第一篇：血液凈化中心各項規章制度

血液透析室感染控制制度

1、從事血液透析工作人員應嚴格貫徹執行衛生部《醫院感染管理規范（試行）》、《消毒管理辦法》和《消毒技術規范》等有關規范。

2、清潔區應當保持空氣清新，每日進行有效的空氣消毒，空氣培養細菌應＜500cfu/m3。

3、為防止交叉感染，每次透析結束應更換床單，對透析單元內所有的物品表面（如透析機外部、小桌板等）及地面進行擦洗消毒。

4、物品表面細菌數＜10cfu/cm2。明顯被污染的表面應使用含有至少 500mg/L 的含氯消毒劑（如5%的家庭漂白劑按1:100 稀釋）消毒。

5、乙型和丙型肝炎患者必須分區分機進行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車。護理人員相對固定。

6、新入血液透析患者要進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對于HBV 抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA 及肝功能指標的檢測；對于HCV 抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA 及肝功能指標的檢測。每6 個月復查乙肝和丙肝病毒標志，每年復查梅毒和HIV 感染指標。

7、透析管路預沖后必須4 小時內使用，否則要重新預沖。

8、重復使用的消毒物品應標明消毒有效期限，超出期限的應當根據物品特性重新消毒或作為廢品處理。

9、嚴格執行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規章制度。

10、透析廢水應排入醫療污水系統。

11、廢棄的一次性物品具體處理方法參見中華人民共和國衛生部2002 年11月頒布的新版《消毒技術規范》。

血液透析室管理制度

1、嚴格執行醫院規章制度及透析室的各項規章制度。

2、凡進入透析室的工作人員必須按規章著工作衣、帽、鞋。

3、進入透析室應保持安靜，室內定期進行消毒，做空氣培養并記錄。

4、室內各種儀器、器械、被服等物品放在規定的位置上，嚴格遵守物品、設備的使用保管及檢查核對制度，發現問題及時匯報，并記錄破損、維修、遺失情況。

5、愛護公物，室內器械、物品均有專人負責，不得擅自外借挪用，如有特殊情況及時請示。

6、注意節約水、電、氣。

7、提高警惕重視安全保衛工作，注意防火、防盜、防破壞、防事故，隨時注意消除隱患。

8、嚴格執行保密制度，在涉外活動中要做到內外有別。

9、禁止吸煙和隨地吐痰，治療區域內禁止撥打手機。

血液透析室工作制度

1、以患者為中心，熱忱為患者服務，不斷提高服務質量。

2、工作人員嚴格執行各項工作制度和操作規程，各級各類工作人員需按規定履行各自的工作職責，不得擅離職守。

3、醫師要嚴格掌握血液透析治療的適應癥、禁忌證，積極收治病人，組織血液透析治療的實施和對危重病人的搶救。

4、醫師在透析前后要認真檢查病人并做好醫療文件的書寫。

5、嚴格查對制度，護士執行醫囑要三查七對，護士完成當日工作后須認真復查，并做好次日的工作準備，發現問題要及時報告。

6、保持透析室內醫療物品清潔整齊，定點分類放置，用后及時補充。

7、定期檢查急救器材、藥品，保證搶救工作正常進行。

8、不得擅自將非本科室人員帶入治療區域，參觀人員如進入血透室需經院領導批準或科主任及護士長同意，更衣換鞋后方可進入。

9、加強進修生的管理和培養，指定專人教學，不盲目放手。

10、加強學術交流，開展科研工作，不斷提高專業水平，對新技術的開展應做到有指證、有把握、有準備。

血液透析室護理工作制度

1、血液透析室的工作人員進入工作區域需穿工作服，換工作鞋，規范洗手，戴口罩、帽子，防止交叉感染的發生。

2、對首次透析的患者，要說明透析的目的及透析過程中可能出現的癥狀，消除患者的緊張情緒，以取得患者配合。

3、透析過程中，應仔細觀察患者的病情變化并詳細記錄。注意有無透析并發癥出現，如有變化應立即報告醫師，及時處理。

4、嚴格遵守各項操作規程和無菌原則，確保患者的透析質量及安全。

5、了解患者的心理狀態，給予針對性的心理支持，樹立戰勝疾病的信心，提高生活質量，并將健康教育貫穿于治療全過程。

6、急救物品、物品齊全，透析機專人保養、正確操作，發現機器異常及時匯報，透析結束后，應清洗消毒機器，確保其處于備用狀態。

7、定期對透析用水、透析器出入口液、透析室空氣、醫務人員的手進行細菌學監測。

8、備齊搶救藥品、器材，定位、定量放置，專人保管。

血液透析室消毒隔離制度

1、劃分清潔區、半污染區、污染區，工作人員與病人的進出分為兩個通道。工作人員進入透析室要更換工作衣、帽、鞋，操作時必須戴口罩，規范洗手，給患者行血管穿刺時戴手套。

2、透析室內無菌物品與污染物品應分別放置。

3、乙肝、丙肝病毒等感染陽性者與陰性者分室分機透析，所用透析機應嚴格消毒，定期進行感染指標的測定。

4、透析機每完成一人次透析后應進行消毒，棄去的透析器、管路要按照規定，放入雙層黃色垃圾袋內做毀形后集中處理。針頭等銳器放入銳氣盒內統一處理。

5、機器使用后表面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，如有血液污染用1500mg/L含氯消毒劑一次性布擦拭后丟棄，清水擦洗。

