第一篇：醫療質量工作總結1

瀘州市龍馬潭區中醫醫院 醫務科關于2011年醫療質量工作總結 二0一一年，醫務科根據《瀘州市龍馬潭區中醫醫院醫務科二0一一年度工作計劃》的工作安排，在院領導的領導下，本著質量第一、病人第一的理念，狠抓醫療制度規范化，深入學習和貫徹《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》（2010版）、《中醫病歷書寫基本規范》、《中醫醫院中醫護理工作指南》、《中華人民共和國侵權責任法》、《四川省中醫藥條例》（2010版）、《中成藥使用基本規范》（2010版）、《中藥處方書寫基本規范》（2010版）、衛生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等，依據進一步深化醫藥體制改革及做好“三好一滿意”等有關文件精神，結合醫院實際情況，采取切實可行的有效措施，加大醫療質量環節質控管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，進一步解放思想，更新觀念，提高服務效率，有力促進醫療、教學與科研工作的提升，以《四川省中醫醫院等級評審標準》（2009版）、國家中醫藥管理局制定的《2010年二級中醫醫院管理年活動檢查評估細則》為工作主干線，以充分發揮中醫藥特色與優勢的關鍵性指標為工作重點，參照北京協和醫院醫務處的管理模式為醫務科的工作方法，以“充分發揮中醫藥特色與優勢”達到“以病人為中心”為工作目標，2011年的醫療質量管理取得了一定成績，為了持續改進與提升2012年的醫療質量管理，現將有關醫療質量工作總結如下： 1

一、醫療質量和醫療安全: 醫療質量是醫院生存和發展的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫務科的首要任務。醫療質量提高和醫療安全工作，取得了明顯的成效。

（一）基礎醫療質量

1、逐步完善落實醫務管理制度 醫務科認真抓好醫療質量與安全各項制度落實，增強醫療質量安全責任意識。逐步完善醫療質量安全管理制度，2011年10月19日全院醫師例會討論通過了《瀘州市龍馬潭區中醫醫院醫師例會制度》、《瀘州市龍馬潭區中醫醫院2011年抗菌素合理使用獎懲管理制度》（修訂版）、《瀘州市龍馬潭區中醫醫院2011年中藥飲片使用獎懲管理制度》、《瀘州市龍馬潭區中醫醫院2011年臨床路徑獎懲管理制度》、《瀘州市龍馬潭區中醫醫院取消臨床科主任值夜班，臨床科主任上行政班，全面管理科室有關規定》等，以制度管人，以先進勵后進。始終堅持以醫療質量為核心，切實加強醫院內部管理和基礎醫療質量管理，繼續強化臨床?？颇芰ㄔO和醫務人員“三基三嚴”培訓。為促進醫護質量進一步提高，保障醫療安全，提高醫護人員專業素質，各業務科室根據科室的專業特點，本著以“以病人為中心，凸現中醫特色與優勢”為原則，每周進行1次周業務學習，醫務科安排相關醫務人員參加在瀘州市舉辦的專業學術講座，按中醫藥管理局的要求已安排2名醫師參加省中醫藥管理局舉辦的為期1年的中醫技術骨干培訓班學習，1名醫師參加省中醫藥管理局舉辦為期1月“中西醫結合 2

治療肺部疾病培訓班”的學習，醫務科對運行醫療文書實行日查制，醫務科每月對中藥飲片使用、抗菌素的使用、中醫臨床路徑、業務科室周業務學習進行考核，將考核結果公布在《醫務簡報》上，獎懲分開透明（例如：按有關管理制度對陳躍明副主醫師、邱建華副主任醫師、石美剛副主任醫師在中藥飲片使用及抗菌素使用每月在《醫務簡報》進行通報表揚、對婦產科在中藥飲片使用及抗菌素使用每月在《醫務簡報》進行通報表揚并給予經濟獎勵），有效激發了職工的積極性。

2、加強醫務人員醫德培訓 醫者德為先，良好的醫德提升醫療質量的前提。醫務科注重理論灌輸，培養醫務人員良好的醫德意識。結合我院實際，利用每月1次醫師例會、至少每周1刊的《醫務簡報》、每周業務查房、周中層干部會、臨床科室周業務學習等形式加強學習和教育，把培養高尚的職業道德與提高業務水平放在同樣的位臵，贏得了患者和社會的信任，使醫德醫風建設不斷提高。結合工作實際，要求醫務人員堅持廉潔行醫，充分利用群眾舉報等有效線索為手段，對重點科室醫務人員進行預防為主，嚴禁醫務人員收受或變相索要紅包、回扣等損害群眾利益、破壞醫院形象的發生，對發生在衛生系統的典型案件進行剖析，組織學習《刑法修正案

（六）》、最高人民法院及最高人民檢察院《關于辦理商賄賂案件若干問題的規定》，發揮了懲治的警示和震懾作用，促進醫務人員服務行為的規范和良好行業風氣的形成。有力推進了“合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費”工作，有效提升了醫務人員的服務質量，逐步 3

