第一篇：夯實基礎管理 突出醫療質量與安全 構建和諧醫院 【2015年工作總結及表彰大會上的講話】[大全]

夯實基礎管理 突出醫療質量與安全

構建和諧醫院

同志們：

農歷新年猴年就要來臨。在這辭舊迎新之際，我們歡聚一堂，總結成績，表彰先進，謀劃未來。首先請允許我代表新的醫院領導班子，向一年來與我們同舟共濟，榮辱與共的全院職工及家屬致以誠摯的問候。并真誠的道一聲：你們辛苦了！

過去的一年，全院職工不辭辛勞、勤奮工作、任勞任怨、兢兢業業地工作在各自的崗位上，以辛勤的勞動和汗水，澆灌著醫院建設的繁枝茂葉，以精湛的醫療技術和熱忱優質的服務為醫院的發展和全區廣大人民群眾的身心健康作出了較大的貢獻。在區域人口沒有明顯增長的情況下，醫院的年門診量，出院病人，業務收入比去年有明顯的增長，區內外知名度不斷提升，具體表現在：

一是經濟效益方面，2015年，我院門急診總量達XXXX人次，比上年增長XXXX%，出院人數XXXX人次，比去年上升XXXX％；住院病人手術量達XXXX臺次，比去年上升XXXX %，業務收入XXXX萬元比上年增長XXXX%，病人平均住院日XXXX天，比去年下降XXXX%。

二是社會效益方面，醫院的影響力已經覆蓋周邊鄉鎮XXXX個村，近XXXX萬人口，有XXXX多名鄉村醫生在為我們提供醫療資源。

2015年是我們夯實基礎，激情建設的一年

1、這一年我們的就醫環境日趨人性化。為給患者創造一個良好的就醫環境，醫院一直在不斷改善診室、病房、辦公室、衛生間及病人休息區的環境。2015年完成了污水處理站、內三科（血吸蟲病防治站），消毒供應中心板房的建設。住院大樓、門診大樓每層設立了病人及家屬休息區，每層樓都有健康宣教內容、報刊雜志架及溫馨小貼士。

2、這一年我們的醫療質量管理日趨完善化。在落實醫療核心制度方面，醫務科、護理部、質控科從病歷質量入手，對科室的病歷書寫、在架病歷的管理，都有了明顯的加強，全院2015年度病歷醫療質量考核處罰通報共XXXX份，處罰人次達XXXX人次。在不良事件的上報管理方面，遵循早發現早報告的原則，對主動、及時上報本科室不良事件的人員和科室，將根據不良事件的具體情況給予免責、減輕處罰；對主動、及時上報本科室或其它科不良事件的人員，將根據具體情況給予一定的獎勵。在合理用藥及抗生素使用方面，為追求最準確的藥物使用效果，全院微生物送檢率一直在XXXX%左右，其中XXXX送檢率全院最高；在學科建設方面，大外科一直是我院重點建設的科室，XXXX一起帶領著大外科的全體醫務人員取得了良好的經濟效益、社會效益，其中微創手術治療疾病的手段已在大外

科全面開展，全年共開展微創手術XXXX臺，宮腔鏡手術XXXX臺。在護理質量方面，護理部專門成立了護理技術操作小組及急救小組，并在全面實行責任制護理的基礎上，重點加強了陪檢工作。

3、這一年我們的醫療診療管理日趨規范化。科室主任對科室的疑難病例、危急重病人基本做到心中有數，全院科內外病例會診XXXX次，請外院專家來院會診，做手術次數XXXX次，內二科在XXXX同志的帶領下，全年收治危重病人XXXX人次，科室收到錦旗XXXX面，感謝信XXXX封，受到了廣大患者的好評，XXXX本人也獲得了常德市“最美班組長”的榮譽稱號。內一科、內三科、婦產科在XXXX主任的帶領下全年未發生一起醫療糾紛，特別是婦產科在市場競爭壓力巨大的情況下積極開展孕婦學校，全年共收治住院病人XXXX人次，業務收入XXXX萬元，比去年增加XXXX萬元，取得了建院以來最好的經濟效益及社會效益。

4、這一年我們的制度建設日趨常態化。強化醫院制度建設是實現以病人為中心,提高醫療服務質量的重要舉措,也是促進醫院和諧發展的根本所在。通過實施提高病歷質量、強化制度落實、加強培訓、加強服務和道德教育來增強醫院制度建設,取得良好成效。2015年，全院共出臺文件XXXX份，通報XXXX份，這些制度的制定及實施，讓廣大職工充分理解了崗位制度的內涵及作用，并自覺遵守及執行。

5、這一年我們的考核、執行日趨規范化。一是做好行管職能科室、臨床科室、工勤技能人員的績效考核，使全院每個人都在制度考核內，極大地提高了全院職工的自我約束能力及工作積極性。二是加強病歷質量管理，2015年全院病歷XXXX份，甲級病歷達XXXX%，護理病歷合格率達XXXX%，三是在醫療環節的質控上比去年有了長足的進步，為了加強環節醫療質量的監控和各種核心制度的落實，醫務科組織了兩次在架病歷大檢查，XXXX次業務學習。

6、這一年我們的設施、設備逐步現代化。醫院遵照市場需求、學科需要、人才適宜的原則，先后完成了麻醉機、肺功能檢測儀、電子胃鏡、直腸鏡、尿道膀胱鏡、電動液壓手術床等大型醫療設備的可行性論證及采購工作；婦產科的高頻電刀、胎兒母親多參數監護儀、胎兒監護儀、空氣消毒機、多系統綜合治療儀、中頻治療儀等設備均已按照工作規范所要求的標準配備到位。以上，總計投入資金約221萬元。

2015年，是我們創新理念、深化學科，在我區實現“小醫院大治療”優勢的一年。

1、大外科宮腹腔鏡的開展，10臺鈥激光碎石取石術的成功實施、骨折微創手術鋼板內固定術、腦積液鉆孔引流的開展等，極大的擴大了大外科在全區及周邊鄉鎮的影響，增加了人民醫院的知名度，為醫院創造了良好的社會效益及經濟效益。

