第一篇：年醫療質量科工作總結和計劃

2012年醫療質量科工作總結

2011年我院順利通過江蘇省衛生廳三級醫院評審，跨入三級醫院的行列。今年的工作方針為不斷鞏固和擴大2011年三級重點做了以下幾方面工作： 醫院創建成果，轉變工作方式，一、鞏固和擴大2011年三級醫院創建成果，進行全方位全過程醫療質量管理

1、年初制定2012年醫療質量管理方案，明確今年的質量管理目標，主要圍繞衛生部三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）要求，通過制訂質量管理計劃和組織實現，實現醫療質量和安全的持續改進。從確保避免醫務人員犯錯誤后簡單化個人責任追究的管理思維出發，通過制度建設、系統設計、流程再造、資格準入等精細化管理措施和手段，達到持續質量改進。在質量管理中做到四個重點關注：關注并改進系統錯誤、關注不當流程并進行流程再造、關注為什么會出錯而不是重點追究誰出錯、關注重點培養人員按制度、規范、標準流程做精細化工作，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，逐步形成全院共同參與質量與安全管理的醫院文化。

2、調整、完善醫院質量安全管理組織，組織架構和職能分工科學 根據細則要求，調整了醫院質量管理組織，設立醫療質量與安全管理委員會，輸血管理委員會、醫療技術管理委員會、單病種與臨床路徑管理委員會；科室質量活動小組改設為科室醫療質量與安全管理小組，增訂、修訂各委員會和科室質量與安全管理小組職能和工作制度。每季度組織召開各管理委員會成員專題會議，明確各級組織的質量管理職能、工作目標、工作計劃，定期組織活動，制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。醫療質量科作為醫院醫療質量管理主要部門，幫助和指導科室質量與安全管理小組共同參與醫院醫療質量安全管理。加強科級醫療質量管理與改進的組織體系建設，對現有的醫療質量活動小組記錄進行修訂，在8月份制定了《科室醫療質量、安全管理持續改進記錄本》，對科室的醫療質量持續改進工作進行了形式、內容上的規定，要求科室制定醫療質量管理與持續改進方案，制定每月科室質量安全自查計劃，明確科室質量與安全小組、質控員、科主任各自的工對重點部作職責，要求對專項質控情況進行評價、總結、整改。門、關鍵環節和薄弱環節進行定期檢查與評估；定期分析醫療質量評價工作的結果；運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料對質量與安全工作實施監控。

3、把握重點部門，加強環節管理 根據不斷更新的法律法規、規章規范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫療全過程的質量管理規章制度，并及時推陳出新，切實保證醫療質量。對于患者從就診、入院、診斷、治療、療效評價和出院等一系列醫療環節進行精細化管理，制定和完善醫療質量關鍵環節（如出院、轉科、危急重患者管理、圍手術期管理、輸血、有創診療操作等）管理標準與措施，加強轉診、轉科的交接管理。制定合理并科學的質量控制指標，對各項管理標準與措施的落實情況進行定期檢查、分析及調控。

4、修訂各級各類人員考評體系，強化科級質控管理 今年年初，制定了科室常態化檢查表，從病歷質量、醫療臺賬、核心制度執行等十四個方面對科室的日常管理制定

了量化標準，要求科主任依據常態化檢查表每月對科室管理情況進行檢查打分，檢查情況上交醫療質量科，我科再進行溯源檢查，整個檢查得分加入科主任、醫師考評體系。通過修訂考評體系，進一步規范了科主任管理行為，加強了科主任對科室醫療質量、安全管理的積極性和責任。上半年召開科主任會議一次，解讀了修訂后的科主任考評體系，通告科室各項質量指標，對去年的典型安全案例進行評析，指出存在缺陷，提出了一些系統改進措施。

5、核心制度常抓不懈，切實提高病歷內涵 今年制定了《住院病歷質量控制管理暫行規定》、《患者病情評估制度》，同時對圍手術期管理、三級醫師查房、臨床用血審核、會診、臨床檢驗“危急值”報告制度等核心制度和病歷中的醫患溝通記錄、簽字字跡、出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、病案首頁、新入院三天和手術后三天病歷和門診病歷等內容進行了多次專項檢查。加強對重點運行病歷的實時監控：如3、4級手術、住院超過30天病歷、輸血病歷、單病種和臨床路徑等病歷，檢查結果及時反饋，督促整改。從第三季度開始加大了對制度執行力的跟蹤檢查和運行病歷的網絡監控。充分利用信息化手段對入院3天、手術后3天、單病種中的心肌梗死、心力衰竭、輸血患者進行了病歷書寫及時性、三級醫師查房制度、搶救記錄等病歷文書進行了專項檢查；注重制度落實，如在公布了《患者病情評估制度》、《關于按時手術開臺的暫行規定》和《手術安全核查制度》有關替代治療方案和增加轉科溝通記錄的規定后，立即通過對手術室不定期現場檢查、病情評估專項檢查、醫

患溝通記錄專項檢查、醫療總值班檢查、行政查房等方式及時發現問題，發放《醫療質量檢查反饋單》，檢查范圍廣，包含了所有的科室和診療組，進一步加強和臨床醫師的溝通，確保制度有效落實。此外，擴大對某些環節的監督指導范圍，如：對血液凈化病歷、病理檢查申請單、醫技檢查報告單及時黏貼、歸檔等質量進行了首次檢查。

二、緊扣以“電子病歷”為核心的信息化建設，加強環節質控 今年醫療質量科人員有所減少，但對于質量、安全管理的要求卻在不斷提高，所以我部充分利用信息化手段，不斷開發研究各環節質控程序，提高質控效率，具體做法有：

1、對現有結構化電子病歷進行調整，建立全院各級醫師的不同質控平臺。按《江蘇省電子病歷基本規范》中各級醫師權限劃分和時限設定原則要求，設臵審查、修改的權限和時限： 住院醫師可執行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改等操作；主治醫師可執行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質量控制等操作；副主任、主任醫師可執行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質量控制、管理、封存歸檔等操作；醫務、病案管理部門可執行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質量監控等操作。

