第一篇：《醫療質量管理辦法》貫徹執行年工作總結

xx衛生院

《醫療質量管理辦法》貫徹執行年

活動工作總結

根據《蘭考縣<醫療質量管理辦法>貫徹執行年活動方案》的通知精神，我院把提高醫院管理水平，持續改進醫院質量和保障醫療安全作為核心內容，把加強內涵建設、構建和諧醫患關系、為病人提供優質服務、建立科學管理的長效機制作為目標，以高度的責任感和使命感狠抓醫療質量管理工作，采取多項舉措，不斷提升服務質量，改進服務態度，確保醫療安全，著力構建和諧醫患關系，取得了一定成效。現就工作開展情況向匯報如下:

一、強化醫療質量與安全管理，不斷提升服務質量

質量是一個醫院的命脈，長期以來，我院一直把醫療質量作為首要工作來抓，堅持“以病人為中心”，抓好整章建制，嚴格質量監督，保證醫療安全，確保醫療工作取得滿意效果。

1、狠抓制度建設，規范醫療行為，強化依法執業 健全和完善工作制度是醫院醫療質量和醫療安全的保證。我院領導十分重視制度建設，一直把制度建設作為一項重要任務來抓，全面檢查各項規章制度，建立健全并修改完善了各種規章制度和工作職責，特別是醫療質量的核心制度，要求全院職工認真學習貫徹落實，確保醫療活動的每一個環節有法可依，規范有序。醫院加強了醫療衛生法律法規、規章制度的學習教育，并分階段、有重點進行了全員培訓，舉行了相關測試和知識考試，職工法制意識有了明顯提高，增強了工作責任心，確保各項工作正常有序地進行，使醫院醫療質量管理規范化、制度化

2、持續改進醫療質量，保證醫療服務的安全性和有效性 在醫療質量管理工作中，我院堅持“注重過程執行，追求結果卓越”的質量理念，強化醫療安全意識，嚴格執行醫療、護理操作規范，落實醫療質量和醫療安全核心制度，切實加強醫院基礎管理，提高基礎醫療、護理質量；加強院內感染控制，有效防治院內感染；加強臨床輸血管理，保證臨床用血的安全；加強藥品、醫療器械采購、儲存、使用質量的監督管理，進一步規范和監督臨床用藥，嚴格規范檢查，做到因病施治，合理用藥，合理治療；健全護理質量控制體系，規范護理文件的書寫，強化護理技術操作訓練，加強檢查、督促及指導工作，全面提高護理質量；完善醫院急救功能，建全急診科各種搶救規程，完善各項登記制度，實現急診會診迅速到位；加強公共衛生突發事件的應急救治能力建設，制定應急預案，提高醫務人員應急處置能力，杜絕各類責任事故的發生；持續改進醫療質量，全面提升醫院服務水平和質量，提高醫療服務的安全性和有效性，使患者能夠享受優質、高效的醫療服務。

3、加強質控、提升質量，確保醫療安全

我院建立和完善各種質量監督、管理組織。設立了醫療質量監控部門“醫療質量管理委員會”“藥事管理委員會”“感染控制委員會”等管理組織，醫院對上述各組織制定了明確的職責，定期開展活動，從不同側重點對醫療、護理、醫技、藥劑等各方面質量進行監督、檢查。進一步加強醫療事故防范工作，規范醫療服務行為，文明行醫，保證醫療質量和安全，從源頭上預防醫療糾紛、事故，嚴防醫療責任事故的發生；加大監控力度，要求各部門認真查找事故隱患，進行自查自糾，對易發生糾紛事故的重點科室和部位進行嚴密監控，發現問題及時處理；從多方位督導醫療服務質量，對各科室提出合理化建議，促進了診療技術水平、醫療質量的提高。

4、加強繼續教育和業務培訓，提高整體醫務人員的素質 對全院醫務人員加強了基本理論、基本知識、基本技能的學習和培訓，并多次進行了理論和技術操作考試，使各級醫務人員基本理論得到提高，基本技能得到規范；其次，舉辦醫院業務講座，做到人員、時間、效果三落實。第三，積極組織參加好醫生網站學習；第四，以科室為單位，組織醫務人員每周安排業務學習1 次積極開展病例討論，相互學習，共同提高；第五，加強人才培養，按計劃定期選派醫生到上級醫院進修，也積極參加短期學習培訓，不斷引進新技術，提高人員素質，帶動醫院治療水平的提高；第六，鼓勵和支持醫護人員參加各種成人學歷教育，對提高職工的整體素質起到了積極的作用。

二、創新服務機制，改善就診環境，方便病人就醫

1、改進服務流程，改善就診環境

我院結合實際情況，改善就診環境，推出了一系列方便病人的服，綠色通道 24 小時開通，對急危重、務措施：一是建立“綠色通道”無陪護病人實行掛號、就診、取藥、住院一條龍服務，確保危重病人得到及時救治。二是改善就診環境，對院內環境進行綠化、改造；各科室服務標識規范、清楚、醒目，正確引導患者及時就診，設有導診咨詢臺、為病人解難答疑；做好隔離屏障，保護患者隱私；三是深化了人性化服務，做到導診迎診熱情到位，服務不脫節；當日檢查當日完成，回報不間斷；首問首診認真負責，出診不敷衍。我院通過不斷完善便民措施，努力搞好優質服務，文明行醫，熱情待患，已蔚然成風；重醫德，講奉獻，成為了廣大職工的自覺行動。

