第一篇：導管室介入性導管耗材使用管理制度

導管室介入性導管耗材使用管理制度

1.導管室使用的介入性導管必須在醫療設備科有備案，并且是衛生部、自治區衛生廳、南寧市衛生局統一招標的中標或經我院審計科審計，主管院領導批準采購的產品。

2.導管室使用后的介入性導管必須填寫“醫療材料、低耗品申購表”并附“植（介）入類醫療器械使用清單”報送醫療設備科。3.報送的清單上必須注明患者姓名、住院號、使用日期、產品名稱、規格型號、數量，并經手術者、主管護士、護士長和科室主任簽名確認。

4.凡在導管室手術中使用的物品，必須由導管室統一管理。5.導管室備有介入性導管使用記錄本，并要求經手人簽名。6.使用過的物品經手術者、主管護士、導管室護士長和科室主任核實并報送醫療設備科。

7.一次性介入導管使用后，由物業部回收集中處理，并做好交接登記，醫療廢棄物嚴格按有關規定做好分類。8.一次性介入導管耗材不得復使用。

9.導管室介入性導管耗材設出入庫登記本并做到賬目相符。10.導管室介入性導管耗材定期檢查有效期及外包裝完整性。11.導管室介入性導管耗材設專本、專人、專柜、加鎖保存，并定期檢查及時補充。

12.導管室主任、護長對耗材不定期抽查使用情況及庫存數目。

第二篇：介入導管室管理制度

介入導管室管理制度

介入手術室布局

一、位置

介入手術室設在影像中心、介入科或放射科內。一些醫院心內科也設有介入手術室，專供心內科使用。

二、布局

介入手術室在建筑布局上應成為獨立的單元系統，其內應嚴格區分為三區：即一般 工作區、清潔區、無菌區，或稱為非限制區、半限制區、限制區，三區應以門隔開。

（1）一般工作區：包括患者休息室、換鞋更衣室、淋浴室、辦公室、值班室、儲藏室。

（2）清潔區：包括器械室、敷料室、器械洗滌室、消毒滅菌室、麻醉復蘇室。

（3）無菌區：包括介入手術間（DSA 機房）、DSA 遙控操作間、X 線觀片間、暗室、洗手間、無菌器械、雙料間。

在平面布置時，無菌區（限制區）放在內側；清潔區（半限制區）在中間；一般工作區（非限制區）放在外側。

（4）介入手術間：分血管性介入手術間與非血管性介入手術間。有條件者應設隔離手術間。

三、一般規則

（1）入室處有專人管理，凡進入介入手術室的工作人員必須換鞋、更衣、戴帽子，進入無菌區或施行無菌操作時必須戴口罩。外出時，更換外出衣和鞋。注意保持室內整潔、安靜。

（2）患者人室應在清潔區更換推車。步行者應換鞋，由患者通道進入手術間。

（3）室內各種物品要定量、定位放置，用后物歸原處。

（4）介入手術室的工作人員應以患者為中心，在工作中必須做到動作敏捷、認真、細致、精力集中、團結協作，嚴格遵守無菌原則，熟練掌握無菌操作技術，防止院內感染發生。

（5）對所施行介入治療的患者應詳細登記，逐月統計上報。

介入手術室消毒滅菌

一、介入放射操作室清潔消毒概述 介入放射操作室同外科手術室一樣，要有嚴格的無菌消毒制度，定期清掃消毒，保 證無菌操作，預防感染。一般每次穿刺插管結束后要及時清掃。插管多時每天應清潔消 毒一次，插管少時，每次插管前應消毒操作室。血管插管與胸腹腔膿腫穿刺應分開進行，若只有一個操作間時，應先行血管插管診療再行膿腫穿刺。

二、介入放射室消毒的方法

（1）紫外線照射法： 紫外線適用于空氣和物體表面的消毒，能使細菌體蛋白質光解、變性、破壞核酸、降低酶的活性，引起細菌死亡或失去繁殖力。室內空氣消毒按每10 ～15 m 2 安裝30 W 紫外線燈管1 只，一般照射30 ～40 min，必要時可延長。但紫外線穿透力很差，不能穿過紙片、布片甚至灰塵，因此消毒很不徹底。

（2）過氧乙酸（過醋酸）：室內消毒用20 ％ 溶液，每0．75g／m 2，密閉房間，用電爐加熱蒸發1h ；或用2 ％溶液8 ml／m 3，經電動噴霧后密閉房間30 min。噴霧后工作人員應撤離房間。

（3）氯己定（洗必泰）：為難溶于水的白色粉末，毒性及刺激性小，能殺滅除結核桿菌和芽胞菌以外的細菌和真菌。方法是術前用0．1 ％ 的溶液噴霧1 ～2 次，每次數分鐘。

（4）甲酚皂溶液（來蘇兒）：本品能殺滅多種細菌，包括綠膿桿菌和結核桿菌，但對芽胞菌作用弱。常用2 ％～5 ％的溶液擦拭消毒手術間的門窗和地面。

（5）甲醛（福爾馬林）消毒法： 消毒作用較強，能殺滅細菌、病毒、真菌和芽胞菌，用36 ％～40 ％的甲醛，按18 ～20 ml／m 3 加熱水10 ml，再加入氧化劑高錳酸鉀9 ～10g或漂白粉12 ～16g，使其氣化，密閉手術間4 ～6h 后，通風換氣。

三、器械消毒方法

器械包及敷料，一般采用高壓蒸氣消毒法。

導管、導絲、穿刺針、導管鞘、擴張器等不耐高溫的器械可用浸泡法乃熏蒸法消毒。1．浸泡法

（1）10 ％甲醛溶液浸泡法： 將導絲、導管等器械在使用前浸入10 ％ 的甲醛溶液中10 ～15 min 之后取出，用生理鹽水沖洗3 遍，再用肝素溶液沖洗后即可使用。