建立以醫德醫風、服務質量、社會評價等為主要內容的績效考核體系，做到少花錢、看好病，使群眾真正感受到新醫改帶來的實惠。規范開展醫患溝通工作。醫務人員對每位來院就診病員進行了動態溝通并在醫療文書上有記錄，逐步提升了醫務人員的醫患溝通能力。在急診科及門診樓一樓醒目位臵設立了意見箱并公布投訴舉辦電話，即時解決患者的困難。逐步完善了醫德醫風考評制度，制定并落實了《瀘州市龍馬潭區中醫醫院醫德醫風考評實施細則》，對每位醫務人員的醫德醫風進行考評并建立檔案，其考評結果與醫務人員的職稱晉升、年終評優、外出學習掛鉤。

3、加強人材培養（1）、骨干人材培養：按照《國家中醫藥管理局關于中醫醫院發揮中醫藥特色優勢加強人員配備的通知》（國中醫藥函?2009?148號）等有關文件，2011年省級骨干培訓9人次。龍梅主治醫師參加《中西醫結合診治呼吸系統疾病培訓班》（川中醫藥函[2011]100號）為期1月的培訓，急診科王萍醫師、內二科林瑤醫師等2名醫師參加《四川省中醫藥管理局“縣級中醫臨床技術骨干培訓項目”》為期1年的培訓（川中醫藥辦發[2011]145號）。外科王英副主任醫師、婦產科劉翔主治醫師分別在川北醫學院、成都市第三人民醫院參加了臨床腹腔鏡技術的為期6個月的進修并返院后在我院開展了經腹腔鏡膽囊切除術、經腹腔鏡宮外孕術、經腹腔鏡子宮全切與次全切術，填補我院腹腔鏡手術的空白。婦產科張曉秋醫師、牟雪梅醫師在瀘醫附一院婦產科進行為期1年的臨床進修，張曉秋醫師已進修返院工作，4

起到了骨干的作用。針灸科孫雨醫師參加《四川省基層中醫適宜技術推廣骨干班》、《達摩一百零八手法暨中醫正骨及治療臟腑病癥高級研修班》等2次培訓，黃澤玉助理醫師參加了中國針灸推拿協會舉辦《浮針、腕踝針療法與膏藥制作應用學習班》等培訓1次，二位同志的培訓為針灸科病區的建設起到了關鍵性作用。急診科王孝芳主治醫師參加了中國醫師協會《急診醫學臨床新進展高級研修班》的培訓，推進《2010心肺復蘇》操作規范的執行，帶動了急診科（120急救站）的建設與發展。新進醫師王晉梅于2011年3月13日到瀘醫附一院進行了為期6個月彩超、B超、心電圖進修，現已返院工作。（2）、專業人材短期訓 據不完全統計：2011年全院共有63名醫師參加市級以上專業人材短訓。①、2011年4月6日至8日龍梅到成都參加“省肺心病急性發作期中西醫結合治療新技術培訓會” ②、2011年3月26日8：30至17：30在酒城賓館舉辦《瀘州市2011年呼吸內科學術年會》，由四川大學華西醫科大學、瀘州醫學院、中華醫學會的相關專家進行了12個專題學術講座。其題目：耐藥性肺結核的診治；肺部侵襲性真菌感染的診治現狀；支氣管哮喘的規范化治療與難治性哮喘的治療策略；慢性阻塞性肺疾病的診治進展；泛耐藥細菌的診治策略；社區獲得性肺炎的診治進展；肺癌的診治進展；間質性肺疾病的診治；肺栓塞的診治現狀；難治性胸腔積液的診斷方法；侵權責任法解讀與醫療糾紛的處理技巧；臨床典型病例討論。我院共有28人參訓 5

③、2011年4月15日下午，我院共有5人參加在南苑賓館會議中心舉行，由瀘醫附一院舉辦的《川南片區不孕不育學術診治研討會》，其專題：《不孕癥》；《PCOS病人促排卵策略》；《IUI實驗室的管理》；《男性不育治療與輔助生殖技術》。④、盧如芳主管檢驗技師于2011年4月25日至4月26日參加四川省臨床檢驗中心舉辦的“四川省醫療機構臨床實驗室《血鉛臨床檢驗技術規范》培訓班學習。⑤、盧如芳主管檢驗技師于2011年3月9-12日參加省醫學會舉辦的臨床免疫學、生物化學、臨床基因擴增實驗室質量管理培訓班學習，獲二類學分5分。⑥、應省醫師協會的邀請，楊仕清副主任醫師、骨傷科冉安政主任于2011年5月5日至5月6日參加《四川省骨科主任培訓會》，獲二類學分3分 ⑦、2011年5月20日下午由瀘醫附一院主辦的《川南地區現代傷口濕性治療技術研會》，我院共有22位醫師護人員參訓，學術講座題目：《傷口中心的建立運作和思考》，由浙醫大附二院韓春茂教授主講；《常見新型敷料特性及臨床應用》。⑧、2011年7月17日，陳明杰副主任醫師、何躍主治醫師、黃險峰主治醫師參加了由瀘醫附院承辦的《前列腺學術研討會》。（3）、對外學術交流 2011年對外學術交流共有9人次。①、2011年4月6日，婦產科主任劉翔主治醫師在瀘州市天立學校對200多名高中女生進行了《女性青春期生理及保健》，得到了師生一致好評，劉翔主治醫師被瀘州市天立學校聘為瀘州天立學校女生課堂專職教師（校外輔導員）。②、2011年3月29日下午，應胡市中心衛生院的邀請，副院長宋守軍、市急救醫學專委員及市急救管理專委委員（楊仕清、王孝芳）、120急救站護士胡梅到胡市中心衛生院對口幫扶，王孝芳對該院的40 6

