第一篇：2017年質管科工作計劃

2017年質管科工作計劃

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。根據醫院發展規劃、醫院工作計劃、《三級眼科醫院評審標準實施細則》，結合醫院實際，制定質管科2017年工作計劃如下：

一、質量管理目標

逐步推行全面質量管理，建立明確任務職責，相互制約、相互協調與促進的質量保證體系。堅持嚴格把關，并積極協助職能科室全面工作，并保證其有效運行，使醫院的醫療質量管理工作實現標準化，規范化，常態化。運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料對全院質量與安全工作實施整體監控，以提升醫院質量管理水平。

二、發揮質量管理組織的職能及保障作用

2016年度醫院建立健全了各級各類醫院管理委員會，職能科室質量考核小組及各科室質量與安全管理小組。實行三級管理考核體系，充分發揮各部門的職能及作用，把質量管理工作做到了正規化、制度化、程序化管理，保障各部門工作質量的穩步提升。2017年將重點規范醫院各級各類委員會開會流程，開會次數，提高會議各項議程的落實及實時追蹤。

三、落實三級質量監督與考核工作的有效運行。

1、質管科每月按照《質管科質量管理標準》對職能科室的管理質量進行檢查。

2、每月各職能科室考核小組，加強對各科的檢查、指導和督導；做到有計劃、有安排、有布置、有檢查、有落實。對本部門管轄的科室質量進行檢查考核，并將考核情況進行匯總,通報。

3、各科室質量與安全管理小組，對本科室的醫療質量、護理質量、院感等，進行自查，確定應改進的事項及重點，制定改進措施。有記錄，對上級職能部門檢查結果中存在問題及時整改。

4、進一步完善職能科室、臨床醫技科室臺賬盒要求，每月對職能科室臺賬盒完成情況進行檢查，對臨床科室臺賬盒完成情況進行抽查。

5、質管科對醫院各部門質量檢查考核情況，每季以簡報的形式進行全院通報。

四、提高質量管理考核運行的效能及擬采取的措施

1、根據等級醫院要求，對各質量管理委員會、黨辦、院辦、醫教科、門診部、護理部、信息設備科、總務科、醫保辦等有關醫療質量管理部門的監控，同時督導檢查職能部門工作，報經主管院長執行管理決策和績效考核。

2、質管科每月抽查醫療質量，判斷醫療質量目標管理完成情況，提出改進措施或意見，并納入績效考核。

3、負責質量管理體系運行過程中產生的不合格或潛在缺陷進行分析，落實糾正、預防措施。深入科室開展調查研究，掌握全院質量管理工作情況，努力發現問題和解決問題，將合理化建議提交院長，為院長科學管理醫院提供參考。

4、對重要部門實行提前管理質控介入，重點監控。對存在的問題與科室主任和職能科室主任、院領導及時反饋，落實相應的整改措施，防范和減少醫療安全隱患發生。對工作中出現的質量隱患，認真查找原因，并制定相應的補救與改進措施，進行預先處理。

5、定期落實各類制度、職責、規范、標準、指南等系列文件的執行，貫徹在實際工作中應用。重點落實醫療、醫技、護理各“專業技術標準”，“疾病診療規范”及“技術操作指南”，落實醫療、護理核心制度的工作，監督職能科室對此項工作執行情況。在實踐中不斷發展我院質量管理工作。

6、每季收集各部門終末醫療質量統計信息結果及分析。以不斷提升與豐富“醫院質量簡報”的質量，為醫院改進和提升工作質量提供科學依據。

7、在落實“醫院質量與安全管理”的基礎上，繼續做好“創建三級眼科醫院”工作，各部門要嚴格按照《三級眼科醫院評審標準與實施細則》，重點體現出質量管理的內涵和流程管理，并堅持貫徹持續落實與改進。