6、血透病人的床單、被套、枕套應做到一人一用。

7、棉球、紗布、棉簽等醫用消費品，用后按感染性廢物處理。一次性消耗品用后先毀形再浸泡消毒。

8、嚴格限制非醫療人員及患者家屬進入血液透析室清潔區。

9、血透室工作人員應定期檢查肝炎免疫及肝功能，加強個人防護，必要時注射乙肝疫苗。

10、保持室內清潔，每日空氣消毒1小時。血液凈化室、治療室應定期做空氣培養，透析用水、透析液按規定進行檢測。

血液透析室傳染病隔離制度

1、設置在清潔、安靜的區域，配備空氣消毒設施。布局合理，內設普通患者透析間（區）、隔離患者透析間（區）和治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室，各區劃分明確，嚴格管理。

2、患者在透析前需做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相關病原學檢查，并定期復查。傳染病患者應當在隔離透析間內進行，固定床位，專機透析，并采取相應的消毒隔離措施。急診患者應專機透析。

3、醫務人員進行診療操作時應嚴格遵循無菌技術操作和手衛生管理，加強自身防護，穿防護衣、戴手套，從事已知或可疑毒性或污染物濺灑的操作步驟時，應戴面罩及口罩。為不同患者進行操作時，必須更換手套。

4、建立健全消毒隔離和質量控制制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監測；加強透析液制備過程和進出透析機的透析液、透析用水等質量檢測；定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，詳細記錄備查。

5、嚴格執行一次性使用無菌醫療用品的管理制度。一次性空心纖維透析器不得重復使用。

6、加強醫院感染病例的監測，應觀察并記錄患者每次透析室的臨床情況，對透析中出現發熱反應的患者，及時進行血培養，查找感染源，采取控制措施，做好相應的管理及監測并及時報告。

7、工作人員定期接受體檢，加強職業衛生防護，必要時注射乙肝疫苗。

8、嚴格探視和陪護管理，進入血液透析室的人員必須更衣、換鞋等，注意手衛生。

9、每次透析結束后應更換床單、被單，對透析治療區內所有的物品表面及地面進行清潔或消毒。

10、隔離病區的患者有專用的治療車、血壓計、治療盤、聽診器等物品。

11、醫療廢物管理應嚴格按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。

12、透析廢水應排入醫院污水系統。

血透室院感指標信息收集制度

1、血透室成立消毒隔離組，設組長一名，組員3-4名，組長負責監督各項工作的落實情況。

2、每周一次游離氯和軟水硬度的監測；每月進行透析用水的細菌培養；每月進行透析液的細菌培養；每三個月對透析用水和透析液進行內毒素檢驗一次；化學污染物至少每年監測一次。專人負責各項指標結果的留檔工作，以備查閱。

3、血透室屬于Ⅲ類環境的要求，每月進行物品表面消毒效果、空氣消毒效果、醫務人員手消毒監測，專人負責各項指標結果的留檔工作，以備查閱。

4、每月進行血液透析機、血液濾過機、透析液桶、透析液配液機的大消毒工作，責任護士負責自己所管機器的消毒。護士長負責透析液桶、透析液配液機消毒工作的排班，各個成員小組認真執行消毒隔離制度，確保執行落實到位，避免發生醫療安全事件。

血透室患者實名制管理與登記制度

1、血透室對所診治的患者實施實名制管理與登記。首次住院患者治療時由接診醫師負責患者基本情況的登記，包括住院號、姓名、性別、年齡、籍貫、住址、工作單位、身份證號、聯系電話、原發病診斷及特殊化驗結果的登記，認真核對有效證件的照片，對沒有攜帶身份證的患者提醒下次透析治療時一定帶來補記。

2、門診患者要認真核對有效證件的照片及號碼，醫保患者要核對醫保病種及醫保卡，核對各種信息并做好記錄。

3、禁止患者使用他人醫保卡進行治療開藥，做好監督工作。

4、妥善保管患者的登記資料，由專人管理。

血透室藥品管理制度

1、備用藥品管理有護士長總負責，建立備用藥品登記本，包括品名、規格、數量、效期等由治療護士負責。

2、治療班護士每日清點備用藥品數量，每月第一周周三清查藥品的有效日期，及時登記并簽全名。護士長不定期抽查并每月全面檢查1次。檢查內容：包括藥品數量、有無變質、變色等質量問題及有效期，任何藥品貯存盒上都標有有效期，便于檢查者核對。對有效期<6個月且科內使用較少的藥品，及時提醒更換。

3、所有藥品貯存盒/瓶外標識清楚，便于清點，標識內容：藥品名、劑量、單位、基數量及有效期。

4、毒麻、一類精神藥品的管理嚴格交接班制度，建立合理貯存基數，雙人雙鎖，專柜、定位、定數管理，實行班班交接，確保帳物相符，鑰匙隨身攜帶。建立病區毒麻藥品使用登記本，完善使用記錄。