（2）75 ％酒精浸泡法： 將導管等物浸泡于75 ％ 的酒精中，一小時后，取出用生理鹽水及肝素溶液沖洗干凈。

（3）過氧乙酸（PP A）浸泡法：取20 ％或40 ％的過氧乙酸原液加水稀釋成0．04 ％～0．2 ％溶液浸泡器械20 ～30 min，亦可用0．2 ％ ～0．4 ％ 的溶液浸泡10 min，取出用生理鹽水和肝素溶液沖洗干凈即可。（4）1 ：1000 苯扎溴銨（新潔爾滅）浸泡法： 導管等器械在1 ：1000 新潔爾滅溶液中浸泡6 ～8h，即可達到消毒目的，使用前用生理鹽水和肝素溶液沖洗干凈。2．熏蒸法

（1）甲醛熏蒸法：在能夠密閉的較大溶器內，盛40 ％的甲醛50 ～100 m L，其上置一有孔隔板，將導管等消毒物散放在有孔隔板上，熏蒸24h，即可達到消毒目的。消毒時，室溫不能低于18 ℃，過低時甲醛不易揮發成氣體。

（2）環氧乙烷熏蒸法：將導絲、導管、穿刺針等物品裝人紙套內封好后置入環氧乙烷氣體消毒鍋內4 ～6h 即可保持一個月無菌，或將消毒物裝入專用消毒塑料袋內，擠出袋內空氣，用膠管接通消毒袋和環氧乙烷藥罐，把藥罐置于溫水中，打開通氣閥，氣化的環氧乙烷即進入消毒袋，消毒袋充滿氣體后，關閉通氣閥，取下藥罐，塞緊膠管口，在20 ℃室溫下8h 后取出消毒物，通風1h 即可使用。

四、皮膚消毒

（一）術者手和前臂皮膚的消毒

消毒范圍包括雙手、前臂和肘關節以上10cm 的皮膚。步驟及要求如下：

（1）修剪指甲。

（2）用肥皂和溫水洗凈雙手和前臂。

（3）機械刷洗：用軟硬適度的消毒毛刷，沾10 ％ ～20 ％ 肥皂水刷洗，自手指開始逐步向上直至肘上10cm。雙手刷完后用流動清水沖洗，如此反復2 ～3 遍。刷洗完畢，雙手向上，滴干余水，用無菌小毛巾從手開始向上順序將肘以下范圍的皮膚擦干。

（4）化學藥品消毒法：

1）浸泡法：將雙手及前臂置于消毒溶液中浸泡，范圍應超過肘關節。浸泡時間根據所用消毒溶液而定（表1）。浸泡后手、臂應待自干。

表1 手和前臂皮膚消毒時間 浸泡前刷洗時

浸泡時間（min）

間（min）3 3 藥品名稱 酒精 新潔爾滅 洗必泰 濃度（％）

70（重量計）3 0．1 ～0．05 5 0．02

圖1 備皮及消毒范圍

1．股動、靜脈穿刺備皮及消毒范圍2．頸、鎖骨下靜脈穿刺備皮及消毒范圍 3．腋動脈穿刺備皮及消毒范圍

4．肱動脈穿刺備皮及消毒范圍 5．經皮肝穿刺備皮及消毒范圍

6．經皮脾穿刺備皮及消毒范圍 7．經皮頸椎間盤抽吸術備皮及消毒范圍 8．經皮腎穿、腰椎間盤抽吸術備皮及消毒范圍

2）碘伏快速擦手法：取無菌紗布1 塊蘸含0．1 ％ ～0．2 ％ 碘伏溶液適量，順序擦手和前臂2 ～3 次，待2 ～3 min 后自干（碘色消失）。

（5）注意事項：

1）刷時應注意甲溝和皮膚皺折處。2）最好用溫水沖洗，使毛孔擴張。3）嚴格遵守刷洗、浸泡和擦手要求。4）未戴手套前，不得接觸已滅菌的物品。

（二）患者穿刺區皮膚消毒

（1）備皮：皮膚的準備簡稱為備皮，它包括： 1）去除局部毛發和汗毛。

2）用肥皂和清水清潔皮膚，去除污垢。

（2）消毒范圍：見圖1 －3 －1。

（3）消毒方法： 皮膚用2．5 ％ 碘酊擦拭之后用75 ％ 乙醇擦拭脫碘。薄膜部位用0．1 ％～0．2 ％碘伏溶液擦拭2 遍。介入手術室安全管理

一、安全管理 1．防止接錯患者

接患者時做到十查，即查病室床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、是否備皮、術前用藥執行情況、碘過敏試驗結果及隨帶藥品。2．防止用錯藥

（1）嚴格執行“三查”、“七對”。

（2）特殊藥品用藥前請術者核對安瓿上藥物名稱及劑量。

（3）注意保留安源備查。

3．避免因物品準備不妥而延誤介入手術時間

術前1 日根據申請單所申請術式內容準備物品，其中應準備常用導管和因血管變異所需要的特殊導管。

4．防止導管、導絲或鉗頭等物遺留于血管或體內

（1）在使用導管、導絲、鞘管前，應仔細檢查，如有折裂現象即棄之，避免損傷血管或斷裂在血管內。

（2）金屬器械尤其是心肌活檢鉗、髓核鉗、取異物鉗打包消毒前應仔細檢查其前端細小軸承部分有無松動或脫落跡象。

5．防止管理不善而造成醫療缺陷

（1）各種急救藥品（含毒、麻、限劇藥）應有明顯標志，用后及時補充，定點放置，專人負責保管。

（2）介入手術過程中因特殊情況必須離崗時，應對本崗中的一切治療及有關工作進行全面交待。

（3）各項精密、貴重儀器在交接過程中，必須填卡登記并簽名。

（4）送患者回病房時，應向值班人員詳細交待注意事項。

（5）術中取出的血氣分析標本即作檢查。6．防止意外和并發癥（1）在接送過程中防止撞傷、摔傷患者。

（2）神經外科血管內介入治療時，注意手腳束縛帶勿過緊。

（3）造影前，協助檢查高壓注射器設定程序，以避免壓力過大損傷血管。7．防止火災和爆炸

（1）杜絕室內一切火源，嚴禁使用明火。

（2）氧氣筒開關禁止涂油，遠離暖氣片和火源。應備有氧氣筒推車，避免緊急搬運過程中倒地而發生意外。

（3）下班（離室）前，關閉所有電源。

二、防止發生院內感染

（1）嚴格限制進入手術間的人員。進入人員戴口罩、帽子，換鞋、更衣。

（2）術中減少不必要的人員流動和談話，外出必須換外出鞋。

（3）術中醫護人員加強協作配合，盡量縮短手術時間。

（4）醫護人員術中應隨時注意自己和他人有無違反無菌操作行為，并應及時糾正。

（5）每月對醫護人員的雙手進行1 次細菌檢測。

（6）連臺手術時，醫護人員應更換手術衣，地面及器械臺應用消毒液擦拭，并行空氣消毒。

（7）定期檢查高壓蒸汽滅菌器的滅菌效能。設立無菌物品專柜。

（8）浸泡消毒的容器上應標明消毒液更換時間。

（9）對各類消毒滅菌物品和消毒液，每月做1 次細菌培養。

（10）堅持執行清潔衛生制度，介入手術室定期進行空氣消毒，每月做空氣培養1次。其他房間如控制室、暗室、洗手間、更衣室、儲藏室、雜物間、觀察室、清潔間均應定期打掃，保持清潔衛生。

