在**市醫療質量安全管理與醫療風險防范會議上的講話

同志們：

今天，市衛健委召開“醫療質量安全管理與醫療風險防范會議”，這個會議是經過委領導班子研究同意召開的一次重要會議。是較長時間以來，醞釀和籌備召開的一次專題會議。任務是分析我市醫療質量安全管理現狀（在此說明今天分析只談問題不談成績），對下一步做好醫療質量管理工作，提出一些建議。

俗話說得好，一年之計在于春，昨天全市的工作會議已召開，各地各單位也都要忙著貫徹落實市衛健會議精神，回顧總結和謀劃部署新一年工作了。加上新春佳節已近，大家開始忙著過節了，醫院也正值病人高峰期，業務工作也都很忙，但是我們還是把大家在百忙中請來，召開這個專題會議，這充分說明這個時候召開這樣一個專題會議的重要性和必要性。剛才，醫調委的鄭主任把近兩年我市部分醫院發生的部分醫療質量安全事件進行了統計，分析了醫療質量方面存在的問題，從嚴格制度管理，規范操作流程，遵守法律法規等十個方面提出了改進措施建議。可以說鄭主任的分析基本代表了我市醫療質量安全管理現狀，提出的建議也很有針對性。特別鄭主任一個個典型案例的分析，很是發人深思。我們經常講，醫療質量是醫院工作永恒的主題，是醫院一切工作的核心，是醫院的生命。但實際上一些醫院對醫療質量管

理工作仍然不夠重視，采取的措施不夠有力，相關制度不健全，日常管理不嚴格，法制意識不強、服務觀念淡薄、作風紀律松馳、技術水平低能力不足等問題，由此導致醫療安全事件時有發生，時常引發醫患糾紛以及醫患關系緊張，給醫院造成不應有的經濟損失，影響醫院正常工作秩序依然存在。因此，在2019年的第一個月，我們召開這個專題會，再次就醫療質量管理和醫療風險防范工作進行強調，敲響醫療質量安全的警鐘，期望喚起各衛健行政部門以及院長們的真正重視。下面我提幾點建議。

一、提高認識，強化醫療質量安全管理的領導責任。

醫療質量與醫療安全工作直接關系到群眾身體健康、家庭幸福和社會安定。各級衛健部門和醫院管理者必須牢固樹立質量責任、醫療安全重于泰山的思想意識，堅持以病人為中心，堅持以人為本，高度重視和切實加強醫療質量和醫療安全管理，把改善服務態度，提高醫療質量，強化醫療考評，作為醫療管理和醫院管理工作中的核心內容，堅持常抓不懈，時刻繃緊醫療質量、醫療安全這根弦，把好每個環節質量關。一是要加強對醫療質量安全管理工作的領導。各醫療機構都要建立醫療質量與安全管理工作領導小組，要建立醫療質量與安全管理例會制度，醫院領導要經常調查研究，經常深入臨床一線，勤查勤督，采取有效措施，開展經常性的醫藥護技工作檢查，督促以崗位責任制為中心的規章制度、技術操作規程的執行。要定期聽取醫療質量與安全管理工作情況匯報，定期開展醫療糾紛與醫療質量缺陷講評，及時研究和解決醫療質量與安全管理中出現的問題，時刻警示醫務人員，不斷強化質量責任意識、安全意識。二是要建立院、科

兩級質量管理體系。建立醫療質量管理的定期檢查和講評制度，督促醫務人員認真落實衛生部和省衛生廳制定的有關工作條例、規章、制度、職責、標準與技術操作規程，切實規范行為，保證醫療質量和醫療安全。三是要建立醫療質量安全管理責任制。各單位要實行嚴格的院、科兩級責任制和醫務人員崗位責任制，明確職責與責任。醫療機構?主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人;必須對本單位的醫療質量和醫療安全全面負責，對本單位發生的重大醫療差錯事故承擔領導責任。臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門(以下稱業務科室)主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。具體全面負責本科室的醫療質量與醫療安全管理工作，包括督促本科室醫務人員認真履行崗位職責，嚴格執行各項規章制度與操作規程，及時糾正各種醫療違規行為，定期檢查報告執行情況，對本科室發生的醫療差錯事故承擔直接的領導和管理責任。各級各類醫務人員，要嚴格履行本崗位職責，認真執行醫療工作的各項規章和技術操作規程，嚴防醫療安全事件的發生，對本職工作范圍內醫療事故承擔直接責任。