2、狠抓時限監控 只有及時完成病歷書寫，才能保證病歷真實性，確保病歷質量。我科根據病歷書寫基本規范的時限要求，重新對“入出院記錄、病程記錄、手術記錄”等幾乎所有病歷文書設定完成時限點，并實施監控。院級質控平臺有實時信息，每周

行政查房時將監控信息反饋給相關科室督促整改，并納入科主任、醫師考評體系。

3、會診管理信息化 上半年實行科間會診信息化管理，采取了電子會診單實時傳送，通過門戶系統平臺通知會診醫師參加會診，并利用護理平臺督促醫師會診，從而有效避免了原有紙質會診單轉送過程中存在遺失、以及科室之間的互相推諉的弊端，也利于醫務部門的監管、統計。大大提高了會診的效率，提高了病人滿意度。

4、住院超過30天患者提醒 根據三級醫院要求，住院超過30天患者要進行分析評價。門戶系統自動計算患者住院天數，篩選出住院天數超過30天的病歷，自動跳出分析評價界面，及時總結評價，制定合理的繼續診療計劃。

5、網絡監控科室質量安全活動 從今年8月份開始對科室質量與安全管理小組記錄進行網絡審閱，檢查記錄的及時性、規范性，提出指導建議，進行電子回復，及時提醒科室完善，同時進行培訓，逐步提高質控人員的質量管理技能。

6、初步完成醫療質量管理數據庫建設 根據醫療管理PDCA循環的要求，對于檢查要有計劃、有跟蹤、有改進，我科在年底初步建成了醫療質量數據庫，依托該庫，今后可以建立科室、診療組和醫師醫療質量檔案，在今后醫療質量監管中可以更加有的放矢，更有針對性。

三、進一步規范醫療技術管理

今年成立了醫療技術管理委員會，加強對醫院各項技術的監

管。對醫院原有的相關技術制度進行了修訂，進一步落實了分級分類管理，重新制定了《江陰市人民醫院醫療技術準入管理制度》、《江陰市人民醫院手術分級管理制度》、《江陰市人民醫院新技術、新項目準入制度》，《麻醉技術分級授權管理制度》，調整了《高風險醫療技術目錄》，增加了醫院的普通醫療技術目錄，使得技術分級管理更加細化，有操作性。對于消化內科ERCP技術、呼吸內科四級纖維內鏡技術按照手術要求進行管理。進一步規范了手術相關制度，修訂、完善了《江陰市人民醫院非計劃再次手術管理制度》、《江陰市人民醫院關于按時手術開臺的暫行規定》和《江陰市人民醫院手術安全核查制度》。對我院的一、二類醫療技術繼續加強醫療技術臨床應用管理。今年1月和8月，迎接了江蘇省江蘇省衛生廳對我院四級婦科內鏡技術、基因擴增技術、全身麻醉技術等七項項二類技術臨床應用能力的現場審核，四級婦科內鏡技術、基因擴增技術、全身麻醉技術、神經阻滯技術、纖維支氣管鏡技術等5項獲得了準入資格，全盆腔臟器切除術和高壓氧技術因人員資質問題暫未予通過。根據檢查情況，積極整改，安排人員參加相關培訓，等待復審。分別于6月份 和11月份向江蘇省醫院協會提交了乳房再造技術、神經血管介入、外周血管介入、綜合介入等4項技術的準入申報材料。

四、穩步推進單病種和臨床路徑管理 我院自2010年7月開始進行臨床路徑管理試點工作，制定了《江陰市人民醫院臨床路徑管理試點工作方案》，成立了臨床路徑管理試點工作領導小組、專家指導組、質控管理組、科室實施小組等各級組織，制定了臨床路徑管理工作制度，試點工作從2010年7月開始至2011年12月結束。今年醫院成立了單病種

和臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組，由楊惠光院長任主任，分管副院長張華任副主任，醫療、護理、醫技、藥學各部門職責明確，將臨床路徑和單病種質量管理工作納入臨床診療行為，加強醫療質量管理的重要內容。目前醫院共有17個科室、25個病種開展了臨床路徑工作，取得了一定的成效。單病種質量管理方面，今年逐步將衛生部的單病種過程質量進行信息化管理，制定了各項心肌梗死、心力衰竭、髖、膝關節臵換術、社區獲得性肺炎等四個單病種質量管理措施評價，進行實時監測。

五、重視全員質量安全培訓實效

對新取得處方權人員進行“處方管理辦法等藥事法規培訓”，組織全院臨床醫生進行“新版電子病案首頁培訓”。第二季度開始，醫師的“三基”培訓工作由醫務部扎口負責。為了備戰江蘇省三級醫院急診“三基”考試，6月份組織了全院所有執業醫師急診“三基”考試。7月開始組織臨床醫師進行影像知識培訓。由醫院影像科醫師分專科對臨床醫師進行培訓，培訓共分兩次四個批次，授課內容為胸部、循環系統、頭面部影像、肝臟、盆腔、泌尿和生殖系統。在醫院內網上開設影像專欄，利用一些疑難、典型案例，加強專科醫師讀片培訓，構建臨床醫師和影像醫師的互動平臺，增強質量培訓的實際效果。

六、臨床用血管理水平明顯提升 今年調整了輸血管理委員會人員組成，包括醫務部、臨床重要科室、院內感染管理、護理、輸血、檢驗、麻醉等專業相關人員。重視制度建設，根據衛生部新出臺的《醫療機構臨床用血管理辦法》等最新的部門規章以及相關標準，結合本院實際，制定

完善的覆蓋醫療全過程的質量管理規章制度，并及時推陳出新，將輸血和輸血科做為醫務部質量控制的關鍵環節和關鍵部門，完善、修改、增補了包括臨床用血申請分級管理制度、臨床用血評價及公示制度、緊急輸血管理制度、配合性輸血、緊急大量輸血、非同型輸血、控制輸血嚴重危害預案等管理標準與技術規范措施，制定合理、科學的質量控制指標，對各項管理標準與措施的落實情況進行定期檢查、分析及調控。進行精細化管理。同時將輸血全過程管理加入到醫療核心制度管理中，把輸血管理作為專項內容進行檢查和考核，納入行政業務查房常規內容，輸血科、醫療質量科聯合不定期專項檢查，如“臨床用血審核制度”，“輸血病歷”“輸血申請單”等專項檢查、對臨床合理用血、安全用血質量進行評價、分析，對檢查中發現的問題進行了集中反饋及考核，指導、督促科室和個人對合理用血進行評價，按照制度和流程規范執行，限期整改，通過一系列檢查督導，各項制度得到了有效落實，輸血病歷質量較以前有了明顯提高。

