第一篇：2011年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理自查總結(jié)報(bào)告1

近年來(lái)，醫(yī)保管理工作日益成為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)關(guān)注、社會(huì)病家關(guān)心的重點(diǎn)，我院全體更是不斷提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化管理，在社保、衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督下，始終堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，切實(shí)為參保患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。前期對(duì)照《桐鄉(xiāng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核暫行辦法》進(jìn)行了年度自查，現(xiàn)再對(duì)一年來(lái)工作作簡(jiǎn)要總結(jié)匯報(bào)，并歡迎和懇請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)嚴(yán)格檢查、批評(píng)指導(dǎo)：

一、健全組織，完善制度，進(jìn)一步鞏固醫(yī)保基礎(chǔ)管理。醫(yī)保管理一直是我院醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)十分重視、相關(guān)科室十分用心的工作內(nèi)容。今年初又調(diào)整了管理組織，醫(yī)保業(yè)務(wù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組繼續(xù)由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、而副組長(zhǎng)由分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)擔(dān)任，從而理順管理?xiàng)l線，加強(qiáng)管理力度，下設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦公室也掛靠醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)任辦公室主任，便于對(duì)醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)督管理，在增設(shè)副主任加強(qiáng)力量；并繼續(xù)配備醫(yī)保專職管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保日常工作。

二、堅(jiān)持原則，落實(shí)規(guī)定。

從管控各個(gè)環(huán)節(jié)入手，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，確保全院共同遵守醫(yī)保的基礎(chǔ)核心制度。醫(yī)院備藥嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基本用藥規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍按國(guó)家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)用藥范圍的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)院也嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等管理規(guī)定，臨床診療堅(jiān)持必需、安全有效、費(fèi)用適宜的原則。公開(kāi)床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門(mén)（急）診留觀床位時(shí)，將所安排的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員或家屬，讓參保人員可以根據(jù)醫(yī)院的建議，自主選擇不同檔次的病房或門(mén)（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，醫(yī)院把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，首先征得參保人員或家屬的同意。

三、改進(jìn)設(shè)施、優(yōu)化流程，不斷規(guī)范醫(yī)保窗口服務(wù)。我們?cè)陂T(mén)診部和住院部顯著位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、設(shè)置咨詢臺(tái)，方便參保人員就醫(yī),并提供導(dǎo)診服務(wù)，醫(yī)保病人就診十分方便。藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)明顯位置公開(kāi)，繼續(xù)堅(jiān)持全院實(shí)行的費(fèi)用明細(xì)一日清單制，開(kāi)放公示和查詢觸摸屏，讓患者明明白白消費(fèi)。

繼續(xù)嚴(yán)格把好對(duì)就診參保人員的身份校驗(yàn)關(guān)，出入院審核關(guān)，嚴(yán)防冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，杜絕掛床現(xiàn)象發(fā)生，2011年1-10月未發(fā)生冒名醫(yī)保住院。為防止醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，堅(jiān)持合理用藥、合理檢查，特殊用藥按審批流程規(guī)定操作，目錄外項(xiàng)目征得家屬同意后方使用。

四、多樣形式、多次培訓(xùn)，全面宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

對(duì)內(nèi)定期組織工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時(shí)傳達(dá)貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定，如今年3月份對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)，9月份對(duì)新進(jìn)的醫(yī)務(wù)人員再次進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)。對(duì)外在門(mén)診大廳、住院大廳、診區(qū)宣傳欄等處張貼醫(yī)保政策宣傳內(nèi)容，發(fā)

放宣傳冊(cè)頁(yè)，公布醫(yī)保就診流程，在出入院設(shè)立醫(yī)保咨詢窗口，公布醫(yī)保咨詢與投訴電話，接受社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員及參保人員的投訴，妥善處理投訴事項(xiàng)，并把醫(yī)保政策內(nèi)容作為醫(yī)院網(wǎng)站主要內(nèi)容之一。

一年來(lái)，我院在加強(qiáng)醫(yī)保管理方面確實(shí)做了不少工作，也取得了一定的成績(jī)，各方面情況日益規(guī)范，但對(duì)照上級(jí)要求和社會(huì)病家要求，我們也自覺(jué)有很多不足，如醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策的學(xué)習(xí)主動(dòng)性不夠；藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例還有下降空間；控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)仍有壓力；超量配藥、限付不符等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生等。針對(duì)存在的問(wèn)題，我院勢(shì)必以更高要求，更嚴(yán)管理加以克服改正，今天各位領(lǐng)導(dǎo)專家的考核也是指導(dǎo)和促進(jìn)我們工作的好機(jī)會(huì)。我們也認(rèn)識(shí)到，隨著醫(yī)改試點(diǎn)的實(shí)施和社保醫(yī)保機(jī)制的健全完善，此方面工作重要性、必要性還將進(jìn)一步提升，我院一定會(huì)結(jié)合醫(yī)改、三好一滿意、抗菌藥物合理應(yīng)用整治等工作要求，把醫(yī)保管理工作做的更好。

桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 2011年11月10號(hào)

第二篇：2011城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理自查總結(jié)報(bào)告1

桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院2011 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作總結(jié)

近年來(lái)，醫(yī)保管理工作日益成為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)關(guān)注、社會(huì)病家關(guān)心的重點(diǎn)，我院全體更是不斷提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化管理，在社保、衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督下，始終堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，切實(shí)為參保患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。前期對(duì)照《桐鄉(xiāng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核暫行辦法》進(jìn)行了自查，現(xiàn)再對(duì)一年來(lái)工作作簡(jiǎn)要總結(jié)匯報(bào)，并歡迎和懇請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)嚴(yán)格檢查、批評(píng)指導(dǎo)：

一、健全組織，完善制度，進(jìn)一步鞏固醫(yī)保基礎(chǔ)管理。醫(yī)保管理一直是我院醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)十分重視、相關(guān)科室十分用心的工作內(nèi)容。今年初又調(diào)整了管理組織，醫(yī)保業(yè)務(wù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組繼續(xù)由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、而副組長(zhǎng)由分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)擔(dān)任，從而理順管理?xiàng)l線，加強(qiáng)管理力度，下設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦公室也掛靠醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)任辦公室主任，便于對(duì)醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)督管理，在增設(shè)副主任加強(qiáng)力量；并繼續(xù)配備醫(yī)保專職管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保日常工作。