2、加強醫患溝通，構建和諧醫患關系

進一步完善了醫患溝通制度，教育和引導全院醫務人員牢固樹立“以病人為中心”的服務理念，用通俗易懂的語言主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，傾聽患者意見，積極主動改進工作；建立醫患之間誠實互信關系，充分尊重患者的知情權、同意權和選擇權，詳細告知患者疾病診斷、治療、用藥、風險、費用等事項，切實維護患者的健康權益；建立醫療事故防范預案、醫療事故內部報告制度和醫療糾紛登記制度，依法妥善處置醫患糾紛，把醫患糾紛處置納入法制化、規范化軌道，維護醫患雙方的合法權益；建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴，減少醫患糾紛的發生；努力提高醫療服務質量和服務水平，努力營造良好的醫療環境，確保病人在住院期間得到及時、安全、高效、專業、全程優質服務，從而有效融洽了醫患關系。

三、加強行風建設、增強服務意識，樹立行業形象 我院把依法治醫和以德治醫有機結合起來，大力弘揚救死扶傷，治病救人的優良傳統，切實開展忠于職守、愛崗敬業、開拓進取、樂于奉獻的思想和職業道德教育，從主觀上教育職工關心、愛護病人，讓職工真正意識到病人是我們的衣食父母；加大對出院病人費用審計力度，堅決杜絕醫療界“商業賄賂”違法違紀行為的出現；大力推進院務公開和醫療服務信息公開力度，進一步健全醫院內部的人事、財務、采購、基建等事項以及民主監督制度，采取各種措施增強患者就醫透明度，及時向社會公布衛生政策法規、標準規范、行政許可等重要事項和醫院服務項目收費標準、藥品及醫用耗材價格、醫療服務流程；設立舉報箱，公布投訴電話號碼，定期收集病人對醫院醫療服務中的意見，并及時改進。

四、存在的主要問題

1、個別業務人員不能夠嚴格按《病歷書寫規范》、《處方管理辦法》等書寫好相關文書，存在病歷書寫不及時、申請報告單書寫不規范等。

2、個別業務人員醫療安全意識淡漠，責任心不夠強，觀察巡視病人不夠，詢問病史不仔細，體查不全面。

3、個別業務人員學習缺乏主動性，缺乏憂患意識、競爭意識、服務意識、大局意識；

綜上所述，今年以來，我院在《醫療質量管理辦法》貫徹執行年活動工作中，圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”作了一些工作，取得了一定成績，但距離縣衛生計生委的要求還有差距，展望未來，任重而道遠。在今后工作中，我們將認真對照《醫療質量管理辦法》自查自糾，持續質量改進，與時俱進，開拓創新，加強醫療質量管理，保證醫療安全，不斷提升醫療質量和服務品質。

x城衛生院 2017年9月8日

第二篇：醫療質量管理辦法(2016)

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醫療質量管理辦法

第10號

《醫療質量管理辦法》已于2016年7月26日經國家衛生計生委委主任會議討論通過，現予公布，自2016年11月1日起施行。

2016 目錄

第一章 總 則

第二章 組織機構和職責 第三章 醫療質量保障 第四章 醫療質量持續改進 第五章 醫療安全風險防范 第六章 監督管理 第七章 法律責任 第八章 附則

主任：李斌 年9月25日 《醫療質量管理辦法》 2 / 15

醫療質量管理辦法

第一章 總 則

第一條 為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，根據有關法律法規，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于各級衛生計生行政部門以及各級各類醫療機構醫療質量管理工作。

第三條 國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質量管理工作。

縣級以上地方衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量管理工作。

國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質量管理工作。

第四條 醫療質量管理是醫療管理的核心，各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

第五條 醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。

第二章 組織機構和職責

第六條 國家衛生計生委負責組織或者委托專業機構、行業組織（以下稱專業機構）制訂醫療質量管理相關制度、《醫療質量管理辦法》 3 / 15

規范、標準和指南，指導地方各級衛生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與控制工作。省級衛生計生行政部門可以根據本地區實際，制訂行政區域醫療質量管理相關制度、規范和具體實施方案。

縣級以上地方衛生計生行政部門在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。

第七條 國家衛生計生委建立國家醫療質量管理與控制體系，完善醫療質量控制與持續改進的制度和工作機制。

各級衛生計生行政部門組建或者指定各級、各專業醫療質量控制組織（以下稱質控組織）落實醫療質量管理與控制的有關工作要求。

第八條 國家級各專業質控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息。

省級和有條件的地市級衛生計生行政部門組建相應級別、專業的質控組織，開展醫療質量管理與控制工作。

第九條 醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。

醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門（以下稱業務科室）主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。

第十條 醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門，負

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責本機構的醫療質量管理工作。

二級以上的醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構（以下稱二級以上醫院）應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫療質量具體管理工作。

第十一條 醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責是：

（一）按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息；

（三）制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；

（五）建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施；

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（六）落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

第十二條 二級以上醫院各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度；

（二）制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

第十三條 各級衛生計生行政部門和醫療機構應當建立健全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。

第三章 醫療質量保障

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第十四條 醫療機構應當加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條 醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本機構醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

第十六條 醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質, 醫療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫療機構應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