5、毒麻、一類精神藥品實行日清日畢制。

急救藥物及搶救設備的管理制度

1、急救藥物按常規放置在急救車內，毒麻及特殊藥品由專人專柜保存，定時登記檢查。

2、急救藥物使用后立即清查，及時補充，保證藥品齊全。

3、透析室內各種水、電及照明等設施齊全，保證吸氧及負壓吸引等管道的通暢。

4、呼吸機、吸痰器及心電監護等搶救設施配備齊全，定期檢查、維護、清潔，保證其良好的工作狀態。

血透室儀器設備管理制度

1、血透室設備維護由專職或兼職工程技術人員負責。

2、所有儀器設備均應有相應的使用維護記錄。

3、水處理機和血液透析機要有國家食品藥品監督管理局頒發的注冊證、生產許可證等。

4、血液透析機應該處于良好運行的工作狀態，每一臺血液透析機應當建立獨立的運行檔案記錄，每半年應該對血液透析機進行技術參數的校對。

5、每次透析前應該核準血液透析機的工作參數，每次透析結束后按照生產廠家的要求進行消毒，化學消毒或熱消毒。

6、工作人員對機器的外部表面進行消毒時，所使用的消毒劑種類及濃度按廠家的機器說明書進行，了解有關的消毒劑產品用途、操作制度、應用領域及使用安全性方面等內容。

7、每個月應該對設備消毒劑進行檢測，包括消毒劑的濃度和設備消毒劑的濃度等。

血液透析設備保養、維修清洗制度

1、血透設備保養、維修由工程師專人負責。

2、建立完整的血透設備檔案，有機器使用和維修記錄登記本。

3、定期保養血透設備。每200小時清洗過濾網，每2000小時校正機器的零部件，以保證機器的正常使用。

4、每透析一個病人，機器進行脫鈣、消毒程序。

5、反滲機每月進行福爾馬林消毒或用鹽酸清洗反滲膜。

6、每月檢測機器的溫度、電導度，以保證病人透析安全。

7、透析用水預處理設備（包括砂濾、碳濾、軟水器），每天晚上進行自動沖洗再生，每天早上檢查機器運轉狀況及機內時鐘運轉情況。

8、定期檢查反滲水的殘余氯含量。

血液透析一次性物品管理制度

1、透析室根據每月、每季度、每年的周轉量及存放條件，向設備科提供采購計劃，設備科對所需購進器具的原料、技術文件、質量檢查、產品信譽與用后服務等考察招標采購。

2、每月月底專人負責報設備科采購計劃。

3、一次性滅菌器具是經企業消毒合格后進入醫院的，因而不宜隨意放置，透析室建立庫房獨立存放，防止陽光直射和浸濕。室內保持潔凈，空氣含菌量≤500cfu/m3，溫度保持在(20士2)℃，濕度保持在(60士10)%，通風應良好，一次性物品在離地面20cm間架上放置。按照不同種類、不同型號分別放置，并認真登記物品名稱、型號及數量，注意有效期，合理安排供應，避免超量貯存．超重擠壓，造成過期、浪費及變形。

4、使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。

5、使用時若發生熱原反應、感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科和設備科。6，一次性使用無菌醫療用品后，須進行銷毀。并按衛生局統一規定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

透析液和透析用水質量監測制度

1、專人管理，每周一次游離氯和軟水硬度的檢測并記錄，檢測位置在活性炭罐之后。

2、每月進行透析液及透析用水的細菌培養，細菌數不超過200cfu/m1，登記并保留檢驗結果。

3、每三個月對透析用水和透析液進行內毒素檢驗一次，內毒素不能超過2EU/ml，登記并保留檢驗結果。

4、化學污染物至少每年檢測一次，保留結果。

5、專人負責各項指標結果的留檔工作，以備查閱。

血液透析登記和醫療文書管理制度

1、新病人首次血液透析前作HCV、HBV實驗室檢查制度。

新病人首次透析前，常規檢查肝、腎功能、血常規、測定肝炎標志物包括甲肝標志物（抗HAV-IgM）、乙肝標志物(HBsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBe-Ab)、丙肝抗體（抗HCV）和戊肝抗體（抗HEV）。