（11）乙肝、丙肝、庚肝病毒攜帶者術中、術后注意事項： 1）手術間內應有紅色的血液／體液隔離標記。

2）敷料、器械應使用一次性用品，用后放入專用袋中，送往焚燒爐焚燒。3）術后，污水桶中按比例加入消毒液，達到消毒目的之后傾倒人下水道中。室內設備如器械臺、導管床和地面用消毒液擦拭。4）手術間通風，再次進行空氣消毒。5）工作人員離開前，用消毒液洗手。

四、介入放射學的防護

（一）介入操作者的防護措施

介入放射學的防護措施是：

（1）提高操作熟練程度，縮短操作時間；

（2）采用合乎要求的X 線機和必備的防護設施；

（3）設法增大操作者與輻射源之間的距離。

使用個人防護用品和防護設施后，操作者各個部位接受的輻射劑量明顯降低，遠期防護效果較好。

（二）介入放射學防護用品設計的基本要求

介入放射學的個人防護用品要能滿足介入操作工作的性質，靈巧、方便、耐用、對人體無害。防護設施要針對上、下球管兩類X 線機的不同進行設計，使介入操作者受到的輻射盡可能低而又不影響正常操作。對它們的設計有以下幾個基本要求： 1．方便、適用性

防護的目的是在不影響手術操作的前提下保護手術者免受輻射危害。因此，所設計的防護裝置和個人防護用品要做到使用靈活方便，不影響手術操作。2．安全、封閉性

在醫生手術區與患者照射區之間用適當的屏障隔開，隔離得越完善，即封閉放射源的性能越好，防護效果越佳。3．廣泛通用性

介入手術類型多樣，各單位使用的X 線機型號、結構不同，又有床上球管與床下球管之分。因此，我們在設計防護裝置時，考慮到能與單C 形臂、雙C 形臂以及普通X線機相匹配，才具有較廣泛的應用價值。

4．易消毒處理 介入設備經常會有病人血液的污染，需要定期消毒處理，所以防護用品和設施要有一定耐酸、耐氧化劑的要求，減少污染和疾病的傳播。5．美觀耐久性

介入防護裝置乃萬元以上的固定設備，因此在選材及其結構設計上充分考慮到是否 經久耐用，如機械部分不易出故障，久用不變形，表面不銹蝕等。例如鉛吊簾采用優質鉛橡膠板和高強度防水面料等，而且要求做工精致，整體美觀，能與高級X 線機匹配協調。6．最優的性能價格比值

對射線防護并非一味追求屏蔽效率越高越好，而是要綜合考慮防護效果、適用性能 與經濟代價三者之最佳結合，即最優化設計方案。為此，要求設計上要根據實際測量和科學計算，對不同防護部件分別采用0．6、0．7、1．0 和1．4 m m 鉛當量的防護厚度，既使屏蔽效率均達到90 ％以上，又盡可能減輕重量，降低造價，符合最優化的設計原則。

（三）介入操作的個人防護用品和設施 1．個人常用防護用品

鉛圍裙、鉛圍脖、鉛帽、鉛眼鏡和鉛手套等是介入操作者常用的個人防護用品。防護手套是一種鉛橡膠手套，防護厚度約為0．05 m m 鉛當量，操作者戴上后，在其外可再戴消毒乳膠手套。但是目前含鉛服裝重量大、硬度高，個別品種在設計上有不盡合理之 處，影響了操作的靈活性，個別介入操作人員不愿使用，使操作者接受的劑量增大。

據報道利用納米技術將更小顆粒的抗輻射物質摻入到纖維中制成的抗輻射服已經問世，有待于今后介入人員的使用和考核。2．常用的防護設施

常用的防護設施主要有床側立地防護屏、懸帶鉛膠簾、懸吊鉛玻璃、床下吊簾、床上蓋板、活動防護盾和多功能鉛屏等。

（四）影響介入放射學輻射劑量的主要因素 1．介入操作的儀器設備

介入操作的儀器設備在不同的醫院差別較大，不同的儀器設備防護性能不同。大型 專用設備如多功能血管造影機、數字減影設備等，影像清晰度高，獲取圖像快、影像易儲存和修改、防護條件較好，可縮短操作時間是首選。上球管X 線機對操作者的輻射危害較大，在資金不足時可考慮選用下球管X 線機，配影像增強器和電視系統。介入操作附屬部分的機械性能、幾何條件、過濾片厚度、監視系統的靈敏度等都與輻射的安全性有一定的關系，在選擇設備時應考慮這些因素的影響。2．工作場所和防護條件 介入操作的工作場所應按照國家《醫用診斷X 線衛生防護標準》的規定執行。介入操作室內面積的大小與X 線機的額定管電流有關，200 m A 以上的X 線機室內面積不得小于36 m 2，室內墻壁要有足夠的厚度，防止X 射線的穿透。室內布局要合理，不得堆放與本次診療無關的雜物，減少散射線的影響。建筑物內要有有效的通風設備以減少有害氣體對人體的損害。3．醫師的素質和工作責任心