多名醫護人員進行2010版《心肺復蘇》的理論培訓，王孝芳與胡梅演示了2010版《心肺復蘇》的實際操作，同時對40多名醫務人員進行了現場指導。③、應龍馬潭區婦幼保健院的邀請，醫務科楊仕清、急診科主任王孝芳、急診科護士胡梅于2011年4月28日下午與保健院同道進行了有關心肺復蘇的學術交流。王孝芳對2010版《心肺復蘇指南》的理論解讀，王孝芳主治醫師、胡梅護士現場操作演示了2010版及2005版《心肺復蘇指南》的醫務人員院前心肺復蘇的急救程序。（4）、專業委員 醫務科積極加強各學科專業委員的成長。已有批文的省級骨傷專業委員1名；市級專業委員會共10人（含2011年新增3名）：骨科專委員2名；急診專業委員2名；急診重癥專業委員1人；急診管理專業委員1名；神經外科專業委員1名 ①、2011年3月18日，瀘市醫學會[2011]02號文件批復，張素明主治醫師為瀘州市疼痛醫學專委員會委員。②、龍梅主治醫師于2011年4月22日參加瀘州市醫學會舉辦《內分泌暨糖尿病專業委員會學術研討會》，龍梅被聘為瀘州市內分泌暨糖尿病專業委員會委員，任期5年（瀘市醫學會聘證字[2011]第057號）。③、2011年7月28日，市醫學會召開了兒科專業委員會換屆（第二屆）選舉會議，我院伍敏醫師當選為瀘州市醫學會兒科專業委員會（第二屆）委員，任期5年。（瀘市醫學會[2011]14號，瀘市醫學會聘證字[2011]第137號）（5）、管理培訓 2011年全院共有30人次院領導、中層干部培訓。①、2011年3月4日至2011年3月6日，業務副院長陳明杰、醫務 7

科長楊仕清、小市中心主任助理汪莉參加由區衛生局組織，在成都舉辦的《全國醫療質量管理與醫療風險控制》培訓班學習，分別獲一類學分 ②、2011年4月21日下午，院長王澤輝、業務副院長陳明杰、醫務科長楊仕清、護理部干事田楨到瀘州市中醫醫院參國家中醫藥管理局召開的《全國2010年中醫醫院管理年暨2011年管理年工作安排會》。③、2011年5月10日上午9時至12時，業務副院長陳明杰、醫務科長楊仕清參加在瀘州移動會議室由衛生部召開的《全國完善醫療糾紛人民調解 維護醫療正常診療秩序的電視電話會》 ④、2011年6月3日14時至17時，醫務科長楊仕清到市中醫藥管理局參加《國家中醫管理局2010年中醫醫院管理年活動評估工作部署視頻會議》瀘州分會場 ⑤、2011年7月21日下午3-6點，由瀘醫附一院主辦，陶紅兵教授（華中科技大學同濟醫學院醫院管理與發展中心常務副主任 衛生部臨床路徑標準負責人

主持衛生部立項課題《臨床路徑的醫療質量目標管理》和《臨床路徑質量管理在醫療成本控制中的應用研究》）主講《臨床路徑管理的關鍵環節》，川南片區500多人參會。我院共有21名中層干部參訓。

4、逐步規范合理用藥 全面落實《基本藥物制度》，穩步推進《2011年全國抗菌藥物合理應用專項整治方案》。全院醫院藥物品種數1520種，基藥994種（含中藥飲片），基藥覆蓋率65.39%.每月對使用量前20位藥品、前5位抗菌素、前3位抗菌素使用量的前10位醫師在《醫務簡報》上公布，對使用量前3位醫師實行到業務副院長處告戒談話，對欠合理用藥的科室和個在《醫務簡報》上予以預警通告等，通過以上措施，逐步規范了合理用藥。

5、公立醫院改革 我院是公立醫院綜合改革的試點單位，醫改辦掛靠在醫務科，醫務科將醫改的推進與醫療質量的提升有機結合，通過推進醫改有效提升醫療質量。

（二）醫療文書質量 嚴格按照《中醫病歷書寫基本規范》的要求，對住院病歷、病

程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，認真組織學習，對運行病歷實行日查制，對存在缺陷實行每周在《醫務簡報》上進行通報，在每周全院中層干部會進行點評，醫務科每周參與各臨床科室查房并進行一次質量督導檢查，共督查240次，將存在問題及改進措施在《醫務簡報》及院周會上進行通報，對達標科室和個人兌現獎勵，對違規醫務人員及科室落實處罰，公開透明，獎優罰劣，通報表揚了內二科、婦產科、急診科在醫療質量管理工作中成效顯著，急診科、內二科工作在二0一一年全省醫院管理年活動中受到了通報表揚，急診科2011年全市急診年會上，評為優良獎獎，廣大臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。2011年1-10月，入院病人3500人，出院病人：3431人，歸檔病案3431份，甲級病歷3259份，甲級病歷率為95%；合格病歷3431份，合格率100%，平均住院日10.34。各科室能夠比較及時地上繳病歷，現病歷能夠嚴格按《中醫病歷書寫基本規范》，規范及時地書寫現病歷和病程記錄；門診輸液觀察及120院前急救病歷基能夠按要求完成。處方質量也有不同程度的提高，每月隨機抽查5天處方，合格率為100%。門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。