2、HCV、HBV 陽性血液透析病人登記制度

血液透析病人根據情況，每隔3-6個月復查肝、腎功能。每隔6個月進行肝炎標志物的復查，并將檢查結果記錄在冊。

3、血液透析操作記錄和病程記錄

認真填寫好每一項記錄，填寫者須簽名。病人在透析過程中出現病情變化及特殊的治療，應及時認真做好記錄。住院病人應同時做好病程記錄工作。

4、透析文件的內容

透析文件包括病人首次透析病歷，透析治療記錄單、病情變化記錄、透析充分性評估記錄、化驗檢查報告、長期和臨時用藥情況。

首次透析記錄是透析病人進入透析室后，醫師詳細詢問病史和進行體格檢查和診斷之后，所做的記錄。

透析治療記錄單用于記錄患者每一次透析的醫囑和接受透析全過程的醫療、護理、機器運轉、各種監測記錄。要求醫師和護士認真填寫好每一項記錄。

在病人透析過程中，要注意觀察病人的病情變化和治療效果，及時做好病情記錄。

5、透析文件管理

血透室應該保存和管理好透析病人的資料和文件。建立病人資料登記，以便能更好她評估透析質量，及時調整質量控制措施，不斷完善管理機制。

護理人員學習培訓制度

l、從事血液透析工作的護士必須具有執業護士資質。

2、首次從事血液透析工作的護士須在帶教老師指導下進行不少于三個月的崗位培訓。

3、血透室每月進行2次業務學習，定期將透析相關信息、新經驗、新知識傳授給每位工作人員并定期考核。

血液凈化中心護理人員體檢制度

l、工作人員到血透室工作前應檢查肝炎免疫及肝功能，有活動性肝炎者不得到血透室工作。

2、血液凈化中心工作人員需每年檢查肝炎免疫及肝功能一次。

3、工作中發生皮膚損傷、患者血液污染等可能感染肝炎病毒的情況時，應及時檢查肝炎免疫及肝功能，并隨訪。

血液凈化中心24小時聽班制度

l、透析中心所有護理人員均參加24小時聽班。

2、每日安排兩名聽班人員，一名為第一聽班，一名為第二聽班。第一聽班處理不了的問題，必須呼叫第二聽班，第二聽班必須隨叫隨到。

3、聽班人員應隨身攜帶通訊工具，保證信息暢通，隨叫隨到。

4、聽班人員如遇特殊情況不能按時聽班，需向護士長請假，做好登記，調整聽班時間。

5、聽班人員如擅自外出，聯系不到，延誤治療者，按脫崗處理，情節嚴重者，送交醫院按相關規定處理。

血液透析記錄和資料保管制度

l、患者首次來治療時，應登記一般資料。包括姓名、性別、住址、透析號等。

2、常規血透患者由醫生下透析醫囑，并填寫在血透記錄單的相應眉欄項目。

3、透患者憑血透記錄單入室，待治療開始后，由護士詳實整潔填寫各項觀察指標和參數。

4、治療結束后，血透記錄單由工作人員放入病歷夾內保存。

急、危、重癥搶救及上報制度

1、急癥搶救工作在院長領導下，設立由業務副院長、醫務處主任、門診部主任、急診科主任和護士長、臨床科主任組成的急救委員會，作為急診搶救指揮系統。科室由科主任或病區主任、主治醫師和護士長，組成搶救小組，以加強急癥搶救工作的組織領導。

2、應指派有一定臨床經驗和技術水平的醫師和護士長擔任透析中急診搶救工作。對重大搶救應根據病情提出搶救方案，并立即報告醫務處或院領導。

3、搶救器材及藥品必須力求齊全和完善，要定人保管，定位放置、定量儲存，定期更換，用后隨時補充。

4、透析室值班人員必須熟練掌握各種器材、儀器性能及使用方法。搶救藥品一般不外借（他科搶救等特殊情況例外），以保證應急使用。

5、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度。

6、嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確。

7、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有人守護，對病情變化、搶救經過以及各種用藥等要詳細交代。所有藥品的安瓿須經二人核對并在搶救完畢后方可棄去。口頭醫囑在執行前，必須加以復核醫師口囑，無誤后方可執行。

8、及時與病人家屬和單位聯系，并告知病情。

9、搶救完畢，除做好搶救記錄，登記和消毒外，并應做好搶救小結，以便總結經驗教訓，改進工作。

10、遇有重大搶救，非在班人員及非本科人員，根據需要也應積極參加搶救，做到隨叫隨到。

11、擔任值班的醫、護、藥、技、行管人員，要堅守工作崗位，不得擅離職守，共同配合，互相協調，保證急診搶救工作順利進行，不得以任何理由延誤搶救時機。

醫療安全管理制度

l、醫務人員應當具備良好的職業道德和醫療職業水平，發揚人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護人民健康的神圣職責。

2、遵守法律、法規，遵守技術操作規范。

3、對急危患者，應當采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。

4、對毒、麻、精神藥品嚴加管理，按制度用藥。

5、對醫療設備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴格按照規程操作。

6、消防設備定期檢查。

7、定期對工作人員進行安全教育。

8、各級各類醫務人員恪守職責，嚴防醫療事故發生。

第二篇：血液凈化中心制度

【血液凈化室（中心）護理相關制度】

血液凈化室（中心）管理制度

一、透析中心應由副主任醫師以上職稱醫師全面負責，有主治醫師具體管理透析中心的醫療工作，護士長負責護理工作，主治醫師定期查房，處理患者。

二、非本中心工作人員不得隨意進入。

三、進入本透析中心人員必須衣帽整齊，更換拖鞋，并保持室內環境整潔。

四、保持透析中心內安靜，嚴禁大聲喧嘩。

五、保持室內空氣清潔，禁止吸煙，定期通風。

六、工作人員工作時間不得擅離職守，遵守勞動紀律及請假制度。

七、本中心不隨意接待參觀人員，參觀者須經院方及科內批準，參觀者按規定日期、時間、人數進行參觀。

八、非本室工作人員不得擅自動用機器、設備。

九、本中心工作人員須嚴格遵守消毒隔離制度。

十、定期對維持性血液透析患者進行健康教育，每月召開患者座談會，征求意見，進行問卷調查,改進病房工作。

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血液凈化室（中心）工作制度

一、進入透析室必須穿工作服，戴工作帽、戴口罩、更換拖鞋，嚴格出入流程，保持室內清潔度。

二、非本室工作人員未經許可不得入內，因工作需要進入本室者，按規定更換拖鞋。嚴禁家屬進入。

三、保持透析室內安靜，嚴禁大聲喧嘩。

四、室內溫度保持在22—26℃之間，保持室內空氣清潔，定時通風。

五、醫生應根據透析患者的病情，制定個體化的透析綜合治療方案。

六、護士應認真核對醫囑，嚴格執行血液透析的操作常規和操作流程。發現問題及時上報、處理，詳細填寫透析記錄單。

七、嚴格各項制度，認真觀察病人的病情變化及透析機運轉情況，保持高度責任心，確保透析病人的安全。

血液凈化室（中心）查對制度 一、一次查對：責任護士治療前應根據醫生填寫的血液凈化治療記錄單，認真核對患者信息（姓名、性別、年齡、血管通路、透析器型號）、治療方式及相關參數（超濾量、透析液鉀、鈉、鈣濃度、透析液流量、透析液溫度、抗凝方式及抗凝劑劑量、血流量等）。二、二次查對：病人上機后，責任護士應持血液凈化治療記錄單與機器設置參數再次核對一遍。三、三次查對：本責任區病人上機后，責任護士應持血液凈化治療記錄單與機器設置參數再次核對一遍。

