第一篇：2014年年度質(zhì)管科總結(jié)

2014年度質(zhì)量管理科工作總結(jié)

在本年度，質(zhì)量管理科積極參加黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)和行業(yè)不正之風(fēng)專項(xiàng)整治活動(dòng)。切實(shí)以提高醫(yī)療質(zhì)量和安全為主題，科室按照衛(wèi)生部“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則”標(biāo)準(zhǔn)，探索質(zhì)量管理方法，拓寬管理思路，做好全院質(zhì)量管理工作。主要完成工作如下：

按照“三甲辦”最新分工，加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量與安全體系建設(shè)，作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)常務(wù)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)修訂委員會(huì)職責(zé)，召開(kāi)了醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)會(huì)議，討論醫(yī)院質(zhì)量問(wèn)題，為改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量活動(dòng)獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策；明確各部門和科室的質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)；對(duì)單病種和臨床路徑加強(qiáng)管理；梳理臨床科室“創(chuàng)三甲”質(zhì)量與安全條款，對(duì)臨床科室管理，診療核心制度與工作內(nèi)容，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和質(zhì)量指標(biāo)等，對(duì)指導(dǎo)臨床科室按三甲標(biāo)準(zhǔn)完成各項(xiàng)工作具有積極幫助。

開(kāi)展多形式的培訓(xùn)工作，規(guī)范醫(yī)療行為。為提高職工質(zhì)量與安全意識(shí)，保障醫(yī)療安全，2014年3月在全院舉辦了“以醫(yī)療質(zhì)量與安全”為主題的培訓(xùn)班，醫(yī)院全部中層干部和各科室業(yè)務(wù)骨干參加了此次培訓(xùn)，提高了各科室和部門質(zhì)量與安全管理水平；編輯印發(fā)了《醫(yī)療核心制度》，下發(fā)全院約700名醫(yī)務(wù)工作者學(xué)習(xí)，并對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行考核，提高執(zhí)行醫(yī)療核心制度的自覺(jué)性。發(fā)放《質(zhì)量手冊(cè)》、《醫(yī)院行政管理制度》、《法律法規(guī)》二本、《各崗位工作職責(zé)》至醫(yī)院各新增科室或病區(qū)，供相關(guān)科室職工學(xué)習(xí)和在工作中遵照?qǐng)?zhí)行。與醫(yī)務(wù)科聯(lián)合舉辦召開(kāi)《規(guī)范我院內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理》的會(huì)議，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加會(huì)議，規(guī)范了我院內(nèi)鏡應(yīng)用的管理。

醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)收集、分析和反饋：依據(jù)《衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年）》，醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系（HMI）要求；結(jié)合本院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。每季度對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量執(zhí)行情況進(jìn)行匯總、分析，前3季度完成編輯質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)3期，并將《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》掛醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，以方便醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各部門、臨床科室了解全院情況和自身質(zhì)量指標(biāo)完成結(jié)果，不斷改進(jìn)工作。

運(yùn)行病歷和醫(yī)療質(zhì)量的檢查：為確保住院病歷質(zhì)量，每季度隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷300余份，監(jiān)督病案完成的及時(shí)性，以促進(jìn)病歷記錄客觀、準(zhǔn)確、規(guī)范，在院周會(huì)上反饋檢查病歷存在的問(wèn)題，對(duì)病歷書寫不規(guī)范的責(zé)任人給予罰款及通報(bào)批評(píng)，并對(duì)各科室進(jìn)行評(píng)比，前三名科室給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和通報(bào)表?yè)P(yáng)，使我院病歷質(zhì)量有了較大的提高。

單病種管理與住院時(shí)間超過(guò)30天管理：制定《階段小結(jié)及住院時(shí)間超過(guò)30天患者查房記錄》書寫格式的模板，經(jīng)病案委員會(huì)討論通過(guò)后掛醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，供各科室統(tǒng)一填寫

