和住院號碼的編寫登記，所有住院號不得擅自銷號。違反上述規定和登記錯誤影響病案管理者，由病案管理人員負責按次扣罰50—100元。

四、病案管理人員應每天到各科室收集病歷，及時地按規定進行整理、裝訂、登記，在整理過程中發現缺陷應及時通知各相應科室負責人，在三日內做好缺陷修改。

五、病案管理人員不嚴格履行職責，導致管理混亂，給予50—100元罰款，因病案缺失影響鑒定、保險理賠、法律證據、業務數據統計，科研資料、傷殘保金等項工作，酌情給予300—500元罰款。造成影響嚴重者按有關規定處理。

病案室服務區、教、研工作制度

為了保證病案室為醫療、教學、科研工作提供必要的服務，特制定本制度。

1、病案室工作人員應積極主動為醫療、教學、科研提供相關病案服務，支持醫、教、研工作的順利開展。

2、病案室應做好病案的 編碼歸檔工作，以方便查閱。

3、病案室應保證病案資料的完整性，防止病案資料的缺損給醫、教、研帶來影響。

4、病案室應為醫、教、研工作相應的信息資料并做好記錄。

關于復印或者復制病歷資料 封存病歷的規定

1、醫療機構應當受理下列人中央委員機構復印或者復制病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）保險機構。

2、公安、司法機關醫辦理案件、需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、法機關出具采集證據的法定證明及執業公務人員的有效身份后予以協助。

3、醫療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、住院記錄。

4、醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。

5、醫療機構受理復印或復制病歷資料申請后，由負責醫療報務質量的部門或者專（兼）職人員通知負責保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區，將需要復印或者復制的病歷資料在規定時間內送至指定地點，關在申請人在場的情況下復印或者復制。

復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應當加蓋證明印記。

6、醫療機構復印或者復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。

7、發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其人理人在場的情況下封存死亡病歷討論記錄、疑難病例講座記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

封存的病歷由醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員保管。

封存的病歷可以是復印件。

第二篇：病案工作制度

病案室工作制度

一． 病案室主要負責全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進行病案質量控制，提高病案書寫水平。

二． 觀察室和住院病員應有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫師按規定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。

三． 歸檔病案不得私自復印，外借，特殊情況必須經醫務部批準方可進行。

四． 按醫院規定對各科室病案進行評審、判分。反映存在問題及改進意見。與各科室保持密切聯系。監督檢查指導工作，保證病案質量。

五． 認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機錄入。

六． 查找兩次住院和復診病人的病案號，保證病案的供應、辦理借閱手續。

七． 提供教學、科研、臨床經驗總結、辦案人員等使用的病案，需要時經醫務部批準給予復印。

八． 保持病案室的清潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。九． 病案裝訂崗位職責：

（一）負責對每份出院病案進行整理，按省“病案書寫規范”要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。

（二）對缺損病案，進行修補，不能修補的通知該病區進行更換。

（三）要熟練、準確掌握ICD—10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術名稱，進行編碼，同時做好損傷、形態及補充編碼。