四、雙人核對：病人上機后，由責任護士與另一名護士持血液凈化治療記錄單與機器設置參數共同核對后，雙人簽字。

血液凈化室（中心）消毒隔離制度

一、醫護人員消毒隔離制度

1、血液凈化中心工作人員進入透析室應該換鞋，穿工作服，戴帽子。

2、醫生和護士對患者進行有創性診斷或治療操作時，應當戴口罩、治療操作前后應當洗手、戴手套，在接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時應洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。

3、處理醫療污物和醫療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。

4、血液凈化中心工作人員應定期進行乙肝和丙肝標志物監測。

二、環境消毒隔離制度

1、清潔區應當保持空氣清新，每日進行有效的空氣消毒，每月做一次空氣培養，空氣培養細菌應＜500cfu/m3。

2、室內保持適宜的溫濕度，溫度保持在20~25℃，濕度50%左右。

3、為防止交叉感染，每次透析結束應更換床單。

4、物體表面細菌數＜10cfu/cm2。每次透析結束后對透析單元內所有的物體表面（如透析機表面、床桌等）用含有效氯500mg/L消毒液或1000mg/L季銨鹽類消毒液（巾）進行擦拭消毒。遇到非血源性傳染病原體污染時，用含有效氯1000mg/L的消毒液局部，再進行清潔處理。遇到如乙肝、丙肝等經血傳染性病原體污染時用含有效氯2000mg/L的消毒液局部擦拭，再進行清潔處理。

5、地面應保持清潔、干燥，每日用清水擦地兩遍，透析結束后用含有效氯500mg/L的消毒液擦地一遍，遇明顯污染隨時消毒與清潔，方法同物體表面。

6、無菌物品與非無菌物品應分別放置，定期檢查，定期更換。

7、血壓表的袖帶、聽診器、止血鉗等每周清潔消毒一次，止血帶應保持清潔，每日用后集中處置，隔離患者專用。

三、透析用水及透析液消毒制度

1、按照設備要求定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，消毒和沖洗方法及頻率參考設備使用說明書。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍內。

2、每月進行透析用水細菌培養，在水進入血液透析機的位置收集標本，細菌數不能超出200cfu/mL，登記并保留檢驗結果。每月進行透析液的細菌培養。每3個月至少對透析用水和透析液進行內毒素檢測一次，每臺機器每年至少檢測一次，留取標本方法同細菌培養，內毒素不能超過2EU/mL，登記并保留檢驗結果。

四、機器設備的消毒隔離制度

1、透析機使用后進行有效的水路消毒（具體消毒方法參見透析機的有關說明書），透析機水路中消毒液殘留量必須小于允許值。

2、透析管路預沖后必須4小時內使用。

3、每次透析結束后應對透析機表面用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭消毒。

4、如果血液污染到透析機表面，應立即用1000-2000mg/L濃度的含氯消毒劑的一次性濕巾擦拭去掉血漬后，再用清水擦拭處理。

五、患者消毒隔離制度

1、患者入室須更鞋方可進入，非患者用品不能帶入室內。

2、對于第一次開始透析的新住院患者或由其它透析中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、艾滋病病毒及梅毒螺旋體相關檢查。

3、對長期透析的患者應該每半年進行一次有關乙肝、丙肝病毒及艾滋病、梅毒等感染的檢查，保留原始記錄并登記。

4、經血液感染患者應分機分區進行隔離透析治療。對于隔離透析的患者必須由專門的護士負責，工作人員相對固定，不同透析間物品應嚴格分開使用，不得混用，并有明確標識。

5、建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。

六、治療物品轉運消毒隔離制度

1、護士按治療需要在治療室（透析準備間）準備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入治療單元的物品應為治療必須且符合清潔或消毒要求。

2、治療車不能在傳染病區和非傳染病區交叉使用。

3、不能將傳染病區患者的物品帶入非傳染病區。

七、透析器復用消毒隔離制度

1、經批準的一次性血液透析器不得重復使用。經國家食品藥品監督管理局批準的可以重復使用的血液透析器應當遵照衛生部委托中華醫學會制定的“血液透析器復用操作規范”進行操作。

2、由具有復用透析器及相關醫學知識的主管血液透析的醫師決定復用透析器，醫療單位應對規范復用血液透析器負責。

3、由專人負責處理透析器，嚴格按照操作規程進行復用處理。

4、乙型肝炎病毒抗原、丙肝肝炎病毒抗體標志物陽性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復用。對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復用透析器。