（三）醫技科醫療質量：加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測，對臨床反映檢驗科出具的血常規報告結果與臨床不相符，手術科室反映B超報告與術中所見不一致等問題進行了專題研究，提出了改進措施，功能科已執行在崗24小時值班制。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加 9

了室間質評和室內質評活動，取得優良成績，順利通過了市臨檢中心的考核驗收。對放射科提出對疑難病會診閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，有效地防范了醫療糾紛的發生。

（四）門診部醫療質量：醫院對其醫療質量指標下達到人，門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴格遵守首診首科負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，連續五個月的處方質量檢查結果顯示，門診處方書寫合格率達100%，門診人次和經濟收入也有明顯的增高。

（五）醫療安全工作：今年一至十月，我院發生了2起醫療糾紛，醫務科及時地進行了協調解決，使醫院的損失減小到最小的限度。隨后醫務科針對醫院連續發生數起醫療糾紛的情況，認真進行了剖析，制定了《瀘州市龍馬潭區中醫醫院醫療質量預警制度》，加強了對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓，重點是《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》及《瀘州市龍馬潭區中醫醫院醫療事故防范和處理預案》的學習，醫務科對全院各臨床、醫技科室、藥劑科進行了《中華人民共和國侵權責任法》、《四川省中醫藥條例》等進行了20次專題講座，對145名醫務人員進行了實戰操作考核，合格率為100%，特別強調了在搶救病人時要注意科學性、規范性，要有效地保護自身的安全。舉辦了《侵權責任法》的專場講座，結合身邊的或本院發生的典型案例進行剖析，教育廣大醫務人員如何有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。二月底，組織全院醫務人員學習《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士 10 管理辦法》、《醫療事故處理條例》等衛生專業法律法規，在全院上下掀起學法懂法守法的熱湖。通過我們的努力，有效扼制了醫療糾紛頻頻發生的勢頭。

（七）急診科（120急救站）工作質量

醫務科采取每周1次的業務查房，2011年應急演練考核4次，合格率100%，完成了市、區政府部門交辦的各項保障任務，多次獲得好評。院前、院內急診急救工作得到全院醫務人員的好評和肯定。

二、教學工作 據不完全統計，截止11月，2011年已派出骨干培訓9人次、專業技術短訓63人次，派出到基層指導老師9人次、對中層干部以上培訓30人次、抗菌素處方權分級使用權限及麻精藥品培訓150人次，其余主要教學培訓如下：

（一）繼續醫學教育：

1、將繼續教育納入我院的工作計劃，注重院內外人員培訓及宣教。醫務科向市衛生局申報了21個繼教項目，市衛生局已批復了21個市級繼教項目，截止目前已對全院醫務人員進行了20次學術專題，我院派出5人外出到省內外三級醫院?？七M修學習。

2、各業務科室每周1次業務學習。3、2011年4月8月舉辦2011-2012醫師定期考核培訓3期，共計一般程序340名執業醫師參加。4、2010年12月4日組織全區182人參加四川省2010年中醫四部經典（內經）考試，其中我院148名參加，2011年7月從省中醫 11 藥管理局返回成績142人合格并獲得一類繼教學分15分。

5、中醫院繼教合格率、覆蓋率100%。

（二）三基訓練和教學工作 1—12月，醫務科已開展了20期學術講座，開展了急救系列知識培訓和急救技能考核，對急診科進行急救知識閉卷考試，使全部醫務人員的急救理論知識和技能有了明顯的提高。今年共接收各鄉鎮衛生院及外縣醫院進修生3人，接受瀘醫、瀘州市醫藥衛生學校、達州中醫校實習學生42人，免費接收特興鎮衛生院進修生1名。

三、科研工作 截止目前為止，全院共有中醫臨床路徑病種5個，為實施科研工作做好了前期準備。

四、終末質控 2011年1—10月，經過全體醫護人員的共同努力下，以“三個代表”重要思想和十六大的重要精神為指導，圍繞“充分發揮中醫藥特色與優勢，持續改進與提升醫療服務質量“和爭做“四滿意”醫務人員為主題的活動，達到以病人為中心之目的，完成各項指標如下：

（一）診療質量指標 出院病人3431人次，治愈好轉率96％；入院診斷與出院診斷符合率98％； B超檢查陽性率 71%％；X光機檢查陽性率69％；門診處方合格率100％；院前急救病歷及門診病例書寫合格率100％；病歷甲級率95％；甲級X光片率53％；急救物品完好率100％；查房完整率100％；搶救成功率98%。12

（二）教學、科研管理指標 科研課題：0； 各類雜志發表論文數 國家級 0篇，省級 篇，其他2篇（注：含院級學術交流）；院級業務學習次數（學科類別）20 次；院級衛生技術人員三基考核合格率 100％

（三）關鍵特色指標

1、截止10月，全院床日數40519，病床使用率67.53%；院內感染率1.6；醫療糾紛投訴數 6件；醫療事故爭議發生數3件；

2、診療收入結構：總收入2135萬元，藥品占總收入48.27%，醫療服務收入占總收入51.378%。中藥飲片使用金額占藥品總使用金額13.82%，中成藥使用金額占藥品總使用金額31.81%，中藥使用金額占藥品總使用金額45.63%，出院病人均次費用4025元,人均每日387元。