二、多措并舉?扎實做好醫療質量醫療安全管理

關于如何采取有效措施加強醫療質量安全管理工作，我想應該從以下幾個方面抓起。

（一）抓教育，增強質量意識

提高醫療質量是各級醫院管理的核心。提高醫療質量的基礎始于教育、又終于教育，抓好教育，強化醫院全體醫務人員的質量意識、安全意識，是搞好醫療質量與醫療安全的重要一環。尤其是基礎質量，是保證整個醫療質量的先決條件和重點，如果基礎醫療質量滑坡，質量意識淡化，整個醫療質量不可能得到提高，醫療安全不可能得到保障。因此，必須從堅持不懈地抓好全員基礎醫療質量的教育工作入手，采取各種方法和途徑，堅持經常化、制度化的教育。要經常開展警示教育，定期組織醫務人員舉辦醫療質量、醫療安全管理學習會，定期通報全院醫療質量、院內醫療安全形勢，定期組織醫務人員對院內外發生的各種醫療事故、缺陷和醫療糾紛案件開展討論，從中吸取教訓和經驗。通過全員質量教育，使醫務工作者不斷提高思想認識，充分認識到醫療質量與醫療安全在醫院建設發展中的重要性，充分認識到沒有質量就沒有數量，沒有醫療質量的投入就沒有醫療效益的產出的緊密關系，牢固樹立“質量第一”、“質量至上”的群體意識和“以患者為中心”服務意識，明確自己的使命。做到對病人極端負責，對工作嚴肅認真，對技術精益求精，養成人人講求質量、人人注重質量、人人關心質量的自覺性。堅決糾正只強調醫療數量、不注重醫療質量，只重視經濟效益、忽視社會效益的傾向，以醫療質量的提高，促進醫療安全。

（二）抓培訓，打好質量基礎

人才素質是質量的基礎，抓住人的素質，就抓住了質量建設的關鍵，提高醫療質量的基礎和先決條件是提高醫務人員的素質。所以，人才培養是提高基礎質量的關鍵。加強人才培養，要從基本素質入手，狠抓基礎訓練。一要強化三基的訓練。即基礎理論、基礎知識、基本技能，根據各級各類人員的不同特點

(比如入職時間長短，專業不同)，采取指定教材、明確學習內容、下達操作項目、實施重點輔導等形式，把疾病診療規范、病歷書寫、處方質量、手術操作、急診急救、基礎護理質量、診斷報告質量等作為重點，持之以恒，常抓不懈（設想，設立專門的培訓機構，不讓醫政和護理部門負責）。二可采取外出學習培訓、邀請上級醫師講課、舉辦學術講座、組織知識競賽等途徑和形式，更新知識，提高群體素質。三是要加強繼續醫學教育，采取措施把繼續醫學教育抓實，使在職學習訓練制度化、規范化，促進醫務人員素質的提高。四是規范臨床帶教。醫學是一門實踐性很強的學科，所以臨床帶教就顯得非常重要，特別是手術科室，理論再高，參觀過的手術再多，待進入實戰時，仍然是心中沒底。如上級大夫能夠主動帶教，則低年資者則會進步很快。但是也有個別上級大夫，搞技術封鎖（特別是手術科室），那將嚴重影響醫院人才得成長和培養，我覺著醫院對新入職的醫務人員建立一套培養制度或機制，規定其每年應掌握的技能，規定上級大夫的帶教職責。以此來強化上級醫生的帶教意識（舉例北京婦產院），使人才成長周期盡可能縮短。五是嚴格考核。要對各種培訓包括臨床帶教成效進行定期考核，并且嚴格標準、嚴厲管理，使其收到預期效果，促進醫院醫療質量的提高。

（三）抓制度，強化質量措施

規章制度是醫院一切活動的標準，是管理工作的依據，也是提高醫療質量，防止差錯事故的重要保證。“沒有規矩，不成方圓”，沒有嚴格的規章制度及工作標準，就會造成工作混亂，如果有了規章制度不認真執行，同樣會造成嚴重后果。許多醫療缺陷都是與醫療制度執行不嚴或違反操作規程有關(舉例)。所以抓制度管理，既要注重規章制度的建設，更要狠抓制度的落實，只有這樣，醫療質量才有根本保證。一是完善制度。各醫療衛生單位必須首先要制定好各項規章制度，完善好各項質量標準，要本著權威性、科學性、可行性和系列、配套、具體、實用、穩定的原則，以國家和上級的相關規定為基本準則，結合本院實際，制定出具有本院特色、符合本院實際的包括各級人員職責、醫療、護理工作制度、操作規范、工作質量標準、質量控制檢查評定標準等各項制度和標準。這些制度