第十七條 醫療機構及其醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條 醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的《醫療質量管理辦法》 7 / 15

作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

第十九條 醫療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規范和護理指南；加強護理隊伍建設，創新管理方法，持續改善護理質量。

第二十條 醫療機構應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

第二十一條 醫療機構應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

第二十二條 醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

第二十三條 醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第二十四條 醫療機構及其醫務人員開展診療活動，應

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當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

第二十五條 醫療機構開展中醫醫療服務，應當符合國家關于中醫診療、技術、藥事等管理的有關規定，加強中醫醫療質量管理。

第四章 醫療質量持續改進

第二十六條 醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門和質控組織關于醫療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫療質量持續改進。

醫療機構應當按照有關要求，向衛生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫療質量安全相關數據信息。

醫療機構應當熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，根據衛生計生行政部門或者質控組織發布的質控指標和標準完善本機構醫療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫療質量基礎數據。

第二十七條 醫療機構應當加強臨床專科服務能力建設，重視專科協同發展，制訂專科建設發展規劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。

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加強繼續醫學教育，重視人才培養、臨床技術創新性研究和成果轉化，提高專科臨床服務能力與水平。

第二十八條 醫療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。

第二十九條 醫療機構應當制訂滿意度監測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業感受。

第三十條 醫療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化投入產出比，努力提高醫療資源利用效率。

第三十一條 醫療機構應當對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫療質量內部公示制度，對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。

醫療機構應當定期對醫療衛生技術人員開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范等相關內容的培訓和考核。

醫療機構應當將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標。

醫療機構應當將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據。

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第三十二條 醫療機構應當強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平，使信息化工作滿足醫療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制。建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條 醫療機構應當對本機構醫療質量管理要求執行情況進行評估，對收集的醫療質量信息進行及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。

第五章 醫療安全風險防范

第三十四條 國家建立醫療質量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續改進。

醫療機構應當建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量的重要基礎工作。

第三十五條 醫療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報告。

第三十六條 醫療機構應當提高醫療安全意識，建立醫

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療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫療責任保險、醫療意外保險等風險分擔形式，保障醫患雙方合法權益。制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫療糾紛。

第六章 監督管理

第三十七條 縣級以上地方衛生計生行政部門負責對本行政區域醫療機構醫療質量管理情況的監督檢查。醫療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

第三十八條 縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理評估制度，可以根據當地實際情況，組織或者委托專業機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業內發布評估結果。

縣級以上地方衛生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級醫院、基層醫療機構和民營醫療機構的醫療質量管理和監督。

第三十九條 國家衛生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫療質量管理與控制信息系統，對全國醫療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

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省級衛生計生行政部門應當依托區域人口健康信息平臺，建立本行政區域的醫療質量管理與控制信息系統，對本行政區域醫療機構醫療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫療機構醫療質量進行評價，并實現與全國醫療質量管理與控制信息系統互連互通。

第四十條 各級衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫療質量管理先進的醫療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經驗和做法。

第四十一條 縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理情況約談制度。對發生重大或者特大醫療質量安全事件、存在嚴重醫療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛生計生行政部門備案。

第四十二條 各級衛生計生行政部門應當將醫療機構醫療質量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審、評價以及個人業績考核相結合。考核不合格的，視情況對醫療機構及其主要負責人進行處理。

第七章 法律責任

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第四十三條 醫療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛生技術人員從事診療工作、違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據國家有關法律法規進行處理。

第四十四條 醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫療質量管理工作的；

（二）未建立醫療質量管理相關規章制度的；

（三）醫療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫療質量管理混亂的；

（四）發生重大醫療質量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規定報送醫療質量安全相關信息的；

（六）其他違反本辦法規定的行為。

第四十五條 醫療機構執業的醫師、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據《執業醫師法》、《護士條例》等有關法律法規的規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛生法律、法規、規章制度或者技術操作規

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范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的；

（三）未經親自診查，出具檢查結果和相關醫學文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（五）開展醫療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規定的行為。

其他衛生技術人員違反本辦法規定的，根據有關法律、法規的規定予以處理。

第四十六條 縣級以上地方衛生計生行政部門未按照本辦法規定履行監管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條 本辦法下列用語的含義：

（一）醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

（二）醫療質量管理：指按照醫療質量形成的規律和有

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關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。

（三）醫療質量安全核心制度：指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫療質量管理工具：指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條 本辦法自2016年11月1日起施行。

第三篇：醫療質量管理辦法

XXX醫院

醫療質量管理辦法

為規范提高我院醫療質量，防止醫療糾紛，保障醫療安全，提高自我保護意識，進一步加強和完善院科二級質量管理，充分發揮科室質控小組作用，抓好科室的質量管理工作，根據我院質量管理方案的要求，特制定以下質量管理辦法：

一、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。達不到以上要求的扣科室質控2—10分。

二、病歷書寫質量要求：

1、運行病歷：住院醫師或直接分管病床的主治醫師，要對自己分管的病人負責，認真按照衛生部《病歷書寫基本規范》要求進行病歷書寫，應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。科主任、質控小組成員要定期抽查運行病歷，并按照運行病歷評分標準進行評分，發現問題及時糾正。