3、處方結構：總處方94356張，純中成藥處方21324張，混合成藥處方14213張，中成藥處方31986張,中藥飲片處方12617張，中藥飲片占處方比13.37%,中成藥處方占總處方比33.90%,中藥處方占總處比47.27%.4、病房中醫治療率100%，門診中醫治療率大于70%。

5、抗菌素使用：2011年10月抗菌素使用費用占總藥品23.01%,住院患者抗菌素使用率82%，門診患者處方占總處方25.27%。

6、醫改主要指標：已實施中醫臨床路徑病種5個；優質護理覆蓋率20%；前10位藥品使用量中抗菌素占3種；住院患者抗菌素使用率82%;門診患者抗菌素處方占總方25.27%;1支巡回醫療隊,巡回醫療 13

隊人次數100，下派醫務人員診治基層病人1000；對婦科、產科、外科等擇期手術病人開展預約掛號服務，預約服務臺設在導醫臺，2011年1-10月，全部87644人次，預約掛號160人，預約掛號中社區轉診預約掛號量60人次，預約掛號中初診預約掛號量60人次，預約掛號中復診預約掛號量60人次，復診預約掛號中本地病人復診預約量60人次，復診預約掛號中口腔科病人復診預約量60人次，復診預約掛號中產前檢查病人復診預約量50人次，復診預約掛號中術后病人復診預約量50人次。

7、對口幫扶：對口幫扶單位6個（雙加鎮衛生院、金龍鄉衛生院、胡市中心衛生院、安寧鎮衛生院、紅星社區衛生服務中心、特興鎮衛生院外科），下派80名醫務人員，診療人次500。

五、上級交辦重大任務 1、2011年4-9月全面完成龍馬潭區753名執業醫師定期考核。2、2011年110聯動社會服務主要數據：（1）、處臵突發性群體事件1件。（2）、應對政府指定預防群體性事件40件。（3）、聯合救助醉酒病人事件60件。（4）、聯合救助疑似三無人員、吸毒病員事件50件。（5）、聯合對疑似醉酒駕駛員事件200件。

3、完成龍馬潭區2011年大中專招生體檢1300人次。4、2011年11月7-15日，完成龍馬潭區政府征兵體檢800多人次。5、2011年9月17日，我院啟動國家中醫藥管理局規定的“中醫中藥中國行”，以義診為載體，進入社區、村社、家庭傳播中醫藥文化，歷經25天，出動醫務人員250人次，義診病人3000多人次。14 6、2011年7月15日，受龍馬潭區衛生局的委托，承辦了《龍馬潭區2011年麻醉藥品、第一類精神藥品處方權資格培訓，共培訓52名執業醫師。

六、存在主要問題

1、中醫類醫師、中藥劑人員未達到準入標準。中藥飲片使用離標準有一定的距離.2、單病種建設和管理存在缺陷，無甲級單病種。

3、中醫診療設備配臵和使用不達標。

4、中醫?？茖２￠T診建設：?？崎T診數量達不到要求，無專病門診。專科門診出診醫師的資質、數量均達不到要求。

5、中醫科研論文：無中醫科研課題，導致無甲級單病種，中醫論文數量不達標。

6、抗菌素使用指標不達標。

七、質量分析 第一部分、醫院總體情況 2011年1-10月我院共收治病人3501人，其中外埠病人770人次,占22%，地方人，占78%。主要是各類保險和新農合病人增加幅度巨大，分析原因與國家新農合及城鎮居民醫保等政策因素及醫療質量的改進有較大關系。第二部分、醫療質量指標分析 這次醫療質量分析，主要選擇文件中規定的20項醫療質量指標進行分析： 15

項目 合格 本年 是否合格 標準 數據 入出院診斷符合率 ≥ 90% 98% 合格 手術前后診斷符合率 ≥98% 合格 95.00% 治愈好轉率 ≥ 90% 98% 合格 急危重癥搶救成功率 ≥80% 98% 合格 無菌手術切口甲級愈合率 ≥97% 99% 合格 無菌手術切口感染率 ＜1.5% 1% 合格 院內感染現患率 ≤10% 4.67% 合格 甲級病案率 ≥90% 95% 合格 基礎護理合格率 ≥90% 98% 合格 危重癥護理合格率 ≥90% 100% 合格 藥品比例 ≤ 55% 48.27% 合格 中藥飲片比例 ≥20% 13.82% 未達標 中成藥比例 ≥30% 33.90% 合格 中藥比例 ≥50% 47.27% 未達標 基藥比例 ≥30% 65.39% 合格 中醫病歷書寫率 100% 100% 未達標 住院患者抗菌素使用率 ＜60% 82% 未達標 門診患者抗菌素處方占總處方比例 ＜20% 25．27% 未達標 16