（四）字跡工整、清晰、清潔、不準涂抹。

（五）為醫療、科研、教學迅速準確提供資料。

病案歸檔制度

一、出院病人的電子病歷和紙質病案必須在病人出院后72小時內提交，死亡病案為7天（應完成死亡病例討論并填寫有關死亡資料）。

二、紙質病案經由質控醫生和質控護士審核無誤后由我室派專人回收。

三、實行《病案簽收單》制度，病案室與各科室接收病案時，均要逐份登記核對并在簽收單上簽字。

四、病案室必須在病案回收后第二天整理錄入歸檔完畢。

五、病案室認真檢查病案的完整性及首頁填寫情況，并妥善保管。

六、病案室定期清查未歸檔病案，打印并下發各科室未歸檔者名單，每周2次，并及時催回病案。

七、要求病案三日歸檔率達到100%，對未及時歸檔的科室及個人進行批語教育及罰款。

八、任何科室和個人不得截留私藏病案。

病案查閱制度

1、患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。

2、提供科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時經領導批準。

3、非醫教人員，不得查閱病案，進修醫師查閱病案，須經科主任批準。

4、下列情況可提供病案，但必須于當日歸還：尸體解剖；核對標本；醫療糾紛（經醫

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務科批準后，可提供復印材料）。

5、有下列情況之一的，可按規定辦理病案借出手續： 5.1臨床教學 5.2死亡病例討論 5.3疑難病例討論

5.4病人再次入院需查閱上次住院病歷 5.5衛生行政部門的有關檢查

6、借出的病案，只限于涉及患者實施醫療活動的醫師或相關職能部門管理人員，實習生及其他人員無權借閱。

病案借閱管理制度

1、所有借閱病歷均要辦理登記手續。

2、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員、醫療服務質量監控人員及因科研教學需要外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。

4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉借他人。

5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經醫務科批準，并辦理有關手續。

6、對出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應用該病歷時，可與病案室聯系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續，用完歸還病案室。

7、病案資料只限相關科室臨床醫技人員查詢、借閱，其他人員須經醫務科審批方可借閱。實習、進修醫師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，經病案室核準后，方可借閱。

8、外單位或個人申請查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經醫務科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印國務院衛生行政部門規定可以復印的病歷資料。

9、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，在醫務科審核公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規定辦理復印手續。

11、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫療無關的商業行為。

12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。

醫院病案復印制度

1.下列人員和機構如需要可以申請復印或者復制《醫療事故處理條例》規定的病歷資料：

(1)患者本人或者代理人；

(2)死亡患者近親屬或者代理人；(3)保險機構；

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(4)職稱評定機構；(5)公安、司法機關

2.受理申請時，申請人應當按照下列要求提供有關證明材料：

(1)申請人為患者本人的，應當提供身份證或戶口本（現役軍人應提供軍人證）原件。

(2)申請人為患者代理人的，應當提供患者本人及代理人的身份證或戶口本（現役軍人應提供軍人證）原件。申請人與患者代理關系的法定證明材料。

(3)申請人為死亡患者近親屬的，應提供患者死亡證明及近親屬的身份證或戶口本原件，并提供申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

(4)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的身份證或戶口本原件，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，并提供死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

(5)申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的工作有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規定的除外。

(6)公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

(7)申請人為公安、司法機關的，應提供公安、司法機關出具采集證據的介紹信、執行公務人員的工作證（至少同時兩人進行采集），并經醫務科審查批準。3.患方申請復印或者復制病歷資料應填寫《病歷復印申請表》，由醫務科統一審批，由病案室人員在申請人在場的情況下復印或者復制，經核對無誤后，醫務科加蓋病歷復印專用章。

4.醫院受理復印的病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。

未經醫務處批準，病歷原件不得拿出醫院，住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。

5.復印內容根據《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》，患者有權復印或者復制病案的內容有：

(1)門(急)診病歷(2)住院病歷或入院記錄(3)體溫單（4）醫囑單(5)化驗單(檢驗報告)(6)醫學影像檢查資料(7)特殊檢查同意書(8)手術同意書(9)手術及麻醉記錄單

(10)病理資料(11)護理記錄(12)出院記錄。6.復印收費

復印收費標準由省、自治區、直轄市人民政府價格主管部門會同同級衛生行政部門規定。復印收費內可包括復印紙張、病案調用、拆裝費用，復印機及人工成本等構成。目前我院收費標準為0.5元/頁。

病案安全防護制度

一、防火：病案室不準用明火、吸煙，下班前切斷電源，并配備消防器材，滅火器。

二、防水、防潮：病案室密集架不直接落地，以防病案跟地面直接接觸。

三、防塵：定時進行衛生打掃，擦拭密集架等。

四、防蟲：定期用殺蟲劑進行殺蟲處理。

五、防光：配備遮陽設施。

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六、防有害氣體：病案室每天進行空氣流動，無異味，保持空氣清新。

