第一篇：浙江省2015年公務(wù)員面試資料 監(jiān)管醫(yī)保騙保及過(guò)度醫(yī)療

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“大數(shù)據(jù)治國(guó)”戰(zhàn)略已引起人們的高度關(guān)注。醫(yī)療、公交、氣象、食品安全、防災(zāi)減災(zāi)等被認(rèn)為是具有大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的政府治理領(lǐng)域，以這些領(lǐng)域?yàn)橥黄瓶冢梢詭?dòng)公共服務(wù)的技術(shù)創(chuàng)新、管理創(chuàng)新和服務(wù)創(chuàng)新。隨著醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，騙取醫(yī)保基金及過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題多發(fā)，為此，浙江省2014年以來(lái)通過(guò)建立信息化的“智慧平臺(tái)”，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保監(jiān)管方式的重大轉(zhuǎn)變。

騙保多發(fā) 花樣不少

當(dāng)前，醫(yī)保欺詐的形勢(shì)相當(dāng)嚴(yán)峻。藥店賣生活用品、倒賣醫(yī)保藥品賺取差價(jià)已是“小兒科”手段，醫(yī)保欺詐的數(shù)額越來(lái)越大，手段也不斷花樣翻新。“騙保不再僅僅是個(gè)人行為，不少醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也加入了騙保套現(xiàn)的行列。”浙江省醫(yī)保中心主任卞正法說(shuō)。

舟山市一家眼科醫(yī)院打著“光明行·免費(fèi)義診”的旗號(hào)，吸引大批病人就診。浙江省醫(yī)保部門組織的專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)：從2013年1月至2014年3月6日，該院白內(nèi)障手術(shù)病人300人次，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用164.76萬(wàn)元，涉及醫(yī)保基金98萬(wàn)余元。而這家醫(yī)院實(shí)際上是通過(guò)虛開(kāi)化驗(yàn)單、偽造住院病歷等手段將門診進(jìn)行的白內(nèi)障手術(shù)，以住院形式刷卡結(jié)算，大量套取醫(yī)保基金。

近年來(lái)，此類涉及范圍較廣、金額較大的騙保行為，不斷浮出水面。浙江省2014年組織了為期6個(gè)月的醫(yī)保反欺詐“亮劍”專項(xiàng)行動(dòng)，包括核查大額報(bào)銷票據(jù)、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、巡查定點(diǎn)零售藥店、排查門診醫(yī)療費(fèi)較高人員等6項(xiàng)主要內(nèi)容。截至2014年12月中旬，僅杭州市就有近200家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因?yàn)槊懊驮\、掛床住院或利用社會(huì)保障卡非法牟利等行為受到處罰。

卞正法告訴記者，有的犯罪團(tuán)伙以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為活動(dòng)場(chǎng)所，以參保病人為目標(biāo)人群，提供制售虛假發(fā)票騙保的“一條龍服務(wù)”。義烏市的王某從朋友那里學(xué)到這個(gè)“發(fā)財(cái)路子”后，先后多次利用虛假的首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)票，騙取醫(yī)保基金55萬(wàn)余元。

據(jù)相關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，浙江全省醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員有5000多萬(wàn)，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)6000多家(不含藥店)，年就診人次高達(dá)4億，醫(yī)保基金年支出600多億。

“面對(duì)海量的數(shù)據(jù)、信息，如果仍像過(guò)去那樣依靠人工手段審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題無(wú)疑像大海撈針。”有專家表示。

大數(shù)據(jù)全程監(jiān)控

為遏制騙保案件頻發(fā)及過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，浙江省在加大打擊力度的同時(shí)，通過(guò)信息化手段，建立起“智能化”的長(zhǎng)效管理機(jī)制。

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——5000萬(wàn)參保人信息整合，走遍全省一張卡。以往新農(nóng)合醫(yī)保報(bào)銷都是先自費(fèi)，再通過(guò)發(fā)票手工操作報(bào)銷，信息上的滯后統(tǒng)計(jì)使不法分子能夠在不同醫(yī)院，以醫(yī)保的價(jià)格囤積大量同類藥品，再以市場(chǎng)價(jià)售出，在套取現(xiàn)金的同時(shí)賺取差價(jià)。

2014年9月，浙江省實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的合并統(tǒng)籌管理，全省5000多萬(wàn)居民只要有一張社會(huì)保障卡，就能在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，并且能夠?qū)崟r(shí)結(jié)算。“參保人信息的整合是實(shí)現(xiàn)智慧管理的第一步，統(tǒng)一報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、提高信息化程度是大數(shù)據(jù)監(jiān)管的基礎(chǔ)。”浙江省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)保處處長(zhǎng)王平洋表示。

——醫(yī)保醫(yī)師“一人一碼”，規(guī)范準(zhǔn)入和退出機(jī)制。“病人的大部分醫(yī)保基金，都是通過(guò)醫(yī)生的處方用出去的，只有管理好了醫(yī)保醫(yī)師，才能真正管好老百姓的救命錢。”王平洋介紹說(shuō)，違規(guī)開(kāi)大處方、超量配藥、跨科室跨病種配藥等違反醫(yī)保管理規(guī)定的行為都會(huì)被“記錄在案”，扣完了分?jǐn)?shù)的醫(yī)生必須重新參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，通過(guò)考試后才能恢復(fù)行醫(yī)資格。

同時(shí)，建立醫(yī)師準(zhǔn)入和退出機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以中止或解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議，情節(jié)嚴(yán)重的可注銷其服務(wù)編碼，省內(nèi)五年內(nèi)不與其簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。“由于現(xiàn)在大部分正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，這樣相當(dāng)于該醫(yī)生在省內(nèi)不會(huì)有正規(guī)單位聘用了。” 浙江省人力資源和社會(huì)保障廳宣傳教育中心副主任諸葛曉榮說(shuō)。

——智能審核，醫(yī)生身后有“電子眼”。病人在醫(yī)院看個(gè)感冒，常常會(huì)要求醫(yī)生“您順便幫我開(kāi)兩盒降血壓的藥吧”，以往醫(yī)生都會(huì)順手幫病人這個(gè)“小忙”，但是有了醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)后，再這么做電腦就立刻會(huì)跳出警示語(yǔ)——違規(guī)操作。浙江省組織專家制定了首批60個(gè)門診常見(jiàn)病診療用藥規(guī)范。“生什么病，用什么藥，大概需要多少費(fèi)用都在監(jiān)管平臺(tái)上有規(guī)定。”王平洋說(shuō)，有了這個(gè)智慧系統(tǒng)，就像是在醫(yī)生身后安裝了“電子眼”，時(shí)刻規(guī)范醫(yī)生的行為。

醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)還運(yùn)用大數(shù)據(jù)，按照預(yù)先設(shè)定的規(guī)則參數(shù)，對(duì)醫(yī)院上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)逐一檢查，篩選并標(biāo)記出可疑數(shù)據(jù)。“智能審核系統(tǒng)徹底改變了對(duì)海量信息逐一審核的傳統(tǒng)方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閺目梢尚畔⒅邪l(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提升了審核效率。” 卞正法表示。

異地醫(yī)保更需“大數(shù)據(jù)一盤棋”

不過(guò)，浙江通過(guò)“智慧平臺(tái)”實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管方式重大轉(zhuǎn)變的同時(shí)，也遭遇了一些需要上級(jí)部門協(xié)調(diào)幫助才能破解的難題。例如異地醫(yī)保欺詐難題，就不是浙江以一省之力所能徹底解決的。