2、進修醫師、實習醫師書寫的所有醫療文書，帶教老師要及時審簽，凡進修、實習醫師書寫的醫療文書不符合醫療質量要求的，一律由帶教老師負責。

3、出院病歷按出院病歷評分標準進行評分，凡達不到病歷質量要求的，一律重寫。出院的病歷由主管醫師負責出院病歷所有內容的完善、填卡，護士將病歷按出院病歷順序排列好，科主任，質控小組成員對出院病歷按標準評分并在病人出院后7天內送交病案室歸檔，每月由醫教科組織進行復檢點評（每科抽查5份病歷）。凡送到病案室的病歷視為合格病歷歸檔，今后上級專家來院檢查時抽到的出院歸檔病歷如存在缺陷的，一律由科主任及質控員（以病歷評分簽名為準）及復檢人員承擔責任。

三、病歷缺陷扣款：

1、環節病歷質量缺陷扣款：

（1）入院記錄在病人入院后24小時內不按時完成的扣款100元。（2）入院記錄打印后未簽名，視為未書寫病歷扣款50元。（3）首次病程記錄在患者入院后8小時內不按時完成的扣款50元。（4）首次病程記錄中無診斷依據，鑒別診斷和診療計劃之一者扣款20元。（5）病危者入院后當天無上級醫師查房記錄的扣款20元。（6）病重者入院后24小時內無上級醫師查房記錄的扣款20元。（7）一般患者入院后48小時內無上級醫師查房記錄的扣款10元。（8）患者入院三日內無主（副主）任醫師或科主任查房記錄的扣款20元。（9）病程記錄未按時完成的每缺一次扣款10元。（10）搶救記錄未在搶救后6小時內完成的扣款20元。（11）缺死亡搶救記錄的扣款100元。

（12）術后首次記錄不在術后及時完成的扣款50元。

（13）手術記錄不在術后24小時內完成的或由Ⅱ助書寫的扣款50元。（14）缺手術同意書或手術同意書中無患者/家屬簽字的扣款100元，無醫師簽名的扣款100元。手術安全核對表漏醫師或患者家屬簽名的一處扣款10元。

（15）缺麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬簽字的扣款100元，無麻醉醫師簽名的扣款20元。

（16）缺醫患溝通及其他各種知情同意、告知書及特殊檢查、治療單的扣款50元，未簽字的每項扣款10元。

（17）疑難、危重病例、死亡病例、開展新技術手術前、破壞性手術前不報告，不進行討論的一次扣科室款100元。

（18）缺術前、術后訪視記錄的每次扣款10元。

（19）病歷及醫囑有涂改的，字跡潦草，不易辯認的，不按規范要求修改的，每處扣款5元。涂改嚴重有安全隱患的從重處罰。

（20）病歷中摹仿或替他人簽名的扣款20元。

（21）科室醫務人員累計被扣金額達100元以上的每100元扣科室質控分1分。

2、終末病歷質量缺陷扣款：

（1）病歷信息未填寫的每處扣款2元。

（2）病歷首頁無科主任及上級醫師簽名的扣款20元。（3）缺出院小結的扣款20元。

（4）缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告的扣款10元。（5）缺整頁病歷記錄造成病案不完善的扣款20元。

（6）復評出丙級病歷每份扣款200元（其中書寫病歷者140元，科室評分員40元，科主任20元）。

（7）每份出院病歷在出院后10天內不能歸檔的，從出院后第11天算起，每遲交1天每份病歷扣款5元，30天內未交病歷視為丟失病歷，丟失病歷的每份扣款500元，每月5日前上交上月底出院病歷，逾期按規定扣款。

（8）其他缺陷參照環節病歷質量缺陷扣款。

（9）丟失病歷者扣責任人500元，因丟失病歷造成醫療糾紛舉證不力的，由責任人負全部責任。

（10）科室因病歷質量缺陷被扣款合計超100元以上的，另扣科室質控人員該科被扣款總額超100元以上部分20%的同等款額，扣科主任該科被扣款總額超100元以上部分10%的同等款額。

3、處方質量缺陷扣款：

（1）不按處方規范要求書寫的不合格處方每張扣款5元。（2）藥劑人員不按規定要求雙簽名的每張扣款5元。

（3）藥劑人員工作不負責，造成調劑錯誤但未產生不良反應的扣當事人50元，產生嚴重不良反應的另行處理。

四、醫技工作質量要求：按醫院有關規章制度執行，達不到要求的工作缺陷扣款如下：

1、醫技科室擅自減少檢查項目（指有儀器能做而不做或儀器故障可采取其他替代方法完成該項檢查而不做，造成經濟損失的）或不按時完成檢查報告，受到患者或臨床科室投訴或影響臨床診斷及治療的視情節輕重扣當事人20—200元，扣科室質控分2—5分。