8、年底匯總全院不良事件并進行分析匯總，反饋全院，提高全院風險防范水平。

五、安排質管科科室人員外出進行質量管理方面的培訓。

1、外出學習質量管理培訓班（疆外），共兩人次。

2、短期進修學習（疆外），共兩人次。

3、到外院（醫學院、二醫院）質量管理部門參觀學習。

六、在全院范圍內對各科室人員進行質量管理培訓。

1、對全院人員進行質量管理方面的培訓，提高管理人員質量管理水平。

2、外請專家對中層管理人員進行質量管理培訓。

七、按要求完成三級眼科醫院評審資料。

1、每月按持續改進清單完成要求的條款數。

2、保質保量的完成資料的準備。

3、將完成情況納入每月績效。

八、努力完成，院領導交辦的臨時性工作任務。

質管科 2016-11-15

第二篇：2018年質管科工作計劃

2018年質管科工作計劃

醫療質量是醫院的命脈，是醫院賴以生存在和發展的根本，抓好醫院質量安全管理工作，是保證醫院的各項工作常態運行、提高醫療質量、保證醫療安全、促進醫院發展的根本保證，2018年我們質管科工作計劃如下：

一、協助完善各項規章制度和方案，全方面提高醫療護理質量。

1、根據《2017廣東省醫療質量管理巡查方案》及《2015東莞市二、三級醫院醫療質量與服務評價標準和細則》的要求，協助并督促完善醫院的各項規章制度。

2、修訂相關醫療質量與安全管理持續改進方案，并與與績效考核掛鉤，將質量與安全管理納入科室負責人的績效考核中。

3、修訂2017版患者安全目標實施方案，并督促落實。

4、加強對醫院各項規章制度和患者安全目標的監督檢查力度，對落實不到位的嚴按照《東莞市厚街醫院質量與安全管理持續改進方案》中的醫院質量與安全獎懲方案進行處理，限期落實改進提高。

二、以預防為主抓好醫療安全管理

1、督促臨床嚴格落實首診負責制、三級醫師查房制，術前討論制和會診制度等核心制度，采取考核、抽查和定期檢查等多種形式，使全體醫務人員養成自覺學習、認真落實核心制度的良好氛圍，提高醫療風險防范意識，確保醫療質量與安全。

2、充分發揮各醫療督導檢查小組的督促功能，定期排查并消除醫療安全隱患，做到有計劃有組織的對全院醫療質量與安全情況的全程監督檢查，認真準確的評價核心制度的落實情況，發現和分析醫療工作中的不安全因素，制定出相應有效的改進措施和方案。

三、重視基礎質量，狠抓環節質量

（1）重視基礎質量：首先重視人員素質的培養，繼續利用每季度質控員例會時間重點對十八條醫療核心制度、患者安全目標，不良事件管理、質量管理工具運用以及新下相關制度進行培訓。

（2）狠抓環節質量：繼續完善醫院的院、科二級質量管理體系，做好醫院的二級質控工作，充分發揮各科室質控小組的質量監督檢查作用，質管科根據《臨 床路徑管理手冊》《醫療核心制度記錄本》《醫療質量與安全管理持續改進工作手冊》三個手冊的內容每月進行重點抽查，每季度進行全面檢查的方式進行質量安全監控，針對醫療質量的薄弱環節，制定有效的持續改進措施，確保醫療安全，促進醫療質量的持續改進和提高。

（3）每月對危重癥患者、危急值、運行病歷、住院時間超過30天患者、死亡病例進行專項質量監察，對存在問題進行分析改進。

四、加強醫療不良事件的培訓工作，提高全員醫務人員的知曉率，持續做好不良事件的管理，定期分析總結，對Ⅰ、Ⅱ級事件進行根本原因分析，以便及時發現醫療過程中存在的安全隱患、防范醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全。

五、聘請院外、院內專家加強質量管理工具的培訓，各臨床、職能部門普及質量管理工具的應用，及時發現質量安全隱患，運用PDCA、品管圈等工具進行質量項目的改進。

六、加強對全院質量與安全指標的管理，根據三甲評審細則第七章的要求繼續修訂定全院性的醫療質量與安全監測指標，建立和完善住院患者醫療質量持續改進體系，對于科室出現的負性指標進行監管，促進醫院管理的規范化、數據化、標準化，不斷提高患者醫療質量與安全。