七、防不適宜的溫、濕度：病案室配備專業的除濕器和溫度計，保持室內干燥，特別是在梅雨季節。

八、防有害微生物：定期對病案室進行消毒處理。

九、防盜竊、防止丟失：做好防盜門窗等防盜設施，下班前檢查門窗、鎖好門。收取或歸還病歷做好登記工作，借閱病歷辦理相關手續。

十、防止偽造、篡改或者銷毀病歷資料，保護病案信息的安全性。不得隨意談論或非法借閱、使用病歷資料，防止患者隱私的泄漏。

病案保管的物質條件：

一、病案庫房：病案庫寬敞，保持空氣的流通

二、病案裝具：牛皮紙袋，密集架，和選擇質量和耐久性好的紙張和墨水材料。

病案安全管理應急預案

一、編制目的

最大限度地防止災害對病案資料可能造成的損害，提高對各種險情的應急救援能力，達到快速有效救援，減少損失，切實維護病案資料的實體安全。

二、工作原則

1、病案優先。面臨其他財產損失和病案安全的選擇時，要把保障病案的安全作為自然災害緊急處置的首要任務，最大限度地減少自然災害對病案材料的影響。

2、以防為主。把突發事件預防作為病案安全工作的中心環節和主要任務，完善工作機制，強化安全管理，完善防范手段，建立安全預報機制，提高對自然災害的緊急處置能力。

三、組織領導

1、成立醫院搶險救災領導小組(領導小組由病案管理委員會成員擔任)。

2、協調指揮：搶險救災領導小組負責搶險救災工作的決策與協調，具體負責救災現場的組織實施與指揮，現場工作人員必須絕對服從，不得各行其事。

四、病案救災應急預案的目標

1、在應急的情況下，采取最有效行動消除對病案資料的威脅。

2、保護未受損的病案、資料。

3、搶救已受損的病案、資料。

五、搶險救災的重點重點監視區：病案庫房，病案辦公室。

六、備災工作

1、強化搶險救災的日常訓練工作：所有人員均應熟悉自己的搶險崗位、職責、消防器具的存放位置、使用方法等，真正做到責任到人，措施到位，方法得力。

2、完善搶險救災器材配置，保障后勤供給。消防器具應每年檢查一次，保證消防通道暢通。

3、建立病案安全檢查制度，把安全工作的重點從事后處理轉到事前防范上來，樹立預防重于搶險的思想。庫房管理人員應對庫房安全情況進行檢查，加強對重點部位的檢查，發現問題和隱患要及時整改。

七、對災害采取的行動

1、現場第一人應立即拉響警報，在可能的情況下利用一切應急搶險工具阻止災情，保護未受損的病案，并及時向領導匯報。

2、辦公室應協調消防、搬運等環節的組織實施和后勤保障工作。

3、凡發現庫房任何部位有被燒烤異味或庫房屋頂地面漏水等異常現象，每個人都有責任立即告知周圍其他人，共同查險源。如果險情不大，自己能處置的，除發出警報

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外，要立即采取切實可行的辦法迅速撲滅險情。

4、凡發現病案的資料庫區災險情況較嚴重，搞不清虛實、或估計依靠自身力量不能處理的，應立即發出警報，呼叫搶險救災工作隊全體人員參加搶險。有關責任人指定專人迅速完成以下工作：

