第一篇：醫院醫療風險防范制度

醫院醫療風險防范制度

一、嚴格執行衛生法律法規、醫院管理核心制度、等有關法律文件，規范醫生的醫療行為，保障醫療質量、防止醫療差錯。

二、實施風險管理，成立醫院院長為組長的醫療醫療質量與醫療安全管理小組，對參與醫生的診療行為進行監督，對存在的風險進行排查。

三、定期或不定期在醫務人員中進行醫療安全、質量教育，提高醫務人員全心全意為患者服務的思想，增強醫療安全意識，保證醫療安全，嚴防差錯發生。

四、鼓勵全院職工及患者參與醫療風險管理，科室或個人若發現質量上的差錯或事故應主動及時的向醫療質量和醫療安全管理小組報告，領導小組根據情況展開調查，必要時提請醫院院辦公會討論。對患者發現的醫療風險，及時給予反饋及獎勵。

五、對醫療風險較大的疾病（手術），科室應先組織科室內部討論，如仍未排出風險的，如實將病情告知家屬，征得患方同意，申請全院會診或其他醫院會診，直到醫療風險的排出。

第二篇：醫院醫療風險預警制度

醫療風險預警制度

為了進一步提高醫療質量、保障醫療安全；增強主動服務意識，提高服務質量，減少醫療缺陷、醫療差錯、醫療事故的發生和因此而產生的醫療投訴及醫療糾紛，結合本院實際，制訂醫療風險預警制度。

一、醫療風險警示范圍

凡實施診斷、治療過程中，發生任何“作為”與“不作為”的醫療事件，無論病人與家屬有無投訴，都是醫療風險的警示范圍。

二、醫療風險警示分級

根據診療過程中責任人實際造成的影響醫療風險的缺陷性質、程度，將醫療風險警示分為三級。

（一）一級醫療風險警示

1、未及時完成入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術前記錄(術前診斷)、術后記錄；未及時簽定各種重要的醫患協議書等，影響病案內涵質量的重要醫療文獻內容；

2、未及時查房，連續兩次以上，病人有投訴，但未發生醫療缺陷后果（以下簡稱后果）；

3、在診療過程中，有一定缺陷，但無后果；

4、各種醫療操作不當或不成功，病人投訴但無后果；

5、其他未引起后果，但有病人投訴的診療行為。

（二）二級醫療風險警示

1、超過24小時未完成住院病歷、各種侵入性操作術后記錄、超過8小時未完成首次病程記錄等重要醫療文件，或超過6小時未補記搶救記錄，可能釀成醫療缺陷或醫療糾紛投訴；

2、非特殊、疑難病人，未及時確診（超過72小時）或未及時確定與更正、補充治療方案，延誤治療，造成病人投訴；

3、三級查房不及時，特別是上級醫師查房不及時，造成病人投訴；

4、經上級衛生行政部門鑒定或法院判決雖未構成醫療事故，但有一定的過失或差錯；

5、一年內，被二次一級醫療風險警示。

（三）三級醫療風險警示

1、經醫療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫療事故；

2、由于各種“不作為”因素，釀成醫療糾紛，責任人過失嚴重，雖未認定醫療事故，但影響惡劣，造成醫院聲譽的損害；

3、由于責任人的過失，造成醫療缺陷，經調解，給病人經濟補償的；

4、一年內，二次被二級醫療風險警示。

三、被醫療風險警示責任者處罰程序

對被醫療風險警示責任者的處罰參照《貴州航天醫院醫療安全管理辦法（試行）》、《貴州航天醫院醫療質量考核辦法（試行）》及相關終末質量考核標準執行。

四、醫療警示制度的相關措施

（一）認真落實《醫患溝通制度》

1、住院病人溝通制度

住院醫師接診病人后，認真向病人介紹自己，同時將病情、初步診斷、治療方法、可能出現的并發癥，預計醫療費用，告之病人，并記入病程記錄。

2、實施有創性檢查與治療（纖維支氣管鏡、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必須在實施操作前向病人或家屬交待術中、術后可能出現的并發癥、醫療意外及醫師在操作中采取的應對措施，將談話內容記入病程記錄。

（二）認真落實高風險環節簽字制度

1、為了充分尊重病人的知情權、同意權、認真履行民法通則中規定的“作為”義務，在診療環節中實施規范性簽字制度。如輸血同意書、纖維支氣管鏡手術同意書、各種介入診斷（造影）治療協議書等等，這些協議書規定了向病人告之的內容，可能發生的并發癥及醫療意外，并要求患者或家屬（監護人）簽署同意書。

2、對上述高風險醫療環節，除尊重病人的知情權、同意權，同時也尊重病人的拒絕權。病人明確表示不同意的手術及操作，原則上不做，以避免醫療糾紛；

3、醫務人員在危重病人交接班環節中要認真簽字，書面交待，醫學影像報告單、病理、檢驗報告單要實行復核雙簽字。

（三）敏感時段查房制度

1、落實節假日主任或上級醫師查房制度

節假日副主任以上醫師查房是使住院病人在特定的時段不間斷的處于質量控制中；副主任以上醫師節假日查房有利于危重病人、各種侵入性操作術后病人、新入院病人的確診及治療，有利于對值班醫生的考核、監督與管理；

2、夜班、交接班、雙休日、法定節假日等敏感時段，必須堅持督查崗位責任制，使醫療工作始終處于警戒，應急狀態。

（四）綠色安全生命通道

1、建立以病區為龍頭的全方位、全天候院內急診急救機制。

2、搶救病人過程中涉及的各醫技科室、通訊、后勤保障部門實行限時制度。因超時影響急救工作，追究責任。

（五）衛生行政部門參與、法律援助及醫患勾通

1、發生重大醫療事故、糾紛，邀請地方政府衛生行政部門、公安、司法等職能部門一起處理。

2、在醫療事故、糾紛應訴案件中，重視法律顧問在訴訟程序中的作用，認真對待病人的訴訟請求，注意醫療文獻資料（病歷、錄像等）在舉證中的責任地位，用法律來維護醫院、醫師的合法權益。