如18項核心制度、毒麻藥品管理制度、藥品器材管理制度（定期查驗有無過期失效、霉變、損壞舉例）等以及醫療護理技術操作常規、臨床疾病診斷依據及治愈好轉標準、醫院主要醫療質量評價指標、醫院護理質量評價指標等各項規章制度、診療常規、操作規范，都是長期以來行之有效的質量控制措施，也是前人用汗水甚至鮮血換來的經驗和教訓的總結，被稱之為醫療單位法寶，因此必須建立和完善，并組織職工認真學習、掌握，使醫務人員有章可循。二是落實制度。各項制度、規范制定的再好，如果只是掛在墻上，束之高閣，不認真執行，那就什么意義都沒有。做好醫療質量與醫療安全工作，不僅要制定好相關制度和規范，而且關鍵要抓好落實，強化制度執行力，提高執行制度的自覺性，確保規章制度落實到位。尤其要著重抓好崗位責任制、檢診、查房、病歷和護理文件書寫、交接班、消毒隔離、院內感染管理、病區管理、查對、會診、臨床病例討論、急危重病員搶救等制度的落實，嚴格按章辦事，嚴格規范操作，持之以恒，一絲不茍，堅決糾正有章不循、執章不嚴、各行其事的不良習氣，真正把制

度落到實處，通過制度的建立和落實，實現管理制度化，質量標準化，工作程序化、操作規范化、監督經常化，保證基礎醫療質量。

（四）抓控制，促進質量提高

質量控制是醫院質量管理有效進行的一個重要環節。只有通過有效控制，才能督促保證各項醫療活動按時、按質、按量完成。抓質量控制，必須完善質量控制手段，建立健全監督約束機制，從環節質量入手，加強全員、全過程、全部工作質量的管理。一是要建立醫療質量監督管理控制體系。各醫療機構要建立醫療質量與安全管理委員會，建立起院科兩級和醫務人員自我管理的三級醫療質控體系，加強對基礎醫療質量的管理。二是落實責任，將質量控制內容落實到科室和個人，尤其要強化科室責任制，因為他們不僅業務熟而且對科室每個人員的業務能力、思想狀態、工作能力、工作作風最清楚，管理最直接。所以要充分發揮科主任、護士長在科室質量控制中作用，突出科室自我控制。三是建立醫院質量控制信息反饋系統。設立醫療質量監督箱和監督電話，實行掛牌服務，采取聘請院外醫療質量監督員，定期召開病員及家屬座談會，向出院病人發放“醫療質量調查表”等措施，接受社會及病人監督，及時收集、傳遞、反饋質量信息，使質量環節始終處于可控狀態。四是要加強關鍵點

控制，要針對不同科室、不同專業以及薄弱環節，對那些影響質量的關鍵環節，如：病歷、護理文書、基礎護理、病區管理、檢查操作、診斷報告質量及規章制度、崗位職責落實情況，進行重點控制。

三、突出重點，做好醫療風險防范工作

（一）嚴格依法執業

一是要堅決做到依法執業，堅決禁止使用非衛生技術人員從事醫療活動，堅決杜絕無執業資格的醫務人員獨立從事臨床醫療工作，堅決禁止超范圍執業。

必須明白，使用非衛生技術人員從事醫療活動，使用無執業資格的醫務人員獨立從事臨床醫療工作，超范圍執業，都屬于非法執業，是違法行為，所產生的后果是極其嚴重的，引發的醫患糾紛都是要敗訴的（舉例瞿書銘）。因為非衛生技術人員、無執業資格的醫務人員所作的檢查結論、診療措施都是無效的，不論所使用醫療設備如何先進、其醫療技術水平有多高、臨床經驗多么豐富、資歷多么老練深厚、操作如何規范正確等，但在法律上都不予認可，所以必須堅決禁止。無執業資格的醫務人員只能在具備資格人員的指導和帶教下從事臨床醫療工作，所書寫的一切醫療文書（包括病歷、處方、檢查結論等）都必須經具備資格的人員審核后親筆簽字方為有效。二是要規范服務，量力而為。不能隨意向病人或其家屬作治療承諾，也不能自持醫

療條件好而大攬病人，讓醫生、護士超負荷工作，導致醫療質量下降，醫療質量安全事件增多。三是規范醫療技術臨床應用管理，按照最新2018.11《醫療技術臨床應用管理辦法》、實行分級分類和備案管理。比如髖關節置換術，按人工髖關節置技術管理規范，原則在三級醫院或初次在二甲手術，屬于違規行為。在這方面，有的二級醫院的法律意識很淡薄，甚至明知故犯，這是在走鋼絲，一旦有事，應該負全責。