5、消防隊到來之后，應及時簡介險情，一切聽從消防人員的指揮。

6、發現庫房進水時，應立即通知辦公室或安全責任領導，查找原因，排除隱患，堵塞漏洞。并先利用現有人員采取一切排水措施，以保障檔案資料的安全。

八、非工作時間責任人及責任

1、凡在工作時間以外，如雙休日、節假日時間出現災情時，值班人員及帶班領導為直接救災責任人，其責任是：

2、落實24小時值班和領導帶班制度，確保通信暢通，各部位做到勤轉、勤看、勤檢查。

3、撥打電話報警。

4、撥叫電話通知醫院領導或其他責任人。搶險救災工作隊員接到救助電話應迅速到達指定地點。

5、搶險結束后，負責向領導報告發生災情情況。

九、災情消除后，立即作好以下工作

（1）搶救能夠補救和修復的病案。

（2）將災害發生原因，造成損失及處理結果報告上級。

十、獎懲

根據情況對搶險救災有功人員進行表彰和獎勵，對消極冷漠，貽誤戰機，不聽指揮者給予處分，對有關事故責任人將按有關規定嚴肅處理。

病案室工作人員職責

1、在醫務科長領導下進行病案管理工作。

2、負責病歷資料的收集、整理、歸檔、存儲、供應、分類、編碼、索引登記、醫療統計、統計分析和信息提供，并做好保密工作。

3、負責檢索病案首頁的數據資料，為醫院的管理、醫療、科研以及保險公司、公安機關、上級醫療部門提供相關的病案資料。

4、負責查找再次入院和復診病員的病案號，保證病案的供應，辦理病案借閱手續。

5、按《病案管理制度》、《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等相關規定做好病案復印工作。

6、負責協助醫務科的歸檔病歷質量檢查工作，每月進行一次歸檔病案單項抽查，超時歸檔、借閱的病案上報醫務科，按醫院規定進行扣罰和管理。

7、經常檢查各科病歷書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質量。

8、刻苦鉆研業務，不斷提高業務水平，努力做好病案管理和病歷統計工作。

9、完成領導臨時交辦的其他工作任務。

10、每月定期檢查病案完成的及時性、臨床適當性、醫療準確性，包括教學、科研和醫學法律等方面的問題，并提供教學、科研、臨床經驗總結和醫院管理等所需的病案。

病案統計人員職責

1、負責全院醫療信息統計資料的收集、整理和匯總，及時、準確地做好各種醫療統計報表，每月向院領導及時提供準確的統計數據。

2、定期進行醫療工作效率和工作質量的統計分析，并能運用收集到的統計資料研究醫

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院臨床工作的質量及發展趨勢。

3、負責做好醫院統計資料及病案的保密性工作。

4、做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥、防火、防霉、防蟲蛀、防強光及防丟失。

5、每月將門診、病房及各科室登記好的原始材料，按上級和本院有關規定，分別進行統計，按月、季、半等分別對比分析，并做好疾病分類統計工作，按規定時間報送各類報表。

6、做好病案、統計室的管理工作，保持室內清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀和火災。

病案管理委員會職責

1、制定病案管理制度、辦法和病案質量評分標準，負責醫院病案的質量控制，技術咨詢及缺陷管理。

2、負責《病歷書寫規范》的培訓教學與臨床指導。

3、組織病案質量檢查，糾正病歷書寫缺陷，提高病歷書寫合格率。

4、審定病案質量檢查評分結果，并定期通報。

5、開展病案管理方法研究，不斷提高病案管理水平。

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第三篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一． 病案室主要負責全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進行病案質量控制，提高病案書寫水平。

二． 觀察室和住院病員應有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫師按規定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。

三． 歸檔病案不得私自復印，外借，特殊情況必須經醫務部批準方可進行。

四． 按醫院規定對各科室病案進行評審、判分。反映存在問題及改進意見。與各科室保持密切聯系。監督檢查指導工作，保證病案質量。

五． 認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁微機錄入。

六． 查找兩次住院和復診病人的病案號，保證病案的供應、辦理借閱手續。

七． 提供教學、科研、臨床經驗總結、辦案人員等使用的病案，需要時經醫務部批準給予復印。

八． 保持病案室的清潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。

九． 病案裝訂崗位職責：

（一）負責對每份出院病案進行整理，按省“病案書寫規范”要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。