3、注意病人的心理需求，醫患間相互勾通，是控制醫療糾紛投訴，搞好醫療風險控制的重要環節。

4、注意醫患之間的情緒因素、行為因素、環境因素對醫療過程的影響，全員開展換位思考與角色置換的宣教。

第三篇：XX醫院醫療安全防范制度

XX醫院醫療安全防范制度

一、建立醫療安全目標責任制。

1.應完善醫療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫務人員做到層層對醫療安全負責。

2.責任制應達到有責任目標、有實現目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。

二、醫療安全教育。

1.目的目的旨在使醫務人員在思想認識上、職業道德上、應變能力上和保證醫療安全的心理狀態及技能上，排除各種主觀障礙。

2.醫療安全意識教育：

(1)樹立正確、積極的醫療風險意識；

(2)增強醫療安全責任感，增強醫療安全管理的法律意識；

(3)克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。

3.醫德與醫療安全相關教育：包括醫德理念與醫療安全、醫德規范與醫療安全和醫患關系與醫療安全等相關性的認識。

4.質量管理知識與醫療安全相關教育：

(1)醫療安全教育是質量教育的重要內容；

(2)為保障醫療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫療服務質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫療缺陷管理知識等。

5.醫療技術與醫療安全相關教育：

應緊密結合繼續醫學教育，將醫療安全教育貫穿于醫學技術教育之中。

三、醫療缺陷檢控與安全把關

1.醫療不安全事件的發生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫療安全把關，以防患于未然。

2.一般地說，醫療不安全事件均潛藏在日常的醫療缺陷之中，因此。強化日常醫療缺陷管理，既是提高醫療質量的重要措施；也是卡緊醫療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。

四、重點病人醫療管理。

傳統的醫療安全管理的主要對策是強調重點病人醫療管理。此對策是行之有效的，在全面系統的醫療安全管理中，仍需重視采用。

五、重點科室(專業)及重點工作崗位和控制對象的醫療安全“包保機制”。

醫療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業)及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發現醫療安全系數特低的科室(專業)、重點工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領導和技術骨干實行一對一的指導、幫助和監督治理。