（二）嚴格操作規程

臨床各項操作，無論大小和復雜程度，都要嚴格按照國家制訂的規范和程序進行操作，不得擅自簡化（血小板減少癥），不得隨意更改，不得疏忽大意，必須嚴格遵守各項醫療操作規程，按醫療程序開展診療活動，該告知的要履行好告知義務，病人隱私該保護的要注意保護，該簽字的要要求病人或家屬簽字（病人在清醒狀態、婦科手術必須由其簽字）。還有診療過程中醫務人員的語言也應特別注意，防止一知半解的病人錯誤理解，或留下把柄，而引發糾紛。

（三）規范醫療文件書寫

大家都十分地清楚，病案資料是醫患糾紛的重要證據，發生醫患糾紛時，病歷資料對于認定醫療機構是否存在醫療過錯具有其他證據難以替代的證明作用。無論是進行醫療事故鑒定，還是通過司法途徑解決醫患糾紛，病案都是最為關鍵的，而在依據病案記錄處理醫療糾紛或進行醫療事故鑒定時他們會逐字逐句、斟字酌句地推敲,任何疏漏、差錯甚至語言含混都可能對醫院或醫護人員有某種程度不同的不利影響。我們許多醫療糾紛，從診斷到治療的各個環節上看，醫方無絲毫過錯，但在接受處理時卻顯得理直而氣不壯，其原因就在于醫療文書有缺陷，很容易讓人從中挑出毛病來。例如，病史采集不全面，病歷記錄不完整，過于簡單；對病情的分析不清楚，診斷不確切，實施的治療與診斷大相徑庭，缺乏醫學科學性；語句不通順或用詞不妥當，讓人產生歧義或造成理解偏差，寫錯字隨意涂改讓人產生是有意涂改病歷的認識，懷疑病歷的真實性；記錄馬虎，計算發生誤差，漏記、錯記、誤記，前后矛盾，不能自圓其說；做一些特殊檢查、特殊治療時，未嚴格履行告知和簽字手續；都是我們要務必引起重視和注意的。

（四）盯緊重點科室和部位

關于加強對重點科室、重點部位的防范，要做到“七抓”，即：一是重點抓好容易發生醫療缺陷的人員，如工作作風不扎實、責任心不強、注意力不集中、進修實習、經驗不足等人員；二是抓好重大手術的安全防范；三是抓好急危重癥病人的搶救；四是抓好新技術、新業務引進應用中的技術與操作規范（因為新業務、新技術的開展缺乏經驗，易出差錯）；五是抓好節假日、中夜班、上下班交接班時段，因為此時是醫療力量相對減弱或思想容易放松的時候；六是抓好病歷等醫療文件的規范化書寫和應該履行的告知義務；七是抓好手術室、急診科、產房、兒科等重點科室以及某一時期醫療安全事件高發科室的防范，明確其薄弱與短處，尋求對策，變被動為主動，以盡量減少醫務人員在醫療過程中的失誤和缺陷，達到提高醫療質量、防范醫療糾紛的目的。

（五）要建立醫療風險分擔機制。

醫療機構通過購買醫責險實現醫療風險分擔，是國家、省、市衛健部門以及司法部門的要求，早在2007年原衛生部、保監局共同印發《關于推動醫責險有關問題的通知》，這些年省政府對各地市進行平安建設百分制考核，市政府很重視。其中平安醫院占一分，平安醫院建設要求三級醫療機構購買醫責險率100%，二級醫院達90%。基層醫療機構達80%。（可我市三家三級醫院僅一家購買，二級醫院23家，還有鄢陵縣中心醫院、**龍耀醫院、**市人民醫院，口腔醫院，第五人民醫院、**醫院，長葛市中醫院都沒購買，基層醫療機構更是很少購買）。也因此我市去年在全省平安醫院考核中排名13，市政府直接函告了市衛計委印主任。昨天的衛健工作會上印主任再次就沒購買醫責險的醫院提出了批評。希望未各縣市區衛健委要積極動員基層醫療機構，尤其是二級以上的醫療機構抓緊時間入保

四、借力載體，全面推動醫療質量管理上臺階。

開展醫院評審評價，主要是圍繞質量和安全目標，進行自評和持續改進，以評促建評促改，最終達到評審標準的過程。通過開展醫院評審，醫院樹立了質量安全意識，全面完善建立了切合本院實際的常規、制度、規范、流程等質量文件，從院長到職能科室，再到業務科室學會了使用質量管理工具，鍛煉了一批懂業務會科學管理的干部。推動了醫院質量管理得到全面提升。按照省醫政工作會要求二級公立縣級醫院今年必須達二甲。長葛人民醫院必須立即啟動等級創建，這是硬任務。不講條件。