執(zhí)行。改變以前僅依靠各科室上報(bào)的做法，主動(dòng)定期抽查我院住院超過(guò)30天和單病種病例，分析各病例管理是否規(guī)范，治療合理性及記錄是否符合要求，將結(jié)果反饋給科室，對(duì)減少超長(zhǎng)住院，縮短平均住院日起到了積極的作用。并實(shí)時(shí)監(jiān)督上報(bào)情況。為了更準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)單病種漏報(bào)、獲得單病種過(guò)程質(zhì)量與終末質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)，對(duì)單病種質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，已申請(qǐng)購(gòu)買單病種軟件，并通過(guò)院務(wù)會(huì)審批。

文控管理工作：指導(dǎo)、協(xié)助新開(kāi)展業(yè)務(wù)的科室建立部門的管理制度，工作流程指引、操作規(guī)程等，使醫(yī)院各部門工作有了管理依據(jù)。整理篩查全院所有科室超過(guò)三年未修訂的文件；整理全院性《知情同意書》。為醫(yī)院職能部門如醫(yī)務(wù)科、紀(jì)檢監(jiān)察、總務(wù)科、設(shè)備科、門診部等修訂了質(zhì)量管理文件。修訂各種質(zhì)量與安全記錄表單如手術(shù)安全核查表、植入類高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械使用登記表、住院護(hù)理病歷書寫質(zhì)量檢查表等，修訂“住院須知、危重病人通知單等”。還為全科醫(yī)學(xué)、普外

二、普外

三、內(nèi)分泌等修訂科室文件。

加強(qiáng)與院感科、藥事部門和醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部合作，對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控。本年度全院所有病區(qū)的醫(yī)院感染率均未超過(guò)10%，醫(yī)院感染病例均為散發(fā)病例，未發(fā)生爆發(fā)感染情況；全年住院患者抗菌藥物使用比例低于60%，符合衛(wèi)生部要求。全院藥占比未超過(guò)45%，并加強(qiáng)與護(hù)理部的合作，監(jiān)控壓瘡與跌墜床，并給予通報(bào)。

此外，還定期下載相關(guān)法律法規(guī)，發(fā)放供相關(guān)部門學(xué)習(xí)，作為制定我院制度的依據(jù)。存在的問(wèn)題：剛接手臨床路徑與非計(jì)劃再手術(shù)管理工作，將探索有效的管理方法，更好地完成任務(wù)。

質(zhì)量管理科

2014年11月25日

第二篇：質(zhì)管科總結(jié)匯報(bào)

烏魯木齊市眼耳鼻喉專科醫(yī)院

質(zhì)管科工作總結(jié)匯報(bào)

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。質(zhì)管科在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下不斷加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，為適應(yīng)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的要求，制定了質(zhì)管科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。因質(zhì)管科成立時(shí)間不久，現(xiàn)將成立至今質(zhì)管工作及發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題總結(jié)如下：

一、創(chuàng)新觀念，開(kāi)展多種形式的質(zhì)量意識(shí)教育工作

1、強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，教育職工追求“零缺陷”的質(zhì)量管理目標(biāo)，對(duì)全院職工醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤人員進(jìn)行系統(tǒng)的質(zhì)量意識(shí)教育。從質(zhì)管科成立至今共開(kāi)展了質(zhì)量管理培訓(xùn)三次，其中對(duì)全院的質(zhì)量管理專題培訓(xùn)1次，對(duì)職能科室質(zhì)量管理及科室臺(tái)賬準(zhǔn)備的培訓(xùn)學(xué)習(xí)1次，對(duì)臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理及科室臺(tái)賬準(zhǔn)備的培訓(xùn)學(xué)習(xí)1次。重點(diǎn)培訓(xùn)了“醫(yī)院質(zhì)量管理體系”、“質(zhì)量管理的方法和工具”、“科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)”。讓全院職工都能掌握，并能運(yùn)用于工作之中。

2、加強(qiáng)醫(yī)院規(guī)章制度職責(zé)及依法執(zhí)業(yè)的教育，成立質(zhì)管科之后，我們根據(jù)醫(yī)院的具體情況編審了醫(yī)院制度職責(zé)匯編及法律法規(guī)，并下發(fā)各科室，各科室以此為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)章制度及法律法規(guī)的培訓(xùn)，明確自己的崗位職責(zé)，提高全院職工遵守規(guī)章制度、履行職責(zé)的意識(shí)及法律意識(shí)、提高職工的整體素質(zhì)。