七、輻射安全管理規范有序 按江蘇省環保廳要求，完成2011年醫院核技術項目的年度監測和年度評估報告工作。新建DSA和擴建CT項目完成了竣工監測，并順利通過了江蘇省環保廳現場驗收；完成了《輻射安全許可證》的延續申領工作。按江蘇省衛生廳要求，新建DSA和擴建CT項目完成了江蘇省疾控中心職業病危害控效評價檢查工作，完成了《放射診療許可證》的校驗和延續工作。配合基建科和器械科積極進行我院核醫學科的

八、高質量完成上級部門檢查和其他常規工作。（1）上級檢查：我們把上級檢查作為質量改進的良好契機，做到以查促改。今年接受的省級行政部門的檢查有： 在4月和5月接受了江蘇省衛生廳組織的“三級醫院醫療

質量專項檢查”、重癥醫學科專項檢查和明查暗訪。檢查從病歷質量、單病種新版電子病案首頁執行、處方質量、三合重癥醫學科建設等方面進行檢查，共檢查理”規范執行情況和內、外、婦、ICU科室50份病歷。檢查結果住院病歷甲級率94%，門診病歷合格率94%，處方合格率99%，所有檢查指標達標，得到了檢查組的肯定。同時也指出了病歷質量存在的一些缺陷。根據專家意見我科立即進行了匯總分析，及時反饋給臨床各科室，同時提出整改措施，包括病歷模板的修改，病歷質控方法的改進等。在7月接受了江蘇省衛生廳組織的“臨床用血專項檢查”，檢查組成員從醫院輸血管理各項制度建設、用血過程管理、臨床用血評價、輸血科建設等多方面進行檢查，一致認為醫院建立了較為完備的規章制度，對于臨床用血過程進行了無縫化銜接，做到了安全、有效、科學管理，在全省三級醫院用血專項檢查中名列前茅。（2）開始完成衛生部醫療質量監測系統上報 自今年7月份起，按衛生部要求，對我院的醫療質量各項指標進行上報，內容包括：住院死亡類、住院重返類、醫院感染、手術并發癥、患者安全、合理用藥、醫院管理等七大類。在上報過程中，不斷完善醫院信息統計功能，不斷發現醫院在醫療質量管理中的“短板”，有針對性的進行改進。如上報過程中發現我院對“ICU重返、出院30天患者重返”等指標未進行過有效監測有和管理，從而幫助質量管理人員指明今后管理的重點和方向，不斷持續改進。（3）常規工作： 每月對27個專科按時完成省質控平臺上報，在今年5

月開始增加了康復醫學科的質控上報；對進行2012年專家專科門診調整工作，根據三級醫院要求和患者需求，廣泛動員，開設41個全日制專家門診，有效提高門診服務能力，一定程度上緩解了“看專家難”的問題； 根據抗菌藥物專項整治方案和去年醫院整治效果的情況，與科主任簽訂抗菌藥物使用責任狀；2011年考試合格人員注冊及處方權完成了限認定工作。完成專科專家門診停診協調工作20人次；

共參加行政查房23次，組織死亡病歷討論22次。2011年12月到2012年5月共抽查歸檔病歷1056份，運行病歷4320份，其中發現重大缺陷1處，大缺陷256處，小缺陷441處，考核扣款48950元，檢查表揚了81份優秀病歷。

醫療質量科2013年工作思路

1、以三級醫院評審標準為依據，初步建立醫療質量管理體系

（1）醫療質量控制基本框架：制度管理、流程管理、績效管理 制度管理是提供質量考核的依據，也是臨床工作的準則；流程管理是重點，對制度執行的檢查、監督，發現醫療質量各種環節不足，進行改進和提高；績效管理指科室質量控制、安全管理的各項信息數據：除外常規質量數據如好轉率、床日數、危重患者數等，還包括合理用藥、合理用血、臨床路徑、單病種管理、手術并發癥、非計劃再次手術、ICU重返、出院30天內重返、醫院感染、急危重癥管理、病歷質量（運行、終末）、患者滿意度等多種指標的結果綜合體現。

2、積極開展臨床路徑、單病種管理 根據衛生部《關于十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導意見》，將臨床路徑、單病種管理作為推動醫院醫療質量持續改進的重點項目，作為規范臨床診療行為的重要內容，做到部門協調機制完善，溝通順暢。制定2013年工作方案，在全院范圍內全面推進臨床路徑工作，明確實施病種目錄，規范文本制定，履行知情同意相關制度和程序，增強醫護人員臨床路徑的效果評價和統計分析能力，不斷優化路徑實施流程。

3、細化質控信息管理 我院作為江蘇省省級質控對象，目前有27個病種按月進行質控指標的上報。2013年要按照《江蘇省省級質控對象所在單位參與質控工作考核標準（試行）》的要求，對我院的

質控工作進行精細化管理，重點要完善相關規章制度；真正發揮院、科兩級質量管理組織的作用；督導相關質控科室對照糾偏，對糾偏項目進行追蹤監控，加強同省級質控中心的聯系，接受指導；切實把省級質控工作作為提高醫療質量的有效途徑。

4、重視統計學指標評價和醫療質量安全管理中的作用 以三級醫院評審要求的“重點病種”、“重點手術”醫療質量與安全監測指標進行質量管理評價。

5、進一步規范醫療技術管理

進一步落實醫療技術的分級、分類管理，健全手術、麻醉、介入、腔鏡等高風險技術的授權考評組織和考評程序，對醫療技術各級權限進行動態管理。

6、繼續健全電子病歷在醫療質量管理中的功能，不斷開發環節質控程序。如制定運行病歷檢查、考核標準；病歷電子質控打分；對醫師交接班本進行電子化管理；建立醫師醫療質量管理檔案等等。二〇一二年十一月二十九日