2、凡發現報告單有弄虛作假者扣當事人50元，造成嚴重后果者，追究法 3 律責任。

3、因工作責任心不強，玩忽職守導致報告失誤，造成誤診、錯診的每次扣當事人20元。

4、急診檢驗報告單要求在檢驗結果出來后30分鐘內送發至臨床科室，因特殊情況，不能及時發送的應電話通報檢驗結果，后補送報告單，不按要求做的一經查實扣當事人50元。

5、嚴格執行標本簽收制度和報告送簽制度，錯送報告單每張扣款5元，遺失報告單每張扣20元，標本丟失的扣50—200元，造成嚴重后果的追究當事人責任。

6、書寫報告單楣欄不全，（包括主要征象所見，診斷依據、檢查部位、簽名等）每張扣5元。

7、儀器設備有故障不報告、不維修，擅自停工的扣當事人50元，扣科室質控分2分。

8、丟失X光片的，視情節輕重扣當事人50—200元，造成嚴重后果的完全由當事人責任，并扣科室質控分2—5分。

五、門診病歷質量缺陷扣款：

1、按規定應書寫門診病而不寫的扣100元。

2、書寫不規范或醫師不簽名的扣20元。

3、書寫字跡潦草不易辨認的扣10元。

4、不按規定填寫門診就診登記本的扣10元。

六、其他缺陷扣款：

1、醫務人員“三基”考試不及格者扣款50元，無故不參加考試者扣款100元。

2、凡規定參加各種專業培訓人員必須按時參加，凡遲到、早退的扣20元，無故缺席或拒不參加者，按曠工處理，扣當事人50元。

3、貴重儀器無專人管理、保養、無登記的一次扣科室50元，人為造成損壞視情扣款。

4、擅自用醫院儀器謀取私利，私收現金的，發現一次扣當事人收取金額的10倍罰款，所得收入全部歸為醫院。

護理部分：

（一）組織管理如有下列方面缺陷，按具體情況扣質控分1—5分。

1、各種工作計劃。組織實施工作，記錄、總結不完善、不完成。如年、季工作計劃、質量管理計劃、教學科研計劃、培訓考核等。

2、未組織完成業務學習、政治學習、護理查房、護士例會、醫院指令性任務。

3、臨床科室的病房管理、基礎護理、護理文件書寫、消毒隔離、藥品管理、急救物品完好、一次性醫療物品用后管理、廢物管理、安全質量、教學管理等達不到管理要求者，急診科、手術室、產房、門診、功能醫技質量檢查達不到90分。

4、出現較嚴重的護理并發癥，如燙傷、脫管、褥瘡。安全管理措施不到位，丟失貴重物品等，未按操作規程損壞儀器設備，出現差錯，未在24小時內報告。或者科內未在本周內組織討論和制定整改措施者扣3分。故意隱瞞不報扣5分。

5、入院宣教未達100%，繼續教育未開展。手術室對擇期手術訪視率未達60%。

（二）個人工作質量缺陷如下列情況，視輕重程度扣質控分1—5分。

1、未遵守查對制度、請假制度，執行醫囑制度、會議制度、科室工作制度、交接班制度、搶救工作等各項工作制度。

2、未履行崗位職責者。

3、各項質量檢查考核評分<85分，三基理論考試<90分，三基技能考試<90分。

4、年內三基理論考試累計不及格扣款比例為30、50、100、200元。如理論考試不及格另扣所在科室護士長相應金額50%，技能考試不及格者另扣所在科室護士長醫療主管護師相當金額30%、50%。如為主管護師不及格扣護士長相應金額30%。無故不參加考試者，扣當事人200元/次。

醫療感染管理部分：

一、醫療感染管理質量缺陷扣款

1、出現可疑醫院感染流行或暴發而不報告，每次扣當事人或科室500元；

2、醫院感染漏報，每例扣主管醫師50元；

3、醫院感染漏報率>10％，每例超過一個百分點扣科室100元；

4、醫院感染發病率>10％，每超過一個百分點扣科室20元；

5、手術科室無菌手術切口感染率，全年平均超過1.0％，扣科室500元；

6、未按要求完成每年至少四次的醫院感染控制知識學習，或已培訓但資料不全，每次扣科室50元；

7、未完成每月一次的科室醫院感染管理記錄本的記錄或記錄不全，每次扣科室50元；

8、病歷封面“醫院感染名稱”欄填寫內容與實際不符每例扣主管醫師10元；

9、消毒滅菌效果監測細菌超標，每次扣消毒科室50元；

10、發現戊二醛等滅菌劑濃度不達標，每次扣使用科室200元；

11、進行診療操作或其它操作（如發放無菌物品、處理廢物等），不按要求戴工作帽、手套、口罩或防護鏡等，發現一次扣當事人10元，或消毒隔離措施不規范，每次扣當事人10人；