2、門診XXXX醫生的針灸推拿、三伏貼等中醫技術在臨床上的應用得

到了患者的一致好評。

3、檢驗科中心血庫的建立在一定程度上增加了醫院的硬件實力及區外的影響力。

5、急診科經過兩年的業務培訓，急救水平較之以前有了長足的進步，在車禍致多人受傷及顱腦外傷的急救處置上有條不紊，受到了患者家屬的好評及信賴。

6、內一科電子胃鏡、呼氣試驗再創新高，肺功能檢查也在穩步增長，降低了消化系統疾病患者的轉診率。

7、體檢科依托醫院技術人才優勢，穿梭于機關事業單位、廠礦企業之間，2015年體檢累計服務XXXX人次，建立健康檔案XXXX份，累計創收XXXX萬元。事業發展部XXXX天如一日，戰嚴寒、斗酷暑，除了出色的完成了區衛生局交辦的公共衛生服務事項外，不斷開拓醫院醫療市場，2015年為醫院創收XXXX萬元，同比增長了百萬余元，取得了良好的社會效益和經濟效益。

2015年，是我們培養人才，挖掘人力資源的一年。

1、為學習與專業有關的新知識、新理論、新技術、新方法，醫院強化隊伍建設，提升醫院診療水平。2015年先后派出到省、市級三甲醫院進修人員XXXX人次，各種短期培訓XXXX人次，通過進修學習和參加短期學習班，更好的將學到的新知識新技術應用于臨床。

2、為加大本院人才培養力度，醫務科、護理部積極組織力量定期對全院醫務人員進行基礎培訓及專題學習，每月一次的全院醫護人員的三基考試，每月一次的各種專題業務學習。根據《專業技術人員繼續教育的有關規定》對XXXX名取得執業醫師、XXXX名取得主管護師、XXXX名獲得本科文憑、XXXX名獲得大專文憑的醫務人員進行了獎勵。為充實臨床隊伍2015年新招聘醫務人員XXXX人。

2015年是我們努力抓好醫院精神文明建設，按照“三好一滿意”的服務內容不斷完善、充實自己的一年。

1、自改制起，醫院便著手對全院整體形象進行全面設計。時至今日，各臨床科室、行管后勤科室隨處可見漂亮的各種科室制度牌、醫療知識、就醫流程及須知、服務及警示性標識牌、醫院文化墻等宣傳圖貼。醫院大門入口處的對外宣傳欄更是定期更換，成為了醫院展示自我風采、文化宗旨、工作亮點、加強與社會溝通的一個新窗口。

2、院領導干部及共產黨員經過黨的群眾路線教育實踐活動的洗禮越加成熟，在集中解決形式主義、官僚主義、享樂主義和奢靡之風這“四風”問題上，結合我院的工作實際，通過民主生活會、個別談心、領導班子交換意見等形式查找問題和不足，并對存在問題的原因進行了更深層次的剖析，達到了自我教育、自我提高、自我完善、自我約束的目的。

3、2015年醫院“三好一滿意”工作取得良好成效，好人好事蔚然成風，涌現出一大批先進個人，他們在各自崗位上兢兢業業、任勞任怨地工作著。有服從組織安排、勇挑重擔、并榮獲常德市“最美班組長”的內二科主任XXXX同志；有不計較個人得失、任勞任怨的婦產科主任張春桃同志；有踏實肯干、一心撲在工作上的XXXX等同志，有像XXXX等一批青年才俊；有高度敬業，不怕苦、不怕累的XXXX兩位同志，有拾金不昧的XXXX等同志，還有為了體檢業務東奔西走的體檢科XXXX同志，為了拿業務，經常是強裝笑臉，一張單跟好幾天，甚至是幾個月，做完單，回來還要組織體檢，做健康體檢檔案，個中辛酸苦辣只有自己知道。正是因為有了這一批業務素質與醫德醫風過硬的醫護代表，我們的工作才能開展的如此有聲有色，才能通過一年的艱苦奮斗與磨礪，取得建院以來最驕人的成績，我院的各項任務才得以順利完成。

同志們，充實而飽滿的2015年過去了，我們固然做出了些成績，仔細想來，我們還有很多不盡如意的地方。一是臨床科室人力資源配置不合理，梯隊建設差，現有醫務人員整體素質參差不齊，護理無一名高級職稱。二是醫療環節管理不到位，各種查房流于形式，醫療核心制度落實不夠好，導致醫療事故，醫療糾紛不斷。2015年，醫療糾紛達到XXXX起，賠償金額達到XXXX萬元。三是科室管理人員未盡職盡責，科內矛盾不斷，有的科室管理一盤散沙，沒有形成應有的戰斗力，沒有從缺陷中尋找發展的思路，個別科室利益看得過重，缺乏整體意識。四是醫療技術水平整體不高。2015年轉入上級醫院治療病人達XXXX多例，除了醫療設備有限外，這與我們整體醫療水平有限大有關系。相當多的醫生不愛學習，年輕醫生的三基考試合格率太低。五是部分醫務人員擺架子，看不起為我們送病人的鄉村醫生，認為他們看不好了才送過來，沒有看到醫療市場的競爭日趨殘酷性。六是收治病人隨意性大，不能做到專病專治，大處方、不規范性用藥、亂用藥、亂檢查現象依然存在。七是病歷質量有待改進，表現在首頁漏項，入院記錄與首次病程記錄不清，病程記錄書寫不及時、不嚴謹、隨意性強，醫囑、轉科及醫患談話記錄不規范。八是個別護理人員穿刺能力差，特別是小兒頭皮靜脈注射技術有待進一步加強。以上這些都將在今后的工作中要努力改進的地方。

2016年工作計劃

2016年我們的工作目標：

1、全年門診量完成目標：基本任務XXXX萬人次，目標任務XXXX萬人次。

2、收治住院病員量目標：基本任務XXXX9萬人次，目標任務1萬人次。

3、醫療業務總收入：基本任務XXXX萬元，目標任務XXXX萬元。

4、全院手術臺次XXXX臺。

2016年是我院的醫療質量年，一切工作都以醫療質量工作來開展。總的來說，大致思路有以下七點：

（一）以提高醫療質量為核心，逐步建立醫療質量、醫療安全保障系統。

1、著重抓好圍手術期、圍產期、危重病人搶救的管理，在確保醫療安全的基礎上穩步提升醫療質量水平。

首先建立健全每周一次的業務總查房制度。由我本人親自帶隊，業務院長、醫務科、護理部、質控科共同參與，每次重點抽查一個臨床科室。醫務科、質控科要對所有在架病歷進行一次徹底檢查，對病歷總存在的問題，要當場提出來，并責令管床醫生立即進行整改。護理部要下到病人床頭，對服務態度、醫保農合政策宣講、醫患溝通等方面進行零距離調查。對病人及陪護提出的合理化建議，要歸納整理，及時回復，及時整改，認真落實到位。醫務科、護理部要把每一次業務總查房的情況作一次全院通報。其次，要完善和修改臨床考核制度，抗生素使用率及藥占比今年一定要下降XXXX個百分點，微生物送檢率要達XXXX%以上，門診處方合格率要達XXXX%以上，病床周轉率要有顯著提升。