2014年上半年，浙江省醫(yī)保中心工作人員多次奔赴北京、上海、廣州、南京等地，追查大額報(bào)銷票據(jù)的真實(shí)性。“事前要與外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系，得到其配合，發(fā)現(xiàn)發(fā)票造假情況后，還要向公安部門報(bào)案。異地追查牽涉多地多部門，工作難度很大。”卞正法說(shuō)。

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采訪中，相關(guān)人士建議，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委或者人社部可以考慮建立一個(gè)醫(yī)療票據(jù)全國(guó)協(xié)查系統(tǒng)，通過(guò)掌握及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的數(shù)據(jù)，并做好數(shù)據(jù)挖掘和分析處理，進(jìn)而對(duì)醫(yī)保欺詐行為做出快速準(zhǔn)確的判斷和決策，堵上異地就醫(yī)騙保的“漏洞”，降低工作人員核查的成本。

杜絕藥店售賣非醫(yī)保用品也一直是各地醫(yī)保監(jiān)管部門的“老大難”，安裝攝像頭、不定期突擊檢查都是治標(biāo)不治本的方法。王平洋認(rèn)為，最有效的措施應(yīng)是跟互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)——對(duì)藥品實(shí)行電子碼監(jiān)管，把所有藥品的信息數(shù)據(jù)都放在一個(gè)分門別類的“貨架”里，“每一盒藥品在出廠時(shí)都有唯一的電子碼，進(jìn)入流通環(huán)節(jié)后，批發(fā)、入庫(kù)、采購(gòu)、零售都通過(guò)掃碼完成，就跟快遞一樣，到哪一個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)時(shí)顯示，透明的追蹤能夠關(guān)閉串換、倒賣藥品的一扇門，大數(shù)據(jù)呈現(xiàn)的開(kāi)放、平等、共享特征充分實(shí)現(xiàn)。”

此外，醫(yī)保管理人員的思維也需要轉(zhuǎn)變。互聯(lián)網(wǎng)思維最重要的一點(diǎn)是重視客戶體驗(yàn)。對(duì)于醫(yī)保監(jiān)管部門而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、病人都是“客戶”，以往“我出文件你執(zhí)行”的傳統(tǒng)管理思路難以應(yīng)對(duì)監(jiān)管的新形勢(shì)，也無(wú)法調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員控費(fèi)控藥的積極性。王平洋等認(rèn)為，未來(lái)應(yīng)寓監(jiān)管于服務(wù)之中。“雖然監(jiān)管更嚴(yán)格細(xì)致了，但老百姓和醫(yī)生應(yīng)該感受到的是看病更方便、報(bào)銷更快捷、基金使用更透明。”(半月談?dòng)浾?黃筱 岳德亮)【聯(lián)系我們】

金華華圖：金華市八一北街118號(hào)匯金國(guó)際商務(wù)中心15樓 義烏華圖：義烏市丹溪北路18號(hào)雪峰銀座14樓1406-1409室 浙師大分店：浙江師范大學(xué)杏園商貿(mào)街218-219(中國(guó)銀行樓上)編輯：金華華圖)

第二篇：浙江省公務(wù)員面試熱點(diǎn)-監(jiān)管醫(yī)保騙保及過(guò)度醫(yī)療

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騙保多發(fā) 花樣不少

當(dāng)前，醫(yī)保欺詐的形勢(shì)相當(dāng)嚴(yán)峻。藥店賣生活用品、倒賣醫(yī)保藥品賺取差價(jià)已是“小兒科”手段，醫(yī)保欺詐的數(shù)額越來(lái)越大，手段也不斷花樣翻新。“騙保不再僅僅是個(gè)人行為，不少醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也加入了騙保套現(xiàn)的行列。”浙江省醫(yī)保中心主任卞正法說(shuō)。

舟山市一家眼科醫(yī)院打著“光明行·免費(fèi)義診”的旗號(hào)，吸引大批病人就診。浙江省醫(yī)保部門組織的專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)：從2013年1月至2014年3月6 日，該院白內(nèi)障手術(shù)病人300人次，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用164.76萬(wàn)元，涉及醫(yī)保基金98萬(wàn)余元。而這家醫(yī)院實(shí)際上是通過(guò)虛開(kāi)化驗(yàn)單、偽造住院病歷等手段將門診進(jìn)行的白內(nèi)障手術(shù)，以住院形式刷卡結(jié)算，大量套取醫(yī)保基金。

近年來(lái)，此類涉及范圍較廣、金額較大的騙保行為，不斷浮出水面。浙江省2014年組織了為期6個(gè)月的醫(yī)保反欺詐“亮劍”專項(xiàng)行動(dòng)，包括核查大額報(bào)銷票據(jù)、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、巡查定點(diǎn)零售藥店、排查門診醫(yī)療費(fèi)較高人員等6項(xiàng)主要內(nèi)容。截至2014年12月中旬，僅杭州市就有近200家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因?yàn)槊懊驮\、掛床住院或利用社會(huì)保障卡非法牟利等行為受到處罰。

卞正法告訴記者，有的犯罪團(tuán)伙以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為活動(dòng)場(chǎng)所，以參保病人為目標(biāo)人群，提供制售虛假發(fā)票騙保的“一條龍服務(wù)”。義烏市的王某從朋友那里學(xué)到這個(gè)“發(fā)財(cái)路子”后，先后多次利用虛假的首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)票，騙取醫(yī)保基金55萬(wàn)余元。

據(jù)相關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，浙江全省醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員有5000多萬(wàn)，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)6000多家(不含藥店)，年就診人次高達(dá)4億，醫(yī)保基金年支出600多億。

“面對(duì)海量的數(shù)據(jù)、信息，如果仍像過(guò)去那樣依靠人工手段審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題無(wú)疑像大海撈針。”有專家表示。

大數(shù)據(jù)全程監(jiān)控

為遏制騙保案件頻發(fā)及過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，浙江省在加大打擊力度的同時(shí)，通過(guò)信息化手段，建立起“智能化”的長(zhǎng)效管理機(jī)制。

——5000萬(wàn)參保人信息整合，走遍全省一張卡。以往新農(nóng)合醫(yī)保報(bào)銷都是先自費(fèi)，再通過(guò)發(fā)票手工操作報(bào)銷，信息上的滯后統(tǒng)計(jì)使不法分子能夠在不同醫(yī)院，以醫(yī)保的價(jià)格囤積大量同類藥品，再以市場(chǎng)價(jià)售出，在套取現(xiàn)金的同時(shí)賺取差價(jià)。

2014年9月，浙江省實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的合并統(tǒng)籌管理，全省5000多萬(wàn)居民只要有一張社會(huì)保障卡，就能在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，并且能夠?qū)崟r(shí)結(jié)算。“參保人信息的整合是實(shí)現(xiàn)智慧管理的第一步，統(tǒng)一報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、提高信息化程度是大數(shù)據(jù)監(jiān)管的基礎(chǔ)。”浙江省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)保處處長(zhǎng)王平洋表示。

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——醫(yī)保醫(yī)師“一人一碼”，規(guī)范準(zhǔn)入和退出機(jī)制。“病人的大部分醫(yī)保基金，都是通過(guò)醫(yī)生的處方用出去的，只有管理好了醫(yī)保醫(yī)師，才能真正管好老百姓的救命錢。”王平洋介紹說(shuō)，違規(guī)開(kāi)大處方、超量配藥、跨科室跨病種配藥等違反醫(yī)保管理規(guī)定的行為都會(huì)被“記錄在案”，扣完了分?jǐn)?shù)的醫(yī)生必須重新參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，通過(guò)考試后才能恢復(fù)行醫(yī)資格。