（二）對缺損病案，進行修補，不能修補的通知該病區進行更換。

（三）要熟練、準確掌握ICD—10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術名稱，進行編碼，同時做好損傷、形態及補充編碼。

（四）字跡工整、清晰、清潔、不準涂抹。

（五）為醫療、科研、教學迅速準確提供資料。

病案歸檔制度

一、經治醫生應在患者出院后及時將出院病歷交給科室質控醫師進行 出科質控，再由專人交給病案室。任何人不得隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

二、患者出院后，3日內將出院病歷送交病案室，如延長送出時間，則給予當事人相應處罰。

三、要求出院病歷三個工作日歸檔率達到100%，未按時歸檔的病歷，每延遲一天，每份扣科室綜合考評分1分。

四、死亡患者病歷要求也執行3日歸檔制。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執行《病歷借閱制度》中相關規定。

五、出院病歷要求是原件和其他醫療機構檢查的相關資料一并歸檔，書寫要求使用藍黑色水筆書寫，符合檔案要求的耐久字跡材料。

六、各科室在固定地點設立病歷回收站，患者辦理出院后在規定時間內將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，由病案室工作人員每日上午9：00至各科室進行病歷回收工作。病案室工作人員僅回收病歷回收站內病歷，不再對病歷進行催討。病歷歸檔時間以收取站內病歷時間為準。

七、所有歸檔病歷均要求住院醫師、主治醫師及質控醫師簽字在歸檔前完成。主任醫師首頁部分的簽字可在1周內到病案室完成，但病程部分應在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

八、超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準

納入病歷質量總評內實施相應的獎懲制度。

九、對已歸檔的病歷而滯留在病房的各種檢驗和檢查報告單，病房應 每天移交給病案室收集人員，保證病歷完整性。

十、病案室收集人員負責將已歸檔而滯留在病房的各種檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中。

十一、病案室每月中下旬對上月的出院病歷進行核對，對破損的病歷 袋或病歷進行修補，核對正確后上架入庫。

十二、上架時要認真細致，看準病案號，堅持核對制。病歷上架時要 認真核對架上前后病歷的病案號，實行留尾核對制，按順序排放，防止病歷錯位歸檔（病案號印跡較淡，發生辨認錯誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現夾帶）。

十三、保持病歷排放整齊和美觀，歸檔時應隨手將架上的病歷排齊。病歷排放過緊，應及時移動、調整，保持松緊適度。

十四、嚴格執行病歷的借閱登記制度，每月催還外借病歷。歸還的病 歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應。

病案借閱管理制度

一、為了加強管理和充分利用病案，特定本制度。

二、病案室應清潔衛生，嚴禁煙火，嚴禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環境。

三、病案一律在病案室內借閱，病案帶出病案室需由醫務科科長或業務院長批準，病案室備案方可帶出病案室。

三、病案資料只限相關科室臨床醫技人員查詢、借閱，其他人員須經醫務科科長或業務院長審批方可借閱。實習、進修醫師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，經病案室核準后，方可借閱。

四、為了保證病案的有序供應，大批量或多部門集中借閱需事先預約，病案室按優先原則、時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所

需病案。

五、公、檢、法、司等法律工作者查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經醫務科科長審批，方可查閱病案資料，復印國務院衛生行政部門規定可以復印的病歷資料。

六、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規定辦理復印手續。

七、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。

八、借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫療無關的商業行為。

九、病案庫應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位臵，由病案管理人員歸檔上架。

十、院外不予借閱和借出，如確有特殊情況者，借閱時必須持有關單位介紹信、身份證、工作證，方可摘錄病史，不得復印。如需借出，必須經業務院長批準，并同時交押金100元。一周內按時歸還，如數退還押金。