2、筑牢醫療安全的堤防。醫務科、護理部對照醫療核心制度對各臨床科室督促到位，對臨床、醫技、醫輔類的績效考核認真落實，堅決執行到位。

（二）把學科建設納入全院工作重點，根據院情選派醫務人員到上級醫院學習，采取請進來、派出去、自己學的方法提高專業隊伍的素質，熟練掌握專業技術。并在院委會的批準和支持下邀請上級專家對我院進行專業技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業務水平。

（三）細化服務，在完善責任制整體護理模式的基礎上，持續改進護理工作質量，努力達成就診病患綜合滿意度XXXX%以上的服務目標，進一步樹立醫院良好公眾形象。

（五）巧借外部人力資源，促進醫院診療水平上臺階。

（六）信息化系統建設的全面升級。

（七）加強醫療市場的拓展，構筑鄉村醫生、鄉鎮衛生院與人民醫院的良好關系。

同志們，你見或者不見，人民醫院這艘大船已然啟航；你跟或者不跟，人民醫院深入發展的大趨勢不可逆轉；你做或者不做，人民醫院都鞭策你不斷超越自我；你愛或者不愛，人民醫院就是你事業最好的歸宿。2016，一頁新篇，讓你我共普。

謝謝大家。

第二篇：醫院醫療質量與安全管理工作計劃

2013醫療質量與安全管理工作

方案

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內

涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展： 醫院成立醫療質量和醫療安全管理小組。醫院設立醫療質量和醫療安全管理小組醫務科主任、質

控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、醫技及各臨床科室

科主任、護士長及科室質控員繼

續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每季召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成

1、病床使用率≥92% ；

2、平均住院日≤14天 ；

3、入院三日確診率≥90% ；

4、術前平均住院日≤4天；

5、入出院診斷符合率≥90%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%（80/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫療設備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手術>250臺。

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照二級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

（一）強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、（二）抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度 科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

（三）落實病歷檢查制度，突出重點 每周安排一次一個科室的業務查房，各職能科室相應檢查重點： 醫務科：

1、手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規范書寫手術安全核查書。

2、“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄。

3、知情同意制度方面談話：手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。

4、手術分級動態管理、考核、授權等

5、每季醫療不良事件的分析。質控科：

1、對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

2、抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

3、落實術前病情評估制度與術前討論制度 ①在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。② 患者術前病情的評估的重點范圍 ③手術風險評估 ④術前準備 ⑤ 臨床診斷、實施手術方式 ⑥ 明確是否需要分次完成手術等。⑦ 檢查病歷記錄情況 ⑧ 對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。

4、病例討論（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

5、病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。

6、病歷質量管理：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

輸血科：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。藥學部：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。科教科：科室的業務學習及三基三嚴考核管理及科室的教學管理。

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查

及時反饋書寫醫師，每季檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

xx醫院

醫療質量與安全管理的考核標準及考核辦法

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質

量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展： 醫院成立醫療質量和醫療安全管理小組。

醫院設立醫療質量和醫療安全管理小組

控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、公衛科主任、醫技技、藥劑質

科主任、護士長及科室質控員繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每季召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、科室的醫療質量與安全管理與純凈獎金掛鉤，全院的各科室的純獎金總分為100分，各科室的醫療質量與安全管理的分數見附表一：

三、按照2013醫療質量與安全管理工作方案將醫療質量與安全管理分別由醫務科、質控科、護理部、藥學部、公衛科、科教科、輸血科跟據各科室的醫療質量管理工作的情況進行考核，各職能科室的考核分值如下見附表二。

四、各職能科根據各自的要求制訂考核的標準。

南海區第四人民醫院

附表一： 篇二：2014年醫療質量與安全管理委員會工作計劃 2014年醫療質量與安全管理委員會

工作計劃 2014年是醫院迎接等級醫院復審的關鍵一年，醫療質量管理委員會的總體和重點工作依然是對醫療質量的管理和持續改進。進一步加強制度建設，對我院醫療質量進行科學化、規范化、制度化管理。

1、進一步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約、協調與促進的質量保證體系，加強全體醫務人員對醫療服務質量的責任心，嚴格執行法律、法規、部門規章制度以及診療規范、操作規程、常規。

（1）督促科室嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和操作常規。

（2）狠抓醫療質量管理制度的落實，特別是三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術前討論制度等醫療核心制度的執行，科室質量管理小組必須定期對科內醫療質量進行總結評價，醫療質量監控人員認真履行職責，發現問題及時制止，提出改進措施。

（3）加強重點環節、重點部門的管理，對醫療缺陷易發人員、環節做好重點防范工作。（4）加強運行病歷質量監控。醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，疾病診斷分類和手術分類符合規定要求。認真執行病歷書寫懲罰

辦法。

（5）嚴格“三基”、“三嚴”考核和考試，激發醫務人員學習理論知識、努力鉆研業務技術的積極性，把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動中，不斷提高整體業務素質。每季度科室進行一次“三基”理論考試，合格率達100%。每年開展好繼續醫學教育，堅持自學與科室集中定期學習相結合（每周不少于1小時集中學習）。

2、加強環節質量管理，杜絕重大醫療事故發生和減少一般醫療糾紛投訴，使醫療質量管理按照pdca環在不斷持續改進中提升，促進醫療安全。

（1）加強門、急診質量管理和持續改進，強化門急診工作人員的技術培訓和院前急救，不斷改進門、急診診療流程，使其趨于合理化；規范門、急診醫療文件書寫，完善門、急診工作制度，完善“急診綠色通道”，急救設備整齊、完整，急診服務及時、安全、便捷、有效。（2）住院。住院患者診斷明確，有適宜的診療計劃，治療安全、及時、有效、經濟。手術科室實行手術分級管理制度、重大手術報告審批制度、大中型手術術前討論制度，加強圍手術期管理。采取有效措施縮短患者平均住院日。為出院病人提供較詳細的出院醫囑和康復指導。