同時(shí)，建立醫(yī)師準(zhǔn)入和退出機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以中止或解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議，情節(jié)嚴(yán)重的可注銷其服務(wù)編碼，省內(nèi)五年內(nèi)不與其簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。“由于現(xiàn)在大部分正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，這樣相當(dāng)于該醫(yī)生在省內(nèi)不會(huì)有正規(guī)單位聘用了。” 浙江省人力資源和社會(huì)保障廳宣傳教育中心副主任諸葛曉榮說(shuō)。

——智能審核，醫(yī)生身后有“電子眼”。病人在醫(yī)院看個(gè)感冒，常常會(huì)要求醫(yī)生“您順便幫我開(kāi)兩盒降血壓的藥吧”，以往醫(yī)生都會(huì)順手幫病人這個(gè)“小忙”，但是有了醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)后，再這么做電腦就立刻會(huì)跳出警示語(yǔ)——違規(guī)操作。浙江省組織專家制定了首批60個(gè)門診常見(jiàn)病診療用藥規(guī)范。“生什么病，用什么藥，大概需要多少費(fèi)用都在監(jiān)管平臺(tái)上有規(guī)定。”王平洋說(shuō)，有了這個(gè)智慧系統(tǒng)，就像是在醫(yī)生身后安裝了“電子眼”，時(shí)刻規(guī)范醫(yī)生的行為。

醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)還運(yùn)用大數(shù)據(jù)，按照預(yù)先設(shè)定的規(guī)則參數(shù)，對(duì)醫(yī)院上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)逐一檢查，篩選并標(biāo)記出可疑數(shù)據(jù)。“智能審核系統(tǒng)徹底改變了對(duì)海量信息逐一審核的傳統(tǒng)方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閺目梢尚畔⒅邪l(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提升了審核效率。” 卞正法表示。

異地醫(yī)保更需“大數(shù)據(jù)一盤棋”

不過(guò)，浙江通過(guò)“智慧平臺(tái)”實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管方式重大轉(zhuǎn)變的同時(shí)，也遭遇了一些需要上級(jí)部門協(xié)調(diào)幫助才能破解的難題。例如異地醫(yī)保欺詐難題，就不是浙江以一省之力所能徹底解決的。

2014年上半年，浙江省醫(yī)保中心工作人員多次奔赴北京、上海、廣州、南京等地，追查大額報(bào)銷票據(jù)的真實(shí)性。“事前要與外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系，得到其配合，發(fā)現(xiàn)發(fā)票造假情況后，還要向公安部門報(bào)案。異地追查牽涉多地多部門，工作難度很大。”卞正法說(shuō)。

采訪中，相關(guān)人士建議，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委或者人社部可以考慮建立一個(gè)醫(yī)療票據(jù)全國(guó)協(xié)查系統(tǒng)，通過(guò)掌握及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的數(shù)據(jù)，并做好數(shù)據(jù)挖掘和分析處理，進(jìn)而對(duì)醫(yī)保欺詐行為做出快速準(zhǔn)確的判斷和決策，堵上異地就醫(yī)騙保的“漏洞”，降低工作人員核查的成本。

杜絕藥店售賣非醫(yī)保用品也一直是各地醫(yī)保監(jiān)管部門的“老大難”，安裝攝像頭、不定期突擊檢查都是治標(biāo)不治本的方法。王平洋認(rèn)為，最有效的措施應(yīng)是跟互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)——對(duì)藥品實(shí)行電子碼監(jiān)管，把所有藥品的信息數(shù)據(jù)都放在一個(gè)分門別類的“貨架”里，“每一盒藥品在出廠時(shí)都有唯一的電子碼，進(jìn)入流通環(huán)節(jié)后，批發(fā)、入庫(kù)、采購(gòu)、零售都通過(guò)掃碼完成，jinhua.huatu.com

就跟快遞一樣，到哪一個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)時(shí)顯示，透明的追蹤能夠關(guān)閉串換、倒賣藥品的一扇門，大數(shù)據(jù)呈現(xiàn)的開(kāi)放、平等、共享特征充分實(shí)現(xiàn)。”

此外，醫(yī)保管理人員的思維也需要轉(zhuǎn)變。互聯(lián)網(wǎng)思維最重要的一點(diǎn)是重視客戶體驗(yàn)。對(duì)于醫(yī)保監(jiān)管部門而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、病人都是“客戶”，以往“我出文件你執(zhí)行”的傳統(tǒng)管理思路難以應(yīng)對(duì)監(jiān)管的新形勢(shì)，也無(wú)法調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員控費(fèi)控藥的積極性。王平洋等認(rèn)為，未來(lái)應(yīng)寓監(jiān)管于服務(wù)之中。“雖然監(jiān)管更嚴(yán)格細(xì)致了，但老百姓和醫(yī)生應(yīng)該感受到的是看病更方便、報(bào)銷更快捷、基金使用更透明。”

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金華華圖：金華市八一北街118號(hào)匯金國(guó)際商務(wù)中心15樓 義烏華圖：義烏市丹溪北路18號(hào)雪峰銀座14樓1406-1409室 浙師大分店：浙江師范大學(xué)杏園商貿(mào)街218-219(中國(guó)銀行樓上)編輯：金華華圖)

第三篇：半月時(shí)談：大數(shù)據(jù)發(fā)力,監(jiān)管醫(yī)保騙保及過(guò)度醫(yī)療

“大數(shù)據(jù)治國(guó)”戰(zhàn)略已引起人們的高度關(guān)注。醫(yī)療、公交、氣象、食品安全、防災(zāi)減 災(zāi)等被認(rèn)為是具有大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的政府治理領(lǐng)域，以這些領(lǐng)域?yàn)橥黄瓶冢梢詭?dòng)公共服務(wù)的技術(shù)創(chuàng)新、管理創(chuàng)新和服務(wù)創(chuàng)新。隨著醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，騙取醫(yī)保基 金及過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題多發(fā)，為此，浙江省2014年以來(lái)通過(guò)建立信息化的“智慧平臺(tái)”，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保監(jiān)管方式的重大轉(zhuǎn)變。

騙保多發(fā) 花樣不少

當(dāng)前，醫(yī)保欺詐的形勢(shì)相當(dāng)嚴(yán)峻。藥店賣生活用品、倒賣醫(yī)保藥品賺取差價(jià)已是“小兒科”手段，醫(yī)保欺詐的數(shù)額越來(lái)越大，手段也不斷花樣翻新。“騙保不再僅僅是個(gè)人行為，不少醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也加入了騙保套現(xiàn)的行列。”浙江省醫(yī)保中心主任卞正法說(shuō)。

舟山市一家眼科醫(yī)院打著“光明行·免費(fèi)義診”的旗號(hào)，吸引大批病人就診。浙江省醫(yī)保部門組織的專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)：從2013年1月至2014年3月6 日，該院白內(nèi)障手術(shù)病人300人次，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用164.76萬(wàn)元，涉及醫(yī)保基金98萬(wàn)余元。而這家醫(yī)院實(shí)際上是通過(guò)虛開(kāi)化驗(yàn)單、偽造住院病歷等手段將門 診進(jìn)行的白內(nèi)障手術(shù)，以住院形式刷卡結(jié)算，大量套取醫(yī)保基金。