七、按照2017年國家衛計委下發的《醫療機構臨床路徑管理指導原則》（國衛醫發〔2017〕49號），組織臨床科室培訓，增加臨床路徑病種，促進對病種的規范化、標準化管理，合理檢查、合理用藥，建議醫院引進信息管理系統，做到真正意義上的臨床路徑管理，惠民于群眾。

八、按照《東莞市醫療機構醫療質量和醫療服務評價實施方案》和《2017年東莞市二級三級醫院醫療服務質量評價暨公立醫院績效評價工作》的要求，結合我院實際情況，對全院科室未達標工作進行總結和梳理，針對存在的問題和專家建議，制定整改計劃，并監督落實。

質管科 2017-10-17

第三篇：醫院質管科2018年工作計劃

質管科2018年工作計劃

醫療質量是醫院的命脈，是醫院賴以生存和發展的根本，抓好醫院質量管理工作，是保證醫院的各項工作常態運行、提高醫療質量、保證醫療安全、促進醫院發展的根本保證。為此，我們質管科準備在2018年做好以下幾方面的工作。

一．創新觀念，開展多種形式的質量意識教育工作

1．強化質量意識，教育職工追求“零缺陷”的質量管理目標，對全院職工醫療、護理、醫技、后勤人員進行系統的質量意識教育。引進現代管理理念，完善醫院質控系統，強調醫療質量和服務質量全方位系統化管理，強化質量持續改進的觀念，扎扎實實開展好質量可持續提高的管理工作。

2．繼續組織各類人員各種形式的考試考核。例如崗位職責、規章制度、法律法規等。特別是醫院評審要求重點掌握的法律法規要全員培訓及考核。以提高全院職工的整體素質。

二．繼續制定和完善醫院的各項管理規章制度

3．根據衛生部和省衛生廳醫院醫院等級評審活動的要求，健全和完善醫院的各項規章制度。

加大醫院各項規章制度的落實和崗位責任制落實情況的檢查力度，加強監督和處罰力度。并定期組織考試考核。

三．以預防為主抓好醫療安全管理

堅持首診負責制、三級醫師查房制，術前討論制和會診制度，牢牢抓住《常規》不松手，用《常規》規范醫務人員的一切行為。《常規》 是經過幾代人的逐步摸索、總結、不斷豐富、完善的一項醫療法規，是指導醫務人員從事醫療活動的根本依據。我們要采取考試、考核、抽查、和檢查的多種形式，使全體醫務人員養成自覺的學習、查對、應用、執行〈常規〉的良好氛圍。增強保護意識，確保醫療安全。充分發揮醫療質量檢控小組的職能督查作用，定期排查并消除醫療事故的隱患，做到有計劃有組織的對全院醫療安全情況定期不定期的全程監督檢查，認真按照《醫療質量安全管理持續改進評價標準》的要求，進行檢查和落實，發現和分析醫療工作中的不安全因素，制定出相應有效的改進措施和方案。

四．優化服務流程、提高服務理念、構建和諧的醫患關系 改進和優化醫療服務流程是提高醫療質量的基礎，我們要緊緊圍繞以病人為中心，以提高醫療質量為核心這個主題，實行便民利患從小事做起，從患者的利益出發，合理的醫療收費，優化服務流程，改善醫療環境，改善服務態度，提高服務理念，構建和諧的醫患關系。

五．重視基礎質量：狠抓環節質量、嚴把終末質量關

重視基礎質量的管理，首先重視人員素質的培養教育，繼續抓好消毒隔離、無菌物品、衛生材料、醫療藥品的督查管理工作。

狠抓環節質量：完善醫院的院、科二級質量管理體系，做好醫院的二級質控工作，（1）充分發揮各科室質控小組的質量監督檢查作用，質管科定期進行檢查指導，確保一級質控工作到位。（2）充分發揮院級各質控小組的督導檢查作用，調動醫療護理骨干力量，加大檢查力度，真對醫療質量的薄弱環節，制定有效的持續改進措施和方案，確保醫療安全，促進醫療質量的持續改進和提高。嚴把終末質量關：對終末病歷要認真檢查，按照病歷書寫規范，對病歷質量做出正確的評價，嚴格把關，對存在的質量缺陷及時反饋并責令限期改進，促進提高。