（3）加強和完善重癥監護病房的管理，堅持危重病人床頭和書面交接班制度，堅守崗位，嚴密觀察病情變化；嚴格執行患者入、出重癥

監護病房標準；重癥監護病房工作人員的技術水平、人員、設備、設施應能滿足救治工作的需要。

（4）麻醉工作程序規范，mect術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。

3、加強傳染病和突發公共衛生事件管理。

嚴格執行《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》及相關法律法規，開展全員培訓，今年組織兩次突發性公共衛生應急演練，堅持傳染病報告制度化、規范化。

4、加強醫技科室質量管理。

（1）臨床檢驗。執行《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，完善質量管理體系，開展室內質控、參加室間質評。統一標準，統一質控，保證質量。臨床檢驗項目滿足臨床需要，檢驗報告及時、準確、規范，出具報告必須審核。

（2）醫學影像。執行《放射診療管理規定》等有關規定，實行技術操作規范和科學的質量控制標準，能提供24小時急診檢查服務。開展臨床隨訪，定期進行質量評價。醫學影像資料質量符合臨床工作要求，報告及時、準確、規范，出具報告必須審核。環境保護與個人防護符合要求。

（4）臨床藥事。執行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理

條例》、《處方管理辦法》等有關規定。藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規范和考核辦法。加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管，開展處方點評，落實抗菌素藥物分級管理。繼續開展藥品不良反應監測和報告工作。

（5）臨床用血。執行《獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定，完善血液管理制度，做到管理到位，記錄齊全，按規定做完輸血前各項檢查，堅決避免和杜絕了經輸血傳染的疾病，輸血前檢查完成率100%，達到全血和成分輸血適應癥合格率≥90%，杜絕了非法采血用血。

（6）醫院感染。執行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。推進醫院感染管理規章制度的落實，開展醫院感染全員教育與培訓，執行無菌操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛生規范、落實醫院感染的監測、診斷和報告。手術室和中心供應室的管理符合要求。醫院感染指標符合規定要求。

5、加強人才培養，根據醫療技術管理相關規定積極開展新技術、新項目。

（1）舉辦醫院醫生培訓班，每月舉辦院內公共學術講座1次，提高全院醫務人員專業技術知識，業務技術水平。

（2）嚴格執行醫師考核制度。

（3）完善業務發展激勵機制，大力鼓勵支持依法開展新技術、新項目，持續提升技術水平。

7、做好帶教工作，通過科室會診，臨床大查房、病案討論，學術講座等多種形式，豐富實習生、進修生的臨床醫學知識，同時認真完成 好基層醫生的培訓任務和對口支援工作。醫療質量與安全管理委員會

2014年01月20日篇三：醫療質量與安全管理工作計劃 **醫院

醫療質量與安全管理工作計劃

為提高醫療質量，保證醫療安全，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，醫療質量與安全管理委員會將認真貫徹落實科學發展觀，牢固樹立“關愛生命、患者至上”的辦院宗旨，緊緊圍繞“服務優質、特色鮮明、專長突出、綜合全面”的醫院建設思路，繼續加強醫院醫療質量管理委員會、醫務部和科室醫療質量控制小組組成的三級質量控制網絡體系之間的協作分工，狠抓規章制度落實，建立健全任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作規范化進行，通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率。

一、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量。醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。在加強醫療質量內涵建設的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按《病歷書寫規范》和評分標準執行，處方書寫按《處方管理辦法》和處方評價執行。

二、優化醫療服務流程，方便患者就醫

進一步提高醫療服務質量，保障醫療安全。認真落實患者十項安全目標。科室服務標識規范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，優化醫療流程，方便患者就醫。增強服務意識，優化就醫環境，努力為患者提供溫馨便捷、優質的醫療服務。

三、實施醫療質量、醫療安全教育

加強全院醫務人員的素質教育使醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和醫療安全工作，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成比、學、趕、超的良好氛圍。

四、建立完善的質量安全管理體系，規范醫療行為

建立符合醫院實際的質量管理體系，醫院院長為第一責任人、副院長、醫務部和各臨床科室為成員的質量安全管理，質量安全控制考核領導小組，負責全院質量安全管理工作。使醫院形成主要領導親自抓，分管領導具體抓，職能科室天天抓，臨床科室時時抓的醫療質量、醫療安全管理的格局。加強醫療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關。“抓三基”、“促三嚴”、落實“三級醫師”查房制度。組織院內職工學習衛生法律、法規、制度、操作規程及操作常規，并記入個人業務檔案。

通過開展以上醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作，使醫院的各項工作達到綜合目標責任制預期目標，醫療質量逐步提高，安全隱患逐漸減少，進一步減少醫療事故，醫療糾紛的發生。最終達到提高醫療質量，確保醫療安全的總體目標。2012年10月5日篇四：醫療質量與安全管理小組工作計劃

兒科醫療質量與安全管理小組工作計劃

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展：

科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、入出院診斷符合率≥90%

5、住院危重病人搶救成功率≥85%

6、三基考核合格率＝100%（80/100分）

7、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

8、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

9、醫療設備，儀器完好率≥90%

10、急救儀器，藥物完好率＝100%

11、抗菌素使用范圍<60%，ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照二級醫院評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度

科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

每月檢查重點安排如下： 1月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄，2月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。3月份：檢查第一季度的各種病歷討論（疑難、死亡、出院病例討論記錄）。4月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。5月份：①談話制度方面。非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。②第二季度病例討論（疑難、死亡、出院病例討論記錄）。6月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。7月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。8月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。9月份：第三季度病歷討論

10月份：首診負責制度落實情況 11月份：交接班制度情況

12月份：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續改進

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

二0一三年一月

全面醫療質量安全管理與持續改進實施方案（試行）

醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案，望各科室認真執行。

一、實施依據：

1、衛生部《醫院管理評價指南（2008年版）》

2、衛生廳《綜合醫院評價標準及實施細則》

3、衛生部《2008--2009年”以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》

4、上級醫政管理部門管理文件要求

二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能處室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設質控員。2.醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理，負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作，定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

