第一篇：醫(yī)院醫(yī)療質量控制科工作與崗位職責

醫(yī)院醫(yī)療質量控制科工作與崗位職責

1、醫(yī)院醫(yī)療質量控制科工作職責

2、醫(yī)院醫(yī)療質量控制科主任崗位職責

3、醫(yī)院醫(yī)療質量控制科干事崗位職責

醫(yī)院醫(yī)療質量控制科工作職責

一、在院長的直接領導下，在副院長的指導下，負責全院各個工作環(huán)節(jié)質量的總體監(jiān)控，特別是對醫(yī)療質量管理工作的組織和實施。

二、根據(jù)上級有關規(guī)定、要求以醫(yī)院醫(yī)療工作的核心，制定醫(yī)療質量管理方案，如：目標、指標、計劃、措施、效果評價、信息反饋等等。

三、制定本科室工作制度和工作計劃，定期進行工作總結、分析和反潰

四、研究提高醫(yī)療服務質量、加強日常監(jiān)控的工作方法。建立醫(yī)療質量監(jiān)控指標體系和評價 方法。

四、定期、不定期組織醫(yī)療質量檢查、考核和評價，判斷醫(yī)療質量指標的完成情況，提出改 進措施。

(一)負責基礎質量的監(jiān)控

1、協(xié)助完善有關的醫(yī)療規(guī)章制度。

2、提高全員的質量意識。

(二)負責環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控

1、每月組織運行病歷的環(huán)節(jié)質量檢查，對檢查結果進行匯總、分析和獎罰。

⑴督促臨床科室每月自查病區(qū)的運行病歷;⑵組織院質控領導小組每月到臨床科室抽檢運行病歷;⑶及時復查有問題、有爭議的運行病歷;

2、負責檢查有關規(guī)章制度的落實：通過檢查住院病歷和工作記錄、查房、考核等檢查規(guī)章 制度的落實情況。(三)負責終未質量的監(jiān)控

1、對各病區(qū)的平均住院日、術前住院日、搶救成功率、出入院診斷符合率等指標進行監(jiān)控;

2、對住院病歷的終末質量進行三級監(jiān)控;匯總醫(yī)務科、門診部、護理部、醫(yī)保辦、感控科等有關醫(yī)療質量管理部門的監(jiān)控結果，報經院長辦公會執(zhí)行扣罰。

五、對本部門存在的缺陷進行調查分析，確認產生的原因，采取糾正、預防措施、六、定期召開醫(yī)療質量通報會，對醫(yī)院、各科室的醫(yī)療質量完成情況、存在問題進行通報。對各部門或科室提出合理化建議，不斷促進醫(yī)療質量的提高。

醫(yī)院醫(yī)療質量控制科主任崗位職責

一、在院長和醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的領導下，負責全院醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染、醫(yī)技等方面質量管理的監(jiān)督和考評工作。

二、結合本院各科專業(yè)特點和醫(yī)療工作實際情況和具體條件，制訂全院臨床、護理、醫(yī)技醫(yī)療質量控制方案，主要內容包括：醫(yī)療質量管理目標、計劃、措施、效果、評價及信息反饋。

三、配合相關職能部門對全院醫(yī)務人員進行質量管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”觀點。指導和檢查科室質量控制小組的 工作。

四、帶領全科同志定期對各科醫(yī)療文件的書寫和醫(yī)療環(huán)節(jié)進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單等文書），對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并向有關部門反饋。