二、以預(yù)防為主抓好醫(yī)院質(zhì)量與安全管理

按照等級(jí)醫(yī)院要求及醫(yī)院質(zhì)量管理的要求，質(zhì)管科制定出了對(duì)各職能部門的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行了第一次的質(zhì)量 管理檢查，下發(fā)了持續(xù)改進(jìn)清單。根據(jù)第一次摸底檢查，發(fā)現(xiàn)了醫(yī)院一些質(zhì)量與安全方面的問(wèn)題。現(xiàn)總結(jié)如下：

1、醫(yī)院中層干部的考核方案需要重新修訂（科室出現(xiàn)問(wèn)題無(wú)管理連帶責(zé)任）。

2、紀(jì)檢監(jiān)督人員不在崗，很多工作未完成。包括：（1）紀(jì)檢專干參與醫(yī)院招標(biāo)工作的流程不規(guī)范；（2）醫(yī)院效能建設(shè)監(jiān)管不到位；（3）社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員工作未開(kāi)展；

（4）對(duì)全院重點(diǎn)崗位的輪崗（藥劑、財(cái)務(wù)、設(shè)備、總務(wù)科）進(jìn)行監(jiān)督管理不到位。

3、醫(yī)院成本核算、預(yù)決算管理，信息化系統(tǒng)不支持，目前無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

4、內(nèi)部審計(jì)工作無(wú)法開(kāi)展。

5、職能科室有節(jié)能降耗、控制成本的管理辦法，但是臨床科室沒(méi)有。原因例如，全院水電表只有總的一個(gè)，無(wú)法分?jǐn)偢骺剖摇?/p>

6、治安監(jiān)控管理不規(guī)范，監(jiān)控設(shè)備在信息科，但無(wú)人監(jiān)控，而且無(wú)法做到醫(yī)院各角度方位全覆蓋。

7、新技術(shù)、新項(xiàng)目管理要規(guī)范化，科室開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目必須通過(guò)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，此問(wèn)題需加強(qiáng)監(jiān)管。

8、要加強(qiáng)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的日常監(jiān)管資料。

9、因護(hù)理人員人數(shù)缺少，人員比例不達(dá)標(biāo)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式無(wú)法落實(shí)和運(yùn)行，現(xiàn)在只能做到基礎(chǔ)護(hù)理。

10、缺少醫(yī)療設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)信息專業(yè)技術(shù)人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)。

11、信息和設(shè)備科最主要的問(wèn)題是人員少，按照三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法運(yùn)行監(jiān)管等工作。例如，全院的醫(yī)療設(shè)備只能做到日常的維修，無(wú)法做到日常維護(hù)等。

12、人才梯隊(duì)建設(shè)沒(méi)有落實(shí)，各科室人員配備不達(dá)標(biāo)問(wèn)題嚴(yán)重。

13、各職能部門對(duì)分管工作的重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)要加強(qiáng)監(jiān)管。

在下科室抽查的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)技科室出現(xiàn)的一些問(wèn)題，舉例如下：

1、手術(shù)安全核查，三方核查不規(guī)范。醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師核查病人姓名、性別、手術(shù)名稱等項(xiàng)目。很多醫(yī)生不明確核查對(duì)象及核查內(nèi)容。

2、非計(jì)劃再次手術(shù)管理不規(guī)范，臨床科室沒(méi)有實(shí)事求是上報(bào)。

3、一些局部麻醉的手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師不在局麻單上簽字。

4、門診手術(shù)的診斷與門診處方診斷不一致。

5、缺少院內(nèi)可自行授權(quán)頒發(fā)的資格證，如心肺復(fù)蘇資格證、麻醉醫(yī)師上崗證、B超上崗證等

6、停手術(shù)問(wèn)題，很多次停手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師不提前告知手術(shù)室，造成手術(shù)室藥品及設(shè)施的浪費(fèi)。