六、不安全因素檢查消除措施。

通過每年一度的醫療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。

七、醫療不安全事件易發境況的安全防范部署。

醫療不安全事件易發境況是指夜班、節假日及其他容易發生醫療不安全事件的環境和情況。每有這種情況均應進行醫療安全防范的特別部署。

第四篇：醫療風險防范管理辦法

寧波象山港婦產醫院.醫療風險防范管理方案

為了及時有效地識別、評估、分析、處理和監控醫療風險，提高醫務人員對醫療風險的防范意識和能力，保障醫療安全。依據相關衛生管理法律法規，聯系醫院實際，制訂本方案。

一、醫療風險識別與監測范圍

（一）臨床可能遇到情況

1、邊緣性疾病或涉及兩個及以上專業（科室）疾病者；

2、一日內因同一癥狀來診兩次以上或近期因同一癥狀反復來診者；

3、兩個及以上專業（科室）醫生會診意見不一致者；

4、不配合檢查或診療者；

5、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；

6、家屬在治療方案的選擇上不一致；

7、對醫務人員不信任或已有不滿情緒者；

8、本人或家屬對治療期望值過高或過于要求積極治療者；

9、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者；

10、病情復雜，可能發生糾紛者；

11、住院預交金不足者，已經產生醫療欠費者；

12、需使用貴重自費藥品或材料者，或醫療費用個人負擔較多者；

13、由于交通事故有可能推諉責任者；

14、診療過程中病情加重、可能或已經出現并發癥或出現新的問題；

15、入院一周內仍診斷不清或治療效果不佳；

16、病情疑難、危重、急癥及其他高風險病人；或上述病人行特殊檢查和處理及轉診時。

17、預計治療效果不佳或預后難以預料者；

18、酗酒者；

19、無法提供詳實病史；

20、過于挑剔者、偏執型人格、艾滋病、精神病、有自殺傾向患者。

（二）臨床工作中存在缺陷時

1、院內急會診未按時到達；

2、出現各種醫療意外時；

3、麻醉、護理、手術和各種有創診療的嚴重并發癥；

4、非計劃再次手術；

5、重大、疑難、復雜、危重等手術未經術前討論和審批；

6、病人身份識別錯誤；

7、出現輸液反應或藥物不良反應；

8、使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；

9、急救藥品不能及時到位或失效；

10、發現前任醫生診療有缺陷。

（三）醫院感染

1、重大、特殊的醫院感染（傳染病院內擴散）；

2、多重或泛耐藥菌株感染；

3、違反消毒、隔離、預防規定。

（四）醫技部門

1、“危急值（像）范圍”檢查結果；

2、醫學標本錯誤、缺失，不能正常檢測；

3、醫用試劑或材料不合格，保管不當。

4、各項指征與檢查結果不一致、報告單信息錯誤或不準確，報告結果漏誤診。

（五）藥劑

1、處方、醫囑（劑量、劑型、濃度、用法、配伍、禁忌癥等）錯誤，調劑差錯；

2、嚴重的藥物不良反應；

3、藥物存放不當，效期已過。

（六）儀器、設備、器械

1、醫療儀器、設備運轉異常；

2、醫用器械使用不正確；

3、醫用耗材、內置物不合格。

4、對一次性用品、低值易耗品、儀器設備使用前和使用中發現存在問題或隱患的。

（七）醫患矛盾

1、醫療損害爭議；

2、醫療質量投訴、醫療糾紛；

3、患者滿意率明顯下降；

4、患者占床不出院，高額醫療費拖欠。

（八）后期保障

1、供電、供氣、供水故障；

2、防滑跌未禁示或未采取措施；

3、應急逃生通道不暢或設施失效；

4、其它不良事件如網絡故障等。

二、醫療風險報告與分析評估

（一）風險報告

醫療風險信息來源于醫務人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫院各職能部門對醫療風險因素監查，院領導查房以及患者反饋等方面。各科室、各崗位、各醫務人員對發現存在的醫療風險情況，應高度重視，及時采取措施規避或化解醫療風險，必要時及時報告科室領導或相關職能部門或/和分管領導或總值班（節假日、雙休日）。

（二）風險分析評估

各科室、各職能部門對上報或檢查掌握的醫療風險資料進行評估，進一步了解事情因由，出現醫療風險的性質和根源，分析可能出現的后果及如何化解。嚴重的或帶有共性問題，及時報告分管院領導，必要時提交醫院管理委員會討論，通報提醒其他科室。

三、風險處理

即時適當的干預與處理是醫療風險防范管理的重要環節，直接影響風險控制的作用和成效，發生風險的當事人、科室和職能部門應根據崗位職責，有關規章制度和規定，確定處理方式，并及時作出有效的干預和采取必要防范措施，具體處理程序如下：

（一）臨床類風險 涉及門診和臨床各科室，科主任、護士長應及時掌握情況，必要時及時向醫務科、護理部上報，并采取積極的干預措施；按首次負責制等相關制度和規定處理；積極組織有效救治，盡量減少風險給病人帶來的損害；加強病人管理，盡可能彌補相應手續和告知；及時調整補充藥、械，并按要求正確使用等。職能部門按“醫療質量控制實施方案”標準予以考核處理。

（二）醫院感染風險

各臨床科室及消毒供應室，將發生的院感風險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調整抗菌 藥物使用，全力救治病人，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。

（三）醫技部門風險

各醫技科室檢出危急值（像）立即通知有關醫師或科室，并進行必要的復檢核實，相關臨床科室即刻采取或調整治療措施。醫務科按危急值報告制度考核。出現標本缺失、試劑缺陷、檢驗數值與臨床表現不符等情況，應及時上報醫務科，立即查明原因，盡力糾正，有關科室按 “醫技科室工作質量考核標準”予以考核。

（四）藥劑風險

臨床醫生、護士或科室發現嚴重藥物不良反應，馬上予以相應處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報醫務科，并按《藥物不良反應報告與處置規定》處理；藥房調劑人員，發現處方、醫囑錯誤，先不發藥，并通知醫生核對、糾正；藥品逾期或保存不當，藥劑科立即撤柜、清理，按“藥劑科質控標準”考核。

（五）儀器、設備、耗材 醫技

臨床各科儀器、設備、耗材不能正常使用或不合要求，向設備科報告，造成醫療影響應同時報告醫務科或護理部，設備科立即查明原因，安排檢修或更換。

（六）醫患矛盾

全院各科出現醫療投訴、醫療糾紛，當事人應馬上向科主任或護士長報告，科室設法安撫患方情緒并及時上報醫務科。醫務科應及時到達科室，了解緣由，盡量控制事態發展，做好投訴接待處理工作。對病人滿意度明顯下降的科室，醫務科應會同科室負責人積極分析查找原因，努力加以改正。

（七）后勤保障風險

各科室發生后勤保障問題，及時通知有關部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果報告辦公室，并采取措施，制止事態發展，減少損失。

四、醫療風險防范和監控

1、增強風險意識，立足防范為主

醫院對新員工要進行崗前培訓。醫務科每年至少兩次對員工進行“醫療風險與醫療安全”警示教育。科室應每季度進行醫療安全工作分析。

2、切實做好醫療核心制度落實工作。

醫務科有針對性的對“首診負責制、圍手術期管理制度、會診制度、急診工作制度、危急重癥搶救制度、告知制度”等制度進行檢查。凡近日三次來診門診不能確診者或一天來診兩次病情未見好轉者，均應予以特別關注（互留聯系方式）或予以住院留觀。對急危重癥予以及時報告，對入院治療三日仍診斷不明或治療效果不佳者及時會診。

切實保障患者的權益，做好知情同意告知工作。溝通時強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。

3、做好醫療文件書寫：要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡特殊治療均需簽署知情同意書。

4、監控環節質量，側重風險點

切實做好“重點病人”管理與溝通，做好交接班及節假日、夜班等薄弱環節管理工作。加強圍手術期管理，認真落實手術資格準入、手術分級管理、手術安全核查制度。嚴格把握高風險診療操作的資格認定和管理。

五、醫療風險管理制度

1、院長是全院醫療風險管理工作的第一責任者，院長承擔主管業務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。

2、醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療工作的安全和質量。

3、醫院醫療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療風險具體管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫療風險現狀通報、分析、總結和改進。

4、醫院每月“醫療質量總結會”上要結合發生的問題及實際案例對存在的醫療風險進行通報、討論、分析并提出改進意見。

5、科室每季度例會中，對醫療質量與安全中存在的問題進行討論分析，提出整改要求。

6、院長每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施幫助進行分析、提出整改意見，直至完善，及時將有關情況在醫療質量會議上予以通報醫院。

8、醫務科組織“醫療質量與安全管理委員會”每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一的醫療風險管理重點并制定工作方案。