質管科 2018年12月 3

第四篇：質管科工作總結

質量監督管理科工作總結

質量監督管理科是單位質量管理工作的執行、監督、指導、管理部門，對可能影響檢測結果的各種因素進行有效的控制，以確保管理體系持續有效運行。具體可分為日常監督管理、資質認定、計量、內審、管理評審五大塊的工作，下面我將從上述五方面對本工作做一總結。

一、日常監督管理工作

為保證檢驗工作質量，確保檢驗數據的準確性，根據年內部質量控制計劃對檢驗方法、程序、結果進行監督。

1、隨機抽取本報告書50份進行檢查，檢查內容包括：報告書的書寫是否規范、執行標準使用是否正確、檢驗方法選用是否正確、測量設備選擇是否正確、標準溶液使用是否正確、計算公式是否正確、計量單位是否正確、記錄劃改是否正確、檢驗記錄和報告是否一致等報告書質量問題。檢查發現報告書及原始記錄質量均合格，只有新進人員記錄在部分劃改處未簽章。

2、對新進人員某某進行日常監督，監督內容包括：標準執行、操作、計算、標準品使用、儀器設備使用是否正確，檢驗原始記錄及報告書的書寫是否規范。某某同志通過老師的悉心指導和自己的刻苦學習，順利通過本所業務考核，取得檢驗人員上崗證。

3、在日常檢驗中，發現有結果可疑、處在邊緣值的樣品，結果不合格的復檢樣品，疑難樣品，新項目，重要的檢驗任務等情況，實施

現場監督，確保試劑、對照品、執行標準使用正確、人員操作正確、儀器設備狀態正常，計算修約正確等等，從各方面杜絕差錯，確保檢驗結果的準確性。

4、在12月份，按內控計劃，通過人員比對，留樣再測對實驗室熟練人員和新進人員都進行一次考核，考核結果：略

綜上所述，今年的實驗室人員業務考核均合格。

5、今年參加省質監局組織的實驗室能力驗證和實驗室間比對，檢驗項目為，比對結果為滿意。

二、資質認定工作

按照省質量技術監督局《關于開展江西省資質認定獲證實驗室專項監督檢查工作的通知》文件的部署，派專家組于某年某月某日對我所進行實驗室資質認定專項監督檢查或資質認定現場考核。為迎接此次檢查，做了以下準備工作：

1、準備修訂好的質量手冊、程序文件、作業指導書等一整套管理體系文件。

2、做好文件控制，填寫文件的發放回收記錄，整理好執行標準，受控、非受控、作廢均要有明顯標識。

3、人員檔案充實完整，需包括履歷、畢業證、上崗證、技術職稱證書、培訓證書、獎懲情況等。人員要執證上崗并佩帶工作牌。

4、完善設備檔案，設備的驗收登記、維護保養、使用、外借、維修、停用、計量檢定、期間核查等都必須記錄在案，而且設備上的三色狀態標識必須與設備實際情況以及檔案中的記錄一致。

5、玻璃儀器、溫濕度計、等自校的儀器要根據自校規定做自校并記錄。一般功能性檢查的儀器也按周期檢定計劃進行檢查并記錄。

6、安全設施檢查：高壓氣瓶要放在安全柜中，滅火器要定期檢查、試劑庫通風防火沙桶、應急噴淋頭，需隔離的要有明顯的隔離警示標識.7、試劑、標準滴定液、標準品、毒麻物質、菌種的管理要規范：進出庫登記、標簽管理、特殊物質雙人雙鎖管理，領用返還或滅活雙人簽字等。供應商（試劑、對照品、儀器、計量）的評估要有評估記錄。