5、復用室必須保持衛生，每日用紫外線照射30min，地面每日用消毒液拖洗兩遍。復用室工作人員必須穿工作服、戴口罩、帽子、戴手套，操作時戴防護鏡。

6、復用室要有空氣消毒措施，每月做空氣細菌培養1次，并記錄。

八、污染物處理消毒隔離制度

1、透析廢水應排入醫療污水系統。

2、嚴格執行一次性物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）使用后處理的規章制度。廢棄的一次性物品應進行登記、毀形及焚燒處理，具體處理方法按照國務院380號令《醫療廢物管理條例》及衛生部《醫療廢物分類目錄》進行集中分類處置。血液凈化室（中心）儀器維修、保養、管理制度

一、儀器設備應設專人管理，保持清潔，定期維修、保養和檢測，保持正 常運轉狀態。

二、各種儀器、設備建立使用、維修和損壞登記冊。

三、新儀器必須按照說明書要求，掌握其性能、安裝和使用程序，經試用，運轉正常時，方可使用。

四、非本室工作人員及未掌握設備性能、操作程序者，一律不準使用。

五、每日巡視透析機的工作情況，實施機器的消毒及除鈣。

六、根據具體使用設備的環境和條件的情況，制定切實可行的維修和保養計劃，保證正常運轉。

七、對設備進行維護和保養后應有記錄。

八、根據設備的要求定期對水處理系統進行沖洗、消毒并登記，發現問題應及時處理。

九、定期進行透析用水及透析液的檢測，保留原始資料和記錄，確保其符合質量追溯要求。

血液凈化室（中心）護理安全管理制度

一、建立、健全各項制度，保證各項制度的落實。

二、對新畢業護士或調入護士應進行專業知識、技能的培訓，考核合格后方可上崗。

三、嚴格執行查對制度及各項操作規程，防止差錯事故的發生。

四、認證落實消毒隔離制度，嚴格無菌操作，規范傳染性疾病病人的管理，防止交叉感染。

五、分兩班（或三班）透析時，各班護士須做好交接班，嚴格執行危重病人交接制度。

六、嚴格血液凈化設備及搶救設備的管理，保證各種設備性能良好，按時清點交接。

七、建立質量安全管理小組，加強環節質量和終末質量控制，定期對不良事件進行分析，及時提出整改意見，實施反饋控制有效地預防差錯事故的發生。

八、加強患者的安全管理，定期進行應急預案的演練。

九、不得擅自脫崗，串崗，如果有事要離開，須向護士長請假并告知去向。

十、做好安全防盜及消防工作，下班前仔細檢查機器及水電，確保安全。

血液凈化室（中心）庫房管理制度

一、庫房應實行專人管理,定期盤查。

二、庫房必須通風,干燥,陰涼之處,保持其干凈整潔。

三、物資擺放有序,做到先領先用,后領后用,有效期短的先用,有效期長的后用。

四、經常檢查庫房耗材避免有過期和缺貨現象。

五、各種耗材要有入庫、出庫登記，并注明有效期、數量。

血液凈化室（中心）復用室工作制度

一、復用室應由專人負責處理透析器。

二、復用室工作人員必須穿工作服、戴口罩、帽子、戴手套。

三、嚴格按照復用操作規程進行復用處理，使用的消毒液必須在有效期。

四、準確記錄有關數據，透析器上應貼標簽，發現異常情況及時向護士長報告。

五、透析器復用消毒后需放置12小時以上方可使用。

六、消毒后的透析器可保存1周，超過期限的必須重新消毒。

七、乙肝、丙肝病毒陽性或患有其他傳染性疾病者透析器不予復用。

八、消毒后的透析器按姓名分別放入儲存柜，并保持儲存柜的清潔和整齊。

九、已消毒物品和未消毒物品必須嚴格分開，嚴禁未消毒的物品放入儲存柜。

十、復用室必須保持清潔衛生，每日紫外線照射2次，復用機等物體表面每日用0.2%過氧乙酸溶液擦拭兩遍。地面應保持清潔、干燥，每日用清水擦地一遍，透析結束后用含有效氯500mg/L的消毒液擦地一遍，遇明顯污染隨時清潔與消毒。

十一、每天使用復用系統前，需打開凈化水管，放水沖洗數分鐘。復用機每天用后消毒，每日開機后需校正復用機。

十二、每月做空氣培養一次，并記錄。

血液凈化室（中心）水處理間管理制度

一、除技師外，其他人員嚴禁隨意進出。

二、保持水處理設備干凈整潔，表面無污漬。

三、保持水處理間地面干凈，無水漬，水處理間內不得隨意堆放雜物。

四、每日記錄水處理的運轉情況（電導度、壓力、流量）。

五、每天保證鹽桶內有足夠的鹽，且鹽水為飽和。

六、前處理濾芯每周更換一次（根據水質情況）。

七、前處理系統根據原水水質，用水量及檢測數據（余氯、硬度）情況，進行更換。

八、每天有一個前處理罐自動進行反沖。觀察前處理控制器的時鐘是否正確；如果遇到停電時，待電力恢復后需立即調整控制器時鐘。

九、反滲裝置每半年用0.15-0.2%的過氧乙酸消毒，對反滲膜、環路及環路與透析機之間的管路進行消毒。血液凈化室（中心）透析液配制管理制度

一、透析濃縮液配制室應位于透析室清潔區內相對獨立區域，保持環境清潔，每班紫外線消毒一次。

二、透析濃縮液配制應由經過培訓的血透室護士或技術人員實施。

三、濃縮液配制容器每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒劑進行消毒1次，并用測試紙確認無殘留消毒液。