12、內鏡清洗消毒不規范，發現一次扣科室20元；

13、口腔診室器械清洗或消毒不規范，發現一次扣科室20元；

14、使用中的消毒劑（或滅菌）未按時更換，其盛裝容器未按規定同時消毒或滅菌，發現一次扣科室20元；

15、無菌物品貯存不當，發現一次扣當事人5元或科室50元；

16、未配合進行有關微生物監測，每次扣個人10元或科室50元；

17、有洗手或手消毒指征而不洗手或進行手消毒者，發現一次扣當事人5元；

18、洗手不正確，發現一次扣當事人2元；

19、醫療垃圾處理不當或分類、運送不規范，發現一次扣當事人或科室50元，因醫療廢物流失、泄漏、擴散或露天存放造成嚴重后果的，扣科室1000元；

20、私自出售使用后的一次性醫療用品（如輸液管、注射器）及其它醫療垃圾廢物，發現一次扣當事人或科室200元；造成嚴重后果者扣200－500元；

21、污水處理不規范，發現一次扣當事人50元。

二、法定傳染病疫情報告缺陷扣款

1、漏報。甲類傳染病每例扣病人主管醫師500元；乙類傳染病每例扣款100元；丙類傳染病每例扣款50元。

2、遲報。甲類傳染病扣主管醫師每例每天100元；乙類傳染病每例天扣10元；丙類傳染病例每天扣5元。

3、填傳染病報告卡漏項者（必填項目），每漏一項扣填報人5元，字跡潦草無法辨認，每項扣填報人2元。

行政后勤服務

1、總值班人員發現各科值班人員脫崗，去向不明、同事不知者，每次扣當事者款100元。總值班人員脫崗，打電話不接，有事不能及時到現場處理者每次扣款10元。

2、行政后勤科室應全力支持臨床及醫技部門工作。對臨床、醫技部門反映的問題，急的應當日答復處理，未能處理或不能解決的問題應向院領導匯報，一般問題應于三日內（含三日）予以答復，超過三日每次扣當事者款50元。由要求解決問題的科室考核并呈報。

3、器械、水電維修部門接到科室維修要求后，應立即到現場查看，當日維修，無法維修的向分管領導匯報并向科室解釋，做不到一次扣當事者20元。

4、后勤服務中心保衛服務部應加強院內巡視、保持良好的院容院貌，如建筑、水電有明顯問題不發現，每次扣科室獎金50元。獎給報告者10元。

5、后勤要保證物質供應工作，對應辦到而不辦者影響臨床、醫技開展工作的，一次扣科室獎金50元。

6、財會人員所辦的會計業務，應做到內容完整、記載清楚、數字準確，帳表相符，做不到的扣當事者款50—100元，不稱職者調離財務崗位。

7、收費員應按院財務科的存款制度去存款，拖延一天扣當事者款20元，造成被盜損失由當事人全額賠償。挪用公款者從重處罰，并調離收費崗位，發現短款或假鈔全部由個人償還。

8、收費必須做到不漏收、不錯收。失誤一次扣當事者款20元，并負責追回欠款。凡發票上下聯金額、姓名不相符者，按醫院票證管理條款從重處罰。病歷結算員必須做到及時準確結算，病人入院后醫藥費用，因工作失誤造成經濟損失的由當事人負責賠償。

9、財務科每月按規定時間將上月會計報表送給院長，各科室也按財務科規定時間將有關報表送到財務科。不按時送表者，每次扣科室20元。

10、保衛服務部門要做好醫院治安防范工作，維護院內秩序及車輛管理，發現問題要立即到現場處理，無故拖延不到者每次扣當事人款50元。由于防范疏忽而發生醫院財產被盜的扣保衛科和被盜科室1—3個月獎金。

11、門衛人員必須堅守工作崗位，做好車輛的發牌制度和來訪人員的觀察和登記工作，禁止上班時間在值班室內聚眾飲酒、打撲克、下棋脫崗等，發現一次扣當事者款20元，屢教不改的臨時工退其回家，并扣主管科室獎金50元。

三、職業道德、醫德醫風建設（按《醫德醫風管理規定》標準）

第四篇：醫療質量管理辦法

醫療質量管理辦法（選印）第一章

總

則

第一條

為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，根據有關法律法規，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛生計生行政部門以及各級各類醫療機構醫療質量管理工作。

第三條

國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質量管理工作。

縣級以上地方衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量管理工作。

國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質量管理工作。

第四條

醫療質量管理是醫療管理的核心，各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

第五條

醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。

第二章

組織機構和職責

第六條

國家衛生計生委負責組織或者委托專業機構、行業組織（以下稱專業機構）制訂醫療質量管理相關制度、規范、標準和指南，指導地方各級衛生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與 控制工作。省級衛生計生行政部門可以根據本地區實際，制訂行政區域醫療質量管理相關制度、規范和具體實施方案。

縣級以上地方衛生計生行政部門在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。

第七條

國家衛生計生委建立國家醫療質量管理與控制體系，完善醫療質量控制與持續改進的制度和工作機制。

各級衛生計生行政部門組建或者指定各級、各專業醫療質量控制組織（以下稱質控組織）落實醫療質量管理與控制的有關工作要求。

第八條

國家級各專業質控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息。

省級和有條件的地市級衛生計生行政部門組建相應級別、專業的質控組織，開展醫療質量管理與控制工作。

第九條

醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。

醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門（以下稱業務科室）主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。

第十條

醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。

二級以上的醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構（以下稱二級以上醫院）應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫療質量具體管理工作。

第十一條

醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責是：

（一）按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息；

（三）制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；

（五）建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施；

（六）落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

第十二條

二級以上醫院各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度；

（二）制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫療質 量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

第十三條

各級衛生計生行政部門和醫療機構應當建立健全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。

第三章 醫療質量保障

第十四條

醫療機構應當加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條

醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本機構醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

第十六條

醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質, 醫療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫療機構應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

第十七條

醫療機構及其醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

第十九條

醫療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規范和護理指南；加強護理隊伍建設，創新管理方法，持續改善護理質量。

第二十條

醫療機構應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

第二十一條

醫療機構應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

第二十二條

醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

第二十三條

醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第二十四條

醫療機構及其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫療機構開展中醫醫療服務，應當符合國家關于中醫診療、技術、藥事等管理的有關規定，加強中醫醫療質量管理。

第四章 醫療質量持續改進

第二十六條

醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門和質控組織關于醫療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫療質量持續改進。