還結(jié)合三乙醫(yī)院的創(chuàng)建和上級(jí)管理部門(mén)新制度、新要求，進(jìn)一步修訂完善了醫(yī)保相關(guān)的制度及醫(yī)保業(yè)務(wù)辦公室、醫(yī)保業(yè)務(wù)專管員相應(yīng)工作職責(zé)。醫(yī)保辦定期自查醫(yī)保業(yè)務(wù)，堅(jiān)持對(duì)照《考核暫行辦法》每月抽查醫(yī)保病人身份校驗(yàn)等部分內(nèi)容，每季進(jìn)行全

面對(duì)照自查，針對(duì)性的對(duì)相應(yīng)科室進(jìn)行專項(xiàng)檢查等持續(xù)改進(jìn)措施。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用的監(jiān)督、審核，及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。對(duì)自查發(fā)現(xiàn)和勞動(dòng)保障事業(yè)局反饋的問(wèn)題及時(shí)分析整改，在院周會(huì)、中層干部會(huì)議、全院醫(yī)師大會(huì)上進(jìn)行通報(bào)和指正，并根據(jù)績(jī)效考核辦法與科室及個(gè)人的獎(jiǎng)懲掛鉤。同時(shí)，我院也認(rèn)真做好門(mén)診、規(guī)定病種、家庭病床和住院費(fèi)用結(jié)算工作，按時(shí)、完整、準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有關(guān)報(bào)表，附件齊全。

二、堅(jiān)持原則，落實(shí)規(guī)定，嚴(yán)格把握醫(yī)保業(yè)務(wù)管理。從管控各個(gè)環(huán)節(jié)入手，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，確保全院共同遵守醫(yī)保的基礎(chǔ)核心制度。醫(yī)院備藥嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基本用藥規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍按國(guó)家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)用藥范圍的有關(guān)規(guī)定和《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）執(zhí)行。其中西藥、中成藥按《藥品目錄》規(guī)定實(shí)行“甲類”和“乙類”分類管理。中藥飲片按《藥品目錄》規(guī)定實(shí)行排除法管理。備藥率超過(guò) 70%。

醫(yī)院也嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等管理規(guī)定,臨床診療堅(jiān)持必需、安全有效、費(fèi)用適宜的原則。公開(kāi)床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門(mén)（急）診留觀床位時(shí)，將所安排的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員或家屬，讓參保人員可以根據(jù)醫(yī)院的建議，自主選擇不同檔次的病房或門(mén)（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，醫(yī)院把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，首

先征得參保人員或家屬的同意。

三、齊抓共管，形成合力，有效控制醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)。我院嚴(yán)格執(zhí)行《浙江省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》等物價(jià)政策,合理收費(fèi)。結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、三好一滿意活動(dòng)及抗菌藥物專項(xiàng)治理等一系列的活動(dòng)，將藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在一定范圍內(nèi)，今年10月份，藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例已由原來(lái)1月份的53.62%控制到46.39%。

本院除了嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)定外，還將人均費(fèi)用、藥品比例與科室、個(gè)人績(jī)效考核、評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤，每月公布各科室人均費(fèi)用、藥品比例，獎(jiǎng)降罰升。雖然因我市的危重、疑難病人在我院救治的較多，造成我院醫(yī)保病人人均費(fèi)用在全市范圍內(nèi)相對(duì)較高。但今年我院的人均門(mén)診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用總體實(shí)現(xiàn)了零增長(zhǎng)和負(fù)增長(zhǎng)，如今年1-9月醫(yī)保病人的門(mén)診人均費(fèi)用152.91元，較去年增加了2.68%；而住院人均費(fèi)用為9243.88元，較去年減少了6.55%。

四、改進(jìn)設(shè)施、優(yōu)化流程，不斷規(guī)范醫(yī)保窗口服務(wù)。隨著醫(yī)院的整體搬遷，新的醫(yī)院就診環(huán)境面貌一新，室內(nèi)外標(biāo)識(shí)指引清楚，診療流程更趨合理，我們?cè)陂T(mén)診大廳和住院大廳顯著位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、設(shè)置咨詢臺(tái)，方便參保人員就醫(yī),并提供導(dǎo)診服務(wù)，醫(yī)保病人就診十分方便。藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)明顯位置公開(kāi)，繼續(xù)堅(jiān)持全院實(shí)行的費(fèi)用明細(xì)一日清單制，開(kāi)放公示和查詢觸摸屏，讓患者明明白白消費(fèi)。

繼續(xù)嚴(yán)格把好對(duì)就診參保人員的身份校驗(yàn)關(guān)，出入院審核關(guān)，嚴(yán)防冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，杜絕掛床現(xiàn)象發(fā)生，2011年1-10月未發(fā)生冒名醫(yī)保住院。為防止醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，堅(jiān)持合理用藥、合理檢查，特殊用藥按審批流程規(guī)定操作，目錄外項(xiàng)目征得家屬同意后方使用。為了保證政府民生工程順利實(shí)施，探索特殊病種困難病人大病救助途徑，減輕 “尿毒癥”病人就醫(yī)負(fù)擔(dān)，我院響應(yīng)市政府的救助辦法，繼續(xù)開(kāi)展對(duì)尿毒癥病人透析費(fèi)用減免救助工作。1-9月合計(jì)共救助醫(yī)保病人366人次，減免費(fèi)用324493.02元。我院還較好地承擔(dān)和完成了醫(yī)保病人外傷審核和特殊用藥審核工作，方便了病人及家屬。今年1-9月共審核外傷病人147人，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了不符報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的21人。

五、加大投入，及時(shí)改進(jìn)，確保信息數(shù)據(jù)安全可靠。

醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)信息管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和建設(shè)的支持力度，在人、財(cái)、物等方面加大了投入。今年在信息系統(tǒng)上投入近15萬(wàn)元，用于軟件升級(jí)，使我院信息系統(tǒng)功能更強(qiáng)大、更穩(wěn)定，數(shù)據(jù)傳輸更迅速、更準(zhǔn)確。信息科等全力保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，在新的醫(yī)保政策的出臺(tái)或醫(yī)保政策調(diào)整時(shí)，均能及時(shí)修改程序。2011年根據(jù)省廳對(duì)部分藥品實(shí)行按廠家及規(guī)格來(lái)管理的要求，以及全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)工作等要求，按照嘉興市勞動(dòng)和社會(huì)保障局統(tǒng)一安排，及時(shí)進(jìn)行診療目錄、藥品目錄的16位編碼升級(jí)，從2011年9月1日起準(zhǔn)時(shí)使用省16位藥品目錄。我院也積極配合市內(nèi)、省內(nèi)異地就醫(yī)“一卡通” 工