8、留樣室、標本室要有環境監控記錄。

9、檢查樣品流轉標識，待檢、正檢、檢畢、留樣的樣品要有統一的唯一性標識。

10、檢查內部質量監控計劃是否按計劃實施。

11、認真實施內審、管理評審工作，并做好相關記錄。

檢查組參照《江西省資質認定獲證實驗室專項監督檢查表》，通過聽取匯報、現場察看、查閱文檔記錄及有關資料，對相關人員進行提問，考核我所管理體系的建立和運行情況，檢查組認為我所已基本符合評審準則要求，并提出項需整改的條款。我所立即制定了整改措施，并逐條加以落實整改，形成整改報告。

三、計量工作

年初制定了儀器設備的周期檢定計劃與期間核查計劃，按計劃對需要檢定的儀器，聯系安排計量單位進行檢定；對自校的儀器，按照本

所自校規程進行自校；對只需一般功能性檢查的儀器，按計劃進行檢查；對使用頻率高的精密儀器，按要求，依據本所《期間核查作業指導書》進行核查，并做好相關記錄，存檔。

四、內審工作

下發《內部質量體系審核實施計劃》的通知，于 年 月日，內審組依據《管理體系內部審核檢查表》對各科室進行逐項檢查，發現項不符合，不符合項科室分布的分析：業務科項；實驗室項；質量監督管理科項。不符合項按標準條款分析：體系覆蓋范圍不符合項；文件控制不符合項；檢驗和技術管理人員的知識要求不符合項；有缺陷的設備的檢查不符合項；用期間核查保持設備校準狀態，期間核查不符合和分發不符合項。分別填寫“不符合項及其糾正措施跟蹤報告單”，跟蹤整改后形成質量體系內部審核報告，并提交管理評審。

五、管理評審工作

下發《管理評審計劃》的通知，于于 年 月日，對以下內容進行評審：

1.對上次管理評審后管理體系運行情況的評審；

2.對政策和規范適應性的評審；

3.對最近一次管理體系內審結果的評審；

4.對管理體系有效性和適用性的評審；

5.對上次評審（包括由外部機構進行的評審）提出整改措施的整改結果的評審；

6.對工作量和工作類型變化的評審；

7.對顧客意見（抱怨）反饋的評審；

8.質量控制活動情況實施效果的評審；

9.對檢驗能力的驗證和實驗室間比對結果的評審；

10.對資源配置和員工培訓等因素實施情況的要求的評審；

11.申訴、投訴及客戶反饋。

評審結果：略

通過上述有效的質量監管，年全年無嚴重差錯事故；儀器完好率及周檢率達到100%；客戶投訴率為0；委托檢驗報告準時發出率達100%。基本實現質量管理目標。

第五篇：2011年質管科工作總結

2011年質管科工作總結

2011年是我站的質量管理年，我站的質量體系進一步健全，修訂了質量體系文件，進行了兩輪內部質量審核，接受了省督導組、國家衛生部督導組兩次外部督導。現將質管科一年來的工作和我站今年的質量體系運行情況匯報如下：

一、質量體系文件修訂

2011年1-3月，質管科主要著手于質量體系文件的修訂工作。共修訂《質量手冊》一部，《程序文件》73個，各部門SOP文件380個、記錄表單363份。同時，制定了我站各項操作和各種血液制劑、環境衛生的《質量標準》一部。一系列的建章立制工作，保障了我站各項工作有章可循，有據可依。

二、內部質量審核

我站分別于于2011年3月至5月底，11月17至12月12日，進行了兩輪內部質量審核，審核時間共計87天。本內審的主要特點是逐部門滾動式審核，發現問題，現場溝通，審核人員與工作人員共同探討整改方案并實施，及時跟蹤驗證，杜絕不合格狀況的漫延及再次發生。做到對質量管理工作的預見性和前瞻性。兩次審核領導重視，質量主管全程掛帥，不走過場，各部門全力配合，群力群策，共糾正各類不合格32項，對我站的各項質量指標的保證起到了良好的作用。