近年來(lái)，此類涉及范圍較廣、金額較大的騙保行為，不斷浮出水面。浙江省2014年組織了為期6個(gè)月的醫(yī)保反欺詐“亮劍”專項(xiàng)行動(dòng)，包括核查大額報(bào)銷 票據(jù)、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、巡查定點(diǎn)零售藥店、排查門診醫(yī)療費(fèi)較高人員等6項(xiàng)主要內(nèi)容。截至2014年12月中旬，僅杭州市就有近200家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因?yàn)槊懊?就診、掛床住院或利用社會(huì)保障卡非法牟利等行為受到處罰。

卞正法告訴記者，有的犯罪團(tuán)伙以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為活動(dòng)場(chǎng)所，以參保病人為目標(biāo)人群，提供制售虛假發(fā)票騙保的“一條龍服務(wù)”。義烏市的王某從朋友那里學(xué)到這 個(gè)“發(fā)財(cái)路子”后，先后多次利用虛假的首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)票，騙取醫(yī)保基金55萬(wàn)余元。據(jù)相關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，浙江全省醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員有5000多萬(wàn)，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)6000多家(不含藥店)，年就診人次高達(dá)4億，醫(yī)保基金年支出600多億。“面對(duì)海量的數(shù)據(jù)、信息，如果仍像過(guò)去那樣依靠人工手段審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題無(wú)疑像大海撈針。”有專家表示。大數(shù)據(jù)全程監(jiān)控

為遏制騙保案件頻發(fā)及過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，浙江省在加大打擊力度的同時(shí)，通過(guò)信息化手段，建立起“智能化”的長(zhǎng)效管理機(jī)制。

——5000萬(wàn)參保人信息整合，走遍全省一張卡。以往新農(nóng)合醫(yī)保報(bào)銷都是先自費(fèi)，再通過(guò)發(fā)票手工操作報(bào)銷，信息上的滯后統(tǒng)計(jì)使不法分子能夠在不同醫(yī)院，以醫(yī)保的價(jià)格囤積大量同類藥品，再以市場(chǎng)價(jià)售出，在套取現(xiàn)金的同時(shí)賺取差價(jià)。2014年9月，浙江省實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的合并統(tǒng)籌管理，全省5000多萬(wàn)居民只要有一張社會(huì)保障卡，就能在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，并且能 夠?qū)崟r(shí)結(jié)算。“參保人信息的整合是實(shí)現(xiàn)智慧管理的第一步，統(tǒng)一報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、提高信息化程度是大數(shù)據(jù)監(jiān)管的基礎(chǔ)。”浙江省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)保處處長(zhǎng)王平洋表示。

——醫(yī)保醫(yī)師“一人一碼”，規(guī)范準(zhǔn)入和退出機(jī)制。“病人的大部分醫(yī)保基金，都是通過(guò)醫(yī)生的處方用出去的，只有管理好了醫(yī)保醫(yī)師，才能真正管好老百姓 的救命錢。”王平洋介紹說(shuō)，違規(guī)開(kāi)大處方、超量配藥、跨科室跨病種配藥等違反醫(yī)保管理規(guī)定的行為都會(huì)被“記錄在案”，扣完了分?jǐn)?shù)的醫(yī)生必須重新參加醫(yī)保政 策培訓(xùn)，通過(guò)考試后才能恢復(fù)行醫(yī)資格。

同時(shí)，建立醫(yī)師準(zhǔn)入和退出機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以中止或解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議，情節(jié)嚴(yán)重的可注銷其服務(wù)編碼，省內(nèi)五年內(nèi)不與其簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié) 議。“由于現(xiàn)在大部分正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，這樣相當(dāng)于該醫(yī)生在省內(nèi)不會(huì)有正規(guī)單位聘用了。” 浙江省人力資源和社會(huì)保障廳宣傳教育中心副主任諸葛曉榮說(shuō)。

——智能審核，醫(yī)生身后有“電子眼”。病人在醫(yī)院看個(gè)感冒，常常會(huì)要求醫(yī)生“您順便幫我開(kāi)兩盒降血壓的藥吧”，以往醫(yī)生都會(huì)順手幫病人這個(gè)“小 忙”，但是有了醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)后，再這么做電腦就立刻會(huì)跳出警示語(yǔ)——違規(guī)操作。浙江省組織專家制定了首批60個(gè)門診常見(jiàn)病診療用藥規(guī)范。“生什么病，用什 么藥，大概需要多少費(fèi)用都在監(jiān)管平臺(tái)上有規(guī)定。”王平洋說(shuō)，有了這個(gè)智慧系統(tǒng)，就像是在醫(yī)生身后安裝了“電子眼”，時(shí)刻規(guī)范醫(yī)生的行為。

醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)還運(yùn)用大數(shù)據(jù)，按照預(yù)先設(shè)定的規(guī)則參數(shù)，對(duì)醫(yī)院上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)逐一檢查，篩選并標(biāo)記出可疑數(shù)據(jù)。“智能審核系統(tǒng)徹底改變了對(duì)海量信息逐一審核的傳統(tǒng)方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閺目梢尚畔⒅邪l(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提升了審核效率。” 卞正法表示。異地醫(yī)保更需“大數(shù)據(jù)一盤棋”

不過(guò)，浙江通過(guò)“智慧平臺(tái)”實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管方式重大轉(zhuǎn)變的同時(shí)，也遭遇了一些需要上級(jí)部門協(xié)調(diào)幫助才能破解的難題。例如異地醫(yī)保欺詐難題，就不是浙江以一省之力所能徹底解決的。

2014年上半年，浙江省醫(yī)保中心工作人員多次奔赴北京、上海、廣州、南京等地，追查大額報(bào)銷票據(jù)的真實(shí)性。“事前要與外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系，得到其配合，發(fā)現(xiàn)發(fā)票造假情況后，還要向公安部門報(bào)案。異地追查牽涉多地多部門，工作難度很大。”卞正法說(shuō)。

采訪中，相關(guān)人士建議，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委或者人社部可以考慮建立一個(gè)醫(yī)療票據(jù)全國(guó)協(xié)查系統(tǒng)，通過(guò)掌握及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的數(shù)據(jù)，并做好數(shù)據(jù)挖掘和分析處理，進(jìn)而對(duì)醫(yī)保欺詐行為做出快速準(zhǔn)確的判斷和決策，堵上異地就醫(yī)騙保的“漏洞”，降低工作人員核查的成本。

杜絕藥店售賣非醫(yī)保用品也一直是各地醫(yī)保監(jiān)管部門的“老大難”，安裝攝像頭、不定期突擊檢查都是治標(biāo)不治本的方法。王平洋認(rèn)為，最有效的措施應(yīng)是跟 互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)——對(duì)藥品實(shí)行電子碼監(jiān)管，把所有藥品的信息數(shù)據(jù)都放在一個(gè)分門別類的“貨架”里，“每一盒藥品在出廠時(shí)都有唯一的電子碼，進(jìn)入流通環(huán)節(jié)后，批 發(fā)、入庫(kù)、采購(gòu)、零售都通過(guò)掃碼完成，就跟快遞一樣，到哪一個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)時(shí)顯示，透明的追蹤能夠關(guān)閉串換、倒賣藥品的一扇門，大數(shù)據(jù)呈現(xiàn)的開(kāi)放、平等、共享特 征充分實(shí)現(xiàn)。”