7、模糊醫(yī)囑問(wèn)題。門診處方中很多藥品的用法不明確，造成不合格處方的情況較普遍，經(jīng)了解是信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站開(kāi)門診處方中的用法的選項(xiàng)不完善。（眼科較為明顯，如“點(diǎn)眼”用法只能選成“右眼”、“左眼”等。）

以上問(wèn)題只是舉例，還有一些質(zhì)量與安全的問(wèn)題，需要相關(guān)職能科室及院領(lǐng)導(dǎo)重視。

三、重視基礎(chǔ)質(zhì)量：狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)量、嚴(yán)把終末質(zhì)量關(guān)

1、重視基礎(chǔ)質(zhì)量的管理，首先重視人員素質(zhì)的培養(yǎng)教育，繼續(xù)抓好消毒隔離、無(wú)菌物品、衛(wèi)生材料、醫(yī)療藥品的督查管理工作。

2、狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)量：完善醫(yī)院的院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系，做好醫(yī)院的二級(jí)質(zhì)控工作，（1）充分發(fā)揮各科室質(zhì)控小組的質(zhì)量監(jiān)督檢查作用，質(zhì)管科定期進(jìn)行檢查指導(dǎo)，確保一級(jí)質(zhì)控工作到位。（2）充分發(fā)揮院級(jí)各質(zhì)控小組的督導(dǎo)檢查作用，調(diào)動(dòng)醫(yī)療護(hù)理骨干力量，加大檢查力度，認(rèn)真對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)，制定有效的持續(xù)改進(jìn)措施和方案，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高。

3、嚴(yán)把終末質(zhì)量關(guān)：定期在全院范圍內(nèi)對(duì)終末病歷進(jìn)行一次質(zhì)檢通報(bào)。對(duì)存在的質(zhì)量缺陷予以反饋并責(zé)令限期改進(jìn)，使終末質(zhì)量得到明顯提高。

我院雖然在醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距三級(jí)醫(yī)院的要求還有一定的差距。今后，我們將進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識(shí)，多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理。

烏市眼耳鼻喉專科醫(yī)院質(zhì)管科

2016年7月19日

第三篇：質(zhì)管科 2011上半年科室總結(jié)

2011年質(zhì)管科上半年工作總結(jié)

結(jié)合省市質(zhì)量管理和績(jī)效考核工作要點(diǎn)，全面部署落實(shí)質(zhì)管和績(jī)效考核工作。現(xiàn)將2010年上半年科室工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范體系運(yùn)行

1、加強(qiáng)質(zhì)量管理知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行管理體系文件規(guī)定。針對(duì)上管理評(píng)審和資質(zhì)認(rèn)定監(jiān)督評(píng)審所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，修訂體系文件，進(jìn)一步提高文件的可操作性，使之符合認(rèn)可和認(rèn)定工作的要求。同時(shí)組織了4人參加省質(zhì)監(jiān)局舉辦的食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定宣貫，4名質(zhì)量監(jiān)督員參加列伯實(shí)驗(yàn)室舉辦的內(nèi)審員培訓(xùn)班，同時(shí)組織了質(zhì)量體系相關(guān)人員學(xué)習(xí)了《食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則》等內(nèi)容，同時(shí)要求各科室加強(qiáng)對(duì)《質(zhì)量手冊(cè)》、《程序文件》及《作業(yè)指導(dǎo)書》的學(xué)習(xí)，對(duì)照要求找出不足，制定措施，及時(shí)改進(jìn)。

2、規(guī)范計(jì)量器具的管理，定期周期檢定。年初組織各儀器設(shè)備管理員對(duì)儀器檔案進(jìn)行整理。由質(zhì)管科制定儀器周檢計(jì)劃，并由總務(wù)科落實(shí)檢定事項(xiàng)，今年儀器檢定將安排在7月份進(jìn)行。今年上半年新購(gòu)5臺(tái)儀器，購(gòu)置前申請(qǐng)，到貨時(shí)由儀器設(shè)備管理員進(jìn)行驗(yàn)收、入庫(kù)、領(lǐng)用、填寫使用記錄、并由專人保管，首次使用前安排了檢定。