三、加強全員醫療質量和醫療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。

四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。

五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防 范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、icu病房、新生兒病房、血液凈化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監管計劃和措施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。

七、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價管理。建立醫療技術風險預警機制，完善并實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。

八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進醫療質量。

九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。

十、切實加強臨床一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

十一、主要專業部門醫療質量安全管理與持續改進

（一）非手術科室

（二）手術科室

（三）門診

（五）重癥監護病房

（六）感染性疾病科

（七）臨床檢驗

（八）病理

（九）醫學影像

（十）藥事

（十一）輸血

（十二）醫院感染

（十三）質管辦（病案）

（十四）介入診療

（十五）血液凈化

（十六）新生兒病室

（十七）護理

（一）非手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫師負責制，加強護理管理。考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。

檢查標準4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及濟南市中心醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室抗菌藥物的應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準6：按手術診療管理有創診療操作。

考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

檢查標準7：開展重點病種質量監控管理。

考核方法及改進措施措施：分別制定本專業常見病、多發病及并發癥少的單發病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關節置換、冠狀動脈旁路手術，是必須實行單病種質量監控的病種。

（二）手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

考核方法及改進措施：各手術科室制定本專業的手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標準3:加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查篇五：門診部醫療質量與安全管理工作計劃

門診部醫療質量與安全管理工作計劃 在院醫療質量管理委員會領導和監督下，根據醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》參照衛生部《2011年三級專科醫院評審標準實施細則》，制定本科醫療質量安全管理持續改進計劃和管理目標。

一、科室管理：

1、成立科室質控小組，有分工、責任到人。每月不少于一次質控活動，對科室診療活動的各個環節進行檢查監控，并按要求填寫門診科室質控記錄。

2、定期召開質控小組會議，研究科室質量與安全工作，確保醫療安全。

3、按科室實際情況制定工作計劃,按時完成計劃，不斷提高醫療質量達到強化質量與安全意識。

4、按科主任手冊、護士長手冊項目要求按時填寫。

二、醫療質量管理目標

⑴、嚴格執行首診醫師負責制。

⑵、門診病歷書寫完整、規范、準確，甲級病歷≥90%。⑶、詢問病史詳細，物理檢查認真，要有初步診斷。⑷、合理檢查、合理用藥；具體用藥在病歷中記載。⑸、藥物用法、用量、療程和配伍合理。

⑹、處方書寫規范合格，合格率≥95%。⑻、第二次就診診斷未明確者，接診醫師應： a、b、請上級醫師診查； 收住院或和病人進行有效的病情溝通。⑼、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應： a、收住院；

b、患者拒絕住院需履行簽字手續。

⑽、按專科收治病人。

⑾、病人做檢查未歸時，醫生不能離崗與下班。如有急事必須

離開時，向門診部報告，安排相關人員接診處理。⑿、做好門診日志登記工作。

第三篇：三級醫院醫療質量安全管理與

三級醫院醫療質量安全管理與 持續改進臨床資料準備

第一章：應急；第二章：繼教、科研、新項目、投述；第六章：醫德醫風、依法執業；加上第三章所有內容融入第四章，臨床科室共14個文件盒。

文件盒1-7相同，8-14是病例質量內容，故功能輔助科室8-14可根據第四章專科特色的內容補充條款，資料盒可曾可減；但新生兒、感染、ICU、中醫、康復應在14個盒基礎上按條款增加專科特色的資料盒；放射、藥事、病案、院感科1-6相同，以后按條款增減；檢驗、病理、麻醉、急診、內鏡、輸血、血透1-7相同，以后按條款增減。條款有相同，歸在1-7中。

一、文件資料

1.各種院部文件分類管理 2.有傳達學習記錄本

二、核心制度、法律法規

1.院內規章制度成冊、相關法律法規

2.核心制度（18項，人手一冊：核心制度：首診、查對、交接班、病歷管理、三級查房、菌藥物、輸血、疑難危重、搶救、危急值、會診、死亡、新技術、信息安全、手術分級、術前討論、手術安全核查、分級護理）3.科室相關的規章制度、崗位職責等

4.醫療安全、防范醫療風險等院內培訓記錄、課件、簽到表 5.科室核心制度、法律法規學習記錄本

三、診療指南、技術操作規范

1.科室相關疾病最新指南、技術操作規范成冊。

2.參加院內三基理論培訓考試、病案書寫培訓記錄、崗前培訓的支撐材料 3.業務學習記錄本、簽到記錄、課件、圖片

4.臨床技能考核成績表（心肺復蘇、插管穿刺等考核照片、成績、試卷等）

四、突發公共衛生事件管理

1.應急預案 2.各種演練、消防安全及培訓記錄

五、科室管理

1.醫院醫療管理架構圖、床位數；科室床位數

2.科室醫護人員名單、科室質控小組人員名單及相應職責；人員資質復印件及人員結構 3.科主任每年的詳細工作計劃、培訓計劃、發展規劃等。4.科主任工作記錄、會議記錄等，傳達記錄 5.繼教：院內、外出學習培訓材料或證書等 6.科室簡介、宣傳欄、圖片等 7.交接班記錄本、排班本

8.科室制定的前5位住院病種及質量控制資料；科室制定的前5位住院病種的（醫囑出院或雙向轉診率、平均住院日、診斷符合率、平均費用）完成情況。

9.新技術新項目準入管理；高風險技術操作人員的授權、審批、定期評估和再授權管理, 有項目目錄、考評組織、實行分級管理。如有新技術，應有審批制度，要制定安全保障方案，院內要全程追蹤管理及評價，并有倫理、知情 同意。10.醫療技術分級分類管理，有無二、三類技術？ 11.科研、教學、對口支援；醫德醫風

六、不良事件登記

1.不良事件應急預案、相關制度、處理流程 2.不良事件登記本，處理情況，上報護理部

3.藥物、輸血不良反應登記本、表格、病程記錄、處理意見、分析報告、處理全過程資料 4.投述本：隱私保護、民俗、病情的投述、糾紛 5.特殊藥物專柜管理，使用記錄、管理程序資料