此外，醫(yī)保管理人員的思維也需要轉(zhuǎn)變。互聯(lián)網(wǎng)思維最重要的一點(diǎn)是重視客戶體驗(yàn)。對(duì)于醫(yī)保監(jiān)管部門而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、病人都是“客戶”，以往“我 出文件你執(zhí)行”的傳統(tǒng)管理思路難以應(yīng)對(duì)監(jiān)管的新形勢(shì)，也無(wú)法調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員控費(fèi)控藥的積極性。王平洋等認(rèn)為，未來(lái)應(yīng)寓監(jiān)管于服務(wù)之中。“雖然監(jiān)管更嚴(yán)格細(xì)致 了，但老百姓和醫(yī)生應(yīng)該感受到的是看病更方便、報(bào)銷更快捷、基金使用更透明。”

第四篇：2012公務(wù)員面試熱點(diǎn)精析過(guò)度醫(yī)療

【背景鏈接】

所謂過(guò)度醫(yī)療，是指醫(yī)生違背醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，脫離病情實(shí)際需求，實(shí)施不恰當(dāng)、不規(guī)范、不道德的醫(yī)療行為，包括過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度用藥等。

2011年，深圳召開(kāi)深圳抗菌藥物臨床合理應(yīng)用專項(xiàng)整治工作會(huì)議,衛(wèi)人委與各醫(yī)院簽訂責(zé)任狀,要求用3年的時(shí)間明顯提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗生素的能力。對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師,醫(yī)院將進(jìn)行公示,對(duì)于不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師將在全院進(jìn)行通報(bào)，將視情況予以警告、限期整改、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處分,而構(gòu)成犯罪的將依法追究刑事責(zé)任。

深圳一名患兒因無(wú)法排便在深圳市兒童醫(yī)院就醫(yī)，被診斷為先天性巨結(jié)腸，醫(yī)院拍了十幾次X光片，并稱需進(jìn)行高達(dá)10萬(wàn)元的手術(shù)治療。但轉(zhuǎn)至廣州市兒童醫(yī)院后，醫(yī)生僅開(kāi)了8毛錢的石蠟油就將病情治愈。

2012年初，一則“中國(guó)人每年人均輸液8瓶”的新聞，揭開(kāi)了過(guò)度醫(yī)療的冰山一角，引發(fā)了全社會(huì)的思考。

【標(biāo)準(zhǔn)表述】 [原因] 如今比比皆是的“看病難”與“看病貴”相結(jié)合，“大處方”與“大服務(wù)”相伴相隨，抗生素濫用與檢查項(xiàng)濫為交替出現(xiàn)，著實(shí)叫許多病友苦不堪言，究其原因，主要表現(xiàn)在：

其一，醫(yī)療改革某種程度助長(zhǎng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利性。

隨著市場(chǎng)化和產(chǎn)權(quán)改革的不斷深入，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)逐漸淡化，追求經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域蔓延開(kāi)來(lái)。尤其是近些年來(lái)，醫(yī)院和房地產(chǎn)業(yè)一樣，已經(jīng)成為“暴利行業(yè)”。例如，重慶市一家三甲醫(yī)院5年間的年收入由5億元增加到20億元，這其實(shí)都是患者的“血汗錢”。由于政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行“自收自支、自負(fù)盈虧”的政策，醫(yī)院創(chuàng)收越多，獎(jiǎng)金越多。因此，很多院長(zhǎng)只想著如何讓醫(yī)院多賺錢，而不關(guān)心如何讓患者少花錢治好病。現(xiàn)在，很多醫(yī)院都在進(jìn)行新一輪擴(kuò)張，其背后隱藏的是難以抑制的逐利沖動(dòng)。

其二，政府投入不足成為醫(yī)院實(shí)施過(guò)度治療斂財(cái)借口。因?yàn)獒t(yī)療體制市場(chǎng)化的不斷演進(jìn)，政府衛(wèi)生投入絕對(duì)額逐年增多，但是政府投入占總的衛(wèi)生費(fèi)用比重卻在下降。于是，政府的投入不足，被當(dāng)成是醫(yī)院“不得已而為之”的創(chuàng)收借口和斂財(cái)“擋箭牌”。其實(shí)，國(guó)家與政府在對(duì)醫(yī)療投入的絕對(duì)數(shù)逐年增加外，還對(duì)許多國(guó)立醫(yī)院實(shí)行了醫(yī)保定點(diǎn)政策，大量固定的患者在指定地點(diǎn)看病，無(wú)疑將帶去大量治療經(jīng)費(fèi)的涌入，在某種意義上就是對(duì)醫(yī)院經(jīng)最有效的支持。只是很多人忽視了“醫(yī)保經(jīng)費(fèi)也是政府補(bǔ)助醫(yī)院的重要方式”這點(diǎn)。就這個(gè)層面說(shuō)，財(cái)政補(bǔ)償不足絕不是、也不應(yīng)是醫(yī)院逐利的借口。

其三，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滑落致使醫(yī)院醫(yī)生大多“眼睛向錢看”。

醫(yī)院本是救死扶傷的場(chǎng)所，醫(yī)生本是治病救人的天使，但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大潮中，原本是純潔高尚的職業(yè)與領(lǐng)地，也被或多或少地沾染了“一切向錢看”的不良風(fēng)氣。正如有人指出的那樣，“任何一個(gè)社會(huì)現(xiàn)象的背后，都有著復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)關(guān)系。在過(guò)度醫(yī)療的利益鏈條上，醫(yī)院和醫(yī)生都是既得利益者。”

其四，醫(yī)生有意誤導(dǎo)患者以謀取“灰色收入”現(xiàn)象嚴(yán)重。

醫(yī)療消費(fèi)是醫(yī)生主導(dǎo)的消費(fèi)，而不是患者的主動(dòng)消費(fèi)。在信息嚴(yán)重不對(duì)稱的情況下，很多醫(yī)生利用處方權(quán)，不斷制造無(wú)效甚至有害的需求，把患者當(dāng)成了牟利的對(duì)象。醫(yī)生通過(guò)強(qiáng)制進(jìn)行全套檢查、大量使用高值藥品、動(dòng)輒安裝心臟支架、人工關(guān)節(jié)收取回扣，已經(jīng)成為盡人皆知的“潛規(guī)則”。其數(shù)額之大、利益之巨，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了醫(yī)生的“陽(yáng)光收入”。更有甚者，要紅包、亂開(kāi)刀;小病大治、重病亂治;有病沒(méi)病先吊針、有關(guān)無(wú)關(guān)全檢查;向已故病人繼續(xù)收治療費(fèi)、向男患者收女性護(hù)理費(fèi)等等。

[表現(xiàn)及危害] 一方面，醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)過(guò)度醫(yī)療的潛規(guī)則習(xí)以為常，多讓患者做兩項(xiàng)檢查、多給患者開(kāi)點(diǎn)藥在醫(yī)療行業(yè)司空見(jiàn)慣；另一方面，信息不對(duì)等的患者對(duì)多做的檢查和多開(kāi)的藥敢怒不敢言。這種淤積在心底的疑團(tuán)長(zhǎng)期得不到排解，久而久之就會(huì)讓患者對(duì)醫(yī)院失去信任。由此可見(jiàn)，過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題長(zhǎng)期積累，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院失信的惡果。一旦患者對(duì)醫(yī)院失去信任，不僅會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，損害醫(yī)院利益，更會(huì)因?yàn)榛颊叻艞壷委煹葐?wèn)題，危及生命健康和社會(huì)穩(wěn)定，后果難以估量。