第二篇：醫療質量服務提升年工作總結

醫療質量服務提升年工作總結

我院開展醫療服務質量提升年活動以來，醫院領導高度重視，以“三好一滿意”為指導思想，以改善醫療服務質量為目標，認真組織實施，全院職工積極參與，共同努力，我院的醫療服務質量提升取得了良好成效。

持續開展以“三基三嚴”為重點的崗位大練兵大比武活動。深入開展臨床基本技能、醫療護理技術操作演練、醫療文書書寫、科研成果展評等為內容的崗位練兵活動，鼓勵科研創新活動。首先注重對臨床醫生的培養，每名臨床醫生根據自己的學科特點和臨床技能的提升的需求。前往醫大二院為期兩周的參觀學習。通過學習和實踐。在我院醫療質量和醫療安全方面有了很大的提高。

對住院醫師進行規范化培訓。根據醫師的專業特點和科室的需求，分別把住院醫師安排到內、外、婦、兒等科室。首先注重他們的高尚醫德和責任意識的培養，強化職業道德和責任意識的培養。帶教老師結合工作中所遇到的具體情況有針對性的分析、討論。培養規范化醫師抵制非道德行為的堅決性和長期性。科學制定培訓計劃和實施方案，明確培訓內容，強化培訓措施，落實培訓任務，確保培訓質量，切實提高醫務人員專業技能，確保常見病、多發病和部分疑難重癥能夠在在轄區內得到救治。

積極開展醫療新技術引進工作。加強與省內先進醫院協作，積極開展疑難病例遠程會診、學術交流等活動，我院長期和上級醫院合作，和附屬二院結成對口支援，每年派駐各科專家來我院參與診療和醫療技術指導。不斷推進我院科技創新體系建設。定期外請省級專家來我院指導手術。為我轄區內的患者提供方便、安全、先進的診療技術。從而提高了臨床診斷準確率和急危重癥病人搶救成功率。進一步構建臨床科技平臺。

對出院病人進行逐一回訪。回訪的內容包括對主管醫生、主管護士的認知和評價.征求意見和建議，有針對性地改進服務。及時解決群眾反映的突出問題，提高群眾滿意度。樹立以群眾滿意為指導思想的理念，將群眾滿意度作為完善醫療機構行為的準則，促進醫院健康發展的標準。

深入開展服務百姓健康行動。以“服務百姓健康行動”為宗旨，深入開展義診活動周、“三下鄉”活動等衛生惠民行動，定期派出醫療服務隊進農村、進基層，宣傳普及健康保健知識，開展常見病多發病的普查工作，提高群眾的健康意識。我院下鄉義診覆蓋轄區大部分鄉鎮，免費診療、免費發放藥品。真正地做到了便民惠民。

我院通過降低各項診療項目收費和藥品差價，加強控制各項費用意識，嚴格控制醫藥費用不合理增長。嚴格規范診療行為，合理檢查，合理用藥。為了維護病人利益，我們嚴格執行上級有關規定，切實加強職業道德建設，認真貫徹實施《黑河市加強醫療衛生行風建設工作“九不準”實施方案》，制訂了各項規章制度，嚴禁各種形式的不規范醫療行為，制止收受“紅包”、吃請等不良行為的發生，認真執行公示制度。真正做到了依法執業、廉潔行醫。

我院建立長效機制，持續深入開展醫療服務質量提升年活動，認真總結活動開展以來的成績，對照方案查找不足，以持續提升醫療服務質量和新的要求，制定和落實二零一五年的活動計劃，進一步鞏固活動成果，推動活動向縱深發展，提高醫務人員職業道德素質，構建和諧醫患關系，持續提升醫療質量和服務水平

2014-12-3

第三篇：介入科醫療質量管理制度[范文模版]

介入科醫療質量管理制度

1、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，科室必須把醫療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。

2、醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

2.1 科室設置的質量管理與改進組織要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。2.2 科主任作為科室醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程； 2.3 醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

2.4科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作。

2.5 各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

3.1 醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理，3.2 質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

4、健全規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度：

4.1 核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。4.2 對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理

5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

8、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《診療常規》指導對患者診療工作，有條件的醫院要逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

醫療質量管理方案

一、醫療質量管理內容

(一)基礎醫療質量管理

基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。

1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范操作技術、常規；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。

2、人力資源管理：按照二級醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。交費縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立投訴意見箱，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

(二)環節質量管理：

醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后

校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

⑴、抓好三級醫師查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論、手術審批、轉診轉院等制度的貫徹落實。

⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹、抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻、做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。⑽、持證上崗，嚴格執業準入。

⑾、抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。

⑿、在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

⒀、病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

(三)終未醫療質量管理：

1、單病種管理：

⑴、確定單病種：能反映醫院、科室醫療工作重心，各科選常見多發病疾病順位排列前10種疾病作為單病種。

⑵、規范診療方案。

⑶、制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。

⑷、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。

2、質量指標管理：醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院、科分別統計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫院感染發生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。

二、醫療質量控制

醫療質量控制是指依據所得信息，使醫療機構工作人員的質量偏差保持允許范圍內，分基礎質量控制、醫療過程質量控制、醫療終未質量控制方法，由質量管理小組負責醫療質量控制。

醫療質量改進是指為提高醫療服務質量，提高醫療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫療質量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。

1、醫療質量控制的職責：

（1）、上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫療護理質量的督促檢查與整改。

（3）、醫院質控部門（信息科、后勤、設備、）對各科室醫療護理及醫療環境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業務副院長負責安排、組織檢查。

2、醫療質量控制目的：及時發現質量問題，督促整改，促進醫療質量提高。

3、醫療質控的方法：

（1）、上級醫（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫（護）師進行檢查和控制。

（2）、科主任（護士長）和科醫療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫療護理質量進行檢查。

（3）、醫院質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。

（4）、檢查是質量控制手段，通過發現問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。

（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫療質量控制統計到科室，科室統計到人頭。

（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。

（7）、環節管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫療服務的處理：

（1）、醫務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規章制度或技術操作規程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質量控制人員檢查發現為不合格醫療服務。