六、醫療風險應急處理預案

1、發生醫療事故爭議時，啟動本預案。

2、一旦發生醫療事故爭議，需立即通知上級醫生和科室主任，同時報告主管部門，白天為醫務科，夜間為總值班，不得隱瞞，并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命，由護理因素導致的醫療事故爭議，除按上述送程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

3、由醫務科會同科主任共同查找原因。

4、科主任與醫務科共同指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。

5、必要時由醫務科組織多科會診，參加會診人員為科主任或當班最高級別醫生。

6、由醫務科根據患者或家屬的要求決定封存《 侵權責任法》 所規定的病歷內容。

7、疑似輸液、輸血、注射、藥物、植入物(或折斷)引起的不良反應，醫務科以及患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫院指定相關部門保管。

8、如患者死亡，應盡全力動員尸解，病歷上應有記錄。

9、如患者需轉科治療，各科室必須竭力協作。

10、當事科室須在24 小時內就事實經過寫出書面報告上報至醫務科，并根據要求拿出初步處理意見。

11、遇家屬或病人情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛科或派出所人員到場，按治安管理條例辦理。

寧波象山港婦產醫院

2015/12/12

第五篇：醫療風險防范管理辦法

西安市胸科醫院 醫療風險防范管理辦法

為了及時有效地識別、分析、評估、處理和監控醫療風險，提高醫務人員對醫療風險的防范意識和能力，保障醫療安全。依據相關衛生管理法律法規，聯系醫院實際，制訂本辦法。

一、醫療風險定義：

醫療風險指衛生技術人員在從事醫療活動的過程中存在的對患方或醫方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫療服務過程中，可能會導致損害或傷殘事件的不確定性，以及可能發生的一切不安全事情。對醫院是指在醫療服務過程中發生醫療失誤或過失導致的不安全事件的風險。

二、職責分工：

科室主任為預防、監控和處理醫療風險的第一責任人。科室質控小組全面負責醫療風險預防、風險評估、質量監控、風險處臵、缺陷整改等工作；對醫療風險作定期總結，跟蹤評價；醫務科是醫院醫療風險的管理機構，接受科室醫療風險的預警和報告，并作出相應反應。

三、醫療風險識別：

醫療風險識別是發現、確認并記錄已發生或可能發生醫療風險，一旦醫療風險得以識別，必須積極應對，防止損害進一步擴大。可能發生的主要風險列舉如下：

（一）臨床方面：⒈推諉、延誤救治；⒉未按規定知情告知，談話簽字不規范；⒊重點病人管理不到位；⒋入院一周內仍診斷不清，病情疑難由外院轉入的病人；⒌院內急會診未按時到達；⒍超權限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案；⒎各種醫療意外；⒏非計劃再次手術；⒐重大、疑難、復雜、危重等手術未經術前討論和審批；⒑病人身份識別錯誤或手術部門、方式錯誤；⒒麻醉、護理、手術和各種有創診療的嚴重并發癥；⒓使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；

13、急救藥品、設備不能及時到位或失效；⒕無執業資格獨立從事診療活動。15.患者占床不出院，高額醫療費拖欠。

（二）醫院感染方面：⒈重大、特殊的醫院感染（傳染病院內擴散）；⒉多重或泛耐藥菌株感染爆發；⒊消毒、隔離、預防違規。

（三）醫技方面：⒈出現“危急值”檢查結果；⒉醫學標本錯誤、缺失，不能正常檢測；⒊醫用試劑或材料不合格，保管不當。

（四）設備藥械方面：⒈醫療儀器、設備運轉異常；⒉醫用器械使用不正確；⒊醫用耗材、內臵物不合格。4.處方、醫囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯誤，調劑差錯；5.嚴重的藥物不良反應；

6、藥物存放不當，效期已過。

（五）后勤保障方面：⒈供電、供氣、供水故障；⒉防滑跌未禁示或未采取措施；⒊應急逃生通道不暢或設施失效；⒋其它不良事件。

二、醫療風險的處理：

（一）風險報告：醫療風險信息來源于醫務人員在診療過程中自我查找的按照醫院不良事件要求及時上報。醫院各職能部門在監查過程中發現的醫療風險，立即現場調查、核實，做好記錄，及時上報主管部門。

（二）風險分析評估

各科室、各職能部門應按照有關的規章制度、規范、標準和規定對上報或檢查掌握的醫療風險資料進行綜合分析及評估，嚴重的或帶有共性問題，提交相關醫院安全委員會或院務會討論、分析和定性。

三、風險處理

發生風險的當事人、科室和職能部門應根據崗位職責，有關規章制度和規定，確定處理方式，并及時作出有效的干預和防范措施，具體處理程序如下：

（一）臨床類風險：涉及門診和臨床各科室，科主任、護士長及時掌握情況，當事人或科室要及時向醫務科、護理部上報，并采取積極的干預措施；組織積極有效救治，盡可能彌補已發生的過失，盡量減少風險帶來的損害；職能部門按相關制度進一步處理。

（二）醫院感染風險：各臨床科室及消毒供應室，將發生的院感風險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調整抗菌藥物使用，全力救治病人，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。職能部門按相關制度進一步處理。

（三）醫技部門風險：各醫技科室檢出危急值立即通知有關醫師或科室，并進行必要的復檢核實，相關臨床科室即刻采取或調整治療措施。醫務科按危急值報告制度考核。標本缺失、試劑缺陷上報醫務科后立即查明原因，盡力糾正；職能部門按相關制度進一步處理。