X 射線造成的輻射損害具有累積的性質，照射時間越長累積的損害越大。介入醫師的理論水平和操作熟練程度決定了熒光照射的時間。有報道指出在某一檢測部位有人用30 min 導管未能通過，而由一名熟練醫師替換后數秒鐘就將導管穿過的事例。因此，介入操作者必須牢記人體各部位的血管解剖，熟練掌握各項技術和技巧，增強工作責任心，術前認真檢查病人，復習病歷資料，閱讀CT 及X 光片，了解血供及解剖部位的特征。對于操作者所用的器械，手術前要全面檢查，要核實X 線機處于正常工作狀態，控制臺和床邊監視器亮度調至合適位置，其他器械都準備就緒，做好快、穩、準的手術準備工作，才能將病人放在操作位進行診治。4．操作量與疾病類型

由于受照的劑量與曝光的時間成正比，因此，操作人員的年（日）診治病人的數量和他持續參加這項工作的工齡決定了他們接受輻射劑量不得大于50 mSv，IC R P 規定5 年累積的平均值每年不得大于20 m Sv。目前我國一些地區統計的介入操作者年平均病人約為80 人次左右，大型醫院介入專科的頻數也低于國外發達國家水平。

患病類型、病人的體型、胖瘦和手術的復雜程度與輻射的劑量有關，肥胖型病人 要更高的照射強度，進入皮膚處的劑量就大些，對床邊操作者的輻射量也大。不同的疾 病診治手段和照射持續的時間不同，所受到的劑量差別較大。有報道射頻心導管剝離術病人最大的照射時間達到190 min，病人局部皮膚劑量為8．4 Gy，而一般的栓塞治療僅需要24 min，局部皮膚劑量僅為1．1 Gy。5．監測方法

不同的監測得出的結果不同。對操作者的評價應當全面、客觀，一個部位的監測值 無法準確反映受照者的全身有效劑量。不同照射野內的輻射劑量互不相等，據統計介入 放射學對工作人員各部位輻射劑量的大小依次為：胸＞手＞頭＞腹；左手＞右手；操作者＞助手。累積測量的結果優于瞬時測量的結果。6．其他

介入放射學科對防護的重視程度與能否得到上級領導的支持有關。配備必要的防護 用品和設施，醫患兩者的輻射劑量都有降低。對于病人的非暴露部位采用屏蔽、設法增大醫患之間的間距等都可使操作者的輻射劑量降低。

五、介入放射學中的規范化管理

（一）介入放射學科室的組成 介入放射科室應由放射科室人員和臨床專業人員組成，以放射科人員為主，而不是時組織或按需待配組合。介入放射學科室的人員應是一個相對穩定的群體，他們的專業屬介入放射學，不應將他們歸類于普通放射科室或其他學科。

（二）介入放射學工作者的基本要求

介入放射學要求放射科醫師必須從以前的單純放射診斷技術操作轉向對病人診治相 結合的技術操作。放射科醫師要從傳統的觀念中解放出來，努力學習、充實和提高自己 的臨床醫療技能，熟練掌握介入放射學的基本原理、操作技能和防護知識；建立嚴格的 無菌觀念，熟悉常用的藥物，懂得手術意外情況及其并發癥的處理。介入放射學工作者 上崗前必須經過放射防護的培訓和體格檢查，建立健康檔案和劑量檔案，取得《放射性工作人員證》才可從事該項工作。

介入放射學操作者必須嚴格按照國家輻射防護標準的基本要求，使用防護服等防護 用品，設置必要的操作防護設備。介入放射學的硬件條件和人員素質決定了病人接受輻 射劑量的大小，因此，介入放射科醫師必須努力提高自己的業務技術水平，使病人在達到診治目的前提下接受的輻射劑量盡可能降低。

（三）介入放射操作室的布局和基本條件

介入放射學除了特殊的穿刺針、導絲、導管、擴張器、導管鞘、栓塞材料、高壓注射器等常用設備外，X 線機是介入操作最重要的大型設備之一。從目前介入放射學的發展來看，配有電視透視裝置的X 線機是開展介入操作的最低要求。C 型臂架、雙相攝影和配有數字減影等裝置的X 線機，更方便于操作，縮短診療時間，可以減少醫患兩者接受的X 射線劑量，是較為理想的介入透視設備。沒有電視監視系統的X 線機，從防護的安全性上考慮應加以限制。

介入放射操作室的布局不同于一般的外科手術室，也有別于醫院放射科室。介入操 作室應有嚴格的無菌消毒制度，配備設備器材要考慮其消毒方便與否，保證無菌性操 作，預防病人感染并發癥。介入放射操作室除了有安放導管造影床、電視監視器及高壓 注射器等附屬設備的空間外，還應有放置手術的器械臺、無菌物品柜、心電監護設備的位置和3 ～5 個介入操作者的活動空間。介入科室應配備有專用暗室、更衣室、專用通風口、專用衛生間、敷料器械準備室和觀察室。

介入操作室的機房面積，周圍環境，墻壁厚度等要符合國家醫用診斷X 線機防護設施的要求。

（四）介入放射學診療質量保證的主要內容

介入放射學是在計算機應用和生物工程材料基礎上建立起來的新技術。一些無法手 術的疾病如動脈瘤等，介入治療是最為有效的療法。介入治療給人類帶來巨大的利益，但介入放射也是目前除腫瘤放射治療以外病人接受輻射劑量最大的輻射來源。對于介入 操作者，病人床邊劑量是關健性因素。已有介入操作者受到放射損傷的報導。為了保證 介入放射學中病人和醫務人員的健康，介入放射學的質量保證應包括如下幾個方面的內容： 1．科室的定位及要求

介入放射學是硬件技術條件高，對醫務人員理論和實踐水平要求嚴格的特殊科室。介入放射學科室的設立應由衛生行政部門審核批準，級別較低的醫院不宜設立介入科 室。不能把按臟器分類的臨床學科臨時拼湊起來與放射科醫師搭配開展該項工作。對介 入科室的設備要提出具體的要求，條件太差、技術不過硬、操作時間長等都使醫患兩者的輻射危害增大。要具備帶電視的大型X 線機或DSA、CT 或N M R 和B 超等，高壓注射器、導管、支架等必須符合要求。“土法” 上馬的醫院難保介入診療的質量，必須下馬。條件較好者可以獨立成立介入科室，一般不應隸屬于放射科，它屬于臨床學科。2．介入操作規范化和病房建設正規化