三、外部督導審核

6月份，我站進入外審督導檢查的備戰階段。2011年的督導檢查不同于往年，一方面，除了省專家組的例行督導外，又增加了國家衛生部的督導檢查。另一方面，督導檢查表增加、細化了很多一法兩規中未做明確要求的項目，質量管理是一個持續改進，永無止境的過程，沒有最好，只有更好。面對省廳和衛生部的專家組審核，我們壓力很大。在站領導的領導下，我們與各科主任一起梳理了督導檢查表相關條款，逐項對照文件、記錄和操作，查漏補缺，所有的工作圍繞一個中心思想：我們做這些，不是為了應付檢查，百年大計質量第一，我們要利用省、部兩級督導的契機，使我站的質量管理走上一個新臺階。6-9月份，我們全力以付，沒有休過一個周末，每天上班時間基本上都是早七點半到晚八、九點鐘。那段時間，日子過得很充實，忙碌、快樂也有感動，辦公室里總是飄著一股桃香或西瓜的香味，有一次加班到了11點多，設備管理科一起加班的同事怕我一個人回家害怕，細心的他謊稱和我是同路，騎著摩托車把騎自行車的我送回了家。每天早晨來單位，單位已經很熱鬧了，采血車人員包括科主任已經開始準備出車需要的各種物資。中午吃完飯上樓，常常看到檢驗科、機采室還都在繼續著上午的工作。晚上七、八點鐘，樓道里很安靜，可是常常看到成分科、輸血服務科、隔離包裝科等科室的工作間的門還敞開著。大家都在默默地忙碌著，加班加點，毫無怨言。

天道酬勤，大家的付出不僅為臨床提供了充足、安全、有效的血液，省、部兩級審核專家對我站質量管理體系運行的符合性、有效性給予了充分肯定和好評。10月份的一次會議上，血液中心年近六旬、德高望重的張主任一看到我，老遠就沖上前來，握著我的手說：“小劉，衛生部督導組對你們衡水血站的質量體系運行情況評價很高，祝賀你們了。”當時，我差點掉下眼淚，這個評價，是對我們站領導的英明決策的肯定，更是對我們全體員工的嚴謹認真和辛勤工作的認可。四、一年來質量工作的改觀

質量管理的主旨是全員參與，一年來，大家對質量管理工作的態度由配合逐步轉變成為主動參與。大家不再認為質量管理僅僅是挑毛病，查問題，而是一切為了用血者和獻血者的安全，為了血液質量。發現問題是工作進步和強化的契機。大家開始常常主動暴露工作中存在的問題，發現的不合格產品，和我們一起共同探討改進的措施。質量管理人人參與，共同努力的良好風氣正在我站逐步形成。

五、存在的不足

1、質管科成立到現在只有1年零五個月的時間，第一年的時間，可以說是邊學邊干的過 程，業務不夠精湛。在這期間，質量主管和業務主管在工作思路和文件編制方面，都給予了指導和無私的幫助，在這里表示感謝。

2、一年前把我調到質管科的時候，站長很深入地找我談過一次。他說：“座位決定思路。所處的位置不同，思考問題的方向和方法也不同。你以前在實驗科室，是做好某項實驗不出錯就行了，需要的是執行力。而現在調整到管理科室，看問題要有大視野，想問題要有大氣度，凡事要從全局考慮，把全站的質量管理工作抓好。”可以說，我是用了一年的時間才悟明白這段話中蘊含的道理。在這一年的過程中，我常常存在視野不夠寬，有時沒有從對方的角度考慮問題，用大局觀的主旨來處理問題。這些方面的不足，我已經在努力修正，2012年的工作任重而道遠，在今后的工作中，我們會再接再勵，以站為家做好每一項工作。我在血站工作15年了，我愛這份工作，我愿意為我們這個集體，為我們的采供血事業全力付出。

新年即將來臨，借此機會給大家拜個早年，恭祝大家身體健康、新年快樂、合家歡樂!謝謝大家!

2012-1-7 2