（2）、不合格醫療服務處理程序：

①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫（護）師發現不合格醫療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫療服務的擴大和造成不良后果。醫院質量控制部門檢查發現不合格醫療服務或平常了解掌握的不合格醫療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。

②對不合格醫療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。③醫院質量控制部門和臨床、醫技及其它部門應對不合格原因進行分析，查

找影響因素，防止再次發生。

④對不合格醫療服務當事人和科室，按照有關規定處理。

⑤當醫院質量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正、處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執行情況由質控部門追蹤。

⑥患者提出的醫療糾紛，醫務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。

三、醫療質量培訓方案

（一）培訓目的：

全體員工牢記質量方針，營造學習氣氛，樹立全面質量觀念，服務意識、規范意識，提高技術水平、服務技巧，滿足廣大病員的合理需要。

醫療質量方針是醫院正式發布的醫療質量宗旨和方向。

我院的質量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規范服務為手段，以病人滿意為目標”。

實行全面質量管理：即全員參與質量管理，實行全過程質量管理和全方位質量管理。

（二）培訓內容：

1、全員培訓：①醫療衛生管理法律、法規、部門規章；②診療護理規范、操作技術規程；③醫療流程管理；④醫療服務質量包括服務基本技能、溝通技巧、醫療糾紛處理；⑤職業道德建設。

2、三基訓練：各級醫務人員要認真學習基本知識、基本理論、基本技能、院科組織三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。

由醫務處負責組織三基訓練工作，科室由主任（護士長）負責，具體安排落實。醫院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準確填寫培訓記錄表，留講課與訓練資料，參加人員簽字。除當班人員外，其他人員必須100%參加培訓（特殊情況不能參加院、科室培訓需經醫院同意）。培訓與獎懲掛鉤，醫務處負責督促。

四、醫療質量目標管理

（一）、門診、急診工作

1、門診日志登記 登記率100%，登記合格率 >95%

2、門診病歷書寫 疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率>95%

3、各種檢查單書寫合格率 >95%

4、處方書寫合格率 >95%

5、傳染病登記與報告 3天內報告率98%，漏報率 0%，報告合格率 >95%，醫生不治療肺結核率100%

6、門、急診入出院診斷符合率 >90%

7、入院病人分科收入準確率 >98%

8、無菌技術操作合格率 >95%

9、繼續醫學教育合格率 100%，三基訓練合格率>95%，補考合格率100%

10、病員滿意度 >95%

11、急救電話 登記率100% 五分鐘急救出車率 >98% 急救病人登記 登記率100%，登記合格率 >95% 急救藥品、機械、物品備齊率 100%

（二）、住院病區、急診科與麻醉手術室

1、甲級病歷率 > 90%

2、搶救成功率 >80%

3、三日確診率 >95%

4、入出院診斷準確率 >95%

5、手術前后診斷準確率 >95%

6、臨床與病理診斷準確率 >90%

7、治愈好轉率 >95%

8、處方書寫合格率 >95%

9、傳染病登記與報告 三日內報告率98%，報告合格率 >95%，漏報率 >0%醫生不治療肺結核率100%

10、檢查單書寫合格率 >95%

11、分科收治病人與及時轉科率 100%

12、會診準時率 100%

13、疑難死亡病例討論率 >95%

14、醫囑處方經執業醫師檢查簽字率 100%

15、基礎護理合格率 >90%

16、護理文書書寫合格率 >95%

17、非昏迷非截癱病人褥瘡發生率 0

18、搶救室工作 搶救藥品、機械（包括手術包、換藥包）按規定品種和數量備齊率100%，器械正常運進100%，無過期搶救藥品

19、醫護人員值班對急重病掌握 100% 20、醫患溝通 溝通率100%，溝通記錄率 >98%

21、繼續醫學教育 合格率 > 98%，科室2周一次，院科學習參學率 >95%，三基訓練合格率 >98%，補考合格率100%

22、醫療事故與糾紛 各種損傷性操作與手術、麻醉簽字率100%，一、二級事故發生率0，三四級事故＜0.5/萬，醫療糾紛＜3/萬

23、病員滿意度 > 95% 醫療質量管理和持續改進方案

一、指導思想

醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進的過程。為嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質量管理和持續改進方案。

二、組織領導

醫院醫療質量管理委員會負責醫院醫療質量管理，制定醫院質量管理方案，對醫院醫療質量管理做出評估，制定改進措施。院長是醫療質量管理的第一責任人。

醫務處、護理部、質控科、院感科等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。

科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。各科主任是科室質量管理的第一責任人。

醫院實行醫療質量管理“全員參與”、“全過程監控”制度，每一位職工既是醫療質量管理的執行者，又是醫療質量管理的監督者。

醫院實行醫療質量管理責任追究制。

三、醫療質量管理內容

（一）強化醫療業務管理，提高醫療服務質量和效率，控制醫藥費用。

1、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、醫患溝通制度、新技術準入制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

2、加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

3、規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械行為，優先使用基本藥物和適宜技術。

4、優化服務流程，改善服務環境，加強醫患溝通，提高病人滿意度。

5、進一步細化醫務人員醫德考評和醫師定期考核的標準和措施，認真落實醫德考評和醫師定期考核制度，規范醫療服務行為，提高醫務人員職業道德素質和醫療服務水平。

6、規范醫療質量安全評價控制體系，強化醫療服務質量管理，進一步完善醫療質量持續改進機制。

7、加強應急管理，定期開展應急演練。

8．加強全員培訓，醫務人員“三基”必須人人達標。

9．加強全員質量和安全教育，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

（二）加強手術和麻醉醫療安全管理。

1、實行患者病情評估制度，遵循診療規范，制定診療計劃，并定期進行評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

2、實行手術資格準入、分級管理制度、重大手術報告審批制度、手術安全核查與風險評估制度。加強圍手術期質量管理，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。

3、建立麻醉操作主治醫師負責制，麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分；加強對麻醉術中和術后患者的監護，實施規范的麻醉復蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。