介入放射學是具有一定創傷的診療技術，這種創傷包括輻射對人體的危害。需要進 行介入治療的病人要做正當化和最優化分析。介入操作者診療過程必須規范化，醫務人 員要實行資格制度，達不到技術水準者不得從事這項工作。醫院應建立《介入診療操作規范》，經常進行考核并作為醫療糾紛評判的依據。

介入病房必須按正規病房進行建設。它的醫療、護理、行政管理直至經濟核算都應獨立進行，不應將介入病房設在急診科、康復病房或與別的臨床科合辦等。3．介入放射學法規化管理

介入放射學法規化管理應包含診療和安全兩個方面的內容。其中組織建制、儀器設 備要求、科室規章制度、管理辦法、人員職責及定位由醫院獨立完成。建筑設計的要 求、安全防護考核與評價和影像學設備的質量控制則主要由衛生行政部門指定的放射衛生管理機構來協助完成。4．介入操作者業務培訓和安全培訓

介入放射學工作者應屬于放射性職業人員，應進行崗前放射防護的培訓，取得放射 性工作人員證方可進行放射性操作。操作人員業務素質的培訓與減輕病人的劑量有一定 的關系，所以必須進行業務培訓。培訓必須有教學計劃、有教材，以專題講座形式、短期辦班或專科進修的形式進行。

對于介入操作人員，影像學知識是基本功。姻熟的介入操作技術是必備的條件，豐 富的臨床知識是介入技術順利開展的保證。介入放射學已逐步向臨床學科過渡，因此，各層次的醫院應盡快培養學科帶頭人，對介入診治進行科學有效的管理。醫學院校可考慮設立介入放射學專業，培養專家型業務人員。5．介入放射學科室的安全防護

介入放射學科室必須有專門負責放射安全的安全員，負責全科人員的劑量監督管理 工作。介入操作者要盡可能的縮短曝光時間、優化曝光條件，減少醫患兩者的輻射劑 量，在不影響診療的情況下可考慮給病人采用半屏蔽防護。建立介入放射學病人的指導 守則，每次介入診療應記錄病人熒光累積時間，并寫入病歷，操作前應告知病人此項檢 查可能帶來的危害，診療后應詢問病人受照射區域的情況。對于常規操作，科室應有參考劑量；復雜類型的操作，病人有安全劑量監測。

第三篇：介入導管室工作總結

介入導管室工作總結

光陰似箭，歲月如梭。2015年已近尾聲，在這精彩紛呈的一年里，我科在醫院各科室的大力支持下，全科室同志齊心合力，堅持以病人為中心，提高醫療服務質量為主題，樹立高度的事業心和責任心，努力學習、鉆研業務，圍繞本科室的工作性質，求真務實、踏實苦干，較好地完成醫院下達的各項工作任務，實現了自我價值的肯定并創下良好佳績。現將本科室的工作總結和科室開展情況作一系統回顧：

一、業務成績：

2015年1月1日至2015年11月30日以來，介入手術室共完成手術152例，其中外周手術33例，心內手術101例，神外手術18例，開展手術類型共11種，總收入2197055元。外周由去年肝癌與腎動脈破裂兩種疾病類型，新開展子宮肌瘤、胎盤植入、下肢動、靜脈血栓、鎖骨下動脈狹窄、頸內動脈閉塞、大腦中動脈狹窄等疾病的檢查與治療。特別是我科與神經內科達成合作，成功新開展雙側頸內動脈閉塞和右側大腦中動脈狹窄的全腦血管造影術，我科還完成了左鎖骨下動脈狹窄的左鎖骨下動脈造影、球囊擴張、支架置入術的介入治療。

至今，我科室已成功開展的手術有：經導管動脈化療栓塞術（TACE術），腎動脈栓塞術，腔靜脈濾器植入術，腔靜脈濾器取出術，子宮動脈造影栓塞術，左鎖骨下動脈造影術及支架成形術，全腦血管造影術，腦動脈瘤栓塞術，冠狀動脈造影術和冠狀動脈支架置入術。

二、管理工作成效:

為使介入手術室達到規范化管理，我科繼續遵循與加強各項管理工作。如（一）導管室的設施和要求 1.導管室的區域劃分；2.導管室的房間布局；（二）導管室的管理制度、介入導管室工作人員職責、介入治療緊急意外情況應急預案及處理流程、介入導管室質量安全與管理制度構架與方案，介入導管室手術收治范圍等。經過一年多的奮斗，大家深刻認識到介入導管室的工作質量直接影響手術患者的預后及醫院的醫療效果。做好介入導管室的規范化管理是保證醫療工作和安全的重中之重。并且，介入導管室是實施介入手術的場所，是發生醫院感染的重要部門之一。因此，強化醫院感染意識，建立健全各種制度，加強各個環節的消毒、滅菌及無菌技術的實施才能更好更加有效地預防和控制醫院感染。

因此，在今年，我科室在管理規范化上，特別是感染管理制度上，有了更為顯著的進步。結合去年出現的一些問題，我們制定詳細的準則制度，嚴厲執行，使科室的管理更規范，更合理，更完善。具體措施有：

1、深入貫徹健全醫院感染管理體系執行力。

根據衛生部《醫院感染管理規范》、《醫院感染診斷標準》、《消毒技術規范》、及《醫院分級管理要求》等法律、法規及規定，不斷完善各項規章制度，制定醫護人員職責、醫院感染控制方案、消毒隔離制度、醫院感染教育培訓制度，使醫院感染管理工作有章可循，介入導管室相關人員必須熟知并嚴格遵守執行各項制度。

2、加強醫護人員醫院感染知識的培訓教育工作。

形式多樣化，分期分批地給醫護人員講述有關醫院感染的專業知識，加強職業道德教育，使醫護人員要有高度的責任感，嚴格遵守診療過程中的操作規程，使他們認識到嚴格執行各種操作規程及消毒隔離制度對預防醫院感染的重要性。

3、抓好制度落實，嚴把監控質量關。

（1）以定期與不定期相結合的方式，檢查醫院感染制度執行情況以及無菌操作技術、消毒隔離制度等，及時發現工作中的隱患。（2）層層把關，每月對科室消毒效果及環境衛生學采樣監測，包括空氣、滅菌物品、醫務人員手、物體表面、滅菌劑、消毒液、消毒后醫療用品、一次性醫療用品等。