[措施] 過(guò)度醫(yī)療本身就是一種“醫(yī)療病”，治理這種病癥，也需要找準(zhǔn)病根，對(duì)癥下藥。從醫(yī)藥衛(wèi)生體制的角度看，過(guò)度醫(yī)療的泛濫，主要是由于國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院投入不足，強(qiáng)化了醫(yī)院對(duì)藥品收入和檢查收入的依賴，使醫(yī)生收入與其處方行為等機(jī)械掛鉤。針對(duì)這方面的成因，治理過(guò)度醫(yī)療，需要加快推進(jìn)醫(yī)改，加大對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入，取消藥品加成，實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)，解除醫(yī)院對(duì)藥品收入和檢查收入的依賴，切斷醫(yī)生收入與其處方行為的直接聯(lián)系。

而從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的角度看，遏制過(guò)度醫(yī)療的泛濫，則需要加強(qiáng)醫(yī)療職業(yè)道德教育和醫(yī)生職業(yè)榮譽(yù)的培養(yǎng)，在醫(yī)療界大力強(qiáng)化以過(guò)度醫(yī)療為醫(yī)療職業(yè)之恥、醫(yī)生人格之恥的觀念。在醫(yī)療職業(yè)道德比較薄弱、醫(yī)生職業(yè)榮譽(yù)比較欠缺的當(dāng)下，這方面的工作聽(tīng)起來(lái)似乎有些虛化，卻顯得尤為重要而緊迫，可謂須臾不可或缺。

其次，醫(yī)療行政部門應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，對(duì)過(guò)度用藥、過(guò)度檢查等行為要依法依規(guī)嚴(yán)加懲處。以用藥為例，去年2月衛(wèi)生部發(fā)布了《中國(guó)國(guó)家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）》，所遴選藥品涵蓋國(guó)家基本藥物目錄、國(guó)家醫(yī)保藥品目錄中的全部藥物和部分常用藥物，可以基本滿足119種常見(jiàn)病及一些多發(fā)病、重大疑難雜癥搶救、治療的需要。有了這部權(quán)威的國(guó)家藥典，監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)生用藥，懲治醫(yī)生開(kāi)“豪華處方”、過(guò)度用藥，就有了更加明確的依據(jù)。現(xiàn)在需要出臺(tái)像《國(guó)家處方集》那樣的專業(yè)規(guī)范，針對(duì)醫(yī)院盲目購(gòu)置昂貴設(shè)備儀器，以及醫(yī)生為患者過(guò)度檢查、“豪華檢查”，依法依規(guī)予以監(jiān)管和懲治。

第五篇：綜合資料——中國(guó)醫(yī)療過(guò)度現(xiàn)狀

一、過(guò)度醫(yī)療的概念

過(guò)度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，不能為患者真正提高診治價(jià)值，只是徒增醫(yī)療資源耗費(fèi)的診治行為。或者說(shuō)，在治療過(guò)程中，不恰當(dāng)、不規(guī)范甚至不道德，脫離病人病情實(shí)際而進(jìn)行的檢查、治療等醫(yī)療行為。簡(jiǎn)單說(shuō)，過(guò)度醫(yī)療是超過(guò)疾病實(shí)際需求的診斷和治療的行為,包括過(guò)度檢查、過(guò)度治療。過(guò)度醫(yī)療不是診治病情所需，起碼不是診治病情完全所需。過(guò)度醫(yī)療是與道德相違背的，是法律以及相關(guān)制度所被禁止的。過(guò)度醫(yī)療不僅是指治療方面的還包括過(guò)度檢查、過(guò)度治療（包括藥物治療、手術(shù)治療和介入治療等）、過(guò)度護(hù)理。

二、過(guò)度醫(yī)療的表現(xiàn)

過(guò)度醫(yī)療的表現(xiàn)，統(tǒng)而言之為“小病大醫(yī)、多檢查、多開(kāi)藥、多治療、長(zhǎng)住院”。具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、是在治療方面，用“豪華療法”：治療普通疾病，開(kāi)大方，用高價(jià)藥，延長(zhǎng)療程或住院時(shí)間。

2、過(guò)度檢查：是過(guò)度醫(yī)療的又一特征。過(guò)度檢查是指在醫(yī)院接受與自身病情無(wú)關(guān)的檢查過(guò)多，超出范圍。過(guò)度檢查”有三大根源。一是現(xiàn)在國(guó)家規(guī)定了醫(yī)院的“藥收比”，即藥品收入占醫(yī)院總收入的比例。國(guó)家規(guī)定藥收比的目的，是為了減少醫(yī)院對(duì)病人大開(kāi)處方，避免病人花巨額藥費(fèi)，醫(yī)院收獲暴利。但面對(duì)“藥收比”的規(guī)定，醫(yī)院和醫(yī)生另有增收新招：過(guò)度檢查，讓檢查費(fèi)成為新增長(zhǎng)點(diǎn)。二是醫(yī)院為了減少儀器的閑置率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療儀器創(chuàng)造利潤(rùn)最大化，讓一些病人做不必要的檢查。對(duì)于一些醫(yī)院來(lái)說(shuō)，購(gòu)買重要檢查儀器，不僅僅是為了提高檢查水平，同時(shí)這些儀器還成了院方的“印鈔機(jī)”。此外，由于當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張，一些醫(yī)生為避免醫(yī)患糾紛，紛紛讓儀器給病人“看病”，一切按照儀器的檢查結(jié)果“對(duì)癥下藥”過(guò)度用藥過(guò)度手術(shù)。北大人民醫(yī)院心臟中心主任胡大一說(shuō)，現(xiàn)在不少醫(yī)生問(wèn)診三句半，立刻就讓病人做CT、造影、核磁。事實(shí)上，這些檢查的成本高、創(chuàng)傷大，還可能增加致癌的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)價(jià)管理指南》要求，三級(jí)綜合醫(yī)院CT檢查陽(yáng)性率應(yīng)達(dá)到70%以上，但很多醫(yī)院都未達(dá)到。濫用心臟支架，是過(guò)度醫(yī)療的典型案例。目前，我國(guó)心臟支架使用量連續(xù)3年每年增加6萬(wàn)個(gè)以上。在新加坡，需要放支架的病人最多只能報(bào)銷3個(gè)，如果超過(guò)這個(gè)數(shù)量，醫(yī)生需要陳述理由。然而，我國(guó)有的病人竟然被放置了10多個(gè)心臟支架，被稱為“鋼鐵長(zhǎng)城”。對(duì)于冠心病患者，國(guó)際上放支架和做搭橋手術(shù)的比例是7∶1到8∶1，而我國(guó)高達(dá)12∶1，很多不該放支架的人。