（四）藥械部門風險：醫技、臨床各科儀器、設備、耗材不能正常使用或不合要求，向設備科報告，造成醫療影響同時報告醫務科或護理部，設備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據不同后果按質量考核標準處理。臨床醫生、護士或科室發現嚴重藥物不良反應，馬上予以相應處臵、封存殘藥或包裝瓶盒，上報臨床藥學室，并按《藥物不良反應報告與處臵規定》處理；藥房調劑人員，發現處方、醫囑錯誤，先不發藥，并通知醫生核對、糾正；藥品逾期或保存不當，藥劑科立即撤柜、清理；職能部門按相關制度進一步處理。

（七）后勤保障風險

各科室發生后勤保障問題，及時通知有關部門、值班人員到場，檢修排除故障；如造成不良后果報告總務科，并采取措施，制止事態發展，減少損失；職能部門按相關制度進一步處理。

四、醫療風險預防

醫療風險重在預防，全院職工必須樹立醫療風險防范意識，自覺參與風險監測和報告，一旦出現及時采取有效的控制措施，平時工作中應嚴格執行相關衛生管理法規和制度，總體要求如下：

（一）臨床、醫技科室及有關部門圍繞保障病人的醫療質量與安全，防范醫療風險建立各項規章制度。

（二）切實加強對下列重點患者的關注與溝通：孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者；病情復雜，預計手術等治療效果不佳，各種信息表明可能產生糾紛者；本人對治療期望值過高者；需使用貴重自費藥品和材料者；

（三）嚴格執行首診負責制，嚴禁推諉病人，保證 “綠色通道”暢通

（四）嚴格醫務人員資格準入，特殊崗位持證上崗。

（五）加強圍手術期管理，認真落實手術資格準入、手術分級管理、手術安全核查制度。

（六）實施臨床路徑的單病種質控，執行臨床診療常規和技術準備，規范醫務人員診療行為。

（七）嚴格把握高風險診療操作的資格認定和管理。

（八）切實保障患者的權益，做好知情同意告知工作。

（九）遵循藥物使用原則，安全、合理用藥。

（十）各診療環節認真做好核查。

（十一）各種救治設備、設施和器械要處于完好備用狀態，隨時可投入使用，特殊搶救設備，需要時服從醫務科、護理部統一調配。

（十二）全院各科室及醫務人員應竭盡全力相互配合、共同協作，積極應對醫療風險，保障病人安全。

西安市胸科醫院 投訴管理制度

為進一步加強投訴管理，保證各類投訴及時有效處理，現結合醫院工作實際，特制定投訴管理制度。

一、目的意義

患者的投訴對于醫院發現缺陷、堵塞漏洞、改進服務有著非常重要的意義。認真接待患者投拆，誠懇接受患者批評，妥善處理投訴糾紛是構建和諧醫患關系的重要舉措，是各科室義不容辭的責任。

二、投訴歸口管理的原則

實行“首接負責制，分管負責制”的投訴處理機制。各部門接到患者或其家屬投訴后，無論是否與本部門相關都必須熱情接待，盡力疏導。需要專門科室解決的，必須安排專人引領，禁止任何形式的推諉和回避。

三、患者投訴途徑與渠道

1、醫院投訴監督電話、醫院網站、院長信箱、電子郵件、信件，醫院公眾場所的意見箱，各科室意見箱、意見薄(本)、門診一站式服務中心。

2、執行院總值班制度，實行24小時值班，接聽電話、接待來訪、受理投訴。

3、各部門、各科室接待受理的投訴。

4、召開病員評議醫院行風座談會、病員訪問等形式，聽取病員及陪人意見。

5、聘請社會監督員，每年召開一次社會監督員代表座談會議，聽取意見及建議。

四、投訴歸口管理

1、醫療服務質量、醫療糾紛、醫德醫風投訴、行業作風投訴由醫務科受理。

2、護理服務質量投訴由護理部受理。

3、價格服務投訴由財務科受理。

4、窗口部門醫療服務質量、糾紛投訴由門診部受理。

5、藥品質量及藥事管理方面的投訴藥劑科受理。

6、醫療設備、醫用耗材質量投訴由設備科受理。

7、院內感染方面的投訴由感染辦受理。

8、醫保、新農合投訴由醫保辦受理。

9、后勤服務保障投訴由總務科受理。

10、節假日投訴電話由總值班受理。

五、受理投訴條件

1、投訴者必須是到我院治療或工作關系過程中，因自己的合法權益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明確的投訴者(對象)、事實根據和具體要求。

3、投訴者應有文字材料，或本人口訴由受理部門筆錄后，投訴人簽字后作為投訴材料。電話方式投訴的，投訴人應報出真實姓名、聯系地址、通訊方式，受理科室應做好記錄。投訴的匿名信件和電話，按國務院《信訪工作條例》和中紀委對匿名信處理規定等有關文件精神辦理。

六、投訴處理程序

1、各科室負責人是接待處理投訴的第一責任人，應建立群眾來信來訪投訴記錄登記本。一般投訴積極處理解決，直到患者滿意而歸；重大事項的投訴及時向分管領導和院領導匯報。

2、對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者，待補齊所需材料后受理。

3、投訴內容涉及多個職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響案情的辦理。

4、在調查核實案情時應有兩人隨行，要認真做好筆錄并讓調查人簽名蓋章。

5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據，以法律法規為準則，公正辦案處理投訴，保護雙方當事人的合法權益。在查清事實、分清責任的基礎上進行調解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達成協議。

6、對投訴立案調查的投訴事件，受理部門應在30日內向投訴者作出書面答復，對疑難、復雜的案件最遲不能超過60日，并告知投訴人延期理由。書面答復要寫明以下內容：調查核實過程、事實證據、責任及處理意見。