抗菌素使用費用占總藥品費用比 ＜15% 22% 未達標 ?？崎T診數量 12-15 7 未達標 重點專科 ≥5 2 未達標 未達標指標分析如下：

1、學科建設數量不達標，主要有二方面因素：（1）、中醫藥人員離60%差距太大，造成人員配備不足；（2）、拉動內需新大樓未峻工，診療室配備不足。

2、中藥飲片使用量不達標，主要有二方面因素：（1）、中醫藥人員人員配備不足；（2）、中醫藥文化宣傳力度不夠。

3、抗菌素使用超標：主要有三方面因素：（1）感染控制硬件建設離衛生部標準有較大距離（例如：層流手術室的建設、陪護人數的限制、病員服等均存在問題）；（2）、醫務人員對抗菌素認知不到位；（3）非法藥品促銷因素等。第三部分、病歷質量分析 2011年，通過對運行病歷日查主要發現以下問題：

1、個別病歷書寫時效未在法定時間內完成。例如對病情穩定的病人，有7天無程記錄。

2、個別病歷未即時進行現病史確認。例入有的入院3天仍現病史確認。

3、個別病歷三級醫師查房由管床醫師編寫。

4、個別用藥欠合理 17

（1）抗菌素應用欠合理，主要表現在未按抗菌素臨床臨床應用指導原則用藥，例如：無感染的軟組織挫傷使用抗菌素、同一種抗菌素使用15天以上等。（2）治療過度：個別病歷發現有超時使用抗生素和中成藥，未嚴格按藥品使用說明書開具醫囑。

5、部份醫務人員形成涂改醫療文書的習慣，未按規范在法定時限內修改。第四部分、醫療安全狀況評析 2011年，我院發生醫療糾紛3件，這和科主任重視醫療安全工作有關，醫師對病情的評估及臨床處理經驗不足有關。從強化醫療安全的角度來看，我院還存在著一些亟待解決問題：

1、加強醫德醫風建設，改善醫療服務水平。很多醫療糾紛都是由于醫護人員服務態度不好、進而激化了矛盾所引發的。因此，必須進一步強化服務意識，改善醫療服務水平，把醫德醫風建設放在首要位臵。

2、強化規范意識，提高技術水平。發生醫療糾紛，或多或少都存在著醫療差錯，這與規范意識差、診療水平低有直接關系。因此，各業務科室必須加強周業務學習，尤其要了解臨床診療技術的新進展。

3、切實履行告知義務，不要故意夸大醫療效果。在治療過程中，尤其是手術治療時，一定要切實地履行告知義務，規避自己的風險，保護自己。在與患者簽訂手術知情同意書時，無論病人有多信任或是多么熟悉，都要認真填寫手術知情同意書，不能因為熟人或是患者表現出無所謂而馬虎這一環節。手術知情同意 18

書應盡量將可能出現的情況包含到里面。此外，切忌夸大療效，這樣的教訓舉不勝舉。

4、規范醫療文書書寫。醫療文書是具有法律效應的醫療過程記錄，一旦發生醫療糾紛，醫療文書將成為最重要的法律依據。對于醫療文書的規范，醫院多次強調，但效果仍然不明顯。醫院

5、嚴格落實各項規章制度。要進一步加強“三級查房制度”、“首診負責制度”、“三查八對制度”等醫務管理制度的落實，發生醫患糾紛后醫院應按《醫患糾紛當事科室當事人管理制度》進行責任追究。各項規章制度，是確保醫療安全的制度措施，必須嚴格貫徹執行，切不可流于形勢。

6、由于我院手術室不是層流手術室、病房管理達不到感控標 第五部份 中醫特色與優勢病種評析 各臨床科室已按省中醫藥管理局的有關要求，制定了5個單病種的診療方案，1個病種的中醫臨床路徑，但在優化方案、方案的落實上存在執行不力的問題，主要有2方面原因：

1、臨床醫護人員在這方面缺乏借鑒的成功經驗；

2、在管理上未完全納入績效考核 綜合上述總結，醫務科在2012年按國家中醫藥管理局、省中醫藥管理局的相關技術規范，從專家門診的學科建設、合理用藥的管理、中醫臨床路徑、中藥飲片使用量提升、醫務人員中醫藥文化的診療行為作為管理的切入點，有效提升醫療質量。醫務科 二0一一年十一月十日 19

第二篇：醫療質量工作總結

醫院醫務科科長2012工作總結

投稿人：佚名 文章加入時間： 2012年12月20日7:56

2012年，醫務科依靠院黨委的正確領導，依靠全院干部的鼎力支持和醫護員工的無私幫助，本著“質量第一、病人第一” 的理念，在醫務管理工作中努力實踐“三個代表”重要思想，加強修養，勤奮工作，積極改進管理模式，努力提高醫療質量，希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把2013年各項工作完成的更好...（二）醫療文書質量：嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，要求各科室認真組織學習，2012年住院病人數5627人次，歸檔病案全部經過科主任審查、醫務科抽查后歸檔，甲級病歷合格率明顯上升。質量檢查后，尤其是八月份醫療質量與個人績效掛鉤，落實獎懲兌現后，讓臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。各科室能夠及時地上繳病歷。處方質量也有不同程度的提高，隨機不定時抽查的處方，其它科室人員合格率達標。門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠遵守首診首科負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，處方質量檢查結果顯示，門診處方書寫，質量明顯提高??