醫療機構應當按照有關要求，向衛生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫療質量安全相關數據信息。

醫療機構應當熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，根據衛生計生行政部門或者質控組織發布的質控指標和標準完善本機構醫療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成 本機構醫療質量基礎數據。

第二十七條

醫療機構應當加強臨床專科服務能力建設，重視專科協同發展，制訂專科建設發展規劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續醫學教育，重視人才培養、臨床技術創新性研究和成果轉化，提高專科臨床服務能力與水平。

第二十八條

醫療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。

第二十九條

醫療機構應當制訂滿意度監測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業感受。

第三十條

醫療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化投入產出比，努力提高醫療資源利用效率。

第三十一條

醫療機構應當對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫療質量內部公示制度，對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。

醫療機構應當定期對醫療衛生技術人員開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范等相關內容的培訓和考核。

醫療機構應當將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目 標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標。

醫療機構應當將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據。

第三十二條

醫療機構應當強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平，使信息化工作滿足醫療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制。建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫療機構應當對本機構醫療質量管理要求執行情況進行評估，對收集的醫療質量信息進行及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。

第五章 醫療安全風險防范

第三十四條

國家建立醫療質量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續改進。

醫療機構應當建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量的重要基礎工作。

第三十五條

醫療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報告。

第三十六條

醫療機構應當提高醫療安全意識，建立醫療安全 與風險管理體系，完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫療責任保險、醫療意外保險等風險分擔形式，保障醫患雙方合法權益。制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫療糾紛。

第五篇：醫療質量管理辦法（模版）

《醫療質量管理辦法》解讀

一、為什么要制定《醫療質量管理辦法》？

醫療質量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫療服務的切身感受。持續改進質量，保障醫療安全，是衛生事業改革和發展的重要內容和基礎，對當前構建分級診療體系等改革措施的落實和醫改目標的實現具有重要意義。

多年來，在黨中央、國務院的堅強領導下，在各級衛生計生行政部門和醫療機構的共同努力下，我國醫療質量和醫療安全水平呈現逐年穩步提升的態勢。但是，醫療質量管理工作作為一項長期工作任務，需要從制度層面進一步加強保障和約束，實現全行業的統一管理和戰線全覆蓋。《辦法》旨在通過頂層制度設計，進一步建立完善醫療質量管理長效工作機制，創新醫療質量持續改進方法，充分發揮信息化管理的積極作用，不斷提升醫療質量管理的科學化、精細化水平,提高不同地區、不同層級、不同類別醫療機構間醫療服務同質化程度，更好地保障廣大人民群眾的身體健康和生命安全。

為進一步規范醫療服務行為，更好地維護人民群眾健康權益，保障醫療質量和醫療安全，我委組織制定了《醫療質量管理辦法》，并于2016年7月26日經國家衛生計生委委主任會議討論通過頒布，自2016年11月1日起施行。

二、《醫療質量管理辦法》主要內容是什么？

《辦法》共分8章48條。在高度凝練總結我國改革開放以來醫療質量管理工作經驗的基礎上，充分借鑒國際先進做法，重點進行了以下制度設計:

（一）建立國家醫療質量管理相關制度。

一是建立國家醫療質量管理與控制制度。確定各級衛生計生行政部門依托專業組織開展醫療質量管控的工作機制，充分發揮信息化手段在醫療質量管理領域的重要作用。二是建立醫療機構醫療質量管理評估制度。完善評估機制和方法，將醫療質量管理情況納入醫療機構考核指標體系。三是建立醫療機構醫療安全與風險管理制度。鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報醫療質量（安全）不良事件，促進信息共享和持續改進。四是建立醫療質量安全核心制度體系。總結提煉了18項醫療質量安全核心制度，要求醫療機構及其醫務人員在臨床診療工作中嚴格執行。

（二）明確醫療質量管理的責任主體、組織形式、工作機制和重點環節。明確醫療機構是醫療質量的責任主體，醫療機構主要負責人是醫療質量管理第一責任人。要求醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制，理順工作機制。對門診、急診、藥學、醫技等重點部門和醫療技術、醫院感染等重點環節的醫療質量管理提出明確要求。

（三）強化監督管理和法律責任。進一步明確各級衛生計生行政部門的醫療質量監管責任，提出醫療質量信息化監管的機制與方法。同時，在鼓勵地方建立醫療質量管理激勵機制的前提下，明確了醫療機構及其醫務人員涉及醫療質量問題的法律責任。

三、18項醫療質量安全核心制度分別是什么？醫療質量管理工具包括哪些？

醫療質量安全核心制度是指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

醫療質量管理工具是指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

醫療質量管理辦法

中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會令 第10號

第10號

《醫療質量管理辦法》已于2016年7月26日經國家衛生計生委委主任會議討論通過，現予公布，自2016年11月1日起施行。

主任：李斌

2016年9月25日

醫療質量管理辦法

第一章

總 則

第一條

為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，根據有關法律法規，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛生計生行政部門以及各級各類醫療機構醫療質量管理工作。

第三條

國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質量管理工作。

縣級以上地方衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量管理工作。

國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質量管理工作。

第四條

醫療質量管理是醫療管理的核心，各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

第五條

醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。

第二章

組織機構和職責

第六條

國家衛生計生委負責組織或者委托專業機構、行業組織（以下稱專業機構）制訂醫療質量管理相關制度、規范、標準和指南，指導地方各級衛生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與控制工作。省級衛生計生行政部門可以根據本地區實際，制訂行政區域醫療質量管理相關制度、規范和具體實施方案。