7、對有重大影響、疑難、復雜的案件，實行集體會審，并征詢法律顧問的意見，對調解無效的案件，及時告知投訴人按法律程序處理。

8、投訴人無理取鬧，經勸阻、批評教育無效的，或投訴人捏造事實、誣告陷害他人，應及時告知相關部門處理。

9、投訴處理完畢后，整理與案件有關的資料，立卷歸檔，留檔備查。

五、處罰措施

有下列情形之一，造成嚴重后果的，按醫院有關規定進行嚴肅處理：

1、受理投訴部門應當作為而不作為，濫用職權，或使用法律法規錯誤或者違反法定程序，侵害投訴人合法權益的；

2、對收到或接到的投訴事項不按規定登記、對屬于職權范圍的投訴事項不受理的；

3、因投訴事件故意挑撥離間、激化矛盾的；

4、推諉、敷衍、拖延投訴事項辦理或者未在規定期限內辦結投訴事項的；

5、將投訴人的材料或者有關情況，未經投訴人同意外泄，或轉給被投訴的人員或部門的；

6、辦案部門或人員在處理投訴事項過程中，作風粗暴，激化矛盾并造成嚴重后果的；

7、打擊報復投訴人，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

西安市胸科醫院 醫師定期考核制度

一、西安市胸科醫院醫師定期考核制度所稱醫師定期考核是指根據衛計委《醫師定期考核管理辦法》并按照醫師執業標準對醫師的業務水平、工作成績和職業道德進行的考核。

二、依法取得醫師資格，經注冊在我醫院執業的醫師，其定期考核適用本實施辦法。考核類別分為臨床、中醫（包括中醫、民族醫、中西醫結合）、口腔和公共衛生。

三、醫師定期考核原則上針對執業醫師考核，特殊情況下也可針對執業助理醫師考核。

四、醫師定期考核應當堅持客觀、科學、公平、公正、公開原則。

五、醫師定期考核，我院每年進行一次，衛計委每兩年一次。

六、醫院成立醫師定期考核委員會： 主 任 委員： 李向前 副主任委員：朱昌生 黨麗云

委 員：許 優 茍超倫 遲 旭 毛曉輝 竇權利

張毅軍 弓顯鳳 張 毅 杜蘇豐 趙 堅 廉娟文

雍文成 蔡署波

醫院醫師定期考核委員會下設辦公室，辦公室設在醫務科。

七、醫院醫師定期考核委員會負責醫院醫師定期考核的組織、實施和考核結果評定工作，并向市衛計委報告考核工作情況及醫師考核結果。

八、醫院醫師定期考核委員會負責貫徹執行衛計委《醫師定期考核管理辦法》、及省市衛計委的具體要求，負責擬定醫院醫師考核工作制度，對醫院醫師定期考核工作進行領導、組織及檢查，保證考核工作規范進行。醫院醫師定期考核辦公室（醫務科）執行醫院醫師定期考核委員會的指示和工作安排，負責協調醫院醫師定期考核工作。醫院各相關行政職能科室按照規定建立健全醫師定期考核制度，執行醫院醫師定期考核委員會的指示和工作安排，負責本部門的醫師定期考核工作。

九、醫師定期考核包括業務水平測評、工作成績和職業道德評定。

（一）、業務水平測評

1.業務水平包括：醫師對醫療衛生管理相關法律、法規、部門規章等的掌握情況，醫師應用本專業的基本理論、基礎知識、基本技能解決實際問題的能力，醫師學習和掌握新理論、新知識、新技術和新方法的能力，醫學文書的規范化書寫情況。

2.醫師對醫療衛生管理相關法律、法規、部門規章等的掌握情況和醫師應用本專業的基本理論、基礎知識、基本技能解決實際問題的能力由醫務科負責組織測評；醫學文書的規范化書寫情況由質控辦負責組織測評；學習和掌握新理論、新知識、新技術和新方法的能力由醫務科負責組織測評；傳染病防治的掌握情況由防保科負責組織測評；醫院感染管理和醫療廢物管理的掌握情況由控感科負責組織測評。

3.醫療衛生管理相關法律、法規及部門規章主要包括：《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療廢物管理條例》、《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》、《處方管理辦法》、《醫師外出會診管理暫行規定》、《醫師定期考核管理辦法》、《放射診療管理規定》、《醫院感染管理辦法》、《醫療廣告管理辦法》、《醫院管理評價指南（試行）》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及《醫務人員醫德規范及實施辦法》等。

（二）工作成績評定

1.工作成績包括醫師執業過程中，遵守有關規定和要求，本完成工作的數量、質量和政府指令性工作的情況。

2.遵守有關規定和要求由人事科負責組織評定；完成工作（接診門診患者，管理住院患者，完成手術、麻醉或特殊檢查與治療，參與重大搶救，會診）的數量由醫師本人、財務科信息室及病案室提供；完成工作的質量由醫務科、質控辦、控感科、防保科、門診辦等部門按照各自的分工分別負責組織評定；完成政府指令性工作的情況由醫務科負責組織評定。

（三）職業道德評定

1.職業道德包括醫師執業中堅持救死扶傷，以病人為中心，以及醫德醫風、醫患關系、團結協作、依法執業狀況等。

2.執業中堅持救死扶傷，以病人為中心，依法執業狀況由醫務科負責組織評定；醫德醫風、醫患關系、團結協作由醫務科、質控科、科教科、門診辦等部門按照各自的分工分別負責組織評定。

十、考核程序

醫師定期考核程序分為一般程序與簡宜程序。符合下列條件的醫師定期考核執行簡宜程序： 1.具有5年以上執業經歷，考核周期內有良好行為記錄的； 2.具有12年以上執業經歷，在考核周期內無不良行為記錄的； 3.省衛計委規定的其他情形。簡宜程序：醫師本人書寫述職報告，醫院相關行政職能科室組織評議、簽署意見，醫院醫師定期考核委員會審核。