程的建設(shè)，對(duì)各醫(yī)保服務(wù)相關(guān)科室、窗口的工作人員全部經(jīng)上崗前培訓(xùn)，熟練操作、熟悉政策后方予上崗。

六、多樣形式、多次培訓(xùn)，全面宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策。對(duì)內(nèi)定期組織工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時(shí)傳達(dá)貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定，如今年3月份對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)，9月份對(duì)新進(jìn)的醫(yī)務(wù)人員再次進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)。對(duì)外在門(mén)診大廳、住院大廳、診區(qū)宣傳欄等處張貼醫(yī)保政策宣傳內(nèi)容，發(fā)放宣傳冊(cè)頁(yè)，公布醫(yī)保就診流程，在出入院設(shè)立醫(yī)保咨詢窗口，公布醫(yī)保咨詢與投訴電話，接受社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員及參保人員的投訴，妥善處理投訴事項(xiàng)，并把醫(yī)保政策內(nèi)容作為醫(yī)院網(wǎng)站主要內(nèi)容之一。

一年來(lái)，我院在加強(qiáng)醫(yī)保管理方面確實(shí)做了不少工作，也取得了一定的成績(jī)，各方面情況日益規(guī)范，但對(duì)照上級(jí)要求和社會(huì)病家要求，我們也自覺(jué)有很多不足，如醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策的學(xué)習(xí)主動(dòng)性不夠；藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例還有下降空間；控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)仍有壓力；超量配藥、限付不符等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生等。針對(duì)存在的問(wèn)題，我院勢(shì)必以更高要求，更嚴(yán)管理加以克服改正，今天各位領(lǐng)導(dǎo)專家的考核也是指導(dǎo)和促進(jìn)我們工作的好機(jī)會(huì)。我們也認(rèn)識(shí)到，隨著醫(yī)改試點(diǎn)的實(shí)施和社保醫(yī)保機(jī)制的健全完善，此方面工作重要性、必要性還將進(jìn)一步提升，我院一定會(huì)結(jié)合醫(yī)改、三好一滿意、抗菌藥物合理應(yīng)用整治等工作要求，把醫(yī)保管理工作做的更好。

桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 2011年11月10號(hào)

第三篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理規(guī)定

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理規(guī)定

一、參保人因病憑醫(yī)保卡（或遺失證明、身份證及復(fù)印件）可在我院門(mén)、急診就醫(yī)，并憑我院醫(yī)師開(kāi)具的處方到藥房配藥。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)卡丟失期間，門(mén)、急診暫停使用個(gè)人醫(yī)療帳戶，以現(xiàn)金方式結(jié)算；住院及門(mén)診重癥、慢性病登記等手續(xù)可憑其醫(yī)保卡掛失證明、本人身份證及復(fù)印件辦理。并告知患者到醫(yī)保中心及時(shí)補(bǔ)辦。

三、醫(yī)保病人診治中需掌握的幾項(xiàng)原則(一)、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治原則；

(二)、合理檢查、合理治療，合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，熱心為醫(yī)療保險(xiǎn)患者服務(wù)。不行無(wú)指征的檢查和治療、重復(fù)檢查和治療，不無(wú)指征用藥、重復(fù)用藥，不誘導(dǎo)參保人使用高檔或貴重藥品。

(三)、進(jìn)行門(mén)診檢查應(yīng)本著梯次原則，病情需要做大型檢查，應(yīng)告知患者，并征得患者同意。如就診時(shí)有院外近期相關(guān)檢查結(jié)果，可以參照，不需重復(fù)檢查，但必須在病歷中注明。

四、醫(yī)保病歷保存要求

就診記錄清晰、準(zhǔn)確、完整，建立門(mén)診、收費(fèi)明細(xì)記錄。醫(yī)保門(mén)診專用處方保存2年，腫瘤患者的放療、化療病歷、腎透析腎移植術(shù)后抗排異治療的門(mén)診病歷保存3年，以供核查。

四、對(duì)門(mén)急診、住院藥品處方的要求

要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥目錄，應(yīng)優(yōu)先選擇療效好、價(jià)格較低的品種。原則上不得開(kāi)《藥品目錄》之外的藥品，確因病情需要使用目錄之外藥品，應(yīng)告知患者并征得患者同意后方可開(kāi)出。即優(yōu)先使用同類“甲”類藥品，其次選用“乙”類，經(jīng)病人同意使用自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，在門(mén)診處方上注明“患者同意使用”字樣，并簽字認(rèn)可。

處方必須填寫(xiě)規(guī)范，不得缺項(xiàng)。經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格控制收容醫(yī)保患者的用藥情況、注意控制藥品費(fèi)用比例。

五、職工、退休人員在門(mén)診治療部分重癥、慢性病主要病種

武漢市醫(yī)保中心為方便職工、退休人員就醫(yī)，減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)特規(guī)定了以下病種，在門(mén)診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金對(duì)職工按80%的比例支付、對(duì)退休人員按85%的比例支付：

⑴、慢性腎功能衰竭需做腎透析治療； ⑵、惡性腫瘤放化療；

⑶、高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一的）；

⑷、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的)； ⑸、腎移植術(shù)后； ⑹、精神病； ⑺、慢性重癥肝炎； ⑻、慢性再生障礙性貧血 ⑼、肝炎肝硬變； ⑽、帕金森綜合癥； ⑾、紅斑狼瘡；

以上病種需達(dá)到政策規(guī)定的具體標(biāo)準(zhǔn)才能辦理門(mén)診重癥。

十、職工、退休人員在門(mén)診治療部分重癥醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？

職工、退休人員在門(mén)診治療部分重癥的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行項(xiàng)目審核、定額結(jié)算。在一個(gè)保險(xiǎn)內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用總額不超過(guò)當(dāng)年全市住院醫(yī)療費(fèi)用平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的2倍。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的治療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按在職人員80%、退休人員85%的比例支付，余下部分由職工、退休人員自付。門(mén)診治療部分重癥疾病的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)與當(dāng)年住院門(mén)診緊急搶救的費(fèi)用合并計(jì)算，執(zhí)行統(tǒng)籌基金最高支付限額管理規(guī)定，超過(guò)部分由大額醫(yī)保基金解決。