病案復印管理制度

一、根據《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、湖北省《病歷書寫規范》、《病案科（室）建設管理規范》的要求，結合本院實際制定本制度。

二、下列人員和機構如需要可以申請復印或者復制《醫療事故處理條例》規定的病歷資料：

（一）患者本人或者代理人；

（二）死亡患者近親屬或者代理人；

（三）保險機構；

（四）公、檢、法、司等司法機關。

三、受理申請時，申請人應當按照下列要求提供有關證明材料：

（一）患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

病案封存、啟封制度

一、報告。當患方要求封存病案（或病歷，以下統稱病歷）時，由主管醫師報科主任、醫務科，病歷意見歸檔到病案室的，同時報請醫務科通知病案室協助辦理。嚴禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發生搶奪病歷情形的立即報保衛科，由保衛科視情況處理或直接報警。病歷原件、復印件應由醫務人員保管，并同患者或近親屬一起到醫療安全科，在醫患雙方共同在場的情況下進行封存。

二、復印。封存時，應在醫患雙方都在場的情況下，復印需要封存的病歷資料。曾發生搶奪病歷情形或患方在場在3人或3人以上時，應報保衛科安排人員護送。患方要求留存病歷復印件的，應按病歷復印制度執行。

三、封存。為避免影響診療及其他工作，封存的病歷一般為復印件，醫患雙方可視需要在復印件是按手印或做其他標記。必要時經請示分管院領導也可以封存原件，嚴禁涂改或做任何標記。醫療安全科工作人員在封存件正面寫清病案號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。辦理封存事宜的醫務人員在封存件上簽字、按手印確定封存內容。患者或近親屬在封口處簽字、按手印或做其他標記。

四、保管。封存的病歷由醫務科保管，任何人不得私自拆封。

五、啟封。當患方要求啟封封存病歷時，或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時，患方應表示同意并簽字、按手印確認，在醫患雙方再次的情況下現場啟封，醫務科保留啟封簽字記錄，病歷啟封后恢復啟封前的管理狀態，繼續納入正常的病歷管理程序。

病歷質量監控管理制度

一、病歷書寫基本要求

各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、《江蘇省病歷書寫規范》、“江蘇省住院病歷質量檢查評分表”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫療核心制度之病歷書寫基本規范。

二、住院病歷質控實行三級質控二級考核制度

（一）考核目的

為進一步規范醫療服務行為，保障醫療安全，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，全面促進全院醫療質量和病歷書寫質量的提高。

（二）考核標準

以“沭陽仁慈醫院住院病歷質量檢查評分表”和“沭陽仁慈醫院運行病歷檢查評分表”為標準。病歷質量管理委員會將根據質控檢查的情況調整沭陽仁慈醫院運行病歷評分表的評分內容和分值。

（三）三級質控二級考核方法

一級質控：為科級質控，本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“江蘇省住院病歷質量檢查評分表”的要求進行書寫、質控。各級醫師要結合查房、病例討論，對下級醫師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查，發現不足后要及時修改。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫師應重新書寫。各級醫師簽字必須履行職責，不流于形式。各科室科主任或科室醫療（病歷）質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控，甲級病歷率

必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。內、外科系統高年資住院醫師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質控，并提交病歷質控報告。

二級質控： 為院級質控，主要由醫教科組織落實執行，包括：

（1）由院病歷質控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。

（2）專項檢查：由醫教科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫師修改簽字情況等。發現問題及時反饋，限期整改。

（3）定向監控：由醫教科對各科室新進人員、低年資住院醫師、輪轉醫師進行規范化病歷書寫定向監控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監控。

三級質控：由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫師及主要業務管理部門負責人組成。每季度進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