（三）嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

1、建立健全患者識別制度、醫囑查對制度、輸血查對制度、手術查對制度、操作查對制度、三查七對制度，并在實際工作中認真執行，準確識別患者；

2、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進行患者識別；

3、建立健全手術（介入手術）術前醫患溝通制度；手術（介入手術）術前患者確認制度；

4、手術責任者應按照上述制度的要求，與患者（家屬）進行主動溝通，準確識別患者；

5、建立健全急診與病區；急診與手術室；急診與ICU 之間的管理流程和交接規范，詳細規定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；

6、建立健全手術（麻醉）與病區；手術（麻醉）與ICU 之間的管理流程和交接規范，詳細規定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；

7、建立健全產房與病區之間的管理流程和交接規范，詳細規定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；

8、建立健全腕帶標識制度；

9、腕帶標識清楚，包括患者的病區、床號、住院號、性別、年齡、診斷等信息；

10、對于手術，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法；

11、在重癥監護病區、手術室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法；

12、患者佩戴腕帶標識應準確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。

（四）嚴格執行各種診療工作常規，嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

1、建立健全手術前確認制度與工作流程；

2、建立手術患者及物品交接記錄表，登記并記錄,手術所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等），手術室護士與病區護士做好交接；

3、制定術前手術醫生在患者手術部位標識的制度與規范；

4、手術醫生應在術前對患者手術部位進行體表標識，并與患者共同確認及核對；

5、手術室護士在接病人時與病區護士及患者三方核對，再次確認手術部位體表標識；

6、手術醫生，麻醉師、手術室護士、患者在麻醉開始前，應進行四方核對，再次確認手術部位及體表標識。

（五）著力落實醫院感染管理各項措施。

貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染，開展各科醫院感染治理相關活動。

（六）以貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》為重點，認真做好醫療技術臨床應用管理、促進臨床合理用藥等項工作。

1、認真貫徹《醫療技術臨床應用管理辦法》、實施醫療技術準入制度，促進醫療技術臨床合理應用，持續提高醫療質量，保障醫療安全。

（1）院長作為醫療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本院醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。

（2）對已經開展的醫療技術進行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛生行政部門準入方可臨床應用的；三是未取得相關診療科目的。

（3）落實手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對手術醫

師的專業技術能力進行審核、確認，授予相應的手術權限，并實施動態管理。

2、認真貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》及《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。

（1）臨床藥學室要認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

（2）按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》 和《抗菌藥物分級管理制度》，嚴格各級醫師使用抗菌藥物的權限，切實采取措施推進合理用藥工作。

（3）以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

（4）認真做好合理用藥監測工作，醫院要按照監測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

（七）加強臨床檢驗的質量控制。

1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，開展檢驗項目符合衛生行政部門公布的目錄。特殊實驗室取得審批許可。

2、嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程，并能有效保證檢測系統的完整性和有效性。

3、提供24小時急診檢驗服務，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。

4、對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制和室間質量控制。

（八）根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，對醫院內實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執行落實等方面情況。

（九）貫徹執行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》，進一步規范臨床用血管理，保證臨床用血安全。

（十）單病種質量管理改進。

繼續開展對全院共40項單病種的質量管理，將單病種質量管理改進評價指標進行量化，由科室控制，醫教科組織考核。

（十一）貫徹落實《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》，強化病歷書寫質量和病歷管理，及時進行病歷質量評比活動。爭取消除丙級病歷。

（十二）優化服務環境和流程，提高服務效率。

1、門診有就診咨詢及其他便民服務。服務環境和設施清潔、溫馨，服務標識規范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，積極推行復診病人預約診療服務，縮短患者等候時間。

2、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等服務流程合理、便捷、連貫。

3、采取有效措施，提高醫技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。

4、以確保醫療質量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術前平均住院日。

（十三）繼續深入開展“以病人為中心”醫療安全專項活動，落實患者安全目標。

嚴格按照醫療安全管理的相關法律法規的要求，著重抓好醫療安全教育和安全防范，完善制度，明確責任，采取有效措施，確保醫療安全工作的各項措施落到實處，實現病人安全各項目標。

（十四）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫務人員和群眾的醫療質量和醫療安全意識。

1、加強對醫務人員醫療質量、安全教育和相關技能培訓，提高醫務人員醫療風險、安全責任意識；加大各科室主要負責人、質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理理論水平和實際操作能力。

2、開展公眾就醫知識宣傳教育。要組織編寫相關科普讀物和宣教材料，采取現場講座、網絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓形式，充分利用領導小組組織編寫的相關材料，引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療安全意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障

患者合法權益。

四、醫療質量管理的措施和方法

（一）醫療技術的管理

醫院實行新業務、新技術準入制度。開展的醫療技術必須是執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。每年年初各科室將擬開展的技術項目報醫教科，由院學術委員會審定批準后方能實施。醫務處為每一項目應建立醫療技術檔案，以備查。

任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

（二）基礎醫療質量管理

1．醫務處、護理部、質控科、藥劑科、院感科等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核。每月一次基礎醫療質量檢查，每季度組織一次由醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫療質量檢查。

2．科室質量管理小組應制定科室醫療質量持續改進方案，定期對科室醫療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。

3．醫院對醫療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行整體督辦制度，限期整改。

五、醫療質量的評價和改進

監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，可以及時發現和解決實施持續醫療質量改進過程中存在的問題，對持續醫療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

相關職能部門應對醫療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫院質量管理委員會每季度召開一次醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。

第四篇：院科兩級醫療質量管理制度

院科兩級醫療質量管理制度

為進一步提高醫院的醫療質量，持續改進醫院診療工作，落實院科兩級質量管理與質量控制，確保醫院質量與安全，特制定本制度。

一、建立健全院科兩級質量管理體系

（一）醫院成立醫院質量與安全管理委員會

1、人員組成：由院領導、相關職能科室及臨床、醫技科室負責人組成。

2、職責：

（1）在院長領導下，對全院醫院質量與安全管理進行監督、檢查、指導。

（2）委員會依據有關法律、法規、標準，結合本院實際，修訂和完善醫院質量標準，并對全院醫院質量與安全進行全面監督、檢查、評價，促進醫院質量與安全持續提高。

（3）檢查和指導各科醫院質量與安全管理小組制定切實可行的質量管理方案，落實醫院質量與安全管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施。