3、加強(qiáng)對(duì)科室質(zhì)量工作指導(dǎo)，定期開(kāi)展監(jiān)督和評(píng)審。

質(zhì)管科加強(qiáng)對(duì)各科室的指導(dǎo)，制定了質(zhì)量監(jiān)督工作計(jì)劃，每月由質(zhì)量監(jiān)督員開(kāi)展一次質(zhì)量活動(dòng)自查，做到有記錄可查。同時(shí)繼續(xù)跟蹤驗(yàn)證上內(nèi)審、管理評(píng)審和外部評(píng)審的不符合項(xiàng)的改進(jìn)措施。

4、積極開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室內(nèi)外部質(zhì)量控制。按照質(zhì)量體系管理要求，各檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室積極開(kāi)展內(nèi)外部質(zhì)控，除積極制定質(zhì)控計(jì)劃，開(kāi)展各種形式的內(nèi)部質(zhì)控，如空白試驗(yàn)、平行試驗(yàn)、加標(biāo)回收、人員比對(duì)、儀器比對(duì)等，今年參加了環(huán)保部水中銅、鋅、鉛、鎘和水中砷、汞的能力驗(yàn)證計(jì)劃，參加了五市比對(duì)（飲料中甜蜜素、水中硝酸鹽氮、模擬肛拭子中致病菌鑒定），鎮(zhèn)江市疾控組織的HIV抗體質(zhì)控考核，國(guó)家碘缺乏病實(shí)驗(yàn)室組織的鹽碘、尿碘質(zhì)控考核。

5、掌握國(guó)家最新標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)跟新標(biāo)準(zhǔn)，組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)并運(yùn)用到位。今年上半年已對(duì)現(xiàn)有檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展兩次全面查新，平時(shí)關(guān)注標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布信息，做好標(biāo)準(zhǔn)的搜集征訂工作，新標(biāo)準(zhǔn)由質(zhì)管科及時(shí)發(fā)放到具體科室，各科室將標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用納入科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)范疇。

6、今年4月底我中心接受了實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定監(jiān)督評(píng)審，針對(duì)專家提出的不符合工作，質(zhì)管科組織相關(guān)科室制定了整改措施，督促落實(shí)，并組織驗(yàn)證，截止5月20日，整改工作全部完成，提交了整改報(bào)告，已審核通過(guò)。

7、今年我中心國(guó)家實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可復(fù)評(píng)審，根據(jù)中心檢測(cè)工作需要，質(zhì)管科認(rèn)真準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可申請(qǐng)資料，目前已向國(guó)家認(rèn)可委提交了復(fù)評(píng)審申請(qǐng)，預(yù)計(jì)在9、10月份將迎來(lái)專家們現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審。質(zhì)管科將繼續(xù)按照相關(guān)規(guī)定開(kāi)展各質(zhì)量管理活動(dòng)，加強(qiáng)與上級(jí)主管部門的溝通。

二、繼續(xù)突出重點(diǎn)，全面部署績(jī)效考核工作

根據(jù)《江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于開(kāi)展疾病預(yù)防控制績(jī)效考核工作的通知》文件精神，在6月30日前完成績(jī)效考核2010年數(shù)據(jù)填報(bào)。為確保我中心疾病預(yù)防控制績(jī)效考核工作有力、有序、有效地推進(jìn)和落實(shí)，將縣級(jí)績(jī)效考核指標(biāo)(區(qū)域6類17項(xiàng)和機(jī)構(gòu)8類101個(gè))按照科室職能進(jìn)行細(xì)化分解到各科室，科室再對(duì)每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行深入細(xì)致的學(xué)習(xí)，收集佐證資料。于2010年6月30日按時(shí)完成了資料收集整理和數(shù)據(jù)錄入上傳。