十一、門(mén)診藥品使用上有哪些具體要求？

主要控制每門(mén)診處方藥量。急性病不超過(guò)3天量，一般慢性病不超過(guò)7天量，癌腫、慢性腎病、慢性肝炎、消化系統(tǒng)潰瘍等慢性病用藥量控制在15天內(nèi)，慢性病病情穩(wěn)定，需要長(zhǎng)期服藥的不超過(guò)30天量。

十二、在中藥、自制制劑的使用上有何限制？

單張醫(yī)保處方不允許同時(shí)使用不具治療效果的調(diào)理性中藥材。醫(yī)保目錄中沒(méi)有的自制制劑須報(bào)武漢市勞動(dòng)局審批后，方可使用于醫(yī)保患者。住院收容管理

十三、收治醫(yī)保病人應(yīng)掌握那些原則？

嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)(《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》)。不收不符合住院條件的人員，嚴(yán)禁推諉醫(yī)保病人，不拒收符合入院條件的人員，原則上在門(mén)診檢查確診后再收入院。

十四、如何指導(dǎo)醫(yī)保患者辦理入院手續(xù)？

確因病情需住院的，各診室醫(yī)生囑其帶齊醫(yī)療保險(xiǎn)卡和身份證明，按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定辦理住院手續(xù)。因急病未帶醫(yī)療保險(xiǎn)卡、聲明自己的醫(yī)保身份者，收治科室負(fù)責(zé)提醒患者必須在三日內(nèi)到帶齊醫(yī)療保險(xiǎn)卡和身份證明完善有關(guān)手續(xù)。否則本次費(fèi)用按自費(fèi)病人處理。

十五、醫(yī)保病人是否可以無(wú)限制使用目錄中的藥品？

我院醫(yī)保病人在住院治療過(guò)程中，藥品費(fèi)用不得超過(guò)住院費(fèi)用的45%，其中乙類藥品使用不得超過(guò)藥品費(fèi)用的70%。請(qǐng)各科室嚴(yán)格執(zhí)行。

十六、手術(shù)中用藥及診療項(xiàng)目有何規(guī)定? 參保人員在手術(shù)中因病情需要使用的乙類藥品、自費(fèi)藥品或目錄外的診療項(xiàng)目，手術(shù)室、麻醉科醫(yī)護(hù)人員必須在術(shù)前談話告知，在記錄中作記載，并經(jīng)病人或家屬簽字認(rèn)可后方可使用。

十七、使用血液制品和白蛋白有何規(guī)定？

按醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員住院治療使用的血液制品、白蛋白藥品全部自費(fèi)；

參保人員因緊急搶救、重大手術(shù)必須使用的血液制品、白蛋白等特殊情況需到醫(yī)保辦履行審批手續(xù)，血液制品費(fèi)用由個(gè)人先自付30%，白蛋白費(fèi)用由個(gè)人先支付10%，余額再按比例支付；凡未經(jīng)院醫(yī)保辦審核同意，擅自執(zhí)行適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅處理，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失由經(jīng)治醫(yī)生自付賠償。

十八、醫(yī)保病人使用體內(nèi)置換材料如何規(guī)定？

參保人員住院治療需要使用置換材料的，經(jīng)治醫(yī)生必須向病人或家屬說(shuō)明醫(yī)保政策規(guī)定，國(guó)產(chǎn)材料自付35%，進(jìn)口材料自付50%，并取得病人或家屬簽字認(rèn)可，同時(shí)填寫(xiě)“武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目審批表”（一式兩份），報(bào)醫(yī)院醫(yī)保辦審批后方能實(shí)施；患者出院后應(yīng)將材料的進(jìn)價(jià)發(fā)票復(fù)印件交醫(yī)保辦，由醫(yī)院醫(yī)保辦到武漢市醫(yī)保中心辦理費(fèi)用申報(bào)工作。

十九、怎么區(qū)別自費(fèi)、自付和個(gè)人負(fù)擔(dān)？

自費(fèi)費(fèi)用是指醫(yī)保病人在治療過(guò)程中使用醫(yī)保“三大目錄”外的項(xiàng)目（藥品、耗材、診療項(xiàng)目）所發(fā)生的費(fèi)用，我院的自費(fèi)比例規(guī)定不得超過(guò)8%；自付費(fèi)用是指在治療過(guò)程中使用醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)的項(xiàng)目需要病人個(gè)人支付的那部分費(fèi)用包括門(mén)檻費(fèi)，我院的自付比例規(guī)定不得超過(guò)25%；個(gè)人負(fù)擔(dān)是指病人在治療過(guò)程中個(gè)人所承擔(dān)的全部費(fèi)用，即自費(fèi)部分加上自付部分，我院的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例規(guī)定不得超過(guò)33%。

二十、出院帶藥、出院帶檢查治療有何規(guī)定？ 出院不得帶檢查。

出院帶藥有關(guān)規(guī)定：參保病人出院時(shí)，只能根據(jù)病情需要和規(guī)定限量提供與疾病治療有關(guān)的藥品，原則上不得超過(guò)七天量，且出院帶藥的品種和數(shù)量必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄。

二十一、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)符合哪些條件,怎樣辦理？

轉(zhuǎn)出條件: 我院因特殊情況不能診治的疑難病癥（如精神病、結(jié)核等），可轉(zhuǎn)往同級(jí)專科醫(yī)院治療；經(jīng)我院治療后好轉(zhuǎn)達(dá)到可轉(zhuǎn)往二級(jí)或以下醫(yī)院康復(fù)的病癥，要及時(shí)轉(zhuǎn)院或出院。轉(zhuǎn)院的手續(xù)流程為，經(jīng)治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，填寫(xiě)《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表》，科主任或副主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)保辦審核，加蓋醫(yī)院醫(yī)保專用章，并經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)審批后，報(bào)武漢市醫(yī)保中心審核同意確認(rèn)，方可實(shí)施結(jié)算、辦理出院等手續(xù)。

轉(zhuǎn)入條件:

1、我院具備救治該病人條件；

2、原則上不接受同級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)入；

3、下級(jí)醫(yī)院因費(fèi)用原因轉(zhuǎn)院不得接收。二

十二、何為二次返院？有何要求？如何辦理？

二次返院是指醫(yī)保病人經(jīng)治愈出院后，因病情復(fù)發(fā)，以同一診斷或相似診斷在十五天內(nèi)再次入住同一家醫(yī)院治療。

要求：

1、嚴(yán)禁病情未愈而推諉病人出院再申請(qǐng)二次返院；

2、嚴(yán)禁當(dāng)日出院當(dāng)日申請(qǐng)二次返院；

3、住院時(shí)間連續(xù)但發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥或因另一疾病轉(zhuǎn)科治療，不能以二次返院或再次入院方式辦理。

十五天內(nèi)因不同疾病住院者，可不需辦理二次返院手續(xù)直接入院。

辦理流程：經(jīng)科室主任或副主任醫(yī)師診斷需辦理二次返院的醫(yī)保患者，報(bào)醫(yī)務(wù)部對(duì)外醫(yī)療辦公室審批備案后，方能以醫(yī)保方式辦理有關(guān)入院手續(xù)。入院登記處應(yīng)仔細(xì)核查該患者的住院記錄，正確錄入醫(yī)保信息內(nèi)容。

二十三、達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保病人不愿意出院，應(yīng)當(dāng)怎么處理？

嚴(yán)格執(zhí)行出入院有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情需要及時(shí)辦理出入(院)手續(xù)。符合出(院)標(biāo)準(zhǔn)不按規(guī)定出院者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在醫(yī)囑或病程記錄中詳細(xì)注明有關(guān)情況，并向醫(yī)院醫(yī)保辦書(shū)面報(bào)告，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保中心聯(lián)系、備案，并通知更改該醫(yī)保患者費(fèi)別為“自費(fèi)”。科室注意催收押金。

結(jié)算管理

二十四、醫(yī)保中心與醫(yī)院的結(jié)算方式有哪幾種？

武漢市醫(yī)保中心以醫(yī)療保險(xiǎn)金支付能力為前提，以收支平衡為原則，按下列付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用：

（一）職工、退休人員就醫(yī)、購(gòu)藥、屬于個(gè)人賬戶支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑社會(huì)保障卡（IC卡）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃卡結(jié)算，個(gè)人賬戶資金不足時(shí)，由個(gè)人用現(xiàn)金支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑個(gè)人賬戶的劃卡記賬記錄與醫(yī)保中心結(jié)算。

（二）一般疾病的住院醫(yī)療費(fèi)用，按住院人次平均費(fèi)用定額方式；目前，我院醫(yī)保病人的平均定額為3650元。月度內(nèi)實(shí)際住院費(fèi)用總額（不包括個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用）低于月度定額結(jié)算費(fèi)用總額的，按月度內(nèi)結(jié)算住院人員實(shí)際住院費(fèi)用總額撥付。月度內(nèi)實(shí)際住院費(fèi)用總額高于月度內(nèi)定額結(jié)算費(fèi)用總額的，按月度結(jié)算定額×月度內(nèi)結(jié)算出院人次來(lái)計(jì)算。

（三）職工、退休人員在門(mén)診治療屬于《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診治療部分重癥病規(guī)定》的重癥疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行項(xiàng)目審核、定額結(jié)算，在一個(gè)保險(xiǎn)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)總額，不得超過(guò)當(dāng)年全市住院費(fèi)用平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的2倍。醫(yī)療費(fèi)用中屬于個(gè)人自付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與個(gè)人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（四）職工、退休人員門(mén)診緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行項(xiàng)目審核結(jié)算。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診緊急搶救，醫(yī)療費(fèi)用中屬于個(gè)人自付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與個(gè)人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。門(mén)診緊急搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，視同一次住院，緊急搶救、住院醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算確定統(tǒng)籌基金最高支付限額。

二十五、參保人發(fā)生傷病后，是不是醫(yī)療保險(xiǎn)金都可支付？

有下列情形之一的，其就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付：(一)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費(fèi)用；(二)不符合規(guī)定在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(三)因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(四)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責(zé)任支付的醫(yī)療費(fèi)用；(五)職工工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(六)在香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū)和國(guó)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(七)國(guó)家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費(fèi)用；

二十六、目前我院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是多少？

武漢醫(yī)保患者在我院的住院基本醫(yī)療費(fèi)平均定額費(fèi)用為每人次3650元。平均費(fèi)用定額中不含自費(fèi)項(xiàng)目部分、不含目錄規(guī)定由個(gè)人先自付部分。

平均定額標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)社保下，醫(yī)院所有醫(yī)保病人的年終總統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的平均值，不是某一個(gè)參保患者一次住院費(fèi)用的最高限額。

二十七、醫(yī)保病人單次住院只能以一人次計(jì)算定額嗎？

一般病種單次住院的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算一個(gè)住院人次，二次返院未獲批準(zhǔn)或違規(guī)重復(fù)出入院，核減定額人次且合并計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用。急診搶救直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診搶救的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用，計(jì)一個(gè)住院人次結(jié)算。

二十八、什么是非常規(guī)病案？非常規(guī)病案有哪些？

非常規(guī)病案是指醫(yī)保病員在一次住院費(fèi)用結(jié)賬中，基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付1大于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2個(gè)月度的定額結(jié)算指標(biāo)（我院為7300元），并符合九大病種條件之一的，即為一次非常規(guī)病案。非常規(guī)病案的9個(gè)病種包括：1.大手術(shù)（單純手術(shù)費(fèi)>1500元）；2.惡性腫瘤（血液系統(tǒng)腫瘤）；3.腦血管意外；4.重癥胰腺炎；5.慢性重癥肝炎；6.急、慢性腎功能衰竭；7.門(mén)脈高壓；8.肝內(nèi)膽管、膽總管結(jié)石；9.慢性阻塞性肺病并肺部感染。

二十九、非常規(guī)病案如何結(jié)算？

“非常規(guī)病案”實(shí)行按月預(yù)付，年終清算的結(jié)算辦法。

“非常規(guī)病案”單次費(fèi)用中統(tǒng)籌支付，在兩個(gè)月度結(jié)算指標(biāo)額以上的住院費(fèi)，按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。

三

十、如何申報(bào)非常規(guī)病案？

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月1-10日將“非常規(guī)病案”費(fèi)用申報(bào)表及相關(guān)單據(jù)（原始發(fā)票復(fù)印件，匯總清單、長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑、大型檢查單）交醫(yī)保中心審核科。醫(yī)保中心審核科視費(fèi)用單據(jù)情況采取抽樣項(xiàng)目審核、同比放大扣減，于次月10日產(chǎn)生《應(yīng)付賬》，并按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。