七、院內感染

1.院感文件、院感事件報告制度、流程

2.手衛生培訓、圖片、課件；院感培訓資料、考核情況 3.院感上報登記本 4.院感質控材料 5.整改、持續改進資料

八、病案質量管理與持續改進

1.病案管理制度、相關文件、制度、流程、《病例書寫本規范》 2.支撐材料

①培訓記錄及簽到表、圖片、課件

②提供1-2份完整病例資料，內容如下：

入院、首次病程；主治、副高以上查房；出入院、病程中病情評估(告知)；出院(健康教育)、搶救記錄;疑難危重、死亡討論，死亡記錄；轉科記錄階段小結；知情同意(有創操作、特殊用藥如激素、醫保自費項目、手術、麻醉等）、醫患溝通；外科術前討論、手術記錄、手術安全核查表、手術清點記錄、麻醉記錄、麻醉訪視記錄；

搶救記錄：開始及結束時間、診斷、問題，搶救過程及處理，效果評價、參加人員及資質

疑難危重病例討論：有討論記錄本；內容包括討論時間、地點、住院號、參加人員及資質、診斷、討論目的、發言、總結。

死亡病例討論：死亡1周內討論，有討論記錄本，內容包括：討論時間、地點、住院號、參加人員及職稱、科主任主持；管床醫師匯報病史（死亡診斷、診治搶救經過）；醫師發言；總結性意見（對死亡原因的認定、應吸取的經驗教訓）；記錄人及主持人在死亡討論上雙簽名。

③圍手術期術前、術中、術后關鍵環節管理措施、提供1份圍手術期患者病案支撐材料。（制定圍手術期本專業常用手術目錄；關鍵環節管理的術前討論、術中查對、術后觀察）④重大手術報告審批制度、流程、目錄、相關培訓記錄、重大手術病案支撐材料、總結。⑤非計劃再次手術制度、流程、培訓記錄、填表上報醫務科、有分析整改措施、總結。質量安全指標：重點手術總例數、死亡、非計劃再次手術例數、手術后并發癥、感染例數；圍手術期預防性使用抗菌藥的例數統計；定期有相關數據分析的記錄。3.醫務科每月病案檢查反饋表、整改情況 4.持續改進有成效（提升）

九、危急值 1.相關制度、文件、處理流程；醫院危急值標準 2.科室有培訓記錄； 3.危急值登記本

4.病程記錄中反應危急值結果、處理意見、處理后復查結果的典型病例。

十、輸血

1.輸血法、相關制度（如用血報批登記）、文件 2.院內、科室培訓學習記錄、簽到、課件、圖片

3.輸血前血型、感染篩查；知情同意；輸血申請單；交叉配血單、醫囑 4.病程中有輸血指針、成分、血型、量的記錄；

5.病程中有輸血后復查及效果評價；不良反應記錄單；發生輸血不良反應按不良事件處理

十一、抗菌藥物、激素使用管理 1.抗菌藥物、激素管理相關文件

2.省、院內抗菌藥物管理辦法、分級管理制度、藥物分級目錄、使用權限;使用率、預防用藥 率(I類切口預防用藥<50%時間不超過24小時)3.科室抗菌藥物、激素培訓記錄、課件等 4.特殊級抗菌藥需專家會診，并有科室討論

5.每月抗菌藥物使用率、送檢率、DDD值、1類切口手術抗菌藥使用率；并定期評價（三甲病原送檢率：限制使用級60%、特殊使用級80%，無病原結果應在使用抗生素48-72小時在病程記錄中進行病情評估；使用、更換抗生素有指針及記錄、停用也要有記錄）

十二、會診

1.院內、外出會診管理制度、流程

2.科間會診：有會診記錄、急會診記錄的資料

3.全院大會診：提前1天填寫申請表報醫務科；科主任主持、醫務科參加；明確診治意見；總結意見附病例中；提供全院大會診討論意見病案復印件。4.外出會診、院內大會診登記

十三、臨床路徑 1.相關文件、規劃制度、病種目錄管理標準 2.臨床路徑學習、培訓記錄 3.提供病案支撐：知情同意書

4.定期對各種率、診療效果、30天再住院及再手術率、并發癥、平均住院日進行檢查 并總結。(每月入組率大于50%、完成率大于70%、變異率小于15%)5.整改、提升

十四、平均住院日、住院超過30天患者的管理 1.院內文件、規定、措施

2.住院超30天患者科室討論，并有討論記錄本

3.提供1份住院超30天病例:病程中有主任查房記錄，填表科室保存并上報醫務科備案 4.每月平均住院日院內報表、整改

患者十大安全目標

一、確立查對制度，識別患者身份（1查）

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟（2溝）

三、確立手術安全核查制度，防手術患者、部位及術式發生錯誤（3手術）

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求（4洗）

五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全（5藥）

六、臨床“危急值”報告制度（6危急）

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生（7防）

八、防范與減少患者壓瘡發生（8壓）

九、妥善處理醫療安全（不良）事件（9報告）

十、患者參與醫療安全（10要患者共參與）；新增信息安全

第四篇：張局在醫療質量安全管理大會上講話

在“加強醫德醫風建設、規范醫療行為、全面改善醫療服務”動員大會上的講話

2009年11月23日

同志們：

今天，我們召開“加強醫德醫風建設、規范醫療行為、全面改善醫療服務”和“改進工作作風、依法服務和管理”專項整治行動動員大會。剛才龔書記通報了市兒童醫院患兒死亡事件，江書記就專項整治行動進行了動員部署。下面，我講三點意見：

一、認清形勢，提高認識，充分認識開展專項整治行動的重要性

醫療衛生關乎人民群眾的健康，關乎千家萬戶的幸福。任何主觀、客觀上的差錯、過失，都可能給患者及家庭帶來一場災難。今年是醫藥衛生體制改革全面啟動和整體推進的一年，醫改的根本目的就是要更好地為患者服務，提高醫療質量。但如果人民群眾看病就醫沒有感受到新醫改帶來的變化，甚至出現更多的醫療質量問題，會降低政府的公信力和人民群眾對醫改的信心，甚至會斷送新醫改的前程。因此，我們一定要牢固樹立“以病人為中心”的服務理念，切實轉變工作作風，改善服務態度，落實醫療質量安全核心制度，將專項整治行動作為深化醫藥衛生體制改革，促進醫療衛生工作發展的一項重要舉措，抓好抓實，為推動我區醫藥衛生體制改革創造良好環境。