五、做好質量管理書面材料記錄及匯總，定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報工作。

六、密切與醫(yī)務科、感染科、護理部、臨床、醫(yī)技科室配合，團結協(xié)作，把醫(yī)療質量管理工作落到實處。

七、團結全科同志努力工作，堅持不斷學習，不斷提高管理水平。

醫(yī)院醫(yī)療質量控制科干事崗位職責

1、在科主任的領導下，具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護理等質控質量工作。

2、認真仔細檢查運行及終末病歷，把好病歷質量關，發(fā)現(xiàn)問題及時修正

3、每月作好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質控報告

4、利用醫(yī)院質量管理網絡開展質量控制活動。不斷完善院級質量控制方案。

5、協(xié)助科主任制訂醫(yī)療質量標準，建設醫(yī)療質量標準化體系。

6、協(xié)助組織開展全院性醫(yī)療質量教育，貫徹落實全面醫(yī)療質量管理思想。

7、經常不斷地對各項醫(yī)療工作制度的落實情況進行檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實，確保基本醫(yī)療質量。

8、對重點患者實施監(jiān)控，督促科室或診療組加強診療護理措施，及時檢查治療效果。

9.及時了解并掌握在臨床中暴露出的醫(yī)技質量缺陷，在投訴和滿意度調查中發(fā)現(xiàn)的質量缺陷，應深刻剖析，并及時整改。

9、以《醫(yī)療事故處理條例》及相關文件為依據(jù)，檢查、落實服務質量，確保患者權利。

10、加強對病歷、輸血、麻醉、急診、手術、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護、會診等過程質量的管理。對新技術、新方法、新藥的開展與應用實施監(jiān)控。

11、加強自身建設，不斷學習醫(yī)療質量控制新技術、新方法，總結醫(yī)療質量管理的經驗與教訓，提高醫(yī)療質量管理水平。

13、完成科室主任交辦的其他工作任務。

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2014醫(yī)療質量控制中心工作制度

醫(yī)療質量控制中心的具體管理內容

1． 醫(yī)療質量控制中心管理制度

2． 病歷質量控制制度

3．質量控制分析評價制度 4．

質量控制檢查追蹤制度 5．

質量控制反饋督辦制度

6．質量控制中心交流溝通制度 7．

質量控制資料保管制度

8．病歷管理制度 9．

病歷書寫制度

10．后勤服務保障質量控制管理制度

醫(yī)療質量控制中心管理制度

1．監(jiān)督醫(yī)院健全質量保證體系，配備專職人員，負責醫(yī)院質量管理工作。

2．醫(yī)療質量控制中心管理必須以規(guī)章制度為準則，把醫(yī)療質量控制管理納入到醫(yī)院的各項醫(yī)療工作中，全面落實。

3．根據(jù)技術操作規(guī)范和醫(yī)療崗位人員的職業(yè)資格準入制度，嚴格技術準入管理、醫(yī)療技術人員準人管理。

4．質量控制中心根據(jù)有關規(guī)定、要求和醫(yī)院醫(yī)療工作的實際，制訂切實可行的質量監(jiān)控方案，主要包括醫(yī)、技、護醫(yī)療護理質量控制管理目標、指標、計劃、措施等。

5．醫(yī)院醫(yī)務人員必須熟練掌握本專業(yè)有關的診療護理常規(guī)和相關操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)章制度開展醫(yī)療工作，規(guī)范醫(yī)療行為。

6．根據(jù)醫(yī)療質量形成的規(guī)律、特點以及影響醫(yī)療質量的因素和薄弱環(huán)節(jié)，采取預防性管理，對患者從入院到出院的整個醫(yī)療過程，實行不間斷地質量控制。

7．采購藥品必須校驗供貨商的有效《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》、《產品合格證》，進口藥品須有《進口藥品注冊證》。

7．醫(yī)院醫(yī)務人員必須參加醫(yī)療質量控制管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”的觀念。

8．醫(yī)療質量控制中心監(jiān)督、檢查全面醫(yī)療質量管理，對基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量進行全程有效監(jiān)控。定期檢測，分析各項醫(yī)療質量指標，根據(jù)效果評價，針對醫(yī)療缺陷，制訂整改方案，改進工作。

9．全面醫(yī)療質量控制管理工作應有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫(yī)療、護理質量管理情況。