（4）開展醫務人員質量意識教育，對新職工和進修、實習人員進行崗前培訓，進行質量管理教育。

（5）定期對醫院質量與安全問題進行分析研討，及時向院領導及相關職能科室反饋，提出提高醫院質量與安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規定的意見。

（6）定期召開各質量管理委員會全體會議，遇有特殊情況隨時召開，研究質量與安全問題，總結工作。

（7）醫院質量與安全管理委員會的執行部門是質量管理科，負責執行醫院質量與安全管理委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。

（二）科室成立質量與安全管理小組

1、人員組成：由科主任、副主任、護士長及高年資醫師、護師組成。

2、職責：

（1）在醫院質量與安全管理委員會指導下，對本科室質量與安全進行經常性檢查。

（2）檢查本科室質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級各類人員崗位職責的落實情況。（3）依據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理績效考核掛鉤。（4）定期向醫院質量管理委員會報告本科室質量與安全管理工作情況以及對加強醫院質量與安全管理控制工作的意見和建議。（5）每月至少召開一次科室質控小組會議，分析探討科內質量與安全狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

二、診療質量監督管理的方式

（一）科級監控：即定點監控，每月進行一次，由各科室自我進行檢查監控，發現問題及時改進。

（二）院級監控：

1、每月監控：每月一次，由質量管理科、醫務科、感染管理科、護理部等科室進行監控，監控目標主要為病案質量、各種統計指標、醫院感染、傳染病報告等；對科級監控情況進行匯總、評價；同時對住院病歷進行抽查；對單病種質量及醫療缺陷進行監控；不定期對重點問題進行督查。

2、每季監控：每季度進行一次，由院長對全院醫院質量與安全進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監控情況進行評價；同時由醫院病案室對已出院的病案進行檢查。

3、環節監控：對各項醫療活動中的質量與安全進行動態監控。

4、終末監控：每個病人診療活動完畢的醫療質量與安全總評監控。

三、診療質量監督管理的具體措施

（一）針對醫院制定的各項制度進行醫院質量與安全管理的科級監控及院級監控，持續落實、檢查、考核、評價、反饋、監督、改進。

1、落實和檢查《首診負責制》、《三級醫師查房制度》、《分級護理制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《術前討論制度》、《死亡病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫基本規范與管理制度》、《交接班制度》、《技術準入制度》、《轉診轉院制度》、《手術分級制度》、《醫療過失行為和醫療事故責任追究制度》、《臨床用血申請及審核管理制度》等。

2、對病歷進行環節監控和終末監控，落實和檢查有關病案各項制度，如《病歷書寫基本規范》、《住院出院病歷質量評定標準》、《病歷管理規定》等。

3、合理用藥情況：《抗生素臨床應用指導原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關抗菌藥物臨床應用整治的各項相關指標的落實情況等。

4、落實和檢查《單病種質量控制方案與考核制度》。

5、落實和檢查《醫患溝通制度》和《病情告知制度》的執行情況。

6、有效防范、控制醫療風險，及時發現醫院質量與安全和安全隱患，落實《醫療糾紛防范預案》和《醫療糾紛應急處理預案》等。

7、加強院感指標的達標管理，落實和檢查《突發醫院感染事件應急預案》、《醫院感染監測制度》、《醫院感染報告制度》等。

8、加強傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。

四、建立完善的診療質量評價和反饋機制

（一）現場反饋和處理：在平時的院科兩級監控中，及時對發現的診療缺陷、錯誤進行指出并糾正。

（二）院辦公會通報：對在績效考核檢查中發現的重點及普遍存在的一些診療質量問題在院辦公會上進行通報，通過《醫院管理通報》反饋給科室，要求各科室及時改進。

（三）每季度的醫院質量與安全管理委員會的綜合績效考核總結評價：醫院質量與安全管理委員會對每季度的質量考核進行匯總、評價，根據匯總結果一方面在院辦公會上公布，另一方面與各科的績效考核掛鉤。

（四）每季度的質量考核結果匯總與的評先、評優，考核及職稱聘任相結合。

（五）建立個人醫院質量與安全檔案，與個人的技術檔案相結合，將醫院質量與安全管理中的各項考核結果納入個人的質量管理檔案，進行永久保存。

第五篇：2011工作總結(醫療科)

2011醫療管理科工作總結

在局黨組的正確領導和各有關部門的大力支持下，以我局創建國家級文明單位為契機，醫保中心領導積極帶領廣大職工，醫療科人員團結一致，認真做好居民門診統籌和定額預付辦法工作，率先在全省實行亮點工程，積極探索醫保管理，風險共擔，齊抓共管新機制，提高報銷比例，加大醫保管理力度，取得了可喜成績，現總結如下：

一、加強“兩定”單位監管力度

我科作為本行風政風評議的重點科室，除樹立高度服務意識，搞好創建文明優秀服務窗口外，重點加大現場查處力度和對投訴舉報的查實。年初，對九十一醫院不嚴格按照中心政策規定，限范圍，限價標準，居民與職工兩套醫保系統同時使用的初期，超范圍使用藥、大型器材，醫療費用過快增長情況，查處后停止醫院相關科室收治醫保病人，內部整頓，中心下達100萬扣除決定。醫院分別扣到科室，控制了住三甲大醫院住院率、人數，總費用過快增長勢頭。3月查處商業醫院騙取基本醫保基金行為，掛床住院嚴重，偽造病歷資料，做出了追回騙取基金10947.4元，處以54737元罰款，扣除醫保質量保證金96602.14元。停收治醫保病人5個月。對于市五醫院中醫科違規情況，停止中醫科收治醫保病人，內部整改，處以22340.75元罰款，扣日常考核分數40分，納入考核。對市人民醫院冒名頂替的違規行為除通報批評外，對套取基金予以3倍罰款，共27968.37元，停止消化內二科收治醫保病人，取消主管醫生王慧收治醫保病人資格。對市中醫院普遍存在超范圍用藥、中醫理療不規范，停內六科收治醫保病人，處3萬元罰款。對定點零售藥店私自延伸定點、違規銷售食品、洗衣化用品、保健品刷市醫保卡，除追回違規費用外，并停止刷市醫保卡，共處理違規藥店25家，扣除保證金20%，共61289.48元。有效地杜絕了醫保基金的流失，規范醫保個人賬戶和統籌基金管理市場。