第三篇：醫療質量工作總結

為深入貫徹落實全國質量工作會議精神，嚴格執行《國務院關于加強食品等產品安全監督管理的特別規定》，接市局《關于印發藥品醫療器械質量安全專項整治行動方案》和區政府辦《關于印發瀘州市龍馬潭區產品質量和食品安全專項整治行動方案的通知》后，我局領導高度重視，認真組織實施，按照我局制定印發的《四川省瀘州市龍馬潭食品藥品監督管理局關于印發藥品醫療器械質量安全專項整治行動方案的通知》要求進行了為期4個月的專項整治，現將專項整治工作開展情況總結如下：

一是建立機構，落實責任，明確思路，制定方案。成立了以黨組書記、局長周孝全為組長的專項整治行動領導小組，明確了職責分工，為專項整治行動的順利開展奠定了組織基礎。我局多次召開局黨組會議，專題研究部署專項整治行動方案，明確整治內容、方法和步驟，科學組織、統籌安排。制定并印發了《四川省瀘州市龍馬潭食品藥品監督管理局關于印發藥品醫療器械質量安全專項整治行動方案的通知》。

二是廣泛宣傳，狠抓培訓。XX年9-10月，分期分批組織全區藥品經營、醫療器械經營企業的負責人和質量管理人員近1200人次開展專項培訓，發放宣傳資料3000余份，使他們了解《特別規定》的深刻內涵、規范其經營行為。強化企業質量意識，充分調動企業主動性。自開展藥品醫療器械質量安全專項整治行動以來，我局多次組織轄區內的藥品批發企業、零售企業及在我轄區內有連鎖門店的連鎖企業召開會議，安排部署有關工作，充分發動企業，讓企業真正樹立質量第一的意識，讓其主動按照相關要求做好自查自糾工作。

三是強化監管，狠抓落實。我局自9月份以來，對轄區內近250余家次涉藥涉械單位開展了檢查，共出動執法人員185人次，出動車輛50臺次，立案11起，涉案金8400元，沒收違法所得6000余元，罰款2.7萬余元，取締非法經營企業2家。過近4個月的整治行動，藥品的生產、經營、使用行為進一步規范，藥品市場秩序進一步好轉，藥品質量進一步保障，人民群眾的合理用藥意識進一步增強。主要開展的工作是：

（一）以檢查實施gmp情況為重點，規范藥品生產行為

在藥品生產環節上，我局以藥品生產企業的質量管理責任落實情況和原輔料購入、人員資質情況、批生產記錄、質量檢驗情況為重點檢查內容，加強了對轄區內的四川寶光藥業股份有限公司、瀘州建平醫院制劑室的監管；針對檢查中發現的問題，我局分別提出了整改意見。在專項整治期間，我局共對四川寶光藥業股份有限公司開展檢查共3次，對瀘州建平醫院開展檢查2次，出動檢查人員18人次。

（二）以檢查gsp執行情況為重點，規范藥品經營行為

在藥品流通環節上，我局以藥品經營企業執行gsp情況、企業人員資質及培訓情況及是否存在掛靠經營及超范圍經營行為為重點，加強了對轄區內的藥品經營企業的監督檢查。特別是針對“7.26”假人用狂犬病疫苗案和我局查獲的永正銷售人員無證經營藥械案，我局在加強企業采供人員管理方面提出了兩條措施：一是固定藥品采購員負責轄區內企業之間的藥品采購工作；二是企業將銷售人員花名冊上報我局備案。這有效地防止藥品“體外循環”和藥品采購“ 只認面孔，不認企業”現象。自整治行動開始以來，我局共出動檢查人員112人次，共檢查了210余家次藥品經營企業，針對監督檢查中發現的違法違規行為，按照相關法律法規的規定，要求限期予以糾正，并對其中4家藥品經營企業進行立案處理。

第四篇：最新醫療質量工作總結

最新醫療質量工作總結為深入貫徹落實全國質量工作會議精神，嚴格執行《國務院關于加強食品等產品安全監視管理的特別規定》，接市局《關于印發藥品醫療器械質量安全專項整治行動方案》和區政府辦《關于印發瀘州市龍馬潭區產品質量和食品安全專項整治行動方案的通知》后，我局領導高度重視，認真組織實施，依照我局制定印發的《四川省瀘州市龍馬潭食品藥品監視管理局關于印發藥品醫療器械質量安全專項整治行動方案的通知》要求進行了為期4個月的專項整治，現將專項整治工作展開情況總結以下：一是建立機構，落實責任，明確思路，制定方案。成立了以黨組書記、局長周孝全為組長的專項整治行動領導小組，明確了職責分工，為專項整治行動的順利展開奠定了組織基礎。我局屢次召開局黨組會議，專題研究部署專項整治行動方案，明確整治內容、方法和步驟，科學組織、兼顧安排。制定并印發了《四川省瀘州市龍馬潭食品藥品監視管理局關于印發藥品醫療器械質量安全專項整治行動方案的通知》。二是廣泛宣傳，狠抓培訓。XX年9-10月，分期分批組織全區藥品經營、醫療器械經營企業的負責人和質量管理職員近1200人次展開專項培訓，發放宣傳資料3000余份，使他們了解《特別規定》的深入內涵、規范其經營行為。強化企業質量意識，充分調動企業主動性。自展開藥品醫療器械質量安全專項整治行動以來，我局屢次組織轄區內的藥品批發企業、零售企業及在我轄區內有連鎖門店的連鎖企業召開會議，安排部署有關工作，充分發動企業，讓企業真正建立質量第一的意識，讓其主動依照相干要求做好自查自糾工作。三是強化監管，狠抓落實。我局自9月份以來，對轄區內近250余家次涉藥涉械單位展開了檢查，共出動執法職員185人次，出動車輛50臺次，立案11起，涉案金8400元，沒收違法所得6000余元，罰款2.7萬余元，取消非法經營企業2家。過近4個月的整治行動，藥品的生產、經營、使用行為進一步規范，藥品市場秩序進一步好轉，藥品質量進一步保障，人民群眾的公道用藥意識進一步增強。主要展開的工作是：