三、病歷質控獎懲辦法

歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病

歷）、住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）按《江蘇省海鹽縣人民醫院住院病歷質量檢查評分表》作為評分標準，經二級以上病歷質控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經院級以上病歷質控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經二級質控復查，若評分分值與科室病歷書寫質量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質控者100元；經上級病歷質控檢查的病歷，若評分分值與院級質控分值誤差≥3分，每份扣院級質控醫師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個工作日內未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫師偽造上級醫師簽名，每發現1例扣所在科室200元。偽造醫療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室1000元。造成嚴重后果的，按情節輕重給予行政處分。內、外科系統住院醫師每年未提交60份出院歸檔病歷質控報告，延期聘任中級職稱。運行病歷

所有運行病歷的檢查，亦可按《沭陽仁慈醫院運行病歷檢查評分表》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。門急診病歷

門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規范，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞42.5分 且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分 且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分 且≤40.0

分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。

醫務人員依法執業管理辦法

為了進一步促進我院醫療衛生工作的發展，加強醫務人員執業管理，強化依法執業意識，規范執業行為，提高醫療工作質量，在依法執業方面嚴格執行醫療衛生管理法律法規和規章制度，嚴格執行崗位職責和診療技術規范，做到人人知曉執業要求，堅持依法執業，確保持證上崗，規范診療行為，保證醫療質量和醫療安全。根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士管理條例》及上級衛生行政部門有關要求，結合我院實際情況，對執業資格實行嚴格管理。具體規定如下：

一．醫師執業管理規定 1．醫生必須依法取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格后方可上崗工作。

2．按照《執業醫師法》相關規定：執業助理醫師應當在執業醫師的指導下按照其執業類別執業，不得獨立進行醫學診查、醫學處臵（病歷、處方等）、出具相應的醫學證明文件。

3．醫師上崗必須嚴格按照《醫師執業證書》上注冊的執業地點、執業類別和范圍進行執業，未經注冊人員不得從事醫療、預防、保健活動，從事母嬰保健的執業醫師應當依照母嬰保健法的規定，取得相應的資格。

4．醫師在執業過程中，按照執業醫師標準，要定期進行“三基”、：“三嚴”訓練和考試。考試不合格的醫師，醫院有權責令其暫停執業活動三個月至六個月；暫停職業活動期滿，進行考核，考核合格者，允許繼續執業；對考核不合格的，可給予注銷注冊，收回醫師執業證書。

二、護士執業管理規定

1．護士必須依法取得護士執業證書并經過注冊，方可上崗工作。2．護士注冊的有效期為二年，未經護士注冊者不得從事護士工作。中斷注冊五年以上者，必須按省、市相關規定參加臨床實踐三個月，并向注冊機關提交有關證明，方可辦理再次注冊。

3．見習護士只能在注冊護士的指導下從事臨床護理工作 4．護士在執業過程中要定期進行“三基、三嚴”訓練和考試，對考試不合格者，醫院有權令其暫停執業活動，接受培訓和繼續教育，再次考試合格后，方可繼續執業。

5．護士執業違反醫療護理規章制度及技術規范的，醫院有權視情節予以警告，責令改正，中止注冊，直至取消其注冊。

三．藥、技人員執業管理規定

1.藥劑人員須取得《執業藥師證》或《藥師資格證》，其他醫務人員（技師）取得醫學專業技術資格證書方可上崗執業。

2.執業期間定期參加醫院相關考試與考核，成績記入本人檔案，并作為職稱晉升依據。

四．執業資格取得程序及方式：

1．個人申報。凡在我院工作滿一年符合報考條件的人員，個人到政工科辦理報名手續，參加相關專業的考試。醫師、護士執業資格考試手續由醫務科、護理部分別辦理。

2．臨床醫學和預防醫學按照《中華人民共和國執業醫師法》的有關規定，實行醫師資格考試制度。通過國家執業醫師、執業助理醫師資格考試，即取得執業資格。

3．護理專業通過衛生部組織的護士執業資格考試； 4．藥劑專業通過執業藥師考試或專業技術職務資格考試； 5．其他醫技專業通過全國衛生專業初級技術資格考試，取得職稱資格證書，即為執業證書。