四、配制桶消毒時，須在桶外懸掛“消毒中”警示牌。

五、A、B干粉及A、B液，以及配液用水均要符合國家質控要求。

六、配液桶濾芯每周至少更換1次。

七、透析液分裝容器應符合國家藥典，國家/行業標準中對藥用塑料容器的規定。透析液分裝桶應在每次灌裝前，用透析用水將容器內外沖洗干凈，每周至少更換或消毒一次。

八、嚴格執行“核對”制度，A、B液配制時，需由兩個人核對后，方可配制。

九、濃縮液配制后，應及時導入分裝容器內，現配現用，濃縮B液應在配制后24小時內使用。

十、反滲水與A、B濃縮液在透析機內，按比例混合后，其成分及濃度需符合國家質控要求。每配制一批次，均應進行檢測。

十一、每月對B濃縮液及透析液進行細菌培養監測。要求細菌數＜200cfu/ml。每3個月對A、B濃縮液及透析液進行內毒素監測。要求內毒素＜2EU/ml。血液凈化室（中心）護理接診制度

一、接診醫生對于第一次透析的患者或由其他中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關檢測，接診護士確認患者化驗結果，依據化驗結果安排至相應治療區域。

二、接診護士告知患者須遵守血液凈化中心相關制度、患者須知，并簽字；由醫生和患者或家屬簽署治療知情同意書。

三、向患者及家屬介紹血液凈化中心作息時間及醫院環境，告知其主管醫生、護理人員，講解繳費方式及血液透析流程。

四、建立透析患者檔案，確認患者身份，依據身份證登記相關信息及乙肝和丙肝等傳染病情況、院外就診信息（血管通路、血液透析、腹膜透析等）。

五、登記患者及家屬有效聯系方式、現家庭住址，并告知患者如有更改及時通知本中心。

血液凈化室（中心）危重病人交接制度

一、危重患者（包括生活不能自理、臥床病人）應視病情，由醫護人員或護工護送。

二、建立危重病人交接記錄單，內容包括：患者的生命體征、意識狀況、皮膚情況、各種引流管及導管情況、有無外傷及手術傷口、輸入液體及用藥情況、輸液部位有無液體外滲及紅腫、患者有無出血傾向、動靜脈內瘺情況、深靜脈導管情況等。

三、生命體征不穩定的危重患者由病房護士與血透室護士在床旁進行交接。

四、化驗檢查出現危急值的患者要進行化驗檢查結果的交接。

五、有特殊治療及注意事項的要在交接記錄單上記錄清楚，并重點進行交接。

六、交接清楚后應由接、送病人雙方在交接記錄單上簽字。血液凈化室（中心）護士培訓制度

一、對每年聘用的護理專業畢業生或調入護士應實施崗前培訓，時間為3個月。培訓結束后進行考核，考核成績納入護理技術檔案。

二、護理人員應進行繼續醫學教育，以新理論、新技術、新知識、新方法為主要培訓內容。護士每年必須完成國家繼續醫學教育規定的學分。

三、護士長應針對本科專業特點，制定培訓計劃，組織護理人員專科理論及技術操作的培訓、業務學習及護理查房，定期進行考試、考核，以提高專科護理水平，考試成績納入護理技術檔案。

四、積極參加護理部定期組織的全院性業務學習，以更新知識、開拓思路。

五、有計劃地選派護理骨干外出進修、學習，提高專科技能。

第三篇：血液凈化中心流程

血液凈化中心

規模：

血液透析機12臺（設普通透析10臺，傳染病（乙肝）2臺）血液透析濾過機1臺

設備：

1.日機裝DBB—27血液透析機5臺

2.日機裝DBB—27C血液透析機7臺

3.日機裝DBB—07血液透析濾過機1臺

4.40床雙反水處理機1臺

5.TCH—ROⅡ?Ⅰ血液透析水處理機1臺（備用）（輔助設備：

1.電子秤2臺（普通、傳染病各1臺）

2.簡易呼吸器一個

3.空氣消毒裝置

4.通風設備系統

5.搶救車（含搶救藥物及器械）

6.輸液泵、注射泵兩臺

7.心電監護儀一臺

8.呼叫系統

9.冰箱、電視

10.每一透析單元備吸O2負壓設備

11.被服30套（床單、被罩、枕套、枕頭）

15床）

人員（待定）

主任1名

護士長1名

醫生2名

護士5名（含傳染病）

保潔工1名

當前血液凈化學科發展迅猛，新觀念、新技術層出不窮。為了適應這日新月異的形勢，為使終末腎病患者生活質量不斷提高，延長生命，作為腎病工作者應不斷提高自己各方面的技能，跟上時代的步伐，讓腎病患者走出這“醫院——家庭，家庭——醫院“的怪異軌跡，我們采取的措施：

1.每年請有關專家來我院（或走出去）為護理操作及機器的維護、簡單故障排除進行提升、培訓。

2.經常參加國內血液凈化學術年會，了解血液凈化的新動向、新技術，治療腎病的新方法。

3.爭取每年在我院召開一次腎友會，請有關專家給腎友們講解有關腎病防與治的知識，另一方面也宣傳了我們自己。

4.為協助我們宣傳，爭取一些單位贊助一些宣傳手冊之類的材料。

第四篇：血液凈化中心工作制度

血液凈化中心工作制度

1.血液凈化中心工作人員必須具有高度責任心，堅守崗位，嚴禁擅離職守，做到“三心”:對病人服務熱心、觀察病人細心、處理問題耐心。

2.血液凈化中心工作人員必須具有高度責任心，堅守崗位，嚴禁擅離職守，進入中心需穿工作衣，戴工作帽，換工作鞋，操作時戴口罩、手套。

3.透析時嚴密觀察病情變化，每小時測病人血壓、脈搏一次（病情嚴重者半小時測一次），觀察穿剌點有無滲血，血管路及透析器有無凝血，透析液溫度、電導度是否正常，如有異常立即處理。