（一）以檢查實施gmp情況為重點，規范藥品生產行為在藥品生產環節上，我局以藥品生產企業的質量管理責任落實情況和原輔料購入、職員資質情況、批生產記錄、質量檢驗情況為重點檢查內容，加強了對轄區內的四川寶光藥業股份有限公司、瀘州建平醫院制劑室的監管；針對檢查中發現的題目，我局分別提出了整改意見。在專項整治期間，我局共對四川寶光藥業股份有限公司展開檢查共3次，對瀘州建平醫院展開檢查2次，出動檢查職員18人次。

（二）以檢查gsp執行情況為重點，規范藥品經營行為在藥品流通環節上，我局以藥品經營企業執行gsp情況、企業職員資質及培訓情況及是否是存在掛靠經營及超范圍經營行為為重點，加強了對轄區內的藥品經營企業的監視檢查。特別是針對“7.26”假人用狂犬病疫苗案和我局查獲的永正銷售職員無證經營藥械案，我局在加強企業采供職員管理方面提出了兩條措施：一是固定藥品采購員負責轄區內企業之間的藥品采購工作；二是企業將銷售職員花名冊上報我局備案。這有效地避免藥品“體外循環”和藥品采購“ 只認面孔，不認企業”現象。自整治行動開始以來，我局共出動檢查職員112人次，共檢查了210余家次藥品經營企業，針對監視檢查中發現的違法違規行為，依照相干法律法規的規定，要求限期予以糾正，并對其中4家藥品經營企業進行立案處理。

第五篇：醫療質量階段性工作總結

醫療質量階段性工作總結

醫療質量是醫院的立足之本，質量管理是醫院的核心工作，加強質量管理、提高醫療質量是醫院生存和發展的前提。為了更好的迎接我院二級評審工作，2013年我院在醫療質量管理上狠下功夫，收到了良好的效果，醫療質量有了進一步的提高。現就我院在2013年醫療質量管理上的工作做如下總結：

一、健全質量管理及考核組織

我院完善了院科兩級質量管理組織，強化了各專業委員會成員的職責，確立了兩級質控人員名單及職責。

醫院設立了醫療質量管理小組。負責完善醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，制定醫療事故防范與處理預案，對差錯事故與醫療糾紛進行調查、處理，制定質量管理獎懲制度，落實質量管理獎懲辦法。規定醫療質量管理小組每月根據考核標準對我院各科室進行醫療質量檢查。

各科室成立了科室醫療質量管理小組。由各科室主任、質控醫師及護士長時時抓。負責貫徹落實質量管理目標，嚴格執行醫療衛生工作制度，定期進行科室質量自查與小結，充分發揮各科室質控小組在質控中的作用，從而做到醫療質量處處有人管，時時有人問。

二、完善管理制度，督促全院醫務人員學習并落實各項醫療制度

為確保我院醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進我院醫療質量穩步提高，我院于今年4月至12月份不斷完善醫療質量管理制度及各項工作方案，并每月組織全院醫務人員學習各項醫療制度及各項診療護理技術操作規程。醫療質量管理小組每周對各科室進行醫療質量檢查，監督各科室對各項制度的落實情況，重點加強對核心制度的落實，尤其是落實三級醫師負責制及查房制度、病歷書寫制度及規范、急危重癥搶救制度及首診責任制、術前討論及手術審批制度、會診制度等，加強臨床醫療過程中各個環節質量的控制，增強管理的力度和時效性，不斷提高科室的醫療質量。

三、崗前培訓

為使新聘的臨床醫生充分了解醫院的文化發展建設過程及辦院理念，具有較高的專業水平及高尚的職業道德，使他們盡快適應醫院工作的需要，我院醫務科于9月份對新進醫務人員進行了崗前教育。主要以講課方式，對醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。最后，對每位新聘臨床醫生進行了綜合測試。

四、加強業務學習，強化技能訓練

1、加強質量管理教育，增強法律意識、質量意識。一是結合每周一次的集中業務學習，開展質量管理教育，增強質量意識，并納入個人考核項目。二是各科室定期組織本科人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及衛生院有關規定。要在醫療質量管理中，及時總結和推廣質量管理的好經驗、好做法。

2、強化技能訓練，加強每位臨床醫師的技術能力。對各類醫務人員進行三基三嚴強化培訓，組織全體醫務人員進行徒手心、肺復蘇等技術操作，并反復操作和練習，做到人人參與、人人掌握、人人過關。把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。

下一步工作中，我院將認真總結經驗，結合存在的問題和不足，按照醫院發展規劃，認真持久地抓好醫療質量管理，做好迎接二級評審工作。并不斷加強醫療質量，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。