3、過(guò)度用藥：能用基本藥物治愈的卻用高價(jià)新特藥，口服藥物 能夠治療的卻用針劑或用輸液等；濫用抗生素；舉例 據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國(guó)68.9%的住院病人使用抗菌藥物，37.0%的病人聯(lián)合使用抗菌藥物；平均100個(gè)患者1天消耗80.1人份的抗菌藥物，是世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球平均值的一倍多。近年來(lái)，我國(guó)住院病人抗菌藥物使用強(qiáng)度、處方平均金額、總使用量都在逐年攀升，這從側(cè)面說(shuō)明醫(yī)生增加了患者的給藥劑量和頻次。抗生素濫用，直接導(dǎo)致了“超級(jí)耐藥菌”的出現(xiàn)。另外，崇尚大“藥”小用。如果你想依賴輸液以求快速解決頭痛腦熱等小病，比如，寶寶一咳嗽，各種高等級(jí)抗生素就成為你首選——靜脈輸液由于藥物直接進(jìn)入血液，雖然吸收迅速，但被開(kāi)放的靜脈通道將失去天然屏障作用，從而引起不良反應(yīng)。而兒童身體器官發(fā)育不成熟，濫用抗生素容易造成肝腎功能損害，導(dǎo)致細(xì)菌群失調(diào)，降低兒童機(jī)體免疫系統(tǒng)，反而容易引起過(guò)敏。

4、過(guò)度保健：在醫(yī)療保健方面，用“高、精、尖”設(shè)備進(jìn)行普通體檢，醫(yī)務(wù)人員成了推銷員，用吃補(bǔ)藥或補(bǔ)品的方式代替保健。

5、過(guò)度手術(shù)：誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的手術(shù)。舉例：在“湖北省神經(jīng)科主任同濟(jì)論壇”上，武漢同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科朱遂強(qiáng)教授說(shuō)：“相當(dāng)部分患者被手術(shù)?了”。他指的是，近十年來(lái)國(guó)內(nèi)開(kāi)展的腦梗塞后放支架。由于腦血管遠(yuǎn)比心血管復(fù)雜，這一手術(shù)應(yīng)該有更為嚴(yán)格的適應(yīng)證，由有資質(zhì)的高水平的醫(yī)院實(shí)施。然而目前許多資質(zhì)不足的醫(yī)院都在開(kāi)展這一手術(shù)。以下是幾種常見(jiàn)的過(guò)度醫(yī)療：

（一）冠心病介入治療

（二）剖腹產(chǎn)手術(shù)

（三）肝炎的治療

（四）抗生素的使用

（五）大型設(shè)備的檢查度未達(dá)到70%者，不用放支架。放支架有很多的并發(fā)癥，且該技術(shù)遠(yuǎn)期效果尚未肯定。一位專家估計(jì)，接受了這樣“手術(shù)”的患者在30%以上。心血管領(lǐng)域也存在“過(guò)度手術(shù)”。《心臟病實(shí)踐規(guī)范化治療2006》指出，只有急性心肌梗死、高危不穩(wěn)定心絞痛、藥物不能控制的頑固心絞痛患者才需要接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。非高危患者，PCI反而增加心肌梗死和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

三、過(guò)度醫(yī)療的危害

1、不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源，加重了百姓負(fù)擔(dān)，而且影響了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的形象,過(guò)度醫(yī)療不僅加劇了看病貴，而且給患者的健康帶來(lái)巨大隱患。

2、過(guò)度醫(yī)療一方面損害了廣大患者利益，給身心處于痛苦中的病人增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員的“丑劣行為”嚴(yán)重?cái)牧苏麄€(gè)醫(yī)務(wù)界形象，連累了那些“想病人所想，急病人所急”、兢兢業(yè)業(yè)為患者服務(wù)的醫(yī)務(wù)工作者。

3、“能吃藥不打針，能打針不輸液”被顛覆，中國(guó)人用抗菌藥物是全球平均值的一倍多。關(guān)于社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，多數(shù)研究認(rèn)為主要原因是醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步以及居民收入的增長(zhǎng)，其他因素則包括人口老齡化、疾病譜的改變、醫(yī)療保險(xiǎn)等等。但在中國(guó)，醫(yī)療費(fèi)用上漲的原因中除了以上的國(guó)際共性因素外，“過(guò)度醫(yī)療”成為不合理增長(zhǎng)的重要因素之一。

4、小病大治、大病久治屢見(jiàn)不鮮，醫(yī)保基金流失過(guò)半。過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)和流失。人民網(wǎng)的報(bào)道稱，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中的“六非”行為（非合理用藥、非合理檢查、非合理收費(fèi)、非合理醫(yī)藥定價(jià)、非參保對(duì)象享受醫(yī)保待遇、非離退休人員享受離退休待遇）一直較為嚴(yán)重，有些醫(yī)生無(wú)視醫(yī)保政策規(guī)定、放棄用藥原則，甚至還存在醫(yī)患暗合，徇私舞弊等嚴(yán)重違規(guī)的現(xiàn)象。據(jù)估算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫開(kāi)藥、濫檢查等現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)在20％至30％，如再加上藥品回扣、藥品虛高定價(jià)、亂收費(fèi)等現(xiàn)象，醫(yī)保基金浪費(fèi)和流失比例不低于50％。

四、過(guò)度醫(yī)療的具體例子

1、高額醫(yī)療費(fèi)屬于“過(guò)度醫(yī)療”

今年36歲的洪某因車禍傷致“閉合性脛骨平臺(tái)粉碎性骨折”，住某醫(yī)院治療了104天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)5.7萬(wàn)多元。根據(jù)交警部門的責(zé)任認(rèn)定，洪某致傷由肇事車輛負(fù)完全責(zé)任。患者出院后，交警部門主持進(jìn)行調(diào)解，肇事車主及保險(xiǎn)公司以洪某享有“過(guò)度醫(yī)療”為由，不同意為其支付高額醫(yī)療費(fèi)用。

在交警部門調(diào)解失敗后，洪某以交通損害賠償為由向法院提起訴訟。訴訟過(guò)程中，肇事方及保險(xiǎn)公司再次以“過(guò)度醫(yī)療”為由進(jìn)行答辯。法院以“醫(yī)療費(fèi)用合理性”為由委托進(jìn)行司法鑒定。鑒定結(jié)論認(rèn)為，該爭(zhēng)議中的“過(guò)度醫(yī)療”明顯，建議剔除3.2萬(wàn)多元的“過(guò)度醫(yī)療”費(fèi)用。法院依據(jù)司法鑒定結(jié)論審結(jié)了這起交通事故損害賠償案件。

之后，洪某因“過(guò)度醫(yī)療”與醫(yī)院發(fā)生糾紛，后訴至法院要求賠償損失。法院經(jīng)審理，仍然以司法鑒定結(jié)論為據(jù)，判定被告醫(yī)院退還洪某醫(yī)療費(fèi)用3.2萬(wàn)多元，并賠償因“過(guò)度醫(yī)療”增加的誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。案件分析：認(rèn)定“過(guò)度醫(yī)療”應(yīng)綜合考慮

此糾紛案件的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是“過(guò)度醫(yī)療”問(wèn)題，引出司法如何公平、公正審理此類案件，涉及過(guò)度醫(yī)療的爭(zhēng)議應(yīng)當(dāng)“誰(shuí)來(lái)界定”以及“以何為標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定”等新的司法問(wèn)題。

筆者認(rèn)為，司法認(rèn)定“過(guò)度醫(yī)療”行為，應(yīng)充分考慮衛(wèi)生管理法律法規(guī)對(duì)醫(yī)務(wù)人員“執(zhí)業(yè)義務(wù)”的嚴(yán)格要求，充分考慮患者就診時(shí)的醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、醫(yī)師職稱等多種因素。同時(shí)還應(yīng)參考相應(yīng)的診療常規(guī)及診療指南，結(jié)合患者受傷情況進(jìn)行綜合認(rèn)定，確保醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