11．醫(yī)療質量控制管理的檢查結果納入醫(yī)院、科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內容。

病歷質量控制制度

1．醫(yī)療質量控制中心定期進行在院病歷查房，隨機抽查病歷或圖片及報告單，重點檢查病歷書寫質量，病歷首頁填寫質量，病歷完成及時性，醫(yī)技檢查報告質量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。

2．醫(yī)院質量控制科設專人(主任或副主任醫(yī)師)，每日負責病歷的終末質量檢查，重點在病歷書寫的內涵質量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點監(jiān)控病歷。

3．科室質控員由主治醫(yī)師以上的人員擔任，定期接受培訓，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質量監(jiān)控標準，對本科室病歷進行全面的質量控制。

4．病案室收回出院歸檔病歷，負責病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，2014年醫(yī)療質控工作計劃

8頁 2014年醫(yī)院感染管理質控...1頁

2014年護理質控工作計劃

4頁

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第二篇：醫(yī)院醫(yī)療質量控制科工作與崗位職責

醫(yī)院醫(yī)療質量控制科工作與崗位職責

1、醫(yī)院醫(yī)療質量控制科工作職責

2、醫(yī)院醫(yī)療質量控制科主任崗位職責

3、醫(yī)院醫(yī)療質量控制科干事崗位職責 醫(yī)院醫(yī)療質量控制科工作職責

一、在院長的直接領導下，在副院長的指導下，負責全院各個工作環(huán)節(jié)質量的總體監(jiān)控，特別是對醫(yī)療質量管理工作的組織和實施。

二、根據(jù)上級有關規(guī)定、要求以醫(yī)院醫(yī)療工作的核心，制定醫(yī)療質量管理方案，如：目標、指標、計劃、措施、效果評價、信息反饋等等。

三、制定本科室工作制度和工作計劃，定期進行工作總結、分析和反潰

四、研究提高醫(yī)療服務質量、加強日常監(jiān)控的工作方法。建立醫(yī)療質量監(jiān)控指標體系和評價 方法。

五、定期、不定期組織醫(yī)療質量檢查、考核和評價，判斷醫(yī)療質量指標的完成情況，提出改 進措施。(一)負責基礎質量的監(jiān)控

1、協(xié)助完善有關的醫(yī)療規(guī)章制度。

2、提高全員的質量意識。

(二)負責環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控

1、每月組織運行病歷的環(huán)節(jié)質量檢查，對檢查結果進行匯總、分析和獎罰。⑴督促臨床科室每月自查病區(qū)的運行病歷;⑵組織院質控領導小組每月到臨床科室抽檢運行病歷;⑶及時復查有問題、有爭議的運行病歷;

2、負責檢查有關規(guī)章制度的落實：通過檢查住院病歷和工作記錄、查房、考核等檢查規(guī)章 制度的落實情況。(三)負責終未質量的監(jiān)控

1、對各病區(qū)的平均住院日、術前住院日、搶救成功率、出入院診斷符合率等指標進行監(jiān)控;

2、對住院病歷的終末質量進行三級監(jiān)控;匯總醫(yī)務科、門診部、護理部、醫(yī)保辦、感控科等有關醫(yī)療質量管理部門的監(jiān)控結果，報經院長辦公會執(zhí)行扣罰。

六、對本部門存在的缺陷進行調查分析，確認產生的原因，采取糾正、預防措施、七、定期召開醫(yī)療質量通報會，對醫(yī)院、各科室的醫(yī)療質量完成情況、存在問題進行通報。對各部門或科室提出合理化建議，不斷促進醫(yī)療質量的提高。醫(yī)院醫(yī)療質量控制科主任崗位職責

一、在院長和醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的領導下，負責全院醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染、醫(yī)技等方面質量管理的監(jiān)督和考評工作。