五、講究方法，妥善化解醫療糾紛

各醫療機構必須建立和完善醫療糾紛防范和處理預案，成立醫療糾紛處理小組，一旦發生醫療糾紛要及時進行處理，做好病人及家屬的工作，加強醫患溝通，防止因醫療糾紛衍變為公共事件。一要盡快報告市醫調委，爭取醫調委盡快進入，及早開展調處；同時嚴格按照《醫療質量安全事件報告暫行規定》衛醫管發【2011】4號要求，按時向所屬衛健部門報告。二要妥善處理。發生醫療糾紛后，正確面對，主動應對。要組織院內相關專家分析自身有無過失，研究制訂應對方案，同時加強與患方家屬、親屬的溝通，積極化解。要向患者及其家屬、親屬講解有關政策法規，引導其通過合法途徑解決糾紛。對死亡患者，要及早地、主動地向家屬、親屬提出尸檢和進行醫療事故鑒定建議。若患方不同意，要求其寫出書面意見保存到醫院。三要落實醫療糾紛講評分析（制度十大指標考核占分數，我們要提高分值）。按照《河南省衛生廳關于在全省建立醫療糾紛分析講評工作制度的通知》（予衛醫）【2009】27號）《**市衛計委關于提高醫療質量

強化醫療風險管控》（2018）的要求，建立醫療糾紛分析講評工作組織。對發生的醫療糾紛，要組織相關人員進行討論分析，必要時可請上級醫療機構專家參與，查找原因，總結經驗，吸取教訓，避免同類問題再次發生。

另外，對化解醫患矛盾和糾紛，在醫患溝通方面，要注意做到“一個要求、兩個技巧、三個掌握、四個留意、五個避免、六種方式”。一個要求，就是醫務人員要有誠信，尊重病人及其家屬，具有同情心和耐心；兩個技巧，就是多傾聽病人的詢問，多向病人介紹病情、治療效果和檢查等情況；三個掌握，就是全面掌握病人對醫療和相關服務的需求，及時掌握病人的病情發展變化，如實掌握病人的心理承受能力和思想活動；四個留意，就是留意病人及其家屬的基本人品、對疾病的認知度、交流溝通的能力和出現問題處理協調的接受度；五個避免，就是避免操之過急強求病人、避免使用刺激語言或詞語、避免使用病人不懂的醫學專業詞匯、避免強求改變病人觀點和避免壓抑病人情緒；六種方式，就是預防為主的針對性溝通、互換對象溝通、集體溝通、書面溝通、協調同意溝通和形象比喻溝通。通過全方位、多層次、多視角的溝通，有效提高服務質量，及時化解醫患矛盾和糾紛，增強病人對醫院的信任和對醫務人員的理解。

六、激勵約束，加大監督考核和結果運用

各衛健委和醫療機構要按照《醫療機構管理條例》《執業醫師法》《醫療質量管理辦法》《醫療糾紛預防與處理條例》《河南省醫療事故處理工作責任追究暫行辦法》等法律法規完善制定適合本地、本單位醫療質量安全管理獎懲制度。（醫療質量管理辦法）各級衛健委要建立醫療機構醫療質量管理情況約談制度。要加大監督檢查力度，將醫療機構醫療質量管理和監督檢查結果納入醫療機構及主要負責人考核的關鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審評價、以及個人業績考核相結合。醫療機構要把醫療質量、醫療安全與科室及醫務人員的考核考評、職稱職務晉升、評先評優、獎金分配掛鉤。通過實施有效的正付激勵措施，促使醫療機構管理層和醫務人員自覺加強醫療質量管理。

同志們，醫療質量與醫療安全是醫院全部工作的核心，是醫院賴以生存和發展的條件。醫療質量管理工作，是一項需要長期持續改進的過程，任重道遠。我們各醫療機構必須堅持以病人為中心，以提高醫療服務質量為主導，進一步采取措施，強化醫療質量管理，規范醫療行為，落實核心制度，明確工作思路，持續改進和全面提升我市醫療質量，確保醫療安全，為我市在全省提前實現全面小康，提供更加高質量的健康保證，為健康**，平安**而不懈努力！

謝謝大家！

最后，春節將至，提前給大家拜個早年！祝大家在新的一年里身體健康！工作順利!萬事如意