4、加強物流、人流管理。

5、加強導管室一次性使用無菌用品的管理。

6、嚴格執行無菌技術操作規程。

7、認真做好消毒和滅菌工作。

三、加強業務學習與宣傳

加強學習，提高思想政治和業務水平。提高自身素質，是順利開展各項工作的關鍵。科室經常組織大家學習以提高大家的法律意識，介入手術文書書寫及時規范，加強了介入手術期的安全管理、能夠嚴格遵守手術安全核查制度，醫患溝通充分能夠及時簽署手術知情同意書，在非手術時間盡量安排業務學習，跟我院各科室達成各項合作項目，并積極在各科室開展相關業務學習，以提高醫務工作人員的業務水平，提高為病人服務的本領。同時，科室全體人員積極參加院外的業務學習，努力提高自己的業務素質和業務水平，不斷更新、知識、提高技術水平。如：電離輻射安全與防護，大型醫用設備（CT/DSA/MRI/LA）及超聲設備和急救設備的上崗資質培訓等。與上級醫院行業領域專家保持密切聯系，各項疑難病例積極與專家交流，充分把握每一次的 學習機會，不斷汲取專家各項經驗，從而更好的為病人服務。

我科室已做好宣傳冊，通過下鄉講課、發放宣傳冊等形式，逐步的向周邊各鎮各縣宣傳我科新貌，以點帶面，以個體帶動群體，以優質服務，良好的口碑，爭取為我科帶來更多的病源。

三、存在問題：

1、病源少。

2、技術水平及待提高，新進人員建議及早送上級醫院進修。

四、繼續建設：

加強科室人員的培訓，加強科室梯隊建設，引進更多新鮮血液。爭取在子宮肌瘤、前列腺等相關疾病上，開展更多手術，并完善治療方式方法，爭取在前列腺動脈栓塞術和輸卵管再通術上取得優異成績。做好相鄰縣的宣傳工作，爭取更多的病源。

第四篇：導管室管理制度

第二節 導管室的管理制度 一、一般規章制度

1.進入導管室人員,必須更換導管室所備的衣、褲、鞋、帽、口罩等。戴帽須遮住頭發，戴口罩口鼻不外露；外出送患者應穿外出衣、換外出鞋；工作結束后應將用過的衣、褲、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地點。

2.手術醫生憑胸卡向專管人員換取衣柜鑰匙，離開時換回。未更換隔離鞋者嚴禁進入導管室。手術人員應在預定時間提前30min到導管室做好準備，因故更改、增加或停止手術，應預先與導管室聯系。

3.嚴格控制進入導管室人員，每臺手術最多允許5位醫生入內，其他人員一律不許入內；患嚴重上呼吸道感染者，不可進入導管室。

4.正常工作日第一臺手術，手術助手必須8:10（以8:00上班為例）進導管室做術前準備，原則上8:30必須開始介入手術，以加快手術周轉，增加手術例數。

5.手術人員必須愛護器械和設備，不得亂扔或破壞手術器械。未經允許，任何人不得隨意挪動導管室物品和設備的位置，控制室設備嚴禁操作。

6.手術人員應保持嚴謹的工作作風，舉止要端正，不應坐、臥于手術間地上或手術床上。手術間應保持肅靜，搬動各種用具應盡量避免聲響；不得喧嘩、閑談，不隨意討論不利于患者身心健康的問題；避免接打與手術無關的電話，無菌區內禁止使用手機。

7.嚴禁在手術間污物盆（桶）內丟棄紗布、紗墊或其他雜物，以免混淆清點數目。皮膚消毒時，盡可能避免消毒紗布或消毒液體掉落地面造成污染。

8.除休息室外。任何場所嚴禁吸煙、進餐，以保持導管室清潔衛生。

9.導管室工作人員應熟悉導管室內各種物品的放置及使用方法，急救藥品和器材要定位、定數、定人管理，做到急救藥品齊全、器材性能良好。

10.導管室要加強崗前培訓，所有新調入本院的醫生和進修醫生必須完成崗前培訓方可進入導管室參加手術。11.凡手術不許有本院醫生參加，研究生、進修生、實習醫生不能單獨上臺操作，否則，導管室有權不予安排手術。12.特殊感染手術只能在特殊感染手術間實施，手術科室應提前通知導管室做好相應準備。

二、參觀制度

1.導管室一般不接待參觀者，確需參觀的須提前與醫教部聯系，并填寫“參觀介入治療申請單”，由醫教部與導管室護士長、手術者聯系，憑申請單換參觀卡方可進入。2.導管室嚴格限制參觀人數，一般情況下每工作日參觀人數不超過6人次，其中，每個手術間最多不超過2人次。3.參觀人員進入導管室必須穿參觀服，戴口罩、帽子，換隔離鞋及掛參觀胸卡，待手術一切準備就緒后方可進入制定手術間，離開時將衣帽等放回指定地點。

4.本科醫生或進修醫生參觀手術時，須所在科主任在手術通知單上注明參觀者姓名、參觀手術的名稱，憑導管室發放的參觀卡進入導管室。

5.電視教學、學員見習須提前一日向醫教部申請，由醫教部與導管室護士長聯系，原則上安排在電教室觀摩，不得擅自進入手術間。

6.外來參觀導管室建設或管理者，應提前一日向醫教部申請，由醫教部與導管室護士長聯系，取得同意后方可參觀。7.參觀者應服從導管室工作人員的管理，嚴格遵守無菌制度，不得在手術間內來回走動或進入非本科室手術間參觀；不得離手術臺過近，以免影響無菌操作及手術進行。8.患者親友、無關手術人員謝絕參觀。

三、進修、實習生管理制度

1.保持導管室肅靜、整潔，工作認真負責。

2.遵守手術各項管理規定和技術操作規程，虛心聽取導管室工作人員的指導意見。

3.遵守手術時間，準時到達指定手術間進行術前準備。4.嚴禁在手術間污物桶（盆）內丟棄紗布、紗墊和其他點數物品，以免混淆清點的數目。5.未經允許，不得隨意搬弄導管室器械、設備及物品。6.參觀手術時，距手術人員的距離應超過30cm。不得在室內，尤其是器械臺旁隨意走動，不得進入非參觀手術室。不在無菌區內看書，閑聊或從事與手術無關的工作。7.不得攜帶攝影、攝像設備。