二、結合本院各科專業(yè)特點和醫(yī)療工作實際情況和具體條件，制訂全院臨床、護理、醫(yī)技醫(yī)療質量控制方案，主要內容包括：醫(yī)療質量管理目標、計劃、措施、效果、評價及信息反饋。

三、配合相關職能部門對全院醫(yī)務人員進行質量管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”觀點。指導和檢查科室質量控制小組的 工作。

四、帶領全科同志定期對各科醫(yī)療文件的書寫和醫(yī)療環(huán)節(jié)進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單等文書），對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并向有關部門反饋。

五、做好質量管理書面材料記錄及匯總，定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報工作。

六、密切與醫(yī)務科、感染科、護理部、臨床、醫(yī)技科室配合，團結協(xié)作，把醫(yī)療質量管理工作落到實處。

七、團結全科同志努力工作，堅持不斷學習，不斷提高管理水平。醫(yī)院醫(yī)療質量控制科干事崗位職責

1、在科主任的領導下，具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護理等質控質量工作。

2、認真仔細檢查運行及終末病歷，把好病歷質量關，發(fā)現(xiàn)問題及時修正

3、每月作好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質控報告

4、利用醫(yī)院質量管理網絡開展質量控制活動。不斷完善院級質量控制方案。

5、協(xié)助科主任制訂醫(yī)療質量標準，建設醫(yī)療質量標準化體系。

6、協(xié)助組織開展全院性醫(yī)療質量教育，貫徹落實全面醫(yī)療質量管理思想。

7、經常不斷地對各項醫(yī)療工作制度的落實情況進行檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實，確保基本醫(yī)療質量。

8、對重點患者實施監(jiān)控，督促科室或診療組加強診療護理措施，及時檢查治療效果。9.及時了解并掌握在臨床中暴露出的醫(yī)技質量缺陷，在投訴和滿意度調查中發(fā)現(xiàn)的質量缺陷，應深刻剖析，并及時整改。

10、以《醫(yī)療事故處理條例》及相關文件為依據(jù)，檢查、落實服務質量，確保患者權利。

11、加強對病歷、輸血、麻醉、急診、手術、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護、會診等過程質量的管理。對新技術、新方法、新藥的開展與應用實施監(jiān)控。

12、加強自身建設，不斷學習醫(yī)療質量控制新技術、新方法，總結醫(yī)療質量管理的經驗與教訓，提高醫(yī)療質量管理水平。

13、完成科室主任交辦的其他工作任務。

第三篇：醫(yī)療質量控制辦公室崗位職責

醫(yī)療質量控制辦公室崗位職責

1.接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)。

2.制訂全院各專業(yè)醫(yī)療質量控制的指標體系、控制標準和評價方法，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

3.擬訂各專業(yè)的質量管理標準、操作規(guī)范、質量控制計劃及考核方案。

4.對各專業(yè)的工作進行調研和科學論證，并推廣本專業(yè)的新理論、新技術、新方法等。

5.對全院各科室的質量管理情況進行督促檢查和考核評價，每月抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報，每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。收集門診和各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

6.定期收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，對全院各科室的質量控制管理工作進行組織交流，接受咨詢，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾，指導其不斷完善。

7.經常不斷地對各項醫(yī)療工作制度的落實情況進行檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實，確保基本醫(yī)療質量。8.定期編輯醫(yī)療質量簡報在院內部公布。

醫(yī)療質量控制辦公室主任崗位職責 1.根據(jù)國家相關政策、法規(guī)，制定醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作計劃，經院長批準后組織實施，按時總結匯報。

2.負責醫(yī)療質量管理體制策劃，制定醫(yī)院醫(yī)療質量方針和醫(yī)療質量目標，組織制定醫(yī)療質量手冊和程序文件并保持現(xiàn)時有效性。3.負責組織對醫(yī)院相關領域開展的新工作審查和檢測結果的驗證評估工作。