第一，全面考評(píng)醫(yī)師是否充分履行了法定的注意義務(wù)。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對(duì)醫(yī)師履行注意義務(wù)有明確的要求，其中第二十四條規(guī)定：“對(duì)急危患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置。”司法界定醫(yī)療活動(dòng)是否存在“過(guò)度醫(yī)療”時(shí)，必須充分考慮與法定注意義務(wù)相對(duì)應(yīng)。“注意義務(wù)”要求醫(yī)務(wù)人員不可以漏診、誤診患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、恰當(dāng)?shù)亟o患者作出診斷，并及早實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

需要提醒的是，在患者診治過(guò)程中，沒(méi)有相對(duì)全面的化驗(yàn)、儀器檢查，許多疾病診斷是難以確立的。因?yàn)椋R床醫(yī)學(xué)既是經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，更是實(shí)驗(yàn)科學(xué)，僅規(guī)范臨床醫(yī)師及時(shí)、正確診斷的“義務(wù)”，而控制其進(jìn)行相對(duì)全面的化驗(yàn)、檢查的權(quán)利，最后再以“事后諸葛”的心態(tài)判定化驗(yàn)、檢查的合理性、規(guī)范性，是不公平的司法審理醫(yī)療糾紛的做法。

在本案中，患者因車禍外傷就診，要做到快速正確診斷，無(wú)疑要對(duì)患者受傷的部位進(jìn)行全面檢查，以確定受傷的臟器及受傷的嚴(yán)重程度。據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)看，許多車禍傷的患者多伴有內(nèi)臟損傷，但臨床表現(xiàn)并不明確，有些患者甚至沒(méi)有任何癥狀和體征，如不進(jìn)行腹部B超、CT等檢查，無(wú)法做到早期診斷，更無(wú)法排除外傷起始階段并不嚴(yán)重的內(nèi)臟破裂傷。所以，本案中的司法鑒定以患者為“脛骨平臺(tái)骨折”的最終診斷，評(píng)判患者在確診過(guò)程中接受B超、CT等檢查為“過(guò)度醫(yī)療”，是有違于臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)的做法。

第二，應(yīng)將衛(wèi)生部門制定的“臨床路徑”及各醫(yī)療專科學(xué)會(huì)頒布的多種疾病診療常規(guī)、診療指南作為評(píng)判“過(guò)度醫(yī)療”的標(biāo)準(zhǔn)。

為了規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，衛(wèi)生部將于年內(nèi)頒布實(shí)施106條“臨床路徑”，其中包括“可選項(xiàng)目”和“變異因素”等內(nèi)容。它既是一種衛(wèi)生行政部門的規(guī)章，也充分考慮了臨床醫(yī)學(xué)的特殊性，對(duì)保障患者生命健康權(quán)益和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益都給予了充分的考量，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須要執(zhí)行的。

根據(jù)臨床路徑管理的要求分析本案，可以更加明晰該案的診斷過(guò)程是否存在“過(guò)度醫(yī)療”。患者為“閉合性脛骨平臺(tái)粉碎性骨折”，按規(guī)范的要求，其診斷過(guò)程除了進(jìn)行必需的檢查項(xiàng)目外，還應(yīng)該根據(jù)患者的病情，選擇膝關(guān)節(jié)三維重建CT、膝關(guān)節(jié)MRI、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查等，必要時(shí)要請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。該案患者實(shí)施CT等項(xiàng)檢查是診斷病情的需要。需要明確的是，對(duì)于臨床路徑中“根據(jù)患者病情可選擇”的項(xiàng)目是否恰當(dāng)，不能事后以檢查結(jié)果為陰性就判定檢查項(xiàng)目不需要，而檢查結(jié)果為陽(yáng)性才是項(xiàng)目選擇恰當(dāng)。筆者認(rèn)為，只要實(shí)施的檢查項(xiàng)目符合“臨床路徑”或診療規(guī)范、指南的要求，就不應(yīng)視為是“過(guò)度醫(yī)療”。

五、過(guò)度醫(yī)療的原因

1、醫(yī)院“創(chuàng)收”。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化的背景下，為增加競(jìng)爭(zhēng)力和醫(yī)療收入，各家醫(yī)院都十分注重?cái)U(kuò)大規(guī)模、更新設(shè)備、引進(jìn)新診療技術(shù)，小醫(yī)院想變成大醫(yī)院，專科醫(yī)院想成為綜合性醫(yī)院，造成“醫(yī)備競(jìng)賽”的局面。大量的醫(yī)療投入，勢(shì)必要通過(guò)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)來(lái)實(shí)現(xiàn)，為早日收回成本，一些醫(yī)院鼓勵(lì)、迫使醫(yī)生多開(kāi)檢查單。這樣一來(lái)，就出現(xiàn)了所謂的“大處方”、“大檢查”。

2、醫(yī)院現(xiàn)有制度息息相關(guān)。醫(yī)院按科室收入完成情況來(lái)分配獎(jiǎng)金和工資，而醫(yī)療收入的主要來(lái)源是檢查收入，這迫使醫(yī)院想方設(shè)法增加診療的項(xiàng)目、次數(shù)，以期獲得較好的工資獎(jiǎng)金收益。

3、“舉證倒置”。現(xiàn)在我國(guó)的醫(yī)療事故實(shí)行“舉證倒置”，就是說(shuō)當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故，患者狀告醫(yī)生的時(shí)候，不必由患者出示醫(yī)生有過(guò)失的證據(jù)，而要求醫(yī)生提供資金無(wú)罪的證明，否則即判定醫(yī)生有罪。于是，醫(yī)生為了減少不必要的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，便會(huì)要求患者做所謂的全面檢查，是自己的診斷有更多方面的充足的依據(jù)，這樣一來(lái)，就難免會(huì)擴(kuò)大檢查范圍，造成過(guò)度醫(yī)療。

4、追求“根治”。很多人認(rèn)為，治病求“斷根”是天經(jīng)地義的事，而從嚴(yán)格意義上講，“根治”是指一次治療后不再發(fā)病。其實(shí)，能一次治療不再發(fā)病的疾病并不多，只有那些能獲得永久性免疫的病，或一些經(jīng)手術(shù)治療摘除病灶后不再發(fā)生的疾病等。由于普通患者缺乏醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，不理解某些疾病在目前無(wú)法根治，不知道某些檢查本身也是有害的，甚至不知道治療目標(biāo)在哪里，盲目認(rèn)為貴的就是好的，急于求成，要求醫(yī)生用好藥，做各種檢查。

5、醫(yī)生技術(shù)水平和醫(yī)院管理水平低下。部分醫(yī)生臨床基礎(chǔ)知識(shí)和基本功差、臨床能力低，過(guò)分依賴輔助檢查來(lái)保證不出問(wèn)題；有些醫(yī)院缺乏合理臨床流程和診療常規(guī)，醫(yī)療活動(dòng)充滿習(xí)慣性、隨意性、不規(guī)范性，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療；有些輔助檢查科室技術(shù)水平低，結(jié)果常誤報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)，導(dǎo)致不必要的重復(fù)檢查。

6、其他。目前醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面過(guò)低，第三方制約機(jī)制不健全，醫(yī)療保險(xiǎn)制度中缺乏對(duì)就醫(yī)行為的合理性審查，政府和社會(huì)缺乏對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入合理性進(jìn)行監(jiān)管和審查的機(jī)制，醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者和需求者的制約機(jī)制不完善，導(dǎo)致了供方誘導(dǎo)需求，需方過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)。

六、控制過(guò)度醫(yī)療的對(duì)策（參考另一份資料）