二、加強組織領導，細化各項措施，扎實開展專項行動

（一）加強醫德醫風建設，樹立良好醫院形象

良好的醫德醫風是我們醫務工作者神圣職責的體現，醫德醫風建設不僅事關政府和醫院形象，而且也是醫療質量、醫療安全的保證。大量事實證明，90%以上醫患糾紛起源于醫務人員責任心不強，服務態度差。尤其是當前，醫德醫風建設問題，1

既是社會議論的熱點，也是人們關注的焦點，因此，我們一定要把醫德醫風建設擺上重要位置，加強對醫務人員的宗旨教育，時刻把病人的安危放在心上，切實增強工作責任心，堅決杜絕生、冷、硬、頂、推現象。要建立醫德醫風考評制度，獎優罰劣，把考評結果公平、公開、公正地向群眾公布，與職稱晉升、調整工資、表彰先進掛起鉤來，對醫德醫風存在重大問題，群眾意見較大并造成嚴重后果的個別醫護人員，要堅決從隊伍中清除出去，切實維護醫療衛生隊伍的純潔性。

（二）嚴格落實醫療安全管理核心制度

醫院管理制度是醫院工作的保證，其中醫療安全管理核心制度是醫療質量和醫療安全的保證。各醫療衛生機構要嚴格落實診療責任制、臨床會診制度、交接班制度、查對制度、危重病人搶救制度等核心制度，認真執行首診負責制，加強醫院感染控制工作，落實《病歷書寫基本規范》等技術規范。轉院轉診病人規范操作，不推諉、敷衍病人。有病房的單位，要落實分級護理制度。切實增強服務意識，當班護士及責任護士應主動深入病房，主動巡視病人，加強護患溝通，提高危重病人的護理質量，為病人實施科學、正確、有效、舒適的護理服務。要把醫療質量和安全核心制度的落實情況作為評價考核醫務人員的重點內容，與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優、績效工資、定期考核等直接掛鉤。

（三）加大人員培訓力度，提升服務能力和服務水平。人才資源是衛生事業發展最重要的戰略資源，人才缺乏已經成了制約我區衛生發展的瓶頸。在引進人才的同時，我們要通過各種形式，加大對現有人才的培養力度，各單位要克服人員少的困難，確保每年5%醫護人員外出進修，鼓勵在職學歷教育，對參加本專業在職學歷教育的學費，按一定比例給與報銷。

同時，各單位要營造崇尚知識、尊重人才、尊重知識的環境，營造良好的學習氛圍，建立學習成效與評先選優相結合的機制，把科室學習狀況作為評選“先進科室”的必備條件，把職工參加各種業務培訓考核作為晉升、晉職、評先的條件，把繼續教育學分作為評先選優的重要指標，激發醫護人員的學習熱情，有效提升服務能力和服務水平。

（四）加強醫患溝通，依法化解糾紛

要增強廣大醫務人員的責任意識和法律意識，認真遵守醫療衛生法律、法規、規章和診療護理規范、常規，規范醫療服務行為，改善醫療服務態度，提高醫療服務質量。要切實轉變服務態度，真正體現“以病人為中心”的服務理念，對病人一視同仁，尊重病人與家屬的感受，采取多種方式加強和病人與家屬的交流，耐心向病人與家屬交代或解釋病情，尊重病人的主訴權、知情權和選擇權，掌握溝通藝術，學會同病人交流。對于已經發生的醫療糾紛，要實事求是的分析自身存在的問題，引導患方依法維權。如果由于醫方不能正視自身原因，或態度粗暴而至矛盾激化，錯失處置時機，尤其是釀成影響重大的惡性公共事件，要嚴肅追究有關人員的責任。

（五）加強監督管理，消除安全隱患

今年以來，區衛生局加大了醫療質量督察力度，通過每季度一次的醫療質量檢查，各醫療衛生單位的醫療質量有了明顯的提高，但是依然存在一些安全隱患，比如病歷、處方書寫不規范，抗菌素藥物使用不規范，搶救急救設備和藥品配備不齊，無專職和兼職院感人員，院感消毒不規范，醫療廢棄物處理不規范等等。各醫療衛生機構要利用這次專項整治行動，認真組織自查自糾。

在注重醫療安全的同時，也要全面排查安全生產存在的隱患，要加大對電梯、配電房、鍋爐房、壓力容器、危險品管理

等重點部位的檢查，加強對住院部、門診部安全通道、消防設施的巡查，確保消防通道暢通，無障礙物。區衛生局成立了3個督察組，將定期不定期到各單位進行督察指導。

三、加強管理，嚴格要求，確保專項行動取得實效

開展加強醫德醫風建設、規范醫療行為、全面改善醫療服務”和“改進工作作風、依法服務和管理”專項整治行動是貫徹衛生部、省廳、市局知識精神的重大舉措，是當前全區衛生系統的首要任務，我們一定要精心組織，嚴格要求，認真實施，確保專項行動取得實效。一是要高度重視，切實加強組織領導。各單位要成立相應領導機構，指定專人負責。二是要明確責任，建立層層責任制。各單位黨政主要領導是第一責任人，要集中精力親自抓，開展專項行動3個月內原則上不要外出。三是要強化督察，認真落實整改。各單位要按照行動方案要求，針對自查發現的問題，嚴格落實整改。四是要加強宣傳，及時總結提高。各單位要正確對待媒體輿論監督，不回避，不隱瞞，自覺接受監督。同時要及時總結專項行動進展情況，以文字材料形式向衛生局匯報。

同志們，加強醫德醫風建設、規范醫療行為、全面改善醫療服務”和“改進工作作風、依法服務和管理”專項整治行動，對醫療衛生安全意義深遠，我們一定要認真開展專項行動，全面提升我區醫療質量和安全管理水平，為我區醫療衛生事業又好又快發展作出更大貢獻。

第五篇：在醫院“醫療質量安全萬里行動員大會上的講話

在“醫療質量萬里行”活動動員大會上的講話

（2009年7月23日）

同志們：

為進一步提高醫療質量，保障醫療安全，從七月十五日衛生部召開的視頻會議起，在全國全面啟動了“醫療質量萬里行”活動，這是衛生系統堅持以人為本，貫徹科學發展觀，改進醫療質量，促進衛生事業健康發展的一項重要舉措。為了做好此項工作，醫院根據實際制定了實施方案。剛才幾位院長分別就有關工作做了介紹和布置，請大家會后認真學習傳達，抓好落實，務必將這項工作作為我院當前仍至今后一段時期的重點工作來抓，通過內涵建設和社會宣傳相結合，科室自查與醫院督導相結合，當前任務與長遠建設相結合，使我院的醫療質量與醫療安全更加規范化、系統化。下面我對于這項工作講幾點意見：