三

十一、參保病人住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

我院作為三級(jí)甲等醫(yī)院，目前在職職工的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。即醫(yī)保患者入住我院治療，醫(yī)療費(fèi)用以800元為起點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用超出部分納入醫(yī)保統(tǒng)籌；醫(yī)療費(fèi)用在起點(diǎn)以內(nèi)的，由患者支付全額醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在同一個(gè)保險(xiǎn)內(nèi)兩次（含二次）以上住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

一、二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)往我院的醫(yī)保患者應(yīng)補(bǔ)交起付線差額；我院轉(zhuǎn)入一、二級(jí)醫(yī)院的患者不需再交起付金額。

三

十二、醫(yī)院與參保人的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？

（一）普通門(mén)急診結(jié)算。持醫(yī)保卡的醫(yī)保患者在醫(yī)院門(mén)診、急診治療普通疾病，可由病人現(xiàn)金支付或醫(yī)療保險(xiǎn)卡刷卡支付，醫(yī)療保險(xiǎn)卡金額支付時(shí)不足部分由病人現(xiàn)金支付。無(wú)有效就醫(yī)憑證的門(mén)、急診患者交費(fèi)一律現(xiàn)金結(jié)算。

（二）出入院結(jié)算。參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時(shí)催交押金，優(yōu)先安排出院結(jié)算,按醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算數(shù)據(jù)交納自費(fèi)部分金額；因故在入院時(shí)辦理醫(yī)保手續(xù)不全的，經(jīng)治科室負(fù)責(zé)提醒患者在三日內(nèi)必須完善有關(guān)手續(xù)，否則，此次住院治療所有醫(yī)療費(fèi)以自費(fèi)形式結(jié)算；因患者或家屬拒絕出院的，從通知出院之日起按自費(fèi)病人處理。

三

十三、目前醫(yī)保對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的哪些方面加強(qiáng)了監(jiān)管？

醫(yī)保中心逐步對(duì)醫(yī)院加強(qiáng)了監(jiān)督管理力度。主要采取了政策宏觀指導(dǎo)調(diào)控、醫(yī)療信息適時(shí)監(jiān)控、費(fèi)用結(jié)算審核清算、大額病歷專家審查、社會(huì)監(jiān)督員暗訪抽查、全面檢查考核等形式，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療、服務(wù)、管理、費(fèi)用等多層次監(jiān)督管理。

三

十四、醫(yī)保中心審核結(jié)算罰扣有哪幾種情形？

（一）無(wú)正當(dāng)理由拒絕為本市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)；

（二）不按醫(yī)療保險(xiǎn)限定的劑量開(kāi)藥、出院帶藥或不按醫(yī)囑或處方為參保人員提供檢查、治療及配藥，存在串換診療項(xiàng)目或藥品情形的；

（三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，非病情需要重復(fù)使用醫(yī)療儀器設(shè)備為參保人員檢查，或不根據(jù)病情進(jìn)行治療、用藥、選擇醫(yī)用材料的；

（四）將參保人員個(gè)人資料提供給他人使用或?qū)⒎亲≡簠⒈Ｈ藛T辦理虛假住院、掛名住院或在院期間掛床等；

（五）采取分解住院、重復(fù)住院等違規(guī)手段騙取住院人次或費(fèi)用、增加參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的；

（六）對(duì)不符合入院標(biāo)準(zhǔn)入院所發(fā)生的費(fèi)用，符合出院標(biāo)準(zhǔn)故意延長(zhǎng)住院時(shí)間所發(fā)生的費(fèi)用；月度審核過(guò)程中項(xiàng)目不明確、二次返院未經(jīng)審批的。

第四篇：渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算辦法

第一條 根據(jù)《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》（渭政發(fā)[2010]50號(hào)）規(guī)定,制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算。特殊情況由市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院實(shí)行個(gè)人社會(huì)保障卡認(rèn)可準(zhǔn)入院制度。

2、參保患者就診按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進(jìn)行。

3、參保患者就診時(shí)，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保基金支付比例，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開(kāi)具入院許可證，患者憑入院許可證、門(mén)診病歷、檢查報(bào)告單以及個(gè)人社會(huì)保障卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。

4、臨時(shí)出外的參保人員患病后，可就近在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。患者出院后，憑單位證明、住院病歷、出院小結(jié)、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、社會(huì)保障卡及身份證的復(fù)印件、結(jié)算票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。

5、異地安置人員、單位長(zhǎng)期派駐市外的參保人員患病后應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

6、堅(jiān)持逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持依次逐級(jí)轉(zhuǎn)院的原則。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。

第四條 住院費(fèi)用管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行起付線制度。在渭南市轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)院150元；二級(jí)醫(yī)院400元；三級(jí)醫(yī)院550元。參保患者在轄區(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：一級(jí)醫(yī)院200元；二級(jí)醫(yī)院450元；三級(jí)醫(yī)院800元。參保患者在一個(gè)內(nèi)發(fā)生二次住院的，起付金標(biāo)準(zhǔn)降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付10萬(wàn)元，大病互助基金最高支付10萬(wàn)元。

3、統(tǒng)籌基金支付比例

起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院、一級(jí)醫(yī)院支付90%，二級(jí)醫(yī)院支付88%，三級(jí)醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。參保患者在轄區(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%。基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額10萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按《陜西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn)》（陜勞社發(fā)[2007]112號(hào)）、《陜西省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局關(guān)于進(jìn)一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)》(陜勞社發(fā)[2007]111號(hào))和我市的貫徹意見(jiàn)（渭勞發(fā)[2008]142號(hào)、渭勞發(fā)[2008]143號(hào)）執(zhí)行。所有進(jìn)口材料個(gè)人自付40%后納入報(bào)銷(xiāo)比例。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，乙類藥個(gè)人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

第五條 住院費(fèi)用結(jié)算

1、參保患者與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算。參保患者住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記明細(xì)帳，自費(fèi)和自付部分由個(gè)人持卡結(jié)算或現(xiàn)金結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月匯總后與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

2、轄區(qū)內(nèi)所有參保患者在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)算，出院后到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。

第六條 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑個(gè)人社會(huì)保障卡進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算刷卡費(fèi)用。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算。

1、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、動(dòng)態(tài)調(diào)控、彈性管理、定額結(jié)算和單病種結(jié)算相結(jié)合”的方式結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