三、從業(yè)人員健康體檢

截止6月30日，共完成從業(yè)人員2541人，其中食品2077人，公衛(wèi)449人，其他15人。

質(zhì)管科

2011年7月4日

第四篇：2018年質(zhì)管科工作計(jì)劃

2018年質(zhì)管科工作計(jì)劃

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的命脈，是醫(yī)院賴以生存在和發(fā)展的根本，抓好醫(yī)院質(zhì)量安全管理工作，是保證醫(yī)院的各項(xiàng)工作常態(tài)運(yùn)行、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的根本保證，2018年我們質(zhì)管科工作計(jì)劃如下：

一、協(xié)助完善各項(xiàng)規(guī)章制度和方案，全方面提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

1、根據(jù)《2017廣東省醫(yī)療質(zhì)量管理巡查方案》及《2015東莞市二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》的要求，協(xié)助并督促完善醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、修訂相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)方案，并與與績(jī)效考核掛鉤，將質(zhì)量與安全管理納入科室負(fù)責(zé)人的績(jī)效考核中。

3、修訂2017版患者安全目標(biāo)實(shí)施方案，并督促落實(shí)。

4、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和患者安全目標(biāo)的監(jiān)督檢查力度，對(duì)落實(shí)不到位的嚴(yán)按照《東莞市厚街醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)方案》中的醫(yī)院質(zhì)量與安全獎(jiǎng)懲方案進(jìn)行處理，限期落實(shí)改進(jìn)提高。

二、以預(yù)防為主抓好醫(yī)療安全管理

1、督促臨床嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制，術(shù)前討論制和會(huì)診制度等核心制度，采取考核、抽查和定期檢查等多種形式，使全體醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成自覺(jué)學(xué)習(xí)、認(rèn)真落實(shí)核心制度的良好氛圍，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

2、充分發(fā)揮各醫(yī)療督導(dǎo)檢查小組的督促功能，定期排查并消除醫(yī)療安全隱患，做到有計(jì)劃有組織的對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量與安全情況的全程監(jiān)督檢查，認(rèn)真準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)核心制度的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)和分析醫(yī)療工作中的不安全因素，制定出相應(yīng)有效的改進(jìn)措施和方案。

三、重視基礎(chǔ)質(zhì)量，狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)量

（1）重視基礎(chǔ)質(zhì)量：首先重視人員素質(zhì)的培養(yǎng)，繼續(xù)利用每季度質(zhì)控員例會(huì)時(shí)間重點(diǎn)對(duì)十八條醫(yī)療核心制度、患者安全目標(biāo)，不良事件管理、質(zhì)量管理工具運(yùn)用以及新下相關(guān)制度進(jìn)行培訓(xùn)。

（2）狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)量：繼續(xù)完善醫(yī)院的院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系，做好醫(yī)院的二級(jí)質(zhì)控工作，充分發(fā)揮各科室質(zhì)控小組的質(zhì)量監(jiān)督檢查作用，質(zhì)管科根據(jù)《臨 床路徑管理手冊(cè)》《醫(yī)療核心制度記錄本》《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)工作手冊(cè)》三個(gè)手冊(cè)的內(nèi)容每月進(jìn)行重點(diǎn)抽查，每季度進(jìn)行全面檢查的方式進(jìn)行質(zhì)量安全監(jiān)控，針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)，制定有效的持續(xù)改進(jìn)措施，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高。

（3）每月對(duì)危重癥患者、危急值、運(yùn)行病歷、住院時(shí)間超過(guò)30天患者、死亡病例進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)察，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析改進(jìn)。

四、加強(qiáng)醫(yī)療不良事件的培訓(xùn)工作，提高全員醫(yī)務(wù)人員的知曉率，持續(xù)做好不良事件的管理，定期分析總結(jié)，對(duì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件進(jìn)行根本原因分析，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全。

五、聘請(qǐng)?jiān)和狻⒃簝?nèi)專家加強(qiáng)質(zhì)量管理工具的培訓(xùn)，各臨床、職能部門普及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量安全隱患，運(yùn)用PDCA、品管圈等工具進(jìn)行質(zhì)量項(xiàng)目的改進(jìn)。