縣級以上地方衛生計生行政部門在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。

第七條

國家衛生計生委建立國家醫療質量管理與控制體系，完善醫療質量控制與持續改進的制度和工作機制。

各級衛生計生行政部門組建或者指定各級、各專業醫療質量控制組織（以下稱質控組織）落實醫療質量管理與控制的有關工作要求。

第八條

國家級各專業質控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息。

省級和有條件的地市級衛生計生行政部門組建相應級別、專業的質控組織，開展醫療質量管理與控制工作。

第九條

醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。

醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門（以下稱業務科室）主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。

第十條

醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。

二級以上的醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構（以下稱二級以上醫院）應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫療質量具體管理工作。

第十一條

醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責是：

（一）按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息；

（三）制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；

（五）建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施；

（六）落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

第十二條

二級以上醫院各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度；

（二）制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

第十三條

各級衛生計生行政部門和醫療機構應當建立健全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。

第三章 醫療質量保障

第十四條

醫療機構應當加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條

醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本機構醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

第十六條

醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質, 醫療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫療機構應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

第十七條

醫療機構及其醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

第十九條

醫療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規范和護理指南；加強護理隊伍建設，創新管理方法，持續改善護理質量。

第二十條

醫療機構應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

第二十一條

醫療機構應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

第二十二條

醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

第二十三條

醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第二十四條

醫療機構及其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫療機構開展中醫醫療服務，應當符合國家關于中醫診療、技術、藥事等管理的有關規定，加強中醫醫療質量管理。

第四章 醫療質量持續改進

第二十六條

醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門和質控組織關于醫療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫療質量持續改進。

醫療機構應當按照有關要求，向衛生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫療質量安全相關數據信息。

醫療機構應當熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，根據衛生計生行政部門或者質控組織發布的質控指標和標準完善本機構醫療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫療質量基礎數據。

第二十七條

醫療機構應當加強臨床專科服務能力建設，重視專科協同發展，制訂專科建設發展規劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續醫學教育，重視人才培養、臨床技術創新性研究和成果轉化，提高專科臨床服務能力與水平。

第二十八條

醫療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。

第二十九條

醫療機構應當制訂滿意度監測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業感受。

第三十條

醫療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化投入產出比，努力提高醫療資源利用效率。

第三十一條

醫療機構應當對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫療質量內部公示制度，對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。

醫療機構應當定期對醫療衛生技術人員開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范等相關內容的培訓和考核。

醫療機構應當將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標。

醫療機構應當將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據。

第三十二條

醫療機構應當強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平，使信息化工作滿足醫療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制。建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫療機構應當對本機構醫療質量管理要求執行情況進行評估，對收集的醫療質量信息進行及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。

第五章 醫療安全風險防范

第三十四條

國家建立醫療質量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續改進。

醫療機構應當建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量的重要基礎工作。

第三十五條

醫療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報告。

第三十六條

醫療機構應當提高醫療安全意識，建立醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫療責任保險、醫療意外保險等風險分擔形式，保障醫患雙方合法權益。制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫療糾紛。

第六章 監督管理

第三十七條

縣級以上地方衛生計生行政部門負責對本行政區域醫療機構醫療質量管理情況的監督檢查。醫療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

第三十八條

縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理評估制度，可以根據當地實際情況，組織或者委托專業機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業內發布評估結果。

縣級以上地方衛生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級醫院、基層醫療機構和民營醫療機構的醫療質量管理和監督。

第三十九條

國家衛生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫療質量管理與控制信息系統，對全國醫療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

省級衛生計生行政部門應當依托區域人口健康信息平臺，建立本行政區域的醫療質量管理與控制信息系統，對本行政區域醫療機構醫療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫療機構醫療質量進行評價，并實現與全國醫療質量管理與控制信息系統互連互通。

第四十條

各級衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫療質量管理先進的醫療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經驗和做法。

第四十一條

縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理情況約談制度。對發生重大或者特大醫療質量安全事件、存在嚴重醫療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛生計生行政部門備案。

第四十二條

各級衛生計生行政部門應當將醫療機構醫療質量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審、評價以及個人業績考核相結合。考核不合格的，視情況對醫療機構及其主要負責人進行處理。

第七章 法律責任

第四十三條

醫療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛生技術人員從事診療工作、違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據國家有關法律法規進行處理。

第四十四條

醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫療質量管理工作的；

（二）未建立醫療質量管理相關規章制度的；

（三）醫療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫療質量管理混亂的；

（四）發生重大醫療質量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規定報送醫療質量安全相關信息的；

（六）其他違反本辦法規定的行為。

第四十五條

醫療機構執業的醫師、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據《執業醫師法》、《護士條例》等有關法律法規的規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛生法律、法規、規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的；

（三）未經親自診查，出具檢查結果和相關醫學文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（五）開展醫療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規定的行為。

其他衛生技術人員違反本辦法規定的，根據有關法律、法規的規定予以處理。

第四十六條

縣級以上地方衛生計生行政部門未按照本辦法規定履行監管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語的含義：

（一）醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

（二）醫療質量管理：指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。

（三）醫療質量安全核心制度：指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫療質量管理工具：指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。