四、接送患者規定

接送患者一律使用交換車；運送途中注意保暖，保護患者的頭部及手、足，防止撞傷、墜床；保持輸液管道及各種引流管通暢，防止脫落。

（一）接患者

1.導管室衛生員使用交換車接送手術患者，應將患者提前30min接到導管室，病情危重的由經治醫生護送。手術科室應在導管室接患者前完成各項術前準備和相關檢查，尤其是碘過敏試驗和皮膚準備等。

2.接患者時，要根據手術通知單核對科室、床號、住院號、患者姓名、手術名稱、手術時間及術前醫囑執行情況，并將隨帶的物，如病歷、X線片及特殊用品帶到導管室。3.患者僅穿病號服，隨身物品如義齒、金首飾、手表、現金等貴重物品等一律不得帶到導管室。4.患者到導管室后應戴隔離帽。

5.進入手術間后，工作人員應根據手術通知單核對患者，并安排患者臥于手術臺上，必要時在床旁守護，防止患者墜床或發生其他意外。

6.做好患者的心理護理，減少其恐懼感。

（二）送患者

1.介入治療結束后，擦干凈血跡，保持輸液通暢。2.患者由導管室衛生員負責用對接車送回病房。

3.局麻患者須由管床醫生陪同，全麻患者須在清醒后由麻醉師及管床醫生共同送回病房。

4.接受血管外周和腦外借手術的患者，手術時間超過4h者，手術結束需要由護士檢查皮膚情況，如實填寫手術患者交接班表，由相關病房接受患者的護士查看患者后簽名，留存在導管室。

五、查對制度

1.執行各項醫療護理操作要做到“三查七對”，防止差錯、事故發生。

2.接手術患者時，應認真查對患者的病室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術名稱、手術時間及術前用藥等，逐項核實，防止接錯。

3.如為血管外科的手術，需要由手術助手與導管室護士一起清點物品和器械，嚴格執行物品清點制度，防止物品遺留于患者體內。遇物品清點不對時，應在麻醉單上注明原因，術者、第一助手、手術護士、麻醉醫生共同簽名，并由術者報告醫教部備案。4.執行口頭遺囑時，在執行前需要復述一遍，并詳細記錄；麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品，需要經兩人查對無誤后方可使用。

5.書中所用藥物和導管均應記錄在“手術醫囑記錄單”上。

六、手術物品清點制度（大血管介入治療）

1.手術開始前，器械護士應對所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有條不紊；與第二助手、巡回護士共同清點器械、敷料等物品數目，每次兩遍，巡回護士將數字準確記錄在物品登記本上；術中臨時增加的器械或敷料應及時補記；當關閉體腔或深部創口前，巡回護士、器械護士應清點登記本上的各物品，并與術前登記的數字核對無誤；縫合至皮下時再清點一次。

2.清點物品前，巡回護士應將隨患者帶入手術間的創口敷料、繃帶以及消毒手術區的紗布、棉球徹底清理，于手術開始前全部送出手術間。

3.器械護士應及時收回術中使用過的器械，收回結扎、縫扎線的殘端；醫生不應自行拿取器械，暫不用的物品應及時交還器械護士，不得亂丟或堆在手術區。

4.體腔或深部組織手術時，宜選用顯影紗布、紗墊；凡胸、腹腔內所用紗墊，必須留有長帶，帶尾端放在創口外，防止敷料遺留體內。

5.器械護士應注意力集中，及時、準確提供手術所需物品。6.凡手術臺上掉下的器械、敷料等物品，均應及時撿起，放在固定地方，未經巡回護士允許，任何人不得拿出室外。7.麻醉醫生和其他人員不可向器械護士要紗布、紗墊等物品做他用；麻醉臺放置的小毛巾或其他形狀的墊子，不可與手術用的紗布、紗墊雷同，以免混淆。

8.開展大手術、危重手術和新手術時，手術護士應堅持到底，不得中途換人進餐或從事其他工作。特殊情況確需換人時，交接人員應到現場當面交清器械、敷料等物品的數目，共同簽名，否則，不得交接班。

七．消毒隔離制度

（一）無菌物品的保存和注意事項

1.檢查無菌包的完整性，若有破損不可使用。2.手術包應干燥，濕包不可作為無菌包使用。

3.取出的無菌包掉落到地上、誤放于不潔之處或沾有水液，均應視為污染。

4.已滅菌的物品，不得與未滅菌的物品混放。

5.合格的無菌物品應標明滅菌有效的起止日期及滅菌合格的標志。

6.運送無菌物品的工具，應每日清洗和消毒并保持清潔和干燥。當受意外污染是應立即進行清洗消毒。

7.無菌物品按有效期順序擺放，并加防塵罩或入柜，以防再污染。8.無菌物品應放在無菌輔料室的柜子內，柜子應由不易吸潮、表面光滑的材料制成，應易于清潔和消毒。

9.滅菌物品應儲存于離地高20cm。離頂50cm和籬墻5cm處，以減少來自地面、墻面和屋頂的污染。

10.無菌物品分類放置，按順序發放取用。滅菌有效期梅雨季節7d,其他季節14d。

（二）手術中無菌操作注意事項

1.任何人發現或被指出違反無菌操作時必須立即糾正。手術者臍平面以下區域均視為有菌區，因此，守鶴器械均不能放到該平面以下。器械掉至該平面以下需要重新滅菌處理后才可再次使用。

2.手術者或助手皆不可伸臂橫過手術區取器械，器械護士不可從術者術者身后傳遞器械，必要時可從術者手臂下傳遞，但不得低于手術臺的邊緣。

3.已取出的無菌物品雖未被污染，也不能放回無菌容器中，須重新滅菌后再用。

4.手套有破口時，應立即更換。凡懷疑物品、器械被污染時，須重新滅菌后再用。

5.術中已污染的器械或導管，均應重新更換。

（三）消毒隔離制度

1.成立消毒隔離質量監控領導小組，定期檢查和制定有效預防感染的措施。2.專人負責感染監控、評價、資料儲存和信息上報工作。3.專人負責無菌物品的包扎消毒，做到包包監測，確保滅菌合格率100%。