4.深入科室，了解科室標準化醫(yī)療工作情況，保證各項醫(yī)療質量管理措施落實到位。

5.開展醫(yī)療質量管理的培訓教育工作，加強員工醫(yī)療質量管理意識，提高職工醫(yī)療質量管理技能。

6.經常性地檢查督促醫(yī)療質量管理工作，及時發(fā)現(xiàn)及時整改。加強預防性的管理，并控制影響醫(yī)療質量的因素，使醫(yī)療質量不斷提高。

7.參與醫(yī)院的重大事故、醫(yī)療差錯的調查和原因分析，提出整改的措施和完善意見。

8.醫(yī)療質量控制管理部副主任協(xié)助主任負責相應的工作。

醫(yī)療質量控制干事崗位職責

1.利用醫(yī)院質量管理網絡開展質量控制活動。不斷完善院級質量控制方案。

2.協(xié)助科主任制訂醫(yī)療質量標準，建設醫(yī)療質量標準化體系。3.協(xié)助組織開展全院性醫(yī)療質量教育，貫徹落實全面醫(yī)療質量管理思想。

4.經常不斷地對各項醫(yī)療工作制度的落實情況進行檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實，確保基本醫(yī)療質量。

5.對重點患者實施監(jiān)控，督促科室或診療組加強診療護理措施，及時檢查治療效果。

6.及時了解并掌握在臨床中暴露出的醫(yī)技質量缺陷，在投訴和滿意度調查中發(fā)現(xiàn)的質量缺陷，應深刻剖析，并及時整改。

7.以《醫(yī)療事故處理條例》 及相關文件為依據(jù)，檢查、落實服務質量，確保患者權利。

8.加強對病歷、輸血、麻醉、急診、手術、介術、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護、會診等過程質量的管理。對新技術、新方法、新藥的開展與應用實施監(jiān)控。

9.加強自身建設，不斷學習醫(yī)療質量控制新技術、新方法，總結醫(yī)療質量管理的經驗與教訓，提高醫(yī)療質量管理水平。10.完成科室主任交辦的其他工作任務。

護理質量控制干事崗位職責

1.每天深入科室了 解危重患者的病情，檢查護理工作質量和效率，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療各環(huán)節(jié)質量中存在的問題。

2.每周實地了解患者對護理工作的滿意度，做到有記錄、有反饋。3.每月抽查每個護理組一位病情較重的患者基礎護理工作，檢查內容為各項基礎護理措施落實情況。

4.每月抽查每個護理組一份一級護理或相對重患者的出院病歷。5.每月抽查每個護理組一位重患者病情觀察符合情況，檢查內容為重患者實際病情與護士掌握、病歷記錄是否相符。

6.季度對每個護理組所管轄的患者進行健康教育和滿意度的測評，調查患者數(shù)原則上每組不少于 10 人。

7.每月對各科的急救物品、病房管理、消毒隔離和執(zhí)行護理制度等情況進行全面檢查，并提出書面意見。

8.每季度參與對每個科室 25％的護士技能進行考核。9.領導交辦的其他事務及臨時性工作。

第四篇：醫(yī)院醫(yī)療質量控制工作計劃

2011醫(yī)院醫(yī)療質量控制工作計劃 本為保證我院醫(yī)療質量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務人員職業(yè)素質，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，醫(yī)療質量管理委員會繼續(xù)遵循 “以病人為中心”的質量理念，以提高醫(yī)療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨，進一步建立任務明確、職責與權限相互制約、協(xié)調、促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量工作規(guī)范化進行。通過質量管理的持續(xù)改進，提高醫(yī)院的醫(yī)療質量及工作效率。在上一基礎上制定以下計劃與措施： 繼續(xù)加強醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)務科及質控科、科室醫(yī)療質量控制小組組成的三級質量控制網絡體系之間的協(xié)作分工。各成員具體繼續(xù)按原定方案開展工作如下：