2、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)不同級(jí)別和類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)調(diào)研測(cè)算，確定合理的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按簽訂醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議，按協(xié)議結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時(shí)調(diào)整。

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用按月結(jié)算。結(jié)算費(fèi)用時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按應(yīng)付費(fèi)用的10%預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。

第五篇：重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法

第一章

總則

第一條

目的和依據(jù)

為了適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的需要，加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）和國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國(guó)務(wù)院令第259號(hào)），結(jié)合重慶實(shí)際制定本辦法。

第二條

基本原則

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，以收定支，收支平衡；

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合；

（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等，不繳費(fèi)則不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（六）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免；

（七）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征稅、費(fèi)。第三條

統(tǒng)籌范圍

（一）本辦法適用于重慶市渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)（包括北部新區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)（以下統(tǒng)稱“統(tǒng)籌區(qū)”）的城鎮(zhèn)用人單位及其職工。

（二）凡在本統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)的國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，各級(jí)國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會(huì)團(tuán)體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（三）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。

（四）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各用人單位工作的外國(guó)人和港、澳、臺(tái)地區(qū)人員不適用本辦法。

第二章

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的登記和繳費(fèi) 第四條

登記

（一）用人單位按照本辦法的規(guī)定，向所在區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)；新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

（二）用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷(xiāo)或者變更登記手續(xù)。

（三）區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法的規(guī)定進(jìn)行審核，并及時(shí)將用人單位的登記、變更或者注銷(xiāo)登記情況報(bào)告市勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

第五條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由職工個(gè)人和用人單位共同繳納。

（二）職工以本人的繳費(fèi)工資為個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)。個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)超過(guò)上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資300%的，按300%計(jì)算；低于上本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資60%的，按60%計(jì)算。

（三）國(guó)家行政機(jī)關(guān)、民主黨派、社會(huì)團(tuán)體（含參照行政機(jī)關(guān)工資管理的單位），以4項(xiàng)工資之和為繳費(fèi)基數(shù)；事業(yè)單位以固定工資加活動(dòng)工資為繳費(fèi)基數(shù)；企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。

第六條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)率

（一）用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條

繳費(fèi)辦法

（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務(wù)局繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。

（二）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定處理。

第八條

列支渠道

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定的渠道列支。

第三章

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金 第九條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶構(gòu)成。統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分別核算，互不擠占。

第十條

個(gè)人帳戶和憑證

用人單位及其職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個(gè)人帳戶，并制發(fā)憑證。

第十一條

個(gè)人帳戶的構(gòu)成

個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)劃入部分構(gòu)成。

（一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額計(jì)入本人個(gè)人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下比例劃入個(gè)人帳戶：

35歲以下的職工，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的13%；

35歲至44歲的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的15%； 45歲以上的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的17%； 退休人員按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的4%。第十二條

年齡的計(jì)算

以上職工個(gè)人年齡按計(jì)算（按工齡工資的計(jì)算方法）。

第十三條

個(gè)人帳戶的用途和權(quán)屬

（一）個(gè)人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費(fèi)。不得提取現(xiàn)金，不得用于除職工個(gè)人基本醫(yī)療以外的其他用途。

（二）個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，可跨結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨職工工作調(diào)動(dòng)轉(zhuǎn)移，可依法繼承。

（三）個(gè)人帳戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。個(gè)人帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計(jì)息，并計(jì)入個(gè)人帳戶。

第十四條

個(gè)人帳戶資金的查詢

職工可以查詢本人個(gè)人帳戶中資金的計(jì)入和支出情況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。

第十五條

統(tǒng)籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按第十一條第二款規(guī)定的比例計(jì)入個(gè)人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心統(tǒng)一管理。

（二）統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)。

（三）納入統(tǒng)籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章

大額醫(yī)療費(fèi)互助基金

第十六條

大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的用途

建立大額醫(yī)療費(fèi)互助基金，作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，用于解決基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上的大額住院醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的建立和管理

（一）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的繳費(fèi)對(duì)象及標(biāo)準(zhǔn)。所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)者均應(yīng)繳納大額醫(yī)療互助基金。繳納標(biāo)準(zhǔn)為：個(gè)人每月繳費(fèi)2元，用人單位按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納。

（二）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金由地方稅務(wù)局在征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并征收。職工個(gè)人繳費(fèi)由用人單位在發(fā)放工資時(shí)代為扣繳。實(shí)行養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放的退休人員個(gè)人繳費(fèi)，由社保機(jī)構(gòu)在發(fā)放基本養(yǎng)老金時(shí)代為扣繳；其他退休人員由所在單位發(fā)放養(yǎng)老金時(shí)代為扣繳。

（三）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開(kāi)核算，實(shí)行“收支兩條線”管理，收入納入財(cái)政專戶，支出由財(cái)政按規(guī)定核撥。重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)大額醫(yī)療互助基金的管理。

（四）重慶市城鎮(zhèn)職工市級(jí)統(tǒng)籌大額醫(yī)療費(fèi)互助基金管理辦法另行制定。

第五章

職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)

第十八條

定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)配藥

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療、定點(diǎn)配藥制度，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。指經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門(mén)批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)審查取得定點(diǎn)資格，與重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）定點(diǎn)零售藥店。指經(jīng)市藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)取得經(jīng)營(yíng)資格，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)審查取得定點(diǎn)資格，與重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和結(jié)算關(guān)系協(xié)議的藥品零售企業(yè)。

第十九條

醫(yī)療服務(wù)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并根據(jù)《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、服務(wù)設(shè)施范圍及其支付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施辦法》、《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理辦法，申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第二十條

職工就醫(yī)和配藥

（一）職工原則上在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，報(bào)重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心備案。

（二）職工的就業(yè)地或居住地在統(tǒng)籌區(qū)域外的，由本人申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可在就業(yè)地或居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（三）職工在國(guó)內(nèi)因公出差或探親期間患病需住院治療，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；確需轉(zhuǎn)院治療的，必須持首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明。

（四）職工在本條規(guī)定范圍內(nèi)在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，憑醫(yī)院的治療結(jié)算單在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，具體管理辦法另行制定。

（五）職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥，也可以持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具的處方到定點(diǎn)零售藥店配藥。

第二十一條

醫(yī)療保險(xiǎn)憑證

（一）職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、到定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí)，必須出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