六、加強(qiáng)對(duì)全院質(zhì)量與安全指標(biāo)的管理，根據(jù)三甲評(píng)審細(xì)則第七章的要求繼續(xù)修訂定全院性的醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，建立和完善住院患者醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系，對(duì)于科室出現(xiàn)的負(fù)性指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)院管理的規(guī)范化、數(shù)據(jù)化、標(biāo)準(zhǔn)化，不斷提高患者醫(yī)療質(zhì)量與安全。

七、按照2017年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕49號(hào)），組織臨床科室培訓(xùn)，增加臨床路徑病種，促進(jìn)對(duì)病種的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，合理檢查、合理用藥，建議醫(yī)院引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，做到真正意義上的臨床路徑管理，惠民于群眾。

八、按照《東莞市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)實(shí)施方案》和《2017年?yáng)|莞市二級(jí)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)暨公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)工作》的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，對(duì)全院科室未達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行總結(jié)和梳理，針對(duì)存在的問(wèn)題和專家建議，制定整改計(jì)劃，并監(jiān)督落實(shí)。

質(zhì)管科 2017-10-17

第五篇：質(zhì)管科科主任崗位職責(zé)

醫(yī)療質(zhì)量管理科主任崗位職責(zé)

一、在院長(zhǎng)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染、醫(yī)技等方面質(zhì)量管理的監(jiān)督和考評(píng)工作。

二、結(jié)合本院各科專業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)療工作實(shí)際情況和具體條件，制訂全院臨床、護(hù)理、醫(yī)技醫(yī)療質(zhì)量控制方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果、評(píng)價(jià)及信息反饋。

三、配合相關(guān)職能部門對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識(shí)，樹立“質(zhì)量第一”觀點(diǎn)。指導(dǎo)和檢查科室質(zhì)量控制小組的工作。

四、帶領(lǐng)全科同志定期對(duì)各科醫(yī)療文件的書寫和醫(yī)療環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單等文書），對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并向有關(guān)部門反饋。

五、做好質(zhì)量管理書面材料記錄及匯總，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)工作。

六、密切與醫(yī)務(wù)科、感染科、護(hù)理部、臨床、醫(yī)技科室配合，團(tuán)結(jié)協(xié)作，把醫(yī)療質(zhì)量管理工作落到實(shí)處。

七、團(tuán)結(jié)全科同志努力工作，堅(jiān)持不斷學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。

醫(yī)療質(zhì)量管理科科員職責(zé)

1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護(hù)理等質(zhì)控質(zhì)量工作。

2、認(rèn)真仔細(xì)檢查運(yùn)行及終末病歷，把好病歷質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修正

3、每月作好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報(bào)告

4、利用醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)。不斷完善院級(jí)質(zhì)量控制方案。

5、協(xié)助科主任制訂醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化體系。

6、協(xié)助組織開(kāi)展全院性醫(yī)療質(zhì)量教育，貫徹落實(shí)全面醫(yī)療質(zhì)量管理思想。

7、經(jīng)常不斷地對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療工作制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查、考核、反饋，提出整改意見(jiàn)并督促落實(shí)，確保基本醫(yī)療質(zhì)量。

8、對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施監(jiān)控，督促科室或診療組加強(qiáng)診療護(hù)理措施，及時(shí)檢查治療效果。

9、及時(shí)了解并掌握在臨床中暴露出的醫(yī)技質(zhì)量缺陷，在投訴和滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷，應(yīng)深刻剖析，并及時(shí)整改。

10、以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)文件為依據(jù)，檢查、落實(shí)服務(wù)質(zhì)量，確保患者權(quán)利。

11、加強(qiáng)對(duì)病歷、輸血、麻醉、急診、手術(shù)、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護(hù)、會(huì)診等過(guò)程質(zhì)量的管理。對(duì)新技術(shù)、新方法、新藥的開(kāi)展與應(yīng)用實(shí)施監(jiān)控。

12、加強(qiáng)自身建設(shè)，不斷學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量控制新技術(shù)、新方法，總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

13、完成科室主任交辦的其他工作任務(wù)。