4.嚴格執行“無菌技術操作規范”，防止切口感染及交叉感染的發生。

5.嚴格區分無菌區、清潔區、污染區，手術人員按要求著裝。6.嚴格控制進出導管室的人員，認真落實參觀規則。7.無菌物品分類放置、標簽醒目，按照有效期的先后順序擺放，每天檢查，定期消毒，去發霉、過期現象。

8.認真落實衛生清潔制度，每日手術結束后，桌面、手術床、儀器表面和地面均用2000mg/L三氯消毒液擦拭，保持導管室清潔、整齊、有序。

9.墻壁吸氧裝置中的濕化瓶每日用1000mg/L三氯消毒液浸泡60min，沖洗晾干。吸氧導管做到一人一換。

10.每月進行一次空氣、物品和手的培養，及時發現隱患。11.空氣用紫外線

第五篇：介入導管室科室簡介

“鉛盔甲”新領域的戰將 ——記我院介入導管室

龍巖人民醫院介入導管室是2014年6月9日新成立的科室，歸屬大放射科介入診療組。承擔著全院臨床科室的介入診療手術任務，現有專職技師1名，護師1名，副主任醫師1名。主要擔負腫瘤外周血管疾病的介入診療，心臟介入及神經介入分別由心內及神經外科完成。

介入治療(Interventional treatment)是介于外科、內科治療之間的新興微創治療方法。簡單的講，介入治療就是不開刀暴露病灶的情況下，在血管、皮膚上作直徑幾毫米的微小通道，或經人體原有的管道，在影像設備的引導下對病灶局部進行治療的創傷最小的治療方法。

技術特色：

介入治療其特點是創傷小、簡便、安全、有效、并發癥少和明顯縮短住院時間。

一、對于需內科治療類疾病，介入治療相對與內科治療優點在于： 藥物可直接作用于病變部位，不僅可大大提高病變部位藥物濃度，還可大大減少藥物用量，減少藥物副作用。

二、對于需外科治療類疾病，介入治療相對與外科治療優點在于：

1、它無需開刀暴露病灶，一般只需幾毫米的皮膚切口，就可完成治療，表皮損傷小、外表美觀。

2、大部分病人只要局部麻醉而非全身麻醉，從而降低了麻醉的危險性，更加適合年老，體弱的患者。

3、損傷小、恢復快、效果滿意，對身體正常器官的影響小。

4、對于治療難度大的惡性腫瘤，介入治療能夠盡量把藥物局限在病變的部位，而減少對身體和其他器官的副作用。部分腫瘤在介入治療后相當于外科切除。

5、手術成功率高，死亡率低，根據相關統計，介入治療的成功率高達90%而死亡率幾乎為零。

正由于以上諸多優點，許多介入治療方法成為了一些疾病（如：肝硬化、肝癌、肺癌、腰椎間盤突出癥、動脈瘤、血管畸形、子宮肌瘤等）最主要的治療方法之一，甚至取代或淘汰了原來的外科手術。

導管室自成立以來，始終將技術作為發展的重點，積極配合各臨床科室，外周介入先后開展了腫瘤性疾病的介入、下腔靜脈放置濾器溶栓術、全身血管病變（包括狹窄性和出血性病變）的介入診療；心臟介入開展了心臟起搏器技術、冠心病介入技術；神經介入開展了全腦血管造影、腦動脈瘤栓塞術等新技術項目，開科至今完成介入手術量已達70余例。

科室設備：

導管室擁有世界上最先進的荷蘭PHILIPS公司產天吊式大平板C臂1臺，荷蘭PHILIPS公司產多功能心電監護儀，美國產美敦力心臟除顫儀和美敦力心臟起搏器等大型專用設備，與普通C臂比較，平板大C臂具有熱容量高、X線輻射劑量低、圖像高度清晰、軟件功能強大等特點，特別是大C臂具有的心室定量分析和冠狀動脈血管測量分析、血管狹窄定量分析、三維圖像重建等最新功能，使介入治療更加可靠、安全、精確。

科室技術：

目前我院外周介入組可開展以下介入治療：

1、肺癌、肝癌、腎癌等全身各部位腫瘤的介入治療（包括藥物灌注＋栓塞，微博或射頻、放射粒子植入等）。

2、婦科子宮肌瘤、子宮腺肌病的介入治療；異位妊娠、產后大出血介入治療及輸卵管堵塞再通術。

3、肝血管瘤的介入治療（栓塞術）。

4、大咯血、上消化道出血以及腎破裂、肝破裂、脾破裂等實質性臟器破裂的介入治療（栓塞術）。

5、下腔靜脈濾器置入、取出術；動靜脈血栓置管溶栓術。

6、腎動脈狹窄，鎖骨下動脈狹窄，髂靜脈狹窄等外周動、靜脈血管狹窄的球囊擴張成形術及血管支架置入術。

7、脾大、脾功能亢進的介入治療（脾部分栓塞術）。

8、肝、腎囊腫、膿腫CT引導穿刺引流、外周病變CT引導穿刺活檢術。

9、梗阻性黃疸的經皮肝穿刺膽道造影+內、外引流術及膽道球囊擴張成形術＋支架置入術。

10、腹主動脈瘤的帶膜血管支架置入隔絕術。

11、肝動脈、門靜脈高壓，食道胃底靜脈曲張的經皮肝穿刺門靜脈造影+胃冠狀靜脈栓塞術，經頸內靜脈肝內門-體靜脈分流術(TIPSS)。

科室文化：

科室注重“以人為本”的人性化服務，手術全過程始終貫穿舒適系統化的醫護模式，用親切的語言、和藹的微笑安慰和引導病人，解除病人的恐懼心理，贏得了病人的信賴。介入導管室以高度的責任心和精湛的技術，為每一位到導管室的患者及家屬提供最優質的服務。并確定以下宗旨：

科室口號：服務一流、技術領先、管理科學。服務理念：態度熱情、手術安全、服務體貼。質量理念：以病人為中心，以介入手術質量為核心。

科室目標及遠景：積極穩定開展各種外周介入手術，努力推進學科建設，組建一支服務態度良好，技術精湛的介入團隊，為病人提供最優質服務，圓滿完成各臨床科室所要求的診療任務。