一是要以 “持續改進質量，保證醫療安全”為主題，廣泛開展宣傳教育活動，增強公眾安全就醫意識

開展以“持續改進醫療質量，確保醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，是對于強化醫療機構內涵建設和內部管理，提高醫療服務質量，保證人民群眾身體健康和生命安全，促進醫療衛生事業健康發展具有重要意義。開展“醫療質量萬里行”活動，是落實安全生產會議精神的具體體現，是深化醫藥衛生體制改革的重要舉措，是深化醫院管理年和醫療安全百日專項檢查活動、持續改進醫療質量和醫療安全的有利抓手。為此，我們對內要強化內涵建設，加強教育培訓，提高醫療安全防范意識；要加強全員質量安全教育，強化“三基

三嚴”培訓，嚴格落實核心工作制度、診療技術操作規范；要加大對科室負責人、學科帶頭人的教育力度，提高質量管理理論水平和實際操作能力；要圍繞持續改進醫療質量，保障醫療安全，不斷制定、完善各項醫療制度。對外要注重社會宣傳教育，全院醫護人員人人都是宣傳員，要在院內、院外利用一切機會開展對公眾就醫知識的宣傳教育，各科室要組織精干力量編寫相關科普讀物和宣教材料，采取公休會、大型健康講座、院報、網絡、宣傳欄等形式進行宣傳，引導社會公眾正確認識醫學科學和醫療風險，提高群眾醫療安全意識。醫護部門、各科室對在活動中的先進做法和好經驗和好典型要及時上報醫院，醫院要大力宣傳和表彰。對違反醫療原則，帶來醫療隱患，造成醫療糾紛要堅決處理。要通過廣泛開展多層次多形式的宣傳活動，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

二是要以醫療安全隱患排查治理為重點，深入開展專項檢查活動，著力解決突出問題

這次“醫療質量萬里行”活動是以醫療技術、合理用藥、血液安全、醫院感染、病原微生物實驗室生物安全管理、醫院后勤治安保衛和消防安全等工作為重點。醫院會前已把我院開展“醫療安全隱患排查治理專項行動的方案”印發給各科室。前不久，杭州蕭山區第一人民醫院一例甲型Ｈ１Ｎ１流感患者即將痊愈出院時，在病房衛生間意外觸電身亡，衛生部工作組調查結果表明雖然該患者死亡與在院期間的醫療行為沒有直接關聯，但醫院在內部管理方面存在一些較嚴重的問題：一是缺乏安全意識，管理不到位，后勤工作不扎實，存在重大的安全隱患，造成嚴重事故；二是醫務人員執行醫療護理規章制度不

到位，責任心不強，有失職行為；三是醫院對甲型H1N1流感患者的重視程度不夠，病案管理措施存在漏洞。從這一事件不能不引起我們反思和引以為戒，所以我院經辦公會討論出臺了醫療安全隱患排查治理專項行動方案，重點是查找找安全生產制度建設與管理上的薄弱環節。分管領導和有關科室主任要切實履行好各自工作職責，要層層抓落實，人人負起排查醫療安全隱患的工作職責。要把排查重點放在醫療儀器、壓力容器、水、電、氣設施、在建工地、聚集場所等人群密集、崗位特殊、安全薄弱的地方，尤其對門診侯診廳、住院病房、嬰兒室、產房、配電室、庫房、食堂等特殊場所和高壓氧艙、壓力容器、壓力管道、電氣設備、供水設備、放射裝置等特殊設備，水電器管理、易燃易爆物資管理、毒麻劇藥品管理、消毒隔離管理、飲食配餐管理特殊環節以及醫療搶救準備等更要仔細排查，消除隱患，堵塞漏洞，減少和避免各種不安全事故的發生。

今天會議之后，各有關科室，要根據排查方案開展拉網式醫療安全隱患專項排查，逐項、逐條排查過篩，做到“橫向到邊、縱向到底、不留死角”；要著力解決醫療安全工作中存在的突出問題，對于排查發現的問題要建立臺帳，及時整改。對于逾期不整改或整改不合格的，要實行問責制，追究科室責任人及當事人責任。對于因領導不力、失職瀆職造成嚴重后果和惡劣影響的，要堅決追究負責人責任。

三是要以推動醫療質量持續改進為目標，建立和完善制度，建立長效管理機制

醫療質量和醫療安全是醫院管理的核心內容和永恒主題，永無止境、沒有終極，是一個持續改進、不斷追求完善的過程。醫療服務關

系到人基本的生存權和健康權。為人民群眾提供優質、安全的醫療服務，是我們最基本、最重要的職能，不可替代。隨著時代的進步，人民群眾對醫療質量和醫療服務提出了新的更高的需求。

各科室是醫療質量管理的最基礎和最重要的環節，各科室要認真圍繞實施方案自查自糾，不斷規范執業行為，繼續加強三基培訓，加強溝通技巧，對重點人群、重點環節加強監管，將基礎質量基礎夯實，保障安全，為引醫院將重點推進，分步實施以下工作。

第一：認真做好醫療技術、術者資格管理，全面推進手術分級管理，保證手術質量，保障患者安全。

第二：實行處方點評制度、超常預警制度，規范醫療行為，保障用藥安全。

第三：認真落實抗菌藥物使用指南、分級管理，首先抓好圍術期用藥和清潔手術預防使用抗菌藥物管理。

第四；認真總結患者安全目標管理，做好手術風險評估。

第五：認真落實病歷書寫基本規范和醫療機構病歷管理規定，開展病歷質量專項督查活動。

同志們：醫療安全責任重如泰山，各科室要以開展“醫療質量萬里行”活動為契機，通過活動達到醫療質量安全、服務意識明顯增強，醫療投訴、醫療糾紛明顯減少，堅決杜絕重大醫療事故、安全事故，為維護人民群眾的健康，構建和諧醫院、和諧社會做出貢獻！