6．取得各種證書后到醫務科登記備案。五．管理權限：

1．醫務科、護理部及時辦理在崗醫生、護士的執業注冊手續，并對本院醫務人員的執業注冊情況進行全面清理，嚴格核驗醫師資格證、執業證，適時調整各類醫務人員崗位，做到按資格類別、注冊地點、醫師級別、執業范圍開展診療活動；對執業地點、執業范圍不符的，按規定予以變更。未取得執業資格及注冊的醫務人員，不得單獨從事臨床工作。

2．各級各類醫務人員應在本人執業資格證書的執業范圍內執業，嚴禁超范圍執業，若私自超范圍執業造成的一切后果由本人承擔，醫院將按有關規定給予處罰。

3．引進、調入我院的醫務人員，將已取得資格證書交醫務科或護理部，由其負責到市衛生局登記注冊，注冊后三月之內授予相關權限，并通知其執業。

六．對未取得資格人員的處理規定：

1．新畢業的大中專生及其他人員，見習期滿后應按國家規定按時參加執業考試，因個人原因拒不參加者，視為考試沒有通過。

2．未在規定期限內按照相關要求獲得執業資格人員以見習人員身份安排工作崗位，實行院內通報制度，并執行以下工資待遇：第一次考試不合格，自成績公布之次月起停發獎金。第二次考試不合格，停發工資、獎金及年終效益獎，按宿遷市最低工資標準發放生活費。在此期間應服從科室工作安排，不得離崗。第三次考試不合格，解除勞動合同。

七．本辦法由醫務科負責解釋。八．本辦法自 年 月 日起執行。

第四篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一、病案室負責全院的病案管理，包括對病案的回收、審核、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研提供可靠的資料，同時進行病案質量控制、提高病案書寫水平。

二、住院病員應有完整的病案、病員出院（死亡）時由醫師按規定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，編碼、數字化病案掃描、整理裝袋、上架存檔。

三、按醫院規定對各科室出院病歷進行評審、打分。反映存在的問題及改進意見。與各科保持密切聯系。監督指導工作，保證病案質量。

四、認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作、做好病案資料的編碼，數字化病案掃描。

五、歸檔病案不得私自復印、外借、提供教學、科研、臨床經驗總結、辦案人員、參保人員等使用的病案，需按相關規定復印，必要時須經醫務部批準后才可復印。

六、保持病案室的整潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。

第五篇：病案室工作制度

病案室工作制度

一、貫徹落實國家法律法規和衛生行政部門、醫院的規章制度。

二、制定并落實病案科管理工作的各項規章制度和崗位職責，每一崗位有具體明確的工作描述。工作人員必須堅守崗位，不得隨意脫崗，管好病案，防止丟失。

三、負責病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應、對外復印、分類編碼、質量監控、索引登記、存儲等，滿足患者、醫務人員、行政部門、保險及法律等對病案的需求。

（一）嚴格遵守病案回收制度、借閱制度、復印制度等，熱情接待外來查訪人員。

（二）保守病案的一切秘密，不得隨意泄露患者隱私，不許利用工作之便隨意借閱病案。

（三）按規定外借的病案，應定期催還、歸檔，保管好病案信息資料。

（四）各種編碼要認真仔細，遇到模糊的編碼分類，應閱讀病程記錄或與臨床醫師聯系，保證編碼準確，減少誤差。

（五）定期檢查上架的病案，對插錯、漏檔、破損的病案及時糾正和修復。

（六）住院病案要長期保存。應保持病案庫房清潔、病案排放整齊，做到室內通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀、火災。

四、依法收集醫療統計數據，進行統計分析并及時提供各種病案信息。

五、負責審核病案中的各種病歷紙張是否符合醫院要求。

六、加強業務知識學習，提高病案管理質量。