其余人員執行一般程序。一般程序：醫師本人書寫述職報告，相關行政科室按照各自的職責分工分別負責相應的測評（評定）工作，填報《西安市結核病醫院醫師定期考核表》報醫務科。

十一、考核結果：考核結果分為合格和不合格。工作成績、職業道德和業務水平中任何一項不能通過評定或測評的，即為不合格。考核結果將記入醫師《醫師執業證書》的“執業記錄”欄，并錄入醫師執業注冊信息庫。

醫師在考核周期內有下列情形之一的，醫院將認定為考核不合格： 1.在發生的醫療事故中負有完全或主要責任的； 2.未經批準，擅自在醫院以外的醫療、預防、保健機構進行執業活動的； 3.跨執業類別進行執業活動的； 4.代他人參加醫師資格考試的； 5.在醫療服務活動中索要患者及其親友財物或者牟取其他不正當利益的； 6.索要或者收受醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或其工作人員給予的回扣、提成或者謀取其他不正當利益的； 7.通過介紹病人到其他單位檢查、治療或者購買藥品、醫療器械等收取回扣或者提成的； 8.出具虛假醫學證明文件，參與虛假醫療廣告宣傳和藥品醫療器械促銷的； 9.未按照規定執行醫院感染控制任務，未有效實施消毒或者無害化處臵，造成疾病傳播、流行的； 10.故意泄漏傳染病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個人隱私的有關信息、資料的； 11.從事疾病預防控制的醫師未依法履行傳染病監測、報告、調查、處理職責，造成嚴重后果的； 12.考核周期內，有一次以上醫德考評結果為醫德較差的； 13.無正當理由不參加考核，或者擾亂考核秩序的； 14.違反《執業醫師法》有關規定，被行政處罰的。

十二、處罰：對考核不合格的醫師，暫停執業活動3個月至6個月，并接受培訓和繼續醫學教育；暫停執業活動期滿，由醫院再次進行考核。對考核合格者，允許其繼續執業，但該醫師在本考核周期內不得評優和晉升；對考核繼續不合格的，注銷注冊，收回醫師執業證書。

十三、醫師認為醫院的考核人員與其有利害關系，可能影響考核客觀公正的，可以在考核前向醫院申請回避。理由正當的，醫院可予以同意。

十四、各相關科室可依據本實施辦法并結合本科室的工作情況，制定本科室的具體工作細則。

十五、本實施辦法自下發之日起執行。

西安市胸科醫院

醫療糾紛差錯、差錯及事故處罰辦法

一、概念

（一）、醫療糾紛（爭議）：指病人及家屬對醫務人員技術、服務、管理等方面的工作不滿，認為醫務人員在診療過程中有失誤（或差錯），對病人出現的傷殘、死亡以及診療延期或痛苦增多等情況，要求追究責任或賠償損失等，在未進行醫療事故技術鑒定之前統稱醫療糾紛。

（二）、醫療差錯：指在診療活動中，醫務人員雖有失職行為或技術過失，但未給患者造成死亡、殘廢、或組織器官損傷導致功能障礙的不良后果。分為嚴重醫療差錯和一般醫療差錯。嚴重醫療差錯是指由于醫務人員的失職行為或技術過失，給患者造成一定痛苦，延長了治療時間。一般醫療差錯是指醫務人員雖有失職行為或技術過失，但未給患者造成痛苦。

（三）、醫療事故：指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，由于過失造成患者人身損害的事故。

根據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為四級： 一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫療事故：造成患者重度殘疾、器官組織損害導致嚴重功能障礙。

三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙。

四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。醫療差錯及事故的直接（主要）責任人，是指其行為與患者的不良結果之間有直接的關系，并對不良后果起決定作用的人員。由復雜原因或多環節因素而產生的醫療差錯及事故，根據相關人員在造成不良結果過程中所起的作用，確定其所負責任。

二、醫療差錯及事故的處罰

（一）由責任原因引起者，對直接責任人按下述規定處罰。

1、一級醫療事故：全院通報批評；當事醫生暫停1年執業活動；給予行政記大過。

2、二級醫療事故：全院通報批評；當事醫生暫停半年執業活動；給予行政記過。

3、三級醫療事故：全院通報批評；當事醫生暫停3個月執業活動；給予行政警告。

4、四級醫療事故：全院通報批評；當事醫生暫停1月執業活動。

5、嚴重醫療差錯：全院通報批評；當年不得晉升專業技術職務。

6、一般醫療差錯：全院通報批評。

7、對極端不負責任，致使患者死亡、殘廢或器官功能障礙，情節特別惡劣，需依法追究其刑事責任的，報請有關部門依法處理。

（二）、由技術原因引起的醫療差錯及事故（院重大業務除外），按責任原因引起的醫療差錯及事故處罰規定低一等級進行處罰，但一般可免予行政處分。對情節嚴重的（指行為人技術過失為醫療差錯及事故發生的主要因素，但其中責任因素仍占有不可忽視的地位或差錯及事故發生后推托責任的）也應酌情給予行政處分。

（三）、對發生醫療差錯或事故的科室（院重大業務除外），因此而發生的醫療欠費及對患者的補償的處理。

由直接責任人、科室和醫院三方承擔。累計費用小于10000元的，責任人承擔20%；10000-50000元的，責任人承擔20%~15%；50000-100000元的，責任人承擔15%~10%；100000元以上的，責任人承擔10%~7%。其余部分科室承擔60%（從科室獎金中扣除），醫院承擔40%。

本辦法適用于臨床醫療、醫技人員。進修人員發生嚴重醫療差錯或醫療事故，退回原單位，并按相應醫療差錯或事故等級提出處理意見通知所在單位，并追究帶教老師及科室的責任，按相關規定處罰。合同制及返聘醫務人員發生醫療差錯或事故，按相應規定處罰；發生嚴重醫療差錯事故及以上者，立即解除用工合同及解聘。