（二）任何個(gè)人不得冒用、偽造、出借醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

第六章

醫(yī)療費(fèi)用的支付

第二十二條

職工享受基本醫(yī)療的條件

（一）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，其職工應(yīng)全員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工從次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工，在超過(guò)規(guī)定時(shí)間10天未能足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在該單位張貼公告，催促繳費(fèi)；用人單位及其職工累計(jì)欠繳3個(gè)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并由用人單位與原登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

（三）因欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含滯納金）并與原登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)之后，職工從次月繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十三條

個(gè)人帳戶的支付范圍

職工個(gè)人帳戶的支付范圍是：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，住院醫(yī)療應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)規(guī)定的藥品。個(gè)人帳戶的資金用完后，上述費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第二十四條

統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標(biāo)準(zhǔn)

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金支付職工的住院醫(yī)療費(fèi)和特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，并實(shí)行統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。

（二）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是：

在一級(jí)醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的5%；

在二級(jí)醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的8%；

在三級(jí)醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的11%；

1年內(nèi)多次住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上逐次降1個(gè)百分點(diǎn)。二十五條

統(tǒng)籌基金的支付限額和支付比例

（一）統(tǒng)籌基金對(duì)職工個(gè)人每年的支付限額為統(tǒng)籌區(qū)上人均繳費(fèi)基數(shù)的4倍。

（二）職工住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：

醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元以內(nèi)（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費(fèi)在5000元以上至10000元以內(nèi)（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫(yī)療費(fèi)在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。

在支付限額以上的，由大額醫(yī)療費(fèi)互助基金按規(guī)定的比例支付。

（三）特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學(xué)治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費(fèi)用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

第二十六條

不予支付的情況 有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶均不予支付：

（一）職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)和配藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）職工就醫(yī)和配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）應(yīng)由工傷、生育保險(xiǎn)支付的范圍；

（五）國(guó)家和本市規(guī)定的其它情形。

第七章

醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

第二十七條

醫(yī)療費(fèi)用的劃扣和記帳

職工就醫(yī)、配藥時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，憑職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于個(gè)人帳戶支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店從個(gè)人帳戶中劃扣，個(gè)人帳戶支付不足部分向職工收取。

（二）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)記帳。第二十八條

醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)結(jié)算

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店從個(gè)人帳戶中劃扣的基本醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（二）職工根據(jù)本辦法發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑醫(yī)療保險(xiǎn)憑證向指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十九條

醫(yī)療費(fèi)用的審核與撥付

（一）區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)后，在10個(gè)工作日內(nèi)將初審意見(jiàn)報(bào)送重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心。

（二）重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心接到區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的初審意見(jiàn)后，在10個(gè)工作日內(nèi)，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

（三）準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費(fèi)用，在10個(gè)工作日內(nèi)撥付。

（四）暫緩支付的醫(yī)療費(fèi)用，重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心要在30日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關(guān)單位和個(gè)人。

（五）不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或職工自己負(fù)擔(dān)。

第三十條

醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式

重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心以總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、按病種結(jié)算等方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第三十一條

結(jié)算中的禁止行為

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和個(gè)人，不得以偽造或者變?cè)鞄つ俊①Y料、處方、費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第八章

監(jiān)督管理與法律責(zé)任 第三十二條

財(cái)政專戶

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大額醫(yī)療費(fèi)互助基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，專款專用，任何部門(mén)和個(gè)人不得挪用。

第三十三條

管理部門(mén)及職責(zé)

（一）重慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門(mén)，統(tǒng)一管理本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（二）地方稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)一征收本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）財(cái)政部門(mén)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行監(jiān)督管理。

（四）審計(jì)部門(mén)定期審計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況。

（五）衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)和工會(huì)協(xié)同管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（六）設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理委員會(huì)。

第三十四條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及職責(zé)

重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心是市級(jí)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要職責(zé)是：

（一）提出基金預(yù)算，經(jīng)財(cái)政部門(mén)審核后報(bào)政府批準(zhǔn)執(zhí)行；按財(cái)政部門(mén)規(guī)定編制月、季度基金收支報(bào)表，辦理基金收支決算。

（二）根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，配合市勞動(dòng)和社會(huì)保障等有關(guān)部門(mén)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和管理，醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算和撥付。

（四）大額醫(yī)療費(fèi)互助基金的管理和其他工作。

（五）重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心的事業(yè)經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，不得從基金中提取。

第三十五條

法律責(zé)任

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)工作人員和職工，違反本辦法規(guī)定，弄虛作假、濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第九章其他人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第三十六條

離休人員和老紅軍

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)離休人員和老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第三十七條

革命傷殘軍人

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第三十八條

下崗職工

國(guó)有企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心尚未解除勞動(dòng)關(guān)系的下崗職工，隨所在企業(yè)一起參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的60%繳納；企業(yè)未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其下崗職工仍享受企業(yè)原有勞保醫(yī)療待遇。國(guó)有企業(yè)下崗職工出再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解決勞動(dòng)關(guān)系以后，重新就業(yè)的，隨所在企業(yè)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；未實(shí)現(xiàn)再就業(yè)的，可以個(gè)人身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法另行制定。離開(kāi)再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系的大齡下崗職工，達(dá)到法定退休年齡按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十九條

破產(chǎn)企業(yè)

經(jīng)人民法院宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在按規(guī)定足額提取并向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)退休人員余命醫(yī)療費(fèi)后，其退休人員可按本辦法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十條

個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法另行規(guī)定。

第十章

附則

第四十一條

實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后，為了不降低職工醫(yī)療保障水平，對(duì)公務(wù)人員按國(guó)家規(guī)定由同級(jí)財(cái)政實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助，具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用在其工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支，經(jīng)同級(jí)財(cái)政批準(zhǔn)后列入成本，辦法另定。第四十二條

達(dá)到法定退休年齡，經(jīng)市組織、人事部門(mén)批準(zhǔn)延長(zhǎng)工作年限暫不辦理退休手續(xù)的人員，執(zhí)行在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定；辦理退休手續(xù)后，執(zhí)行退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定。

第四十三條

電力行業(yè)的職工參照此辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法另行制定。

重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動(dòng)和社會(huì)保障部、鐵道部關(guān)于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕20號(hào)）的精神參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四十四條

工傷、職業(yè)病、孕產(chǎn)期保健及分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在相關(guān)辦法出臺(tái)之前，按現(xiàn)行規(guī)定辦理。

第四十五條

本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。