二、加強對參保職工就醫結算保障，進一步規范兩定單位的醫療行為，規范內控機制。參保職工住院享受待遇人數39446人次，總統籌費用支出1500萬元；參保居民住院享受待遇人數15005人次，統籌費用支出3700萬元；全市職工慢性病全年報銷76003萬人次，統籌支出1747萬元；居民慢性病報銷368人次，統籌支出165萬元；職工零星報銷2682人次，統籌支出1380萬元；居民零星報銷559人次，統籌支出221萬元；職工門診刷卡528萬人次，個人賬戶支出2590萬元；居民門診統籌就診人次41.6萬人次，和剩余個人賬戶共報銷總費用946.2萬。審核病歷1000余份，帶質量保證金和日常共扣減41萬元；享受公務員待遇人次：住院3873人次，門診慢性病6368人次，總費用720萬元；職工進入大額312人次，總費用622萬元；居民進入大額9人，總金額48萬元。至今年6月保障年底，經過綜合考核，結合日常管理、共評出優秀單位8家，考核合格單位249家，基本合格單位18家，不合格單位1家，優秀個人8人，并出文件開會表揚先進、鞭策后進，對存在問題的單位立即整改，認真執行好政策，合理使用好廣大參保職工的“救命錢“。

三，按照國家省廳要求，率先出臺總額預算辦法，經過認真測算前三年數據，結合近一年來費用情況，結合每年費用增長。對職工和居民住院統籌支出出臺新辦法管理，《關于調整城鎮基本醫療保險費用結算辦法有關問題的通知》[焦人社（2011）205號]，《關于調整城鎮基本醫療保險政策有關問題的通知》[焦人社（2011）206號]，《關于進一步做好市直定點醫療機構和定點零售藥店考核工作的通知》[焦人社（2011）207號]，按照文件修改并按定額指標對兩定簽訂了新的服務協議。在新保障開始，將指標撥付到位，并要求兩定單位，組織學習，按政策規定執行，職工全預算費用（2011.7—2012.6）共49家，定額預算費用14013萬元，53家居民定點下半年預算費用2056萬元。文件要求使用個人賬戶首先支付普通門診醫藥費，門診重癥慢性病醫藥費個人負擔部分，住院醫藥費個人負擔部分，賬戶資金積累超出1500元，以上部分，允許用于家庭成員繳納基本醫療保險，大額補充醫療保險費，降低職工住院起伏線，在一級醫院為200元等。有力緩解看病貴情況，杜絕了漏洞。并出臺了《關于進一步加強居民門診統籌管理的通知》。并開展內控制度的學習，嚴格按流程辦手續，加強內部監控，自查自糾，并根據文件，及時調整和住院慢性病用藥范圍，要求東軟程序支持統計功能，滿意新辦法實行需要的各種表格。更改項目字典，立足崗位，創文明新風，認真執行重新印發的《市醫保中心服務承諾》。建立投訴舉報箱，根據新辦法廣泛開展就醫參保病人滿意度調查并作為日常考核的重要指標，并出醫保快報一份，建立信息通報披露制度。

四、圓滿完成慢性病鑒定和公務員體檢等工作。今年只申報新發生的慢性病，并將血友病納入職工慢性病范疇，共17種。定點在焦作市體檢中心，經過精心組織，對申報1417人重慢病患者，經過4天鑒定完成。其中合格1143人，不合格274人。合格腦血管后遺癥190人，肝硬化44人，帕金森13人，肺心病14人，類風濕38人，惡性腫瘤101人，腎衰竭33人，高血壓三期313人，糖尿病330人，再障1人，系統性紅斑狼瘡5人，股骨頭壞死32人，血友病2人，精神分裂7人。并根據東軟慢病不能年末情況下大力氣，輸入生效截止年、月，保證重癥慢性病人能自下正常使用。對二年一次的公務員體檢，確保正常檢測，起到體檢效果，保障公務員隊伍健康是我們對工作的基本要求，對全市194家單位公務員，14781人的體檢分別放在5家醫院進行，91醫院、四院、五院、市中醫院、現代體檢中心，共用于支付公務員體檢費用153萬，并對體檢結果分析、反饋、統計、公布，達到預防為主，早發現早治療的目的，切實做到了政府滿意，參保職工滿意，醫院滿意。另外對市政協委員提案進行回復，《對李小榮、郜海生等15位委員關于切實減輕個人醫療費用負擔過重建議的答復》、《對焦崇奎委員關于切實解決城鎮居民醫療保險報銷難問題的建議的答復》。為了中心緊跟大局創建國家級文明單位，將中心醫療科十年的文件資料，按照《檔案管理法》要求，在市檔案局的精心指導下，將文件歸類，分項目、設目錄、打印碼，分成慢性病83本，異地安置30本，外傷鑒定24本，兩定單位管理71本，零星報銷148本，共356本，歸入檔案室備查。

雖然一年來我科在醫保監督管理和總額預算制上做出了一些成績，在服務提升上有明顯提高，但因焦作市醫保定點過多，醫療資源過剩，分布過散，醫改不到位，加之管理人員較少，新的管理辦法剛運行不久，會出現很多新的問題，比如：普遍存在醫院超定額預算指標使用，總費用過高，政策要求報銷比例達不到，住院率不能明顯降低，醫院自主管理比以前高，但看病貴問題仍有。職工慢性病有大額發票，外購藥較多，管理難度大，計算機管理東軟系統無統計功能，不能按新辦法出具表格。個人賬戶使用仍有些醫療單位不能按規定首先使用，然后再消費統籌。有的醫療機構財務管理不規范，不時有病人投訴、舉報，存在對定點醫療機構不滿意情況等。定點零售藥店存在違售違規產品，查處后又反彈等。今后我們一定嚴格加強管理，堅決按社會保險法文明行政，依法管理，加強服務，探討進出機制和舉報獎勵制度，使我市醫保工作始終走在全省前列、為中原經濟聚集區崛起，保好駕護好航。

2011年12月9日