4.嚴防交叉感染，肝炎及其也傳染病患者的排泄物及接觸過的物品，一律先消毒,后清洗或排放，透析用品固定使用。

5.使用各種藥物，輸血、輸液等治療，須經兩人核對后方可執行。

6.每批透析液使用前須測定電導度及PH，符合標準才可使用。

7.保持透析室清潔整齊，每天透析結束后打掃衛生，紫外線消毒30分鐘，0.5%“84”消毒液拖地，每月做空氣培養一次。

8.按規定消毒各種敷料器械、無菌包，更換器械浸泡液。

9.每完成一次透析后機器必須消毒、沖洗(沖洗、去鈣、化學消毒或熱消毒)，每周大保養一次。

10.工作期間嚴禁在中心會客、談笑、不得看書報，透析室內禁止用餐及吃零食。

第五篇：血液凈化中心工作制度

血液透析室工作制度

遵循《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫院工作制度》和《醫院工作人員職責》等法律法規，并嚴格執行下列規章制度和崗位職責。

一、交接班制度

1.早班護士向晚班護士做好書面及床邊交班。交班內容為機器性能情況及所負責病人的治療情況。

2.晚班護士做好書面交班。交班內容為當天機器的性參情況及病人的治療情況。

二、血液透析記錄和資料保管制度

1.血液透析記錄由專人保管，定期裝訂歸檔。

2.血透室所有院內、院外的有關資料文件由護士長傳達后保存歸檔。

三、消毒隔離工作制度

1.血透室劃分清潔區、半污染區。

2.工作人員進入污染區時要求衣帽鞋穿戴整齊。離開污染區時，應換鞋并消毒雙手。

3.工作人員的工作服、病人的床單被套等換下后，應放放福爾馬林熏箱消毒后，再送洗衣房清洗。清潔用具應定期消毒。

4.透析器和透析管路做到專人專用，用后嚴格滅菌處理后方可重新使用，并嚴格掌握有效使用次數。

5.醫務人員清洗復用透析器時穿戴好隔離衣、袖套、手套等以加強自身保護。

6.血透室所有醫療清洗用水（包括排出的透析液）均嚴格消毒后，符合醫院污水排放標準方可排放。

7.每班結束后紫外線消毒空氣半小時，并做好記錄。

四、消毒隔離管理制度

1.分管護士每月對室內環境、物體表面采樣作HBsAg、細菌總數檢測，并做好登記。

2.平時分管護士監督每位工作人員認真執行消毒隔離制度。

3.院內感染監控辦公室每季度或不定期對血透析消毒隔離情況進行監測。

五、新病人首次血液透析前作HCV、HBV實驗室檢查制度

新病人首次血液透析前，常規檢查肝功能、腎功能、血常規、測定肝炎標志物包括甲肝標志物（抗HAV-IgM）、乙肝標志物（HBsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBc-Ab）、丙肝抗體（抗HCV）和戊肝抗體（抗HEV）。

六、HCV、HBV陽性血液透析病人登記制度

血液透析病人根據情況，每隔3～6個月復查肝功能、腎功能。每隔6個月～1年進行肝炎標志物的復查，并將檢查結果記錄在冊。

七、血液透析操作記錄和病程記錄

1.認真填寫好每一項記錄，填寫者須簽名。

2.病人在透析過程中出現病情變化及特殊的治療，及時認真地做好記錄。住院病人同時做好病程記錄工作。

八、工作人員學習培訓制度

1.從事血液透析工作的護士須具有執業護士資質。

2.首次從事血液透析工作的護士須在帶教老師指導下進行少于三個月的崗位培訓。

3.血液透析室每月進行2次業務學習，定期將透析相關信息、新經驗、新知識傳授給每位工作人員并定期考核。

九、工作人員體檢制度

1.每年參加醫院組織的體格檢查。

2.每年1次肝功能及全套肝炎病毒標志物檢查。

十、血液透析設備的維護保養制度

1.設責任人1名。

2.血液機每天進行表面清潔和內部消毒。

3.水處理裝置每月進行1次消毒及檢測工作。

4.每次清洗消毒由責任人通知負責水處理系統公司。

5.消毒結束后必須測量殘余消毒劑濃度。

6.責任人登記每次清洗消毒情況、殘余消毒劑濃度。

7.機器有故障及時維修。

8.每年做1次保養工作。

（1）拆開機器將機器內部及表面徹底清潔。

（2）對機器的電導、溫度、超濾、壓力、空氣檢測器、夾鉗等進行校正。

十一、血液透析廢棄透析器和血路管理制度

1.設立透析器復用和透析器、管路、輸液管、注射器等醫療廢物丟棄專門登記本。

2.每天記錄廢棄透析器類型、復用日期、透析器殘留血區容積、丟棄原因、丟棄透析器總數、丟棄透析管路總數，并由責任人簽名。

3.病區醫護人員或工人必須與搬運廢棄醫療廢物的工人當面清點廢棄透析器和管路數目，并雙方簽名。