西安市胸科醫院醫德考評制度

為進一步加強我院醫德建設，提高醫務人員職業道德素質和技術服務水平，依據國家相關法律，法規和規章，規定制定我院的醫德考評制度。

１、各科室必須把醫德教育和醫德醫風建設作為目標管理的重要內容。每月由科室組織全科人員學習醫德醫風的相關資料及先進事跡，每季度安排全科人員參加由醫院組織的醫德醫風相關培訓。

２、各科室認真貫徹執行衛計委頒發的《醫務人員醫德規范》《醫務人員九不準》等各類醫德醫風相關規定或要求，對違反《醫德規范》及“九不準”的個人要進行嚴肅處理，科主任牽頭帶領全科人員學習九不準，知曉率達到100%。

３、醫院根據醫德規范，建立醫德考核與評價制度，制定醫德考核標準及辦法，建立醫務人員醫德檔案，并將醫德考評的結果與崗位競聘，職稱晉升掛鉤。

4、各科室成立以科主任為組長由3-5人組成的醫德考評小組，每個科室固定專人負責科室醫德考評工作的具體工作，每的科室醫德考評結果要及時上報醫務科。

5、醫德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結合的辦法進行。

６、醫德考核成績優秀者，應給予表彰和獎勵；對醫德考核成績差者，應進行批評教育；對于嚴重違反醫德規范，觸犯行政規章及法律者，按照相關規定嚴肅處理。

西安市胸科醫院 2018年1月5日

西安市胸科醫院

流浪乞討患者救治管理制度

為進一步做好我院的流浪乞討患者救治管理工作，維護我院的正常診療秩序，保障社會公益性救助，根據《西安市衛生局關于切實做好城市流浪乞討人員中危重病人醫療救治工作的通知》特制訂本管理制度

一、組織機構：醫院成立流浪乞討患者救治管理辦公室，辦公室設在醫務科，組長：許優，組員：曹紀鴻

二、救助對象：“生活無著落的流浪乞討患者”是指是因自身無力解決食宿，無親友投靠，又不享受最低生活保障或者農村五保供養，正在流浪乞討度日的人員。

三、救治流程：我院救治對象主要通過西安市急救中心、救助管理站及其他醫院轉診三條渠道來院。

1、急救中心送入：

①應督促出診120醫師填寫，《院前院內交接記錄單》（黃單子），內容包括：詳細的發現地點，出診救護車車牌號，出診醫師及護理人員的姓名等信息。

②督促110出警警官填寫《110出警單》（藍單子）。

③接診醫師填寫《醫院流浪乞討病人危重病人醫療救治登記表》，查看患者有無外傷，隨身攜帶的物品，接診醫生、護士簽字。

④以上2張表格在病人收治2天內交醫務科登記存檔，隨身攜帶物品封存，證件原件由護士長保管，復印件交醫務科保管。

⑤由主管護師給食堂打電話，食堂安排患者飲食，每日標準13元。

2、救助站送入：

①救助站出具《西安市流浪乞討人員危重病人救治介紹信》，主管醫師按要求填寫。

③接診醫師查看患者有無外傷，隨身攜帶的物品，接診醫生、護士簽字將詳細情況填寫《醫院流浪乞討病人危重病人醫療救治登記表》，④以上2張表格在病人收治2天內交醫務科登記存檔，隨身攜帶物品封存，證件原件由護士長保管，復印件交醫務科保管。⑤由主管護師給食堂打電話，食堂安排患者飲食，每日標準13元。

3、其他醫院轉診：

必須經過醫務科，并由醫務科登記上報民政局后方可轉入我院。

四、流浪乞討患者的救治要求

①、通知醫務科為患者拍照（上班時間）。

②、要求合理檢查，合理用藥，合理治療，以最合理的費用完成對流浪乞討患者的治療。

③、救治費用到達3000元時或住院天數到達30天，必須馬上上報醫務科專干。

五、流浪乞討患者的轉歸：

1、患者自行離院：主管醫師完善病歷，由患者簽字表述離院意愿，隨身物品證件清點后交還患者。

2、患者要求返回救助站：由醫務科聯系救助站，確定方式及時間后，通知臨床科室。

3、患者轉診其他醫院：由醫務科聯系確定方式及時間后，通知臨床科室。

4、患者死亡。

六、流浪乞討危重患者死亡處理流程：

1、收住科室通知醫務科（非工作時間通知總值班）。醫師完善病歷，填寫《死亡醫學證明書》（死亡時間精確到分鐘），并交醫務科。患者隨身物品封存，證件交出警110警官。

2、流浪乞討患者收住科室通知保衛科報110出警，110出警后，流浪乞討患者收住科室醫師配合警官做好筆錄。出警單交醫務科。

3、護理人員對尸體必須按照規范要求進行處理，保證遺容整潔，醫務科（非工作時間總值班）為死亡患者拍照，照片交醫務科登記存檔。

4、殯儀館運尸車達到后，由值班醫師通知保衛科，由保衛科安排人員幫助殯儀館人員搬運尸體。

七、工作要求

1、流浪乞討患者人員成分復雜，實施救治政策性強、工作難度大、各科室要充分認識流浪乞討患者救治工作的重要性，切實增強責任，各司其職、緊密配合共同做號流浪乞討患者的救治工作。

2、各臨床科室不得以任何借口推脫，拒收流浪乞討患者，由于推脫，拒收造成的一切不良后果由相關人員負責。

3、請各臨床科室必須嚴格按照流程處臵流浪乞討患者，保證各項手續單據齊全。

西安市胸科醫院 2018年1月5日