1、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會 繼續(xù)在以院長任擔任主任醫(yī)療質量管理工作的第一責任者領導下，醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院分管領導、相關職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，履行如下職責：(1)負責全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質量的全面監(jiān)測、控制和管理。

(2)負責做好醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質控指標評估。

(3)系統(tǒng)科學地制定有關醫(yī)療質量的標準、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認真執(zhí)行。

(4)監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。

(5)制定醫(yī)院醫(yī)療質量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。

(6)及時對醫(yī)院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技部門的質量問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。

(7)醫(yī)療質量管理委員會每季度召開一次工作例會，分析和討論工作中存在的問題，并及時督促有關科室及責任人整改。

2、醫(yī)務科及醫(yī)療質量控制科（辦公室）醫(yī)療質量控制科（辦公室）作為常設的辦事機構，繼續(xù)做好以下工作：(1)在院長、主管院長的領導下負責我院醫(yī)療質量監(jiān)控工作計劃和日常工作。(2)繼續(xù)按原定質量監(jiān)控的指標體系和評價方法對醫(yī)療質量進行監(jiān)督管理。(3)完成醫(yī)療服務質量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫(yī)療質量的提高。1

(4)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。(5)收集門診和各科室終末醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室及負責人并提出整改意見。(6)定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。(7)每季度定期編輯出版醫(yī)療質量管理簡報。

3、科室醫(yī)療質量控制小組 各科室在科主任為科室醫(yī)療質量的第一責任者、質控小組組長的領導下，組織科室質控小組護士長、質控員等有關人員，繼續(xù)履行如下職責：(1)主要負責制定本科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方法及計劃，包括科室的醫(yī)療質量自查個體化方案，保證工作實效。(2)結合本科室專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。(3)定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。(4)完成每月科室醫(yī)療質量自查，自查內容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負責規(guī)范科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。(5)參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

4、科室質控員 其職責為每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質控專項會議，每月定期作科室質控持續(xù)改進報告，以及整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務部和質控辦。醫(yī)療質量管理委員會應繼續(xù)加強醫(yī)療質量管理的研究和總結，委員會各成員及職能科室繼續(xù)加強醫(yī)療質量管理標準的研究，提出科學的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施與臨床緊密結合，以應用為主，不斷總結醫(yī)療質量管理經驗，提高醫(yī)療質量管理水平。Xxxx人民醫(yī)院醫(yī)務科 質控科 二O一一年一月十六日 2

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質量控制實施方案

醫(yī)院醫(yī)療質量控制實施方案

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質

量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日

常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務

人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質

量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各

級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫(yī)療質量管理委員會職責

（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強

質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。

（6）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會

審議。

2、醫(yī)療質量控制辦公室職責

（1）、醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中

存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人

員并提出整改意見。

（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）、科室醫(yī)療質量控制小組職責

科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。科室質控小組職

責如下：

（1）、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

（4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班

完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢

查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病

人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病

例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：

①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并

實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

三、考核內容

全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內容按

過程分為：

（一）門診醫(yī)療

分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同

時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應：a.建議專科就診；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.收住院b.患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。

（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車

送或陪護。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時內

（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。

（2）、由經治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

（1）、確診者按診療常規(guī)進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍

未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物

間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、手術治療①.術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批；②.按手術常規(guī)操作；③

按診療常規(guī)做好術后處理。

（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉歸：（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可

出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。

注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務處；

對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務處。

四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫(yī)療質量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質量由醫(yī)務處、護理部、科教處等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

2．分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

具體評分要求如下：

①病房醫(yī)療質量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。

②各質控點（考核中每單項）檢查實得分數(shù)占應得分數(shù)的百分數(shù)≥80％者為合格，70％～79％為

輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，<60％為重度缺陷。

舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內每日記錄病程”一項，應得分合計6分，而實得分為4

分，則該質控點得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質控辦每季度對各質控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值

與科室績效工資掛鉤。

4、重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行

政處罰等處理。